BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. TINJAUAN TEORI 1. Dokumentasi Keperawatan a. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh
data
yang
dibutuhkan
untuk
menentukan
diagnosis
keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2009). Menurut Asmadi (2008) dokumentasi merupakan pernyataan tentang kejadian atau aktifitas yang otentik dengan membuat catatan tertulis. Dokumentasi keperawatan berisi hasil aktivitas keperawatan yang dilakukan perawat terhadap klien, mulai dari pengkajian hingga evaluasi. Pengertian diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa dokumentasi keperawatan adalah kegiatan pencatatan dan pelaporan yang dilakukan perawat terhadap pelayanan keperawatan yang telah diberikan kepada klien, berguna untuk klien, perawat dan tim kesehatan lain sebagai tangung jawab perawat dan sebagai bukti dalam persoalan hukum. b. Tujuan dokumentasi asuhan keperawatan
Berdasarkan
penjelasan
Ali
(2010)
menjelaskan
tujuan
dokumentasi asuhan keperawatan keperawatan yaitu : 1) Menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan keperawatan. 2) Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau dengan pihak lain melalui dokumentasi keperawatan yang efektif. 3) Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan. 4) Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan. 5) Tersedianya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan penanganan secara hukum. 6) Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya ilmiah, pendidikan, dan penyusun/penyempurnaan standar asuhan keperawatan. 7) Melindungi klien dari tindakan malpraktek. c. Manfaat Proses Keperawatan Ada beberapa manfaat proses keperawatan menurut Ali (2009), Proses keperawatan bermanfaat bagi klien, perawat, institusi pelayanan, dan masyarakat (lingkungan). 1) Manfaat bagi Klien Klien mendapatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas, efektif, dan efisien. Asuhan keperawatan yang diberikan telah diseleksi sesuai dengan kebutuhan klien melalui penelusuran data, rumusan permasalahan yang matang, diagnosis keperawatan yang
tepat, rencana yang terarah, tindakan yang sesuai dengan rencana, dan penilian yang terus-menerus. 2) Manfaat bagi Tenaga Keperawatan Proses keperawatan akan meningkatkan kemandirian tenaga keperawatan dan pelaksanaan asuhan keperawatan dan tidak bergantung pada profesi lain. Proses ini juga memberi kepuasan yang optimal bagi tenaga keperawatan yang berhasil dalam pelaksanaan asuhan keperawatannya. 3) Manfaat bagi Institusi Institusi pelayanan akan merasakan manfaat, antara lain klien merasa puas, cepat sembuh, pelayanan yang bermutu sekaligus merupakan promosi institusi tersebut. Dengan demikian, klien meningkat dan keuntungan pun meningkat. Citra institusi bertambah baik di mata masyarakat.
d.
Model Dokumentasi Keperawatan Berdasarkan penjelasan Ali (2009), Dokumentasi keperawatan merupakan dokumentasi yang legal bagi profesi keperawatan. Oleh karena itu, dokumentasi keperawatan harus memenuhi standar yang telah ditentukan. Komisi Gabungan Akreditasi Organisasi Pelayanan Kesehatan
(JCAHO)
merekomendasikan
keperawatan yang meliputi : 1) Pengkajian awal dan pengkajian ulang.
standar
dokumentasi
2) Diagnosis keperawatan dan kebutuhan asuhan keperawatan klien. 3) Rencana tindakan asuhan keperawatan. 4) Tindakan asuhan keperawatan yang diberikan atas respon klien. 5) Hasil dari asuhan keperawatan dan kemampuan untuk tindak lanjut asuhan keperawatan setelah klien dipulangkan.
