Az uterinális véráramlás színkódolt és pulzus Doppler ultrahangvizsgálata normális és kóros terhességekben

Az uterinális véráramlás színkódolt és pulzus Doppler ultrahangvizsgálata normális és kóros terhességekben

Dr. Szabó István

Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar, I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Program- és témavezető: Dr. Papp Zoltán egytemi tanár

Budapest, 2002

1

Tartalomjegyzék 1.

Bevezetés…..…………………………………………………...…………… 4

2.

Irodalmi háttér, kutatási előzmények………………………………….….. 5

3.

Célkitűzések…….……………………...…………………………………… 9

4.

Vizsgált terhesek, vizsgáló eljárások, alkalmazott statisztikai módszerek…………………………………………………………………. 10

5.

Eredmények

5.1.

Az uterinális keringés vizsgálata koraterhességben……………...…….….. 23

5.2.

Az uterus vérkeringésének jellemzői méhen kívüli terhességben…………. 32

5.3.

Az arteria uterinák véráramlási jellegzetességei a normális terhesség második felében……………………………………………...………………….…… 38

5.4.

Az uterus vérkeringésének jellemzői kétoldali arteria hypogastrica lekötését követően sikeresen kiviselt terhességben………………………………….. 45

5.6.

Az arteria uterina pulzatilitási indexe (PI) hypertoniával és intrauterin magzati retardatióval szövődött terhességekben…………………………………….. 48

5.7.

Az uterinális keringés vizsgálata preeclampsiában………………..…….…. 50

6.

Megbeszélés

6.1.

Koraterhesség…………………………………………………………..….. 57

6.2.

Méhenkívüli terhesség……………………………………………………… 60

6.3.

Normális terhesség második fele…………………………………………… 64

6.4.

Arteria hypogastrica lekötését követően sikeresen kiviselt terhesség……… 69

6.5.

Hypertoniával és intrauterin retardatióval szövődött terhesség…………….. 71

6.6.

Praeeclampsia..……...………………………………………………..…….. 74

7.

Az értekezés eredményeinek összefoglalása. Új megállapítások és azok gyakorlati jelentősége…...……………….…………………………….….. 80

8.

Köszönetnyilvánítás…...…………………..…………………………….…84

9.

Irodalomjegyzék…………………………………………………..………. 85

2

Az értekezésben használt rövidítések 2D

kétdimenziós

ACOG

American College of Obstetricians Gynecologists

C

az ultrahang terjedési sebessége

CDI

color Doppler imaging, színes Doppler képalkotás

CW Doppler

continous wave vagy folyamatos hullámú Doppler

fA

a transducerből kilépő ultrahang frekvenciája

fD

Doppler-shift frekvencia

hCG

human chorialis gonadotropin

IUGR

intrauterin retardatio

KDM

koradiastolés mélypont (early diastolic „notch”)

MD

mean difference (átlagos különbség)

Min Dias

végdiastolés sebesség (végdiastolés Doppler-shift frekvencia)

n

esetszám

Peak Sys

systolés csúscsebesség (csúcssystolés Doppler-shift frekvencia)

PI

pulzatilitási index

PRF

pulzusrepetíciós frekvencia

PW Doppler

pulsed wave vagy impulzus hullámú Doppler, pulzus Doppler

RI

rezisztencia index

S/D arány

a systolés és diastolés frekvencia shift hányadosa

SD

standard deviáció (szórás)

TA Peak

átlagsebesség (a csúcssebesség egy szívciklusban mért időbeni átlaga)

TAS

transabdominalis ultrahangvizsgálat

TVCD

transvaginalis color Doppler

TVS

transvaginalis ultrahangvizsgálat

V

a vér áramlási sebessége

V(átl)

átlagsebesség (a csúcssebesség egy szívciklusban mért időbeni átlaga)

V(diast)

végdiastolés sebesség (végdiastolés Doppler-shift frekvencia)

V(max)

systolés csúscsebesség (csúcssystolés Doppler-shift frekvencia)

θ

az ultrahang-nyaláb és az értengely által bezárt théta szög

3

1. Bevezetés Az utóbbi évtizedekben végbement látványos fejlődés eredményeként az ultrahangvizsgálat

a

szülészeti-nőgyógyászati

diagnosztika

egyik

legfontosabb

eszközévé vált. Napjainkban nemcsak részletes morfológiai áttekintésre, de a véráramlás jellegzetességeinek meghatározására is alkalmas. A folyamatos hullámú (CW) Doppler bevezetése (Fitzgerald és Drumm, 1977) volt az első lépés, amely lehetőséget

teremtett

a

különböző

erekben

végbemenő

keringési

változások

nyomonkövetésére és ezek alapján funkcionális következtetések levonására. Az ultrahangdiagnosztika fejlődésének legújabb állomása az 1980-as évek végétől elterjedő színkódolt és pulzus Doppler technika együttes alkalmazása. A color Doppler képalkotás (CDI) színekkel jeleníti meg véráramlást a hagyományos kétdimenziós képben, és így minden korábbi nem invazív módszernél jobban alkalmas a kiválasztott terület ereződésének megítélésére. A véráramlás vizsgálata még olyan kis érképletekben is lehetővé vált, amelyek a hagyományos ultrahangtechnikával nem is azonosíthatók. A color és duplex metodika együttese korábban szinte elképzelhetetlen távlatokat nyitott a terhesség során bekövetkező keringésátalakulás élőben történő tanulmányozására. A beágyazódáskor meginduló folyamatok jelentős változást eredményeznek a méh perfusiójában, és számottevő átrendeződést indukálnak az anyai keringésben. A megfelelő uterinális vérszolgáltatás igazodik a fejlődő embryo majd magzat igényeihez, képes biztosítani annak nutritionalis és respiratoricus ellátását. A uterinális véráramlás alapvető jelentőségű a terhesség kimenetele szempontjából. A

színkódolt

Doppler

ultrahangtechnikát

szülészeti

és

nőgyógyászati

vizsgálatokra Magyarországon elsőként Klinikánk alkalmazta 1991-ben. Ekkor kezdtem e

metodikával

tanulmányozni

az

uterinális

véráramlást

normális

és

kóros

terhességekben. Disszertációmban a vizsgálatok során szerzett tapasztalataimat kívánom összefoglalni.

4

2. Irodalmi háttér, kutatási előzmények Egy évszázaddal ezelőtt az érhálózat és a vérkeringés vizsgálata kizárólag invazív állatkísérletek révén történhetett. Az állatkísérletek eredményei azonban csak bizonyos fenntartásokkal vonatkoztathatók élő humán viszonyokra. A röntgentechnika orvosi

alkalmazásának

elterjedésével

párhuzamosan,

röntgen

kontrasztanyagok

alkalmazásával kezdték vizsgálni a női kismedence érhálózatát. Borell és mtsai 101 szülészeti és nőgyógyászati beteg percutan retrograd angiográfiás viszgálatáról számoltak be, amelyek során a kontrasztanyagot az arteria iliacába juttatták (1). Ferntsröm nagy monográfiájában („Arteriography of the uterine artery”) leírta az uterinális és ovariális artériák, továbbá ágrendszerük normális anatómiai variációit (2). Beszámolt az extrauterin terhességekben arteriográfiával észlehető elváltozásokról és leírta a lepény elhelyezkedésének angiográfiával történő meghatározását intrauterin terhességekben. Az angiográfia azonban jelentős röntgenterheléssel járó invazív beavatkozás, amelynek során morfológiai információk nyerhetők. Más metodikák, mint az elektromagnetikus flowmetria vagy az elsősorban állatkísérletekben alkalmazott radioaktív centrosomákkal történő vizsgálat már inkább alkalmas volt haemodynamicai elemzésre (3-5). Ám a klinikai gyakorlatban, különösen terhesség alatt nem kerültek alkalmazásra a radioaktív sugárterhelés, továbbá a felmerülő technikai problémák miatt. Az izotóp placentográfiát már többen használták a lepényi keringés vizsgálatára (6-10). Lunell és mtsai intrauterin retardatióval szövődött terhességekben szignifikánsan alacsonyabbnak találták a placentáris vérátáramlást, mint normális terhességekben (7). Browne és Kaar hypertensioval szövődött terhességekben észlelt alacsonyabb lepényi perfusiót (8,9). Kaupilla és mtsai az intervillosus tér átáramlásának csökkenését írták le háton fekvő helyzetben (10). Az izotóp diagnosztikával nyerhető információk kétségtelenül bővítették tudásunkat a terhesség során bekövetkező keringési változásokról, de a radioaktív sugárterhelés miatt az izotóptechnika terhesség alatti alkalmazása nem elfogadható, továbbá sorozatvizsgálatokra alkalmatlan. A teletermográfia volt az első sugárterheléssel nem járó, így terhességben is igénybe vehető metodika, amely már sorozatvizsgálatokra is felhasználható (11,12). A használata során viszont kiderült, hogy csak a terhesek egy részében alkalmazható és csupán közelítő információkkal szolgál a placentáris keringési viszonyokról (13,14).

