59
BAB 3 METODE PENELITIAN
3.1. Ruang Lingkup Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian di bidang ilmu penyakit saraf dan genetika.
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian
dilakukan
di
RSUP
Dr.
Kariadi
Semarang
dan
Laboratorium Biologi Molekuler Universitas Gajah Mada Yogyakarta mulai bulan Juli 2011 sampai Oktober 2011.
3.3. Jenis dan Rancangan Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian observasional belah lintang.
Bagan 3.1. Rancangan penelitian
60
3.4. Populasi dan Sampel Penelitian 3.4.1. Populasi target Populasi target adalah pasien pasca stroke iskemik lebih dari tiga bulan setelah onset serangan. 3.4.2. Populasi terjangkau Populasi terjangkau adalah pasien pasca stroke iskemik yang kontrol ke klinik saraf RSUP Dr. Kariadi Semarang. 3.4.3. Sampel penelitian Sampel adalah pasien pasca stroke iskemik yang kontrol ke klinik saraf RSUP Dr. Kariadi Semarang yang memenuhi kriteria inklusi. 3.4.3.1. Kriteria inklusi 1. Pasien laki-laki dan perempuan pasca stroke iskemik yang telah dibuktikan dengan CT Scan Otak. 2. Pasca stroke iskemik onset lebih dari 3 bulan. 3. Umur 45 70 th. 4. Minimal lulusan SD (berkemampuan baca tulis). 5. Pasien tetap mendapatkan obat untuk faktor risiko stroke. 6. Pasien setuju untuk diikutsertakan dalam penelitian dan menandatangani surat informed consent. 3.4.3.2. Kriteria eksklusi 1. Pasien tidak kooperatif.
61
2. Menderita epilepsi, tumor otak, infeksi otak yang ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan neurologi dan pemeriksaan penunjang 3. Adanya gangguan penglihatan dan atau pendengaran yang berat sebelum dan sesudah menderita stroke iskemik 4. Peminum alkohol 5. Adanya afasia sesudah menderita stroke iskemik 6. Adanya gangguan fungsi kognitif, sudah terjadi gangguan aktivitas sosial dan kehidupan sehari-harinya (seperti demensia)
sebelum
terkena
stroke
iskemik
(yang
dieksklusi dengan menggunakan kuesioner SHORT IQ CODE secara alloanamnesis). 7. Mengalami gangguan psikiatrik / depresi (yang dieksklusi dengan menggunakan kuesioner skala depresi geriatri).
3.4.4. Cara pemilihan subyek penelitian Pemilihan subyek penelitian dilakukan secara konsekutif, yaitu berdasarkan kedatangan penderita untuk dirawat di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Penderita yang memenuhi kriteria penelitian digunakan sebagai subyek penelitian.
3.4.5. Besar Sampel Adapun dasar penentuan besar sampel dihitung dengan formulasi :
62
2
n P d
PQ / d2 dimana Q = ( 1 P ) : Besar sampel : Tingkat kepercayaan 95% = 1,96 : Perkiraan proporsi populasi (13%) = 0,13 : Tingkat kesalahan yang diperbolehkan (0,15), power penelitian 85%
Berdasarkan rumus tersebut
diatas, diperoleh
n=20. Untuk
menghindari kekurangan subyek karena drop out maka ditambahkan 20% jumlah subyek, maka diperoleh jumlah sampel minimal: 24 subyek penelitian.66
3.5. Identifikasi variabel 3.5.1. Variabel bebas Genotip gen APOE 3.5.2. Variabel lain Usia
Jenis kelamin
Pendidikan
Tekanan darah
Kadar gula darah Profil lipid darah
Merokok
3.5.3. Variabel tergantung Fungsi kognitif Domain kognitif atensi, memori, bahasa, fungsi eksekutif, visuokonstruksi
63
3.6. Definisi operasional Tabel 3.1. Definisi operasional No. 1.
Variabel Genotip gen APOE
Batasan operasional Terdapat enam genotip gen APOE, yaitu 2/ 2, 2/ 3, 3/ 3, 4/ 4, 4/ 3, 4/ 2. Masingmasing pasien mempunyai salah satu genotip tersebut
2.
Gangguan fungsi kognitif umum
3.
