BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Infeksi terkait dengan perawatan kesehatan melalui pemasangan alat-alat medis yang invasif di Instalasi Perawatan Intensif merupakan salah satu faktor penting yang mengancam
pemulihan
penderita
selama
perawatan
kesehatan
berlangsung.
Penderita - penderita ini mempunyai risiko yang tinggi untuk mendapatkan infeksi nosokomial. Pada umumnya penderita di Instalasi Perawatan Intensif memiliki risiko berupa penyakit yang mendasarinya serta gangguan imun, sehingga pemasangan alat invasif berlama-lama dapat mempermudah penderita untuk mendapatkan infeksi nosokomial.1 Penjamu normal dikolonisasi oleh bakteri yang tidak menyebabkan penyakit. Suatu infeksi muncul saat mikroorganisme menyebabkan gangguan kesehatan. Hal ini dapat terjadi akibat adanya invasi mikroorganisme pada permukaan mukosa. Organisme yang mampu menyebabkan infeksi disebut patogen, sedangkan organisme yang merupakan flora normal disebut komensal.2 Kolonisasi orofaringeal oleh bakteri gram-negatif enterik terjadi pada sebagian besar penderita di rumah sakit karena imobilisasi, penurunan kesadaran, intrumentasi, kebersihan rongga mulut, atau inhibisi sekresi asam lambung oleh obat-obatan.3
Universitas Sumatera Utara
Kolonisasi trakea yaitu terdapatnya mikroorganisme dari kultur yang diperoleh dari sampel trakea yang pada awalnya tidak terdapat tanda-tanda proses infeksi saluran napas. Proses Kolonisasi di trakea terjadi selama 24 jam pertama saat penggunaan ventilasi mekanik yang didefinisikan sebagai fase awal. Sedangkan kolonisasi terjadi setelah
24 jam setelah
penggunaan ventilasi mekanik tanpa dijumpai sebelumnya didefinisikan sebagai kolonisasi primer.
Isolasi dari mikroorganisme yang sama di trakea dan lambung atau trakea dan
orofaring dianggap terjadi bersamaan. Kolonisasi sekunder dianggap bila mikroorganisme yang diisolasi di trakea yang sebelumnya telah ada diisolasi di lambung atau orofaring. Mikroorganisme tersebut mempunyai antibiotipe yang sama dan dianggap jenis yang sama. Mikroorganisme
itu
dikelompokkan
menurut
gram
positif
(Staphylococcus
aureus,
Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Enterococus spp, Streptococcus viridans, Corynebacterium spp), dan basil gram negatif (Enterobacter aerogenes, Escheria coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis).4 Kolonisasi bakteri pada jalan napas merupakan hal yang sangat potensial pada penderita-penderita yang terpasang endotracheal tube (ETT). Dan ini sangat berisiko untuk terjadinya infeksi secara nosokomial. Infeksi yang paling sering adalah ventilator associated pneumonia yaitu pneumonia yang timbul lebih dari 48-72 jam setelah intubasi (pemasangan ventilator).5
Kerusakan jaringan yang langsung disebabkan cidera atau endotoksin asal mikroba melepas mediator seperti prostaglandin dan leukotrin yang meningkatkan permeabilitas vaskular.
Sel mast dapat diaktifkan jaringan rusak dan mikroba melalui komplemen (jalur
alternatif atau klasik) dan komplek IgE-alergen atau neuropeptida. Mediator inflamasi yang dilepas menimbulkan vasodilatasi. Endotoksin mikroba mengaktifkan makrofag untuk melepas TNF-α dan IL-1 yang memacu vasodilatasi. Mediator-mediator tersebut mengendorkan sel-sel
Universitas Sumatera Utara
endotel, meningkatkan adhesi neutrofil dan migrasi sel-sel ke jaringan sekitar untuk memakan mikroba. Fibronogen yang mengandung cairan, antibodi dan sebagainya dikeluarkan untuk melindungi daerah yang rusak selama terjadi perbaikan jaringan.6 Pemeriksaan bakteriologi dari infeksi paru terhadap penderita yang
di intubasi masih
kontroversi. Kesulitan dijumpai dalam diagnosis laboratorium mikrobiologi untuk membedakan organisme yang menyebabkan infeksi dan kolonisasi flora.7 Pengambilan sampel saluran napas bawah dapat dilakukan dengan metode non invasif dan invasif. Metode non invasif yang paling sering dilakukan adalah endotracheal aspirate (EA) sedangkan protected specimen brush (PSB) dan bronchoalveolar lavage (BAL) merupakan metode invasif.8,9 Endotracheal aspirate (EA) digunakan sebagai diagnostik pada penderita dengan menggunakan pipa endotrakea yang dicurigai terjadi infeksi saluran napas bawah dan parenkim paru. Sampel sputum yang mengandung jumlah leukosit yang banyak menunjukkan akurasi dari hasil mikrobiologi walaupun pada sputum ini dijumpai juga organisme non patogen, dan dengan kultur sputum ini dapat membedakan kuman yang patogen dan yang non patogen.8 Desinfektan tingkat tinggi bronkoskopi serat optik lentur berupa Ortho-phthalaldehyde (Cidex OPA) merupakan produk baru yang disetujui oleh FDA dan sudah digunakan di seluruh negara
untuk
endoskopi.
