BAB II KONSEP DASAR
A.
Pengertian Ada beberapa pengertian fraktur menurut para ahli adalah 1. Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik (Price dan Wilson, 2006). 2. Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan di tentukan sesuai jenis dan luasnya, fraktur terjadi jika tulang di kenai stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya (Smeltzer dan Bare, 2002). 3. Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, kebanyakan fraktur akibat dari trauma, beberapa fraktur sekunder terhadap proses penyakit seperti osteoporosis, yang menyebabkan fraktur yang patologis (Mansjoer, 2002). 4. Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang di tandai oleh rasa nyeri, pembengkakan, deformitas, gangguan fungsi, pemendekan , dan krepitasi (Doenges, 2002). 5. Fraktur cruris merupakan suatu istilah untuk patah tulang tibia dan fibulayang biasanya terjadi pada bagian proksimal (kondilus), diafisis, atau persendian pergelangan kaki ( Muttaqin, 2008) Berdasarkan pengertian para ahli dapat disimpulkan bahwa fraktur cruris adalah terputusnya kontinuitas tulang dan di tentukan sesuai jenis dan luasnya, yang di sebabkan karena trauma atau tenaga fisik yang terjadi pada tulang tibia dan fibula.
B.
Klasifikasi fraktur 1. Menurut Mansjoer (2002) ada tidaknya hubungan antara patahan tulang dengan dunia luar di bagi menjadi 2 antara lain: a. Fraktur tertutup (closed)
6
Dikatakan tertutup bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut dengan fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi. Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu: 1) Tingkat 0 : fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa cedera jaringan lunak sekitarnya. 2) Tingkat 1 : fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan. 3) Tingkat 2 : fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan. 4) Tingkat 3 : Cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata dan ancaman sindroma kompartement. b. Fraktur terbuka (open/compound fraktur) Dikatakan terbuka bila tulang yang patah menembus otot dan kulit yang memungkinkan / potensial untuk terjadi infeksi dimana kuman dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah. Derajat patah tulang terbuka : 1) Derajat I Laserasi < 2 cm, fraktur sederhana, dislokasi fragmen minimal. 2) Derajat II Laserasi > 2 cm, kontusio otot dan sekitarnya, dislokasi fragmen jelas. 3) Derajat III Luka lebar, rusak hebat, atau hilang jaringan sekitar. 2. Menurut Mansjoer (2002) derajat kerusakan tulang dibagi menjadi 2 yaitu: a. Patah tulang lengkap (Complete fraktur)
7
Dikatakan lengkap bila patahan tulang terpisah satu dengan yang lainya, atau garis fraktur melibatkan seluruh potongan menyilang dari tulang dan fragmen tulang biasanya berubak tempat. b. Patah tulang tidak lengkap ( Incomplete fraktur ) Bila antara oatahan tulang masih ada hubungan sebagian. Salah satu sisi patah yang lainya biasanya hanya bengkok yang sering disebut green stick. Menurut Price dan Wilson ( 2005) kekuatan dan sudut dari tenaga fisik,keadaan tulang, dan jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan pada fraktur tidak lengkap tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang. 3. Menurut Mansjoer (2002) bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma ada 5 yaitu: a. Fraktur Transversal : fraktur yang arahnya malintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung. b. Fraktur Oblik : fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan merupakan akibat dari trauma angulasi juga. c. Fraktur Spiral : fraktur yang arah garis patahnya sepiral yang di sebabkan oleh trauma rotasi. d. Fraktur Kompresi : fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang kea rah permukaan lain. e. Fraktur Afulsi : fraktur yang di akibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya pada tulang. 4. Menurut Smeltzer dan Bare (2001) jumlah garis patahan ada 3 antara lain: a. Fraktur Komunitif : fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.
8
b. Fraktur Segmental : fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan. c. Fraktur Multiple : fraktur diman garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama.
