BAB I PENDAHULUAN
Lebih dari 100 tahun yang lalu sejak Charcot, Carswell, dan Cruveilhier, berhasil menjelaskan tentang gambaran klinis, patologis, dan karakteristik multiple sklerosis. Penyakit sistem saraf pusat yang bersifat progresif dan sering menyebabkan relaps ini terus menimbulkan tantangan bagi para peneliti untuk mencoba memahami patogenesis dan tatalaksananya sehingga mencegah penyakit tersebut terus berkembang(1). Multiple sklerosis (MS) adalah penyakit radang myelin sistem saraf pusat yang disebabkan karena proses autoimun dan faktor genetik lainnya. Sekitar 400.000 orang di Amerika Serikat dan 2,5 juta orang di seluruh dunia, dengan prevalensi sekitar 1 kasus per 1000 orang dalam populasi dan rasio perempuan dengan laki-laki 2:1 menderita penyakit ini. Sekitar 85% pasien dengan multiple sklerosis sering bersifat relaps atau hilang-timbul saja. Lebih dari setengah dari pasien tersebut berkembang menjadi kecacatan dan berlanjut dari serangan akut dan beralih ke progresif sekunder dalam waktu 10 hingga 20 tahun setelah terdiagnosis(2). Harapan hidup pasien dengan MS menjadi berkurang. Dalam satu studi di Kanada, harapan hidup penderita berkurang sebesar 4 sampai 7 tahun(3), dan di Denmark berkurang hingga 10 sampai 12 tahun(4). Kualitas hidup seorang pasien ini sangat dipengaruhi oleh gejala fisik yang timbul termasuk kelelahan, kesakitan, dan kesulitan dengan mobilitas, dan masalah sosial dan gangguan perasaan dan mood (2).
1
Saat ini belum ada obat yang dapat mencegah timbul dan menyembuhkan MS. Terapi yang diberikan hanya meminimalkan timbulnya serangan, mengurangi efek serangan, dan memperpanjang masa remisi. Salah satu alasan mengapa MS sulit disembuhkan adalah sekali sistem saraf pusat (SSP) rusak maka perbaikan neuron yang telah rusak akan sulit(5). Berdasarkan hal tersebut, sampai saat ini eksperimental tentang penatalaksanaan dan penggunaan obat yang mungkin dapat merangsang 'remyelinisasi' saraf yang rusak dan memperlambat atau menghentikan proses kerusakan lebih lanjut masih terus dilakukan. Pada makalah ini, akan dibahas tentang tatalaksana dari penyakit multiple sklerosis sehingga dapat menambah pengetahuan dalam mengurangi morbiditas bagi penderita.
2
BAB II ISI
A. Definisi Multiple Sklerosis Multiple sklerosis adalah suatu peradangan yang terjadi di otak dan sumsum tulang belakang yang menyerang daerah substansia alba dan merupakan penyebab utama kecacatan pada dewasa muda. Penyebabnya dapat disebabkan oleh banyak faktor, terutama proses autoimun(6). Focal lymphocytic infiltration atau sel T bermigrasi keluar dari lymph node ke dalam sirkulasi menembus sawar darah otak (blood brain barrier) secara terus-menerus menuju lokasi dan melakukan penyerangan pada antigen myelin pada sistem saraf pusat seperti yang umum terjadi pada setiap infeksi. Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya inflamasi,
kerusakan
pada
myelin
(demyelinisasi),
neuroaxonal
injury,
astrogliosis, dan proses degenerative(7). Akibat demyelinasi (Gambar 1.1), neuron menjadi kurang efisien dalam potensial aksi. Transmisi impuls yang disampaikan oleh neuron yang terdemyelinisasi akan menjadi buruk. Akibat 'kebocoran' impuls tersebut, terjadi kelemahan dan kesulitan dalam mengendalikan otot atau kegiatan sensorik tertentu di berbagai bagian tubuh(5). Bila otak penderita MS dipotong, akan terlihat bercak-bercak induratif yang multipel di substansia alba yang membuatnya dinamai multipel sklerosis. Lesi tersebut
umumnya berlokasi di periventrikel, korpus kalosum, nervus
optikus, dan medula spinalis. Selain itu dapat ditemukan di batang otak dan serebelum. Secara mikroskopis, lesi tersebut menunjukkan destruksi myelin
3
parsial/total. Juga ditemukan infiltrasi perivaskuler dari monosit, limfosit serta makrofag, sedangkan astrosit dan oligodendrosit pada fase lanjut. Pada lesi yang relatif aseluler umumnya aksonnya masih utuh dan terjadi remyelinisasi, sedangkan pada lesi yang infiltratif terjadi degenerasi aksonal (8,9).
