BAB II TINJAUAN PUSTAKA. dari time origin atau start point sampai dengan terjadinya suatu kejadian khusus atau

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Analisis Survival

2.1.1 Pengertian Analisis Survival Analisis survival adalah salah satu metode statistik yang dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan apakah dan kapan suatu kejadian (event) menarik terjadi. (Guo, 2010) Analisis survival adalah suatu metode yang berhubungan dengan waktu, mulai dari time origin atau start point sampai dengan terjadinya suatu kejadian khusus atau end point. Data yang diperoleh di bidang kesehatan merupakan pengamatan terhadap pasien yang diamati dan dicatat waktu terjadinya kegagalan dari setiap individu (Collet, 1994). Analisis survival (survival analysis) atau analisis kelangsungan hidup atau analisis kesintasan bertujuan menaksir probabilitas kelangsungan hidup, kekambuhan, kematian, dan peristiwa-peristiwa lainnya sampai pada periode waktu tertentu. Ada sejumlah model telah dicoba untuk menghubungkan antara faktor risiko, kelangsungan hidup dan jangka waktu penaksiran. Pemilihan model perlu memerhatikan hal-hal berikut : (1) Bentuk distribusi probabilitas kelangsungan hidup, apakah bersifat parametrik atau non-parametrik, sebab tiap penyakit dan keadaankeadaan lainnya memiliki bentuk distribusi masing-masing; (2) Apakah faktor risiko yang mendapat perhatian hanya sebuah (univariat) ataukah majemuk (multivariat);

Universitas Sumatera Utara

(3) Ukuran sampel penelitian; dan (4) Apakah data mencakup pengamatan tersensor atau tak tersensor. (Murti, 1997) Analisis survival adalah teknik statistik yang digunakan untuk menganalisis data yang bertujuan untuk mengetahui hasil dari variabel yang mempengaruhi suatu awal kejadian sampai akhir kejadian, contohnya waktu yang dicatat dalam hari, minggu, bulan, atau tahun. Untuk kejadian awal contohnya awal pasien terjangkit penyakit dan untuk kejadian akhir contohnya kematian pasien dan kesembuhan pasien (Kleinbaum & Klein, 2011: 4). Menurut Jakperik dan Ozoje (2012) dalam analisis survival, ada istilah failure (meskipun peristiwa sebenarnya mungkin saja sukses) yaitu suatu kejadian dimana tercatatnya kejadian yang diinginkan. Dalam menentukan waktu survival, ada tiga faktor yang dibutuhkan yaitu : 1. Waktu awal pencatatan (start point). Waktu awal pencatatan adalah waktu awal dimana dilakukannya pencatatan untuk menganalisis suatu kejadian. 2. Waktu akhir pencatatan (end point). Waktu akhir pencatatan adalah waktu pencatatan berkahir. Waktu ini berguna untuk mengetahui status tersensor atau tidak tersensor seorang pasien untuk bisa melakukan analisis. 3.

Dan skala pengukuran sebagai batas dari waktu kejadian dari awal sampai akhir kejadian. Skala diukur dalam hari, minggu, atau tahun.


Jika akhir pencatatan dari penelitian adalah kematian seorang pasien, maka hasil data tersebut dikatakan sebagai waktu survival. Namun, kejadian tidak selalu berujung pada kematian, bisa juga mengenai sembuhnya pasien dari penyakit, berkurangnya gejala penyakit, atau kambuhnya pasien dari kondisi tertentu. Sebuah studi berkelanjutan (follow-up study) untuk kelompok individu sering kali tidak seluruh individu dapat diikuti sampai saat studi berakhir. Dengan kata lain, beberapa individu gagal mengikuti studi sebelum studi selesai dengan berbagai alasan, sehingga terjadilah observasi waktu yang terputus. Masalah tersebut juga dihadapi pada data kelangsungan hidup (survival data). (Agung, 2001) Menurut Collet (1997), data survival tidak memenuhi syarat prosedur standar statistika yang digunakan pada analisis data. Alasan pertama karena data survival biasanya berdistribusi tidak simetris. Model histogram waktu survival pada sekelompok individu yang sama akan cenderung “positive skewed”, oleh karena itu histogram akan semakin miring ke kanan sesuai dengan interval waktu dengan jumlah pengamatan terbesar, sehingga tidak ada alasan untuk mengasumsikan bahwa data survival berdistribusi normal. Menurut (Kleinbaum, 1997) ada beberapa tujuan analisis survival: 1. Mengestimasi/memperkirakan dan menginterpretasikan fungsi survival atau hazard dari data survival. 2. Membandingkan fungsi survival dan fungsi hazard pada dua atau lebih kelompok. 3. Menilai hubungan variabel-variabel explanatory dengan survival waktu ketahanan.


2.1.2

Data Tersensor

Perbedaan antara analisis survival dengan analisis statistik lainnya adalah adanya data tersensor. Data tersensor adalah data tercatat saat adanya informasi tentang waktu survival individual, tetapi tidak tahu persis waktu survival yang sebenarnya (Kleinbaum & Klein, 2011: 5-6). Menurut Catala, Orcau, Millet, Olal la, Mondragon, dan Cayla (2011) ada 3 alasan terjadinya data tersensor : 1. Seseorang tidak mengalami suatu peristiwa dari awal pencatatan sampai akhir pencatatan. 2. Sesorang hilang tanpa ada alasan ketika pencatatan sampai akhir pencatatan. 3. Seseorang tercatat keluar dari penelitian karena kematian atau beberapa alasan lain seperti reaksi obat yang merugikan objek. Sedangkan menurut Pyke &Thompson (1986) data dikatakan tersensor jika pengamatan waktu survival hanya sebagian, tidak sampai failure event. Penyebab terjadinya data tersensor antara lain: 1. Loss to follow up, terjadi bila obyek pindah, meninggal atau menolak untuk berpartisipasi. 2. Drop out, terjadi bila perlakuan dihentikan karena alasan tertentu. 3. Termination, terjadi bila masa penelitian berakhir sementara obyek yang diobservasi belum mencapai failure event. Jenis-Jenis penyensoran (Yasril, 2009) yaitu Sensor kanan dan Sensor kiri. Dikatakan tersensor sebelah kanan (right censored) apabila subyek yang diteliti keluar dari penelitian atau penelitian berhenti sebelum kegagalan terjadi. Dikatakan


