1
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Berdasarkan UU RI no 44 tahun 2009, pengertian Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Salah satu fungsi dari Rumah Sakit adalah fungsi sosial yaitu menyelenggarakan pelayanan medis. Selain menyelenggarakan pelayanan medis juga berfungsi sebagai penunjang medis dan non medis, asuhan keperawatan, rujukan dari instansi pelayanan kesehatan lain, pendidikan dan pelatihan, administrasi umum dan keuangan. Untuk meningkatkan pelayanan di Rumah Sakit, maka perlu adanya peningkatan mutu dari seluruh aspek yang ada. Bukan hanya mutu pelayanan secara medis yang ditingkatkan atau sarana dan prasarana, namun secara administratif juga perlu ditingkatkan. Peningkatan mutu Rumah Sakit secara administratif dapat dilihat dari bagaimana cara mengelola berkas pasien yang berisikan informasi dan catatan dari dokter, maupun tenaga medis ataupun penunjang medis lainnya. Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan oleh pasien disebut rekam medis. Rekam medis merupakan
2
jantung dari Rumah Sakit, yang mana sumber informasi pasien dan datadata untuk pelaporan Rumah Sakit ada di dalam rekam medis. Setiap Rumah Sakit wajib menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan dalam pengadaan rekam medis, hal tersebut berdasarkan Permenkes no 269 tahun 2008 pasal 7 yang berbunyi “Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.” Pelaksanaan rekam medis sebagai salah satu dari mutu rumah sakit dalam hal tertib administrasi. Rekam pengisiannya,
medis
dikatakan
bermutu
akurat
informasinya,
tepat
apabila
lengkap
waktu,
dan
dalam
memenuhi
persyaratan dilihat dari aspek hukumnya. Ada 6 aspek dalam rekam medis yang disingkat dengan ALFRED yaitu Administration, Legal, Financial, Research, Education, dan Documentation.(Hatta, Gelama, 2008) Rekam medis yang lengkap dan baik bisa menjadi cerminan bahwa pelayanan yang diberikan rumah sakit juga sudah lengkap dan baik. Selain itu, rekam medis yang lengkap dan baik dapat mempermudah informasi dan data-data yang diperlukan baik oleh intern Rumah Sakit maupun ekstern Rumah Sakit. (Huffman, 1999) Rekam medis dikatakan lengkap apabila dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Setiap pengisian rekam medis harus mencantumkan nama, waktu, dan tanda
3
tangan yang memberikan pelayanan secara langsung seperti dokter, perawat atau tenaga kesehatan lainnya. (Huffman, 1999) Kelengkapan dalam pengisian rekam medis berdampak pada unsur hukum dan administratif yang kemudian diintegrasikan dengan standar pelayanan kesehatan. Pada Permenkes no 269 tahun 2008 pasal 2 disebutkan bahwa rekam medis dapat berupa manual atau tertulis dan juga dapat secara elektronik. Seiring berkembangnya teknologi informasi, pengolahan informasi di bidang kesehatan juga mulai ikut berkembang secara terkomputerisasi. Mulanya rekam medis masih berbentuk kertas, saat ini sudah berbentuk komputerisasi seiring dengan keluarnya undang-undang tentang informasi dan transaksi elekronik no 11 tahun 2008 sehingga sangat mendorong sekali untuk mengimplementasikan rekam medis secara elektronik. Rekam
medis
elektronik
merupakan
kegiatan
mengkomputerisasikan isi rekam kesehatan dan proses yang berhubungan dengan pasien. Selain itu rekam medik elektronik (rekam medik berbasiskomputer) juga merupakan gudang penyimpanan informasi secara elektronik mengenai status kesehatan dan layanan kesehatan yang diperoleh pasien sepanjang hidupnya tersimpan sedemikian hingga dapat melayani berbagai pengguna rekam medis yang sah. (Hatta, Gemala, 2008)
4
Banyak keuntungan yang didapatkan dari menggunakan rekam medis elektronik, antara lain data rekam medis elektronik dalam waktu yang sama dapat dibaca oleh rata-rata 150 pengguna dari tempat yang berlainan. Sementara berkas rekam medis format kertas hanya dapat dibaca oleh satu orang pada waktu dan tempat yang sama. Selain itu rekam medis kertas juga rawan sobek, rentan air, minyak dan mudah terbakar serta mudah lusuh akibat seringnya penggunaan di pelayanan kesehatan maupun sering salah meletakkan atau hilang. (Hatta, Gemala, 2008) Dari hasil penelitian terdahulu terdapat banyak masalah dari ketidaklengkapan berkas rekam medis yang terjadi di Rumah Sakit, disebutkan pada penelitian Zulkarnain (2012) bahwa di Rumah Sakit Umum Daerah Dompu terdapat 36% rekam medis yang lengkap dari jumlah rekam medis yang ada. Hal tersebut terjadi karena formulir isian rekam medis kurang dimengerti, tidak adanya kontrol dari pimpinan, dan tidak adanya SOP. Di Rumah Sakit St. Elisabeth Ganjuran Bantul juga terjadi minimnya kelengkapan dalam pengisian rekam medis. Berdasarkan penelitian Albert Pasang (2011) ketidaklengkapan tersebut dipengaruhi oleh hubungan tenaga medis, organisasi, dan teknologi. Contoh lain juga dipaparkan oleh Fitriani Sam (2012), di Rumah Sakit Umum Daerah Anuntaloko Parigi kelengkapan data sosial 60%, data medis 40% sedangkan keakuratan dalam menuliskan diagnosa berdasarkan ICD 10 75,6%. Hal tersebut terjadi karena dipengaruhi oleh 2 faktor yaitu faktor teknis dan faktor perilaku.