5

A terhességben is alkalmazható, nem invazív vizsgálómódszerek fejlődésében új fejezetet nyitott az ultrahangtechnika megjelenése. 1958-ban Donald és mtsai használtak először ultrahangot szülészeti és nőgyógyászati vizsgálatokra (15). Kratochwill vezette be a hüvelyi vizsgálófejet 1969-ben (16). A transvaginalis és a transabdominalis vizsgálati mód együttese alkalmas arra, hogy a terhesség bármely időszakában kielégítő felbontású kétdimenziós mozgóképet (2D real time) kapjunk a belső női nemi szervekről és a fejlődő magzatról. E metodika azonban az ultrahangmorfológia megítélésére szolgál, alkalmazása során véráramlásra vonatkozó információk nem nyerhetők. A keringésdinamika tanulmányozásában a Doppler technika megjelenése jelentette a fordulópontot. 1959-ben Satomura vizsgálta először a felszínes érképletek véráramlását Doppler ultrahanggal (17). A szülészeti alkalmazás Fitzgerald és Drumm munkásságával kezdődött, akik elsőként elemezték a köldökzsinór véráramlását CW Dopplerrel 1977-ben (18). 1978-ban Mc Callum és mtsai már PW Dopplerrel tanulmányozták az umbilicális áramlást (19). Campbell és mtsai vizsgálták első ízben az uterinális keringést Doppler technikával 1983-ban (20). Ezt követően többen kezdték kutatni a méh véráramlását normális és szövődményes terhességekben, ámde eltérő metodikát alkalmaztak. Pearce hasonlóan Campbellhez duplex berendezést használt és a lateralis uterus falban futó arcuált artériák áramlását vizsgálta (21). Schulman és mtsai folyamatos hullámú CW Dopplert alkalmaztak és a fő uterinális artériák keringését vizsgálták az uterus alsó lateralis segmentumában (22). Trudinger és Hanretty a subplacentáris erekből nyert hullámformákat elemezte (23-25). Magyarországon, 1986ban elsőként Pál számolt be az arteria arcuaták PW Dopplerrel történő véráramlás vizsgálatáról (26). Szűrővizsgálatként a szövődmények előjelzésére Campbell és Arduini alkalmazta először az uterinális artériák transabdominalis Doppler-vizsgálatát (27,28). Ezen elemzések minden korábbi, más metodikával végzett vizsgálódásnál több információval szolgáltak az uterinális keringésben terhesség során bekövetező változásokról. A különböző tanulmányokban számos olyan megállapítás látott napvilágot, amely a mai napig helytálló. Kimutatták, hogy a megfelelő uterinális véráramlás alapvető jelentőségű a terhesség sikeres kiviselése szempontjából. Felhívták a figyelmet arra, hogy az uteroplacentáris hálózat különböző érképleteiben

6

meghatározott áramlási mutatók jelentősen eltérhetnek a normális és a szövődményes terhességekben.

Ugyanakkor a különböző

tanulmányok

heterogenitása (eltérő

érszakaszok változó metodikával történő vizsgálata) rámutatott a duplex technika korlátaira is. Mivel a 2D mozgóképen a méh érhálózata nem ábrázolódik, a Doppler vizsgálat „vakon” történik. A vizsgálófej elhelyezéséből és a nyert hullámformából lehet visszakövetkeztetni a vizsgált érképletre. Ilyen feltételek mellett nem csoda, hogy számos ellentmondó eredmény született, mind a normális és kóros értéktartományok kijelölésében, mind a vizsgálat értékének (szenzitivitás, specificitás, pozitív prediktív érték) meghatározásában. A vizsgálómódszerek fejlődésében a következő előrelépést a színkódolt Doppler technika megszületése jelentette. A CDI rendszert Japánban Namekawa és mtsai fejlesztették ki 1982-ben (29). 1985-ben, 8 évvel a Doppler technika első szülészeti alkalmazását követően Taylor és mtsai leírták a belső női nemi szervek ereinek véráramlási jellegzetességeit (30). A transvaginalis color Doppler szülészeti és nőgyógyászati alkalmazásáról Kurjak és mtsai számoltak be elsőként 1988-ban (31). Hazánkban Juhász és mtsai vizsgáltak először nőgyógyászati daganatokat transvaginalis color Dopplerrel 1990-ben (32). 1989-ben Bewley és mtsai ajánlottak olyan színkódolt Doppler technikával könnyen azonosítható területet, amely egységesített mérési pontként szolgálhat az arteria uterinák transabdominalis véráramlás vizsgálatára a terhesség alatt (33). A színkódolt és pulzus Doppler együttes alkalmazása minden eddig ismert módszernél több lehetőséget kínál a haemodynamikai történések élőben történő tanulmányozására. Az uterinális keringésben bekövetkező változások a terhesség egész időtartama alatt nyomonkövethetők és a különböző érképletek véráramlási jellemzői izoláltan vizsgálhatók. Egységesített mérési pontok jelölhetők ki, amelyek révén a különböző tanulmányok eredményei összehasonlíthatók. A normális értéktartományok meghatározása

alapot

teremt

a

szövődményes

terhességekkel

történő

összehasonlításhoz, és kiindulásul szolgál annak megítélésére, hogy a véráramlás vizsgálata mennyiben segítheti a kórállapotok felismerését, illetve előjelzését a klinikai gyakorlatban.

7

A színkódolt Doppler technika szülészeti és nőgyógyászati alkalmazása Klinikánkon

kezdődött

1991-ben.

Magyarországon

az

uterinális

jellegzetességeit e metodikával vizsgáló tanulmány korábban nem született.

8

keringés

3. Célkitűzések Egy olyan vizsgálómódszer birtokában, amely a terhesség egész időtartama alatt, fogantatástól a szülésig kínál lehetőséget a méh érhálózatának vizsgálatára és a különböző erek véráramlási jellegzetességeinek meghatározására, az egymást követő és egymásra épülő vizsgálatsorozatokban a következő kérdések megválaszolását tűztem ki célul: 1. Hogyan

változik

az

uterinális

véráramlás

koraterhességben

és

milyen

jellegzetességek azonosíthatók a méh érhálózatában? 2. Milyen jellemzők észlelhetők méhen kívüli terhességben színkódolt Doppler ultrahangvizsgálattal? Hogyan befolyásolja a rendellenes beágyazódás a méh vérkeringését? 3. Milyen sajátosságok azonosíthatók az arteria uterinák véráramlásában a normális terhességek második felében? Hogyan alakul az RI, PI értékek, továbbá a sebesség mutatók normál referencia tartománya? Milyen összefüggések lelhetők fel a rezisztencia indexek és a sebesség jellemzők között? 4. Hogyan változik az uterus vérkeringése egy előzetes kétoldali arteria hypogastrica lekötést követően sikeresen kiviselt terhességben? 5. Hogyan alakul az arteria uterinák PI értéke a terhességi hypertonia különböző formáiban és normális vérnyomás mellett intrauterin retardatióval szövődött terhességekben? 6. Milyen

véráramlási

jellemzők

észlelhetők

az

arteria

uterinákban

súlyos

preeclampsiával szövődött terhességekben? Kimutathatók-e jellegzetes eltérések a normális terhességekhez képest?

9

4. Vizsgált terhesek, vizsgáló eljárások, alkalmazott statisztikai módszerek 4. 1. Vizsgált terhesek és jellemző adataik Vizsgálataimat a Semmelweis Egyetem I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika ambulanciájára beutalt betegeknél kóros koraterhességekben, nőgyógyászati vizsgálatra jelentkezőknél, nem orvosi javallat alapján terhességmegszakítást kérőknél normális

koraterhességekben,

továbbá

a

terhesambulancián

gondozott

szövődménymentes, illetőleg a terhespatológiai osztályra beutalt kóros terhességekben végeztem a klinika Etikai Bizottságának előzetes engedélye alapján. A vizsgálat megkezdése előtt mindenkit részletesen tájékoztattunk a vizsgálat céljáról és annak körülményeiről. A vizsgálatot csak azoknál végeztem el, akik a felvilágosítás birtokában a vizsgálatra irányuló kérésünket elfogadták, és beleegyezésüket kinyilvánították. Az 1991 júliusa és 2000 decembere között folytatott vizsgálatsorozatokban 651 beteg 857 alkalommal végzett vizsgálatának eredményeit dolgoztam fel. Az egyes vizsgálatsorozatokba bevont terhesek illetve nem terhes, fertilis korú nők fontosabb adatait az 1. táblázatban foglaltam össze. A terhesség korát az utolsó menstruáció első napjától betöltött hetekben és napokban számoltam, a Naegele–féle terhességi időszámítást használva. A szülés várható időpontját, illetve az adott időpontban számított terhességi kort akkor tekintettem biztosnak, ha az utolsó menstruáció időpontja pontosan tisztázható volt, továbbá ha az utolsó rendes havivérzés első napjától számított, és a koraterhességben végzett első ultrahangvizsgálat során meghatározott terminus egybeesett, illetve ha a két érték hét napnál nagyobb eltérést nem mutatott. A normális standardok meghatározásakor azon terhességek adatait vettem figyelembe, ahol a terminus biztos volt, akiknél fejlődési rendellenesség és/vagy kromoszómaaberráció sem a terhesség alatt, sem a megszületést követően nem volt igazolható, akiknél ismételt ultrahang-biometriával arányos intrauterin fejlődést találtunk és az újszülöttek súlya a 10-90 percentilis értékhatáron belül volt. A vizsgálati protokollba csak olyan egészséges terheseket vettem be, akik anamnézisében krónikus betegség nem szerepelt, a terhesség során szénhidrát anyagcserezavar nem alakult ki, és