Gambar 1.1 Perbedaan Neuron yang Sehat dan yang Mengalami Demyelinisasi
B. Etiologi Multiple Skelrosis Etiologi dari kelainan tersebut masih belum jelas. Ada beberapa mekanisme penting yang menjadi penyebab timbulnya bercak MS yaitu autoimun, infeksi, dan herediter. Meskipun bukti yang meyakinkan kurang, faktor makanan dan paparan toksin telah dilaporkan ikut berkontribusi juga. Mekanisme ini tidak saling berdiri sendiri melainkan merupakan gabungan dari berbagai faktor (10). Mekanisme autoimun diduga terjadi melalui penurunan aktifitas limfosit T-supresor pada sirkulasi pasien penderita MS serta adanya molecular mimicry
4
antara antigen dan MBP (myelin basic protein) yang mengaktifkan klon sel T yang spesifik terhadap MBP (MBP specific T-cell clone). Limfosit T4 menjadi autoreaktif pada paparan antigen asing yang strukturalnya mirip dengan MBP. Tidak hanya beberapa virus dan peptida bakteri saja yang memiliki kesamaan struktural dengan MBP, tetapi beberapa dari mikroorganisme tersebut dapat mengaktifkan MBP-spesifik T-sel klon pada pasien MS (10). Beberapa infeksi virus diketahui menyebabkan demyelinasi pada manusia diantaranya progressive multifocal leukoencephalopathy yang disebabkan oleh papilloma virus JC, subakut sclerosing panencephalitis oleh virus campak. Pada MS studi serologis awal sulit ditafsirkan. Namun, banyak pasien MS terdapat elevasi titer CSF terhadap virus campak dan herpes simpleks (HSV), tetapi ini juga tidak spesifik (10).
C. Klasifikasi MS Berdasarkan perbedaan klinis dan gejala, terdapat beberapa tipe MS (5): 1.
Relapsing-remitting MS. Banyak kasus umumnya berawal dari bentuk MS yang gejalanya bersifat hilang timbul terutama pada dewasa muda. Merupakan perjalanan klinis yang klasik dari multipel sklerosis dimana terdapat fase relaps dan remisi. Gejala hanya memburuk ketika adanya serangan meskipun dapat berkembang menjadi secondary progressive multiple sclerosis.
2.
Chronic progressive MS. Gejala secara bertahap memburuk setelah episode serangan pertama dan terus terjadi peningkatan kecacatan tanpa diselingi
5
fase remisi sama sekali. Sering melibatkan penurunan gerakan motorik tubuh, atau kinerja sensorik (terutama penglihatan). 3.
Benign MS. Gejala yang relatif kecil, perkembangan sangat lambat sehingga hampir tak terlihat secara klinis, atau ada sedikit serangan selama masa waktu yang panjang biasanya 15 tahun setelah diagnosis. Ada bukti yang menyebutkan bahwa perjalanan MS mungkin awalnya jinak. Namun, bukti dari penelitian jangka panjang menyebutkan kasus benign MS akhirnya mengakibatkan gejala dan kecacatan yang signifikan, meskipun ini mungkin tidak terjadi selama 20 atau 30 tahun setelah diagnosis.
4.
