BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Defenisi Tuberkulosis Tuberkulosis
adalah
penyakit
menular
yang disebabkan
oleh
infeksi
Mycobacterium tuberculosis complex,4yang dapat menyerang paru dan organ tubuh lainnya.1M. tuberculosis memiliki ukuran dengan panjang 1-4 mm dan lebar 0,3-0,6 mm. Bakteri ini berbentuk batang lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Dinding M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60 %). Struktur dinding sel yang kompleks menyebabkan bakteri tersebut bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam-alkohol.14 2.2. Defenisi TB- Multi Drug Resistant Tuberkulosis-Multi Drug Resistant (TB-MDR) atau Resistensi ganda adalah M. tuberculosis yang resisten minimal terhadap rifampisin dan isoniazid (INH) dengan atau tanpa Obat Anti Tuberkulosis (OAT) lainnya. Resistensi terhadap obat anti TB dibagi menjadi :4 1. Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan OAT atau telah mendapat pengobatan OAT kurang dari 1 bulan. 2. Resistensi inisial ialah apabila tidak diketahui pasti apakah pasien sudah ada riwayat pengobatan OAT sebelumnya atau belum pernah. 3. Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah mempunyai riwayat pengobatan OAT minimal 1 bulan.
Universitas Sumatera Utara
Terdapat lima jenis kategori resistensi terhadap OAT, yaitu : 4 1. Mono-resistance yaitu kekebalan terhadap salah satu OAT. 2. Poly-resistance yaitu kekebalan terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi isoniazid dan rifampisin. 3. Multidrug-resistance (MDR) yaitu kekebalan terhadap sekurang-kurangnya isoniazid dan rifampisin. 4. Extensive drug-resistance (XDR) yaitu Tb MDR ditambah kekebalan terhadap salah satu obat golongan fluorokuinolon, dan sedikitnya salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisn, dan amikasin). 5. Total Drug Resistance (TDR) yaitu resisten baik dengan lini pertama maupun lini kedua. Pada kondisi ini tidak ada lagi obat yang bisa dipakai. 2.3. Patogenesis Penularan penyakit TB terjadi melalui hubungan dekat antara penderita dan orang yang tertular (terinfeksi). Penyebaran TB bisa melalui droplet yang mengandung kuman TB pada saat batuk. Droplet dapat terbang di udara kurang lebih selama dua jam tergantung pada kualitas ventilasi ruangan. Jika droplet tadi terhirup oleh orang lain yang sehat, droplet akan masuk ke dinding sistem pernapasan. Droplet berdiameter besar akan masuk pada saluran napas bagian atas dan droplet yang berdiameter kecil akan masuk ke alveoli di seluruh paru. Pada tempat masuknya, kuman tuberkulosis akan membentuk suatu fokus infeksi primer berupa tempat pembiakankuman tuberkulosis sehingga tubuh penderita akan memberikan reaksi inflamasi. Kuman TB yang masuk tadi akan mendapatkan perlawanan dari tubuh, jenis perlawanan tubuh tergantung pada pengalaman tubuh, yaitu pernah mengenal kuman TB atau belum.3,4,30
Universitas Sumatera Utara
2.3.1. Resistensi Rifampisin Rifampisin adalah semisintetik derivat dari Streptomycin mediterranei, merupakan obat antituberkulosis yang paling kuat dan penting. Memilki sifat bakterisida intraseluler dan ekstraseluler. Rifampisin sangat baik diabsorbsi melalui per oral.Ekskresi melalui hati kemudian ke empedu dan mengalami resirkulasi enterohepatik. In vitro aktif terhadap gram +, gram -, bakteri enterik, mikobakterium, dan klamidia. Secara khusus menghentikan sintesis RNA dengan cara mengikat dan menghambat polymerase RNA yang tergantung DNA (RNA polymerase DNAdependent) pada sel-sel mikobakterium yang masih sensitif.31,32,33 Resistensi rifampisin yang didapat merupakan hasil dari mutasi yang spontan mengubah sub unit gen RNA polymerase (rpoB), sub unit gen ẞ-RNA polymerase. RNA polymerase manusia tidak mengikat Rifampisin ataupun dihambatnya. Beberapa studi menunjukkan bahwa 96% strain yang resisten rifampisin telah memiliki mutasi pada