BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Rumah
sakit
merupakan
tempat
yang
didirikan
untuk
menyediakan tempat tidur pasien, pelayanan medis dan perawatan lanjutan untuk diagnosis dan perawatan oleh tenaga medis yang terstruktur (Huffman,1994). Di rumah sakit pelayanan terhadap pasien merupakan hal yang paling pokok maka perlu ada kajian ulang mengenai pelayanan yang diberikan, baik pelayanan medis maupun non medis. Salah satu bentuk pelayanan non medis di rumah sakit adalah pelayanan rekam medis. Menurut Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Di dalam rekam medis terdapat data dan informasi yang sangat penting dan perlu dikelola dan dijaga, dimana data–data tersebut jika diolah lagi akan menjadi informasi yang berguna. Informasi yang berkualitas dapat diperoleh
dari
data
yang
benar
(berupa
fakta/keadaan
yang
sebenarnya), lengkap dan up to date. Kualitas maupun kuantitas pelayanan kesehatan yang diberikan dapat dilihat dari pencatatan dan pengelolaan rekam medis yang terdapat di rumah sakit tersebut.
1
Dalam pelayanan kesehatan terutama yang dilakukan dokter di rumah sakit, peranan rekam medis sangat penting dan sangat melekat dengan kegiatan pelayanan yang diberikan. Hal ini disebabkan catatan yang terdapat dalam rekam medis merupakan bukti dokumentasi tertulis berupa perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Pencatatan yang akurat dan berkesinambungan dapat menghasilkan informasi yang lebih akurat dan valid. Informasi yang dilakukan akan menjadi dasar untuk menentukan kebijakan dalam peningkatan pelayanan. Berkas rekam medis terdiri dari beberapa formulir yang kegunaannya berbeda–beda sesuai informasi yang dibutuhkan. Salah satu formulir yang ada dari salah suatu berkas rekam medis adalah resume medis yang mengandung data klinis pasien. Kelengkapan dan keakuratan lembar kesehatan pasien sangat penting dengan terjaganya kualitas kelengkapan data atau informasi klinis dan pengesahannya adanya nama lengkap, tanda tangan tenaga kesehatan atau pasien atau wali. Waktu pemberian pelayanan, identitas pasien dan pelayanannya dalam rekam kesehatan terutama kelengkapan pada ringkasan riwayat pulang (resume) (Hatta,2008). Tanggung jawab utama akan pengisian lembar resume medis berada di tangan dokter yang merawat. Seharusnya lembar resume medis wajib diisi oleh dokter yang merawat pasien tersebut. Namun
2
masih ada dokter yang tidak mengisi lembar resume medis, dan itu sangat merugikan petugas rekam medis dan pasien. Informasi yang terdapat dalam ringkasan riwayat pulang (resume atau discharge summary) merupakan ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait. Lembar ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien. Lazimnya informasi yang terdapat di dalamnya adalah mengenai jenis perawatan yang diterima pasien, reaksi tubuh terhadap pengobatan, kondisi saat pulang, serta tindak lanjut pengobatan setelah pulang perawatan (Hatta, 2010). Kegunaan dari ringkasan riwayat pulang adalah untuk menjaga
kelangsungan
perawatan
dikemudian
hari
dengan
memberikan tembusannya kepada dokter utama pasien, dokter yang merujuk dan konsultan yang membutuhkan, memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang, memberikan informasi kepada pengirim pasien rumah sakit. Menurut Huffman (1994) Rekam Medis berguna sebagai care provider
yaitu sebagai media komunikasi antara tenaga kesehatan
dalam pemberian pelayanan/perawatan kepada pasien, legal affairs yaitu digunakan sebagai tanda bukti di pengadilan bagi penyelesaian perkara perdata atau pidana, research yaitu menyediakan data untuk kepentingan
penelitian
kesehatan/
kedoteran
dan
financial
reimbursement yaitu sebagai bahan bukti bagi pengajuan klaim
3
asuransi. Salah satu tujuan dibuatnya resume medis menurut DepKes (1997) adalah untuk memenuhi permintaan dari badan badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi (dengan persetujuan pimpinan). Untuk itu kelengkapan dan keakuratan pengisian lembar resume medis sangat bermanfaat baik bagi perawat, dokter, pengobatan pasien, bukti hukum bagi rumah sakit, pelayanan Surat Keterangan Medis khususnya klaim asuransi, maupun bagi kepentingan penelitian medis dan administratif. Berdasarkan studi pendahuluan pada 4 November 2013 di RS. Bethesda Yogyakarta menunjukkan terdapat lembar resume yang tidak lengkap yaitu dari 15 berkas rekam medis rawat inap pasien terutama pada lembar resume hanya ada 1 berkas yang terisi lengkap. Berdasarkan hasil wawancara dengan kepala rekam medis RS. Bethesda ketidaklengkapan pengisian resume berdampak pada pembuatan
Surat
Keterangan
Medis.
karena
petugas
Surat
Keterangan Medis harus meminta kelengkapan lembar resume kepada dokter yang merawat.
Dari permasalahan tersebut penulis ingin
menguji apakah ada hubungan antara pengisian lembar resume medis dan pembuatan Surat Keterangan Medis. Dengan judul penelitian Hubungan
Kelengkapan
Pengisian
Resume
dengan
ketepatan
pembuatan Surat Keterangan Medis di RS. Bethesda.
4
B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, permasalahan yang akan dikaji dalam penelitian ini adalah Apakah ada hubungan antara kelengkapan pengisian lembar resume medis dengan ketepatan pembuatan Surat Keterangan Medis di RS. Bethesda.
