BAB II TINJAUAN PUSTAKA. negara dengan beban TB paling tinggi di dunia, World Health Organization (WHO) melaporkan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Perkembangan TB paru dan MDR TB di Indonesia Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang masih menjadi permasalahan di dunia kesehatan hingga saat ini. Dalam situasi TB di dunia yang memburuk dengan meningkatnya jumlah kasus TB dan pasien TB yang tidak berhasil disembuhkan terutama di 22 negara dengan beban TB paling tinggi di dunia, World Health Organization (WHO) melaporkan dalam Global Tuberculosis Report 2011 terdapat perbaikan bermakna dalam pengendalian TB dengan menurunnya angka penemuan kasus dan angka kematian akibat TB dalam dua dekade terakhir ini. Insidens TB secara global dilaporkan menurun dengan laju 2,2% pada tahun 2010-2011. Walaupun dengan kemajuan yang cukup berarti ini, beban global akibat TB masih tetap besar. Diperkirakan pada tahun 2011 insidens kasus TB mencapai 8,7 juta (termasuk 1,1 juta dengan koinfeksi HIV) dan 990 ribu orang meninggal karena TB. Secara global diperkirakan insidens TB resisten obat adalah 3,7% kasus baru dan 20% kasus dengan riwayat pengobatan. Sekitar 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB di dunia terjadi di negara berkembang. (Depkes,2013) Indonesia telah melakukan beberapa survei untuk mendapatkan data resistensi OAT. Survei tersebut diantaranya dilakukan di Kabupaten Timika Papua pada tahun 2004, menunjukkan data kasus MDR TB diantara kasus baru TB adalah sebesar 2 %; di Provinsi Jawa Tengah pada tahun 2006, data kasus MDR TB diantara kasus baru TB adalah 1,9 % dan kasus MDR TB pada TB yang pernah diobati sebelumnya adalah 17,1 %; di Kota Makasar pada tahun

6 Universitas Sumatera Utara

2007, data kasus MDR TB diantara kasus baru TB adalah sebesar 4,1 % dan pada TB yang pernah diobati sebelumnya adalah 19,2 %. Hasil Survei terbaru yang dilakukan di Provinsi Jawa Timur pada tahun 2010 menunjukkan angka 2% untuk kasus baru dan 9,7% untuk kasus pengobatan ulang. Hasil penelitian Nofizar dkk. (2010) menyimpulkan sebanyak 92% pasien TB MDR telah memiliki riwayat pengobatan TB lebih dari satu kali sebelumnya. Sebagian besar kasus merupakan kasus kronik/gagal pengobatan kategori dua. Hasil penelitian Sihombing. (2012) menyimpulkan dari 85 subyek penelitian di RSUP H. Adam Malik Medan ditemukan resistensi primer sebanyak 35 orang (41,18%), terdiri atas: monoresistensi primer sebanyak 18 orang (21,18%), poliresisten primer sebanyak 13 orang (15,29%), dan MDR primer sebanyak 4 orang (4,71%). Meskipun Program Pengendalian TB Nasional telah berhasil mencapai target angka penemuan dan angka kesembuhan, penatalaksanaan TB di sebagian besar rumah sakit dan praktik swasta belum sesuai dengan strategi Directly Observed Treatment Short--course (DOTS) dan penerapan standar pelayanan berdasar International Standards for Tuberculosis Care (ISTC). Laporan hasil evaluasi Joint External TB Monitoring Mission (JEMM) 2011 menyebutkan, dari sekitar 1523 rumah sakit di Indonesia, hanya 38% yang melaksanakan program DOTS. Berdasarkan laporan Subdit TB Depkes RI tahun 2009, proporsi putus obat pada pasien TB paru kasus baru dengan hasil basil tahan asam (BTA) positif berkisar antara 0,6%-19,2% dengan angka putus obat tertinggi yaitu di provinsi Papua Barat; angka putus obat di Jakarta pada tahun 2009 sebesar 5,7%. Fakta menunjukkan bahwa TB masih merupakan masalah utama kesehatan masyarakat Indonesia, antara lain (Depkes,2013)


•

Pada tahun 2011 Indonesia merupakan negara dengan pasien TB terbanyak ke-4 di dunia setelah India, Cina, dan Afrika Selatan. Menurut WHO tahun 2015, Indonesia menduduki peringkat kedua setelah India. Diperkirakan jumlah pasien TB di Indonesia sekitar 5,7% dari total jumlah pasien TB dunia, dengan setiap tahun ada 450.000 kasus baru dan 65.000 kematian. Penemuan kasus TB apusan dahak basil tahan asam (BTA) positif sejumlah 19.797 pada tahun 2011.

• •

Pada tahun 2009, prevalens HIV pada kelompok TB di Indonesia adalah sekitar 2,8%. Prevalens TB resisten OAT ganda (multidrug resistance = MDR) di antara kasus TB baru adalah sebesar 2%, dan di antara kasus pengobatan ulang adalah sebesar 12%, sesuai laporan WHO tahun 2012.

•

Pada tahun 2005, hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) menunjukkan bahwa penyakit TB merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit kardiovaskular dan penyakit saluran napas pada semua kelompok usia, dan nomor satu dari golongan penyakit infeksi.

•

Hasil survei TB di Indonesia pada tahun 2004 menunjukkan bahwa prevalens TB dengan apusan dahak BTA positif secara nasional adalah 110 per 100.000 penduduk. WHO merekomendasi pemeriksaan uji resistensi rifampisin dan/atau isoniazid terhadap kelompok pasien berikut ini pada saat mulai pengobatan:

•

Semua pasien dengan riwayat OAT TB resisten obat banyak didapatkan pada pasien dengan riwayat gagal terapi.

•

Semua pasien dengan HIV yang didiagnosis TB aktif khususnya mereka yang tinggal di daerah dengan prevalens sedang atau tinggi TB resisten obat.

•

Pasien dengan TB aktif setelah terpajan dengan pasien TB resisten obat.


•

Semua pasien baru di daerah dengan kasus TB resisten obat primer >3%.

•

Pasien baru atau riwayat OAT dengan apusan dahak BTA tetap positif pada akhir fase intensif maka sebaiknya melakukan apusan dahak BTA pada bulan berikutnya. Jika hasil apusan BTA tersebut masih positif maka biakan M.tuberculosis dan uji resistensi obat atau pemeriksaan Gen-Xpert MTB/RIF harus dilakukan.

Tabel 1. Laporan kasus TB tahun 2013. Kasus baru BTA positif BTA negatif BTA tidak jelas/ tidak dilakukan Ekstrapulmonal Lain lain Total kasus baru

Total kasus baru dan relaps

2.2.

197.797 101.750

(%) (63) (32)

14.054

(4)

Kasus pengobatan berulang Relaps 5.348 Pengobatan setelah gagal 432 Pengobatan setelah putus 933 berobat Lain-lain 994

313.601

Total pengobatan kembali

7.707

318.949

Total kasus yang dilaporkan

321.308

(%) (69) (6) (12) (13)

Kuman Tuberkulosis Paru Basil tuberkulosis berukuran sangat kecil berbentuk batang tipis, agak bengkok,

bergranular, berpasangan yang hanya dapat dilihat di bawah mikroskop. M. tuberculosis memiliki kekhasan tersendiri, karena bakteri tersebut hidup intraselular. Berukuran panjang 1-4 µm dan lebar 0,3-0,6 µm.1,2,5 dan tumbuh secara optimal pada suhu sekitar 37°C dengan tingkat pH optimal (6,4-7,0) membelah diri yang membutuhkan waktu 14-20 jam. Kuman tuberkulosis terdiri dari lemak lebih dari 30% berat dinding kuman, asam stearat, asam mikolik, mycosides, sulfolipid serta cord factor dan protein terdiri dari tuberkuloprotein/tuberculin. Kuman tidak berspora dan tidak berkapsul. Pada pewarnaan Ziehl-Neilsen tampak kuman berwarna merah dengan latar belakang berwarna biru. Kuman sulit diwarnai dengan cara Gram, tetapi bila 9 Universitas Sumatera Utara

berhasil maka hasilnya adalah gram positif. Pemeriksaan menggunakan mikroskop elektron memperlihatkan dinding sel yang tebal, mesosom yang mengandung. lemak. Besarnya kandungan lemak memberikan sifat khas pada mikobakterium, yaitu tahan terhadap kekeringan, alkohol, zat asam, alkali dan germisida tertentu. Menurut Barsdake dan Kim, sifat tahan asam dari sel mikobakterium oleh adanya perangkap fuksin intrasel, suatu pertahanan yang dihasilkan dari kompleks mikolat fuksin yang terbentuk di dinding (Hasan, 2010)

Gambar. 1 Bakteri Mycobacterium tuberculosis pada pengecatan Ziehl Neelsen Kuman ini cepat mati dengan sinar matahari langsung tetapi dapat bertahan hidup dalam keadaan dingin. Hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan TB aktif lagi. Di dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma makrofag. Makrofag yang semula memfagositosis malah kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Berdasarkan sifat metabolisme basil, terdapat 4 jenis populasi basil tuberkulosis, yaitu: 1. Populasi A, terdiri atas bakteri yang secara aktif berkembang biak dengan cepat, terdapat pada dinding kavitas atau dalam lesi yang mempunyai pH netral.


2. Populasi B, terdiri atas bakteri yang tumbuhnya sangat lambat dan berada dalam lingkungan pH rendah, yang melindunginya terhadap obat anti-tuberkulosis tertentu. 3. Populasi C, terdiri atas bakteri yang berada dalam keadaan dormant hampir sepanjang waktu, sehingga jarang mengadakan metabolisme secara aktif dalam waktu yang singkat. 4. Populasi D, terdiri atas bakteri yang sepenuhnya bersifat dormant sehingga sama sekali tidak bisa dipengaruhi oleh obat-obat antituberkulosis (Hasan,2010) Sumber penularan yang utama adalah penderita TB paru dengan BTA positif, yang ditularkan melalui percikan dahak (droplet) yang mengandung basil TB pada saat batuk, bersin maupun bicara (Miller, 2002). Orang lain akan tertular apabila droplet tersebut terhirup dan masuk ke dalam tubuh melalui saluran pernafasan, dan dari paru ke bahagian tubuh lainnya (extrapulmonar) melalui melalui bronchus (saluran napas), sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, atau percontinuitatum (melalui penyebaran langsung). Daya penularan dari seseorang penderita ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. Penderita TB paru yang dalam pemeriksaan dahak BTA (-), penderita tersebut dianggap tidak menular (PDPI, 2011)

2.3. Diagnosis Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisis/jasmani, pemeriksaan bakteriologi, radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pada program tuberkulosis nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti radiologi, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya. Tidak dibenarkan mendiagnosis tuberkulosis hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak


selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis (Depkes,2013) A. Gejala klinis Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal (gejala lokal sesuai organ yang terlibat) dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori. 1.Gejala respiratori - batuk> 2 minggu - batuk darah - sesak napas - nyeri dada Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak keluar. 2.Gejala sistemik - Demam meriang lebih dari satu bulan -Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam tanpa kegiatan fisik, anoreksia dan berat badan menurun Mengingat prevalensi tuberkulosis di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai seorang terduga (presumtif) tuberkulosis dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung.


Semua orang dengan batuk produktif dua sampai tiga minggu yang tidak dapat dijelaskan sebaiknya dievaluasi untuk TB (Standar 1 International Standards for Tuberculosis Care ) 3.