daerah inti gen 91-bp. Resistensi muncul segera pada pemakaian obat tunggal.31,33 2.3.2. Resistensi Isoniazid Isoniazid harus tetap diberikan pada setiap terapi TB kecuali organisme telah mengalami resistensi. Obat ini murah, dapat mudah diperoleh, memiliki selektifitas yang tinggi untuk mycobacterium dan hanya 5 % yang menunjukkan efek samping. INH merupakan molekul yang kecil, larut, dan bebas dalam air, mudah penetrasi ke dalam sel, aktif terhadap mikroorganisme intrasel maupun ekstrasel. Mekanisme kerja INH adalah menghambat sintesis asam mikolat dinding sel melalui jalur yang tergantung dengan oksigen seperti reaksi katalase-peroksidase. INH adalah obat yang bakteriostatik
Universitas Sumatera Utara
pada bakteri yang istirahat dan bakterisida pada organisme yang bermultiplikasi cepat, baik pada ekstraseluler dan intraseluler.32,33,34 Sebagian besar galur yang resisten INH memiliki perubahan asam amino pada genkatalase-peroksidase (katG) atau promoter lokus dua gen yang dikenal dengan inhA. Produksi berlebih dari geninhA menimbulkan resistensi INH tingkat rendah dan resisteni silang Etionamida. Sedangkan mutasi genkatG menimbulkan resistensi INH tingkat tinggi dan sering tidak menimbulkan resistensi silang dengan Etionamida.31,32,33 2.3.3. Resistensi Etambutol Resistensi etambutol umumnya dikaitkan dengan mutasi pada genembB yang merupakan
gen
yang
mengkodekan
untuk
enzimarabinosiltransferase.
Arabinosiltransferase terlibat dalam reaksi polimerasi arabinoglikan. Resistensi terjadi akibat mutasi yang menyebabkan ekspresi berlebih produksi dari gen embB. Mutasi gen embB telah ditemukan pada 70% galur yang resisten dan melibatkan pergantian posisi asam amino 306 atau 406 pada 90 % kasus. Resistensi segera timbul bila obat diberikan secara tunggal. 31,32,33 2.3.4. Resistensi Pirazinamid Pirazinamid sebagai bakterisida pada organisme metabolisme lambat dalam suasana lingkungan asam diantara sel fagosit dan granuloma keseosa. Pirazinamid diduga oleh basil tuberkel dikonversikan menjadi produk zat yang aktif yaitu asam pirazinoat. Pirazinamid diabsorbsi dengan baik melaui saluran pencernaan. 31,32 Resistensi pirazinamid terjadi oleh karena kehilangan aktiviti pirazinamidase sehingga tidak lagi dikonversikan menjadi asam pirazinoat. Resistensi ini dihubungkan
Universitas Sumatera Utara
dengan
terjadinya
mutasi
pada
gen
pncA
yang
menyandikan
enzim
pyrazinamidase.31,32,33 2.3.5. Resistensi Streptomisin Merupakan aminoglikosida yang diisolasikan dari Streptomyces griseus. Streptomisin menghambat sintesis protein dengan caara menimbulkan gangguan pada ribosom. Dua per tiga galur yang resistensi terhadap streptomisin diidentifikasi bahwa terjadi mutasi pada satu dari dua target yaitu 16s rRNA (rrs) atau gen yang menyandi protein ribosom S12 (rpsL). Kedua target ini yang diyakini terdapat ikatan ribosom streptomisin. 31,32 2.4. Diagnosis Diagnosis TB paru ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan bakteriologis, radiologis dan pemeriksaan penunjang lainnya. Gejala klinis TB dibagi atas dua golongan, yaitu gejala respiratorius berupa batuk, batuk darah, sesak napas, dan nyeri dada. Gejala respiratorius sangat bervariasi dari mulai yang tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luasnya lesi. Sedangkan gejala sistemik berupa demam, malaise, keringat malam, anoreksia, dan penurunan berat badan.35,36 Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama didaerah apeks dan segmen posterior. Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai antara lain suara napas bronkhial, amforik, suara napas melemah, ronkhi basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan organ mediastinum.31,36
Universitas Sumatera Utara