Ortho-phthalaldehyde
mengandung
0,55%
1,2-
benzenedicaeboxaldehyde dan mempunyai keuntungan dibandingan dengan glutaraldehyde. Ortho-phthalaldehyde diperkenalkan sebagai Cidex OPA pada akhir tahun 1999. Berdasarkan penelitian di berbagai rumah sakit, Cidex OPA dapat membunuh seluruh mikroorganisme termasuk bakteri, jamur dan parasit yang berasal dari endoskopi.10,11 Bronchoalveolar lavage (BAL) bertujuan untuk mengambil spesimen yang terletak pada ujung saluran napas (bronkial terminalis dan alveoli). Setelah dipelajari seluruh percabangan bronkus kanan dan kiri, ujung bronkoskop ditujukan ke salah satu segmen lobus medius
Universitas Sumatera Utara
(kanan) atau lingula (kiri) dan kemudian cairan garam fisiologi 0,9% dengan suhu 37 0C diinstalasikan sebanyak 20-50 ml kemudian dengan hati-hati cairan tersebut dihisap kembali dan di ulangi tindakan tersebut sampai cairan sebanyak 100-300 ml. Sampel yang didapat dilakukan pemeriksaan mikrobiologi.12 Pada penelitian pola bakteri yang diisolasi dari penderita infeksi saluran napas bawah dan pola kepekaannya terhadap antibiotik yang dilakukan di bagian mikrobiologi FK-UI tahun 2000, hasilnya menunjukkan bahwa bakteri yang di isolasi adalah gram negatif. Banyak bakteri yang resisten terhadap golongan Penisilin dan Aminoglikosida, dan terhadap golongan Sefalosporin serta Kuinolon.13 Vincent dan kawan-kawan melaporkan prevalensi infeksi di unit perawatan intensif sekitar 20,6% dari 10038 penderita pada 1417 unit perawatan intensif di Eropa tahun 1992. Pneumonia paling banyak dijumpai pada infeksi nosokomial (46,9%), diikuti oleh infeksi saluran napas bawah (17,8%) dan saluran kemih (17,6%) serta infeksi
septikemia (12%).14
Pneumonia nosokomial atau hospital-acquired pneumonia (HAP) adalah pneumonia yang didapat di rumah sakit menduduki peringkat ke -2 sebagai infeksi nosokomial di Amerika Serikat. Pneumonia nosokomial terjadi 5-10 kasus per 1000 penderita yang masuk ke rumah sakit dan menjadi lebih tinggi 6-20x pada penderita yang memakai alat bantu napas mekanis. Angka kematian pada pneumonia nosokomial 20-50%.
Angka kematian penderita pada
pneumonia yang dirawat di instalasi perawatan intensif (IPI) meningkat 3-10x dibandingkan penderita tanpa pneumonia.
Beberapa penelitian menyebutkan bahwa lama perawatan
meningkat 2-3x dibandingkan penderita tanpa pneumonia, hal ini tentu akan meningkatkan biaya perawatan di rumah sakit.15 Angka kejadian pneumonia nosokomial di Jepang adalah 5-10 per 1000 kasus yang dirawat. Lebih kurang 10% penderita yang dirawat di IPI akan berkembang menjadi pneumonia
Universitas Sumatera Utara
dan angka kejadian pneumonia nosokomial pada penderita yang menggunakan alat bantu napas meningkat sebesar 20-30%.15 Pada tahun 1989, Fagon menemukan insiden VAP di unit perawatan intensif sebanyak 8,6% dengan menggunakan teknik bronkoskopi untuk membantu mendiagnosis VAP dan pada tahun 1997, Kollef menemukan insiden VAP di unit perawatan intensif sebanyak 14,8% dengan menggunakan teknik bronkoskopi untuk membantu mendiagnosis VAP.16 Beberapa penelitian memberikan hasil yang bervariasi tentang kuman penyebab VAP dengan teknik bronkoskopi pada 24 penelitian (total 2490 kuman patogen), yaitu: Pseudomonas aeruginosa 24,4%, Staphylococcus aureus 20,4%, Enterobacteriaceae 14,1%, Haemophilus species 9,8%, Streptococcus species 8,0%, Acinetobacter species 7,9%, Streptococcus pneumonia 4,1%, Neisseria species 2,6%, Stenotrophomonas maltophilia 1,7%, Coagulasenegative staphylococci 1,4%, Anaerob 0,9%, Jamur 0,9%, lain-lain 3,8%.17 Rahbar M dan kawan-kawan pada tahun 2002 melakukan penelitian di unit perawatan intensif rumah sakit Milat Teheran selama empat bulan terhadap 249 penderita yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dan dilakukan endotracheal aspirate didapatkan kuman dominan adalah Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa dan Acinetobacter species, sedangkan gram positif yang dominan adalah Staphylococcus aureus.18 Edy J pada tahun 2007 melakukan penelitian di UPI RSU. H. Adam Malik Medan terhadap 30 penderita yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dan dilakukan endotracheal aspirate dengan memakai selang kateter didapati kuman Klebsiella pneumoniae 36,7%, Klebsiella