Gejala tuberkulosis ekstraparu Gejala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada

limfadenitis tuberkulosis akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosis akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat gejala sesak napas dan nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan. B. Pemeriksaan Jasmani Pada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat. Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru.Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 dan S2) , serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum (PDPI,2011) Defenisi pasien TB •

Pasien TB berdasarkan konfirmasi hasil pemeriksaan bakteriologis. Adalah seorang pasien TB yang hasil pemeriksaan spesimen dahaknya positif dengan

pemeriksaan mikroskopis, biakan atau diagnostik cepat yang dicatat tanpa memandang apakah pengobatan TB sudah dimulai ataukah belum. Termasuk dalam tipe pasien tersebut adalah : Pasien TB paru BTA positif :


1. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS) hasilnya BTA positif. 2. Satu spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran TB. 3. Satu spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif. 4.Satu atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. 5.Pasien TB yang hasil pemeriksaan sediaan dahaknya positif dengan cara pemeriksaan mikroskopis langsung, biakan atau tes diagnostik cepat (misalnya GenXpert)

Pasien TB paru BTA negatif : Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi: 1. Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif 2. Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran TB. 3. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. 4. Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan. lnterpretasi hasil pemeriksaan mikroskopik dari 3 kali pemeriksaan ialah bila : 2 kali positif, 1 kali negatif → Mikroskopik positif 1 kali positif, 2 kali negatif → ulang BTA 3 kali , kemudian bila 1 kali positif, 2 kali negatif → Mikroskopik positif Bila 3 kali negatif → Mikroskopik negatif


Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) •

Negatif, tidak ditemukan kuman BTA dalam 100 lapang pandang

•

Scanty: Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan

•

1+: Ditemukan 10-99 kuman BTA dalam 100 lapang pandang

•

2+: Ditemukan 1-10 kuman BTA dalam 1 lapang pandang

•

3+: Ditemukan > 10 kuman BTA dalam 1 lapang pandang (PDPI,2011)

C. Pemeriksaan Radiologik Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA dengan atau tanpa foto lateral. Pemeriksaan lain atas indikasi : foto apiko-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform).

Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif : • Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmensuperior lobus bawah • Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular • Bayangan bercak milier • Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang) Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif: •

Fibrotik pada segmen apikal dan atau posterior lobus atas

•

Penebalan pleura ( schwarte )


•

Kalsifikasi

Pembagian secara radiologis ( Luas lesi ) •

Tuberkulosis minimal, yaitu terdapatnya sebagian kecil infiltrat non kavitas pada satu paru maupun kedua paru, tapi jumlahnya tidak melebihi satu lobus paru.

•

Moderate advanced tuberkulosis, yaitu adanya kavitas dengan diameter tidak lebih dari 4 cm, jumlah infiltrat bayangan halus tidak lebih dari satu bagian paru. Bila bayangannya kasar tidak lebih dari satu pertiga bagian satu paru.

•

Far advanced tuberkulosis, yaitu terdapatnya infiltrat dan kavitas yang melebihi keadaan pada moderate advanced tuberculosis (Hasan,2010)

Gambar 2. Alur diagnosis TB Paru (sumber: Depkes,2013)


Guna menghindari terjadinya over diagnosis dan situasi yang merugikan pasien, pemberian pengobatan TB berdasarkan diagnosis klinis hanya dianjurkan pada pasien dengan dengan pertimbangan sebagai berikut : •

Keluhan, gejala dan kondisi klinis sangat kuat mendukung TB

•

Kondisi pasien perlu segera diberikan pengobatan misal : pada TB meningen, TB milier, pasien dengan HIV positif dsb.

•

Tindakan pengobatan untuk kepentingan pasien dan sebaiknya diberikan atas persetujuan tertulis dari pasien atau yang diberi kuasa.

•

Apabila fasilitas memungkinkan, segera diupayakan pemeriksaan penunjang yang sesuai misal : pemeriksaan biakan, pemeriksaan diagnostik cepat untuk memastikan diagnosis.

Semua orang dengan batuk produktif dua sampai tiga minggu yang tidak dapat dijelaskan sebaiknya dievaluasi untuk TB (Standar 1 International Standards for Tuberculosis Care )

2.4. Multidrug Resistant Tuberkulosis (MDR TB) Multidrug resistant tuberkulosis didefinisikan sebagai kasus tuberkulosis yang dinyatakan resisten terhadap dua atau lebih OAT lini pertama, minimal terhadap Rifampicin dan Isoniazid berdasarkan hasil uji kepekaan antimikroba. Penyebab utama terjadinya adalah man made phenomenon. Dari sisi mikrobiologi, resistensi tersebut akibat mutasi genetik sehingga obat tidak lagi efektif melawan kuman TB. Dari segi klinis dan program, penatalaksanaan yang tidak adekuat dapat menyebabkan strain kuman yang resisten menjadi dominan. Resistensi obat berhubungan dengan riwayat pengobatan sebelumnya. Pada pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya, kemungkinan terjadi resistensi sebesar 4 kali lipat sedangkan terjadinya TB-MDR sebesar 10 kali lipat atau lebih dibandingkan dengan pasien yang belum pernah diobati. Lebih lanjut, pasien TB-MDR sering tidak bergejala sebelumnya sehingga 17 Universitas Sumatera Utara

dapat menularkan penyakitnya sebelum ia menjadi sakit. Oleh karena itu, prevalensi TB-MDR dapat 3 kali lebih besar dari insidensi sebenarnya yaitu mendekati atau melampaui 1 juta. Data penelitian di RS Persahabatan tahun 1997 menunjukkan angka resisten terhadap rifampisin 1.6%, INH 5.92%, dan streptomisin 2.1%. Resisten TB secara klinis dibagi atas dua jenis, yaitu primer dan sekunder. Resisten primer terjadi pada pasien yang belum pernah menggunakan OAT. Resisten sekunder adalah resisten yang terjadi pada pasien yang pernah menggunakan OAT minimal 4 minggu atau lebih. Resisten inisial adalah bila tidak diketahui pasti apakah sudah ada riwayat pengobatan OAT sebelumnya. Resisten inisial digunakan oleh WHO untuk kasus yang belum jelas apakah pasien sudah pernah mendapat OAT. Resisten inisial mencerminkan kualitas dan efikasi program pengobatan TB dan angka resisten inisial tinggi menunjukkan buruknya program pengobatan TB (PDPI,2011) Secara bakteriologis suatu populasi Mycobacterium tuberculosis (M.Tb) dikatakan resisten jika 1% atau lebih kuman pada suatu populasi resisten terhadap obat dengan konsentrasi yang dianjurkan. Faktor-faktor risiko pada kelompok tertentu untuk yang dicurigai sebagai TBMDR dan dilakukan uji resistensi adalah: 1.

Gagal Kategori 2/ Kasus kronik dibuktikan dengan rekam medis sebelumnya

2.

Dahak tetap postif setelah bulan ke-3 pengobatan kategori 2 dibuktikan dengan register TB atau rekam medik

3.

Pasien yang pernah diobati, termasuk pemakaian OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin

4.

Pasien gagal pengobatan denga OAT lini pertama (kategori 1)


5.

Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah bulan ke-3 pengobatan dengan OAT lini pertama (kategori 1)

6.

Kasus TB kambuh

7.

Pasien yang kembali setelah lalai/default (setelah pengobatan kategori 1 dan atau kategori 2)

8.

Suspek TB dengan keluhan yang tinggal dekat dengan pasien TB-MDR konfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas dibangsal TB-MDR

9.

TB dengan komorbid HIV - AIDS Kasus MDR-TB memerlukan pengobatan yang sangat lama bahkan bisa 24 bulan dengan

obat yang lebih mahal namun aktivitas antimikroba yang lebih lemah daripada rifampisin dan INH. Tingkat keberhasilan pengobatan MDR-TB sampai saat ini pun masih rendah. Kegagalan terapi TB dengan resisten akan menyebabkan rantai penularan kuman resisten terus terjadi terhadap orang disekitarnya dan meningkatkan terjadinya resisten primer (Hasan,2010)

Gambar 3. Mekanisme terjadinya MDR TB (sumber: Sujay, 2015) 19 Universitas Sumatera Utara

Gambar 4. Alur Diagnosis MDR TB (sumber: Depkes,2013)

Tinjauan biologis tuberkulosis resisten obat Kini dipahami bahwa terjadinya resisten juga berhubungan dengan gen tertentu. Kuman yang resisten timbul karena terjadi perubahan kode genetik pada kuman secara spontan (mutasi). Makin banyak jumlah kuman makin besar kemungkinan timbul mutasi. Mutasi ini tidak berhubungan (unlinked) dan terjadi pada frekuensi yang rendah sekitar 1/106-1/108 replikasi. Penggunaan lebih dari satu macam obat dapat mencegah resisten obat melalui suatu mekanisme tertentu karena mutasi yang terjadi tidak berhubungan. Resisten terhadap obat INH dapat 20 Universitas Sumatera Utara

dibunuh dengan rifampisin dan resisten mutasi rifampisin dapat dibunuh dengan obat INH (Mirsyam, 2015) Genom pada kebanyakan spesies mikobakteria mengandung elemen DN repetitif. Gen M.Tuberculosis kompleks yaitu 1S6110 dan M.paratuberculosis 1S900 metode

DNA

sequencing-based untuk mendeteksi mutasi gen obat resisten. Elemen yang sifatnya spesifik untuk spesies tertentu ini digunakan sebagai pelacak hibridisasi dan target amplifikasi DNA untuk mendeteksi dan identifikasi mikobakteria di dalam spesimen. Tabel 2. Gen yang berperan pada resisten terhadap OAT Obat antituberkulosis

Mutasi gen

% mutasi

Produksi gen

Isoniazid

KatG

40-60%

Katalase-peroksidase

Isoniazid-etionamid

inhA

15-43%

Analog reduktase

Isoniazid

ahpC

10%

Reduktase hydroperoksidase

Isoniazid

kasA

Tidak diketahui

Sintesis

protein

carrier Rifampisin

rpoB

>96%

Polimerase RNA

Pirazinamid

pncA

72-97%

Pirazinamidase

Etambutol

embB

47-65%

Arabinosil tranferase

Streptomisin

rpsL

70%

Protein

robosomal

S12 Streptomisin

Rrs

70%

165 rRNA

Fluorokuinolon

GyrA

75-94%

Subunit

girase

A

DNA


Mekanisme imunologis tuberkulosis resisten obat Sistem imun adaptif terhadap M. tuberculosis terutama mengandalkan sel T CD4. Peranan sel T CD 4 yang menghasilkan sitokin interferon gamma (IFN-γ) terhadap kejadian resistensi primer tuberkulosis telah berhasil diidentifikasi. Meski demikian, sel T CD8 juga memainkan peranan penting dalam pengendalian TB MDR, hal ini dibuktikan dengan keadaan dimana terjadi penurunan jumlah sel T CD8, ternyata penderita memiliki kerentanan yang lebih tinggi terhadap tuberkulosis. Efek mikobakterisidal dari sel T yang menghasilkan IFN-γ melibatkan produksi nitrit oksida dan berbagai radikal reactive oxygen (Pinheiro, 2008). Sebagaimana telah dibuktikan pada studi terhadap mencit, IFN-γ memainkan peranan penting dalam proteksi TB. Hal ini dikuatkan dengan fakta dari beberapa penelitian yang menyatakan bahwa adanya mutasi pada gen yang menyandi IFN-γ reseptor, IL-12 dan reseptornya dan gen STAT-1 akan meningkatkan kerentanan seseorang mengalami infeksi tuberkulosis. Berbagai studi mencoba mengidentifikasi peran ESAT-6 (Early secreted antigenic target 6 kDa) sebagai antigen mikobakteri yang menentukan produksi IFN-γ dari sel limfosit T. Studi tersebut menemukan bawa pasien MDR TB memperlihatkan kadar IFN-γ yang lebih rendah dan meningkat jauh lebih lambat dibandingkan dengan TB biasa, baik sebelum maupun sesudah pengobatan. (Pinheiro, 2008). Sitokin penting lainnya yang turut terlibat adalah TNFα. Telah terbukti bahwa pasien yang diterapi dengan antagonis TNFα ternyata lebih rentan mengalami infeksi tuberkulosis yang mana ini berarti TNFα penting dalam pertahanan seluler terhadap pathogen intrasel. (Pinheiro, 2008). Studi lain menemukan juga fakta bahwa pada pasien MDR TB ternyata respons terhadap keberadaan TNFα sangat jauh menurun dibandingkan dengan kasus TB biasa. Hal ini


dikarenakan adanya IL-10 yang beredar dan menghambat akitivitas TNFα. Studi yang senada juga menemukan fakta tambahan bahwa ternyata pada pasien MDR TB, sel T mengalami polarisasi lebih cenderung ke arah Th2 (Sujay,2015) Meskipun hasil penelitian sangat beragam terhadap peranan dikotomi Th1 (IFN-γ) dan Th2 (IL4 dan IL10) sebagai faktor yang bertanggung jawab dengan resistensi atau suseptibilitas TB terhadap OAT, tentunya masih diperlukan lebih banyak studi lagi untuk benar benar memahami respons imun pada kasus MDR TB. Gaffner (2009) melakukan penelitian yang menyatakan data bahwa strain kuman M.Tb yang berbeda beda akan menginduksi reaksi imun yang berbeda juga. M.Tb strain M akan menghasilkan respon IFN-γ yang lemah dibandingkan dengan strain N. Akan tetapi strain M akan menginduksi kadar IL-4 yang paling tinggi dari sel T CD4 dan CD8 pada pasien MDR TB, meskipun aktivitas limfosit T sitotoksik sangat rendah.