Secondary progressive MS. Relapsing-remitting MS dapat berubah menjadi bentuk secondary progressive MS dimana mulai terjadi penurunan yang relatif stabil namun frekuensi remisi cukup jarang.
D. Gambaran Klinis MS Gambaran klinis yang muncul sesuai dengan daerah lesi yang terkena. Terdapat beberapa gejala dan tanda yang timbul pada MS (5):
Disfungsi usus dan saluran kencing
Menurunnya persepsi nyeri, getaran, dan posisi
Kelelahan dan gangguan mobilitas
Depresi dan gangguan kognitif atau memori
Masalah penglihatan dan pendengaran
Tremor, hiperefleksia, spastisitas, dan tanda babinsky yang positif
Nistagmus, gangguan koordinasi dan keseimbangan
6
Gejala neurologis yang sering timbul pertama kali pada multipel sklerosis adalah neuritis optika pada 14-23 % pasien dan lebih dari 50% pasien pernah mengalaminya. Gejala yang dialami adalah penglihatan kabur, pada orang kulit putih biasanya mengenai satu mata, sedangkan pada orang asia lebih sering pada kedua mata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan refleks pupil yang menurun, penurunan visus, gangguan persepsi warna dan skotoma sentral. Funduskopi pada fase akut menunjukkan papil yang hiperemis tetapi dapat normal pada neuritis optika posterior/retrobulbar. Sedangkan pada fase kronis dapat terlihat atrofi papil. Selain itu pada neuritis optika umumnya pasien mengeluh nyeri pada orbita yang dapat timbul spontan terus-menerus atau pada pergerakan bola mata. Selain itu terdapat suatu fenomena yang unik yang disebut fenomena Uhthofff dimana gejala penurunan visus (bersifat temporal) dieksaserbasi oleh suhu panas atau latihan fisik. Diplopia juga dapat muncul pada MS meskipun lebih jarang dibandingkan neuritis optika (11). Gangguan sensorik merupakan manifestasi klinis awal yang juga sering dialami oleh 21-55% pasien MS. Umumnya gejala yang timbul berupa rasa baal (hipestesi), kesemutan (parestesi), rasa terbakar (disestesi) maupun hiperestesi. Kelainan tersebut dapat timbul pada satu ekstremitas atau lebih, dan pada tubuh atau wajah. Selain itu proprioseptif, rasa vibrasi, dan diskriminasi dua titik juga dapat terganggu sehingga menimbulkan kesulitan menulis, mengetik atau mengancing baju. Gejala proprioseptif ini umumnya timbul bilateral dan bila terdapat lesi di daerah lemniskus gangguan proprioseptif tersebut hanya mengenai lengan yang dinamakan useless hand syndrome. Gejala tersebut umumnya
7
mengalami remisi dalam beberapa bulan. Tanda yang sering terjadi pada penderita MS meskipun tidak karakteristik adalah tanda Lhermitte; bila kepala difleksikan secara pasif, timbul parestesi sepanjang bahu, punggung dan lengan. Hal ini mungkin disebabkan akson yang mengalami demyelinisasi sensitivitasnya meningkat terhadap tekanan ke spinal yang diakibatkan fleksi kepala (12). Gangguan serebelum juga sering terjadi pada MS meskipun jarang menjadi gejala utama. Manifestasi klinisnya ataksia serebelaris, baik yang mengenai gerakan motorik halus (dismetria, disdiadokokinesia, intention tremor), gait, maupun artikulasi (scanning speech, disartria). Selain itu dapat timbul pula nistagmus, terutama yang horizontal bidireksional dan vertikal (12). Hemiparesis yang diakibatkan lesi kortikospinal dapat terjadi pada MS meski frekuensinya lebih kecil. Demikian juga lesi di medula spinalis dapat menyebabkan
sindroma
Brown-Sequard
atau
mielitis
transversa
yang
mengakibatkan paraplegi (umumnya tidak simetris), level sensorik dan gangguan miksi-defekasi. Refleks patologis dan/atau hiperrefleksia bilateral dengan atau tanpa kelemahan motorik merupakan manifestasi yang lebih sering dan merupakan tanda lesi kortikospinal bilateral. Yang karakteristik, meskipun kelemahan hanya pada satu sisi, refleks patologis selalu bilateral. Spastisitas dapat menyebabkan gejala kram otot pada pasien MS. Kelelahan/fatigue merupakan gejala non spesifik pada MS dan terjadi pada hampir 90% pasien MS. Kelelahan dapat merupakan kelelahan fisik pada waktu exercise berlebihan ataupun pada temperatur panas maupun kelelahan/kelambatan mental (12).
