BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Menurut UU No. 44 Tahun 2009, rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Setiap rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat selalu memperhatikan mutu dan kualitas dari pelayanan tersebut. Salah satu indikator dalam mengukur mutu pelayanan rumah sakit adalah dengan menggunakan standar akreditasi KARS 2012. Oleh karena itu, untuk menunjang tercapainya tujuan tersebut, maka rumah sakit memerlukan data yang lengkap dan akurat agar kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit tersebut tetap baik dan terjamin. Dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor Hk.02.04/I/2790/11 tahun 2012 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit menyebutkan bahwa akreditasi rumah sakit merupakan suatu proses dimana suatu lembaga, yang independen, melakukan asesmen terhadap rumah sakit. Berdasarkan Undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit pasal 40 ayat 1 menyebutkan bahwa dalam upaya
1
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali. Salah satu unit pendukung terwujudnya mutu dan kualitas rumah sakit adalah dengan adanya unit rekam medis. Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan, yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang
diperoleh
serta
memuat
informasi
yang
cukup
untuk
mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya (Huffman, 1994). Berkas rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien, sehingga berkas rekam medis merupakan sumber data primer yang digunakan untuk mengolah data asuhan medis menjadi statistik kesehatan. Dalam rekam medis mencakup berbagai data kesehatan, oleh karena itu seorang perekam medis dituntut untuk bisa mengelola data yang ada untuk bisa menghasilkan informasi. Data kesehatan yang berisi berbagai informasi yang harus dikelola dengan baik agar menghasilkan informasi yang bisa digunakan untuk dasar perencanaan dan pengambilan keputusan di bidang pelayanan kesehatan.
2
Dokumen rekam medis terdiri atas beberapa jenis formulir, yang didokumentasikan guna kesinambungan informasi medis bagi pasien yang akan berobat. Di dalam setiap lembar rekam medis terdapat data yang dapat memberikan informasi yang lengkap dan akurat. Data merupakan sumber informasi yang harus ada dalam setiap lembar berkas rekam medis untuk kemudian diolah menjadi informasi yang bermanfaat bagi penggunanya. Data ini sering dikumpulkan, diproses, dan diajukan ke pengguna melalui formulir (Huffman, 1994). Informasi merupakan hasil proses dari sebuah data. Informasi memuat berbagai ilmu pengetahuan yang dapat memeberikan wawasan yang lebih bagi penggunanya. Informasi terkait pasien dapat dilihat dari berkas rekam medis. Akan tetapi, para pengguna rekam medis terkadang kesulitan dalam menggali informasi yang dimaksud. Hal ini dikarenakan banyaknya lembar harus dibaca guna memperoleh informasi yang diinginkan. Sehingga ada kecenderungan beberapa tenaga kesehatan tidak menemukan informasi tersebut. Oleh karena itu, perlu adanya formulir yang meringkas catatan medis pasien supaya tenaga kesehatan lebih mudah dalam menemukan informasi yang diinginkan. Selain itu, ada beberapa pasien yang sering dipindahkan, sehingga membutuhkan formulir yang berguna untuk memberikan penjelasan secara ringkas tentang kondisi pasien saat dipindahkan.
3
Dalam pengisiannya pun petugas kesehatan harus mengisinya dengan lengkap. Hal ini dikarenakan catatan medis merupakan dokumen hukum permanen yang harus berisi informasi yang cukup untuk
mengidentifikasi
pasien,
membenarkan
diagnosis
dan
pengobatan, dan mencatat hasilnya. Tujuan utama catatan medis adalah untuk secara akurat dan lengkap mendokumentasikan sejarah kehidupan dan kesehatan pasien, termasuk penyakit masa lalu dan penyakit sekarang, serta pengobatannya, dengan penekanan pada kejadian-kejadian
yang
mempengaruhi
pasien
selama
episode
perawatan. Tetapi karena dokumentasi di dalam catatan medis dilakukan oleh berbagai penyedia layanan asuhan kesehatan seperti dokter, perawat, terapis, dan sebagainya, dan karena dilakukan sebagai aktifitas kedua setelah memberi asuhan pasien, dokumen tidak selalu selengkap dan setepat yang dibutuhkan atau diinginkan. Analisis yang teratur terhadap catatan medis harus dilakukan untuk mengelola isinya supaya memenuhi tujuannya sebagai alat komunikasi informasi asuhan pasien, sebagai bukti perjalanan penyakit dan pengobatannya untuk berbagai review hukum, penukaran pembayaran, dan evaluasi, dan untuk mengisi data klinis bagi aktifitas administratif, riset, dan pendidikan, serta syarat dalam melaksakanan akreditasi (Huffman, 1994).