5
Berdasarkan informasi petugas di Rumah Sakit Akademik UGM Yogyakarta, bahwa Rumah Sakit tersebut rekam medisnya menggunakan rekam medis elektronik, namun dalam pengisiannya masih ada beberapa yang tidak sesuai prosedur. Seperti yang seharusnya diisikan oleh dokter, masih diisikan oleh tenaga kesehatan yang lainnya seperti perawat, sehingga
keabsahan
dari
rekam
medis
tersebut
belum
bisa
dipertanggungjawabkan. Selain itu juga kelengkapan dalam mengisikan komponen rekam medis rawat jalan masih kurang. Padahal dalam memberikan pelayanan secara medis yang baik bisa terlihat dalam pencatatan rekam medis yang lengkap dan baik juga. Hal di atas dapat menyebabkan suatu kendala saat rumah sakit membutuhkan informasi atau data-data yang diperlukan untuk membuat laporan. Dan juga apabila keabsahannya tidak dilengkapi maka informasi yang diberikan kurang akurat serta kevalidannya diragukan. Sehingga akan menimbulkan kesulitan dan kelambanan bagi pihak manajemen untuk mendapatkan informasi yang dihasilkan dari rekam medis. Sebagai legalitas dan keabsahan dalam pengisian rekam medis elektronik rawat jalan di Rumah Sakit Akademik UGM Yogyakarta adalah adanya password untuk membuka aplikasinya. Setiap staf mempunyai password sesuai dengan bagiannya masing-masing. Untuk menjaga kerahasiaan dalam wajib simpan isi rekam medis tersebut. Sehingga kepatuhan dalam pengisian rekam medis harus sesuai dengan bagiannya.
6
B. Rumusan Masalah Rekam medis merupakan jantung dari Rumah Sakit, banyak informasi yang dibutuhkan bersumber dari rekam medis sehingga untuk mendapatkan informasi yang akurat dan valid secara cepat dan mudah sangat diperlukan sekali kelengkapan dalam pengisian rekam medis rawat jalan. Rumah Sakit Akademik UGM Yogyakarta sudah menggunakan rekam medis elektronik, namun masih ada beberapa rekam medis yang belum terisi dengan lengkap dan pengisiannya masih belum sesuai dengan prosedur. Mungkin ada berbagai faktor yang mempengaruhi terhadap kepatuhan dalam pengisian rekam medis, sehingga peneliti ingin mengidentifikasi, bagaimana kepatuhan pengisian rekam medis rawat jalan di Rumah Sakit Akademik UGM Yogyakarta?
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Tujuan umum penelitian ini yaitu menganalisis kepatuhan pengisian rekam medis rawat jalan di Rumah Sakit Akademik UGM Yogyakarta.
2. Tujuan Khusus a. Menganalisis hasil perhitungan kepatuhan pengisian rekam medis rawat jalan di Rumah Sakit Akademik UGM Yogyakarta.
7
b. Mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi kepatuhan pengisian rekam medis rawat jalan di Rumah Sakit Akademik UGM Yogyakarta. c. Mengidentifikasi
permasalahan
utama
yang
mempengaruhi
kepatuhan pengisian rekam medis rawat jalan di Rumah Sakit Akademik UGM Yogyakarta
D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Instansi Pendidikan a. Hasil penelitian diharapkan dapat memperluas ilmu dan dapat digunakan sebagai bahan masukan untuk peneliti selanjutnya. b. Mendapatkan gambaran berbagai masalah di lapangan yang dapat dijadikan studi kasus dalam mengembangkan ilmu. 2. Bagi Rumah Sakit a. Memberikan informasi bagi Rumah Sakit pentingnya kepatuhan dalam pengisian rekam medis. b. Sebagai masukan bagi Rumah Sakit untuk mematuhi dalam pengisian rekam medis rawat jalan. c. Sebagai masukan bagi Rumah Sakit langkah-langkah untuk mematuhi dalam pengisian rekam medis rawat jalan. d. Sebagai masukan bagi Rumah Sakit untuk lebih memperhatikan SOP dan aturan tentang rekam medis. e. Sebagai pengembangan ilmu yang bisa diterapkan di Rumah Sakit.
8
3. Bagi Peneliti a. Peneliti dapat menerapkan ilmu di lapangan, dapat meningkatkan pengetahuan dan wawasan. b. Sebagai aplikasi ilmu yang didapatkan selama kuliah di Manajemen Rumah Sakit UMY.