B. Anatomi dan Fisiologi 1. Anatomi Tulang adalah jaringan yang kuat dan tangguh yang memberi bentuk pada tubuh. Skelet atau kerangka adalah rangkaian tulang yang mendukung dan melindungi organ lunak, terutama dalam tengkorak dan panggul. Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot-otot yang menggerakan kerangka tubuh. Tulang juga merupakan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsiumdan fosfat (Price dan Wilson, 2006). Berikut adalah gambar anatomi tulang manusia :
Gambar 1: Anatomi Tulang Sumber : www.adam.com
9
Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot- otot yang menggerakan kerangka tubuh. Tulang juga merupakan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium dan fhosfat. Tulang rangka orang dewasa terdiri atas 206 tulang. Tulang adalah jaringan hidup yang akan suplai syaraf dan darah. Tulang banyak mengandung bahan kristalin anorganik (terutama garam- garam kalsium ) yang membuat tulang keras dan kaku., tetapi sepertiga dari bahan tersebut adalah fibrosa yang membuatnya kuat dan elastis (Price dan Wilson, 2006). Tulang ekstrimitas bawah atau anggota gerak bawah dikaitkan pada batang tubuh dengan perantara gelang panggul terdiri dari 31 pasang antra lain: tulang koksa, tulang femur, tibia, fibula, patella, tarsalia, meta tarsalia, dan falang (Price dan Wilson, 2006). a. Tulang Koksa (tulang pangkal paha) OS koksa turut membentuk gelang panggul, letaknya disetiap sisi dan di depan bersatu dengan simfisis pubis dan membentuk sebagian besar tulang pelvis. b. Tulang Femur ( tulang paha) Merupakan tulang pipa dan terbesar di dalam tulang kerangka pada bagian pangkal yang berhubungan dengan asetabulum membentuk kepala sendi yang disebut kaput femoris, disebelah atas dan bawah dari kolumna femoris terdapat taju yang disebut trokanter mayor dan trokanter minor. Dibagian ujung membentuk persendian lutut, terdapat dua buah tonjolan yang disebut kondilus lateralis dan medialis. Diantara dua kondilus ini terdapat lakukan tempat letaknya tulang tempurung lutut (patella) yang di sebut dengan fosa kondilus. c. Osteum tibialis dan fibularis (tulang kering dan tulang betis) Merupakan tulang pipa yang terbesar sesudah tulang paha yang membentuk persendian lutut dengan OS femur, pada bagian ujungnya terdapat tonjolan yang disebut OS maleolus lateralis atau mata kaki luar. OS tibia bentuknya lebih kecil dari pada bagian pangkal melekat
10
pada OS fibula pada bagian ujung membentuk persendian dengan tulang pangkal kaki dan terdapat taju yang disebut OS maleolus medialis. Agar lebih jelas berikut gambar anatomi os tibia dan fibula.
Gambar 2 : Anatomi tulang tibia dan fibula Sumber : www.adam.com d. Tulang tarsalia (tulang pangkal kaki) Dihubungkan dengan tungkai bawah oleh sendi pergelangan kaki, terdiri dari tulang-tulang kecil yang banyaknya 5 yaitu sendi talus, kalkaneus, navikular, osteum kuboideum, kunaiformi. e. Meta tarsalia (tulang telapak kaki) Terdiri dari tulang- tulang pendek yang banyaknya 5 buah, yang masing-masing berhubungan dengan tarsus dan falangus dengan perantara sendi. f. Falangus (ruas jari kaki) Merupakan tulang-tulang pipa yang pendek yang masing-masingterdiri dari 3 ruas kecuali ibu jari banyaknya 2 ruas, pada metatarsalia bagian ibu jari terdapat dua buah tulang kecil bentuknya bundar yang disebut tulang bijian (osteum sesarnoid).