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui hubungan antara kelengkapan pengisian lembar resume medis dengan ketepatan pembuatan Surat Keterangan Medis di RS. Bethesda. 2. Tujuan khusus a. Mengetahui persentase kelengkapan lembar resume medis pasien rawat inap di RS. Bethesda. b. Mengetahui persentase ketepatan pembuatan Surat Keterangan Medis di RS. Bethesda. c. Mengetahui
apakah
ada
hubungan
antara
kelengkapan
pengisian lembar resume medis dengan ketepatan pembuatan Surat Keterangan Medis.
5
D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Praktis a. Bagi rumah sakit Penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan dan bahan pertimbangan guna peningkatan kinerja yang berkesinambungan, untuk meningkatkan mutu rekam medis dan untuk perkembangan ilmu pelayanan kesehatan di rumah sakit. b. Bagi Peneliti 1. Belajar menganalisis dan mengidentifikasi suatu masalah sehingga berguna apabila nanti memasuki dunia kerja. 2. Menambah ilmu, wawasan, dan pengalaman. 3. Dapat menerapkan ilmu yang diperoleh selama kuliah dengan yang ada di lapangan. 2. Manfaat Teoritis a. Bagi institusi pendidikan Penelitian ini dapat memberikan ilmu yang berguna sebagai
bahan
pembelajaran
dan
memperkaya
ilmu
pengetahuan, khususnya di bidang Rekam Medis. b. Bagi peneliti lain Penelitian ini dapat digunakan sebagai acuan atau referensi dalam pendalaman materi yang bersangkutan untuk kelanjutan penelitian yang relevan.
6
E. Keaslian Penelitian 1. Humairah (2011) dengan judul “Penyebab Ketidaklengkapan Lembar Resume Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kelengkapan lembar resume medis pasien rawat inap dan mengetahui penyebab ketidaklengkapan dan upaya untuk meningkatkan kelengkapan lembar resume medis pasien rawat inap di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Hasilnya adalah kelengkapan lembar resume
medis
dalam
persentase
identitas
adalah
55,9%
pemeriksaan adalah 42,7% dan autentikasi 68%. Faktor yang menyebabkan kenapa lembar resume medis tidak tidak terisi karena waktu kerja dokter yang terlalu sibuk, pasien minta pulang paksa (APS). Upaya yang sudah dilakukan oleh pihak rumah sakit adalah perawat yang selalu mengingatkan dokter untuk mengisi lengkap lembar resume medis dan dari petugas rekam medis selalu mengembalikan lembar resume medis yang belum terisi lengkap kepada dokter yang bersangkutan. Persamaan
dengan penelitian
Humairah
(2011) yaitu
meneliti tentang persentase kelengkapan lembar resume medis pasien rawat inap. Perbedaannya terletak pada lokasi, waktu dan sub fokus penelitian. Penelitian yang dilakukan Humairah (2011) menekankan pada penyebab ketidaklengkapan dan upaya untuk
7
meningkatkan kelengkapan lembar resume medis. Penelitian ini meneliti tentang hubungan kelengkapan pengisian lembar resume dengan ketepatan pembuatan Surat Keterangan Medis. 2. Fitriyani (2009) dengan judul “Analisis Kuantitatif Terintregasi Lembar Resume Berkas Rekam Medis Rawat Inap Pasien Penyakit Dalam RSU Banyumas”. Tujuan penelitian Fitriyani (2008) adalah untuk mengetahui persentase kelengkapan pengisian lembar resume berkas rekam medis rawat inap penelitian pasien penyakit dalam dan mengetahui faktor–faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian lembar resume berkas rekam medis rawat inap pasien penyakit dalam Rumah Sakit Banyumas. Hasil dari penelitian tersebut adalah rata–rata persentase kelengkapan lembar resume pelayanan penyakit dalam adalah identifikasi 100% terisi lengkap, bukti rekaman 41.27% terisi lengkap, keabsahan rekaman 34% lengkap. Dari hasil wawancara dengan dengan dokter, tenaga medis dan perawat faktor ketidaklengkapan pengisian lembar resume medis adalah beban kerja dokter yang tinggi, sehingga dokter lebih mementingkan pelayanan pasien daripada kelengkapan resume medisnya. Persamaan penelitian yang dilakukan peneliti saat ini dengan Fitriyani (2009) adalah mengetahui analisis kelengkapan lembar resume menggunakan analisis kuantitatif Sedangkan
8
perbedaannya adalah lokasi, waktu dan sub fokus yaitu penelitian ini lebih menekankan pada hubungan kelengkapan pengisian resume dengan ketepatan pembuatan Surat Keterangan Medis. 3. Sari (2009) dengan judul “Hubungan Antara Kualitas Pelayanan Pendokumentasian Rekam Medis dengan Kepuasan Pasien Dokter Praktik Dokter Keluarga di Wilayah Kota Yogyakarta”. Tujuan penelitian Sari (2009) adalah untuk mengetahui kualitas pelayanan pendokumentasian rekam medis yang dilihat dari 5 dimensi kualitas pelayanan dan mengetahui tingkat kepuasan pasien pada dokter praktik keluarga di wilayah kota Yogyakarta. Hasilnya adalah terdapat hubungan yang positif signifikan antara kualitas pelayanan pendokumentasian rekam medis dari lima dimensi kualitas pelayanan terhadap kepuasan pasien praktik dokter keluarga di wilayah kota Yogyakarta. Persamaan penelitian yang dilakukan peneliti saat ini dengan penelitian Sari (2009) adalah mengetahui hubungan antara dua variabel menggunakan pendekatan kuantitafif dan rancangan penelitian menggunakan cross sectional. Perbedaannya terletak pada variabel yang diteliti. Peneliti meneliti apakah ada hubungan antara kelengkapan pengisisan resume medis dengan ketepatan pembuatan Surat Keterangan Medis.
9