Pasien yang dicurigai kemungkinan TB-MDR adalah :4 1. Kasus TB paru dengan gagal pengobatan pada kategori 2, dibuktikan dengan rekam medis sebelumnya dan riwayat penyakit dahulu. 2. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan kategori 2. 3. Pasien TB yang pernah diobati di fasilitas non DOTS, termasuk yang mendapat OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin. 4. Pasien TB paru yang gagal pengobatan kategori 1. 5. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan kategori 1. 6. TB paru kasus kambuh. 7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default pada pengobatan kategori 1 dan atau kategori 2. 8. Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB MDR konfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas dibangsal TB-MDR. 9. TB-HIV. Pasien yang memenuhi kriteria suspek harus dirujuk ke laboratorium dengan jaminan mutu eksternal yang ditunjuk untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan obat. Diagnosis TB-MDR dipastikan berdasarkan uji kepekaan. Jika hasil uji kepekaan terdapat M. tuberculosis yang resisten minimal terhadap rifampisin dan INH maka dapat ditegakkan diagnosis TB-MDR.4
Universitas Sumatera Utara
2.5. Pemeriksaan Bakteriologis Pemeriksaan bakteriologis untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkhoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces, dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH).14 2.5.1 Pewarnaan Sediaan Metode Ziehl-Nielsen Bahan yang diperlukan : botol gelas berwarna coklat berisi cairan Carbol Fuchsin 0,3%; botol gelas berwarna coklat berisi alkohol (HCl-alcohol 3%); botol coklat berisi Methylen Blue 0,3%; rak untuk pengecatan slide; baskom ditempatkan dibawah rak; corong dengan kertas filter; pipet; pinset; pengukur waktu; api spiritus; air yang mengalir berupa air ledeng atau botol pipet berisi cairan; dan beberapa rak cadangan.37 Pewarnaan sediaan yang telah difiksasi, maksimum 12 slide, harus ada jarak diantara sediaan untuk mencegah kontaminasi. Cara pewarnaan : sediaan dahak yang telah difiksasi diletakkan pada rak dengan hapusan menghadap ke atas, kemudian diteteskan larutan carbol fuchsin 0,3% pada hapusa dahak sampai menutupi seluruh permukaan sediaan dahak. Panaskan dengan nyala api spiritus sampai keluar uap selama 3-5 menit. Zat warna tidak boleh mendidih atau kering. Apabila mendidih atau kering maka carbol fuchsin akan terbentuk kristal (partikel kecil) yang dapat terlihat seperti kuman TB. Api spiritus disongkirkan, kemudian sediaan didiamkan selama 5 menit. Lalu sediaan dibilas dengan air mengalir pelan sampai zat warna yang bebas terbuang. Sediaan diteteskan dengan asam alkohol (HCl-alcohol) sampai warna merah
Universitas Sumatera Utara
fuchsinhilang. Kemudian dibilas dengan air mengalir pelan. Larutan Methylen blue 0,3% diteteskan pada sediaan sampai menutupi seluruh permukaan. Sediaan didiamkan 10-20 detik. Sediaan dibilas dengan air mengalir pelan. Sediaan dikeringkan diatas rak pengering di udara terbuka (jangan dibawah sinar matahari langsung).38,39 2.5.2. Pembacaan Sediaan Slide BTA Hasil pemeriksaan mikroskopis dibacakan dengan skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease), yaitu :4,14 1. Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapangan pandang : negatif 2. Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapangan pandang : ditulis jumlah kuman yang ditemukan, scanty. 3. Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapangan pandang : + (1+). 4. Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapangan pandang : ++ (2+). 5. Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapangan pandang : +++(3+). 2.5.3. Kultur M.Tuberculosis Pada identifikasi M. tuberculosis, pemeriksaan dengan media biakan lebih sensitif dibandingkan dengan pemeriksaan mikroskopis. Pemeriksaan biakan dapat mendeteksi 10-1000 mycobacterium/ml. Media biakan terdiri dari media padat dan media cair. Media Lowenstein-Jensen adalah media padat yang menggunakan media basa telur . media ini pertama sekali dibuat oleh Lowenstein yang selanjutnya dikembangkan oleh Jensen tahun 1930-an dan selanjutnya dikembangka oleh Ogawa, Kudoh, Gruft, Wayne, doubek dan lain-lain. Pemeriksaan dengan menggunakan media Lowenstein-Jensen ini memberikan sensitivitas dan spesifitas yang tinggi dan dipakai sebagai alat diagnostik pada program penanggulangan TB.4