2.5. GenXpert MTB/RIF GenXpert MTB/RIF adalah suatu alat uji yang menggunakan catridge berdasarkan Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) secara automatis untuk mendeteksi kasus TB dan resistensi rifampisin, cocok untuk negara endemis (WHO, 2013) dan dapat dilakukan walaupun sampel sputum hanya 1 ml (Hakeem et al, 2013). Uji konvensional untuk mendiagnosa TB resisten OAT yang mengandalkan kultur bakteri dan uji kepekaan obat yang telah lama digunakan merupakan proses yang lama dan tidak praktis. Pada saat ada kemungkinan pasien menerima pengobatan yang tidak tepat, strain M. tuberculosis yang resisten obat dapat menyebar dan resistensi dapat menjadi lebih luas (WHO, 2013).


Meskipun metode molekuler yang telah ada sebelumnya untuk mendiagnosa TB resisten OAT, tetapi alat uji yang ada seperti PCR konvensional atau LPA, memakai metode yang terlalu rumit untuk selalu dilakukan di negara berkembang. Sampel yang selalu diproses dan DNA yang diekstraksi menambah kesulitan untuk dilakukan karena sumber daya manusia kurang. GenXpert, suatu perangkat platform, yang diluncurkan oleh Cepheid pada tahun 2004 dan menyederhanakan uji molekuler yang terintegrasi dan automatis dengan 3 proses (persiapan sampel, amplifikasi, dan deteksi) berdasarkan real time PCR (WHO, 2013). Uji Xpert MTB/RIF dikembangkan oleh Foundation for Inovative New Diagnostic (FIND),Chepeid, University of Medicine and Dentistry of New Jersey yang dipimpin oleh David Alland (Boulware et al, 2013; WHO, 2013) dengan pembiayaan dari National Institutes of Health (NIH) Amerika Serikat dan the Bill andMelinda Gates Foundation. GenXpert sebagai alat uji diagnostik TB dan resistensi rifampisin terus mengalami perkembangan Teknologi yang didukung oleh WHO ini, pada 30 Juni 2013 total 3,2 juta catridge dan 1402 mesin GenXpert (yang terdiri dari 7533 modul mesin) telah digunakan pada 88 negara dari 145 negara yang memenuhi syarat untuk memperoleh mesin dan catridge dengan harga yang lebih murah (Boulware, 2013; WHO, 2013). World Health Organization merekomendasikan pemakaian GenXpert (Cepheid) untuk mengevaluasi pasien tersangka MDR TB dan pasien dengan BTA negatif (Boehme et al, 2010; WHO 2013) Sistem GenXpert terdiri dari alat GenXpert, komputer dan disposible catridge (Boehme, 2009). Alat ini membersihkan, mengkonsentrasi dan mengamplifikasi (dengan cepat, real time PCR) dan mengidentifikasi target asam nukleat dalam gen M. tuberculosis dan memberikan hasil dari sampel sputum yang tidak perlu diproses hanya dalam waktu kurang lebih 2 jam, dengan minimal penggunaan tangan. GenXpertMTB/RIF menggunakan catridge yang berisi semua


elemen yang dibutuhkan untuk reaksi, termasuk reagen lyophilized, liquid buffer serta wash solution (WHO, 2013) dan bekerja dengan cara menangkap bakteri setelah proses pencucian kemudian DNA bebas dan masuk ke chamber pembuangan (Boehme, 2009). GenXpert MTB/RIF dirancang dengan sistem tertutup untuk mengurangi atau mengeliminasi resiko kontaminasi amplikon. Sekali tertutup, catridge jangan pernah dibuka kembali (Boehme, 2009) oleh karena itu sebaiknya tidak membuka catridge jika belum siap untuk memulai pemeriksaan GenXpert MTB/RIF (Halilu et al, 2014). Masing-masing instrumen GenXpert berisi 4 modul yang dapat diakses secara individu. Ukuran instrumen yang lain berisi antara 1-72 modul. Masing-masing modul terdiri dari jarum suntik untuk mengambil atau mengeluarkan cairan, sebuah ultrasonik untuk melisiskan sel, sebuah thermocycler, dan optical sign untuk mendeteksi komponen. Single usecatridge berisi a) chamber untuk menyimpan sampel dan reagen, b) valvebody berisi sebuah plunger dan syringe barrel, c) sebuah sistem rotary valve untuk mengendalikan pergerakan diantara chamber, d) sebuah ruang untuk menangkap, menyatukan, mencuci, dan melisis sel, e) reagen lyophilizeeal-time PCR dan buffer pencuci dan f) tabung reaksi PCR yang terintegrasi yang secara automatis diisi instrumen (Boehme, 2009). Uji GenXpert MTB/RIF berdasarkan prinsip multipleks, semi-nested quantitative realtime PCR dengan amplifikasi gen target rpoB (Boehme,2009; Blakemore et al, 2010; WHO, 2011; Calligaro et al, 2014) dan untuk meningkatkan sensitivitas, GenXpert MTB/RIF menggunakan molecular beacon dengan target gen rpoB (Boehme, 2009; Blakemore et al, 2010; Calligaro et al, 2014). GenXpert mendeteksi 81 bp core region dari gen rpoB yang dikode oleh lokasi aktif enzim (Lawn dan Nicol, 2011; Marlow et al,2011). Core region rpoB terletak di samping M. tuberculosis urutan DNA spesifik. Oleh karena itu, sangat memungkinkan untuk 25 Universitas Sumatera Utara

mendeteksi M.tuberculosis dan resistensi rifampisin secara bersamaan dengan menggunakan teknologi PCR (Lawn dan Nicol, 2011). Molecular beacon merupakan urutan oligonukleotida yang berisi urutan probe yang terdapat diantara dua tangkai urutan DNA. Molecular beacon digunakan untuk mendeteksi keberadaan M. tuberculosis dan mendiagnosa resistensi rifampisin sebagai tanda pengganti untuk TB MDR secara bersamaan (Boehme, 2009). Molecular beacon menggunakan fluorophor dan quencher untuk mendeteksi hibridisasi pada masing-masing dari lima region target amplifikasi gen (WHO 2011). Salah satu dari molecular beacon probes dibuat untuk mendeteksi DNA pada sampel kontrol Bacillus globigi (Boehme, 2009; WHO, 2011), suatu organisme tanah yang berspora, bertindak sebagai penguji kualitas untuk perangkap bakteri, lisis bakteri, ekstraksi DNA, amplifikasi dan deteksi probe (WHO, 2011). Lima molecular beacon lainnya dibuat untuk hibridisasi pada region core rpoB amplikon (Boehme,2009).

Prosedur Pemakaian GenXpert Pemakaian GenXpert secara manual sangat mudah: buffer ditambahkan pada sampel sputum dengan perbandingan volume yang telah ditentukan (2:1), masukkan sampel ke dalam catridge chamber kemudian catridge dimasukkan ke dalam GenXpert. Setelah itu, semua proses yang terjadi adalah secara automatis: GenXpert pada awalnya menangkap organisme M. tuberculosis dari sampel sputum pada filter membran. Inhibitor mencuci sel organisme yang ditangkap dengan buffer kemudian dilisiskan dengan sumber energi ultrasonik dan DNA yang terlepas dielusi (dialirkan) melalui saringan membran. Solusi DNA akhirnya dicampur dengan reagen PCR kering kemudian dipindahkan ke dalam tabung PCR untuk real-time PCR dan dideteksi. Hasilnya dapat diketahui dalam waktu kurang lebih 2 jam. Adanya semua lima sinyal


fluoresensi menunjukkan rifampisin sensitif terhadap DNA M. tuberculosis. Jika 2-<5 sinyal fluoresensi diindikasikan bahwa M. tuberculosis resisten rifampisin. Jika sinyal fluoresensi tidak ada atau hanya 1 mengindikasikan tidak adanya DNA M. tuberculosis (Boehme,2009).

Gambar 5. Prosedur Pemeriksaan GenXpert Mtb/Rif (Sumber: Boehme, 2009)

Sensitivitas GenXpert MTB/RIF lebih baik daripada pemeriksaan mikroskopis (WHO, 2013a; Hakeem et al, 2013) dan sensitivitasnya sama dengan kultur media padat (WHO, 2013a). Hal ini dibuktikan pada saat sesudah dilakukan penyempurnaan pada Xpert kemudian dilakukan validasi klinis pada pasien di daerah Afrika Selatan, India, Peru, Jerman dan Azerbaijan. Ada sekitar 4.500 spesimen sputum dari 1.500 suspek TB. Hasilnya Xpert mempunyai spesifisitas dan sensitivitas tinggi untuk mendeteksi DNA

M.tuberculosis pada hampir semua apusan

sputum positif dan kultur positif. Sedangkan resisten rifampisin dideteksi dengan akurasi yang tinggi (Boehme, 2009). Uji GenXpert MTB/RIF merupakan uji diagnostik TB yang memiliki banyak kelebihan diantaranya: mudah dipakai, mengurangi pemakaian biosafety cabinet, hasil diperoleh lebih 27 Universitas Sumatera Utara

cepat yaitu kurang lebih 2 jam, dan tidak memerlukan tenaga ahli khusus untuk melakukannya. Tetapi GenXpertMTB/RIF juga memiliki keterbatasan, diantaranya yaitu: adanya batasan masa pakai catridge, suhu pengoperasian/ kelembaban (Boehme, 2009; VanRie et al, 2010; Evans, 2011; Trébucq et al, 2011) dibawah 300C sehingga di negara tropis membutuhkan penyejuk udara yang tetap menyala, biaya mahal (Van Rie et al, 2010; Trébucq et al, 2011), ketersediaan aliran listrik, dan memerlukan perawatan tahunan serta kalibrasi tiap mesin (Van Rie et al, 2010; Evans, 2011; Trébucq et al, 2011).

2.6. Pengobatan Pengobatan tuberkulosis bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT. M.tuberculosis merupakan kuman tahan asam yang sifatnya berbeda dengan kuman lain karena tumbuhnya sangat lambat dan cepat sekali timbul resistensi bila terpajan dengan satu obat.Umumnya antibiotika bekerja lebih aktif terhadap kuman yang cepat membelah dibandingkan dengan kuman yang lambat membelah. Sifat lambat membelah yang dimiliki mikobakteri merupakan salah satu faktor yang menyebabkan perkembangan penemuan obat antimikobakteri baru jauh lebih sulit dan lambat dibandingkan antibakteri lain (Istiantoro dan Setiabudy, 2007).


Tabel 3. Jenis OAT

Obat yang digunakan untuk tuberkulosis digolongkan atas dua kelompok yaitu kelompok pertama dan kelompok kedua. Kelompok obat pertama yaitu rifampisin, isoniazid, pirazinamid, etambutol dan streptomisin. Kelompok obat ini memperlihatkan efektivitas yang tinggi dengan toksisitas yang dapat diterima. (Depkes RI, 2013) Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan. Pada tahap intensif atau awal pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif dalam 2 bulan. Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman sehingga mencegah terjadinya kekambuhan. Paduan obat anti tuberkulosis yang digunakan oleh program nasional penanggulangan tuberkulosis di Indonesia dibagi dalam dua kategori.