Gangguan fungsi kognitif domain tertentu
Gangguan fungsi kognitif umum=VCI Memenuhi kriteria probable demensia vaskuler atau VCIND Demensia vaskuler : memenuhi kriteria probable demensia sesuai guideline Perdossi th 200639 dan atau VCIND: terdapat gangguan kognitif pada minimal 1 domain dan CDR Tes Modifikasi CERAD Domain Kognisi 1. Atensi: Atensi terganggu : Forward digit span <5 Backward digit span <4 2. Memori Memori terganggu : Word list memory task <17,4 Word list memory recall <5,4 Word list memory recognition <8,8 3. Bahasa Bahasa terganggu : Boston Naming Test <14 4. Fungsi Eksekutif Fungsi Eksekutif terganggu Verbal Fluency Test <13 5. Visuokonstruksi Visuokonstruksi terganggu Construction praxis <9
4.
Lokasi Infark
Lokasi infark adalah kematian jaringan otak yang ditegakkan melalui CT Scan Kepala, terdiri ; lobus temporal, lobus oksipital ganglia basalis, talamus,globus
Instrumen Diperiksa menggunakan teknik PCR-RFLP (terlampir) dengan alat pemeriksaan, dilakukan oleh tim dari Laboratorium Biologi Molekuler FK UGM
Skala Nominal
Nominal
Wawancara Kuesioner dengan menggunakan modifikasi tes CERAD
CT Scan kepala
Rasio
Nominal
64
No.
5.
Variabel
Jumlah Lesi
Batasan operasional palidus,nukleus kaudatus, nukleus lentiformis Campuran korteks dan subkorteks Jumlah lesi adalah banyaknya gambaran lesi infark didaerah otak yang ditegakkan dengan CT Scan Kepala, terdiri :
Instrumen
CT Scan kepala
Skala
Ordinal
l 6.
Usia
Usia adalah usia penderita saat penelitian dihitung berdasarkan tanggal lahir seperti yang tercantum pada catatan medik. Usia dinyatakan dalam tahun penuh
Catatan medik pasien Kuesioner
Rasio
7.
Jenis kelamin
Jenis kelamin adalah jenis kelamin penderita saat penelitian berdasarkan pengamatan dan kartu identitas penderita (KTP, SIM). Jenis kelamin ada dua: pria dan wanita
KTP/SIM Kuesioner
Nominal
8.
Pendidikan
Lama pendidikan terakhir dimana subyek tamat sekolah. Dibedakan
Kuesioner
Rasio
9.
Tekanan darah
Tekanan darah (TD) tinggi ditandai dengan TD mmHg. Dan atau terdapat retinopati hipertensif dan atau terdapat riwayat hipertensi yang dinyatakan oleh penderita atau keluarga serta mendapat obat antihipertensi
Manometer air raksa Catatan medik Kuesioner
Rasio
10.
Gula darah
Kenaikan kadar gula darah (GD) yang ditandai dengan: -Riwayat menderita DM yang dinyatakan oleh penderita atau keluarga, serta mendapat terapi DM dan atau -Adanya retinopati diabetik
Alat diagnostik laboratorium di instalasi patologi klinik RSUP Dr. Kariadi Hasil dibaca oleh satu orang dokter spesialis patologi klinik Catatan medik Kuesioner
Rasio
11.
Profil lipid darah
- Profil lipid darah diperiksa setelah penderita puasa 6-8 jam. - Profil lipid darah abnormal ditandai dengan kadar kolesterol total > 200 mg/dl dan atau trigliserida > 150 mg/dl dan atau kolesterol LDL > 130 mg/dl dan atau kolesterol HDL < 40 mg/dl dan atau riwayat abnormalitas profil lipid darah
Alat diagnostik laboratorium di instalasi patologi klinik RSUP Dr. Kariadi Hasil dibaca oleh satu orang dokter spesialis patologi klinik Catatan medik
Rasio
65
No.
Variabel
Batasan operasional
Instrumen Kuesioner
Skala
12.
Merokok
Berdasarkan anamnesis, apakah subyek pernah mempunyai kebiasaan merokok
Kuesioner
Nominal
13.
Alkohol
Positif apabila subyek mempunyai kebiasaan minum alkohol minimal sehari sekali
Kuesioner
Nominal
14.