e. Standar Asuhan Keperawatan (SAK) Ali (2009) mengatakan bahwa standar asuhan keperawatan adalah pedoman terperinci yang menunjukan perawatan yang diprediksi dan diidentifikasi dalam situasi yang spesifik. Standar asuhan keperawatan harus menunjukan asuhan yang menjadi tanggung jawab perawat dalam pemberiannya, dan bukan tingkat ideal asuhan. Standar asuhan keperawatan mengacu kepada tahapan proses keperawatan yang meliputi
pengkajian,
diagnosa
keperawatan,
perencanaan,
implementasi, dan evaluasi. Ali (2009) menjelaskan tentang standar asuhan keperawatan dari Departemen Kesehatan RI dengan SK Dirjen Pelayanan Medik No. YM.00.03.2.6.7637 tentang pemberlakuan standar asuhan keperawatan di rumah sakit, yaitu : 1) Standar I : Pengkajian keperawatan Tahapan pengumpulan data tentang status kesehatan pasien secara
sistematis,
menyeluruh,
akurat,
singkat
dan
berkesinambungan. Data dapat diperoleh melalui anamnesa,
observasi,
dan
pemeriksaan
penunjang
dan
kemudian
didokumetasikan. 2) Standar II : Diagnosis Keperawatan Tahapan ini perawat menganalisa data pengkajian untuk merumuskan diagnosa keperawatan, adapun kriteria proses yaitu : a) Proses diagnosa terdiri dari analisis, interpretasi data, identifikasi masalah, perumusan diagnosa keperawatan. b) Diagosa keperawatan terdiri dari masalah (p), penyebab (E), dan tanda/gejala (S), atau terdiri dari masalah dan penyebab (P, E). c) Bekerjasama dengan pasien dan petugas kesehatan lainnya untuk memvalidasi diagnosa keperawatan. d) Melakukan pengkajian ulang dan merevisi diagnosa berdasarkan data terbaru. 3) Standar III : Perencanaan keperawatan Tahapan
ini
perawat
merencanakan
suatu
tindakan
keperawatan agar dalam melakukan perawatan terhadap pasien efektif dan efisien. 4) Standar IV : Implementasi Tahapan ini perawat mencari inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditunjukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang
mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. 5) Standar V : Evaluasi Tahapan ini perawat melakukan tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. f. Pengkajian Keperawatan Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan respon individu sebagaimana yang telah ditentukan dalam standa praktik keperawatan dari ANA (American Nurses Association) (Handayaningsih, 2007). Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasikan, dan mencatat data-data yang menjelaskan respon tubuh manusia yang diakibatkan
oleh
masalah
kesehatan.
Pencatatan
pengkajian
keperawatan bertujuan mengidentifikasi kebutuhan unik klien dan respon klien terhadap masalah/diagnosis keperawatan yang akan mempengaruhi
layanan
keperawatan
yang
akan
diberikan,
mengonsolidasikan dan mengorganisasikan informasi yang diperoleh dari berbagai sumber ke dalam sumber yang bersifat umum sehingga pola kesehatan klien dapat dievaluasi dan masalahnya dapat teridentifikasi, menjamin adanya iformasi dasar yang berguna yang memberikan referensi untuk mengukur perubahan kondisi klien, mengidentifikasi karakteristik unik dari kondisi klien dan responnya yang
mempengaruhi
perencanaan
keperawatan
dan
tindakan
keperawatan, menyajikan data yang cukup bagi kebutuhan klien untuk tindakan keperawatan; menjadi dasar bagi pencatatan rencana keperawatan yang efektif (Ali, 2009). Kegiatan utama dalam tahap pengkajian ini adalah pengumpulan data, pengelompokan data, dan analisis data guna perumusan diagnosis keperawatan. Pengumpulan data merupakan aktivitas perawat dalam mengumpulkan informasi yang sistemik tentang klien. Pengumpulan data ditujukan untuk mengidentifikasi dan mendapatkan data yang penting dan akurat tentang klien (Asmadi, 2008). Menurut Asmadi, metode utama yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik serta diagnostik. 4) Wawancara Wawancara atau interview merupakan metode pengumpulan data secara langsung antara perawat dan klien. Data wawancara adalah semua ungkapan klien, tenaga kesehatan, atau orang lain
yang berkepentingan termasuk keluarga, teman, dan orang terdekat klien. 5) Observasi Observasi merupakan metode pengumpulan data melalui pengamatan visual dengan menggunakan panca-indra. Kemampuan melakukan observasi merupakan keterampilan tingkat tinggi yang memerlukan banyak latihan. Unsur terpenting dalam observasi adalah mempertahankan objektivitas penilaian. Mencatat hasil observasi secara khusus tentang apa yang dilihat, dirasa, didengar, dicium, dan dikecap akan lebih akurat dibandingkan mencatat interpretasi seseorang tentang hal tersebut. 6) Pemeriksaan Pemeriksaan adalah proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh guna menentukan ada/tidaknya penyakit yang didasarkan pada hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium. Cara pendekatan sistematis yang dapat digunakan perawat dalam melakukan pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki (head to toe) dan pendekatan sistem tubuh (review of system). Pemeriksaan fisik dilakukan dengan menggunakan empat metode, yakni inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. a)
Inspeksi.