1. Kategori satu Kategori satu diobati dengan kombinasi 2(HRZE)/4(HR)3. Tahap intensif terdiri dari HRZE diberikan setiap hari selama dua bulan, kemudian diteruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari HR diberikan tiga kali dalam seminggu selama empat bulan. Pasien yang termasuk kategori satu yaitu pasien baru tuberkulosis paru dengan hasil uji BTA positif, pasien tuberkulosis paru dengan hasil uji BTA negatif tetapi hasil foto toraks positif dan pasien tuberkulosis ekstra paru. Tabel 4. Dosis kategori satu

2. Kategori dua Kategori dua diobati dengan kombinasi 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HRE)3. Tahap intensif diberikan selama tiga bulan, yang terdiri dari dua bulan dengan HRZES setiap hari, dilanjutkan 1 bulan dengan HRZE setiap hari. Setelah itu diteruskan dengan tahap lanjutan selama 5 bulan dengan HRE yang diberikan tiga kali dalam seminggu. Paduan obat antituberkulosis ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya yaitu pasien kambuh, pasien gagal, pasien dengan pengobatan setelah default (terputus).


Tabel 5. Dosis kategori dua

Pengobatan MDR TB WHO guidelines membagi obat MDR-TB menjadi 5 group berdasarkan potensi dan efikasinya, sebagai berikut (World Health Organization, 2013) : 1. Grup pertama, pirazinamid dan ethambutol, karena paling efektif dan dapat ditoleransi dengan baik. Obat lini pertama yang terbukti sebaiknya digunakan dan digunakan dalam dosis maksimal. 2. Grup kedua, obat injeksi bersifat bakterisidal, kanamisin (amikasin), jika alergi digunakan kapreomisin, viomisin. Semua pasien diberikan injeksi sampai jumlah kuman dibuktikan rendah melalui hasil kultur negatif 3. Grup ketiga, fluorokuinolon, obat bakterisidal tinggi, misal levofloksasin. Semua pasien yang sensitif terhadap grup ini harus mendapat kuinolon dalam regimennya 4. Grup empat, obat bakteriostatik lini kedua, PAS (paraaminocallicilic acid), ethionamid, dan sikloserin. Golongan obat ini mempunyai toleransi tidak sebaik obat-obat oral lini pertama dan kuinolon. 5. Grup kelima, obat yang belum jelas efikasinya, amoksisilin, asam klavulanat, dan makrolid baru (klaritromisin). Secara in vitro menunjukkan efikasinya, akan tetapi data melalui uji klinis pada pasien MDR TB masih minimal.


Tabel 6. Jenis OAT MDR TB

Tabel 7. Dosis OAT MDR TB


Menurut WHO guidelines 2008 membuat pentahapan sebagai berikut: Tahap 1 : gunakan obat dari lini pertama yang manapun yang masih menunjukkan efikasi Tahap 2 : tambahkan obat di atas dengan salah satu golongan obat injeksi berdasarkan hasil uji sensitivitas dan riwayat pengobatan Tahap 3 : tambahkan obat-obat di atas dengan salah satu obat golongan fluorokuinolon Tahap 4 : tambahkan obat-obat tersebut di atas dengan satu atau lebih dari obat golongan 4 sampai sekurang-kurangnya sudah tersedia 4 obat yang mungkin efektif Tahap 5 : pertimbangkan menambahkan sekurang-kurangnya 2 obat dari golongan 5 (melalui proses konsultasi dengan pakar TB MDR) apabila dirasakan belum ada 4 obat yang efektif dari golongan 1 sampai 4.

Gambar 6. Mekanisme Kerja Obat MDR TB (Sumber: WHO,2013)

Prinsip dasar pengobatan MDR TB (WHO,2013): (1) Regimen harus didasarkan atas riwayat obat yang pernah diminum penderita. (2) Dalam pemilihan obat pertimbangkan prevalensi resistensi obat lini pertama dan obat lini kedua yang berada di area / negara tersebut. (3) Regimen minimal terdiri 4 obat yang jelas diketahui efektifitasnya. (4) Dosis obat diberikan berdasarkan berat badan.


(5) Obat diberikan sekurang-kurangnya 6 hari dalam seminggu, apabila mungkin etambutol, pirazinamid, dan fluoro kuinolon diberikan setiap hari oleh karena konsentrasi dalam serum yang tinggi memberikan efikasi. (6) Lama pengobatan minimal 18 bulan setelah terjadi konversi. (7) Apabila terdapat DST, maka harus digunakan sebagai pedoman terapi. DST tidak memprediksi efektivitas atau inefektivitas obat secara penuh (8) Pirazinamid dapat digunakan dalam keseluruhan pengobatan apabila dipertimbangkan efektif. Sebagian besar penderita MDR TB memiliki peradangan kronik di parunya, dimana secara teoritis menghasilkan suasana asam dan pirazinamid bekerja aktif. (9) Deteksi awal adalah faktor penting untuk mencapai keberhasilan

Pengobatan pasien MDR TB terdiri atas dua tahap, tahap awal dan tahap lanjutan. Pengobatan MDR TB memerlukan waktu lebih lama daripada pengobatan TB bukan MDR, yaitu sekitar 18-24 bulan. Pada tahap awal pasien akan mendapat obat anti tuberkulosis lini kedua minimal 4 jenis OAT yang masih sensitif, dimana salah satunya adalah obat injeksi. Pada tahap lanjutan semua OAT lini kedua yang dipakai pada tahap awal.

Evaluasi pada pasien MDR TB adalah: (1) penilaian klinis termasuk berat badan, (2) penilaian segera bila ada efek samping, (3) pemeriksaan dahak setiap bulan pada fase intensif dan setiap 2 bulan pada fase lanjutan, (4) pemeriksaan biakan setiap bulan pada fase intensif sampai konversi biakan, (5) uji kepekaan obat sebelum pengobatan dan pada kasus kecurigaan akan kegagalan pengobatan, (6) Periksa kadar kalium dan kreatinin sepanjang pasien mendapat suntikan (Kanamisin dan Kapreomisin), (7) pemeriksaan TSH dilakukan setiap 6 bulan dan jika ada tanda-tanda hipotiroid

Paduan standar OAT MDR yang diberikan adalah: Km – Lfx – Eto – Cs – Z – (E) / Lfx – Eto – Cs – Z – (E) Alternatif pengobatan standar pada kondisi khusus adalah sebagai berikut: 1) Jika sejak awal terbukti resistan terhadap kanamisin, maka paduan standar adalah sebagai berikut: Cm – Lfx – Eto – Cs – Z - (E) / Lfx – Eto – Cs – Z – (E) 34 Universitas Sumatera Utara

2) Jika sejak awal terbukti resistan terhadap fluorokuinolon maka paduan standar adalah sebagai berikut: Km-Mfx-Eto-Cs-PAS-Z-(E) / Mfx-Eto-Cs-PAS-Z-(E) 3) Jika sejak awal terbukti resistan terhadap kanamisin dan fluorokuinolon (TB XDR) maka paduan standar adalah sebagai berikut: Cm-Mfx-Eto-Cs-PAS-Z-(E) / Mfx-Eto-Cs-PAS-Z-(E)

Paduan standar ini diberikan pada pasien yang sudah terkonfirmasi TB RR/MDR secara laboratoris. Paduan pengobatan ini diberikan dalam dua tahap yaitu tahap awal dan tahap lanjutan. Tahap awal adalah tahap pemberian obat oral dan suntikan dengan lama paling sedikit 6 bulan atau 4 bulan setelah terjadi konversi biakan. Tahap lanjutan adalah pemberian paduan OAT oral tanpa suntikan. Lama pengobatan seluruhnya paling sedikit 18 bulan setelah terjadi konversi biakan. Lama pengobatan berkisar 19-24 bulan (WHO,2013)

2.7. Hematopoiesis Hematopoiesis ialah proses pembentukan darah. Pada orang dewasa dalam keadaan fisiologik semua hematopoesis terjadi pada sumsum tulang. Untuk kelangsungan hemopoesis diperlukan : 1. Sel induk hemopoetik (hematopoietic stem cell) Sel induk hemopoetik ialah sel-sel yang akan berkembang menjadi sel-sel darah, termasuk eritrosit, leukosit, trombosit, dan beberapa sel dalam sumsum tulang seperti fibroblast. Sel induk yang paling primitif sebagai pluripotent (totipotent) stem cell. Sel induk pluripotent mempunyai sifat : a. Self renewal : kemampuan memperbarui diri sendiri sehingga tidak akan pernah habis meskipun terus membelah; b. Proliferative : kemampuan membelah atau memperbanyak diri; c. Diferensiatif : kemampuan untuk mematangkan diri menjadi sel dengan fungsi tertentu.


Menurut sifat kemampuan diferensiasinya maka sel induk hemopoetik dapat dibagi menjadi : a. Pluripotent (totipotent)stem cell : sel induk yang mempunyai yang mempunyai kemampuan untuk menurunkan seluruh jenis sel-sel darah. b. Committeed stem cell : sel induk yang mempunyai komitmet untuk berdiferensiasi melalui salah satu garis turunan sel (cell line). Sel induk yang termasuk golongan ini ialah sel induk myeloid dan sel induk limfoid. c. Oligopotent stem cell : sel induk yang dapat berdiferensiasi menjadi hanya beberapa jenis sel. Misalnya CFU-GM (colony forming unit-granulocytelmonocyte) yang dapat berkembang hanya menjadi sel-sel granulosit dan sel-sel monosit. d. Unipotent stem cell : sel induk yang hanya mampu berkembang menjadi satu jenis sel saja. Contoh CFU-E (colony forming unit-erythrocyte) hanya dapat menjadi eritrosit, CFU-G (colony forming unit-granulocyte) hanya mampu berkembang menjadi granulosit. (Dave ,2008)


Gambar 7. Proses Hematopoesis (sumber: clinical medicine,2008)

Sel Darah Putih (leukosit) Berbeda dengan sel darah merah, sel darah putih memiliki bentuk yang tidak tetap atau bersifat amuboid dan mempunyai inti sel. Setiap satu milimeter kubik darah mengandung sekitar 8.000 sel darah putih. Fungsi utama sel darah putih adalah membentuk antibodi. Peningkatan jumlah leukosit merupakan petunjuk adanya infeksi. Jika jumlah leukosit sampai di bawah 6.000 37 Universitas Sumatera Utara

sel per cc darah, maka disebut sebagai kondisi leukopeni. Jika jumlah leukosit melebihi normal (di atas 9.000 sel per cc), maka disebut leukositosis.Berdasarkan ada atau tidaknya butir-butir kasar (granula) dalam sitoplasma, leukosit dapat dibedakan menjadi granulosit dan agranulosit.. Leukosit jenis granulosit terdiri atas eosinofil, basofil, dan netrofil. Agranulosit terdiri atas limfosit dan monosit.

Gambar 8. Jenis sel darah putih.(sumber:Amaylia,2008) 2.7.1. Neutrofil Sel ini merupakan 60 -70 % dari leukosit yang beredar. Garis tengah sekitar 12 um, satu inti dan 2-5 lobus. Sitoplasma yang banyak diisi oleh granula-granula spesifik (0,3-0,8um) mendekati batas resolusi optik, berwarna salmon pinkoleh . Neutrofil memiliki jumlah terbanyak di dalam darah yaitu 4.000-10.000 mm3. 38 Universitas Sumatera Utara

Adapun morfologi terdiri dari : a. Neutrofil batang : 

Ukuran rata-rata 12 μm, sitoplasma tidak berwarna penuh dengan granula-granula yang sangat kecil dan berwarna coklat kemerahan sampai merah muda. Kira-kira 2/3nya merupakan granula spesifik sedangkan yang 1/3nya merupakan granula azurofilik (merah biru-ungu). Nukleus lebih tebal, berbentuk huruf U dengan kromatin kasar dan rongga parakromatin yang agak jelas batasnya. Jumlahnya 06% dari leukosit total (0-0,7×109/L).

b. Neutrofil segmen 

Ukuran rata-rata 12 μm,sitoplasma dan granula sama dengan neutrofil batang. Nukleus gelap, berbentuk seperti huruf E, Z, atau S yang terpisah menjadi segmen/lobus yang dihubungkan oleh filamen-filamen yang halus. Banyaknya lobus pada neutrofil normal berkisar antara 2-5 lobus, dengan rata-rata tiga lobus. Jumlahnya 54-68% dari leukosit total (1,3-7,0×109/L).