10

intrauterin infekcióra utaló elváltozást a terhesség alatt nem találtunk, illetve az újszülöttben igazolni nem tudtunk. Esetszám

Életkor tartomány (év)

Vérzéskimaradás tartomány (nap)

Terhességi kor tartomány (hét)

Nem terhes, fertilis korú nők

104

17 – 41

Normális koraterhesség

53

17 – 39

Méhen kívüli terhesség

49

17 – 36

Normális terhesség

247

18 – 39

19 – 40

Előzetes kétoldali a. hypogastrica lekötését követő terhesség Krónikus hypertonia

1 11

21 23 – 35

12 – 34 26 – 40

Intrauterin retardatio normotoniás terhességben Praeeclampsia

38 148

18 – 41 15 – 44

26 – 40 25 – 37

5 – 14 32 – 71

1. táblázat. A vizsgálatsorozatokba bevont terhesek illetve nem terhes, fertilis korú nők fontosabb adatai A koraterhességi vizsgálatsorozatban transvaginalis color és pulzus Doppler (TVCD) technikával vizsgáltam 53 nem orvosi javallat alapján terhességmegszakítást kérő terhest, közvetlenül a beavatkozás előtt. Olyan klinikailag panasz- és tünetmentes koraterhességeket tanulmányoztam, ahol ultrahangvizsgálattal minden esetben normális anatómiájú uterus és adnexum volt fellehető. A 32 primigravida és 21 multigravida átlagéletkora 27 év (17-39 év közötti) volt. Kontrollcsoportnak 104 egészséges, fertilis korú (átlagéletkor 31 év, 17-41 év közötti), nem terhes nőt tekintettem. Ezen csoportban a szabályos menstruációs ciklus mellett szintén normális anatómiai viszonyokat találtam a TVCD vizsgálat során. Ezt követően szintén TVCD-t alkalmazva vizsgáltam 49 laparoscopiával vagy laparotomiával

megoldott,

szövettani

vizsgálattal

igazolt,

a

petevezetékben

elhelyezkedő méhen kívüli terhességben szenvedő beteget közvetlenül az invazív beavatkozást megelőzően. A 16 primigravida és 33 multigravida átlagéletkora 29 év (17-36 év közötti) volt. A vérzéskimaradás átlagos időtartama, a betegek által

11

szabályosnak mondott utolsó menstruatio első napjától számított 50 ± 9.9 nap (32-71 nap közötti), és a minden esetben elvégzett serum- βhCG szint meghatározás (Delphia) átlagértéke 6234 mIU/ml (242-20 500 mIU/ml közötti) volt. Az uterinális véráramlás normális terhesség második felében történő tanulmányozása során transabdominalis color és pulzus Doppler (TACD) technikát alkalmazva vizsgáltam a fő uterinális artériák keringési jellegzetességeit a terhesség 1940. hete között, 231 normális singularis terhességben összesen 403 alkalommal. A vizsgált terhesek adatait, az újszülöttek jellemzőit valamint a fontosabb perinatális mutatókat az alábbi 2. táblázatban foglaltam össze. 2. táblázat. Az uterinális véráramlás normális terhesség második felében történő tanulmányozása során vizsgált terhesek adatai, az újszülöttek jellemzői valamint a fontosabb perinatalis mutatók

Terhesek Terhes (n) Pulzatilis és color Doppler vizsgálat (n) Vizsgálat/terhes Átlagéletkor (év) Graviditas Paritas Primipara (n) Átlagos terhességi kor szüléskor (hét)

231 403 1,74 27,25 (18 – 39 év között) 2,37 (± 1,49) 1,79 (± 1,16) 111 (48,05 %) 38,4 (± 2,5)

Újszülöttek Súly (gramm) Hossz (cm) Fejkörfogat (cm) Apgar 1 perc Apgar 5 perc Percentil Placenta súlya (gramm)

3116,9 (± 670,3) 52,3 (± 4,3) 33,9 (± 2,1) 8,60 9,57 51,82 (± 27,47) 499,5 (± 104,7)

12

Perinatalis mutatók Koraszülés (< 37 hét) Kis súlyú újszülött (< 2500 gramm) Fetalis distress Császármetszés Intrauterin elhalás Neonatalis mortalitás Perinatalis mortalitás Neonatológiai intenzív kezelés

37 (15,58 %) 32 (13,85 %) 76 (32,90 %) 82 (35,49 %) 0 4 (1,73 %) 4 (1,73 %) 23 (9,95 %)

Az áramlásvizsgálatokkal egy időben meghatároztam a lepény helyzetét is. Amennyiben az ultrahangvizsgálat során az egyik vagy másik oldalra helyezettség egyértelmûen látható volt, a lepényhez közelebb elhelyezkedő fő uterinális artériát "placentáris oldal"-ként, az ellenoldalit "nem placentáris oldal"-ként jelöltem. Egy előzetes kétoldali arteria hypogastrica lekötést követően sikeresen kiviselt terhesség során TVCD és TACD sorozatvizsgálattal tanulmányoztam az uterus vérkeringésének változását a 21 éves gravidánál. A következő vizsgálatsorozatban 54, különböző terhességi hypertoniával és 38, normál vérnyomás mellett intrauterin magzati retardatióval szövődött singularis terhességben vizsgáltam az arteria uterinák véráramlását. A kontroll csoportot 16 normotoniás, eutroph singularis újszülöttet szült terhes képezte. A vizsgálataimat a 26. és 40. terhességi hét között végeztem. A 108 terhes vizsgálata közvetlenül a szülés megindulása előtt illetve a terhesség befejezése előtt történt. Az értékelésnél mindkét oldali arteria uterina PI értékének az átlagát vettem figyelembe. A különböző hypertonia megbetegedések klasszifikációját az ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists 1972) beosztása alapján végeztük. Hypertoniás terhesnek tekintettük azokat a gravidákat, akik vérnyomása legalább két alkalommal meghaladta a 140/90 Hgmm-t, vagy a terhesség során a systolés vérnyomás 30 Hgmm-nél, a diastolés vérnyomás 15 Hgmm-nél magasabb emelkedést mutatott a kezdeti értékekhez képest. Krónikus hypertoniás terhesnek azokat a gravidákat tekintettük, akiknek terhességük előtt is ismert volt hypertoniája, vagy akiknél a terhesség első felében, a 20. gestatiós hét előtt vált ismertté a hypertoniás állapot. Praeeclampsiás csoportba soroltuk azokat a terheseket, akiknek a hypertoniája a terhesség második felében jelentkezett és proteinuriájuk meghaladta a 300 mg/24 órás

13

értéket. Rárakódásos praeeclampsiás terhesnek tekintettük azokat a gravidákat, akik a terhesség előtt vagy a 20. terhességi hetet megelőzően hypertoniások voltak és emellett váltak proteinuriássá, vagy akiknek vesebetegsége talaján fejlődött ki a praeeclampsiás állapot. A 10-es súlypercentil alatti születési súlyú újszülötteket tekintettük intrauterin retardáltnak. Fejlődési rendellenesség, kromoszómaaberráció nem fordult elő sem ebben, sem a következő vizsgálatban részt vett terhesek magzatai között. Az utolsó vizsgálatsorozatban 105 olyan súlyos praeeclampsiával szövődött singularis terhességben vizsgáltam az arteria uterinák véráramlását, amelyekben az alapbetegség következtében anyai és/vagy magzati kizárólag profilaktikus javallat alapján a terhesség császármetszés útján történő befejezésére kényszerültünk. A gravidák vérnyomása minden esetben magasabb volt, mint 140/90 Hgmm és a proteinuria mértéke meghaladta a 300 mg/24 óra értéket. Az újszülöttek között sem fejlődési rendellenesség, sem kromoszómaaberráció nem fordult elő. Amennyiben a test és a koponya mérete egyaránt arányosan kisebb volt a 10-es súlypercentil alatti súllyal született újszülöttnél, proportionalt retardatiót, amennyiben a test mérete aránytalanul kisebb volt, disproportionalt retardatiót állapítottam meg. A vizsgált terhesek és újszülöttek adatait, valamint a fontosabb perinatalis és neonatalis mutatókat a 3. és 4. táblázatban foglaltam össze. A terhességi kor és a születési súly szerinti megoszlást az 1. és 2. ábrán tüntettem fel.

