BAB II Tinjauan Pustaka
1. Tinjauan Pustaka 1.1. Definisi Stroke Definisi stroke menurut WHO adalah suatu gangguan fungsional otak dengan tanda dan gejala fokal maupun global, yang terjadi secara mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (WHO MONICA, 1986). Sedangkan gangguan peredaran
menurut fungsi darah
Chandra
(1996),
saraf
akut
otak
dimana
stroke
yang disebabkan
adalah
secara
gangguan
mendadak
(dalam
beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal di
otak
yang
terganggu.
Penanganan
pasien
stroke
dibedakan menjadi fase akut dan pasca akut (Harsono, 2007).
1.2. Epidemiologi Stroke Stroke merupakan penyebab kematian tertinggi pada kelompok umur 45-54 tahun, yakni mencapai 15,9% dan meningkat menjadi 26,8% pada kelompok umur 55-64 tahun (RISKESDAS,
2007).
Setiap
8
tahun
sebanyak
200
per
9
100.000
orang
Eropa
menderita
stroke
dan
275.000-
300.000 orang Amerika meninggal karena stroke (Harsono, 2007). Berdasarkan data pasien stroke di Unit Stroke RSUP Dr Sardjito, sejak berdirinya pada tahun 2004, terlihat peningkatan jumlah kasus terutama stroke iskemik akut (Setyopranoto,
2011).
Yayasan
Stroke
Indonesia
(Yastroki) menyebutkan bahwa 63,52 per 100.000 penduduk Indonesia berumur di atas 65 tahun ditaksir menderita stroke.
1.3. Faktor Risiko Stroke Stroke beberapa
selalu
berhubungan
penyakit,
baik
dengan
satu
kardiovaskuler
atau maupun
nonkardiovaskuler lainnya yang menjadi faktor risiko. Tercatat
bahwa
hipertensi
berhubungan
dengan
peningkatan kejadian stroke sebanyak 80%, dilanjutkan dengan faktor risiko lainnya yakni penyakit jantung, fibrilasi
atrium,
diabetes
melitus,
merokok,
dan
hiperlipidemia (Ropper, 2005). Aterosklerosis berperan dalam
banyak
menyempitkan insufisiensi dengan
patofisiologi, pembuluh aliran
trombus,
atau
antara
darah
darah,
dan
menyumbat
emboli,
dan
lain
dengan
mengakibatkan pembuluh
melemahkan
darah
dinding
10
pembuluh darah mengarah pada pembentukan aneurisma yang mudah pecah. Gejala
neurologis
yang
timbul
akibat
gangguan
peredaran darah bergantung pada letak lesi dan tingkat keparahan
gangguan
pembuluh
darah.
Sebagian
besar
stroke memiliki onset gejala yang bersifat akut hingga subakut dengan gejala awal yang sering ditemui yaitu terjadi pada waktu bangun pagi atau istirahat. Pada gejala awal tersebut penderita biasanya tidak mengalami penurunan kesadaran. Gejala penyumbatan system karotis meliputi buta mendadak, disfasia, hemiparesis, gangguan mental, inontinensia, kejang dan gangguan fungsi luhur. Pada sistem Vertebrobasiler bila mengalami penyumbatan akan
memberikan
kontralateral,
gejala
hemiparesis
seperti
hemianestesia
kontralateral,
Sindroma
Horner, dan nistagmus. Pada beberapa kasus malah tidak ditemukan
gejala
vertebralis.
bila
Sedangkan
terjadi infark
penyumbatan di batang
di
arteri
otak
sering
menimbulkan gejala hemiplegia, Bulbar Palsy, Sindroma Millard-Goebler,
ataksia,
hipotoni,
dan
nistagmus
homolateral (Harsono, 2007). Faktor risiko stroke dapat dibagi menjadi faktor yang
bisa
dikendalikan,
faktor
yang
potensial
bisa
11
dikendalikan, dan faktor yang tidak bisa dikendalikan (Setyopranoto, 2011).