Depresi
Positif apabila skala depresi geriatri bernilai lebih atau sama dengan 10
Skala depresi geriatri
Nominal
3.7. Cara pengumpulan data 3.7.1. Data yang dikumpulkan Data primer diperoleh dari seluruh penderita pasca stroke iskemik dengan beberapa karakter menggunakan kuesioner yang terdiri dari data: usia, jenis kelamin, pendidikan, tekanan darah, denyut nadi per menit, frekuensi pernafasan per menit, suhu tubuh, kadar gula darah, kadar lipid darah, letak dan jumlah lesi. Yang diperiksa adalah: 1. Tekanan darah diukur menggunakan manometer air raksa merek anova. 2. Denyut nadi dan frekuensi pernafasan dihitung menggunakan jam. 3. Suhu tubuh diukur menggunakan termometer air raksa. 4. Letak dan jumlah lesi diketahui dengan menggunakan CT scan merek Siemens yang terdapat di bagian Radiologi RSUP Dr. Kariadi dan dibaca oleh dokter Spesialis Radiologi. 5. Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin, genotip APOE dan faktor risiko lain: profil lipid darah, gula darah puasa dan gula darah 2 jam post prandial, HbA1c.
66
6. Dilakukan pemeriksaan skala depresi menggunakan skala depresi geriatri 7. Dilakukan pemeriksaan fungsi kognitif (modifikasi tes CERAD dan tes CDR).
3.7.2. Cara kerja Terhadap seluruh penderita yang masuk dalam kriteria inklusi dilakukan anamnesis baik secara autoanamnesis maupun alloanamnesis (menggunakan SHORT IQ CODE), pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis, pemeriksaan skala depresi, pemeriksaan fungsi kognitif (menggunakan Modifikasi Tes CERAD) di Poliklinik Saraf RSUP Dr. Kariadi Semarang, dilanjutkan pemeriksaan laboratorium darah rutin, gula darah sewaktu, gula darah puasa dan gula darah 2 jam PP, HbA1c, kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, trigliserida di Instalasi Laboratorium Rawat Jalan RSUP Dr. Kariadi Semarang. Sampel darah vena kemudian dikirim ke Laboratorium Biologi Molekuler Universitas Gajah Mada Yogyakarta untuk diperiksa genotip alel gen APOE dengan teknik polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism (PCRRFLP).67,68
67
3.8. Alur penelitian
Bagan 3.2. Alur kerja penelitian
3.9. Analisis data Pengumpulan data dilakukan secara manual dengan menggunakan kuesioner penelitian yang telah disediakan. Terhadap data yang telah dikumpulkan, dilakukan cleaning, coding, dan tabulasi data, lalu dimasukkan ke dalam komputer. Hasil disajikan dalam bentuk tabel. Analisis univariat untuk melihat deskripsi seluruh data penelitian. Analisis bivariat untuk menguji hubungan genotip gen APOE dengan fungsi kognitif dilakukan uji Chi-square dengan tingkat kepercayaan 95% atau uji
. Perbandingan data numerik
antara dua kelompok diuji menggunakan uji t tidak berpasangan jika distribusi data normal atau uji Mann-Whitney U jika distribusi data tidak normal, sedangkan perbandingan data numerik lebih dari dua kelompok menggunakan uji one way ANOVA jika distribusi data normal atau uji Kruskal Wallis jika distribusi data
68
tidak normal. Penyajian dan analisis dilakukan dengan komputer menggunakan program SPSS for Windows versi 15. Nilai p dianggap bermakna apabila < 0,05.
3.10. Etika penelitian
APOE dengan Profil Lipid dan Ketebalan Tunika Intima-Media Arteri Karotis ethical clearance dari Komisi Etik Fakultas Kedokteran UNDIP/RSUP Dr. Kariadi Semarang No.005/EC/FK/RSDK/2011 tanggal 17 Januari 2011. Kesediaan pasien atau keluarga pasien untuk diikutsertakan dalam penelitian dilakukan secara tertulis (informed consent). Sebelumnya diberikan penjelasan mengenai tujuan dan manfaat penelitian. Seluruh biaya yang berhubungan dengan penelitian merupakan tanggung jawab peneliti. Data identitas pasien akan dirahasiakan dan tidak dipublikasikan tanpa seijin pasien.