tersensor sebelah kiri (left censored) apabila kegagalan berlangsung lebih cepat atau tidak normal, sebagai contoh lepasnya atribut pekerja secara tidak wajar. Menurut (Kontz dan Johnson, 1982), Jenis penyensor terdiri dari: 1. Penyensoran Jenis I Pada penyensoran jenis I sebelah kanan, penelitian diakhiri apabila waktu pengamatan yang ditentukan tercapai. Jika waktu pengamatan sama untuk semua unit maka dikatakan penyensoran tunggal. Jika waktu pengamatan untuk setiap unit berbeda maka dikatakan penyensoran ganda. Pada penyensoran jenis I sebelah kiri, pengamatan dilakukan jika telah melampaui awal waktu yang ditentukan. Karakteristik penyensoran jenis I adalah bahwa kegagalan adalah acak. 2. Penyensoran Jenis II Pada penyensoran jenis II, pengamatan diakhiri setelah sejumlah kegagalan yang telah ditetapkan, atau dapat dikatakan banyaknya kegagalan adalah tetap dan waktu pengamatan adalah acak. Dengan penyensoran sebelah kanan jenis II, penelitian diakhiri pada waktu kegagalan berturut ke-k dari n sampel

(k < n),

dan untuk penyensoran jenis II sebelah kiri, titik awal penelitian dilakukan saat waktu kegagalan terurut q (q < n). 3. Penyensoran Maju (Progressive Censoring) Pada penyensoran maju, suatu jumlah yang ditentukan dari unit-unit bertahan dikeluarkan dari penelitian berdasarkan kejadian dari tiap kegagalan terurut.Secara konseptual, hal ini sama dengan suatu praktek yang dikenal sebagai sudden-death


testing, dimana tes secara bersamaan memuat beberapa pengetesan dan apabila terjadi kegagalan pertama, maka seluruh pengetesan dianggap gagal Jika penyensoran yang umum digunakan pada analisis survival adalah penyensoran sebelah kanan baik penyensoran jenis I maupun penyensoran jenis II. Pada penelitian ini jenis yang digunakan ialah (right-concored) dengan tipe I, yaitu ketika waktu survival (ketahanan tubuh) objek tidak lengkap pada masa followup, dan ketika penelitian berakhir objek masih bertahan atau objek hilang pada masa follow-up atau dikeluarkan dari penelitian.

2.1.3

Fungsi Survival, Fungsi densitas, Fungsi hazard

Distribusi (probabilitas) variabel waktu T dapat dinyatakan dengan banyak cara; tiga diantaranya dipakai secara luas dalam aplikasi, yaitu dengan menerapkan fungsi kelangsungan (survivor function), fungsi densitas (density function) dan fungsi hazard (hazard function). (Agung, 2001). Menurut Lee (1980), jika T adalah waktu survival,maka: 1. Fungsi Survival (Survivourship Function) Adalah peluang suatu individu dapat bertahan hidup lebih dari waktu t, dan biasanya dinotasikan dengan S(t). Fungsi survival dapat diestimasikan melalui proporsi individu yang hidup dari t atau

S(t) =

(2.1)


2. Fungsi Densitas (Probability Density Function) Adalah peluang suatu individu akan meninggal pada interval yang pendek (Δt) dan dinotasikan dengan f(t). fungsi densitas dapat diestimasikan melalui :

F (t) =

(2.2)

3. Fungsi Hazard (Hazard Function) Adalah probabilitas kematian selama interval waktu (t,Δt) dengan asumsi individu tetap hidup pada interval waktu tersebut. Dan biasanya dinotasikan dengan ln(t). Fungsi hazard dapat diestimasikan melalui :

Ln (t) =

(2.3)

Untuk menghitung rata-rata hazard pada interval waktu tertentu digunakan rumus jumlah individu yang hidup per unit waktu dalam interval difusi dengan rata-rata jumlah individu yang hidup pada pertengahan interval waktu. Menurut (Kleinbaum dan Klein, 2005) Pada analisis survival ada 2 hal yang mendasar yaitu fungsi survival dan fungsi hazard. Fungsi survival merupakan dasar dari analisis ini, karena meliputi probabilitas survival dari waktu yang berbeda-beda yang memberikan informasi penting tentang data survival. Secara teori, fungsi survival dapat digambarkan dengan kurva mulus dan memiliki karakteristik: 1. Tidak meningkat, kurva cenderung menurun ketika t meningkat 2. Untuk t = 0,5 = s (0) = 1 adalah awal dari penelitian, karena tidak ada objek yang mengalami peristiwa, probabilitas waktu survival 0 adalah 1