11
2. Fisiologi Sistem musculoskeletal adalah penunjang bentuk tubuh dan peran dalam pergerakan. Sistem terdiri dari tulang sendi, rangka, tendon, ligament, bursa, dan jaringan-jaringan khusus yang menghubungkan struktur tersebut (Price dan Wilson, 2006). Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel antara lain : osteoblast, osteosit dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe 1 dan proteoglikan sebagai matriks tulang dan jaringan osteoid melalui suatu proses yang di sebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid , osteoblas mengsekresikan sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang peran penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat kedalam matriks tulang, sebagian fosfatase alkali memasuki aliran darah dengan demikian maka kadar fosfatase alkali di dalam darah dapat menjadi indikator yang baik tentang tingkat pembentukan tulang setelah mengalami patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke tulang. Ostesit adalah sel- sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. Osteklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat di absorbsi. Tidak seperti osteblas dan osteosit, osteklas mengikis tulang. Sel-sel ini menghsilkan enzim-enzim proteolotik yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam aliran darah. Secara umum fungsi tulang menurut Price dan Wilson (2006) antara lain: 1. Sebagai kerangka tubuh. Tulang sebagai kerangka yang menyokong dan memberi bentuk tubuh. 2. Proteksi Sistem musculoskeletal melindungi organ- organ penting, misalnya otak dilindungi oleh tulang-tulang tengkorak, jantung dan paru-paru terdapat pada rongga dada (cavum thorax) yang di bentuk oleh tulangtulang kostae (iga).
12
3. Ambulasi dan Mobilisasi Adanya tulang dan otot memungkinkan terjadinya pergerakan tubuh dan perpindahan tempat, tulang memberikan suatu system pengungkit yang di gerakan oleh otot- otot yang melekat pada tulang tersebut ; sebagai suatu system pengungkit yang digerakan oleh kerja otot- otot yang melekat padanya. 4. Deposit Mineral Sebagai reservoir kalsium, fosfor,natrium,dan elemen- elemen lain. Tulang mengandung 99% kalsium dan 90% fosfor tubuh 5. Hemopoesis Berperan dalam bentuk sel darah pada red marrow. Untuk menghasilkan sel- sel darah merah dan putih dan trombosit dalam sumsum merah tulang tertentu.
C. Etiologi Etiologi dari fraktur menurut Price dan Wilson (2006) ada 3 yaitu: 1. Cidera atau benturan 2. Fraktur patologik Fraktur patologik terjadi pada daerah-daerah tulang yang telah menjadi lemah oleh karena tumor, kanker dan osteoporosis. 3. Fraktur beban Fraktur baban atau fraktur kelelahan terjadi pada orang- orang yang baru saja menambah tingkat aktivitas mereka, seperti baru di terima dalam angkatan bersenjata atau orang- orang yang baru mulai latihan lari.
D. Patofisiologis Fraktur dibagi menjadi fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Tertutup bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Sedangkan fraktur terbuka bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar oleh karena perlukaan di kulit (Smelter dan Bare,
13
2002). Sewaktu tulang patah perdarahan biasanya terjadi di sekitar tempat patah ke dalam jaringan lunak sekitar tulang tersebut, jaringan lunak juga biasanya mengalami kerusakan. Reaksi perdarahan biasanya timbul hebat setelah fraktur. Sel- sel darah putih dan sel anast berakumulasi menyebabkan peningkatan aliran darah ketempat tersebut aktivitas osteoblast terangsang dan terbentuk tulang baru umatur yang disebut callus. Bekuan fibrin direabsorbsidan sel- sel tulang baru mengalami remodeling untuk membentuk tulang sejati. Insufisiensi pembuluh darah atau penekanan serabut syaraf yang berkaitan dengan pembengkakan yang tidak di tangani dapat menurunkan asupan darah ke ekstrimitas dan mengakibatkan
kerusakan
syaraf
perifer.
Bila
tidak
terkontrol
pembengkakan akan mengakibatkan peningkatan tekanan jaringan, oklusi darah total dan berakibat anoreksia mengakibatkan rusaknya serabut syaraf maupun jaringan otot. Komplikasi ini di namakan sindrom compartment (Brunner dan Suddarth, 2002 ). Trauma pada tulang dapat menyebabkan keterbatasan gerak dan ketidak seimbangan, fraktur terjadi dapat berupa fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Fraktur tertutup tidak disertai kerusakan jaringan lunak seperti tendon, otot, ligament dan pembuluh darah ( Smeltzer dan Bare, 2001). Pasien yang harus imobilisasi setelah patah tulang akan menderita komplikasi antara lain : nyeri, iritasi kulit karena penekanan, hilangnya kekuatan otot. Kurang perawatan diri dapat terjadi bila sebagian tubuh di imobilisasi, mengakibatkan berkurangnyan kemampuan prawatan diri (Carpenito, 2007). Reduksi terbuka
dan fiksasi interna (ORIF) fragmen- fragmen
tulang di pertahankan dengan pen, sekrup, plat, paku. Namun pembedahan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Pembedahan itu sendiri merupakan trauma pada jaringan lunak dan struktur yang seluruhnya tidak mengalami cedera mungkin akan terpotong atau mengalami kerusakan selama tindakan operasi (Price dan Wilson, 2006).