4
Akreditasi rumah sakit merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang salah satu penilaiannya yaitu adanya dokumen akreditasi. Yang dimaksud dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan rumah sakit dalam pelaksanaan akreditasi rumah sakit (KARS, 2012). Salah satunya dokumen akreditasi yaitu formulir transfer pasien. Standar yang memuat aturan tentang formulir transfer pasien yaitu Standar Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 8. Lembar tersebut memuat informasi-informasi penting yang berkaitan dengan penyakit dan tindakan yang diberikan kepada pasien sebelum pasien dipindahkan, sehingga pengguna berkas rekam medis dapat berkomunikasi melalui lembar formulir transfer pasien tersebut. Formulir tersebut perlu dianalisis kelengkapannya untuk mendapatkan data yang akurat dan informatif. Dengan demikian, item dan isi yang tercantum pada formulir tersebut menjadi lengkap dan data yang dibutuhkan dapat terpenuhi. Analisis kelengkapan terhadap formulir rekam medis perlu dilakukan secara periodik agar pemanfaatan formulir sesuai dengan sasaran dan bersifat informatif terhadap pengguna. Menurut Huffman (1994), salah satu jenis analisis dokumentasi informasi kesehatan yaitu analisis kuantitatif. Tujuan analisis kuantitatif terutama untuk mengidentifikasi kelupaan mengisi yang jelas dan selalu terjadi, yang bisa diperbaiki dengan mudah pada prosedur normal rumah sakit. Prosedur ini membuat catatan medis lebih 5
lengkap untuk dirujuk pada asuhan yang berkesinambungan, untuk melindungi kepentingan hukum pasien, dokter, dan rumah sakit, dan untuk memenuhi persyaratan lisensi, akreditasi, dan sertifikasi (Huffman, 1994). Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan peneliti pada bulan Desember 2014 di RSJ Grhasia Yogyakarta, peneliti memperoleh informasi bahwa rumah sakit sedang mempersiapkan akreditasi rumah sakit. Dalam persiapan akreditasi tersebut, rumah sakit membuat desain beberapa formulir, salah satunya formulir transfer pasien. Formulir transfer pasien yang baru diterapkan pada tanggal 1 Maret 2015 membuat peneliti tertarik untuk melakukan analisis formulir tersebut. Peneliti melakukan analisis pada 39 sampel formulir transfer pasien dan menemukan angka keterisian dengan persentase 65% untuk kelompok item identitas pasien, 61% untuk kelompok item situasi, 31% untuk kelompok item latar belakang, 54% untuk kelompok item assessment, 40% kelompok item rekomendasi, dan 81% kelompok item autentikasi. Angka ini termasuk angka keterisian yang cukup rendah bagi sebuah pelayanan rumah sakit mengingat formulir ini digunakan untuk melihat kondisi pasien pada saat dipindahkan. Selain itu, dalam permenkes tahun 2008 menyatakan bahwa berkas rekam medis lengkap 100%. Berkas rekam medis yang lengkap terlihat dari kelengkapan dalam pengisian pada masing-masing formulir, termasuk formulir 6
transfer pasien. Formulir ini juga digunakan dalam persiapan akreditasi rumah sakit di RSJ Grhasia Yogyakarta. Oleh karena itu, peneliti tertarik untuk menganalisis formulir transfer pasien.
B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas, maka rumusan masalah pada tugas akhir ini adalah “bagaimana kelengkapan formulir transfer pasien terkait persiapan akreditasi KARS 2012 di RSJ Grhasia Yogyakarta?”
C. Tujuan 1. Tujuan Umum: Untuk mengetahui kelengkapan formulir transfer pasien berdasarkan Standar MKI.8. terkait persiapan akreditasi di RSJ Grhasia Yogyakarta guna memperoleh data yang informatif. 2. Tujuan Khusus: a. Mengetahui kelengkapan item-item formulir transfer pasien berdasarkan standar MKI.8 akreditasi KARS 2012 di RSJ Grhasia Yogyakarta. b. Mengetahui ketercapaian suatu elemen penilaian (EP) dari standar MKI.8 pada formulir transfer pasien di RSJ Grhasia Yogyakarta.
7
D. Manfaat 1. Manfaat Bagi Praktisi a. Bagi RSJ Grhasia Yogyakarta Sebagai bahan dan masukan kepada rumah sakit terkait formulir yang efektif, efisien, dan informatif bagi pengguna sehingga diperoleh data yang akurat, valid, dan benar dalam upaya peningkatan mutu pendokumentasian. b. Bagi Peneliti Sebagai sarana untuk memanfaatkan dan mengaplikasikan serta menerapkan ilmu yang diperoleh selama perkuliahan dan untuk menambah pengalaman sebelum memasuki dunia kerja. 2. Manfaat Teoritis 1) Bagi Institusi Pendidikan Sebagai bahan kajian yang bermanfaat untuk pengembangan ilmu pendidikan dan sebagai referensi pada penelitian-penelitian berikutnya dalam pengembangan rekam medis. 2) Bagi Penulis Lain Sebagai dasar acuan baik untuk penulisan dan atau pendalaman materi serta dalam sebuah kelanjutan penelitian.