Secara sederhana, inspeksi didefinisikan sebagai kegiatan melihat atau memperhatikan secara seksama status kesehatan klien. b)
Auskultasi. Auskultasi adalah langkah pemeriksaan fisik dengan menggunakan stetoskop yang memungkinkan pemeriksa mendengar bunyi keluar dari rongga tubuh pasien. Auskultasi dilakukan untuk mendapatkan data tentang kondisi jantung, paru, dan saluran pencernaan.
c) Perkusi. Perkusi atau periksa ketuk adalah jenis pemeriksaan fisik dengan cara mengetuk secara pelan jari tengah menggunakan jari yang lain untuk menentukan posisi, ukuran, dan konsistensi struktur suatu organ tubuh. d) Palpasi. Palpasi atau periksa raba adalah jenis pemeriksaan fisik dengan cara meraba atau merasakan kulit klien untuk mengetahui struktur yang ada dibawah kulit. g. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis mengenai pengalaman/respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang aktual atau potensial. Diagnosis keperawatan memberi dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil
akhir sehingga perawat menjadi akuntabel (NANDA (North American Nursing Dianosis Association), 2012) Menurut Asmadi (2008) komponen-komponen dalam pernyataan diagnosa keperawatan meliputi : 1) Masalah (problem) Diagnosa
keperawatan
merupakan
pernyataan
yang
menggambarkan perubahan status kesehatan klien. Perubahan tersebut menyebabkan timbulnya masalah. 2) Penyebab (etiology) Pernyataan etiologi mencerminkan penyebab dari masalah kesehatan klien yang memberi arah bagi terapi keperawatan. Etiologi tersebut dapat terkait dngan aspek patofisiologis, psikososial, tingkah laku, perubahan situasional gaya hidup, usia perkembangan, juga faktor budaya dan lingkungan. Frase “berhubungan
dengan”
(related
to)
berfungsi
untuk
menghubungkan masalah keperawatan dengan pernyataan etiologi. 3) Data (sign and symptom) Data diperoleh selama tahap pengkajian sebagai bukti adanya masalah kesehatan pada klien. Data merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosa keperawatan. Penggunaan frase “ditandai oleh” menghubungkan etiologi dengan data.
Menurut Asmadi (2008) diagnosa keperawatan ada tiga tipe yaitu : 1) Diagnosa keperawatan aktual, yaitu diagnosa keperawatan yang menjelaskan masalah kesehatan yang nyata terjadi saat ini dan benar-benar faktual, sesuai dengan data klinis yang diperoleh. 2) Diagnosa keperawatan risiko, yaitu diagnosa keperawatan yang menjelaskan masalah kesehatan yang berpeluang besar akan terjadi jika tidak dilakukan tindakan keperawatan. Pada diagnosa ini masalah belum ada secara pasti, namun etiologi penunjangnya sudah ada. 3) Diagnosa keperawatan potensial, yaitu diagnosa keperawatan yang menjelaskan tetang keadaan sejahtera (wellness), yakni ketika klien memiliki potensi untuk lebih meningkatkan derajat kesehatanya dan belum ada data maladaptif atau paparan terhadap masalah kesehatan sebelumnya. Menurut Asmadi (2008) hal-hal yang perlu diperhatikan pada tahap diagnosa keperawatan, antara lain : 1) Kesesuaian masalah dengan lingkup keperawatan 2) Kejelasan masalah 3) Keakuratan masalah dan faktor penyebab 4) Validitas masalah
5) Komponen diagnosis keperawatan (Problem, Etiology, Sign and symptom (PES)) h. Perencanaan (Intervensi) Tahap perencanaan memberi kesempatan kepada perawat, klien, keluarga, dan orang terdekat klien untuk merumuskan rencana tindakan keperawatan guna mengatasi masalah yang dialami klien. Perencanaan merupakan suatu petunjuk atau bukti tertulis yang menggambarkan secara tepat rencana tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatan (Asmadi, 2008). Tahap perencanaan dapat disebut sebagai inti atau pokok dari proses keperawatan sebab perencanaan merupakan keputusan awal yang memberi arah bagi tujuan yang ingin dicapai, hal yang akan dilakukan, termasuk bagaimana, kapan, dan siapa yang akan melakukan tindakan
keperawatan.