Universitas Sumatera Utara
Identifikasi kuman tuberkulosis dimulai dari waktu pertumbuhan, warna pigmen, morfologi koloni, dan hasil pewarnaan BTA. Seleksi koloni yaitu : keberadaan satu atau lebih jenis koloni yang diamati. Penampilan kasar, halus cembung, halus menyebar, halus dengan tepi berkeriput, kasar transparan, kasar keruh, dan sebagainya. Pigmen paska inkubasi di tempat gelap diamati yaitu kuning, merah, kuning muda, kuning oranye. Jika tak berpigmen disebut “buff”.Kecepatan pertumbuhan (rapid growth) akan tumbuh dalam 7 hari atau kurang, sedangkan slow growth tumbuh setelah 7 hari. Pencahayaan Mikobakterium yang termasuk photokromogen akan menghasilkan pigmen jika dipaparkan cahaya. Jika pertumbuhan sangat padat maka pigmen tidak akan muncul. Bila terdapat kontaminasi pada kultur, dilaporkan segera dan diulangi pembuatan kultur. Bila kultur positif dan pertumbuhan dinilai sebagai M.tuberculosis. Hasil pembacaan kultur dinilai dengan :40 1. > 500 koloni : 4+ 2. 200-500 koloni : 3+ 3. 100-200 koloni : 2+ 4. 20-100 koloni : 1+ 5. 1-19 koloni : sebutkan jumlah koloni 6. Tidak ada pertumbuhan : disebut negatif 2.5.4 Uji Kepekaan M.Tuberculosis Hasil dibaca pada pertama kali pada hari ke 28. Jika hasil pembacaan pada hari ke 28 adalah “resisten” maka tidak perlu diadakan pembacaan ulang untuk obat
Universitas Sumatera Utara
tersebut. Jika hasil pembacaan pada hari ke 28 adalah “sensitif” maka perlu dilakukan pembacaan ulang pada hari ke 42 untuk meyakinkan hasil pembacaan sebelumnya. Hasil perhitungan koloni layak dikonversi sensitif atau negatif jika : jumlah koloni pada media tanpa obat pada pengenceran
dan
adalah logis, jumlah
koloni media tanpa obat adalah 5. Jika jumlah kurang dari itu maka tidak boleh disimpulkan. Skala pembacaan hasil uji resistensi dapat dinilai sebagai berikut :40 1. > 500 koloni : 4+ (konfluen) 2. 200-500 koloni : 3+ (hampir konfluen) 3. 100-200 koloni : 2+ 4. 20-100 koloni : tulis jumlah koloninya 5. 1-19 koloni : tulis jumlah koloninya 6. Tidak ada pertumbuhan : negatif 2.5.5 Pemeriksaan GeneXpert MTB/RIF GeneXpert MTB/RIF adalah uji diagnostik cartridge-based, otomatis, yang dapat mengindentifikasi M. Tuberculosis dan resistensi terhadap Rifampisin. Xpert MTB/RIF berbasis Cepheid GeneXpert platform, cukup sensitif, mudah digunakan dengan metode nucleic acid amplification test (NAAT). Metode ini mempurifikasi, membuat konsentrat dan amplifikasi (dengan real time PCR) dan mengidentifikasi sekuens asam nukleat pada genom TB. Lama pengelolaan uji sampai selesai memakan waktu 1-2 jam. Metode ini akan bermanfaat untuk menyaring kasus suspek TB MDR
Universitas Sumatera Utara
secara cepat dengan bahan pemeriksaan dahak. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas sekitar 99%.4 2.6. Penatalaksanaan Pada pengobatan TB-MDR maka petugas kesehatan harus mengubah kombinasi obat dengan menambahkan lini kedua. Obat ini memiliki efek samping yang lebih banyak, praktis pengobatan yang lebih lama, dan biaya mungkin 100 kali lebih besar dibandingkan dengan lini pertama.41 Pengobatan TB-MDR memerlukan waktu yang lebih lama yaitu 18-24 bulan. Terdiri atas dua tahap yaitu tahap awal dan tahap lanjutan. Pedoman WHO membagi pengobatan TB-MDR menjadi lima group berdasarkan potensi dan efikasinya. Kelompok pertama : Pirazinamid dan Etambutol paling efektif dan ditoleransi dengan baik. Kelompok kedua : injeksi Kanamisin atau Amikasin, jika alergi diganti dengan Kapreomisin
atau
Viomisin
yang
bersifat
bakterisidal.