Granul pada neutrofil terdiri dari Azurofilik yang mengandung enzym lisozom dan peroksidase, dan granul spesifik lebih kecil mengandung fosfatase alkali dan zat-zat bakterisidal (protein Kationik) yang dinamakan fagositin. Adanya asam amino D oksidase dalam granula azurofilik penting dalam dinding sel bakteri yang mengandung asam amino. Selama proses fagositosis dibentuk peroksidase. Mielo peroksidase yang terdapat dalam neutrofil berikatan dengan peroksida dan halida bekerja pada molekul tirosin dinding sel bakteri dan menghancurkannya. Dibawah pengaruh zat toksik tertentu seperti streptolisin toksin streptokokus membran granula-granula neutrofil pecah, mengakibatkan proses pembengkakan diikuti oleh aglutulasi organel-organel dan destruksi neutrofil. Neutrofil mempunyai metabolisme yang


sangat aktif dan mampu melakukan glikolisis baik secara aerob maupun anaerob. Kemampuan neutrofil untuk hidup dalam lingkungan anaerob sangat menguntungkan, karena dapat membunuh

bakteri

dan

membantu

membersihkan

debris

pada

jaringan

nekrotik.

(Vermeulen,1996) 2.7.2 Limfosit Limfosit merupakan sel yang sferis, garis tengah 6-8 um, 20-30% leukosit darah. Normal, inti relatif besar, bulat sedikit cekungan pada satu sisi, kromatin inti padat, anak inti baru terlihat dengan electron mikroskop. Sitoplasma sedikit sekali, sedikit basofilik, mengandung granulagranula azurofilik. Yang berwarna ungu dengan Romonovsky mengandung ribosom bebas dan poliribisom. Klasifikasi lainnya dari limfosit terlihat dengan ditemuinya tanda-tanda molekuler khusus pada permukaan membran sel-sel tersebut. Beberapa diantaranya membawa reseptor seperti imunoglobulin yang mengikat antigen spesifik pada membrannya. Sel limfosit besar yang berada dalam kelenjar getah bening dan akan tampak dalam darah dalam keadaan patologis, pada sel limfosit besar ini inti vasikuler dengan anak inti yang jelas. Limfosit yang bersikulasi terutama berasal dari timus dan organ limfoid perifer, limpa, limfonodus, tonsil dan sebagainya. Akan tetapi mungkin semua sel pregenitor limfosit berasal dari sum-sum tulang, beberapa diantara limfositnya secara relatif tidak mengalami diferensiasi ini bermigrasi ke timus, lalu memperbanyak diri, disini sel limfosit ini memperoleh sifat limfosit T, kemudian dapat masuk kembali kedalam aliran darah, kembali kedalam sum-sum tulang atau ke organ limfoid perifer dan dapat hidup beberapa bulan atau tahun. Sel-sel T bertanggung jawab terhadap reaksi imun seluler dan mempunyai reseptor permukaan yang spesifik untuk mengenal antigen asing. Limfosit lain tetap diam disum-sum tulang berdiferensiasi menjadi limfosit B berdiam dan berkembang didalam kompartemennya sendiri. Sel B bertugas untuk memproduksi


antibodi humoral antibody yang beredar dalam peredaran darah dan mengikat secara khusus dengan antigen asing menyebabkan kompleks ini mempertinggi fagositosis, lisis sel dan sel pembunuh (Natural Killer) dari organisme yang menyerang. Sel T dan sel B secara morfologis hanya dapat dibedakan ketika diaktifkan oleh antigen. Tahap akhir dari diferensiasi sel-sel B yang diaktifkan berwujud sebagai sel plasma. Sel plasma mempunyai retikulum endoplasma kasar yang luas penuh dengan molekul-molekul antibodi (Crevel,2002)

2.8. Imunopatogenesa TB Paru Pada tahun 1882 Robert Koch mengidentifikasi Mycobacterium tuberculosis sebagai bakteri penyebab tuberkulosis dan pertama sekali dipahami bahwa keberhasilan pengobatan TB tergantung kepada kekuatan respon imun penderita. Sekarang dimengerti peranan dari leukosit dan sitokin-sitokin yang disekresikan yang mendasari keseimbangan antara strategi yang digunakan terhadap M.tuberculosis terhadap pertahanan penjamu dan upaya dari penjamu untuk membunuh kuman tersebut (Dheda,2010) Infeksi M.tuberculosis dimulai dengan fagositosis basil oleh fagositosik sel-sel antigen penyaji di paru termasuk alveolar makrofag dan sel dendrit. Bagian mikroba yang spesifik yang dikenal oleh sistem imun tubuh sebagai pathogen associated molecular pattern (PAMP) oleh spesifik

pathogen

recognition

receptors

(PRRs)

terutama

untuk

memulai

dan

mengkoordinasikan respon imun spesifik penjamu. M.tuberculosis diinternalisasikan melalui reseptor yang berbeda dan penjalanan penyakit yang berbeda. Komponen M.tuberculosis dikenal oleh reseptor penjamu termasuk Toll-like receptors (TLRs), nucleotide-binding oligomerization domain (NOD-) like receptors (NLRs) dan C-type lectin. Reseptor C-type lectin termasuk mannose receptor (CD207), dendritic cell-specific intercellular adhesion molecule grabbing


nonintegrin (DC-SIGN) dan Dectin-1.Reseptor potensial lainnya termasuk reseptor komplemen, scavenger receptors, reseptor surfactant protein A (Sp-A) dan reseptor kolesterol. Beberapa reseptor ini (misalnya TLRs) diekspresikan baik pada sel-sel imun (seperti makrofag, sel dendrit, sel B, sel T jenis spesifik) maupun sel-sel nonimun ( fibroblast dan sel-sel epitelial). Interaksi M.tuberculosis dengan TLRs memulai kaskade signal intraselular yang meningkat pada respon inflamasi (menguntungkan pejamu), namun demikian bakteri juga mengubah strategi yang dapat memicu signal yang mengurangi dan memodulasi respon imun nonspesifik (yang menguntungkan patogen). Berbagai ikatan membrane PRRs (CD207, DCSIGN, dan Dectin-1) berkonstribusi untuk menyampaikan signal inflamasi sitosol PRRs (seperti Nod-like receptor) memodulasi penjamu mengenal patogen. Reseptor TLR yang terlibat terutama TLR2 dan TLR4, dengan komponen M.tuberculosis adalah peristiwa tahap awal terhadap reaksi patogen dengan sel-sel penjamu dan signal TLR terutama pada imun nonspesifik selama terjadinya infeksi M.tuberculosis. Polimorfisme TLR mengatur respon imun non spesifik terhadap lipopeptida mikobakterium dan secara klinis rentan terhadap patogen. Pada umumnya,signal ditimbulkan oleh interaksi TLRs dengan ligands pada M.tuberculosis menginduksi aktivasi proinflamasi dan respon non spesifik antimikroba. Interaksi dari ligan M.tuberkulosis dengan TLRs pada akhirnya mengaktivasi dari nuclear transcription factor (NF)kB dan memproduksi sitokin proinflamasi seperti tumor necrosis factor (TNF-α), interleukin (IL)-1, IL-12, kemokin dan nitrat oksida baik melalui myeloid differentiation primary respon protein 88 (MyD88) dependen maupun MyD88 jalur independen. Restriksi TLR-yang menginduksi signal proinflamasi penting untuk mencegah risiko produksi inflamasi yang berlebihan yang akan merusak jaringan penjamu. Lipoprotein 19kDa M.tuberculosis adalah agonis TLRs memodulasi imun non spesifik dan fungsi antigen presenting cell (APC). Penelitian


menunjukkan bahwa signal TLR2 yang berkepanjangan oleh M.tuberculosis menginhibisi ekspresi major histocompability comples II (MHC-II) dan pengolahan antigen oleh makrofag. Dengan demikian, subset makrofag yang terinfeksi dan penurunan fungsi APC tidak dapat mempresentasikan antigen M.tuberculosis pada sel T CD4+ mengakibatkan penurunan aktivitas sel T efektor menyebabkan bakteri tetap hidup dan persisten. Inhibisi respon makrofag terhadap M.tuberculosis yang menimbulkan infeksi dan selanjutnya ketahanan hidup M.tuberculosis di dalam makrofag .ManLAM

berdampak pada maturisasi fagolisosom. (Crevel,2002;

Lyadova,2007)

Gambar 9. Fagositosis dan rekognisi M.Tb (sumber: Clark,2009)

Sitokin Sitokin merupakan messenger kimia atau perantara dalam komunikasi interselular yang sangat poten, disusun oleh suatu peptida atau glikoprotein yang terutama disekresi oleh sel makrofag, sel limfosit T helper dan sel endotel ke ekstraseluler serta mempunyai efek pada sel yang sama (aktiviti otokrin) atau pada sel yang lain (aktiviti parakrin). Sitokin bekerja dengan mengikat reseptor membran spesifik, yang kemudian membawa sinyal ke sel melalui second messenger


(tirosin kinase), untuk mengubah aktivitasnya (ekspresi gen).Sitokin tidak spesifik untuk penyakit tertentu, maka kenaikan kadar suatu sitokin bisa terjadi pada berbagai keadaan patologi. Sitokin pro inflamatorik terhadap infeksi M.tuberculosis Pengenalan M.tuberculosis oleh sel fagositik menyebabkan aktivasi sel dan produksi sitokin, yang mana hal ini lebih lanjut memicu aktivasi dan produksi sitokin melalui proses regulasi silang yang rumit. Jaringan sitokin ini memainkan peranan penting dalam respon inflamasi dan outcome infeksi M.Tb. (Kuby,1994) TNFα. Rangsang monosit, makrofag dan sel dendritik oleh M.Tb atau produk M.Tb memicu produksi TNFα, suatu prototype sitokin pro inflamatorik. TNFα berperan dalam pembentukan granuloma, memicu aktivasi makrofag, dan imunoregulatory. Pada tikus TNFα juga penting untuk mengisolasi infeksi laten di dalam granuloma. Pada pasien TB produksi TNFα terjadi di lokasi penyakit. Menyebarnya TNFα secara sistemik dapat menimbulkan efek inflamatorik yang tidak diinginkan seperti demam dan berkeringat. Gangguan klinis awal pada pengobatan berkaitan dengan peningkatan TNFα dalam plasma dan pemulihan klinis yang cepat berhubungan dengan penurunan TNFα dengan cepat di dalam plasma. Untuk membatasi efek buruk TNFα produksi TNFα dikurangi dan reseptor TNFα yang menghambat aktivitas TNFα ditingkatkan. Pada tikus yang tidak dapat memproduksi TNFα atau reseptor TNFα lebih rentan terhadap M.Tb. Pada manusia belum ditemukan mutasi gen TNFα dan belum ditetapkan bahwa antara variasi gen TNFα berakibat pada kerentanan terhadap TB. Interleukin-1β. Seperti TNFα, IL-1β dihasilkan oleh monosit, makrofag, dan sel dendritik. Pada pasien TB, IL-1β diekspresikan berlebihan di lokasi penyakit. Studi pada tikus menyatakan suatu peranan penting IL-1β pada TB: defisiensi IL-1β melipatgandakan kerentanan tikus dan