Dalam
penyusunan
rencana
tindakan
keperawatan perlu keterlibatan keluarga dan orang terdekat klien atau pasien untuk memaksimalkan perencanaan tindakan keperawatan tersebut (Asmadi, 2008). Menurut Asmadi (2008), tahap perencanaan memiliki beberapa tujuan penting, diantaranya sebagai alat komunikasi perawat dan tim kesehatan lainya, meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan bagi klien, serta mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang ingin dicapai. Unsur terpenting dalam tahap
perencanaan
ini
adalah
membuat
prioritas
urutan
diagnosa
keperawatan, merumuskan tujuan, merumuskan kriteria evaluasi, dan merumuskan intervensi keperawatan. 1) Membuat Prioritas Urutan Diagnosis Keperawatan Setelah merumuskan diagnosis keperawatan (tahap kedua), perawat dapat mulai membuat urutan prioritas diagnosis. Penentuan prioritas ini dilakukan karena tidak semua diagnosis keperawatan dapat diselesaikan dalam waktu bersamaan. Pada tahap ini perawat dan klien bersama-sama menentukan diagnosis keperawatan mana yang harus dipecahkan lebih dulu dan memprioritaskannya. Penentuan prioritas dapat dibuatkan skala prioritas tertinggi sampai prioritas terendah. Ini dilakukan dengan mengurutkan diagnosis
keperawatan
yang dianggap
paling mengancam
kehidupan sampai diagnosis yang tidak terlalu mengancam kehidupan. 2) Merumuskan Tujuan Setelah menyusun diagnosis keperawatan berdasarkan prioritas, perawat perlu merumuskan tujuan untuk masing-masing diagnosis. Tujuan ditetapkan dalam bentuk tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek. Tujuan jangka panjang dimaksudkan untuk mengatasi masalah secara umum, sedangkan tujuan jangka pendek dimaksudkan untuk mengatasi etiologi guna mencapai tujuan jangka panjang. Rumusan tujuan ini keperawatan harus
SMART, yaitu specific (rumusan tujuan harus jelas), measurable (dapat diukur), achievable (dapat dicapai, ditetapkan bersama klien), realistic (dapat tercapai dan nyata), dan timing (harus ada target waktu). 3) Merumuskan Kriteria Evaluasi Penyusunan kriteria hasil/evaluasi, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan. Di ataranya, kriteria hasil/evaluasi terkait dengan tujuan, bersifat khusus, dan konkret. Selain itu, hasilnya harus dapat dilihat, didengar, dan diukur oleh orang lain. 4) Merumuskan Intervensi Keperawatan Dalam merencanakan intervensi keperawatan, perawat harus memperhatikan beberapa kriteria yang terkait dengan rumusan intervensi keperawatan. Kriteria tersebut, antara lain : a) Memakai kata kerja yang tepat. b) Bersifat spesifik. c) Dapat dimodifikasi. Intervensi keperawatan terdiri atas intervensi keperawatan yang independen dan intervensi keperawatan kolaboratif. Intervensi keperawatan independen adalah intervensi keperawatan yang dilakukan perawat terhadap klien secara mandiri tanpa peran aktif dari tenaga kesehatan lain. Intervensi keperawatan kolaboratif adalah intervensi keperawatan yang dilakukan oleh perawat
terhadap klien dalam bentuk kerja sama dengan tenaga kesehatan lain. i. Implementasi Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan asuhan keperawatan ke dalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kemampuan yang harus dimiliki perawat pada tahap implementasi adalah kemampuan komunikasi yang efektif, kemampuan untuk menciptakan hubungan saling percaya dan saling bantu, kemampuan melakukan teknik psikomotor, kemampuan melakukan observasi sistematis, kemampuan memberikan pendidikan kesehatan, kemampuan advokasi, dan kemampuan evaluasi (Asmadi, 2008). Intervensi keperawatan berlangsung dalam tiga tahap. Fase pertama merupakan fase persiapan yang mencakup pegetahuan tentang validasi rencana, implementasi rencana, persiapan klien dan keluarga. Fase kedua merupakan puncak implementasi keperawatan yang berorientasi pada tujuan. Pada fase ini, perawat menyimpulkan data yang dihubungkan dengan reaksi klien. Fase ketiga merupakan terminasi perawat-klien setelah implementasi keperawatan selesai dilakukan (Asmadi, 2008). j. Evaluasi Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil
akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi dilakukan secara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Jika hasil evaluasi menunjukan tercapainya tujuan dan kriteria hasil, klien bisa keluar dari siklus proses keperawatan. Jika sebaliknya, klien akan masuk kembali ke dalam siklus tersebut mulai dari pengkajian ulang (reassessment) (Asmadi, 2008). Evaluasi terbagi atas dua jenis, yaitu evaluasi formatif dan evaluasi sumatif. Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses keperawatan dan hasil tindakan keperawatan. Evaluasi formatif ini dilakukan segera setelah perawat mengimplementasikan rencana keperawatan guna menilai keefektifan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Perumusan evaluasi formatif ini meliputi empat komponen yang dikenal dengan istilah SOAP, yakni subjektif (data berupa keluhan klien), objektif (data hasil pemeriksaan), analisis data (pembandingan data dengan teori), dan perencanaan (Asmadi, 2008). Menurut Asmadi (2008) ada tiga kemungkinan hasil evaluasi yang terkait dengan pencapaian tujuan keperawatan. 1) Tujuan tercapai jika klien menunjukan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditentukan. 2) Tujuan tercapai sebagian atau klien masih dalam proses pencapaian tujuan jika klien menunjukan perubahan pada sebagian kriteria yang telah ditetapkan.