14
E. Manifestasi Klinik Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan ekstrimitas, krepitus, pembengkakan local, dan perubahan warna. 1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang di imobilisasi, spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang di rancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang. 2. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tak dapat digunakan dan cenderung bergerak tidak alamiah bukan seperti normalnya, pergeseran fraktur menyebabkan deformitas, ekstrimitas yang bias di ketahui dengan membandingkan dengan ekstrimitas yang normal. Ekstrimitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot. 3. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur. 4. Saat ekstrimitas di periksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang yang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan yang lainya. 5. Pembengkakan dan perubahan warna local pada kulit terjadi sebagai akibat dari trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasanya baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera (Smelzter dan Bare, 2002).
F. Penatalaksanaan Menurut Mansjoer (2000) dan Muttaqin (2008) konsep dasar yang harus dipertimbangkan pada waktu menangani fraktur yaitu : rekognisi, reduksi, retensi, dan rehabilitasi. 1. Rekognisi (Pengenalan ) Riwayat kecelakaan, derajat keparahan, harus jelas untuk menentukan diagnosa dan tindakan selanjutnya. Contoh, pada tempat
15
fraktur tungkai akan terasa nyeri sekali dan bengkak. Kelainan bentuk yang nyata dapat menentukan diskontinuitas integritas rangka. 2. Reduksi (manipulasi/ reposisi) Reduksi adalah usaha dan tindakan untuk memanipulasi fragmen fragmen tulang yang patah sedapat mungkin kembali lagi seperti letak asalnya. Upaya untuk memanipulasi fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara optimal. Reduksi fraktur dapat dilakukan dengan reduksi tertutup, traksi, atau reduksi terbuka. Reduksi fraktur dilakukan sesegera mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mulai mengalami penyembuhan (Mansjoer, 2002). 3. Retensi (Immobilisasi) Upaya yang dilakukan untuk menahan fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara optimal. Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau di pertahankan dalam posisi kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna. Metode fiksasi eksterna meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin, dan teknik gips, atau fiksator eksterna. Implan logam dapat di gunakan untuk fiksasi intrerna yang brperan sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi fraktur. Fiksasi eksterna adalah alat yang diletakkan diluar kulit untuk menstabilisasikan fragmen tulang dengan memasukkan dua atau tiga pin metal perkutaneus menembus tulang pada bagian proksimal dan distal dari tempat fraktur dan pin tersebut dihubungkan satu sama lain dengan menggunakan eksternal bars. Teknik ini terutama atau kebanyakan digunakan untuk fraktur pada tulang tibia, tetapi juga dapat dilakukan pada tulang femur, humerus dan pelvis (Mansjoer, 2000).
16
Gambar 3 : Pemasangan OREF pada tibia dan fibula Sumber : www.google.com Prinsip dasar dari teknik ini adalah dengan menggunakan pin yang diletakkan pada bagian proksimal dan distal terhadap daerah atau zona trauma, kemudian pin-pin tersebut dihubungkan satu sama lain dengan rangka luar atau eksternal frame atau rigid bars yang berfungsi untuk menstabilisasikan fraktur. Alat ini dapat digunakan sebagai temporary treatment untuk trauma muskuloskeletal atau sebagai definitive treatment berdasarkan lokasi dan tipe trauma yang terjadi pada tulang dan jaringan lunak (Muttaqin, 2008). 4. Rehabilitasi Mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin untuk menghindari atropi atau kontraktur. Bila keadaan mmeungkinkan, harus
segera
dimulai
melakukan
latihan-latihan
untuk
mempertahankan kekuatan anggota tubuh dan mobilisasi (Mansjoer, 2000).