defisiensi reseptor IL-1 (yang menyebabkan tidak respon terhadap IL-1) menampilkan peningkatan pertumbuhan M.Tb dan pembentukan granuloma yang buruk setelah infeksi M.Tb Interleukin-6. IL-6 dapat bersifat pro dan anti inflamatorik.IL-6 dihasilkan selama infeksi awal M.Tb di lokasi infeksi.IL-6 berbahaya bagi infeksi M.Tb karena menghambat produksi TNFα dan IL-1β. Studi lainnya menyatakan suatu peranan protektif IL-6: Defisiensi IL-6 pada tikus menunjukkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi M.Tb yang mana berhubungan dengan defisiensi produksi IFN-ɣ sewaktu infeksi awal, sebelum imunitas adaptif sel T terbentuk. Interleukin-12. IL-12 dihasilkan oleh sel fagositik, dan fagositosis M.Tb penting untuk produksinya. IL-12 memicu produksi IFN-ɣ. IL-12 terdeteksi di infitrat paru, cairan pleura, granuloma dan kelenjar getah bening. Kelihatannya, IL-12 merupakan suatu sitokin pengendali yang menghubungkan respon alami dan adaptif penjamu terhadap M.Tb dan efek protektifnya terutama dengan cara memicu produksi IFN-ɣ. IL-18 dan IL-15 keduanya memiliki fungsi yang sama dengan IL-12 meningkatkan produksi IFN-ɣ. Penelitian terbaru menyatakan defisiensi IL12R banyak teridentifikasi pada pasien TB abdomen. Interferon Gamma. Peranan protektif IFN-ɣ berhubungan dengan imunitas spesifik sel T. Produksi IFN-ɣ yang spesifik terhadap antigen M.Tb dapat menjadi marker adanya infeksi M.Tb. Sel yang bertanggung jawab terhadap produksi IFN-ɣ yaitu: 1. Sebelum imunitas adaptif sel T berkembang penuh sel NK menjadi penghasil utama IFN-ɣ sebagai respon terhadap IL-12 dan IL-18 atau pajanan langsung terhadap oligodeoksinukleotida M.Tb. 2. Makrofag paru juga dijumpai menghasilkan IFN-ɣ namun hal ini masih memerlukan konfirmasi.3.Sel T yang mengekspresikan reseptor ɣδ dan sel T-CD1 juga dapat memproduksi IFN-ɣ selama infeksi awal. IFN-γ yang dihasilkan selain berperan dalam pembentukan Th1 juga akan memberikan umpan balik positif terhadap produksi IL-12 oleh sel makrofag sedangkan IL-4 dan IL-10 yang


dihasilkan oleh sel Th2 memberikan umpan balik negatif sehingga dapat menghambat produksi IL-12. Selain itu peningkatan produksi IL-12 oleh sel makrofag dapat juga terjadi karena hambatan IFN-γ terhadap produksi IL-10 endogen oleh makrofag. Sel Th1 dan sel NK menghasilkan IFN-γ yang akan mengaktifkan makrofag alveolar memproduksi berbagai macam substansi,diantaranya adalah oksigen reaktif dan nitrogen oksida. Kedua gas ini akan menghambat pertumbuhan dan membunuh kuman. Makrofag juga menghasilkan IL-12 yang merupakan umpan balik positif dan makin memperkuat jalur tersebut. Meskipun IL-4 dan IL-10 bisa menghambat fungsi makrofag dan sel NK namun IFN-γ yang banyak terdapat dalam paru pasien TB mampu menekan fungsi sel Th2.(Kuby,1994) Sitokin anti inflamatorik Respon pro-inflamatorik yang dirangsang M.Tb dilawan oleh mekanisme anti inflamatorik. Reseptor sitokin TNFα mencegah perlekatan sitokin ke reseptor seluler, sehingga menghambat sinyal lebih lanjut. IL-1β dihambat oleh antagonis spesifik, IL1-Ra. Selain itu tiga sitokin anti inflamatorik, IL-4, IL-10 dan transforming growth factor beta (TGF-β) dapat menghambat produksi atau efek sitokin pro inflamatorik pada TB. Interleukin-10. IL-10 dihasilkan makrofag setelah fagositosis M.Tb. Limfosit T juga memproduksi IL-10. Pada pasien TB ekspresi mRNA IL-10 terjadi di dalam sel mononuklear yang bersirkulasi, di dalam cairan pleura, dan cairan alveolar. IL-10 melawan respon sitokin pro inflamatorik dengan cara menurunkan produksi IFN-ɣ, TNF-α dan IL-12. Transforming Growth Factor Beta (TGF-β). Produk-produk M.Tb memicu produksi TGF-β oleh monosit dan sel dendritik. Sama seperti IL-10, TGF-β diproduksi lebih banyak sewaktu infeksi TB dan diekspresikan di lokasi penyakit. TGF-β menekan imunitas seluler: di dalam sel T, TGF-β menghambat proliferasi dan produksi IFN-ɣ; di dalam makrofag TGF-β melawan


presentasi antigen, produksi sitokin pro inflamatorik dan aktivasi seluler. TGF-β juga terlibat dalam kerusakan jaringan dan fibrosis, karena memicu produksi dan penumpukan enzim kolagenase dan matriks kolagen di dalam makrofag. TGF-β menghilangkan efek supresif sel mononuklear pasien TB dan makrofag yang terinfeksi M.Tb. Respon inflamatorik TGF-β dan IL10 bersinergis: TGF-β merangsang produksi IL-10, dan kedua sitokin tersebut bersama-sama menekan produksi IFN-ɣ. Interleukin-4. Efek IL-4 pada tuberkulosis berakibat buruk karena menekan produksi IFN-ɣ dan aktivasi makrofag. Pada tikus yang terinfeksi M.Tb perparahan penyakit dan reaktivasi infeksi laten berhubungan dengan peningkatan produksi IL-4. Ekspresi berlebihan IL-4 mempercepat kerusakan jaringan sementara menghambat produksi IL-4 tidak meningkatkan imunitas seluler.

Gambar 10. Sitokin pro inflamatorik pada infeksi M.Tb (sumber: Clark,2009) Respon pro inflamatorik yang tidak dibatasi dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang berlebihan, sementara dominasi efek anti inflamatorik dapat menguntungkan bagi pertumbuhan M.tuberculosis.


2.9. Peranan neutrofil dalam imunopatogenesa TB Neutrofil merupakan sel yang pertama kali bertindak dalam pertahanan host melawan patogen yang menyerang, dimana sel-sel ini menghancurkannya melalui mekanisme oksidatif dengan cara NADPH Oksidase dependent fagositik dan non-oksidatif mengeluarkan enzim oksidan dan proteolitik dari granulnya (degranulasi mikrobisidal). Reaksi neutrofil bertujuan untuk menyerang patogen tetapi dapat menyebabkan kerusakan jaringan paru. Pada host yang rentan terjadi akumulasi neutrofil di paru-paru lebih tinggi dibandingkan dengan yang resisten, oleh karena itu keberadaan neutrofil lebih berperan dalam pembentukan patologi daripada proteksi host. Walaupun sejak lama neutrofil diketahui muncul pada lokasi patogen tuberkulosis peranannya dalam melawan M.Tb masih tidak jelas (Karthik,2013) Berlawanan dengan makrofag, neutrofil tidak berkontak dengan M.Tb pada lokasi infeksi awal. Neutrofil pada dasarnya merekrut granuloma sisa sebagai respon untuk menandakan bahwa ada makrofag terinfeksi yang mati di dalam granuloma. Pada kebanyakan kasus TB, neutrofil yang terinfeksi digambarkan sebagai makrofag yang mengandung banyak granuloma baik di lesi yang baru terbentuk dan lanjut berupa kavitas. Studi-studi terdahulu menitikberatkan peranan protektif neutrofil pada infeksi awal, sementara studi terbaru lebih berfokus pada peranan patologisnya, terutama akumulasi neutrofil yang berlebihan pada infeksi lanjut. IL-8 suatu kemokin yang spesifik dihasilkan neutrofil hanya merekrut neutrofil bukan makrofag sementara leukotrien B4 merekrut neutrofil dan makofag.Temuan-temuan ini menandakan bahwa neutrofil dan makrofag memiki respon kemotaksis yang berbeda. Perbedaan kapasitas fagositik makrofag dan neutrofil ditandai dengan perbedaan respon makrofag yang secara aktif mendekati dan memfagosit M.Tb sementara beberapa neutrofil yang tiba tidak berinteraksi dengan M.Tb walaupun jaraknya berdekatan; mereka terus menerus bermigrasi dengan cepat melewati bakteri.


Hal ini diduga bahwa M.Tb dengan aktif menghambat rekrutmen neutrofil. Kemampuan neutrofil memfagosit M.Tb dimediasi oleh suatu komplemen opsonisasi. Rekrutmen neutrofil ke dalam granuloma dimediasi oleh sinyal kematian sel yang berasal dari makrofag terinfeksi. Neutrofil memiliki peranan protektif pada granuloma awal. Hanya neutrofil yang bergerak aktif kelihatan memiliki kemampuan mikrobisidal ini dan mengikuti sinyal kemotaktis. Sel-sel yang non-motil tidak membunuh bakteri, bahkan kelihatan mendukung replikasi intraseluler bakteri. Sinyal dari makrofag granuloma yang sekarat terlihat memperingatkan neutrofil, yang kemudian tiba dan dapat mengumpulkan M.Tb dari makrofag melalui fagositosis dan membunuh mereka dengan mekanisme oksidatif. Penelitian menunjukkan neutrofil dapat menjadi senjata bermata dua. Neutrofil suatu waktu bertindak bagaikan bom bunuh diri, dengan membawa organisme tersebut ke organ lainnya dan menyebarkan infeksi. Sifat kunci dari neutrofil adalah berumur pendek, mudah teraktivasi, tidak bisa diawetkan dengan kropresipitasi, hal ini menyebabkan studi neutrofil tidak cocok dilakukan secara invitro. Ada 3 jenis granul di dalam neutrofil: (Martineau,2007) 1.

Granul azurofilik (granula primer), berisi protein seperti Myeloperoksidase, bakterisidal permebealiti increasing protein (BPI), defensin, dan serine protease neutrofil elastase.

2.

Granul spesifik ( granul sekunder), berisi lactoferin dan cathelicidin

3.

Granul tersier , berisi cathepsin dan gelatinase.

Ada 3 langkah yang dilakukan neutrofil setelah M.Tb masuk ke tubuh : 1.

Rekrutmen

Rekrutmen terjadi di lokasi infeksi M.Tb di daerah perivaskuler dalam satu jam setelah infeksi Tb. Mekanisme rekrutmen IL-17 dan IL-23 yang diproduksi oleh sel Th 17 merupakan kunci rekrutmen neutrofil. IL-8 dari makrofag juga berperan. Secara sederhana sinyal awal


menghasilkan sitokin inflamatorik yang mengaktivasi endotel lokal, yang bersama-sama dengan meningkatnya molekul adhesi seperti Intraceluler Adhesion Molecules (ICAM ), E Selectin Pselectin. Sinyal–sinyal ini menyebabkan influksnya neutrofil. 2.

Rekognisi dan fagositosis

Neutrofil melingkupi M.Tb yang masuk melalui mekanisme pengenalan langsung. Toll like reseptor-2 berikatan dengan ligandnya yaitu Lipoarabinon Manan (LAM). 3.