3) Tujuan tidak tercapai jika klien hanya menunjukan sedikit perubahan dan tidak ada kemajuan sama sekali serta dapat timbul masalah baru. 2. Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Dokumentasi merupakan komunikasi secara tertulis sehingga perawat
dituntut
untuk
dapat
mendokumentasikan
secara
benar
(Handayaningsih, 2007). Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah dalam pemeliharaan pencatatan/dokumentasi kegiatan serta petunjuk dalam membuat pola/format pencatatan yang tepat. Dokumentasi yang baik harus mengikuti karakteristik standar keperawatan (Ali, 2009). Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Dengan adanya standar bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan (Martini, 2007). North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) juga merupakan
salah
satu
sistem klasifikasi
keperawatan
yang
terstandarisasi, sebagai sistem klasifikasi untuk proses analisis dan penyajian akhir data pengkajian dan identifikasi masalah pasien. Penggunaan sistem klasifikasi akan memudahkan perencanaan dan intervensi untuk membantu pasien mengatasi masalah penyakitnya dan memperoleh kembali status kesehatan dan aktivitasnya yang normal. Sistem klasifikasi yang juga telah dikembangkan dalam keperawatan
adalah Nursing Intervention Classification (NIC) dan Nursing Outcome Classification (NOC) (Aprisunadi, 2011). Nursing Outcome Classification (NOC) adalah standarisasi penggolongan kriteria hasil dari pasien yang menyeluruh untuk mengevaluasi efek dari intervensi keperawatan. Hasil NOC merupakan konsep netral yang merefleksikan pernyataan atau perilaku pasien (ingatan atau memori, koping, dan istirahat) (Wilkinson, 2011). NOC merupakan salah satu America Nursing
Association
bahasa standar yang diakui oleh
(ANA). Sebagai bahasa
yang diakui
memenuhi standar pedoman yang ditetapkan oleh bahasa Informasi Keperawatan ANA dan Data Set Evaluasi Pusat (NIDSEC) untuk vendor sistem
informasi.
Metathesaurus
NOC
termasuk
dalam
Perpustakaan
Kedokteran Ahli Bahasa Medis Bersatu
dan
Nasional Indeks
Kumulatif untuk Sastra Keperawatan (CINAHL) dan telah disetujui untuk digunakan oleh Kesehatan Tingkat 7 Terminologi (HL7) (Moorhead, Johnson, Maas, & Swanson, 2013). Manfaat standarisasi bahasa NOC dalam Keperawatan menurut (Moorhead, 2013) adalah : a. Memberikan label-label dan ukuran-ukuran untuk kriteria hasil yang komprehensif. Sebagai hasil dari intervensi keperawatan. b. Mendefinisikan kriteria hasil yang berfokus pada pasien dan dapat digunakan perawat-perawat dan disiplin ilmu lain.
c. Memberikan informasi kriteria hasil yang lebih spesifik dari status kesehatan yang umum. Ini memberikan secara langsung untuk mengidentifikasi masalah ketika ukuran status kesehatan umum diluar rentang yang dapat diterima. d. Memberikan kriteria hasil yang cepat penerimaan sepanjang rentang kriteria hasil yang memberikan informasi kuantitatif tentang kriteria hasil pasien yang diterima dalam organisasi atau sistem manajemen. e. Memfasilitasi identifikasi pernyataan faktor risiko untuk kelompok populasi. Ini merupakan langkah yang dibutuhkan dalam pengkajian variasi kriteria hasil. f. Menggunakan skala untuk mengukur kriteria hasil yang memberikan informasi kuantitatif tentang kriteria hasil pasien yang diterima dalam organisasi atau sistem manajemen. NIC adalah suatu standar klasifikasi keperawatan untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. NIC adalah suatu daftar list intervensi perawatan menyeluruh, yang dikelompokan berdasarkan label yang diuraikan pada aktivitas. Aktivitas adalah tindakan atau perlakuan spesifik yang dilakukan untuk menerapkan suatu intervensi, membantu pasien untuk bergerak kearah aktivitas hasil (Inayatullah, 2014). 3. Pendidikan a. Definisi Pendidikan Keperawatan
Pendidikan tinggi keperawatan sangat menentukan pembinaan sikap, pandangan dan kemampuan profesional, serta peningkatan mutu pelayanan/asuhan
keperawatan
profesional.