3. Untuk t =

, s (t) = s (

) = 0; secara teori, jika periode penelitian

meningkat tanpa limit maka tidak ada satu pun yang bertahan sehingga kurva survival mendekati nol. Berbeda dengan fungsi survival yang fokus pada tidak terjadinya peristiwa, fungsi hazard fokus pada terjadinya peristiwa. Oleh karena itu fungsi hazard dapat dipandang sebagai pemberi informasi yang berlawan dengan fungsi survival. Sama halnya dengan kurva fungsi survival, kurva fungsi hazard juga memiliki karakteristik, yaitu (Kleinbaum dan Klein, 2005): 1. Selalu nonnegatif, yaitu sama atau lebih besar dari nol 2. Tidak memiliki batas atas Selain itu fungsi hazard juga digunakan untuk alasan (Yasril,2009): 1. Memberi gambaran tentang keadaan failure rate 2. Mengidentifikasi bentuk model yang spesifik 3. Membuat model matematik untuk analisis survival biasa Misalkan T melambangkan waktu survival dari waktu awal sampai terjadinya peristiwa yang merupakan variabel acak yang memiliki karakteristik fungsi survival dan fungsi hazard. Jika fungsi survival dinotasikan dengan s(t) , didefinisikan sebagai probabilitas suatu objek yang bertahan lebih dari t waktu, maka (Le, 2003): S(t) = Pr (T > t), t

(2.4)

S (t) dikenal juga sebagai rata-rata survival, dan fungsi hazard


merupakan laju failure atau kegagalan sesaat dengan asumsi objek telah bertahan sampai waktu ke-t, yang didefinisikan sebagai berikut :

h (t) =

atau h (t) =

(2.5)

2.2.Kaplan-Meier Banyak metode yang digunakan untuk mengestimasi fungsi survival, diantaranya Nelson-Aalen estimator, metode life-table (acturial), metode Kaplan-Meier, AFT, bayessian, counting procces dan lain-lain. Metode Kaplan Meier (1985) sangat popular untuk analisis survival yang paling cocok digunakan ketika ukuran sampel kecil. Analisis Kaplan Meier menggunakan asumsi sebagai berikut : (1) Subyek yang menarik diri dari penelitian secara rata-rata memiliki “nasib” kesudahan variabel hasil (peristiwa) yang sama dengan subyek yang bertahan selama pengamatan; (2) Perbedaan waktu mulainya masuk dalam pengamatan antar subyek tidak mempengaruhi risiko (probabilitas) terjadinya variabel hasil (peristiwa). Probabilitas peristiwa untuk berbagai jangka waktu tersebut dapat digambarkan sebagai kurva analisis survival. (Murti, 1997) Kaplan-Meier adalah komputasi untuk menghitung peluang survival. Metode Kaplan-Meier

didasarkan

pada

waktu

kelangsungan

hidup

individu

dan

mengasumsikan bahwa data sensor adalah independen berdasarkan waktu kelangsungan hidup (yaitu, alasan observasi yang disensor tidak berhubungan dengan penyebab failure time) (Stevenson, 2009: 6).


Sebenarnya metode life-table sama dengan Kaplan-Meier, namun pada life-table objek

diklasifikasi

berdasarkan

karakteristik

tertentu

yang

masing-masing

karakteristik disusun dengan interval dengan menganggap peluang terjadinya efek selama masa interval adalah konstan, sehingga data yang diperoleh akan lebih umum. Sedangkan pada metode Kaplan-Meier objek dianalisis sesuai dengan waktu aslinya masing-masing. Hal ini mengakibatkan proporsi survival yang pasti karena menggunakan waktu survival secara tepat sehingga diperoleh data yang lebih akurat. Selain itu Kaplan-Meier merupakan metode yang digunakan ketika tidak ada model yang layak untuk data survival. Selama hampir 4 dekade metode estimasi KaplanMeier merupakan salah satu dari kunci metode statistika untuk analisis data survival tersensor, estimasi Kaplan-Meier dikenal juga dengan estimasi product-limit.(Novita Sari, 2011) Pada penelitian ini ialah penelitian statistik nonparametrik dengan data tersensor, sehingga penggunaan metode Kaplan-Meier adalah yang paling baik. 2.3 Uji Log Rank Menurut (Peto & Peto) asumsi yang sedikit berbeda dalam jumlah data dari yang diobservasi dan analisis survival disebut log rank . Uji log rank digunakan untuk melihat kesesuaian atau ketidak sesuaian diantara grup 1 dan grup 2 dalam analisis survival. Caranya adalah dengan membandingkan estimasi hazard function dari grup yang diobservasi dalam waktu tertentu. Log rank test dapat di notasikan sebagai berikut (Machin et al, 2006):


1. Hitung jumlah resiko dari setiap kelompok beresiko pada waktu kegagalan (

2. Hitung jumlah subjek yang mengalami kejadian pada waktu kegagalan (

3. Hitung jumlah subjek yang diharapkan mengalami kejadian setiap kelompok pada waktu kegagalan ( 4. Hitung Log Rank (

)

=

(2.6)

(2.7) i = 1,2,......... Dengan Log Rank test akan di dapat hazard dan ratio grup di dalam masingmasing covariate dan akan diketahui grup mana yang mempunyai hazard dan resiko yang terbesar dan terkecil. 2.4

