38
BAB 3 METODE PENELITIAN
3.1. Ruang Lingkup Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian di bidang ilmu penyakit saraf dan genetika 3.2. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di RSUP Dr. Kariadi Semarang dan Laboratorium Biologi Molekuler Universitas Gajah Mada Yogyakarta mulai bulan April sampai dengan Juni 2012. 3.3. Jenis dan Rancangan Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian observasional belah lintang / Cross Sectional.
Genotip ApoE є4
Skor NIHSS Ringan
Skor NIHSS Sedang-Berat Pasca Stroke Iskemik
Genotip ApoE Non є4
Skor NIHSS Ringan
Skor NIHSS Sedang-Berat
Bagan 3. Rancangan penelitian
39
3.4. Populasi dan Subyek Penelitian 3.4.1. Populasi target Populasi target adalah pasien pasca stroke iskemik. 1.4.2. Populasi terjangkau Populasi terjangkau adalah pasien pasca stroke iskemik lebih dari tiga bulan
setelah onset serangan yang kontrol ke
klinik saraf
RSUP Dr. Kariadi Semarang. 3.4.3. Subyek penelitian Subyek adalah pasien pasca stroke iskemik yang kontrol ke klinik saraf RSUP Dr. Kariadi Semarang yang memenuhi kriteria inklusi. 3.4.3.1. Kriteria inklusi 1. Pasien laki-laki dan perempuan pasca stroke iskemik yang dibuktikan dengan pemeriksaan klinis neurologis, Skor Siriraj (< -1) dan atau CT Scan otak yang dilakukan saat pasien dirawat di RSUP Dr Kariadi. 2. Pasca stroke iskemik onset lebih dari 3 bulan. 3. Pasien tetap mendapatkan obat untuk pengendalian faktor risiko stroke. 4. Pasien setuju untuk diikutsertakan dalam penelitian dan menandatangani surat informed consent. 3.4.3.2. Kriteria eksklusi 1. Pasien stroke ulang 2. Pasien dengan migren hemiplegik familial
40
3. Pasien dengan ataksia episodik
3.4.4. Cara pemilihan subyek penelitian Pemilihan subyek penelitian dilakukan secara konsekutif, yaitu berdasarkan kedatangan penderita untuk dirawat di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Penderita yang memenuhi kriteria penelitian digunakan sebagai subyek penelitian. 3.4.5. Besar Sampel Adapun dasar penentuan besar sampel dihitung dengan formulasi : n
= Zα2 PQ / d2
Dimana Q = ( 1 – P ) n : Besar sampel Zα : Tingkat kepercayaan 95% = 1,96 P : Perkiraan proporsi populasi (16%) = 0,16 d
: Tingkat kesalahan yang diperbolehkan(0,15),power penelitian 85%.
Berdasarkan rumus tersebut diatas, diperoleh: 23 subyek penelitian.62
3.5. Identifikasi variabel 3.5.1. Variabel bebas Genotip ApoE 1.5.2. Variabel tergantung Skor NIHSS
41
3.5.3. Variabel perancu Usia
Tekanan darah
Jenis kelamin
Gula darah
Jumlah infark
Merokok
Lokasi infark
Profil lipid
3.6. Definisi operasional Tabel 3. Definisi operasional No. 1.
Variabel Genotip ApoE
Batasan operasional Terdapat enam genotip gen ApoE, yaitu є2/є 2, є3/є3, є4/є4, є4/3, є4/2 ,є3/є2, yang dikelompokkan menjadi : Genotip carrier є4 yaitu : є4/є4, є4/3, dan є4/2 Genotip carrier non є4 yaitu : є2/є 2, є3/є3 dan є3/є2
2.
Skor NIHSS
Skala yang digunakan untuk mengukur defisit neurologis, terdiri dari 13 item (lampiran)
Instrumen Diperiksa menggunakan teknik PCR-RFLP (terlampir) dengan alat pemeriksaan, dilakukan oleh tim laboratorium dari Laboratorium Biologi Molekuler FK UGM
Skala Nominal
Kuesioner
Nominal
Jumlah skor 0 – 3: Ringan Jumlah skor ≥4
: Sedang- Berat
3.
Lokasi infark
Lokasi infark adalah kematian jaringan otak yang ditegakkan melalui CT Scan Kepala, terdiri ; •Korteks yaitu : lobus frontalis, lobus parietalis, lobus temporal, lobus oksipital •Subkorteks yaitu kapsula eksterna dan interna, ganglia basalis, talamus,globus palidus,nukleus kaudatus, nukleus lentiformis •Campuran : korteks dan subkorteks
CT Scan kepala
Nominal
4.
Jumlah infark
Jumlah lesi adalah banyaknya gambaran lesi infark didaerah otak yang ditegakkan dengan CT Scan Kepala, terdiri : •Tidak ada lesi •Lesi tunggal •Lesi multipel
CT Scan kepala
Ordinal
42
5.
Jenis kelamin
Jenis kelamin adalah jenis kelamin penderita saat penelitian berdasarkan pengamatan dan kartu identitas penderita (KTP, SIM). Jenis kelamin ada dua: pria dan wanita
Kuesioner KTP/SIM
Nominal
6.
Usia
Usia adalah usia penderita saat penelitian dihitung berdasarkan tanggal lahir seperti yang tercantum pada catatan medik. Usia dinyatakan dalam tahun penuh
Catatan medik pasien Kuesioner
Rasio
7.
Tekanan darah
Tekanan darah (TD) tinggi ditandai dengan TD sistolik ≥ 140 mmHg dan atau diastolik ≥90 mmHg. Dan atau terdapat retinopati hipertensif dan atau terdapat riwayat hipertensi yang dinyatakan oleh penderita atau keluarga serta mendapat obat antihipertensi
Manometer air raksa Catatan medik Kuesioner
Rasio
8.