8
Gangguan memori dapat terjadi pada pasien MS. Menurut penelitian Thornton dkk memori jangka pendek, working memori dan memori jangka panjang umumnya terganggu pada pasien MS
(13)
. Selain itu juga didapatkan
gangguan atensi. Gangguan emosi berupa iritabilitas dan afek pseudobulbar berupa forced laughing atau forced crying umum terjadi pada pasien MS disebabkan lesi hemisfer bilateral (12,13). Gejala lainnya yang lebih jarang meliputi neuralgia trigeminal (bilateral), gangguan lain pada batang otak berupa paresis n. facialis perifer (bilateral), gangguan pendengaran, tinitus, vértigo, dan sangat jarang penurunan kesadaran (stupor dan koma) (13).
E. Diagnosis MS Kriteria diagnostik yang umum dipakai adalah kriteria McDonald yang merupakan kriteria MS dengan konsep asli tahun 2001 dan revisi terakhir tahun 2010.
Kriteria
McDonald
menekankan
adanya
pemisahan
menurut
waktu/disseminated in time (dua serangan atau lebih) dan pemisahan oleh ruang/disseminated in space (dua atau lebih diagnosa topis yang berbeda). Seseorang dinyatakan definite menderita MS bila terjadi pemisahan waktu dan ruang yang dibuktikan secara klinis atau bila bukti secara klinis tidak lengkap tetapi didukung oleh pemeriksaan penunjang (MRI, LCS atau VEP). Pemisahan secara waktu maksudnya adalah terjadinya dua serangan atau lebih dimana jarak antara dua serangan minimal 30 hari dan satu episode serangan minimal berlangsung 24 jam. Sedangkan pemisahan oleh ruang adalah
9
terdapatnya dua atau lebih gejala neurologis obyektif yang mencerminkan dua lesi yang diagnosis topisnya berbeda (14). Kriteria definite (disseminated in space) MRI harus meliputi 3 dari 4 kriteria: (1) adanya 1 lesi yang besar atau minimal 9 lesi yang kecil (2) minimal 1 lesi infratentorial (3) minimal 1 lesi juxtakortikal (4) minimal 3 lesi periventrikel. Selain itu pada MRI dapat terlihat gambaran atrofi korteks yang didahului oleh pembesaran ventrikel (14).
Gambar 1.2. MRI Otak Wanita 25 Tahun dengan Relapsing-Remitting MS
Pemeriksaan oligoclonal band dari cairan serebrospinalis/LCS sangat membantu diagnosis MS. Sensitifitas pemeriksaan ini dikatakan dapat mencapai 95% dan bila terdapat peningkatan oligoclonal band pada LCS maka hanya dibutuhkan 2 lesi pada MRI untuk memenuhi kriteria disseminated in space (15). Pemeriksaan VEP (visual evoked potential) merupakan pemeriksaan penunjang yang cukup sensitif (dibandingkan pemeriksaan evoked potential lain)
10
untuk MS dimana terjadi pemanjangan latensi VEP yang disebabkan adanya demyelinisasi pada nervus optikus. VEP secara dini dapat mendeteksi kelainan meskipun pada pasien MS yang secara klinis belum terdapat gejala klinis neuritis optika (16).