24

Eseszám

20

16

12

8

4

0 25

27

29

31

33

35 37 Terhességi hét

1. ábra. Terhességi kor szerinti megoszlás a vizsgált betegcsoportban

14

n vagy átlag ± SD

Terhesek

min.

max.

Terhes (n)

105

Színkódolt és pulzus Doppler ultrahangvizsgálat

124

Vizsgálat / terhes

1,18

Átlagéletkor (év)

27,3

± 5,8

15

44

Graviditás

2,01

± 1,32

1

7

Paritas

1,38

± 0,85

1

6

Primipara (n)

81 (77,1 %)

Átlagos terhességi kor szüléskor (hét)

32,4

± 2,6

25

37

Legmagasabb systolés vérnyomás (Hgmm)

181,6

± 17,2

145

220

Legmagasabb diastolés vérnyomás (Hgmm)

117,3

± 13,2

90

150

RR ≥ 140/90 Hgmm először a terhességben (hét)

28,8

± 6,0

6

36

± 10,6

0

51

Kórelőzményben anyai vesebetegség (n)

18 (17,1 %)

Terhesség előtt ismert anyai hypertonia (n)

17 (16,2 %)

Klinikai felvételtől a szülésig eltelt idő (nap)

6,7

3. táblázat. A vizsgált terhesek adatai

12

Esetszám

10

8

6

4

2

0 0

500

1000

1500

2000

2500 3000 Újszülött súly (g)

2. ábra. Az újszülöttek súlymegoszlása megoszlás a vizsgált betegcsoportban

15

N vagy átlag ± SD

Újszülöttek Súly (gramm)

min.

max.

1453,2

± 456

520

2600

Hossz (cm)

41,3

± 5,1

27

51

Apgar 1 perc

7,26

Apgar 5 perc

8,69 Perinatalis mutatók

Koraszülés (< 37. Hét)

103 (98 %)

Érett ( súly ≥ 2500 g)

2

Kis súlyú (1501 – 2500 g között)

41 (39 %)

Igen kis súlyú (1001 – 1500 g között)

46 (43,8 %)

Igen-igen kis súlyú (< 1000 g)

16 (15,2 %)

Érett újszülött – eutroph (n)

2

Koraszülött – eutroph (n)

48 (45,7 %)

Koraszülött – disproportionalt retardatio

35 (33,3 %)

Koraszülött – proportionalt retardatio

20 (19 %)

Neonatalis ápolás (nap)

18,3

± 14,8

7

80

Neonatológiai intenzív kezelés (nap)

10,8

± 15,4

0

80

± 212

520

1170

Intrauterin elhalás

0

Neonatalis mortalitás

13 (12,38 %)

Neonatalis korban elhaltak súlya (g)

821

Neonatalis korban elhaltak (500-749 g között)

3


9


1

4. táblázat. Az újszülöttek jellemzői és a fontosabb neonatalis mutatók A kontroll csoportot az a 231 normotoniás terhes képezte, akiknél az arteria uterinák keringési jellegzetességeit a normális terhesség második felében vizsgáltam. E korábbi vizsgálatsorozatban meghatározott véráramlási paramétereket tekintettem normál tartománynak. (A terhesek adatait és a fontosabb perinatalis mutatókat a 2. táblázatban foglaltam össze.)

16

4. 2. Vizsgálati metodikák Vizsgálataimat a Semmelweis Egyetem I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikáján 1991-ben rendszerbe állított ATL Ultramark 9 (Advanced Technology Laboratories, Seattle, USA) típusú ultrahang berendezéssel végeztem, amely kétdimenziós (2D), pulzus és color Doppler ultrahangvizsgálatok végzésére egyaránt alkalmas. Ezzel a készülékkel egy bizonyos szövetmélységben egyidejűleg lehetséges a véráramlás sebességére vonatkozó jellemzők [V(max), V(átl), V(diast)] meghatározása, továbbá a mérési ponttól distalisan elhelyezkedő terület keringési ellenállásának jellemzésére szolgáló paraméterek (RI, PI) számítása. A pulzus Doppler működése során a transzducer meghatározott ütemben „ultrahang csomagokat” bocsát a szövetekbe, majd a visszavert ultrahang hullámokat felfogja és elemzi frekvencia tartalmuk szerint. A színkódolt és pulzus Doppler együttes alkalmazásakor a colos Doppler üzemmódban kiválasztható a mintavételi kapu elhelyezése, azaz meghatározható, hogy melyik érből illetve az érlumen mely részéből nyerjünk Doppler mutatókat. A Doppler készülék alkalmazása során a vizsgálófejből kibocsátott ultrahang frekvenciája, az érben áramló vörösvértestek mozgásával arányosan megváltozik és a visszaérkező ultrahang frekvencia (Doppler-shift) észlelése történik. A transducerből kilépő ultrahang frekvenciája (fA), a vér áramlási sebessége (V), az ultrahang-nyaláb és az értengely által bezárt théta szög (θ), továbbá az ultrahang terjedési sebessége (C) meghatározza a visszaérkező Doppler-shift frekvenciát (fD). Az fD mérésével, a beesési szög ismeretében a vér áramlási sebessége a következő képlet alapján számítható: V = fD x C / 2fA x cos θ A mérési ponttól distalisan elhelyezkedő terület keringési ellenállásának jellemzésére szolgáló mutatók a beesési szögtől bizonyos mértékig függetlenek. Számításuk a kapott Doppler görbe analízise alapján történi. Közülük leginkább három paraméter használta terjedt el.

17

Rezisztencia index [Pourcelot 1974] (34) RI = V(max) – V(diast) / V(max) Pulzatilitási index [Gosling és King 1975] (35) PI = V(max) – V(diast) / V(átl) S/D arány [Stuart és mtsai 1980] (36) S/D arány = V(max) / V(diast) A transvaginalis vizsgálatokat 5,0 MHz-es convex elektronikus hüvelyi transzducerrel végeztem nőgyógyászati betegeknél, illetve koraterhességekben a terhesség 14. hetéig. A szonda látószöge 90 fokos. Color Doppler üzemmódban 2-123 mm-es mélységi tartományban jeleníthető meg a kétdimenziós real-time képben a kiválasztott terület színkódolt véráramlási képe. A készülék a vizsgálófej felé történő áramlást piros, a távolodó áramlást kék színnel mutatja. A lamináris áramlásokat a homogén piros vagy kék szín reprezentálja, míg a turbulens áramlások sokszínű mozaik formájában ábrázolódnak. Az érfalmozgásokból eredő zaj kiszűrésére 100 Hz-es szűrőt (high pass filter), a pulzus Doppler vizsgálatokhoz 2 mm-es mintavételi kaput használtam. Az 5 MHz-es szondafrekvencia mellett, a vizsgált képlet mélységétől függően a pulzusrepeticiós frekvencia (PRF) 1500-12000 Hz közötti, amely 0,1-150 cm/sec mérési tartományban teszi lehetővé a véráramlás sebességének meghatározását. A terhesség 15. hetétől vizsgálataimat 3,5 MHz-es elektronikus transabdominalis vizsgálófejjel (76 mm-es curved array) végeztem. A vizsgálófej látószöge 60 fokos, amelyen belül 10-215 mm-es mélység-tartományban jeleníthető meg a kiválasztott terület színkódolt véráramlási képe. 3,5 MHz-es szondafrekvencia mellett, a PRF: 300017000 Hz (a vizsgált érképlet mélységétől függően), amely 5-300 cm/sec méréstartományban teszi lehetővé a véráramlás sebességének meghatározását. Hasi ultrahangvizsgálatok esetén is 100 Hz-es szűrőt (high pass filter) használtam az érfalmozgásokból eredő zaj kiszűrésére. A hagyományos real-time üzemmódban végzett morfológiai vizsgálatot követően color Doppler üzemmódot használva választottam ki a vizsgálni kívánt érterületeket, majd a mintavételi kapu megfelelő elhelyezése után pulzus Doppler