Regresi Cox ( Cox Proportional Hazard ) Model regresi Cox diperkenalkan oleh D.R. Cox pada tahun 1972 dan pertama

kali diterapkan pada data survival. Pada model tersebut variabel peyerta dimasukkan dalam model sebagai variabel bebas dan waktu survival sebagai variabel tak bebas. Dengan menerapkan model regresi Cox, maka akan diketahui bentuk hubungan antar


variabel di mana bentuk hubungan tersebut mewakili fenomena yang dikaji dan bisa menghasilkan atau menghubungkan apa yang diinginkan dengan apa yang dikaji. (Kontz and Johnson, 1982). Model regresi ini dikenal juga dengan istilah proportional Hazard Model karena asumsi proporsional pada fungsi hazardnya. Secara umum, model regresi cox dihadapkan pada situasi dimana kemungkinan kegagalan individu pada suatu waktu yang dipengaruhi oleh satu atau lebih variabel penjelas. (Collet, 1994) Cox proportional hazard ialah pemodelan yang digunakan dalam analisis survival yang merupakan model semi parametrik. Regresi cox proportional hazard ini digunakan bila outcome yang diobservasi adalah panjang waktu suatu kejadian. Pada mulanya pemodelan ini digunakan pada cabang statistika khususnya biostatistika yaitu digunakan untuk menganalisis kematian atau harapan hidup seseorang. Namun seiring perkembangan zaman pemodelan ini banyak dimanfaatkan di berbagai bidang. Diantaranya bidang akademik, kedokteran, sosial, science,teknik, pertanian dan sebagainya. (Novita Sari, 2011) Model regresi Cox mengasumsikan bahwa fungsi hazard adalah sebagai berikur : h(t,x) = dimana

(2.8)

merupakan fungsi hazard dengan peubah

= 0,

merupakan

fungsi dari variabel penjelas untuk individu i. Persamaan dapat ditulis dalam bentuk :

=

(2.9)


dapat diartikan sebagai fungsi hazard pada waktu t untuk individu dengan variabel penjelas

, relatif terhadap fungsi hazard pada waktu t untuk individu

dengan variabel penjelas x = 0. Bentuk log linier dari

merupakan bentuk yang paling umum digunakan.

Dirumuskan sebagai berikut : = exp ( ) Dimana

(2.10)

merupakan kombinasi linier dari variabel penjelas,

didefenisikan

sebagai berikut: = (

+

(2.11)

disebut sebagai komponen linier model atau disebut juga risk score atau prognostic index. Model regresi cox menjadi: h(t) = =

(t) exp 0

(2.12) (t) merupakan baseline hazard, Jika X=0

Menurut Collet (1994), apabila suatu penelitian yang lebih dipentingkan seperti pengaruh maka prosedur pemilihan model adalah sebagai berikut: 1. Semua variabel dipilih dengan mengabaikan pengaruh perlakuan. Pemilihan variabel yang masuk atau keluar dari model dapat dilakukan dengan prosedur seleksi maju, prosedur seleksi maju, prosedur eliminasi mundur atau prosedur bertatar.


2. Setelah didapatkan model dengan mengabaikan variabel, perlakuan langkah selanjutnya adalah pemilihan model dimana variabel perlakuan masuk dalam model 3. Pemeriksaan apakah ada interaksi antara variabel perlakuan dengan variabel lainnya. Seberapa besar kemaknaannya dapat diketahui dari nilai goodness-of-fit menggunakan Chi-square diperhitungkan sebagai fungsi dari log-likelihood untuk model dengan semua parameter estimasi (LI) dan log-likelihood dari model yang dimana semua kovariat dianggap mendekati 0 (nol, L0). Jika nilai dari Chi-square ini signifikan, maka kita menolak hipotesis awal dan mengasumsikan bahwa variabel penjelas ada hubungan yang signifikan dengan waktu survival. (Collet, 1994) Model cox proportional hazard merupakan pemodelan yang sangat terkenal pada analisis survival. Menurut Kleinbaum dan Klein (2005) hal yang menyebabkan model ini terkenal dan digunakan secara luas antara lain: 1. Model cox merupakan model semi parametrik 2. Dapat mengestimasi hazard ratio tanpa perlu diketahui

(t) atau baseline

hazard function 3. Dapat mengestimasi

(t),h(t,x), dan fungsi survival walaupun

(t) tidak

spesifik 4. Merupakan model robust sehingga hasil dari model cox hampir sama dengan hasil model parametrik


5. Model yang dipilih ketika berada dalam keraguan untuk menentukan model parametriknya, sehingga tidak ada ketakutan tentang pilihan model parametrik yang salah 6. Lebih baik daripada model logistik ketika tersedianya informasi tentang waktu survival dan adanya penyensoran. Tujuan regresi Cox (Yasril,2009): 1. Mengestimasi hazard ratio 2. Menguji hipotesis 3. Melihat confidence interval dari hazard ratio Secara umum, ada tiga pendekatan untuk mengkaji asumsi propotional hazard (Yasril, 2009) yaitu: 1. Pendekatan grafik Caranya dengan membuat plot Log Minus Log (LML) dari fungsi survival. Pada plot ini untuk setiap strata harus paralel/sejajar. Cara ini hanya dapat digunakan untuk variabel kategorik. 2. Menggunakan variabel time independent dalam extended cox model Caranya adalah membuat interaksi antar variabel bebas dengan waktu survival kemudian lihat nilai signifikannya. Asumsi proporsional terpenuhi bila nilai p > 0,05 3. Menggunakan goodness of fit test Caranya adalah dengan melihat nilai p (Chi-square). Jika nilai p > 0,05 maka asumsi proporsional terpenuhi.