F. Tatalaksana MS Managemen dan tatalaksana multiple sklerosis mengikuti Clinical Guideline 8 Multiple Sclerosis National Institute for Clinical Excellence tahun 2003. Pola klasifikasi menggunakan tingkatan rekomendasi (A, B, C, D, DS, HSC) (17). Grade
Keterangan
A
Kategori I
B
Kategori II atau dengan penambahan kategori I
C
Kategori III atau dengan penambahan kategori I atau II
D
Kategori IV atau dengan penambahan kategori I, II atau III
DS
Berdasarkan bukti diagnostic
HSC
Kategori
Berdasarkan pelayanan kesehatan 2002/2004
Sumber
Ia
Meta-analisis dari randomized control trial
Ib
Paling sedikit minimal 1 randomized control trial
IIa
Paling sedikit minimal 1 studi kontrol tanpa randomisasi
IIb
Paling sedikit minimal 1 tipe quasi eksperimental study
III IV
Bukan dari studi eksperimental seperti comparative studies, corelation studies, dan case control studies Dari laporan komite, opini, pengalaman klinis dari para ahli
Adapted from Eccles M, Mason J (2001) How to develop cost-conscious guidelines. Health Technology Assessment 5 (16)
11
Kondisi
Grade
Setiap yang mengalami episode akut (termasuk neuritis optik) menyebabkan distres atau keterbatasan fisik harus diberikan kortikosteroid dosis tinggi. Hal ini sebaiknya dilakukan sesegera mungkin setelah muncul relaps :
intravena metilprednisolon, 500 mg - 1 g sehari, selama 3 - 5
A
hari atau
dosis tinggi metilprednisolon oral 500 mg - 2 g sehari, selama 3 - 5 hari.
Pasien harus diberi penjelasan tentang risiko dan keuntungan penggunaan kortikosteroid. Frekuensi penggunaan kortikosteroid lebih dari 3 minggu dan lebih dari 3 kali setahun harus dihindari Penggunaan obat lain pada terapi akut saat relaps sebaiknya tidak digunakan kecuali ada protokol lain
D
D
D
Penderita MS harus disarankan mengkonsumsi asam linoleat 17-23 g/hari agar mengurangi perkembangan kecacatan. Sumber makanan kaya akan asam linoleat termasuk bunga matahari, jagung, kedelai
A
dan minyak safflower. Tatalaksana
berikut
tidak
boleh
dilakukan
kecuali
dalam
keadaan khusus:
setelah diskusi lengkap dan melalui pertimbangan semua
D
risiko
dengan evaluasi, sebaiknya dengan studi prospektif lain
dilakuakan oleh eorang pakar dalam penggunaan obat-obat dibawah ini dengan pemantauan ketat untuk efek samping.
pengobatan:
azathioprine
mitoxantrone
A
12
intravena imunoglobulin
plasma exchange
intermiten
(4-bulan)
pendek
(1-9
hari)
program
metilprednisolon dosis tinggi. Tatalaksana berikut tidak boleh digunakan karena bukti penelitian tidak menunjukkan efek menguntungkan pada:
siklofosfamid
anti-virus (misalnya, asiklovir, tuberkulin)
cladribine
pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid
hiperbarik oksigen
linomide
iradiasi seluruh tubuh
basic protein myelin (tipe apapun).
A
Terapi simptomatik Selain primary care, terapi simptomatik juga harus dipertimbangkan diantaranya adalah (18): 1.
Spasticity, spastisitas ringan dapat dikurangi dengan peregangan dan program exercise seperti yoga, terapi fisik, atau terapi lainnya. Medikasi diberikan ketika ada kekakuan, spasme, atau klonus saat beraktivitas atau kondisi tidur. Baclofen, tizanidine, gabapentin, dan benzodiazepine efektif sebagai agen antispastik.
2.
Paroxysmal disorder. Pada berbagai kasus, penggunaan carbamazepin memberikan respon yang baik pada spasme distonik. Nyeri paroxysmal dapat diberikan antikonvulsan atau amitriptilin.