oxytoea
10%,
Escherichia
coli
10%,
Pseudomonas
aeruginosa
10%,
Staphylococcus aureus 10%, Proteus mirabilis 3,3%, Streptococcus alfa 3,3%, Jamur 3,3%, Polimikrobial 6,7%, dan tidak tumbuh 3,3%.19
Universitas Sumatera Utara
Schwartz dan kawan-kawan pada tahun 1998 mengkritik identifikasi agen terkotaminasi pada endotracheal aspirate yang sederhana. Pada sisi lain, Papazian dan kawan-kawan pada tahun 1991 serta Wu dan kawan-kawan pada tahun 2000, hasil akhir suatu penelitian perbandingan kultur kuantitatif dari sekresi trakea dengan teknik endotracheal aspirate yang sederhana dan bronkoskopi, mempertunjukkan suatu korelasi yang baik diantara dua prosedur pada identifikasi agen.20,21 Suwarni A dalam penelitian deskriptif di semua rumah sakit di Yogyakarta tahun 1999 menunjukkan bahwa proporsi kejadian infeksi nosokomial berkisar antara 0,0% hingga 12,06%, dengan rata-rata keseluruhan 4,26%. Untuk rata-rata perawatan berkisar antara 4,3-11,2 hari, dengan rata-rata keseluruhan 6,7 hari. Setelah diteliti lebih lanjut maka didapatkan bahwa angka kuman di lantai ruang perawatan mempunyai hubungan bermakna dengan infeksi nosokomial.22 Ewig dan kawan-kawan, menyimpulkan bahwa pemberian terapi antibiotik empiris harus disesuaikan dengan data kuman patogen penyebab VAP di lokasi setempat karena kecendrungan terjadinya resistensi obat.
Pemberian antibiotik yang tidak adekuat dapat
menyebabkan kegagalan terapi akibat resistensi terhadap obat.23 Berdasarkan latar belakang diatas dan perlunya terapi antibiotik yang tepat dan cepat, maka diperlukan informasi pola kuman dan
uji senstiviti pada penderita yang
menggunakan ventilator setelah 48 jam dengan menggunakan teknik penggambilan sampel yang tepat, berdasarkan itu peneliti ingin melakukan penelitian tentang perbandingan pola kuman endotracheal aspirate pada penderita yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dengan cara bronkoskopi serat optik lentur dan selang kateter di unit perawatan intensif RSU. H. Adam Malik Medan.
Universitas Sumatera Utara
1.2. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas maka perlu diteliti terhadap
pola kuman
endotracheal aspirate pada penderita yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dengan cara bronkoskopi serat optik lentur dan selang kateter di unit perawatan intensif (UPI) RSU. H. Adam Malik Medan.
1.3. Hipotesis Tidak ada perbedaan pola kuman endotracheal aspirate pada penderita yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dengan cara bronkoskopi serat optik lentur dan selang kateter di unit perawatan intensif RSU. H. Adam Malik Medan.
1.4. Tujuan Penelitian 1.4.1. Tujuan umum Untuk mengetahui jumlah kuman yang di dapat dari endotracheal aspirate penderita dewasa laki-laki dan perempuan yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dengan cara bronkoskopi serat optik lentur dan selang kateter di unit perawatan intensif RSU. H. Adam Malik Medan. 1.4.2. Tujuan khusus 1. Untuk mendapatkan informasi tentang jumlah koloni dan identifikasi dari isolasi kuman endotracheal aspirate penderita yang menggunakan ventilator setelah 48 jam dengan cara bronkoskopi serat optik lentur dan selang kateter di unit perawatan intensif RSU.H. Adam Malik Medan.
Universitas Sumatera Utara
2. Dengan mengetahui identifikasi kuman lebih awal, maka dapat diberikan antibiotik yang sensitif terhadap kuman yang didapat, sehingga tepat guna dan tepat manfaat.
1.5. Manfaat Penelitian 1. Untuk mendapatkan pola kuman yang tidak terkotaminan
dari kuman-kuman
rongga mulut. 2. Dapat memberikan antibiotik lebih awal kepada penderita yang sesuai dengan pola kuman dan uji sensitiviti. 3. Selang kateter dapat dipakai untuk mendapatkan pola kuman endotracheal aspirate dan uji sensitiviti, bila tidak terdapat sarana bronkoskopi serat optik lentur. 4.
Penelitian ini dapat memberikan sumbangsih ilmu untuk penelitian selanjutnya.
Universitas Sumatera Utara