Ketiga cara ini mempunyai kelebihan dan kekurangan, untuk itu sebaiknya seorang peneliti menggunakan minimal dua cara untuk menguji proporsional. 2.5

Demam Berdarah Dengue (DBD)

2.5.1

Pengertian Demam Berdarah Dengue (DBD)

Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegepty (Christantie Efendy, 1995 ). Dengue haemorhagic fever adalah penyakit yang terdapat pada anak dan orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan nyeri sendi yang disertai ruam atau tanpa ruam. DHF sejenis virus yang tergolong arbo virus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegepty (betina) (Seoparman , 1990). Dengue haemorhagic fever adalah demam khusus yang dibawa oleh aedes aegepty dan beberapa nyamuk lain yang menyebabkan terjadinya demam. Biasanya dengan cepat menyebar secara efidemik. (Sir,Patrick manson, 2001). Dengue haemorhagic fever adalah suatu penyakit akut yang disebabkan oleh virus yang ditularkan oleh nyamuk aedes aegepty (Seoparman, 1996). Demam dengue dan (demam berdarah dengue/ dengue haemorrhagic fever) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopeniadan diathesis hemoragik. Pada demam berdarah dengue terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock


syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok (Suhendro, Nainggolan, Chen, 2006) Menurut Ditjen PPM & PL (2001) dalam Fathi. et al. (2005), penyakit demam berdarah dengue adalah penyakit akibat infeksi virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes, dengan ciri-ciri demam tinggi mendadak yang disertai manifestasi perdarahan dan mempunyai tendensi untuk menimbulkan renjatan (shock). Menurut Departemen Kesehatan RI (2005) dalam Pratiwi D.S. (2009), kasus demam berdarah dengue ini cenderung meningkat dan penyebarannya semakin luas sejak tahun 1968. Keadaan ini sangat berhubungan dengan mobilitas penduduk, juga disebabkan hubungan tranportasi yang semakin lancar serta virus dengue dan nyamuk penularnya yang semakin tersebar luas di seluruh wilayah di Indonesia. Selain itu, tempat bagi nyamuk untuk bersarang semakin bertambah disebabkan produksi sampah yang meningkat oleh karena kepadatan penduduk. 2.5.2

Etiologi

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam gugus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat . Terdapat 4 serotipe virus tipe yaitu DEN-1,DEN-2,DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue keempat


serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotype dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanase encephalitis, dan west Nile Virus. (Suhendro, Nainggolan, Chen) Masa inkubasi penyakit demam berdarah dengue, yaitu periode sejak virus dengue menginfeksi manusia hingga menimbulkan gejala klinis antara 3-14 hari, ratarata antara 4-7 hari. Penyakit demam berdarah dengue tidak ditularkan langsung dari orang ke orang. Penderita menjadi infektif bagi nyamuk saat viremia, yaitu beberapa saat menjelang timbulnya demam hingga saat masa demam berakhir, berlangsung selama 3-5 hari (Genis,2008). Nyamuk Aedes aegypti menjadi infektif 8-12 hari sesudah menghisap darah penderita demam berdarah dengue sebelumnya. Selama periode ini, nyamuk Aedes yang telah terinfeksi oleh virus dangue ini akan tetap infektif selama hidupnya dan potensial menularkan virus dangue kepada manusia yang rentan lainnya. Kedua nyamuk Aedes ini, terdapat hampir di seluruh pelososk Indonesia, Kecuali di ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan air laut. Nyamuk Aedes agypti merupakan penyebar penyakit (vektor) demam berdarah dengue yang paling efektif dan utama karena tinggal di pemukiman penduduk. 2.5.3

Penularan Demam Berdarah Dengue

Aedes aegypti sering dikaitkan dengan tempat tinggal manusia. Larva vektor ini kebanyakan ditemukan di dalam wadah buatan yang bisa menampung air misalnya ban-ban buangan, vas-vas bunga, kolam terbiar, dan longkang, namun bisa juga dijumpai di tempat penampungan air alamiah misalnya di dalam lubang pohon,


tempurung kelapa yang dibuang, daun pisang, pelepah daun keladi, dan sebagainya. Nyamuk dewasa biasanya gemar berada di tempat-tempat gelap yang tertutup seperti di dalam lemari dan di bawah tempat tidur. Spesies Aedes aegypti ini selalunya aktif pada siang hari dengan waktu puncaknya ketika awal pagi atau lewat siang. Nyamuk tersebut dikatakan terinfeksi apabila ia menghisap darah dari orang yang darahnya mengandung virus Dengue dan nyamuk tersebut menjadi infeksius setelah periode inkubasi ekstrinsik obligatori selama 10 hingga 12 hari. Setelah menjadi infeksius, nyamuk itu bisa menularkan virus Dengue dengan menghisap darah atau hanya dengan menggigit kulit orang yang rentan (Perez J.G.R.et al., 1998). Menurut Jhon Gordon penularan penyakit demam berdarah dengue dipengaruhi oleh interaksi 3 faktor yaitu: 1. Faktor pejamu (Target penyakit, inang) Dalam hal ini adalah manusia yang rentan tertular penyakit demam berdarah dengue. 2. Faktor penyebar (Vektor) dan penyebab penyakit (Agen), dalam hal ini adalah virus DEN tipe 1-4 sebagai agen penyebab penyakit, sedangkan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus berperan sebagai vektor penyebar penyakit demam berdarah dengue. 3. Faktor lingkungan Lingkungan memudahkan terjadinya kontak penularan penyakit demam berdarah dengue.


2.5.4

Patogenesis

Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih diperdebatkan (Suhendro, 2006). Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah denguedan sindrom renjatan dengue. Respon imun yang diketahui berperan dalam pathogenesis demam berdarah dengue adalah : a. Respon humoral berupa pembentukan antibody yang berparan dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimeasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibody. Antibody terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pad monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut antibody dependent enhancement (ADE); b. Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berepran dalam respon imun seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10; c. Monosit dan makrolag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag; d. Selain itu aktivitasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a


Sementara dalam laporan WHO Scientific Working Group: Report on Dengue (2006), ditemukan keadaan lain yang mempengaruhi keparahan penyakit dengue: 1. Adanya hubungan infeksi primer dan sekunder. 2. Imunitas individu dalam menghasilkan sitokin dan kemokin yang dihasilkan oleh aktivasi imun berhubungan dengan keparahan penyakit. 3. Semakin panjang interval antara infeksi virus dengue primer dan sekunder, maka keparahan dengue semakin meningkat 4. Peranan genetik juga diduga berpengaruh terhadap keparahan penyakit. 2.5.5

