PILISI POLGÁRMESTERI HIVATAL JEGYZİJÉNEK 2721 Pilis, Kossuth Lajos út 47. Tel.: 06-29/696-310 Fax: 06-29/696-320 3. melléklet 57/2013. (II. 27.) Kormány rendelethez
BEJELENTÉS A BEJELENTÉS-KÖTELES IPARI TEVÉKENYSÉG FOLYTATÁSÁRÓL
I. Az ipari tevékenység végzıjének adatai 1 Az ipari tevékenység végzıjének 1.1. Jogállása:
1. Jogi személy (Kft. Rt. Kht. stb.) 2. Jogi személyiséggel nem rendelkezı gazdasági társaság (Bt. KKt. stb.) 3. Külföldi vállalkozás magyarországi fióktelephelye 4. Egyéni vállalkozó
1.2. Neve: …………………………………………………………………………………………………… 1.3. Rövid neve:…………………………………………………………………………………………….. 1.4. Székhelye: ……………………………………………………………………………………………... 1.5. Adószáma: …………………………………………………………………………………………….. 1.6. Cégjegyzékszáma, illetve vállalkozói nyilvántartási száma: .………………………...…………….. 1.7. Cég képviselıjének neve: …………………………………………………………………………….. 1.7.1. Telefonszáma:…………………………………Faxszáma: ………………………………………...
II.Telep adatai 1.Telep 1.1. A telep tulajdonosa, illetve társtulajdonosai, vagy társasház esetén a közös képviselı, ill. az intézı bizottság elnöke, lakásszövetkezet esetén az elnök, az ingatlan haszonélvezıje Név Irányítószáma Helység utca, házszám 1. ………………………………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………………………………………………… 1.2. Címe: ….……………………………………………………………………………………………….. 1.3. Helyrajzi száma: …………………………………..………………………………………………….. 1.4. Használatának jogcíme: 1. Tulajdonos 2. Társtulajdonos 3. Bérlı 4. Haszonélvezı 5. Egyéb 2. Telepen folytatni kívánt ipari tevékenység(ek): ……………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………...................... …………………………………………………………………………………………………...................... …………………………………………………………………………………………………...................... …………………………………………………………………………………………………...................... …………………………………………………………………………………………………...................... …………………………………………………………………………………………………......................
2 3. Használnak-e a telepen az ipari tevékenységgel összefüggésben a.) b.)
külön jogszabály alapján hatósági felügyelet alá tartozó nyomástartó berendezést: külön jogszabály alapján hatósági felügyelet alá tartozó éghetı vagy veszélyes folyadék tárolására szolgáló tartást:
c.)
ipari vagy mezıgazdasági gázfogyasztó készüléket:
d.)
legalább 50 kVA beépített összteljesítményő, 0,4 kV, vagy nagyobb feszültségő villamos berendezést, rendszert: nem közforgalmú üzemanyagtöltı állomáson cseppfolyós vagy cseppfolyósított, illetve sőrítettgáz-üzemanyagtöltı-berendezést:
e.)
IGEN NEM IGEN NEM IGEN NEM IGEN NEM IGEN NEM
4. Telep üzemeltetésének idıtartama, mőszakonként a napi munkavégzés idejének megjelölésével: Hétfı Kedd Szerda Csütörtök Péntek Szombat Vasárnap III. Csatolt iratok: 1.
2. 3. 4.
5
Nem a kérelmezı tulajdonában lévı telep esetében a telep használatának jogcímére (bérlet stb.) vonatkozó igazoló okirat (a tulajdoni lap kivételével) haszonélvezet esetében a haszonélvezı, illetve közös tulajdon esetében a tulajdonostárs hozzájárulását igazoló okirat Telep helyszínrajza Gazdasági Társaság esetében: - Alapító Okirata, vagy Társasági Szerzıdése - aláírási Címpéldánya, - 30 napnál nem régebbi, Közjegyzı által hitelesített Cégkivonat, vagy Egyéni vállalkozó esetében: a vállalkozói igazolvány fénymásolata Egyéb …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………..
Ügyfélnek a hatóság döntésére való kifejezett kérelme (Ket. 35. §. (1) bek.): ………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. IV. Keltezés: ……………………………………………
……………………………………………………………………….. a bejelentı aláírása (bélyegzıje) ______________________________ Ket. 28/C. § (1) Ha jogszabály eltérıen nem rendelkezik, az ügyfél az e fejezetben meghatározott valamennyi kapcsolattartási formát használhatja tájékoztatáskérés céljából.** (2) A hatóság ugyanolyan formában köteles tájékoztatni az ügyfelet, mint amelyen formában az ügyfél a tájékoztatást kérte. ** Ket 28/A. § (1) A hatóság a) írásban aa) postai úton, ab) telefaxon, ac) személyesen átadott irat útján, ad) kézbesítési meghatalmazott útján, ae) a hatóság kézbesítıje útján, af) kézbesítési ügygondnok útján, ag) hírdetményi úton vagy ah) az e törvényben meghatározott módon elektronikus úton vagy b) szóban: az e törvényben meghatározott feltételekkel tart kapcsolatot az ügyféllel.