Opsonisasi

Terpisah dari pengenalan langsung opsonisasi memainkan peranan kunci dalam fagositosis M.TB dalam neutrofil. Ada juga neutrofil yang tidak membunuh organisme tersebut, malahan menyebarkan infeksi ke berbagai organ. Hal ini dikenal sebagai “kuda trojan’ granulositik. Suatu golonganα-defensin HNP memainkan peranan utama dalam membunuh M.Tb. Makrofag memakan HNP yang dikeluarkan neutrofil dan ini meningkatkan kemampuannya membunuh M.Tb. Fagositosis neutrofil yang apoptosis oleh makrofag menghambat pertumbuhan M.Tb.(Martineau,2007)

Kerjasama neutrofil makrofag Makrofag membersihkan neutrofil yang sudah mati dan bersifat sitotoksik. Makrofag ini tertarik dengan kemokin yang dikeluarkan neutrofil. Kemotaksis makrofag juga dirangsang oleh lipoarabinomanan (LAM) M.Tb. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa makrofag memfagosit neutrofil yang berapoptosis, karena itu peptida neutrofil menjadi anti mikobakterium yang membunuh M.Tb di dalam makrofag. Peptida tesebut adalah : 1. AFA Defensins Human Neutrophils (HNP1-3), 2. Human Catelichidin LL37. 3. Lipochalin-2 berikatan dengan siderophores M.Tb. Siderophores adalah molekul yang mengatur transport zat besi ke dalam


bakteri untuk menghambat perkembangan bakteri. Pada penelitian Martneau, dkk populasi kulit hitam orang Afrika lebih rentan terkena TB dibanding ras lainnya. Hal ini didukung dengan temuan rendahnya hitung neutrofil dan konsentrasi HNP1-3 dan lipochalin-2 yang rendah. Apoptosis adalah suatu anti inflamatorik yang menginduksi TGFβ, TGE-2, dan menghambat IL6,IL-8,dan TNFα. Ingesti sel apoptosis dengan patogen dapat menimbulkan efek proinflamatorik. Ini terjadi karena aktivasi makrofag oleh protease neutrofil. Fagositosis sel apoptosis dapat menghasilkan efek anti atau pro inflamatorik berdasarkan M.Tb di dalam neutrofil masih hidup atau sudah mati. Jika organisme sudah mati akan muncul efek anti inflamatorik. Jika organisme masih hidup akan muncul efek pro inflamatorik. (Martineau,2007) Fagositosis neutrofil yang berapoptosis oleh makrofag menimbulkan respon anti inflamatorik di dalam makrofag dengan cara menghasilkan heat shock protein60 dan 72 (HSP60, HSP-72) di intrasel dan HSP 72 keluar sel. HSP-72 meningkatkan respon pro inflamatorik terhadap neutrofil yang apoptosis dan M.Tb. Peningkatan neutrofil apoptosis terlihat pada pasien dengan TB aktif melalui jalur bergantung oksigen untuk mempertahankan homeostatis dan menghindari keluarnya bahan-bahan toksik dari intraseluler, sel apoptosis dibersihkan oleh makrofag. Neutrofil memproduksi IL-12 dan IL-10 yang akan menarik sel limfosit T dan mematangkannya. Kromatin inti, DNA mitokondria dan granul protein antimikroba merupakan penyusun jebakan neutrofil ekstraseluler (NETs). Rangsangan pro inflamatorik seperti IL-6, IL8, TNFα, akan membentuk NETs. NETs dapat menjebak M.Tb tetapi tidak dapat membunuh M.Tb. Jadi NETs dapat melokalisasi M.Tb dan menghambat penyebarannya melalui pembentukan granuloma. Pada penelitian Kartig,dkk dengan mengurangi granulosit pada tikus sebelum injeksi intra tekal seratus ribu organisme, meningkatkan jumlah unit koloni di paru-paru dan limpa. Stadium infeksi memainkan peranan penting pada penyakit TB lanjut. Hitung


neutrofil yang lebih tinggi berhubungan dengan prognosis yang buruk. Degranulasi neutrofil bertujuan menyerang patogen tetapi juga malah menghancurkan sel-sel di sekitarnya karena itu pengaturan influks neutrofil penting untuk meminimalisir kerusakan jaringan.

Neutrofil selama infeksi M.Tb Neutrofil dengan efisien memfagosit M.Tb tetapi kemampuannya untuk membunuh M.Tb masih diragukan. Neutrofil yang distimulasi oleh IFN-ɣ juga gagal membunuh M.Tb. Pada percobaan tikus neutrofil yang memiliki aktivitas anti mikroba yang rendah tidak dapat ditingkatkan aktivitasnya dengan penambahan IFN-ɣ eksogen. Sementara neutrofil di dalam sputum dan cairan bronkoalveolar pada pasien dengan TB aktif menunjukkan tanda-tanda replikasi kuman M.Tb. Berdasarkan hal ini disimpulkan bahwa neutrofil memiliki aktivitas anti mikobakterial yang buruk malah menyembunyikan M.Tb dari makrofag dan membiarkan M.Tb bereplikasi di dalamnya. Telah dibuktikan bahwa orang Afrika kulit hitam memiliki hitung neutrofil, konsentrsi HNP-3 dan lipokalin-2 yang lebih rendah daripada orang kulit putih. Pada kontak TB hitung neutrofil darah perifer berbanding terbalik dengan risiko perkembangan TB (Martineau, 2007). Bertolak belakang dengan stadium awal infeksi TB, di mana neutrofil tidak banyak dan dapat mengontrol M.Tb, selama penyakit aktif neutrofil semakin banyak dan dapat menyebabkan patologi yang parah. Jumlah neutrofil yang banyak di cairan bronkoalveolar dikaitkan dengan aktivitas dan kavitasi jaringan paru (Barry, dkk, 2009; Suither lIne, 2009). Neutrofil dipercaya memberi kontribusi bagi perkembangan penyakit dengan cara melipatgandakan reaksi inflamasi lokal dan memediasi kerusakan jaringan. Pertanyaan yang penting adalah apakah perkembangan inflamasi yang ektensif adalah penyebab utama kerentanan host terhadap infeksi. Pada beberapa


studi, granulosit dari tikus yang rentan terbukti memiliki kapasitas intrinsik yang tinggi untuk bermigrasi sebagai respon terhadap rangsangan inflamasi. Namun, infiltrasi neutrofilik adalah suatu ciri TB berat pada host yang berbeda gen. Tidak sepertinya bahwa mekanisme awal kerentanan TB pada tikus ini sama. Stadium awal infeksi terjadi melalui jalan yang berbeda. Contohnya adalah kegagalan host untuk menghambat pertumbuhan M.Tb, hiperaktivitas intrinsik makrofag penjamu terhadap ligand M.Tb menyebabkan produksi berlebihan faktor-faktor yang mengaktifkan neutrofil. Atau reaktivitas neutrofil yang berlebihan terhadap rangsangan inflamatorik. Pada akhirnya, berbagai jalan yang berbeda tadi mengarah ke arah inflamasi yang tidak terkontol ditandai dengan produksi faktor pro inflamatorik yang banyak dan infiltrasi neutrofilik yang ekstensif. Reaksi inflamatorik ini menjadi dasar dari mekanisme patogen perkembangan TB. Akan menarik jika kita mengetahui apakah neutrofil inflamatorik (neutrofil yang tinggal dalam kondisi inflamatorik) tetap memiliki bakteri dan dapat paling tidak mengontrol M.Tb atau pada stadium ini mereka hanya menunjukkan fungsi inflamatorik. Pada penelitian Pedrosa dkk, (2000) ditemukan bahwa peranan neutrofil berbeda pada stadium awal dan lanjut infeksi M.Tb. Pada stadium awal infeksi, suatu neutrofil tidak banyak dan sitokin pro inflamatorik pengaktif neutrofil tidak berlimpah, neutrofil dapat mengkontrol M.Tb. Pada stadium lanjut, kerja neutrofil bergantung pada kekuatan inflamasi lokal: jika neutrofil berkumpul dalam jumlah besar dan dalam kondisi inflamatorik, mereka menjadi berbahaya. Jadi, kekurangan neutrofil mengurangi kontrol M.Tb dan memperparah penyakit pada tikus resisten, tapi inflamasi dan penyakit parah terjadi pada tikus yang rentan. Inflamasi memainkan 2 peranan bagi respon imun penjamu terhadap M.Tb di satu sisi diperlukan untuk mengeliminasi patogen. Di sisi lain, inflamasi menyebabkan kerusakan jaringan dan perkembangan penyakit. Sewaktu infeksi awal reaksi inflamasi secara umum bersifat protektif;


selama infeksi aktif efek kehancuran dari inflamasi muncul, menyebabkan inflamasi sebagai faktor patogenik utama bagi perkembangan TB. Berdasarkan faktor gen dan jalur molekuler yang mengarah kepada TB berat (gen yang berbeda pada penjamu yang berbeda), mekanisme patogenetik yang berlangsung selama stadium lanjut penyakit umumnya sama. Hal ini meliputi produksi berlebihan pro inflamatorik dan infltrasi neutrofil yang berlebihan ke dalam jaringan paru. Suatu lingkaran umpan balik positif antara reaksi-reaksi ini ada (faktor pro inflamatorik menyebabkan inflamasi neutrofilik; neutrofil memproduksi faktor proinflamatorik; keduanya menyebabkan kerusakan jaringan, penyebaran M.Tb dan siklus inflamasi lainnya) membuat pengendalian terhadap inflamasi yang sedang berlangsung sulit dilakukan. Suatu komponen baru yang menandakan perkembangan TB adalah perubahan hematopoiesis penjamu yang menyebabkan dikeluarkannya sel mieloid imatur, emigrasinya dan penumpukan yang nyata di paru-paru. Peranan sel-sel mieloid imatur ini dalam perkembangan TB belum dapat dipastikan. Pada mulanya respon alami terhadap M.Tb terjadi di kelenjar getah bening di mediastinum paru, dan memerlukan transpor kuman M.Tb oleh sel dendritik yang bermigrasi ke KGB lokal. Pengamatan yang pernah dipublikasikan adalah : (Blomgran,2011) 1.

Neutrofil merupakan sel yang terinfeksi M.Tb yang pada waktu singkat populasinya

melonjak di paru-paru pada infeksi awal. 2.

Puncak dari neutrofil terinfeksi tersebut dengan cepat mengawali infeksi sel dendritik di

paru-paru, menggambarkan peranan neutrofil pada respon imun adaptif awal terhadap M.Tb. Ditemukan bahwa walaupun jumlah neutrofil yang sedikit in vivo meningkatkan frekuensi selsel dendritik terinfeksi M.Tb di paru-paru, hal tersebut mengurangi pergerakan sel dendritik ke KGB mediastinum. Kejadian ini menyebabkan tertundanya aktivasi dan proliferasi antigen sel T


CD4 yang spesifik terhadap M.Tb di KGB mediastinum. Sel-sel dendritik yang terinfeksi M.Tb melalui fagositosis neutrofil yang terinfeksi tidak dapat bermigrasi dengan baik. Penjelasan di atas mengungkap suatu mekanisme dimana neutrofil merangsang respon imun adaptif terhadap M.Tb dengan cara memindahkan kuman M.Tb ke dalam sel dendritik dalam bentuk sedemikian rupa yang membuat sel dendritik lebih efektif untuk mengaktifkan sel T CD4 naive. Pengamatan ini memberikan petunjuk terhadap suatu mekanisme di mana neutrofil memicu respon imun adaptif pada TB. M.Tb tinggal di dalam fagosit-fagosit di paru dan mencegah maturasi fagosom agar dapat bertahan hidup dan bereplikasi. Dibanding penyakit ISPA lainnya seperti influenza A, dimana puncak proliferasi sel T terjadi 4 hari setelah infeksi, respon CD4 terhadap M.Tb tertunda sampai 10-12 hari setelah infeksi melalui udara, memberikan waktu bagi bakteri untuk menyebar dan membangun strategi untuk bertahan. PMN neutrofil jumlahnya banyak sel-sel motil terlibat dalam respon imun alami dan membentuk pertahanan awal melawan patogen mikroba. (Blomgran,2011)

Gambar11. Komponen seluler imun innate dan adaptif pada Tb paru (sumber:Blmgran,2011)