Pendidikan
tinggi
keperawatan juga menentukan bagaimana langkah pendidikan keperawatan formal dan tidak formal, menyelesaikan masalah keperawatan dan mengembangkan IPTEK keperawatan melalui penelitian, serta meningkatkan kehidupan keprofesian (Nursalam, 2009). Semakin tinggi tingkat pendidikan seseorang maka semakin besar kemampuan menyerap, menerima, mengadopsi informasi dan pengetahuannya akan semakin tinggi. Pendidikan keperawatan mempunyai pengaruh besar terhadap kualitas pelayanan keperawatan (Bahar, 1998) dalam Herwyndianata (2013). Semakin tinggi pengetahuan perawat tentang standar asuhan keperawatan maka akan semakin
tinggi
kinerjanya
dalam
penerapan
standar
asuhan
keperawatan (Herwyndianata, 2013). Tingkat pendidikan seseorang akan mempengaruhi tingkat kemampuanya (Mulyaningsih, 2013). Yang artinya semakin tinggi pendidikan seseorang maka akan menunjukan kinerja yang semakin baik. Seseorang yang memiliki pengetahuan yang tinggi maka ketrampilan atau praktik yang dia miliki akan semakin tinggi pula jika dibandingkan dengan seseorang yang memiliki pengetahuan rendah (Bahar, (1998) dalam Herwyndianata (2013)). b. Tujuan pendidikan keperawatan
Menurut Nursalam (2009), tujuan pendidikan keperawatan yaitu : 1) Menumbuhkan/membina sikap dan tingkah laku profesional yang sesuai dengan tuntutan profesi keperawatan. 2) Membangun landasan ilmu pengetahuan yang kokoh, baik kelompok ilmu keperawatan maupun berbagai kelompok ilmu dasar dan penunjang, yang diperlukan untuk melaksanakan pelayanan/asuhan keperawatan profesional, yaitu mengembangkan diri pribadi dan mengembangkan ilmu keperawatan. 3) Menumbuhkan/membina ketrampilan profesional, yang mencakup antara lain intelektual, ketrampilan teknikal dan interpersonal, yang diperlukan untuk melaksanakan pelayanan/asuhan keperawatan, mengembangkan diri pribadi, dan ilmu keperawatan. 4) Menumbuhkan/membina landasan etik keperawatan yang kokoh dan mantap
sebagai
tuntutan
utama
dalam
melaksanakan
pelayanan/asuhan keperawatan dan dalam kehidupan keprofesian. c. Tingkat pendidikan perawat Tenaga profesi pada saat ini telah dikembangkan beberapa program pendidikan, yaitu : 1)
Program Pendidikan Diploma III Keperawatan Pada jenjang pendidikan, diploma III bersifat pendidikan vokasi, menghasilkan Ahli Madya Keperawatan (A.Md.Kep.) sebagai perawat profesional pemula. Pendidikan keperawatan pada
jenjang
diploma
dikembangkan
terutama
untuk
menghasilkan
lulusan/perawat
yang
memiliki
sikap
dan
menguasai kemampuan keperawatan umum dan dasar. Pendidikan pada tahap ini lebih lebih menekankan penguasaan sikap dan keterampilan dalam bidang keprofesian dengan landasan pengetahuan yang memadai. Sebagai perawata generalis ia telah memiliki sikap, pengetahuan, dan keterampilan profesional dalam keperawatan sehingga mampu melaksanakan asuhan keperawatan umum kepada masyarakat dengan berpedoman pada etika keperawatan. 2)
Program Pendidikan Sarjana Keperawatan Pendidikan pada tahap ini bersifat pendidikan akademik profesional
(pendidikan
keprofesian),
menenkankan
pada
penguasaan landasan keilmuan, yaitu ilmu keperawatan dan ilmuilmu penunjang, penumbuhan serta pembinaan sikap dan keterampilan profesional dalam keperawatan. Pada jenjang pendidikan ini, menghasilkan perawat generalis, terdapat dua tahap program, yaitu tahap program akademik yang pada akhir pendidikan mendapat gelar akademik Sarjana Keperawatan (S.Kep) dan tahap keprofesian yang pada akhir pendidikan mendapat sebutan profesi “Ners” (Ns). Pada jenjang pendidikan ini, orientasi pendidikan adalah ilmu pengetahuan dan teknologi serta masyarakat yang bermakna bahwa arah pengembangan dan pembinaan adalah ilmu pengetahuan dan teknologi serta