18

üzemmódban vizsgáltam a véráramlás jellegzetességeit. A nagyobb uterinális erek vizsgálata során, az irodalomból ismert típusos mérési pontokat választva, úgy állítottam be a szondát, hogy a mintavételi kapu és az értengely által bezárt szög mindig 60 fok alatti legyen, átlagosan 15-50 fok között. Ezen beállítás mellett szögkorrekcióval elérhető,

hogy

a

valós

sebességértékeket

nagymértékben

megközelítő

sebességjellemzők meghatározása történjen meg. Olyan kis érképletek esetében, ahol az értengely pontosan nem határozható meg (corpus luteum áramlás, arcualt és radier arteriák, spiralis arteriolák, peritrophoblast áramlás), a színes Doppler képen legvilágosabb színfoltként ábrázolt területre helyeztem a mintavételi kaput. A szonda további finom mozgatásával kerestem meg azt a szöget, amelynél a legnagyobb amplitúdójú Doppler görbe volt nyerhető. Szögkorrekciót ezen esetekben nem végeztem. A PI és RI számítása mellett csak a V(max) értékeit regisztráltam, mint a mintavételi kapuba eső sok apró, különböző irányba haladó érképlet véráramlásának együttes eredőjeként észlelt systolés sebességcsúcsot. A kapott pulzushullám (Doppler shift) pontos analízise érdekében a lehetséges maximális (100 mm/sec) futtatási sebességet használtam a képernyőn. Csak olyan Doppler-shiftet tekintettem értékelhetőnek, amelynél a pulzushullám határa éles és tiszta volt. Négy-öt azonos qualitású, maximális intenzitású és jellemző hullámforma érzékelése után, a véráramlás jellegzetességeit a pulzushullám (Doppler-shift) frekvencia analízisével határoztam meg. Nagyerek esetében (arteria uterina, ramus tubarius), a kimerevített színes Doppler képen utólagos szögkorrekciót végeztem az analízis előtt, pontosan meghatározva a mintavételi kapu és az értengely által bezárt szöget. Egy szívciklus alatt, a systole kezdetétől a diastole végéig cursorral követve a pulzushullám változásait, a beépített számítógép azonnal kiszámította a rezisztencia és pulzatilitási indexet (RI, PI), meghatározta a systolés csúcssebességet (Vmax) valamint az átlagsebességet (Vátl) cm/sec mértékegységben. A pulzushullám quantitatív jellemzése mellett vizsgáltam és regisztráltam a hullámforma alaki jellegzetességeinek változását is. A gyártó cég által megállapított paraméterek szerint a szonda biológiai szempontból lényeges maximális energiakibocsátása (spatial peak temporal average intensity) pulzus Doppler üzemmódban 88 mW/cm2, color Doppler üzemmódban 90 mW/cm2, amely alatta marad a terhességi vizsgálatokra alkalmazható, nemzetközileg

19

elfogadott értékhatároknak (37,38). Az ajánlásoknak megfelelően (39) vizsgálataimat a még értékelhető legkisebb kimenő teljesítménnyel végeztem, és a színes technika biztosította előnyök révén, az expozíciós időt és ezzel az energiaterhelést a lehetséges minimumra korlátoztam. Dokumentációként minden egyes vizsgálatról videó- vagy videoprint-felvételeket készítettem. Transvaginalis color Doppler vizsgálatkor, az arteria uterina a cervixtől laterálisan, a corpus mentén felfelé kanyargó értörzseként ábrázolható. A petevezetéket részben ellátó ág (ramus tubarius) a petevezeték isthmicus szakaszához közel, az arteria uterina felszálló, lateralis irányba forduló íveként hozható látótérbe. Az arcualt arteriák típusos anatómiai helyükön, a myometrium állományán belül ábrázolódnak. A spirális arteriolák mint terminális ágak egy magasan vascularizált terület formájában jelennek meg, a petezsák hyperechogén területén belül illetve közvetlenül a kialakuló, később a már kialakult placenta alatt. Tubaris beágyazódás (méhen kívüli terhesség) esetén az endosalpinx átalakult, terminalis arteriái szintén magasan vascularizált terület formájában ábrázolódnak a tágult petevezeték falában, gyakran körkörös elhelyezkedést mutatva. A sárgatest érhálózata a petefészek állományában körülírt területen elhelyezkedő, apró érképlet-halmaz formájában jelenik meg az ovulatiot követően, illetve koraterhességben. Transabdominalis color Doppler vizsgálattal történt a fő uterinális artériák ábrázolása a terhesség 15. hete után (33). A vizsgálófejet az uterus alsó lateralis quadransára helyezve (az inguinalis szalag felett kb. 2 cm-rel) és transversalis helyzetből 45 fokkal sagittalis irányba forgatva, az arteria uterina közvetlenül az arteria hypogastricából történő eredése után ábrázolódik, az arteria és vena iliaca externával "kereszteződést" mutató vetülésben (3. ábra). A Doppler mintavételi kaput a "kereszteződésben" vagy annak közvetlen környékén helyeztem el az arteria uterinán, mint jól definiálható mérési ponton. 3-5 mm-es Doppler mintavételi kaput használva, a teljes artéria lument átfogva végeztem a pulzus Doppler-vizsgálatokat. Az áramlásvizsgálatokkal egy időben meghatároztam a lepény helyzetét is. Amennyiben az ultrahangvizsgálat során az egyik vagy másik oldalra helyezettség egyértelműen látható volt, a lepényhez közelebb elhelyezkedő fő uterinális artériát "placentáris oldal"-ként, az ellenoldalit "nem placentáris oldal"-ként jelöltem.

20

3. ábra. A Doppler mintavételi pontként meghatározott arteria uterina és arteria iliaca externa „kereszteződése” color Doppler felvételen A feldolgozásban szereplő mérések mindegyikét magam végeztem, így az „interobserver hiba” szintet nem kellett vizsgálnom. Az arteria uterinák tansabdominalis vizsgálatakor, az átlagos „intraobserver hiba” meghatározására öt betegnél (mindenre kiterjedő előzetes felvilágosítás és előzetes hozzájárulásuk elnyerése után) egymást követő 5-5 alkalommal megismételem a vizsgálatokat. Az intraobserver variációs koefficiens 9-11%-nak bizonyult a Vmax, 10-13,5%-nak a Vátl és 7-9 % az RI és PI esetében.

21

4. 3. Alkalmazott statisztikai módszerek A szülészeti adatbázis kezelésére és a vizsgálati adatok számítógépes feldolgozására Statgraphics Vers. 4.0 (Statistical Graphics Corp. Rockville, USA, 1985-1989. Serial number: 3016187) és Statistica 6.0 (StatSoft Inc, Tulsa, USA, 19822002. Serial number: AG2068008214AR) programcsomagokat használtam. (Minkét program jogosult használója a Semmelweis Egyetem.) Regresszió analízis segítségével vizsgáltam az index valamint a sebességértékek terhesség idejével kapcsolatos változását. Két vizsgált paraméter közötti összefüggés analízisekor kétmintás Student T próbát alkalmaztam, miután Bartlett-féle chi-négyzet teszttel meggyőződtem arról, hogy mindkét csoport értékei (95%-os konfidencia határon belül) homogén varianciát mutatnak. Több vizsgált paraméter esetén, a jellemzők közötti összefüggések feltárására variancia-analízist használtam (40). Szignifikánsnak tekintettem a különbséget a változók között, ha a próba során a p értéke kisebb volt 0,05-nél.

22

5. Eredmények 5.1. Az uterinális keringés vizsgálata koraterhességben A koraterhességi vizsgálatsorozatban nyert mérési eredményeket az alábbi, 5. táblázatban foglaltam össze.

RI

PI

Vátl (cm/sec)

Nem terhes, fertilis korú nők Átlagéletkor: 31 év (17 – 41) Arteria uterina Jobb

(n: 104)

0,84 (± 0,07)

2,46 (± 0,70)

15,63 (± 6,56)

Bal

(n: 104)

0,85 (± 0,07)

2,59 (± 0,76)

16,60 (± 6,49)

Együtt

(n: 208)

0.84 (± 0,07)

2,53 (± 0,73)

16,17 (± 6,51)

Koraterhesség Átlagéletkor: 27 év (17 - 39) Átlagos terhességi kor: 8 hét + 4 nap (4 hét + 6 nap –14 hét +5 nap között) Arteria uterina Jobb

(n: 53)

0,80 (± 0,09)

2,29 (± 0,75)

21,96 (± 8,20)

Bal

(n: 53)

0,81 (± 0,08)

2,27 (± 0,66)

21,43 (± 8,66)

Domináns oldal

(n: 53)

26,12 (± 9,45)

Ellenkező oldal

(n: 53)

19,36 (± 7,51)

Együtt

(n: 106)

0,80 (± 0,08)

2,28 (± 0,70)

Arteria arcuata

(n: 50)

0,66 (± 0,09)

1,26 (± 0,42)

Arteria spiralis

(n: 50)

0,51 (± 0,07)

0,76 (± 0,17)

21,70 (± 8,38)

5. táblázat. Az uterinális keringésben mért különböző Doppler paraméterek átlag ( ± SD ) értékei normális menstruációs ciklusokban és normális koraterhességekben

23

Az arteria uterinák mindkét csoportban, minden esetben tisztán azonosíthatók voltak és a jellemző pulzushullám érzékelése különösebb nehézséget nem jelentett (4. ábra). Az áramlás lamináris, a Doppler görbe bifázisos. A végdiastolés sebesség a systolés

csúcssebességhez

képest

relatíve

alacsony.