13
3.
Bladder dysfunction. Urinalisis dan kultur harus dipertimbangkan dan pemberian terapi infeksi jika dibutuhkan. Langkah pertama yang dilakukan ada mendeteksi problem apakah kegagalan dalam mengosongkan bladder atau menyimpan urin. Obat antikolinergik Oxybutinin dan Tolterodine efektif untuk kegagalan dalam menyimpan urin diluar adanya infeksi.
4.
Bowel symptom. Konstipasi merupakan masalah umum pada pasien MS dan harus
diterapi
sesegera
mungkin
untuk
menghindari
komplikasi.
Inkontinensia fekal cukup jarang. Namun bila ada, penambahan serat dapat memperkeras tinja sehingga dapat membantu spingter yang inkompeten dalam menahan pergerakan usus. Penggunaan antikolinergik atau antidiare cukup efektif pada inkontinensia dan diare yang terjadi bersamaan. 5.
Sexual symptom. Masalah seksual yang muncul antara lain penurunan libido, gangguan disfungsi ereksi, penurunan lubrikan, peningkatan spastisitas, rasa sensasi panas dapat terjadi. Pada beberapa pasien MS, gangguan disfungsi ereksi dapat diatasi dengan sildenafil.
6.
Neurobehavior manifestation. Depresi terjadi lebih dari separuh dari pasien dengan MS. Pasien dengan depresi ringan dan transien dapat dilakukan terapi suportif. Pasien dengan depresi berat sebaiknya diberikan Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) yang memiliki efek sedative yang lebih kecil disbanding antidepresan lain. Amitriptilin dapat digunakan bagi pasien yang memiliki kesulitan tidur atau memiliki sakit kepala.
7.
Fatigue. Kelelahan dapat diatasi dengan istirahat cukup atau penggunaan medikasi. Amantadine 100 mg dua kali perhari cukup efektif. Modafinil, obat
14
narcolepsy yang bekerja sebagai stimulant SSP telah ditemukan memiliki efek yang bagus pada pasien MS. Obat diberikan dengan dosis 200 mg satu kali sehari pada pagi hari. SSRIs juga dapat menghilangkan kelelahan pada pasien MS. Amantadine memiliki efek anti influenza A dan baik diberikan pada Oktober hingga Maret. Terapi relaps (18) 1.
Adrenal Kortikosteroid. Kortikosteroid merupakan terapi andalan dalam mengurangi gejala-gejala MS relaps akut. Agen ini bekerja melalui efek imunomodulator dan antiinflamasi, pemulihan blood brain barier, dan pengurangi edema. kortikosteroid juga dapat meningkatkan konduksi aksonal. Terapi kortikosteroid memperpendek durasi relaps akut dan mempercepat pemulihan. Namun, kortikosteroid belum bisa meningkatkan pemulihan secara keseluruhan MS. Jika seorang pasien menjadi cacat setalah mendapat serangan akut, dokter harus mempertimbangkan pengobatan dengan intravena metilprednisolon selama tiga hingga lima hari (atau kortikosteroid yang setara) dalam dosis 1 g diberikan secara intravena dalam 100 mL normal salin selama 60 menit sekali sehari di pagi hari.
2.
Perawatan lainnya. Pada pasien dengan MS, fisoterapi harus selalu dilakukan untuk meningkatkan fungsi dan kualitas hidup dari ketergantungan obat therapy. Perawatan pendukung berupa konseling, terapi okupasi, saran dari sosial, masukan dari perawat, dan partisipasi dalam patient support group
15
merupakan bagian dari perawatan kesehatan dengan pendekatan tim dalam pengelolaan MS. Pasien dengan MS sering tergoda untuk mencoba terapi alternatif seperti diet khusus, vitamin, sengatan lebah, atau akupunktur. Meskipun bukti definitif efektivitas perawatan ini kurang. Disease-Modifying Therapies (18) Terapi
yang
diberikan
hanya
meminimalkan
timbulnya
serangan,
mengurangi efek serangan, dan memperpanjang masa remisi. Disease-modifying therapies untuk pengelolaan awal MS saat ini yang tersedia di Amerika Serikat: intramuskular interferon beta-1a (Avonex), subkutan interferon beta-1a (Rebif), interferon beta-1b (Betaseron), dan glatiramer asetat (Copaxone). Agen kelima, mitoxantrone (Novantrone), telah disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk pengobatan relapsing–remitting MS dan sekunder progresif MS yang memburuk. 1.