Manifestasi Klinis

Ciri-ciri yang terdapat pada penderita penyakit demam berdarah dengue adalah demam yang muncul secara tiba-tiba, biasanya berlangsung selama 2 hingga 7 hari, dan banyak lagi tanda dan gejala yang tidak spesifik. Pada fase akut serangan penyakit ini, agak sukar untuk membedakan demam berdarah dengue dengan demam Dengue yang biasa dan penyakit-penyakit lain yang terdapat di negara tropikal. Tidak ada tanda patognomonik untuk penyakit demam berdarah dengue pada fase akut (Gubler D.J., 1998). Penderita demam berdarah dengue biasanya dikenal dengan gejala bintik-bintik atau ruam merah pada kulit yang apabila diregangkan malah terlihat lebih jelas bintik-bintiknya. Hal itu memang telah menjadi salah satu tanda bahwa seseorang itu telah digigit nyamuk Aedes aegypti (Departemen Kesehatan RI, 2005 dalam Pratiwi D.S., 2009). Berikut adalah beberapa gejala demam berdarah dengue agar kita lebih berwaspada dan berupaya untuk menanganinya:


a. Demam Demam berdarah dengue dimulai dengan demam tinggi secara tiba-tiba yang terus – menerus berlangsung selama 2 hingga 7 hari. Pada hari ke-3, panas mungkin turunyang kemudian naik lagi, dan pada hari ke-6 atau ke-7 mendadak turun. Jika suhu tubuh tetap tinggi setelah hari ke-3, tes darah dianjurkan untuk dilakukan karena jika penderita tidak ditangani dengan cepat dan tepat dalam waktu kurang dari 7 hari, penderita dapat meninggal dunia. b. Tanda-tanda perdarahan Perdarahan dapat terjadi di semua organ berupa Uji Torniquet (Rumple Leede) positif, petekie, purpura, ekimosis, perdarahan konjungtiva, epistaksis, gusi berdarah, hematemesis, melena, dan hematuri. Untuk membedakan petekie dengan bekas gigitan nyamuk, regangkan kulit, jika bintik merah pada kulit tersebut hilang maka bukan petekie. Petekie sering ditemukan terutama pada hari-hari pertama demam.Jika terdapat 10 atau lebih petekie pada kulit seluas 1 inci persegi (2,5 cm x 2,5 cm) di lengan bawah bagian depan (volar) dekat lipat siku (fossa cubiti), maka Uji Torniquet dikatakan positif. c. Pembesaran hati (hepatomegali) Selalunya ditemukan pada permulaan penyakit. Pembesaran hati tidak sejajar dengan tingkat keparahan penyakit dan sering ditemukan nyeri tekan tanpa disertai ikterus. d. Renjatan (shock) Antara tanda-tanda renjatan adalah seperti kulit teraba dingin dan lembap terutama pada ujung-ujung ekstremitas. Selain itu penderita menjadi gelisah, sianosis di bibir, nadi cepat, lemah, kecil sampai tidak teraba dan penurunan tekanan darah, sistolik bisa menurun hingga dibawah 80 mmHg.


Renjatan disebabkan karena perdarahan, atau karena kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler melalui kapiler yang terganggu. e. Trombositopeni Penderita dikatakan mengalami trombositopeni jika jumlah trombosit kurang daripada 100.000/mm3 dan biasanya ini ditemukan di antara hari ke-3 hingga 7 sakit. Pemeriksaan ulang perlu dilakukan sampai terbukt i bahwa jumlah trombosit dalam batas normal atau menurun. Pemeriksaan dilakukan pada saat pasien diduga menderita demam berdarah dengue, bila normal maka diulang tiap hari sampai suhu turun. f. Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) Pemeriksaan hematokrit secara teratur perlu dilakukan karena penderita demam berdarah dengue selalunya mengalami peningkatan hematokrit yang merupakan tanda terjadinya perembesan plasma. Pada umumnya peningkatan hematokrit didahului oleh penurunan trombosit. g. Gejala klinis lain seperti nyeri otot, anoreksia, lemah, mual, muntah, sakit perut, diare atau konstipasi, dan kejang. Pada beberapa kasus terjadi hiperpireksia yang disertai kejang dan penurunan kesadaran sehingga sering didiagnosis sebagai ensefalitis. Keluhan sakit perut yang hebat seringkali timbul mendahului perdarahan gastrointestinal dan renjatan.(Departemen Kesehatan RI, 2005 dalam Pratiwi D.S., 2009 2.5.6

Diagnosis

Berdasarkan kriteria WHO (1997) yang dikutip oleh Chen K. et al.(2009), diagnosis demam berdarah dengue ditegakkan bila semua hal ini terpenuhi: 1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.


2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif; petekie,ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis dan melena. 3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ml). 4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sebagai berikut: •

Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin.

•

Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingka n dengan nilai hematokrit sebelumnya.

•

Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia, hiponatremia.

Terdapat 4 derajat spektrum klinis demam berdarah dengue (WHO, 1997 dalam Chen K. et al., 2009), yaitu: 

Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet.



Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdarahan lain.



Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, tampak gelisah.



Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.