Gula darah
Kenaikan kadar gula darah (GD) yang ditandai dengan: - GD puasa ≥126 mg/dl dan atau -GD 2 jam post prandial ≥ 200 mg/dl dan atau -HbA1c ≥7 dan atau -Riwayat menderita DM yang dinyatakan oleh penderita atau keluarga, serta mendapat terapi DM dan atau -Adanya retinopati diabetik
Alat diagnostik laboratorium di instalasi patologi klinik RSUP Dr. Kariadi Hasil dibaca oleh satu orang dokter spesialis patologi klinik Catatan medik Kuesioner
Nominal
9.
Merokok
Berdasarkan anamnesis, apakah subyek pernah mempunyai kebiasaan merokok
Kuesioner
Nominal
10.
Profil lipid darah
Profil lipid darah diperiksa setelah penderita puasa 6-8 jam. Profil lipid darah abnormal ditandai dengan kadar kolesterol total > 200 mg/dl dan atau trigliserida > 150 mg/dl dan atau kolesterol LDL > 130 mg/dl dan atau kolesterol HDL < 40 mg/dl dan atau riwayat abnormalitas profil lipid darah
Alat diagnostik laboratorium di instalasi patologi klinik RSUP Dr. Kariadi Hasil dibaca oleh satu orang dokter spesialis patologi klinik Catatan medik Kuesioner
Nominal
43
3.7. Cara pengumpulan data 3.7.1. Data yang dikumpulkan Data primer diperoleh dari seluruh penderita pasca stroke iskemik dengan beberapa karakter menggunakan kuesioner yang terdiri dari data: usia, jenis kelamin, pendidikan, tekanan darah, denyut nadi per menit, frekuensi pernafasan per menit, suhu tubuh, kadar gula darah, kadar lipid darah, letak dan jumlah infark. Yang diperiksa adalah: 1. Tekanan darah diukur menggunakan manometer air raksa merek Nova Riester. 2. Denyut nadi dan frekuensi pernafasan dihitung menggunakan jam. 3. Suhu tubuh diukur menggunakan termometer air raksa. 4. Lokasi infark diketahui dengan menggunakan CT scan merek Siemens yang terdapat di bagian Radiologi RSUP Dr. Kariadi dan dibaca oleh dokter Spesialis Radiologi. 5. Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin dan faktor risiko lain: kadar lipid darah, gula darah puasa dan gula darah 2 jam post prandial, HbA1C 6. Dilakukan pemeriksaan status neurologis dengan menggunakan skor NIHSS 3.7.2. Cara kerja Terhadap seluruh penderita yang masuk dalam kriteria inklusi dilakukan anamnesis baik secara (autoanamnesis), dan alloanamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis menggunakan skor NIHSS,
44
pemeriksaan laboratorium darah rutin, gula darah sewaktu, gula darah puasa dan gula darah 2 jam PP, kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, trigliserida, serta pengambilan sampel darah vena untuk pemeriksaan genotip alel gen ApoE dengan teknik polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism (PCR-RFLP).63,64 Selanjutnya dilakukan pencatatan data dan faktor risiko.
3.8. Alur penelitian
Penderita pasca stroke iskemik yang memenuhi kriteria inklusi
Anamnesis (auto dan alloanamnesis) dan hasil CT Scan Kepala
Pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologi
Status Neurologis ( NIHSS )
Pemeriksaan darah untuk genotip gen ApoE dan faktor risiko
Analisis data dan laporan penelitian
Bagan 4. Alur penelitian
45
3.9. Analisis data Pengumpulan data dilakukan secara manual dengan menggunakan kuesioner penelitian yang telah disediakan. Terhadap data yang telah dikumpulkan, dilakukan cleaning, coding, dan tabulasi data, lalu dimasukkan ke dalam komputer. Hasil disajikan dalam bentuk tabel maupun grafik. Analisis univariat untuk melihat deskripsi seluruh data penelitian. Analisis bivariat untuk menguji hubungan genotip gen ApoE dengan skor NIHSS dilakukan uji Chisquare atau uji Fisher’s Exact dengan tingkat kepercayaan 95%. Data variabel dari faktor-faktor dengan distribusi normal yaitu HbA1C, Kolesterol, Trigliserid, LDL dan HDL diuji menggunakan uji t tidak berpasangan. Data variabel distribusi tidak normal yaitu tekanan darah sistolik, diastolik, Gula darah puasa dan gula darah 2 jam PP diuji menggunakan uji Mann-Whitney. Korelasi antara faktorfaktor risiko tersebut dengan skor NIHSS dianalisis menggunakan uji korelasi Pearson dan uji Spearman’s rho
. Penyajian dan analisis dilakukan dengan
komputer menggunakan program pengolah data statistik. Nilai p dianggap bermakna apabila < 0,05.
3.10. Etika penelitian Penelitian ini merupakan bagian dari penelitian “Asosiasi Genotip Gen APOE dengan Profil Lipid dan Ketebalan Tunika Intima-Media Arteri Karotis Interna pada Pasien Pasca Stroke Iskemik” yang telah mendapat ethical clearance dari Komisi Etik Fakultas Kedokteran UNDIP/RSUP Dr. Kariadi Semarang No.005/EC/FK/RSDK/2011 tanggal 17 Januari 2011.
46
Kesediaan pasien atau keluarga pasien untuk diikutsertakan dalam penelitian dilakukan secara tertulis (informed consent). Sebelumnya diberikan penjelasan mengenai tujuan dan manfaat penelitian. Seluruh biaya yang berhubungan dengan penelitian merupakan tanggung jawab peneliti. Data identitas pasien akan dirahasiakan dan tidak dipublikasikan tanpa seijin pasien.