Interferon beta. Interferon beta merupakan sitokin alami yang berfungsi sebagai imunomodulasi dan memiliki aktivitas antivirus. Tiga interferon beta disetujui FDA yang digunakan untuk MS telah terbukti mengurangi kekambuhan sekitar sepertiga dan direkomendasikan sebagai terapi lini pertama atau untuk pasien yang intoleran dengan glatiramer pada relapsingremitting MS. Pada studi randomized double blind placebo control trial, penggunaan interferon beta dapat mengurangi 50 sampai 80 persen lesi inflamasi yang divisualisasikan pada MRI otak. Ada juga bukti bahwa obat ini meningkatkan kualitas hidup dan fungsi kognitif. 16
Perbedaan utama dari jenis obat interferon beta adalah bahwa interferon beta1a intramuskular diberikan seminggu sekali dan interferon beta-1a subkutan dan interferon beta-1b diberikan tiga kali seminggu, atau masing-masing setiap hari lainnya. Satu study menggunakan double dosis (60-mcg) interferon beta-1a intramuskular diberikan sekali seminggu ternyata tidak memberikan manfaat jika mengguanakan rejimen dosis tunggal. Adanya peningkatan insiden penetralan antibodi dengan dosis subkutan juga harus dipertimbangkan. Influenza-like symptom seperti demam, menggigil, malaise, nyeri otot, dan kelelahan, terjadi pada sekitar 60 persen pasien yang diobati dengan interferon beta-1a atau interferon beta-1b. Gejala ini biasanya menghilang dengan terapi lanjutan dan premedikasi dengan obat anti-inflamasi nonsteroid. Untuk mengurangi gejala dapat dilakukan dengan pengaturan dosis titrasi pada waktu inisial terapi interferon beta. Efek samping lain dari interferon beta termasuk reaksi alergi pada tempat injeksi, depresi, anemia ringan, trombositopenia, dan meningkatnya kadar transaminase. Efek samping ini biasanya tidak berat dan jarang menyebabkan penghentian pengobatan. 2.
Glatiramer. Obat ini merupakan campuran polipeptida yang pada awalnya dirancang untuk meyerupai dan bersaing dengan protein dasar myelin. Mekanisme kerjanya berbeda dari interferon beta, sehingga pasien dapat memberikan respon yang berbeda terhadap obat tersebut. Glatiramer dalam dosis 20 mg subkutan sekali sehari telah terbukti mengurangi frekuensi
17
kambuh MS sekitar sepertiga. Obat ini juga direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama pada pasien dengan Relapsing-Remitting MS dan bagi pasien yang tidak dapat mentolerir interferon beta. Hasil terapi glatiramer mampu mengurangi sepertiga proses inflamasi yang terlihat pada MRI. Glatiramer umumnya dapat ditoleransi dengan baik dan tidak menimbulkan influenza-like symptoms. Reaksi post injeksi termasuk peradangan lokal dan reaksi yang tidak umum seperti flushing, sesak dada dengan jantung berdebar, gelisah, atau dispnea dapat sembuh spontan tanpa gejala sisa. Pemantauan rutin laboratorium tidak diperlukan pada pasien yang diobati dengan glatiramer, dan kempuan antibodi dalam mengikat antigen juga tidak terganggu. 3.