3
TUDOMÁSULVÉTEL A telepengedély, illetve a telep létesítésének bejelentése alapján gyakorolható egyes termelı és egyes szolgáltató tevékenységekrıl, valamint a telepengedélyezés rendjérıl és a bejelentés szabályairól szóló 57/2013. (II. 27.) Korm. rendelet 7. § (1) bekezdése az alábbiak szerint szól: „7. § (1) A jegyzı a telepet - telepengedély-köteles tevékenység esetében a telepengedély megadásával egyidejőleg, bejelentés-köteles tevékenység esetében a (2) bekezdésben meghatározott feltétel fennállásának vizsgálatát követıen haladéktalanul - a 6. melléklet szerint vezetett nyilvántartásba veszi. A jegyzı az általa vezetett nyilvántartást az interneten közzéteszi.” „6. melléklet a 57/2013. (II. 27.) Korm. rendelethez A 57/2013. (II. 27.) Korm. rendelet alapján a telepekrıl vezetett nyilvántartás A bejegyzés A telep Az ipari tevékenység idıpontja végzıjének A A év hó, címe Hely- Hasz- Üze- neve Cég- székA jegyzı bejegynámeljegy- helye telerajzi nap pen által zés zékszáma latá- tetésénak száma, végkiadott oka* nek nyilván jog- idıtarilletve zett tartási vállalipari címe tama, mőkozói tevészám nyílkenyszakonvánség ként tartása napi ba munvételi kaszáma végzés idejének megjelölésével
* 1. engedély kiadása; 2. tevékenység bejelentése 3. adat módosítása; 4. tevékenység változása; 4 engedély visszavonása; 5. telep megszőnése.” Fent leírtak alapján a közzétételt tudomásul vettem, hozzájárulok. Kelt: ……………………………………… …………………………………………. aláírás
4
Nyilatkozat
Nyilatkozom, hogy az általam végzett tevékenység a környezeti hatásvizsgálati és az egységes környezethasználati engedélyezési eljárásról szóló 314/2005. (XII.25.) Korm. rendelet hatálya alá nem tartozik
Kelt: …………………………………………………..
…………………….. Cégszerő aláírás
5 TECHNOLÓGIAI LEÍRÁS (1/35. Gépjármőjavítás, -karbantartás, 1/61. nem veszélyes hulladékok győjtése, 1/62. nem veszélyes hulladék kezelése, ártalmatlanítása esetén) 1. Részletes technológiai leírás a tevékenységrıl, a felhasznált anyagok megnevezésével, mennyiségének meghatározásával és a gépek, berendezések felsorolásával (mit, hogyan és mivel gyárt). ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..
2. Hány m2 a telephely, ebbıl a mőhely területe. Hol, milyen tevékenység folyik, milyen a telephely kialakítása (burkolata)? ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..
3. Csatolja a bérleti szerzıdést másolatban. Hány alkalmazott van a telephelyen? ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..
4. Csatolja a telephely átnézeti helyszínrajzát (1:500 v. 1:1000 méretarányban) bejelölve - egyrészt a környezı épületek funkcióját (lakóház, óvoda, iskola, kórház, temetı stb.) [lsd. 284/2007. (X.29.) Korm. rendelet és 27/2008. (XII.3.) KvVM-EüM együttes rendelet], - másrészt a telekhatáron belül a telep épületeinek elhelyezkedését, funkcióját (pl. iroda, lakatosmőhely, kazán, felületkezelı mőhely, kemence stb.) és - a helyhez kötött légszennyezı források helyét is .) [lsd. 21/2001. (II.14.) Korm. rendelet].
6 5. A tevékenység zajkibocsátása megfelel-e a környezeti zaj és rezgés elleni védelem követelményeinek? Ennek igazolására a környezeti zaj és rezgés elleni védelem egyes szabályairól szóló 284/2007. (X.29.) Korm. rendelet (továbbiakban: Rendelet) 9. § (6) bekezdésében elıírt zajvédelmi munkarészt kell benyújtani a Rendelet 2. számú melléklete szerinti tartalommal. (Értelemszerően, csak ott, ahol zajos tevékenység folyik.) ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..
6. Adja meg a telep üzemeltetéséhez szükséges hıtermelı berendezés (pl. gázkazán, olajkazán) típusát, főtıteljesítményének adatait (kW). ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..
7. Jelölje meg az üzemeltetéséhez szükséges szellıztetés módját (természetes, vagy mesterséges). ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..
8. Csatolja a telephelyre vonatkozó veszélyes és nem veszélyes hulladékok elszállítására vonatkozó szerzıdés másolatát, vagy a befogadó nyilatkozatot [164/2003. (X.18.) Korm. rendelet].
9. Csatolja az elszállításra kerülı szennyvíz befogadó nyilatkozatát, vagy a közmőves ivóvízellátásról és a közmőves szennyvízelvezetésrıl szóló 38/1995. (IV.5.) Korm. rendelet alapján a keletkezı szennyvíz közcsatornába vezetésére vonatkozó közmő-üzemeltetıi fogadónyilatkozatot [28/2004. (XII.25.) KvVM rendelet].
10. Rendelkezik-e szennyvíz elıkezelı (tisztító, ülepítı, zsír- vagy olajfogó) mőtárggyal. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..