Kelompok
ketiga
:
Fluoroquinolon diantaranya : Levofloksasin, Moksifloksasin, Ofloksasin yang bersifat bakterisidal tinggi. Kelompok keempat : PAS, Etionamid, Protionamid, dan Sikloserin merupakan bakteriostatik lini kedua. Kelompok kelima : Amoksisilin+Asam Klavulanat, Makrolide baru (Klaritromisin), dan Linezolid, masih belum jelas efikasinya.42,43,44 2.6.1. Kanamisin Kanamisin berkaitan erat dengan antibiotik jenis aminoglikosida. Kanamisin bekerja pada ribosom dan menghambat proses sintesis protein. Kanamisin biasanya dapat diberikan secara intramuskular. Konsentrasi serum harus berada dalam kisaran 15-20 mg/kg. Hati-hati pemberian pada ibu hamil dan ibu menyusui, penyakit ginjal,
Universitas Sumatera Utara
penyakit hati dan yeng hipersensitif terhadap aminoglikosida. Efek samping yang dapat terjadi adalah : gangguan pada saraf kedelapan,dan toksisitas ginjal. Gangguan pendengaran, gangguan keseimbangan yang menetap, neuropati perifer. Pemantauan terhadap penggunaan obat ini harus tetap dilakukan, antara lain : pemeriksaan faal ginjal ( serum kreatinin dan kalium ), audiogram bulanan untuk fungsi pendengaran.45 2.6.2. Amikasin Sama halnya dengan kanamisin,amikasin juga berhubungan erat dengan antibiotik aminoglikosida. Amikasin juga bekerja pada ribosom, penghambatan sintesis protein. Amikasin dapat diberikan intramuskular atau intravena. Rata-rata konsentrasi puncak serum adalah 21 mg/ml dan MIC adalah 4-8 mg/ml. Amikasin juga memiliki efek samping terhadap kelemahan pada saraf kedelapan dan juga menyebabkan toksisitas ginjal.45 2.6.3. Kapreomisin Kapreomisin secara kimiawi berbeda dari aminoglikosida, tetapi kemungkinan memiliki resistensi silang dengan streptomisin, amikasin, dan kanamisin. Kapreomisin memiliki aktivitas teurapetik yang sama dengan kanamisin dan amikasin begitu juga dengan farmakologi dan toksisitasnya. Efek samping nya juga berpengaruh pada sistem persyarafan kedelapan dan juga menyebabkan toksisitas ke ginjal. Pemantauan pemberian obat ini juga perlu memriksa faal ginjal
dan pemeriksaan fungsi
pendengaran sebelum dan selama pengobatan.45
Universitas Sumatera Utara
2.6.4. Levofloksasin Levofloksasin merupakan fluorokuinolon yaitu agen anti bakteri spektrum luas yang bekerja menghambat DNA enzim girase. Levofloksasin lebih banyak dipakai secara oral dan lebih sensitif terhadap organisme. Tidak ada resistensi silang dengan obat anti tuberkulosis lainnya. Reaksi obat antara kuinolon dengan teofilin yaitu akan meningkatkan kadar serum teofilin dan resiko efek samping dari teofilin. Pemberian antasida (seperti : magnesium sulfat,aluminium sulfat, kalsium atau didanosine) akan menyebabkan menurunnya absorbsi dan menghilangkan efek terapetik fluorokuinolon. Pemberian probenesid akan menurunkan sekresi fluorokuinolon di ginjal yang mengakibatkan sekitar 50% peningkatan serum fluorokuinolon. Pemberian suplemen vitamin yang mengandung seng (Zn) dan besi (Fe) akan mengurangi absorbsinya. Efek samping yang timbul adalah : mual, kembung, pusing, insomnia, sakit kepala, ruam, pruritus dan fotosensitivitas.45 2.6.5. Etionamid Etionamid memiliki struktur yang mirip dengan INH. Namun resistensi silang dengan INH sangat jarang terjadi. Dosis etionamid sebesar 2,5 µg/kg memiliki efek bakteristatik. Etionamid diserap baik oleh usus dan di metabolisme di hati. Kadar serum puncak nya adalah 15-20 mg/ml dan dosis optimumnya biasanya 1 gr. Obat ini hampir sepenuhnya didistribusikan ke seluruh tubuh. Efek samping yang timbul adalah : mual, muntah, kehilangan napsu makan, dan nyeri perut. Reaksi neurologis yang sering muncul adalah : sakit kepala, gelisah, diplopia, tremor, dan kejang-kejang. Diperlukan penambahan dosis secara bertahap karena sangat mengiritasi saluran pencernaan. Jika obat diberikan pada malam hari maka sangat dianjurkan bersamaan dengan anti-emetik