2.5.7

Pengobatan bagi penderita Demam Berdarah Dengue

Pengobatan demam berdarah dengue pada dasarnya bersifat suporatif, yaitu untuk mengatasi kehilangan suatu cairan plasma sebagai akibat dari peningkatan permeabilitas kapiler dan perdarahan. Umumnya penderita demam berdarah dianjurkan untuk dirawat dirumah sakit di ruang perawatan biasa, akan tetapi pada kasus demam berdarah dengue dengan komplikasi diperlukan perawatan yang intensif. Untuk dapat melakukan perawatan demam berdarah dengue dengan baik perlu dokter dan perawat yang terampil serta laboratorium yang memadai, cairan kristaloid dan koloid serta bang darah yang siap bila diperlukan. Untuk mengurangi angka kematian perlu dilakukan diagnosis dini dan edukasi untuk dirawat bila terdapat tanda syok. Kunci keberhasilan penanganan penyakit demam berdarah dengue terletak pada keterampilan dokter dalam mengatasi peralihan fase, dari fase demam ke fase penurunan suhu (fase kritis, fase syok) dengan baik. 1. Tatalaksana penderita Demam Berdarah Dengue Pada awal perjalanan penyakit demam berdarah dengue tanda/gejalanya tidak spesifik, oleh karena itu masyarakat atau orang tua diharapkan untuk waspada jika melihat tanda atau gejala yang mungkin merupakan gejala awal perjalanan penyakit demam berdarah dengue. Petama – tama ditentukan terlebih dahulu adakah tanda kedaruratan yaitu tanda syok ( gelisah, nafas cepat, bibir biru, tangan dan kaki dingin, kulit lembab), muntah terus menerus, kejang, kesadaran menurun, muntah darah, berak hitam, maka pasien perlu dirawat (tatalaksana disesuaikan). Apabila tidak dijumpai tanda kedaruratan, periksa uji tourniquet: apabila uji tourniquet positif


lanjutkan dengan pemeriksaan trombosit, apabila trombosit ≤ 100.000/ul pasien dirawat untuk observasi. Apabila uji tourniquet positif dengan trombosit >100.000/ul atau normal atau uji tourniquet negativ, pasien boleh pulang dengan pesan untuk datang kembali setiap hari sampai suhu turun. Nilai gejala klinis dan lakukan pemeriksaan Hb,Ht dan trombosit setiap kali selama anak masih demam. Bila terjadi penurunan kadar Hb dan/atau peningkatan kadar Ht,segera rawat. Beri nasehat kepada orang tua : anak dianjurkan minum banyak seperti air teh, susu, sirup, oralit, jus buah, dan lain –lain, serta diberikan obat antipiretik golongan parasetamol (kontraindikasi golongan salisilat). Bila klinis menunjukkan tanda – tanda syok seperti anak menjadi gelisah, ujung kaki/tangan dingin, muntah, lemah, dianjurkan segera dibawa berobat ke dokter atau ke puskesmas, dan rumah sakit. 2. Kriteria memulangkan pasien Adapun kriteria pasien yang dipulangkan adalah: a. Tidak mengalami demam, sekurang-kurangnya selama 24 jam tanpa menggunakan obat-obat penurun panas b. Nafsu makan membaik c. Produksi urin kembali normal. d. Kadar hematokrit kembali normal e. Telah mengalami masa perawatan lebih dari 2 hari, bagi pasien DBD yang mengalami syok f. Tidak terdapat gangguan pernafasan.


2.5.8

Pencegahan Demam Berdarah Dengue

Masyarakat umumnya memilih fogging atau penyemprotan sebagai cara untuk memberantas penyakit demam berdarah dengue. Padahal untuk melakukan fogging tersebut diperlukan beberapa prosedur yang sulit yang melibatkan Rumah Sakit terdekat. Hal ini karena fogging yang terlalu sering tidak baik untuk kesehatan (Departemen Kesehatan RI, 2005 da lam Pratiwi D.S., 2009). Pemberantasan nyamuk Aedes aegypti dengan fogging (pengasapan) pada mulanya dianggap oleh masyarakat sebagai cara yang paling tepat untuk mengatasi masalah penyakit demam berdarah. Hal tersebut ternyata tidak selalu benar, karena pemberantasan nyamuk Aedes aegypti dengan metode ini hanyalah bertujuan untuk membunuh nyamuk dewasa yang infektif, yaitu nyamuk yang di dalam tubuhnya telah mengandung virus Dengue dan siap menularkan pada orang lain. Sedangkan cara mengatasi / mencegah terjangkitnya penyakit Demam Berdarah Dengue yang paling penting adalah menanamkan pengetahuan terhadap masyarakat, agar masyarakat berperilaku hidup sehat, yaitu menjaga kebersihan lingkungan yang dapat menjadi sarang & tempat berkembangbiaknya vektor penyakit termasuk nyamuk Aedes aegypti. Hal ini dilakukan untuk memutus rantai penularan penyakit, yaitu memutus mata rantai perkembangbiakan jentik nyamuk menjadi nyamuk dewasa (Kusumawati Y. Et al., 2007). Gerakan 3M merupakan salah satu cara untuk memberantas nyamuk Aedes aegypti, yaitu dengan memberantas jentik-jentiknya di tempat berkembang biaknya. Setiap keluarga harus melaksanakan 3M ini sekurang-kurangnya sekali seminggu


secara teratur karena kebanyakan tempat membiaknya adalah di rumah-rumah dan tempat-tempat umum. Tindakan yang dilakukan antaranya adalah menguras bak mandi

sekurang-kurangnya

seminggu

sekali,

menutup

rapat-rapat

tempat

penampungan air, mengganti air vas bunga atau tanaman air seminggu sekali, mengganti air tempat minum burung, menimbun barang-barang bekas yang dapat menampung air, menabur bubuk abete atau altosid pada tempat-tempat penampungan air yang sulit dikuras atau di daerah yang air bersih sulit didapat sehingga perlu penampungan air hujan, dan memelihara ikan di tempat-tempat penampungan air (Kusumawati Y. et al., 2007). Sejak kebelakangan ini, cara terefektif untuk memberantas demam berdarah dengue selain 3M adalah melalui PSJN (Pemberantasan Sarang Jentik dan Nyamuk). Upaya dalam menerapkan PSJN ini ditempuh dengan beberapa cara di antaranya adalah melalui pemberdayaan masyarakat dengan pembinaan ratusan Kader Wamantik (Siswa Pemantau Jentik) dan Bumantik (Ibu Pemantau Jentik) yang bertugas memantau 10 rumah di sekitarnya menyangkut keberadaan jentik di rumah mereka, tidak lupa juga memberikan penyuluhan. Selain itu ikanisasi, abatesasi (temephos), dan fogging dengan syarat dan persetujuan dari Rumah Sakit sekitar (Departemen Kesehatan RI, 2005 da lam Pratiwi D.S., 2009).