Mitoxantrone. Sebuah studi klinis phase III randomized placebo control multicenter trial menemukan bahwa mitoxantrone, sebuah agen antineoplastik anthracenedione, dapat mengurangi jumlah relaps MS sebesar 67 persen dan memperlambat perkembangan. Mitoxantrone dianjurkan untuk digunakan pada pasien dengan bentuk Progressive MS. Efek samping akut mitoxantrone termasuk mual dan alopecia. Karena juga adanya cardiotoxicity kumulatif, obat dapat digunakan hanya untuk dua sampai tiga tahun (atau untuk dosis kumulatif 120-140 mg per m2). Mitoxantrone adalah agen kemoterapi yang harus diresepkan dan dikelola oleh para perawat kesehatan profesional yang berpengalaman.
18
4.
Obat baru dan obat lainnya. Natalizumab (Antegren) berada dalam tahap akhir dari fase III clinical trial dan sedang dikaji oleh FDA. Dalam uji coba fase II klinis, 33 obat ini mampu menjanjikan dalam hal mengurangi lesi MRI aktif sebesar 90 persen dan penurunan relaps MS lebih dari 50 persen. Natalizumab adalah antibodi monoklonal yang ditujukan terhadap sebuah molekul adhesi VLA-4. Obat ini diberikan secara intravena sekali sebulan. Meskipun FDA kurang setuju dan bukti definitif kemanjuran beberapa obat lain yang umum digunakan pada pasien dengan MS, terdapat sejumlah efek klinis sederhana pada pemberian intravena IgG, azathioprine, methotrexate, dan cyclophosphamide, baik sendiri atau dalam kombinasi dengan terapi standar. Para peneliti di Argentina yang mendalami manfaat vitamin D pada penyakit MS menemukan bahwa Vitamin D tampaknya memiliki peranan dalam memperbaiki keadaan pasien MS yang terkait juga dengan sistem imun. Hasil studi ini telah dipublikasi pada jurnal Neurology Science edisi Desember 2011. Kadar 25(OH) Vitamin D dan 1,25(OH)(2) Vitamin D yang diukur dengan ELISA secara bermakna lebih rendah pada pasien RelapsingRemitting MS dibandingkan kontrol. Selain itu, kadar pada pasien yang mengalami relaps juga lebih rendah daripada selama remisi. Sedangkan pada pasien Primer Pogressive MS menunjukkan nilai serupa dengan kontrol. Proliferasi dua isolat baru yakni sel T CD4+ dan sel T spesifik MBP secara bermakna dihambat oleh 1,25(OH)(2)-vitamin D. Secara keseluruhan/ kolektif, dari temuan ini dikemukakan bahwa 1,25(OH) (2)-vitamin D
19
berperan dalam homeostasis sel T pada multiple sklerosis, sehingga koreksi vitamin D pada keadaan defisiensi/kekurangan tersebut dapat bermanfaat selama pengobatan penyakit multiple sklerosis (19).
20
BAB III KESIMPULAN
Multiple sklerosis (MS) adalah penyakit radang myelin sistem saraf pusat yang disebabkan karena proses autoimun dan faktor genetik lainnya. MS merupakan penyebab utama kecacatan pada dewasa muda. Sekitar 85% pasien dengan multiple sklerosis sering bersifat relaps atau hilang-timbul saja. Lebih dari setengah dari pasien tersebut berkembang menjadi kecacatan dan berlanjut dari serangan akut dan beralih ke progresif sekunder dalam waktu 10 hingga 20 tahun setelah terdiagnosis. Managemen dan tatalaksana multiple sklerosis mengikuti Clinical Guideline 8 Multiple Sclerosis National Institute for Clinical Excellence tahun 2003. Tidak diragukan lagi bahwa kita sekarang berada dalam fase pengembangan terapi DMTs (Disease Modifying Therapies). Meskipun saat ini kita belum bisa bicara tentang penyembuhan, akan tetapi kita dapat memperlambat jalannya penyakit seperti pemberian asetat interferon dan glatiramer.
21