a. Faktor risiko yang bisa dikendalikan Faktor risiko stroke yang bisa dikendalikan antara lain hipertensi, obesitas, penyakit jantung, fibrilasi atrium, endokarditis, infark jantung, merokok, anemia sel
sabit,
Transient
Ischemic
Attack
(TIA),
dan
stenosis karotis asimtomatik. b. Faktor risiko yang potensial bisa dikendalikan Faktor
risiko
yang
potensial
bisa
dikendalikan
meliputi Diabetes Melitus (DM), Hiperhomosisteinemia, dan hipertrofi ventrikel kiri. c. Faktor risiko yang tidak bisa dikendalikan Kondisi dikontrol
alamiah
menjadi
seseorang
faktor
risiko
yang
tidak
yang
tidak
dapat bisa
dikendalikan, antara lain umur, jenis kelamin, sifat herediter, ras dan etnis, serta aspek geografis.
1.4. Sistem Serebrovaskuler Otak merupakan organ tubuh yang sangat sensitif terhadap
perubahan
fisik,
mekanis,
maupun
kimia.
Substansi-substansi yang diperlukan otak dibawa oleh darah melalui pembuluh-pembuluh darah terminal. Pada
12
manusia, aliran darah utama masuk ke otak melalui empat arteri, yaitu masing-masing dua pasang arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Di bawah hipotalamus keempat darah,
arteri bernama
tersebut Sirkulasi
membentuk
suatu
Willisi (Circle
sirkulasi of
Willis)
(Ganong, 2008) Sirkulasi Willisi merupakan pangkal dari arteri-arteri besar yang mensuplai darah ke jaringan serebrum.
1.5. Klasifikasi Stroke a. Stroke iskemik Delapan
puluh
lima
persen
stroke
adalah
stroke
iskemik, atau stroke karena sumbatan. Sumbatan pembuluh darah dapat berupa trombus, emboli, atau tromboemboli. Trombus
adalah
bekuan
dinding
pembuluh
darah
darah
yang
yang
terbentuk
mengalami
akibat
cedera.
Sel
endotel pada dinding pembuluh yang cedera akan menarik trombosit
dan
mengaktifkan meningkat
sel-sel
kaskade
dengan
inflamasi
koagulasi.
adanya
denyut
lainnya
Pembentukan jantung
lalu
thrombus
yang
tidak
teratur atau henti jantung karena aliran darah yang lambat. terbentuk 2009).
Oleh di
karena vena
itu
yang
sebagian
bertekanan
besar rendah
trombus (Corwin,
13
Emboli merupakan bekuan yang terbawa aliran darah. Sebagian besar trombus merupakan tromboemboli, yaitu suatu
trombus
darah
menuju
yang ke
tromboemboli,
tidak
lokasi
emboli
stabil
lain
dan
terbawa
aliran
2009).
Selain
dapat
(Corwin, pula
berupa
lemak
yang
terbentuk saat terjadi trauma, cairan amnion yang masuk ke peredaran darah ketika persalinan akibat perbedaan tekanan
yang
tinggi,
udara
yang
masuk
saat
terjadi
trauma dinding dada, maupun fragmen tumor yang lepas dan terbawa aliran darah (Robbins, 2006). Penyakit
yang
berhubungan
dengan
pembentukan
trombus dan emboli yakni aterosklerosis. Aterosklerosis adalah suatu penyakit arteri degeneratif progresif yang menyebabkan oklusi pada pembuluh darah yang terkena. Aterosklerosis berasal dari tumor jinak sel-sel otot polos
di
dalam
dinding
pembuluh
darah.
Sel-sel
ini
bermigrasi dari lapisan otot pada tunika media ke bawah lapisan endotel. Selanjutnya kolesterol dan lemak lain menumpuk
di
sel-sel
otot
polos
abnormal
ini
dan
membentuk plak yang menonjol ke dalam lumen pembuluh seiring dengan pertumbuhannya (Rubins, 2009). Plak ini cenderung terbentuk pada titik-titik percabangan dan pembuluh lanjut
darah
yang
dikatakan
membelok
Corwin
atau
(2009)
melengkung.
bahwa
Lebih
karakteristik
14
tersebut
merupakan
ciri
khas
untuk
arteri
koroner,
aorta, dan arteri serebrum.