A

gyors

systolés

sebességnövekedést és a magas systolés sebességcsúcsot mély dicrot hullám követi (KDM), amely nem terhes állapotban és koraterhességben egyaránt megfigyelhető.

4. ábra. Fő uterinális arteriából származó Doppler-görbe 7. hetes terhességben

Az áramlási paraméterekben szignifikáns oldalkülönbséget sem terhes, sem nem terhes állapotban nem észleltem. Koraterhességben az arteria uterinákban szignifikánsan alacsonyabb impedancia index értékeket találtam, és szignifikánsan magasabb átlagsebességeket mértem, mint nem terhes állapotban (5. táblázat). Ha a statisztikai átlagot tekintem, az arteria uterinákban oldalkülönbség az áramlási paraméterekben nem igazolható, bár vizsgálataim során gyakran észleltem az egyik oldalon magasabb sebességértékeket, mint az ellenoldalon. A terhesség idejének előrehaladtával, az impedancia indexérték arányos csökkenése (5. és 6. ábra) és az átlagsebesség arányos növekedése (7. ábra) volt kimutatható.

24

1

Arteria uterina

RI

0.88

0.76

0.64

0.52

0.4

Terhességi hét 4

6.2

8.4

10.6

12.8

15

5. ábra. Az RI változása az arteria uterinakban koraterhességben Korreláció analízis; átlag ± SD (slope: -0,023, constans: 0,983, correlatios coefficiens: -0,44, p: < 0.001)

4

PI

Arteria uterina

3

2

1

0

Terhességi hét 4

6.2

8.4

10.6

12.8

15

6. ábra. A PI változása az arteria uterinakban koraterhességben Korreláció analízis; átlag ± SD (slope: -0,142, constans: 3,403, correlatios coefficiens: -0,38, p: < 0.001)

25

50

Arteria uterina

V átl. (cm/sec)

40

30

20

10

0

Terhességi hét 4

6.2

8.4

10.6

12.8

15

7. ábra. Az átlagsebesség változása az arteria uterinákban koraterhességben Korreláció analízis; átlag ± SD (slope: 2,393, constans: 2,098, correlatios coefficiens: 0,58, p: < 0.001)

Az arcualt artériák és a spirális arteriolák minden esetben tisztán ábrázolhatók voltak, értékelhető áramlási képet 50 esetben (94%) sikerült nyernem.

8. ábra. Arcualt artériából származó Doppler-görbe 15 hetes terhességben

26

Az arcualt artériákban az áramlás mérsékelten turbulens, a Doppler spektrum kiszélesedett, de a maximális sebességprofil tisztán követhető az egész szívciklus során. A Doppler görbe kis ellenállású erekre jellemző lefutást mutat: lassú systolés emelkedés után nem túl magas systolés sebességcsúcs, amelyet diastoléban fokozatos csökkenés követ magas végdiastolés áramlással (8. ábra).

Az arcualt artériákban is a terhesség idejével arányos impedancia csökkenést lehetett kimutatni (9. és 10. ábra).

1

Arteria arcuata

RI

0.88

0.76

0.64

0.52

0.4

Terhességi hét 4

6.2

8.4

10.6

12.8

15

9. ábra. RI változása az arteria arcuatákban koraterhességben Korreláció analízis; átlag ± SD (slope: -0,021, constans: 0,850, correlatios coefficiens: -0,46, p: < 0.001)

27

PI

4

Arteria arcuata

3.33

2.66

2

1.33

0.66

0

Terhességi hét 4

6.2

8.4

10.6

12.8

15

10. ábra PI változása az arteria arcuatákban koraterhességben Korreláció analízis; átlag ± SD (slope: -0,091, constans: 2,041, correlatios coefficiens: -0,43, p: < 0.001)

Az arcualt artériákban a rezisztencia és pulzatilitási indexek átlagértéke szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a fő uterinális ágakban (5. táblázat, 14. ábra).

11. ábra. Spiralis arteriolából származó Doppler-görbe 15 hetes terhességben

28

Az uterinális érhálózat terminális ágaiban, a spirális arteriolákban igen kifejezett turbulencia jellemzi az áramlást (11 .ábra). A Doppler spektrum teljesen kitöltött, a sebességprofil körvonala "tüskés". A systolés csúcshoz képest nagyon magas végdiastolés áramlás (alacsony pulzatilitás), igen alacsony vascularis rezisztenciájú érterületre utal. A terhesség előrehaladtával a Doppler görbe "tüskés" jellege valamelyest csökken, de egyéb jellegzetességei nem változnak. A

rezisztencia

és

pulzatilitási

indexek

átlagértékeit

szignifikánsan

alacsonyabbnak találtam, mint az arcualt artériákban (5. táblázat, 14. ábra). A terhesség idejének előrehaladtával arányos impedancia csökkenés a spiralis arteriolákban is kimutatható volt (12. és 13. ábra).

1

RI

Spiralis arteriolák

0.82

0.65

0.47

0.3

Terhességi hét 4

6.2

8.4

10.6

12.8

15

12. ábra. RI változása a spiralis arteriolákban koraterhességben Korreláció analízis; átlag ± SD (slope: -0,021, constans: 0,690, correlatios coefficiens: -0,61, p: < 0.001)

29

PI

4

Spiralis arteriolák

3

2

1

0

Terheségi hét 4

6.2

8.4

10.6

12.8

15

13. ábra. A PI változása a spiralis arteriolákban koraterhességben Korreláció analízis; átlag ± SD (slope: -0,036, constans: 1,059, correlatios coefficiens: -0,46, p: < 0.001)

1

RI

n: 50

n: 50

Arteria uterina

Arteria arcuata

n: 50

0.86

0.72

0.58

0.44

Spiralis arteriola

0.3

14. ábra RI értékek az utrerinális ágrendszerben, koraterhességben (Az egyes dobozok az átlag ± 2SD értékeket jelölik, 90%-os konfidencia határ mellett)

30

Az intrauterinális véráramlási rendszer egészét tekintve a keringési ellenállás szignifikáns esését észleltem koraterhességben, a fő uterinális arteriák felől a spiralis arteriolák felé haladva (14. ábra).

31

5.2. Az uterus vérkeringésének jellemzői méhen kívüli terhességben A keringésvizsgálatot megelőző 2D TVS vizsgálatok eredményeit a 6. táblázatban foglaltam össze. Az elváltozások ultrahangmorfológiai besorolásakor a Rottem által ajánlott csoportosítást használtam (41). Méhen kívüli terhesség

n: 49

Tágult tubában élő embryo

n: 6

Tágult tubában életjelenségeket nem mutató embryo

n: 8

Tágult tubában petezsák és benne szikhólyag

n: 13

Tágult tubában üres petezsák

n: 9

Tubát és ovariumot magába foglaló conglomeratum

n: 13

6. táblázat. A méhen kívüli terhességek ultrahangmorfológiai megjelenése a vizsgált betegcsoportban A méhen kívüli terhességet magába foglaló petevezeték átlagos tágassága 11.5 ± 7.9 mm (9.1 – 38 mm közötti) volt. A tágult tubában kimutatható legkisebb petezsák átmérője 5.3 mm volt. 49 esetből 18 alkalommal észleltem szabad folyadék megjelenését a Douglas térben. A keringésvizsgálatok során nyert mérési eredményeket a 7. táblázatban foglaltam össze. Domináns oldalnak a kórállapot által érintett, elváltozást hordozó oldalt tekintettem, míg a másik, ép oldal jelölésére az ellenoldal megnevezést használtam. Az arteria uterinák minden alkalommal könnyen ábrázolhatók voltak típusos megjelenési helyükön. Szignifikáns oldalkülönbséget találtam a méhen kívüli terhességet hordozó oldal (domináns oldal) és az ép oldal (ellenoldal) véráramlási mutatói között. Azon oldalon, ahol a méhen kívüli terhesség elhelyezkedett, alacsonyabb rezisztencia értékeket (RI, PI), és magasabb sebességeket [V(max), V(átl)] mértem (7. táblázat). Az oldalkülönbség idősebb, de még intakt tubaris terhességek esetén volt a legnagyobb.

32

Véráramlási mutató

Arteria uterina p Domináns oldal

Ellenoldal

N: 49

N: 49

RI

0.79 ± 0.07

< 0.05

0.88 ± 0.06

PI

1.96 ± 0.56

< 0.05

2.78 ± 0.61

V(max) cm/sec

63.6 ± 21.5

< 0.05

50.0 ± 13.9

V(átl) cm/sec

25.4 ± 12.4

< 0.05

17.0 ± 5.9

Ramus tubarius Domináns olda

Ellenoldal

N: 47

N: 38

RI

0.67 ± 0.11

< 0.05

0.91 ± 0.08

PI

1.29 ± 0.53

< 0.05

3.14 ± 1.13

V(max)

47.5 ± 19.2

< 0.05

32.0 ± 18.9

V(átl)

25.7 ± 11.3

< 0.05

12.7 ± 6.7

Trophoblast áramlás

Corpus luteum

N: 46

áramlás N: 46

RI

0.43 ± 0.06

< 0.05

0.56 ± 0.06

PI

0.59 ± 0.11

< 0.05

0.90 ± 0.19

V(max)

45.0 ± 20.2

< 0.05

26.9 ± 9.0

7. táblázat. Az uterinális keringésben és a sárgatestben mért különböző Doppler mutatók átlag ( ± SD ) értékei méhen kívüli terhességben

A véráramlási mutatók és a terhesség idejének kapcsolatát regresszió analízis segítségével vizsgáltam. A terhesség idejének előrehaladtával csak jelzett változások voltak észlelhetők az arteria uterinák véráramlásában. A keringési értékekben igazolható oldalkülönbség gyakorlatilag függetlennek bizonyult a terhesség idejétől (15. ábra).