17
G. Komplikasi Komplikasi fraktur menurut Smeltzer dan Bare (2001) dan Price (2005) antara lain: 1. Komplikasi awal fraktur antara lain: syok, sindrom emboli lemak, sindrom kompartement, kerusakan arteri, infeksi, avaskuler nekrosis. a. Syok Syok hipovolemik atau traumatic, akibat perdarahan (banyak kehilangan darah eksternal maupun yang tidak kelihatan yang bias menyebabkan penurunan oksigenasi) dan kehilangan cairan ekstra sel ke jaringan yang rusak, dapat terjadi pada fraktur ekstrimitas, thoraks, pelvis dan vertebra. b. Sindrom emboli lemak Pada saat terjadi fraktur globula lemak dapat masuk kedalam pembuluh darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karena katekolamin yang di lepaskan oleh reaksi stress pasien akan memobilisasi asam lemak dan memudahkan terjasinya globula lemak pada aliran darah. c. Sindroma Kompartement Merupakan masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Ini bisa disebabkan karena penurunan ukuran kompartement otot karena fasia yang membungkus otot terlalu ketat, penggunaan gibs atau balutan yang menjerat ataupun peningkatan isi kompatement otot karena edema atau perdarahan sehubungan dengan berbagai masalah (misalnya : iskemi,dan cidera remuk). d. Kerusakan Arteri Pecahnya arteri karena trauma bias ditandai denagan tidak ada nadi, CRT menurun, syanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disbabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.
18
e. Infeksi Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bias juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat. f. Avaskuler nekrosis Avaskuler nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu yang bias menyebabkan nekrosis tulang dan di awali dengan adanya Volkman’s Ischemia (Smeltzer dan Bare, 2001). 2. Komplikasi dalam waktu lama atau lanjut fraktur antara lain: mal union, delayed union, dan non union. a. Malunion Malunion dalam suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya. Malunion merupaka penyembuhan tulang ditandai dengan meningkatnya tingkat kekuatan dan perubahan bentuk (deformitas). Malunion dilakukan dengan pembedahan dan reimobilisasi yang baik. b. Delayed Union Delayed union adalah proses penyembuhan yang terus berjalan dengan kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal. Delayed union merupakankegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karena penurunan suplai darah ke tulang. c. Nonunion Nonunion
merupakan
kegagalan
fraktur
berkonsolidasi
dan
memproduksi sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan. Nonunion di tandai dengan adanya pergerakan yang berlebih pada sisi fraktur yang membentuk sendi palsu atau pseuardoarthrosis.
19
Ini juga disebabkan karena aliran darah yang kurang (Price dan Wilson, 2006).
H. Pengkajian Fokus Pada pengkajian fokus yang perlu di perhatikan pada pasien fraktur merujuk pada teori menurut Doenges (2002) dan Muttaqin (2008) ada berbagai macam meliputi: a. Riwayat penyakit sekarang Kaji kronologi terjadinya trauma yang menyebabkan patah tulang kruris, pertolongan apa yang di dapatkan, apakah sudah berobat ke dukun patah tulang. Selain itu, dengan mengetahui mekanisme terjadinya kecelakaan, perawat dapat mengetahui luka kecelakaan yang lainya. Adanya trauma lutut berindikasi pada fraktur tibia proksimal. Adanya trauma angulasi akan menimbulkan fraktur tipe konversal atau oblik pendek, sedangkan trauma rotasi akan menimbulkan tipe spiral. Penyebab utama fraktur adalah kecelakaan lalu lintas darat. b. Riwayat penyakit dahulu Pada beberapa keadaan, klien yang pernah berobat ke dukun patah tulang sebelumnya sering mengalami mal-union. Penyakit tertentu seperti kanker tulang atau menyebabkan fraktur patologis sehingga tulang sulit menyambung. Selain itu, klien diabetes dengan luka di kaki sangat beresiko mengalami osteomielitis akut dan kronik serta penyakit diabetes menghambat penyembuhan tulang. c
Riwayat penyakit keluarga Penyakit keluarga yang berhubungan dengan patah tulang cruris adalah salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan dan kanker tulang yang cenderung diturunkan secara genetik.