b. Stroke Perdarahan Patologi
stroke
yang
lain
adalah
stroke
perdarahan. Perdarahan stroke berakibat fatal karena pembentukan
hematoma
dapat
menyebabkan
herniasi
jaringan otak dan menekan batang otak (Caplan, 2007). Stroke perdarahan dibedakan menjadi dua berdasar letak perdarahannya,
yaitu
perdarahan
intraserebral
dan
perdarahan subarakhnoid. 1) Perdarahan intraserebral Perdarahan intraserebral adalah perdarahan primer di
dalam
jaringan
intraserebral
bukan
parenkim akibat
dari
otak. trauma,
Perdarahan melainkan
hipertensi. Oleh karena itu stroke perdarahan karena perdarahan stroke
intraserebral
hipertensi
ini
(Ropper,
sering
2005).
disebut
sebagai
Hipertensi
kronis
kemudian menyebabkan lemahnya pembuluh darah sehingga mempunyai kecenderungan untuk membentuk aneurisma atau kantong-kantong
pembuluh
Bouchard
jenis
adalah
darah.
Aneurisma
aneurisma yang
Charcot-
berkaitan
erat
dengan terjadinya stroke hipertensi. Aneurisma CharcotBouchard terbentuk pada dinding pembuluh darah mikro
15
otak
yang
diameternya
tidak
lebih
dari
1
mm
namun
berjumlah banyak. Predileksi dari aneurisma CharcotBouchard
adalah
cabang
kaudatus
dan
putamen
arteri
serebri media (42%), arteri basilaris di daerah pons (16%), cabang thalamus arteri serebri posterior (15%), cabang arteri serebrlar superior yang mensuplai nukleus dentatus dan arbor vitae (Bahasa Inggris: deep white matter
of
cerebellum)
(12%),
dan
sisanya
meliputi
substasia alba pada lobus parietooksipital dan temporal (Ropper, 2005). Takebayashi et al (1983), melalui studi mikroskop elektron menemukan bahwa pada arteri serebral yang
ruptur
ditemukan
pecahnya
lamina
elastika,
terutama pada daerah percabangan. Adams & Victor (2005) menyebutkan bahwa ini kemungkinan terjadi akibat aliran cepat
darah
yang
mengikis
bagian
dalamnya.
Karena
pembuluh darah yang ruptur adalah pembuluh darah yang ada
di
parenkim
kontaminasi
darah
otak, pada
jarang sistem
ditemukan
ventrikuler
adanya (Ropper,
2005). 2) Perdarahan subarakhnoid Berbeda perdarahan
dengan
subarakhnoid
subarakhnoid
terjadi
perdarahan bersifat di
luar
intraserebral,
spontan. parenkim
Perdarahan otak
dan
melibatkan pembuluh darah berukuran besar. Perdarahan
16
subarakhnoid terjadi karena pembuluh darah yang pecah. Pada
otopsi,
pasien
dengan
perdarahan
subarakhnoid
mengalami defek pada tunika intima dan tunika elastika arteri-arteri besar sirkulasi Willisi, terbukti dengan hanya
ditemukannya
tunika
adventisia
saja
(Ropper,
2005).
1.6. Tanda dan Gejala Stroke Gejala stroke dapat dibedakan atas gejala/ tanda akibat
lesi
dan
gejala/tanda
yang
diakibatkan
oleh
komplikasinya. Gejala akibat lesi bisa sangat jelas dan mudah untuk didiagnosis akan tetapi dapat sedemikian tidak jelas sehingga diperlukan kecermatan tinggi untuk mengenalinya. Pasien dapat datang dalam keadaan sadar dengan keluhan lemah separuh badan pada saat bangun tidur
atau
sedang
bekerja
akan
tetapi
tidak
jarang
pasien datang dalam keadaan koma sehingga memerlukan penyingkiran
diagnosis
banding
sebelum
mengarah
ke
stroke (Harsono, 2007). Secara umum gejala tergantung pada besar dan letak lesi di otak yang menyebabkan gejala dan tanda organ yang dipersarafi oleh bagian tersebut.
