MODEL BB-
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAT CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD K(
1. 2. 3. 4.
$-
NomorUrut Partai politik Nama Partai politik Daerah Pemilihan
Nomor urut bakal calon
5. Nomor Irduk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. Tempat/tanggallahir,{Jmur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan
t5*8
fI4H (trH%2r* Laki-laki/Perespuan *)
lJ Lta4 Kawin/p@) a. b.
11.
bg1a 8'reoo4/
Jumlah anak
k fu/e4ts
Alamat Tempat Tinggal
..{.Q.Af*&f/. , .S....*
Nama Istri/Sr*a+ni-.*1,
RT/sebutan lain
olr
RWsebutan lain
O2
.
Kelura,han /Desa*)
Kecamatan/Distrik
Kabupaten/Iffi' Provinsi
12.
Riwayat pendidikan
**)
a.
...tP
b.
13.
Kursus/Diklat yangpemah diikuti
a.
b.
14.
Riwayat organisasi***) b.
dst
,t . , .. r! (rp.,d C, f*...r.O.r-fi
15.
Riwayat pekeq'aan
****)
P$l
:a. dst
b.
16.
Tanda penghargaan
:a.
17.
Riwayat Perjuangan
:4.
prrU rvru6u,,/ tftlfi4-tt-NyL
b.
dst
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
TEMPEL ^1ETERAI P//+[ilfMildlN#Msl 19272982
A-h Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Ti4gkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) . 7EZ/4.:.....
Pntri
Partai Ketua Umu atau
+rr" d
t.'...:.:..:........:....
)
i-eol,." (
/Z/Rr*r ?,"-l::*@..'
Keterangan:
1. *)
Coret yang tidak diperlukan.
2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolaUperguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. *r
MODEL BB-11
DAFTI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPI
1. 2. 3. 4.
)UP ,RD KABUPATEN/DPRD
T
Nomor Urut Partai politik Nama Partai Politik
T.€3AL
Daerah Pemilihan
.
s
Nomor urut bakal calon
5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama iengkap 7. Tempat/tanggallahir/Umur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan
Laki-lakilPererapuan *)
lqw
Kawir/p ernah kawin/belurn-kawi+*)
a. b. 11.
Nama Istri/Suami Jumlah
Dl,
Alamat Tempat Tinggal
anak
*wr
\, '
.fflflW.....ULil.ttr4.W. jL . '
7S
RT/sebutan lain
02-
RWsebutan lain KelurahanDesa*)
KecamatanDistrik
12.
Riwayat pendidikan
**)
Kabupaten/Kota
:
Provinsi
:
a.
b.
13.
Kursus,Diklat yang pemah diikuti
d.
b.
14.
KOTAX)
Riwayat organisasi***)
dst
a.
b.
dst
TErac
..,{6,t,4..H w.{.il.
w'
15.
Riwayat pekerjaan
****)
"a. b.
16.
Tandapenghargaan
dst
,4,
b.
I7.
Riwayat Perjuangan
:a. b.
dst
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten./Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
T L ^AETERAI 20
w
; menyatakan
5871
Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tinskat fryajf Previnsi/Kabupaten/Ke*a *) ..... 5#4.... :.
Partai PW $i,acgP*n
(....
..
Keterangan
1. *)
2. **) 3, ***) 4. **'t*)
:
Coret yang tidak diperlukan. Memuat penjelasan tentang narna, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam
TNVPoiri,
r
L 2. 3. 4.
NomorUrut pariai politik Nama partai
politik
Daerah pemilihan
Nomor urut bakal calon
5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. Tempat/tanggallahirAJmur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan
rer!, l? wt':: :lig / ';l
r,t^,q
L-aki-lakilP erempuan * )
I!!,tY
Kawin/pemahr.{tzw.inl r";; a. Nama IsraTSuami *): ... .tkf ..f .yimv. b. Jumtah anak : . .. ... .L...!.:.rg:. ) ... .
11.
.fu:.t:, I.,wlmy
Alamat Tempat Tinggal
Pquy. .Qr:w. eIry RT/sebutaniain' ......9.Y. RWsebutanlain
: .......Y. ..
KeiurahanrDesa*)
,
Kecamatan/Distrik
:
Kabupaten/Kota
, ......fH
Plovinsi 12.
Riwayat pendidikan
**)
74.
KursuslDiklat yangpemah diikuti
t.
:
dst
u,
b.
dst
b.
dst
Riwayat orgarrisasi***)
,...,.,
.
.. .. ?.lgry: a-l-.
.*il*...I-..t5,.o,"...............
...f..t.'r.l. .. L1t{.'{*!Ytqi b.
13.
VyqA.[q...... .
wr,,*,
:tbr<
.!.gu^,,-
4qu
b-
15.
Riwayat pekeq'aan
16.
Tandapenghargaan
17.
****)
Riwayat Perjuangan
b.
dst
b.
dst
.d.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai buki pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRTDPRD Provinsi/DPRD KabupatenDPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan I(omisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencaionan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah I(abupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Jlqw;
tu
$'\or
2013
Yang menyatakan
TIirsHWN"eLestot-' ,?HrylH# m:5h390FAA8F41600483^ \
Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Rlss#
Ketua Um
Sekretaris JenderaVS ekretaris
Keteraugan:
1. *)
Coret yang tidak diperlukan.
2. **) Memuat penjelasan tentang narna, alamat sekolah,/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. 'r'r*) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 4' ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri,