Universitas Sumatera Utara
dan obat hipnosis. Hepatitis dapat terjadi pada 1 persen pasien. Untuk memantau heepatotoksik maka perlu dilakukan pemeriksaan faal hati dan enzim paru per bulan. Jika didapati peningkatan faal hati lima kali lipat maka obat harus dihentikan.45 2.6.6. Sikloserin Sikloserin bersifat bakteriostatik yang merupakan analog Dalanine dan bekerjan masuk kedalam dinding sel. Obat ini diserap baik di usus dan didistribusikan ke seluruh tubuh. Obat ini diekskresikan oleh urin sebanyak 70% dari bentuk aktifnya dan 30% lagi di metabolisme didlm tubuh. Efek samping umum termasuk gangguan neurologis dan psikiatris mulai dari sakit kepala, tremor, gangguan memori, dan gangguan psikosis berupa mengantuk, paranoid, depresi, atau reaksi katatonik. Beberapa pasien dengan gangguan kecemasan dan depresi dapat berupa keinginan bunuh diri. Dosis umum adala 15-20 mg/kg, dengan dosis maksimal 1 gr/hari. Sebagian besar efek sampng menghilang apabila obat dihentikan. Untuk mencegah gangguan psikis yang serius maka perlu pemantauan berkala atas status mental dan tingkat dosis yang diperlukan. Untuk mengurangi potensi kejang dan konvulsi dapat diberikan piridoksin dengan dosis 100-150 mg. Sikloserin dpat mengurangi efektifitas fenitoin jika diberikan bersamaan dengan INH. Dosis fenitoin dalam hal ini dapat dikurangi. Minuman mengandung alkohol akan memberikan efek toksik. Untuk kasus dengan adanya gagal ginjal, dosis harian obat harus dikurangi. Sebaiknya diminum pada saat perut kosong karena dapat makanan dalam lambung akan menurunkan absorbsi obat.45 2.6.7. Pirazinamid Pirazinamid bersifat bakterisidal lemah tetapi mempunyai efek sterilisasi intraseluler, di lingkungan asam dan tempat peradangan. Sangat efektif diberikan pada 2
Universitas Sumatera Utara
bulan pertama pengobatan karena proses peradangan sedang pada puncaknya. Pirazinamid mudah diabsorbsi dan tersebar di seluruh jaringan. Hati-hati pemberian pada penderita Diabetes Mellitus karena dapat menyebabkan kadar gula darah tidak stabil. Kadang menyebabkan kekambuhan gout atau dapat terjadi arthralgia. Efek samping yang timbul adalah : mual, muntah, hiperurisemia yang asimptomatik dan timbulnya gout. Efek samping yang jarang timbul yaitu : anemia siderobastik, photosensitive dermatitis dan gangguan hati berat.46 2.6.8. Etambutol Etambutol bersifat bakteriostatik dan mudah diabsorbsi di saluran pencernaan. Efek samping yang timbul adalah : gangguan fungsi mata yang tergantung dengan besarnya dosis, kelainan hati dan arthralgia.47 2.7. Evaluasi Pengobatan Penilaian respons pengobatan adalah konversi pemeriksaan dahak secara mikroskopis dan biakan. Hasil biakan dapat diperoleh setelah 2 bulan. Pemeriksaan mikroskopis dahak dan biakan dilakukan setiap bulan pada tahap awal dan setiap 2 bulan pada tahap lanjutan.48 Evaluasi utama pada pasien TB MDR adalah :48 1. Pemeriksaan dahak setiap bulan pada tahap awal dan setiap 2 bulan pada tahap lanjutan 2. Pemeriksaan biakan setiap bulan pada tahap awal sampai konversi biakan. 3. Uji kepekaan obat sebelum pengobatan dan pada kasus yang diduga akan mengalami kegagalan pengobatan.