8
E. Keaslian Penelitian Penelitian tentang “Analisis Kelengkapan Formulir Transfer pasien Terkait Persiapan Akreditasi KARS 2012 di RSJ Grhasia Yogyakarta” belum pernah dilakukan oleh peneliti lain, namun penelitian yang hampir sama pernah dilakukan oleh: 1. Humairah (2011): “Penyebab Ketidaklengkapan Lembar Resume Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta” a. Hasil: Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, untuk kelengkapan lembar resume medis yang terisi lengkap adalah 45 lembar dan tidak terisi lengkap adalah 55 lembar. Berdasarkan klasifikasi lembar resume medis ada tiga klasifikasi, yakni identitas, pemeriksaan, dan autentikasi. Kelengkapan lembar resume medis dalam persentase identitas adalah 55,9%, pemeriksaan adalah 42,7%, dan autentikasi 68%. b. Perbedaan:
Humairah
(2011)
lebih
mengenai
angka
ketidaklengkapan lembar resume medis pasien rawat inap beserta penyebabnya. Sedangkan penelitian ini hanya melakukan analisis kelengkapan item-item formulir transfer pasien yang disesuaikan dengan standar MKI.8. Objek
9
penelitian yaitu resume medis pasien rawat inap, sedangkan dalam penelitian ini formulir transfer pasien. c. Persamaan: Sama-sama mengetahui kelengkapan pengisian item-item pada formulir yang sudah ada. 2. Isfahanie (2013): “Faktor-Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Jenis dan Kode Tindakan pada Lembar Rawat Inap di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarata Unit II” a. Hasil: Pelaksanaan pengisian kode tindakan pada lembar rawat inap dilakukan oleh petugas rekam medis. Hasil peleksanaan pengisian jenis dan kode tindakan pada lembar rawat
inap
masih
terdapat
ketidaklengkapan
bahkan
kekosongan. Dari 97 lembar rawat inap yang diambil dari berkas rekam medis pasien rawat inap yang dilakukan tindakan,
presentase
lembar
rawat
inap
yang
jenis
tindakannya terisi adalah 32,98% atau sebaynyak 32 lembar, yang tidak terisi lengkap adalah 67,01% atau sebanyak 65 lembar, dan lembar rawat inap yang kode tindakannya terisi adalah 9,27% atau sebanyak 9 lembar, sedangkan yang tidak terisi adalah 90,72% atau sebanyak 88 lembar. Faktor penyebab terdiri dari sumber daya manusia, kebijakan, dan prosedur tetap, serta job description.
10
b. Perbedaan: Isfahanie (2013) menganalisis pengisian jenis dan kode tindakan pada lembar rawat inap beserta faktor penyebab ketidaklengkapan pengisiannya di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II. Objek penelitian yaitu lembar rawat inap, sedangkan dalam penelitian ini formulir transfer pasien. c. Persamaan: Sama-sama mengetahui kelengkapan pengisian item-item pada formulir yang sudah ada. 3. Hastuti (2013): “Kelengkapan Ringkasan Keluar Pasien (Resume) Terkait Persiapan Akreditasi KARS 2012 di RSUD Sleman” a. Hasil: Persentase kelengkapan lembar ringkasan keluar (resume) di RSUD Sleman adalah 51% untuk komponen identitas pasien, untuk komponen bukti rekaman persentase kelengkapannya sebesar 27%, untuk komponen keabsahan rekaman dan komponen pendokumentasian yang benar persentase kelengkapan sebesar 11%. Persentase kelengkapan terendah
adalah
komponen
keabsahan
rekaman
atau
autentikasi dan komponen pendokumentasian yang benar. Dari hasil analisis kelengkapan ringkasan keluar pasien (resume) di RSUD Sleman dapat diambil kesimpulan bahwa standar APK 3.2.1 tentang ringkasan keluar pasien (resume) lengkap mendapatkan skor 5 dan Tercapai Sebagian (TS), 11
sehingga belum semua ringkasan keluar pasien (resume) terisi lengkap. b. Perbedaan: Hastuti (2013) menganalisis kelengkapan itemitem yang ada pada formulir ringkasan keluar pasien (resume) di RSUD Sleman yang disesuaikan dengan standar APK 3.2.1.
Sedangkan
kelengkapan
penelitian
item-item
ini
formulir
melakukan transfer
analisis
pasien
yang
disesuaikan dengan standar MKI.8.Objek penelitian yaitu formulir ringkasan keluar pasien (resume), sedangkan dalam penelitian ini formulir transfer pasien. c. Persamaan: Sama-sama mengetahui kelengkapan item-item pada formulir yang sudah ada berdasarkan standar akrediatsi rumah sakit.
12