Jenis
patologi
(iskemik
atau
perdarahan)
secara umum tidak menyebabkan perbedaan dari tampilan gejala, kecuali bahwa pada jenis perdarahan sering kali
17
ditandai saat
dengan
bekerja.
stroke
nyeri
Beberapa
hemisfer
tanda-tanda
kiri
yang
kepala
hebat
terutama
perbedaan yang dan
kanan
didapatkan
terdapat
pada
dilihat
dari
dapat
dan
terjadi
dengan
pemeriksaan
neurologis sederhana dapat diketahui kira-kira letak lesi seperti berikut (Ropper, 2005): Lesi di korteks: -
Gejala
terlokalisasi
dan
mengenai
daerah
kontralateral dari letak lesi. -
Hilangnya
sensasi
kortikal
(diskriminasi
dua
titik) ambang sensorik yang bervasiasi. -
Kurang perhatian terhadap rangsang sensorik.
-
Bicara dan penglihatan mungkin terkena.
Lesi di kapsula: -
Lebih luas dan mengenai daerah kontra lateral dari letak lesi.
-
Sensasi primer menghilang.
-
Bicara dan penglihan mungkin terganggu
Lesi di batang otak: -
Luas dan bertentangan dengan letak lesi
-
Mengenai
saraf
kepala
sesisi
dengan
letak
lesi
(III-IV otak tengah), (V,VI,VII, di pons), (IX, X, XI, XII di medula)
18
Lesi di medula spinalis: -
Neuron motorik bawah di daerah lesi, sesisi
-
Neuron motorik atas di bawah lesi, berlawan dengan letak lesi
-
Gangguan sensorik
19
2. Landasan Teori Definisi stroke menurut WHO adalah suatu gangguan fungsional otak dengan tanda dan gejala fokal maupun global, yang terjadi secara mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian disebabkan oleh
gangguan
peredaran
darah
otak.
Secara
klinis
stroke dibagi menjadi dua, yakni stroke iskemik dan stroke
hemoragik
terjadi
karena
atau
ada
perdarahan.
sumbatan
aliran
Stroke darah
iskemik ke
otak.
Sumbatan pembuluh darah dapat berupa trombus, emboli, atau gabungan dari keduanya yaitu tromboemboli. Akibat tersumbatnya hipoperfusi
pembuluh dan
darah
maka
mengakibatkan
otak
mengalami
terjadinya
defisit
neurologis, baik temporer maupun permanen. Tanda yang ditimbulkan
oleh
trombus
tidak
sama
dengan
emboli.
Sumbatan karena trombus mempunyai onset yang lambat dan bersifat kronis, mulai dari beberapa menit atau jam, bahkan hitungan hari. Sedangkan sumbatan karena emboli bersifat akut dan mendadak. Stroke perdarahan terjadi akibat pecahnya pembuluh darah
otak,
sehingga
darah
memenuhi
parenkim
otak,
ruang cairan serebrospinal, atau keduanya. Perdarahan pada jaringan otak menyebabkan terganggunya sirkulasi darah di otak yang berujung pada infark. Perdarahan
20
juga
dapat
menyebabkan
terbentuknya
hematoma
yang
menekan otak dan meningkatkan tekanan intrakranial yang menyebabkan perdarahan
kompresi dapat
pada
dibedakan
batang
otak.
menjadi
Stroke
dua
macam
berdasarkan letak perdarahannya, yakni di intraserebral dan subarakhnoid. Penyebab patologis yang berbeda-beda menyebabkan perlunya
penelitian
mengenai
distribusi
tanda
gejala klinis yang muncul pada pasien stroke.
dan
21
3. Kerangka Teori
Stroke
Iskemik
Perdarahan
Intraserebral
Gejala klinis: 1. Nyeri kepala 2. Vomitus/muntah 3. Vertigo 4. Gangguan motorik 5. Gangguan sensorik 6. Paresis nervus kranialis 7. Afasia 8. Penurunan kesadaran 9. Gangguan visual 10. Kejang 11. Gangguan keseimbangan
Subarachnoid