2.5.9 Faktor-faktor yang mempengaruhi kecepatan kesembuhan Demam Berdarah Dengue a. Umur Selama awal tahun epidemi pada setiap negara, penyakit demam berdarah dengue kebanyakan menyerang anak-anak dan 95% kasus yang dilaporkan berumur kurang dari 15 tahun. Dari tahun 1996 sampai dengan tahun 2000 proporsi kasus demam berdarah dengue terbanyak adalah pada kelompok umur 4-5 tahun. Tetapi pada tahun 1998 - 2000 proporsi kasus demam berdarah dengue pada umur 15-44 tahun meningkat. Keadaan tersebut perlu diwaspadai bahwa demam berdarah dengue cenderung meningkat pada kelompok umur remaja dan dewasa. Yang dimaksud dengan anak adalah seseorang yang belum berusia 18 (delapan belas) tahun, termasuk anak yang masih dalam kandungan. b. Jenis kelamin Jenis kelamin pernah ditemukan perbedaan nyata diantara anak laki-laki dan perempuan. Beberapa negara melaporkan banyak kelompok wanita dengan Dengue Shock Syndrome menunjukkan angka kematian lebih tinggi daripada laki-laki. c. Jumlah Trombosit Penurunan jumlah trombosit atau trombositopenia pada umumnya terjadi sebelum ada peningkatan hematokrit dan terjadi sebelum suhu turun. Jumlah trombosit dibawah 100.000/UI, biasanya dapat dijumpai pada antara hari ketiga sakit sampai hari ketujuh. Apabila diperlukan pemeriksaan trombosit perlu diulangi setiap hari sampai suhu turun


d. Kadar hematokrit Peningkatan nilai hematokrit atau hemokonsentrasi selalu dijumpai pada demam berdarah

dengue,

merupakan

indikator

terjadinya

perembesan

plasma.

Hemokonsentrasi dapat dilihat dari peningkatan hematokrit 20% atau lebih. e. Lama perawatan Lama perawatan penderita demam berdarah dengue di rumah sakit tergantung derajat saat mulai masuk sampai keluar rumah sakit. f. Keadaan saat pulang Keadaan saat pulang penderita demam berdarah dengue dikelompokkan atas : 1.

Sembuh : nilai trombosit meningkat, tidak demam selama 24 jam tanpa pemberian antipiretik, nafsu makan membaik, Ht stabil.

2.

Pulang atas permintaan sendiri : penderita DBD atau keluarga penderita DBD meminta pulang atau keluar dari rumah sakit dengan permintaan sendiri tanpa rekomendasi dari dokter, walaupun keadaan pasien belum stabil.

3. Meninggal : penderita sudah tidak dapat tertolong. Biasanya ini dikarenakan penanganan yang terlambat. g. Kecepatan Dirujuk ke Rumah Sakit Kecepatan dirujuk ke rumah sakit di indikatorkan dengan lama demam di rumah. Demam merupakan keluhan utama pada semua penderita demam berdarah dengue (100%). Lama demam sebelum dirujuk ke rumah sakit, sehingga mendapatkan penanganan yang cepat dan tepat. Penelitian Chatarina (1999) yang menyatakan ada


pengaruh kecepatan dirujuk ke Rumah sakit terhadap kecepatan kesembuhan penderita demam berdarah dengue. h. Derajat Demam Berdarah Dengue Derajat demam berdarah dengue adalah tingkat keparahan yang dialami oleh penderita demam berdarah dengue, yang di kategorikan menjadi derajat demam berdarah dengue 1,2,3, dan 4 menurut Melani (1992), salah satu yang mempengaruhi berat ringannya penyakit adalah derajat demam berdarah dengue, semakin tinggi derajatnya maka semakin berat penyakit yang dialami penderita.


2.6 Kerangka Konsep

UMUR

JENIS KELAMIN

LAMA RAWAT

KECEPATAN KESEMBUHAN PENDERITA DEMAM BERDARAH

DERAJAT DBD ANALISIS REGRESI COX

TROMBOSIT

HEMATOKRIT KEADAAN SAAT PULANG

Gambar 2.1 Kerangka Konsep Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kecepatan Kesembahan Penderita DBD


2.7 Hipotesis Penelitian Hipotesis yang digunakan pada penelitian ini yaitu: 1. Ada hubungan umur, jenis kelamin, derajat demam berdarah dengue, trombosit, hematokrit, keadaan saat pulang, dan lama rawat terhadap lama sembuh penderita demam berdarah dengue. 2. Ada pengaruh umur, jenis kelamin, derajat dmam berdarah dengue, trombosit, hematokrit, keadaan saat pulang, dan lama rawat terhadap lama sembuh penderita demam berdarah dengue.


BAB II TINJAUAN PUSTAKA. dari time origin atau start point sampai dengan terjadinya suatu kejadian khusus atau

Recommend Documents