2.10. Peranan Limfosit Dalam Imunopatogenesa TB Sistem imun spesifik terdiri atas sistem humoral dan sistem selular. Pada imunitas humoral, sel B melepas antibodi untuk menyingkirkan mikroba ekstraselular. Pada imunitas selular, sel T mengaktifkan makrofag sebagai efektor untuk menghancurkan mikroba atau mengaktifkan sel CTC/Tc sebagai efektor yang menghancurkan sel terinfeksi. (Dheda,2010) Limfosit T atau sel T berperan pada sistem imun spesifik selular adalah mediator utama pertahanan imun melawan M.Tb. Secara imunofenotipik sel T terdiri dari limfosit T helper, disebut juga clusters of differentiation 4 (CD4) karena mempunyai molekul CD4+ pada permukaannya, jumlahnya 65% dari limfosit T darah tepi. Sebagian kecil (35%) lainnya berupa limfosit T supresor atau sitotoksik, mempunyai molekul CD8+ pada permukaannya dan sering juga disebut CD8. Sel T helper (CD4) berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel T helper 1 (Th1) dan sel T helper 2 (Th2). Sel T umumnya berperan pada inflamasi, aktivasi fagositosis makrofag, aktivasi dan proliferasi sel B dalam produksi antibodi. Sel T juga berperan dalam pengenalan dan penghancuran sel yang terinfeksi virus. Sel T terdapat dalam jumlah yang banyak di dalam submukosa jalan napas dan dinding alveoli, tetapi sedikit di lumen bronkus (Lyadova,2007) Subset sel T tidak dapat dibedakan secara morfologik tetapi dapat dibedakan dari perbedaan sitokin yang diproduksinya. Sel Th1 membuat dan membebaskan sitokin tipe 1 meliputi IL-2, IL- 12, IFN-ɣ dan tumor nekrosis faktor alfa (TNF-α). Sitokin yang dibebaskan oleh Th1 adalah activator yang efektif untuk membangkitkan respons imun seluler. Sel Th2 membuat dan membebaskan sitokin tipe 2 antara lain IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, dan IL-10. Sitokin tipe 2 menghambat proliferasi sel Th1, sebaliknya sitokin tipe 1 menghambat produksi dan pembebasan sitokin tipe 2. (Kuby,1994)


Kuman M.Tb dalam makrofag akan dipresentasikan ke sel Th1 melalui major histocompatibility complex (MHC) kelas II. Sel Th1 selanjutnya akan mensekresi IFN-γ yang akan mengaktifkan makrofag sehingga dapat menghancurkan kuman yang telah difagosit. Jika kuman tetap hidup dan melepas antigennya ke sitoplasma maka akan merangsang sel CD8 melalui MHC kelas 1. Sitokin IFN γ yang disekresi oleh Th1 tidak hanya berguna untuk meningkatkan makrofag melisiskan kuman tetapi juga mempunyai efek penting lainnya yaitu merangsang sekresi TNF-α oleh sel makrofag. Hal ini terjadi karena substansi aktif dalam komponen dinding sel kuman yaitu lipoarabinomanan (LAM) yang dapat merangsang sel makrofag memproduksi TNF-α. Makrofag yang terinfeksi dan sel dendritik mensekresi sitokin meliputi IL-12, IL-23, IL7, IL-15 dan TNF-α, dan mempresentasikan antigen untuk beberapa populasi sel T termasuk sel T CD4 +(MHC kelas II), sel T CD8 + (MHC kelas I), CD1Restricted T cell (antigen glikolipid ) dan γδ T cell (phospholigands). Sel-sel T efektor yang menghasilkan sitokin IFN-γ, yang mengaktifkan makrofag dalam hubungannya dengan TNF-α untuk membunuh mikobakteri intraseluler melalui reactive oxyigen dan nitrogen intermediate. Selain itu, sel T sitotoksik CD8+ dapat membunuh mikobakteri intraseluler melalui granulysin dan perforin-mediated pathway.

6,10

Namun, sel Th2 CD4+ menghasilkan sitokin imunosupresif seperti IL-4, dan

regulatory sel T (T.reg) memproduksi IL-10 dan TGF-β yang dapat menekan mekanisme efektor mycobactericidal. Sebuah subset baru dari T helper yang disebut Th17 yang diproduksi karena adanya IL-23, dan ditandai dengan produksi IL-17, adalah modulator penting dari inflamasi dan memberi respon memori. Sel Th17 sel dapat merekrut neutrofil dan monosit, dan IFN-γ yang memproduksi sel T CD4+, dan menstimulasi ekspresi kemokin.IFN-γ pada gilirannya dapat menekan IL-17 menghasilkan sel Th17.(Kuby,1994)


Gambar 12. .Sistem imunitas spesifik pada infeksi TB.(Sumber: Crevel,2002)

2.11. Studi Neutrofil Limfosit Rasio (NLR) Nilai Neutrofil limfosit rasio (NLR) adalah membagi jumlah neutrofil absolut terhadap jumlah limfosit absolut. Hitung jenis leukosit (diff count) hanya menunjukkan jumlah relatif dari masing-masing jenis sel.Untuk mendapatkan jumlah absolut dari masing-masing jenis sel maka nilai relatif (%) dikalikan jumlah leukosit total (sel/μL). Nilai normal jumlah neutrofil absolut adalah 3000-7000 µL (60-70%). Nilai normal jumlah limfosit absolut adalah 1000-4000 µL (2533%). Penelitian Kusnadi,Makassar,2010 mendapatkan dari 44 jumlah limfosit yang tidak normal terdapat TB paru sebanyak 59,1% dan dari 109 jumlah limfosit yang normal terdapat TB paru sebanyak 10,1% (p<0,0001). Dan dari 40 jumlah neutrofil yang tidak normal terdapat TB paru sebanyak 52,5% dan dari 113 jumlah neutrofil yang normal terdapat TB paru sebanyak 14,2%. Manfaat NLR telah diteliti dalam berbagai studi pada berbagai kondisi klinis spesifik misalnya appendisitis, atau sebagai prediktor independen ketahanan hidup pasien dengan beragam kondisi mulai dari penyakit onkologi sampai penyakit kardiovaskular. Beberapa studi 58 Universitas Sumatera Utara

terbaru didapati NLR memiliki nilai prognostik pada beberapa jenis tumor seperti kanker kolorektal (Walsh, 2005), kanker lambung (Gwak,2007), kanker hati (Halazun 2009), Adenokarsinoma pankreas (Bhatti,2010), kanker lambung (Ubukata, 2010), kanker esofagus (Sharaiha,2011), kanker serviks (Lee, 2012), kanker payudara (Azab, 2013) Penelitian terbaru Neul-Bom Yoon, Korea,2012, menyimpulkan NLR adalah marker diagnostik yang paling baik (sensitifitas 91,1%, spesifisitas 81,9%, PPV 85,7%, NPV 88,5%, dan akurasi 86,9%) dalam membedakan pasien TB paru dengan CAP bakterialis dibandingkan marker inflamasi rutin yang sudah lama dikenal yaitu CRP, jumlah sel darah putih, jumlah neutrofil dan limfosit. Desain kohort retrospektif dengan kriteria inklusinya: pasien suspek CAP dewasa >18 tahun yang memiliki gejala dan tanda respirasi onset akut, gambaran infiltrat pada foto toraks, dan tidak dirawat inap dari Januari 2009-Februari 2011. Kriteria eksklusi adalah pasien yang menggunakan antibiotik >24 jam pada saat pengukuran, kelainan hematologi, inflamasi kronis, yang menggunakan steroid, dan/atau riwayat steroid dalam 3 bulan sebelum berobat RS, riwayat kemoterapi atau radioterapi dalam 4 minggu sebelum penelitian, tidak ada data jumlah WBC atau CRP, atau perubahan dalam diagnosis seperti emboli paru, edema paru atau kanker paru selama follow up. Dengan NLR <7 adalah cut off optimal untuk membedakan pasien TB paru dari pasien CAP bakteri. Studi ini merupakan studi pertama untuk menunjukkan kemampuan diagnostik NLR untuk membedakan TB paru dengan CAP bakteri. Di dalam studi Iliaz, dkk di Turki (2014) meneliti nilai neutrofil limfosit rasio dapat digunakan sebagai kemungkinan penanda diagnostik dalam membedakan TB Paru dan sarkoidosis, dimana keduanya sama-sama merupakan penyakit granulomatosa. Studi retrospektif ini menunjukkan dari 51 BTA positif dan atau kultur positif, dengan 43 kelompok kontrol didapat 40 pasien dengan biopsi terbukti sarkoidosis. Hasilnya nilai NLR adalah signifikan lebih


rendah pada kelompok TB dibandingkan dengan sarkoidosis (p<0,001) dengan nilai cut-off 2,55. Dengan nilai sensitifitas 79%, spesifisitas 69%, nilai PPV dan NPV 73% dan 75%, AUC adalah 0,788, dan nilai akurasi sebesar 76%. Studi Mutlhu, dkk di Turki (2012) mengevaluasi implikasi ratio NLR pada pasien dengan Non Small Cell Lung Carcinoma (NSCLC). Mereka membagi subjek (n=207) menjadi dua kelompok pasien, menurut NLR < 5 (n=127) dan NLR >5 (n=80). Hasilnya tidak ada perbedaan karakteristik kanker secara histologis dan komorbiditas. Tetapi terdapat perbedaan signifikan di antara dua kelompok terhadap stadium, status merokok, dan tingkat ketahanan hidup. Kelompok NLR>5 memiliki tingkat ketahanan hidup 6,80 +_ 1,07 bulan, sementara kelompok pasien NLR< 5 adalah 10,48 +_1,11 bulan. Pasien dengan NLR> 5 lebih banyak dijumpai pada stadium lanjut. NLR yang lebih tinggi merupakan bagian dari patogenesis tumor pasien kanker, dan NLR yang lebih tinggi (>5) dapat menjadi indikator untuk penyakit stadium lanjut NSCLC.Walaupun NLR yang tinggi mempengaruhi ketahanan hidup tapi bukan merupakan faktor independent bagi ketahanan hidup. Beberapa studi menemukan bahwa neutrofil merangsang angiogenesis tumor dan studi ini sudah memastikan bahwa peningkatan rasio neutrofil terhadap limfosit merupakan suatu faktor prognostik buruk terhadap NSCLC. Penelitian NLR oleh Ersin, (2013) menemukan bahwa dari 269 pasien PPOK, 178 pasien PPOK stabil nilai NLR PPOK stabil jauh lebih tinggi dibandingkan dengan orang sehat (p<0,001). NLR pada pasien PPOK eksaserbasi akut (n=91) menjadi lebih meningkat dibandingkan pada waktu stabil. NLR berkorelasi positif dengan nilai CRP serum. Kesimpulannya NLR dapat digunakan sebagai marker inflamatori untuk menilai inflamasi pada pasien PPOK dengan analisa hitung darah lengkap yang cepat, murah dan mudah dilakukan.


Dari studi Yong Xia, Cina, 2014, skor keparahan pneumonia (CURB 65), karakter klinis, komplikasi dan outcome dihubungkan dengan NLR kemudian dibandingkan dengan CRP, hitung neutrofil dan hitung sel darah putih. Desain studi yang digunakan adalah kohort prospektif terhadap 395 pasien CAP. Hasilnya NLR lebih tinggi pada semua pasien CAP, dapat memprediksi outcome medis, dan secara konsisten meningkat sejalan dengan peningkatan skor CURB 65. Nilai NLR jauh lebih tinggi pada pasien yang meninggal dibanding dengan pasien yang bertahan hidup. AUC NLR (0,701) lebih baik daripada hitung neutrofil (0,681), hitung sel darah putih (0,672), hitung limfosit (0,630) dan CRP (0,565) dalam memprediksi mortalitas pasien CAP. Kesimpulannya NLR pada Departemen Emergensi memprediksi keparahan dan outcome CAP dengan akurasi prognostik yang lebih tinggi dibandingkan marker-marker lainnya. Pada studi retrospektif NLR terbukti merupakan marker yang sederhana dan lebih baik dalam memprediksi bakteremia dibanding parameter rutin lainnya seperti hitung sel darah putih dan CRP. Dari total sampel (n=395, NLR 13,6) didapat bahwa pada pasien yang dirawat inap (n=346, NLR 14,4 ) memiliki NLR yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien yang masuk ICU (n=31, NLR 18,7) dan yang meninggal dunia (n=23, NLR 23,3). Pada pasien yang menerima antibiotik sebelum masuk RS (n=148), kebanyakan pasien memiliki NLR <10 atau lebih rendah dari NLR rata-rata. Peningkatan NLR terlihat pada pasien dengan skor CURB 65 yang meningkat, kultur darah positif dan outcome klinis yang buruk (rawat inap yang lama, masuk ICU, dan meninggal).


BAB II TINJAUAN PUSTAKA. negara dengan beban TB paling tinggi di dunia, World Health Organization (WHO) melaporkan

Recommend Documents