masyarakat. Kurikulum pendidikan dibangun dalam kerangka konsep yang kokoh, yaitu : (a) penguasaan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan, (b) memecahkan masalah secara ilmiah, (c) sikap, kemampuan dan tingkah laku profesional, (d) belajar aktif dan mandiri, serta (e) belajar di masyarakat. Menurut Nursalam (2009), program pendidikan Ners menghasilkan perawat ilmuwan (Sarjana Keperawatan) dan profesional (Ners = “First Profesional Degree”) dengan sikap, tingkah laku, dan kemampuan profesional, serta akuntabel untuk melaksanakan asuhan/praktik keperawatan dasar (sampai dengan tingkat kerumitan tertentu) secara mandiri. Sebagai perawata profesional, yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan objektif klien dan melakukan supervisi praktik keperawatan yang dilakukan oleh perawat profesi pemula. Selain itu mereka dituntut untuk
memiliki
kemampuan
dalam
meningkatkan
mutu
pelayanan/asuhan keperawatan dengan memanfaatkan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan yang maju secara tepat guna, serta kemampuan melaksanakan riset keperawatan dasar dan penerapan yang sederhana. 3) Prorgam Magister Pendidikan Keperawatan Menurut Nursalam (2009), program magister keperawatan menghasilkan perawat ilmuwan (scientist) dengan sikap tingkah laku dan kemampuan sebagai ilmuwan keperawatan.Sebagai
perawat ilmuwan diharapkan mempunyai kemampuan sebagai berikut : a) Meningkatkan pelayanan profesi dengan jalan penelitian dan pengembangan. b) Berpartisipasi dalam pengembangan bidang ilmunya. c) Mengembangkan penampilannya dalam spektrum yang lebih luas dengan mengaitkan ilmu/profesi yang serupa. d) Merumuskan pendekatan penyelesaian berbagai masalah masyarakat dengan cara penalaran ilmiah. 4) Program Pendidikan Spesialis Bidang Keperawatan Pendidikan jenjang ini lebih merupakan pendidikan yang memperdalam pengetahuan dan keterampilan keprofesian. Sifat memperdalam ilmu pengetahuan keperawatan, walaupun lebih mengutamakan ilmu keperawatan klinik, namun tidak dapat dipisahkan
sepenuhnya
dengan
perkembangan
kelompok-
kelompok ilmu dasar dan penunjang, termasuk ilmu dasar keperawatan. Program pendidikan spesialis bidang keperawatan yang ada saat ini adalah program pendidikan spesialis maternitas dan ke depan akan dikembangkan program spesialis lain yang sesuai dengan kebutuhan.
4. Tingkat pengetahuan perawat
Pengetahuan merupakan hasil “tahu” dan ini terjadi setelah orang mengadakan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Pengetahuan pelaksanaan pendokumentasian harus dimiliki oleh berbagai tenaga profesi tenaga kesehatan, salah satunya adalah perawat. Seorangg perawat mempunyai peran dalam melaksanakan pendokumentasian asuhan keperawatan dalam rekam medis. Menuliskan empat “pola mengetahui” dalam keperawatan antara lain pengetahuan empiris, etika, estetika, dan personal (Damayanti, 2013). a) Pengetahuan empiris atau ilmiah Pengetahuan ini didasarkan pada bukti-bukti objektif yang didapat melalui penginderaan. Dalam disiplin keperawatan pengetahuan ilmiah terdiri dari prinsip, teori, dan model konseptual serta temuan penelitian keperawatan dan disiplin yang terkait. b) Pengetahuan etika Pengetahuan ini meneliti dasar penilaian filosofi terhadap keadilan dan mencari kreadibilitas melalui pembenaran yang logis, pengetahuan etika mencakup penerapan code for nurses (ANA) yang menjelaskan nilai-nilai perawat dan bagaimana memperlakukan klien. c) Pengetahuan estetika Pengetahuan ini digunakan untuk kreatifitas, bentuk, struktur, keindahan melalui kritikan yang dilontarkan pada cara-cara mencapai proses dan produk yang kreatif. Pengetahuan ini mengandung
sinsitivitas, empati, dan kepedulian yang tulus untuk klien yang didapatkan melalui pengalaman dalam praktek. d) Pengetahuan personal Pengetahuan
ini
mengintegrasi
dan
menganalisis
situasi
interpersonal terbaru dengan pengalaman masa lalu dan semakin banyak pengalaman, semakin bertambah pengetahuan perawat tentang diri mereka sendiri, pola kesehatan klien, kemampuan mereka untuk menginterpretasi informasi tertentu dan melakukan tindakan. Menurut Notoatmodjo (2010) perilaku yang didasari pengetahuan akan lebih langgeng dari perilaku yang tidak didasari pengetahuan. Penelitian ini mengungkapkan bahwa sebelum orang mengadopsi perilaku baru, dalam diri orang tersebut terjadi proses yang berurutan, yaitu : 1) Awareness (kesadaran) Individu menyadari adanya stimulus. 2) Interes (merasa tertarik) Individu mulai tertarik pada stimulus. 3) Evaluation (menimbang-nimbang) Individu menimban-nimbang tentang baik dan tidaknya stimulus bagi dirinya. 4) Trial (mencoba) Individu sudah mulai mencoba perilaku baru. 5) Adoption