d. Pola kesehatan fungsional 1) Aktifitas/ Istirahat
20
Keterbatasan/ kehilangan pada fungsi di bagian yang terkena (mungkin segera, fraktur itu sendiri atau terjadi secara sekunder, dari pembengkakan jaringan, nyeri) 2) Sirkulasi a. Hipertensi ( kadang – kadang terlihat sebagai respon nyeri atau ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah) b. Takikardia (respon stresss, hipovolemi) c. Penurunan /
tidak ada nadi
pada bagian
distal
yang
cedera,pengisian kapiler lambat, pusat pada bagian yang terkena. d. Pembangkakan jaringan atau masa hematoma pada sisi cedera. 3) Neurosensori a. Hilangnya gerakan / sensasi, spasme otot b. Kebas/ kesemutan (parestesia) c. Deformitas local: angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi
(bunyi berderit) Spasme otot, terlihat kelemahan/
hilang fungsi. d. Angitasi (mungkin badan nyeri/ ansietas atau trauma lain) 4) Nyeri / kenyamanan a. Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan / kerusakan tulang pada imobilisasi ), tidak ada nyeri akibat kerusakan syaraf . b. Spasme / kram otot (setelah imobilisasi) 5) Keamanan a. Laserasi kulit, avulse jaringan, pendarahan, perubahan warna b. Pembengkakan local (dapat meningkat secara bertahap atau tibatiba). 6) Pola hubungan dan peran Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat karena klien harus menjalani rawat inap. 7) Pola persepsi dan konsep diri
21
Dampak yang timbul dari klien fraktur adalah timbul ketakutan dan kecacatan akibat fraktur yang dialaminya, rasa cemas, rasa ketidak mampuan untuk melakukan aktifitasnya secara normal dan pandangan terhadap dirinya yang salah. 8) Pola sensori dan kognitif Daya raba pasien fraktur berkurang terutama pada bagian distal fraktur, sedangkan indra yang lain dan kognitif tidak mengalami gangguan. Selain itu juga timbul nyeri akibat fraktur. 9) Pola nilai dan keyakinan Klien fraktur tidak dapat beribadah dengan baik, terutama frekuensi dan konsentrasi dalam ibadah. Hal ini disebabkan oel nyeri dan keterbatasan gerak yang di alami klien.
22
D. Pathways Teori Kecelakaan
Trauma eksternal lebih dari kekuatan tulang
Tulang tidak mampu menahan trauma
Fraktur
Fiksasi Eksterna
Pergeseran fragmen tulang
Trauma Jaringan
yang patah Perubahan penampilan
Anestesi
OREF
Luka terbuka
dan penurunan fungsi tubuh Peristaltik
Kerusakan Integritas kulit
Trauma jaringan
Penurunan pertahanan utama tubuh
HDR Nafsu makan
Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari Kebutuhan tubuh
Sumber: Doengoes (2002), Smeltzer (2002), Muttaqin (2008)
Nyeri akut
Kekuatan otot dan kemampuan gerak kurang
Gangguan mobilitas fisik
Jalan masuk organisme
Resiko infeksi
Defisit perawatan diri
23
I. Pemeriksaan Penunjang Menurut Doenges ( 2000) ada beberapa pemeriksaan penunjang pada pasien fraktur antara lain: 1. Pemeriksaan roentgen : untuk menentukan lokasi, luas dan jenis fraktur 2. Scan tulang, tomogram, CT- scan/ MRI : memperlihatkan fraktur dan mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak 3. Pemeriksaan darah lengkap : Ht mungkkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multiple). Peningkatan sel darah putih adalah respon stress normal setelah trauma. 4. Kreatinin : Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal. 5. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfuse multiple, atau cedera hati.
K. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan fraktur menurut Doengoes (2000), dan Barbara (1999) adalah 1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan, alat traksi/ immobilisasi, stress, ansietas. 2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, perubahan status metabolic, kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi dibuktikan oleh terdapat luka/ ulserasi, kelemahan, penurunan berat badan, turgor kulit buruk, terdapat jaringan nekrotik. 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri / ketidak nyamanan, kerusakan musculoskeletal, terapi pembatasan aktifitas, penurunan kekuatan / tahanan.
24
4. Resiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respon inflamasi tertekan, prosedur invasi dan jalur penusukan, luka/ kerusakan kulit, insisi pembedahan. 5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan factor (kolaboratif): traksi atau gibs pada ekstrimitas 6. Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubunngan dengan intake yang tidak adekuat. 7. Harga diri rendah berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh.
L.
Fokus Intervensi dan Rasional Fokus intervensi keperawatan dan rasional merujuk pada Carpenito (2007), Doenges (2002), dan Yosep (2007) antara lain : 1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya jaringan tulang, gerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan, alat kontraksi/ immobilisasi, stress, ansietas. a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mampu beradaptasi dengan nyeri yang di alami. b. Kriteria hasil : nyeri berkurang atau hilang, klien tampak tenang. c. Intervensi : 1) Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga. Rasional: hubungan yang baik membuat klien dan keluarga kooperatif. 2) Kaji tingkat intensitas dan frekuensi nyeri. Rasional: tingkat intensitas nyeri dan frekwensi menunjukan skala nyeri. 3) Jelaskan pada klien penyebab nyeri. Rasional: memberikan penjelasan akan menambah pengetahuan klien tentang nyeri. 4) Observasi tanda- tanda vital. Rasional: untuk mengetahui perkembangan klien.
25
5) Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik. Rasional: merupakan tindakan dependent perawat, dimana analgetik berfungsi untuk memblok stimulasi nyeri.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, perubahan status metabolik, kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi dibuktikan oleh terdapat luka atau ulserasi, kelemahan, penurunan berat badan, turgor kulit buruk, terdapat jaringan nekrotik. a. Tujuan : setelah di lakukan tindakan pemenuhan masalah kerusakan kulit dapat teratasi, penyembuhan luka sesuai waktu. b. Kriteria hasil : tidak ada tanda- tanda infeksi seperti pus, kemerahan, luka bersih tidak lembab dan tidak kotor, tanda- tanda vital dalam batas normal atau dapat di toleransi. c. Intervensi : 1) Kaji kulit dan identitas pada tahap perkembangan luka. Rasional:
mengetahui
sejauhmana
perkembangan
luka
mempermudah dalam melakukan tindakan yang tepat. 2) Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka. Rasional: mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah intervensi. 3) Pantau peningkatan suhu tubuh. Rasional: suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasi sebagai adanya proses peradangan. 4) Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptic. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas. Rasional:
tehnik
aseptik
membantu
mempercepat
penyembuhan luka dan mencegah terjadinya infeksi. 5) Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement.
26
Rasional: agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar luas pada area kulit normal lainya. 6) Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan. Rasional: balutan dapat diganti satu atau dua kali sehari tergantung kondisi parah/ tidaknya luka, agar tidak terjadi infeksi. 7) Kolaborasi pemberian anti biotic sesuai indikasi. Rasional:
anti
biotik
berguna
untuk
mematikan
mikroorganisme pathogen pada daerah yang beresiko terjadi infeksi.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ ketidak nyamanan, kerusakan musculoskeletal, terapi pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/ tahanan. a. Tujuan : pasien akan menunjukan tingkat mobilitas optimal b. Kriteria hasil : klien mampu melakukan pergerakan dan perpindahan, mempertahankan mobilitas optimal yang dapat ditoleransi dengan karakteristik : 0 = mandiri penuh 1 = memerlukan alat bantu 2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan pengawasan dan pengajaran. 3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat bantu 4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas. c. Intervensi 1) Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan. Rasional: mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi. 2) Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas. Rasional: mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan aktifitas apakah karena ketidakmampuan atau ketidakmauan.