33

5

Arteria uterina

PI

Domináns oldal Ellenoldal

4

3

2

1

0 32

42

52

62

72

Terhességi kor (nap)

15. ábra. A PI változása az arteria uterinákban méhen kívüli terhességben, domináns és ellenoldal jelöléssel (Regresszió analízis; domináns oldali átlag; slope: -0.002, constans: 2.070, p < 0.05. Ellenoldali átlag; slope: -0.003, constans: 2.937, p< 0.05.)

Az arteria uterinák petevezetékeket ellátó ágai (ramus tubarius) a méhen kívüli terhességet hordozó oldalon 49-ből 47 esetben, míg az ellenoldalon 49-ből 38 esetben voltak izoláltan ábrázolhatók. Pulzus Doppler vizsgálattal az uterinális ágakra jellemző mérsékelt keringési ellenállásra utaló, kétfázisú Doppler görbe volt nyerhető (28. ábra) A domináns oldalon szignifikánsan magasabb perfusióra utaló véráramlási mutatókat (alacsonyabb rezisztencia index értékeket és magasabb sebességeket) mértem, mint az ellenoldalon (7. táblázat). A véráramlási mutatókban kimutatható oldalkülönbség a domináns és az ellenoldal között sokkal kifejezettebb volt, mint az uterinális főágakban mért oldalkülönbség (8. táblázat) .

34

a,

b,

16. ábra. Ramus tubariusokból származó Doppler görbe méhen kívüli terhességben (a, - „domináns oldal”, - b, – „ellenoldal”)

Véráramlási mutató

Arteria uterina

Ramus tubarius

Átlagos különbség a domináns Átlagos különbség a domináns és az ellenoldal között

és az ellenoldal között

RI

0.09

0.23

PI

0.81

1.85

V(max) (cm/sec)

13.57

15.45

V(átl) (cm/sec)

8.32

13.02

8. táblázat. A véráramlási mutatókban kimutatható átlagos oldalkülönbség az arteria uterinákban és a ramus tubariusokban méhen kívüli terhességben

A méhen kívüli terhesség korával összefüggő változás a ramus tubariusokban mért véráramlási jellemzőkben sem volt kimutatható. A keringési értékekben igazolható oldalkülönbség itt is, mint az arteria uterinákban, függetlennek mutatkozott a terhesség idejétől (17. ábra).

35

6

Ramus tubarius

PI

Domináns oldal Ellenoldal 5

4

3

2

1

0 32

42

52

62

72


17. ábra. A PI változása a ramus tubariusokban méhen kívüli terhességben, domináns és ellenoldal jelöléssel (Regresszió analízis; domináns oldali átlag; slope: -0.005, constans: 2.897, p < 0.05. Ellenoldali átlag; slope: -0.007, constans: 1.680, p< 0.05.)

49 esetből 46 alkalommal találtam trophoblast áramlásra utaló, a megvastagodott tuba falában gyakran körkörös

színfoltot

adó

területet,

amelyben

alacsony

rezisztenciájú, turbulens áramlás volt észlelhető (18. ábra).

a,

b,

18. ábra. Color és pulzus Doppler ultrahangvizsgálat méhen kívüli terhességben Trophoblast áramlásra utaló színfolt a megvastagodott tubafalban (a,), melyből alacsony impedanciájú turbulens áramlás nyerhető (b,)

36

Vizsgálóberendezésünk color és pulzus Doppler érzékenysége mellett 862-1180 mIU/ml között volt a három legalacsonyabb serum-βhCG érték, amikor trophoblast áramlás már kimutatható volt a petevezeték falában. A véráramlási mutatókban a méhen kívüli terhesség idejével arányos változás nem volt igazolható (19. ábra).

1.6

PI Trophoblast áramlás Corpus luteum áramlás

1.4

1.2

1

0.8

0.6

0.4 32

42

52

62

72


19. ábra. A PI változása a trophoblast áramlásban és a corpus luteum keringésben méhen kívüli terhességben (Regresszió analízis; trophoblast áramlás átlag; slope: 0.002, constans: 0.526, p > 0.05. Corpus luteum keringés átlag; slope: -0.004, constans: 0.933, p> 0.05)

Corpus luteum érhálózatra utaló színfolt 49-ből 46 esetben volt észlehető a petefészek állományában, e vizsgálatsorozatban minden alkalommal a méhen kívüli terhességet hordozó oldalon. A szabálytalanul szétszórt apró érképletekben mért és számított véráramlási mutatók a vérzéskimaradás idejétől függetlennek bizonyultak (19. ábra). A sárgatest érképleteiben meghatározott véráramlási értékek szignifikáns eltérést mutattak a trophoblast áramlás mutatóitól. Az RI és PI értékei szignifikánsan magasabbak, a V(max) értékek szignifikánsan alacsonyabb voltak a corpus luteum érképleteiben, mint az endosalpinx transzformált arterioláiban (7. táblázat).

37

5.3. Az arteria uterinák véráramlási jellegzetességei a normális terhesség második felében Színkódolt Doppler-vizsgálattal a mérési pontként definiált uterina-iliaca "kereszteződés" minden esetben, mindkét oldalon ábrázolható volt és a pulzus Dopplervizsgálat során 100%-ban sikerült értékelhető Doppler shiftet nyerni mindkét oldali arteria uterinából. Normális terhesség második felében a fő uterinális ágban detektálható pulzushullám alakját, a systolés sebességcsúcsot közvetlenül követő diastolés sebességplató jellemzi (20. ábra). A nem terhes állapotban és a koraterhességben egyaránt kimutatható koradiastolés mélypont (KDM) eltűnik, a systole leszálló ága "kimélyülés" nélkül folytatódik a relatíve magas végsebességet mutató diastolés fázisba. A placentáris oldalon a terhesség 23-24. hetét követően, a nem placentáris oldalon a terhesség 25-26. hetét követően már egyetlen alkalommal sem találtam koradiastolés "kimélyülést".

20. ábra. Arteria uterinából származó Doppler-shift normális 20 hetes terhességben. A systolés sebességcsúcsot közvetlenül követi a diastoles sebességplató, relatíve magas végdiastolés sebesség A mindkét arteria uterinaban meghatározott Doppler paramétereket, valamint a két oldal együttes átlagértékeit a 9. és a 10. táblázatban foglaltam össze.

38

9. táblázat. A rezisztencia- és pulzatilitási indexek átlagértékei Terhességi hét

RI

RI

RI

PI

PI

PI

Placentáris oldal átlag ± SD 0,57 ± 0,10

Ellenoldal Átlag ± SD 0,71 ± 0,04

Két oldal együtt átlag ± SD 1,27 ± 0,15

Placentáris oldal átlag ± SD 0,93 ± 0,06

Ellenoldal

19-20.

Két oldal együtt Átlag ± SD 0,68 ± 0,06

átlag ± SD 1,53 ± 0,42

21-22.

0,62 ± 0,11

0,59 ± 0,11

0,67 ± 0,11

1,14 ± 0,48

1,02 ± 0,44

1,37 ± 0,56

23-24.

0,61 ± 011

0,57 ± 0,11

0,66 ± 0,10

1,13 ± 0,55

0,96 ± 0,40

1,31 ± 0,74

25-26.

0,61 ± 0,09

0,56 ± 0,11

0,65 ± 0,10

1,12 ± 0,32

0,89 ± 0,31

1,30 ± 0,39

27-28.

0,60 ± 0,12

0,59 ± 0,11

0,66 ± 0,14

1,07 ± 0,34

0,90 ± 0,33

1,26 ± 0,36

29-30.

0,60 ± 0,12

0,56 ± 0,12

0,64 ± 0,10

1,01 ± 0,40

0,76 ± 0,22

1,13 ± 0,48

31-32.

0,59 ± 0,07

0,55 ± 0,07

0,62 ± 0,12

1,00 ± 0,30

0,87 ± 0,28

1,20 ± 0,41

33-34.

0,58 ± 0,09

0,53 ± 0,10

0,62 ± 0,12

0,96 ± 0,17

0,85 ± 0,18

1,07 ± 0,19

35-36.