Individu telah berperilaku baru sesuai dengan pengetahuan, sikap, dan kesadarannya terhadap stimulus. 5. Hubungan tingkat pendidikan dengan tingkat pengetahuan perawat tentang kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan Pendidikan tinggi keperawatan sangat menentukan dalam membina sikap pandangan dan kemampuan profesional, meningkatkan mutu pelayanan/asuhan keperawatan profesional, mengembangkan pendidikan keperawatan formal dan tidak formal, menyelesaikan masalah keperawatan dan mengembangkan IPTEK keperawatan melalui penelitian, dan meningkatkan kehidupan keprofesian (Nursalam, 2009). Pendidikan tinggi keperawatan menimbulkan perubahan yang berarti terhadap cara perawat memandang asuhan keperawatan dan secara bertahap keperawatan beralih dari semula berorientasi pada tugas menjadi berorientasi pada tujuan yang berfokus pada asuhan keperawatan efektif dengan menggunakan pendekatan holistik dan proses keperawatan (Nursalam, 2009). Pendidikan tinggi keperawatan secara umum berperan dalam pendidikan, penelitian, dan pengabdian masyarakat. Dari ketiga misi tersebut pendidikan tinggi paling terkait dan tidak dapat dipisahkan ini akan membawa hasil akhir berupa pelayanan dan asuhan keperawatan yang profesional (Nursalam, 2009). Pendidikan keperawatan menghasilkan perawat yang bersikap profesional mencakup keterampilan intelektual, interpersonal, dan teknikal,
mampu mempertanggungjawabkan secara legal keputusan dan tindakan yang dilakukan dengan standar dan kode etik profesi, serta dapat menjadi contoh peran bagi perawat lain (Nursalam, 2009). Pendidikan tinggi dalam keperawatan secara umum akan menghasilkan tenaga keperawatan yang berkualitas dan mampu membuat pembaharuan dan perbaikan mutu pelayanan/asuhan keperawatan, serta penataan
perkembangan
kehidupan
profesi
keperawatan
dalam
menjalankan praktek keperawatan untuk memenuhi kebutuhan pasiennya. Untuk itu pendidikan sangatlah penting dalam dunia keperawatan. Semakin tinggi pendidikan perawat semakin luas tingkat pengetahuannya, berkualitas juga dalam memberikan asuhan keperawatan dan mampu berpikir kritis (Asmadi, 2008). Perawat dengan tingkat pendidikan yang berbeda mempunyai kualitas dokumentasi yang dikerjakan berbeda pula karena semakin tinggi tingkat pendidikannya maka kemampuan secara kognitif dan keterampilan akan meningkat (Notoadmojo, (2003) dalam Yanti (2013)).
B. KERANGKA TEORI Dari uraian di atas dapat dibuat kerangka teori sebagai berikut :
Tingkat Pengetahuan Perawat :
Perawat
1. Baik 2. Tidak Baik
Tingkat Pendidikan Perawat : 1. D-III keperawatan 2. S1 keperawatan dan profesi Ners 3. Magister keperawatan
Perawat Profesional : 1. Telah lulus pendidikan perawat 2. Memiliki kemampuan dan keterampilan khusus 3. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan profesional.
Pendokumentasian Keperawatan : 1. Lengkap 2. Tidak lengkap
1. 2. 3. 4. 5.
Asuhan
Pengkajian Diagnosa Intervensi Implementasi evaluasi
Gambar 2.1 : Kerangka Teori Sumber : Notoatmodjo (2007), Asmadi (2008), Ali (2009, Nursalam (2011). C. KERANGKA KONSEP
Variabel 1.Tingkat
Independen : pendidikan
perawat
Variabel Dependen : kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan 2.Tingkat perawat
pengetahuan
Gambar 2.2 : Kerangka Konsep
D. HIPOTESIS Hipotesis adalah suatu jawaban sementara dari penelitian, patokan duga atau dalil sementara yang kebenarannya akan dibuktikan dalam penelitian (Notoatmodjo, 2010). Hipotesis yang dikemukakan pada penelitian ini adalah :
Ho : Tidak ada hubungan antara tingkat pendidikan dan tingkat pengetahuan perawat dengan kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUD dr. R Goeteng Taroenadibrata. Ha : Ada hubungan antara tingkat pendidikan dan tingkat pengetahuan perawat dengan kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUD dr. R Goeteng Taroenadibrata.