27
3) Ajarkan dan pantau pasien dalam hal penggunaan alat bantu. Rasional: menilai batasan kemampuan aktivitas optimal. 4) Ajarkan dan dukkung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif. 5) Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi. Rasional: sebagai suatu sumber untuk mengembangkan perencanaan
dan
mempertahankan
atau
meningkatkan
mobilitas pasien.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan stasis cairan tubuh, respons inflamasi tertekan, prosedur infasif dan jalur penusukan, luka/ kerusakan kulit, insisi pembedahan. a. Tujuan : infeksi tidak terjadi/ terkontrol b. Kriteria hasil : tidak ada tanda- tanda infeksi seperti pus, luka bersih tidak lembab dan tidak kotor, tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi. c. Intervensi : 1) Pantau tanda-tanda vital Rasional: mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat. 2) Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Rasional:
mengendalikan
penyebaran
mikroorganisme
pathogen. 3) Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infuse, kateter, drainase luka, dll. Rasional: untuk mengurangi resiko infeksi nosokomial. 4) Jika di temukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit. Rasional: penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bias terjadi akibat terjadinya proses infeksi. 5) Kolaborasi untuk pemberian antibiotic.
28
Rasional: antibiotic mencegah perkembangan mikroorganisme pathogen.
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan faktor(kolaboratif): traksi atau gibs pada ekstrimitas a. Tujuan : tidak terjadi defisit perawatan diri b. Kriteria hasil :tidak ada bau badan, tidak bau mulut, mukosa mulut lembab, kulit utuh c. Intervensi : 1) Berikan bantuan pada AKS sesuai kebutuhan, ijinkan pasien untuk merawat diri sesuai dengan kemampuannya. Rasional: AKS adalah fungsi-fungsi dimana orang normal melakukan tiap hari untuk memenuhi kebutuhan dasar. Merawat untuk kebutuhan dasar orang lain membantu mempertahanka harga diri. 2) Setelah reduksi, tempatkan kantung plastik di atas ekstrimitas untuk mempertahankan gibs/ belat/ fiksasi eksternal tetap kering pada saat mandi. Rujuk pada bagian terapi fisik sesuai pesanan untuk instruksi berjalan dengan kruk untuk ambulasi dan dapat menggunakannya secara tepat. Rasional: kantong plastik melindungi alat-alat dari kelembaban yang berlebih yang dapat menimbulkan infeksi dan dapat menyebabkan lunaknya gibs, hal ini menyiapkan pasien untuk mendorong dirinya sendiri setelah dia pulang. Ahli terapi fisik adalah sepesialis latihan yang membantu pasien dalam rehabilitasi mobilitas.
6. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubunngan dengan intake yang tidak adekuat. a. Tujuan : nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh b. Kriteria hasil: tanda-tanda mal nutrisi tidak ada
29
c. Intervensi: 1) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Rasional: untuk mengetahui tingkat status nutrisi pasien 2) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan menyenangkan
selama
waktu makan Rasional: untuk meningkatkan nafsu makan. 3) Berikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering Rasional: untuk mengurangi rasa mual. 4) Kaji factor yang dapat merubah masukan nutrisi seperti anoreksi dan mual Rasional: menyediakan informasi mengenai factor lain yang dapat di ubah atau di hilangkan untuk meningkatkan masukan diet. 5) Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat anti mual Rasional: mengurangi rasa mual pada pasien.
7. Harga diri rendah berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh. a. Tujuan: memperbaiki konsep diri b. Kriteria hasil: pasien tidak minder dan malu dengan keadaan sekarang c. Intervensi: 1) Kaji respon dan reaksi pasien serta keluarga terhadap penyakit dan penangananya Rasional: Mengetahui bagaimana tanggapan pasien dan keluarga terhadap penyakitnya sekarang. 2) Kaji hubungan pasien dengan anggota keluarganya Rasional: Mengetahui adanya masalah dalam keluarga. 3) Kaji pola koping pasien dan keluarga pasien Rasional: Mengetahui cara penyelesaian masalah dalam keluarga 4) Diskusikan
peran
memberi
dan
menerima
kasih
sayang,
kehangatan dan kemesraan.
30
Rasional: seksualitas mempunyai arti yang berbeda bagi tiap individu tergantung pada tahap maturasi.
31