Universitas Sumatera Utara
Evaluasi pendukung pada pasien TB MDR adalah :48 1. Penilaian klinis termasuk berat badan 2. Penilaian segera bila ada efek samping 3. Periksa kadar kalium dan kreatinin sepanjang pasien mendapat suntikan (kanamisin dan kapreomisin) 4. Pemeriksaan TSH (Thyroid Stimulating Hormone) dilakukan setiap 6 bulan dan jika ada tanda-tanda hipotiroid.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 1. Jadwal Pemantauan Pengobatan TB MDR48 Frekuensi yang dianjurkan Bulan pengobatan
Pemantauan
0
1
2
3
4
5
6
8
10 12 14 16 18 20 22
Evaluasi Utama Pemeriksaan dahak dan biakan √ dahak
Setiap bulan sampai konversi, bila sudah konversi setiap 2 bulan
Evaluasi Penunjang Evaluasi
Klinis
(termasuk BB) Pengawasan oleh
Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau lengkap
PMO Uji
kepekaan
obat*
√
Foto toraks
√
√
Kreatinin serum**
√
√
√
√
√
√
√
Kalium serum**
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Thyroid Stimulating
√
Hormone
√
(TSH)*** Enzim
hepar
(SGOT, SGPT)#
√
Tes kehamilan
√
Hb dan leukosit∞
√
Evaluasi secara periodik
Berdasarkan indikasi
*Sesuai indikasi uji kepekaan bisa diulang, seperti gagal konversi atau memburuknya keadaan klinis. Untuk pasien dengan hasil biakan tetap positif uji kepekaan tidak perlu diulang sebelum 3 bulan
Universitas Sumatera Utara
**Bila diberikan obat suntik. Pada pasien dengan HIV, diabetes dan resiko tinggi lainnya pemeriksaan ini dilakukan setiap 1-3 minggu ***Bila diberikan etionamid/protionamid atau PAS, bila ditemukan tanda dan gejala hipotiroid #Bila mendapat pirazinamid untuk waktu yang lama atau pada pasien dengan resiko, gejala hepatitis ∞Bila mendapat linezolid atau ARV Tabel 2. Efek samping obat TB MDR48 Nama obat
Efek samping
Pemeriksaan
Tindakan
Etionamid
Gangguan
SGOT, SGPT
Pemberian anti-
gastrointestinal,gangguan
emetik
endokrin,
sesuaikan dosis
hepatitis,
hipersensitivitas Sikloserin
atau
terendah
Gangguan neurologis dan Nilai kadar obat dalam Piridoksin psikiatri
serum, evaluasi secara teratur
status
mental
penderita Kanamisin,
Gangguan pendengaran, Audiogram,
tes Perhatian
kapreomisin,a
gangguan keseimbangan, keseimbangan,
cek khusus
pada
mikasin
toksisitas
ginjal penderita
usia
ginjal
dan fungsi
gangguan elektrolit
faal
(ureum, kreatinin)
tua dan dengan gangguan ginjal
Para
Amino Gangguan
SGOT, SGPT
Pemberian
Salicylic acid gastrointestinal,
antasid,
(PAS)
pemberian obat
hepatitis,hipersensitivitas
pada
waktu
makan
Universitas Sumatera Utara
Ciprofloksasi,
Gangguan
Monitor interaksi obat
ofloksasin,mo
gastrointestinal,
ksifloksasin
kepala, hipersensitivitas,
antasida,
interaksi obat
besi,
sukralfat
yang
dapat
sakit
Cegah pemberian zat
menurunkan absorbsi obat.
Tabel 3. Pembagian dosis berdasarkan berat badan48 OAT
Berat badan < 33 kg
33-50 kg
51-70 kg
>70 kg
Pirazinamid
30-40
1000-1750 mg
1750-2000 mg
2000-2500 mg
(tablet,500 mg)
mg/kg/hari
Etambutol
25 mg/kg/hari
800-1200 mg
1200-1600 mg
1600-2000 mg
Kanamisin
15-20
500-750 mg
1000 mg
1000 mg
(vial,1000 mg)
mg/kg/hari
Kapreomisin
15-20
500-750 mg
1000 mg
1000 mg
(vial,1000 mg)
mg/kg/hari
Levofloksasin
750 mg/kg/hari
750 mg
750 mg
750-1000 mg
500 mg
750 mg
750-1000 mg
500 mg
750 mg
750-1000 mg
8 gram
8 gram
8 gram
(tablet,500 mg)
(kaplet,
250
mg) Sikloserin (250 15-20 mg)
mg/kg/hari
Etionamid (250 15-20 mg)
mg/kg/hari
PAS (granula,4 150 mg/kg/hari gram)
Universitas Sumatera Utara
2.8. Kerangka Konsep
DEMOGRAFI
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
TB MDR
RIWAYAT SOSIAL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagram 1. Kerangka Konsep
Universitas Sumatera Utara