0,57 ± 0,11

0,50 ± 0,10

0,60 ± 0,11

0,93 ± 0,32

0,82 ± 0,34

1,08 ± 0,37

37-38.

0,54 ± 0,06

0,50 ± 0,06

0,57 ± 0,08

0,86 ± 0,25

0,78 ± 0,20

1,07 ± 0,36

39-40.

0,51 ± 0,08

0,48 ± 0,08

0,55 ± 0,07

0,82 ± 0,24

0,75 ± 0,27

0,95 ± 0,25

10. táblázat. A sytolés csúcssebességek és az átlagsebességek átlagértékei Terhességi hét

V(max)

V(max)

V(max)

(cm/s) Két oldal együtt Átlag ± SD

(cm/s) Placentáris oldal átlag ± SD

(cm/s) Ellenoldal átlag ± SD

V(átl) (cm/s) Két oldal együtt átlag ± SD

V(átl)

V(átl)

(cm/s) Placentáris oldal átlag ± SD

(cm/s) Ellenoldal átlag ± SD

19-20.

112 ± 25

137 ± 45

87 ± 25

60 ± 11

81 ± 24

40 ± 15

21-22.

107 ± 31

121 ± 36

92 ± 29

63 ± 17

73 ± 19

54 ± 16

23-24.

107 ± 17

116 ± 22

97 ± 14

63 ± 11

81 ± 22

52 ± 9

25-26.

120 ± 29

137 ± 23

116 ± 32

66 ± 14

86 ± 21

57 ± 15

27-28.

125 ± 11

151 ± 13

99 ± 17

67 ± 17

81 ± 22

53 ± 16

29-30.

127 ± 18

143 ± 25

112 ± 25

75 ± 15

89 ± 21

60 ± 20

31-32.

134 ± 48

160 ± 75

108 ± 38

76 ± 20

86 ± 24

59 ± 22

33-34.

139 ± 40

160 ± 50

120 ± 35

82 ± 29

96 ± 34

69 ± 26

35-36.

139 ± 20

154 ± 26

123 ± 23

86 ± 20

100 ± 26

69 ± 21

37-38.

147 ± 24

163 ± 23

131 ± 35

90 ± 20

102 ± 20

77 ± 23

39-40.

154 ± 27

175 ± 32

132 ± 28

97 ± 27

116 ± 40

79 ± 20

39

Az impedancia indexek (PI, RI) és a sebességértékek (Vmax, Vátl) jellegzetes változást mutattak a terhesség idejével (21-24. ábra). Az impedancia index értékekben szignifikáns csökkenés, a sebességparaméterekben szignifikáns növekedés volt kimutatható a terhesség idejének előrehaladtával. PI 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 20

22

24

26

28

30

32

34

(slope: -0,037, constans: 2,202, correlatios coefficiens: -0,556, p< 0,005)

36

38

40

Terhességi hét

21. ábra. Az arteria uterina PI változása normális terhességben. (mindkét oldal együttes átlaga ± SD)

RI 0.8

0.7

0.6

0.5

0.4 20

22

24

26

28

30

32

34

(slope: -0,007, constans: 0,819, correlatios coefficiens: -0,432, p< 0,005)

36

38

Terhességi hét

22. ábra. Az arteria uterina RI változása normális terhességben (mindkét oldal együttes átlaga ± SD)

40

40

cm/sec 190 170 150 130 110 90 70 50 20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

Terhességi hét

(slope: 2,432, constans: 60,081, correlatios coefficiens: 0,447, p< 0,001)

23. ábra. Az arteria uterina V(max) változása normális terhességben (mindkét oldal együttes átlaga ± SD)

cm/sec 140 120 100 80 60 40 20 20

22

24

26

28

30

32


34

36

38

40

Terhességi hét

24. ábra. Az arteria uterina V(átl) változása normális terhességben (mindkét oldal együttes átlaga ± SD) Ha a jobb és a bal oldalról nyert Doppler paraméterek statisztikai átlagát hasonlítottam össze, szignifikáns oldalkülönbség egyik vagy másik oldal javára nem volt igazolható. De ha a lepény elhelyezkedése szerint különbséget tettem a lepényhez közelebb eső fő uterinális ág (placentáris oldal) és az ellenoldali ág (nem placentáris oldal) között, akkor szignifikáns oldalkülönbség volt kimutatható (25-28. ábra).

41

A placentáris oldalon szignifikánsan alacsonyabb impedancia index értékeket [ RI - mean difference (MD) = -0,0861; t = 6,807; p < 0,0001; PI - MD = -0,334; t = 6,653; p < 0,0001], és szignifikánsan magasabb sebességparamétereket [V(max) - MD = 37,88; t = 7,402; p < 0,0001; V˙(átl) - MD = 27,38; t = 8,190; p < 0,001] találtam, mint a nem placentáris oldalon.

PI

1.9 NP 1.4 P 0.9

0.4 20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

Terhességi hét

( P - lepényi oldal, NP - ellenoldal)

25. ábra. A PI változása a lepényi oldalon és az ellenoldalon (átlag ± SD)

RI 0.9 0.8 NP

0.7

P

0.6 0.5 0.4 0.3 20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

Terhességi hét

( P - lepényi oldal, NP- ellenoldal)

26. ábra. Az RI változása a lepényi oldalon és az ellenoldalon (átlag ± SD)

42

cm/sec 250

200

150 P NP

100

50 20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

Terhességi hét

(P - lepényi oldal, NP - ellenoldal)

27. ábra. A V(max) változása a lepényi oldalon és az ellenoldalon (átlag ± SD)

cm/sec 160 140 120 100 80

P

60

NP

40 20 20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

Terhességi hét

( P - lepényi oldal, NP - ellenoldal )

28. ábra. A V(max) változása a lepényi oldalon és az ellenoldalon (átlag ± SD) Igen szoros összefüggést találtam az impedancia indexek és az átlagsebesség között (29. ábra). Az impedancia csökkenésével párhuzamosan az átlagsebesség arányos növekedése volt megfigyelhető (RI - korrelációs koefficiens: 0,573; p < 0,0001; PI - korrelációs koefficiens: 0,586; p < 0,0001).

43

cm/sec 100 90 80 70 60 50 40 0.68

0.62

0.61

0.61

0.60

0.59

0.58

0.57


0.65

0.54

0.51

RI

29. ábra. A V(átl) változása az RI változás függvényében az arteria uterinákban normális terhességben

44

5.4. Az uterus vérkeringésének jellemzői kétoldali arteria hypogastrica lekötését követően sikeresen kiviselt terhességben Esetismertetés A 21 éves primigravidánál a 12. terhességi héten terhességmegszakítás történt szociális indikáció alapján az egyik városi kórházban. Ezt követően visszatérő vérzés miatt további két alkalommal végeztek frakcionált abrasiót. A szövettani vizsgálat negatív eredményt adott, retenciót nem igazolt. Két héttel később, ismételten jelentkező bő vérzés miatt klinikánkra utalták. A vérzés megállítását célzó konzervatív kezelés (cervicalis öltések felhelyezése, hüvely tamponálás) nem járt eredménnyel. A sürgős laparotomia során a belső nemi szerveken sérülés nem volt észlelhető. Az arteria hypogastricák mindkét oldalon történő lekötését követően a vérzés megszűnt. Zavartalan postoperatív időszakot követően a 7. napon távozott, majd hat héttel a műtét után szabályos mentruáció jelentkezett. Két évvel később ismételten teherbe esett. A terhesség lényegében eseménytelenül telt. A fejlődés ellenőrzése és az uterinális

keringés

változásának

követése

2D,

color

és

pulzus

Doppler

ultrahangvizsgálatokkal történt a terhesség 12. és 34. hete között.

30. ábra. Transvaginalis color Doppler ultrahangvizsgálat a 12. terhességi héten. Az arteria uterina a normál anatómiai helyén ábrázolódik

45

31. ábra. Transabdominalis color Doppler ultrahangvizsgálat a 34. terhességi héten. Az arteria uterina és arteria iliaca externa normális megjelenése, „kereszteződése” Normális magzati morfológia és arányos intrauterin növekedés vált észlelhető. A korábban elvégzett kétoldali arteria iliaca interna lekötés ellenére, az arteria uterinák normál anatómiai helyükön ábrázolódtak a terhesség egész időtartama alatt (30-31. ábra).

32. ábra. Arteria uterinából származó Doppler-shift a 34. terhességi héten. Szabályos hullámforma, a systolés sebességcsúcsot közvetlenül követi a diastoles sebességplató. Normális tartományban lévő impedancia index (RI, PI) értékek és sebességparaméterek (Peak Sys, Min Dias, TA Peak)

46

Az arteria uterinákból nyert pulzushullám alakja a normális terhességekre jellemző formát mutatott, a „koradiastolés kimélyülés” a 24. hét után mindkét oldalon eltűnt. A számított impedancia index értékek és mért sebességparaméterek az általunk korábban meghatározott normális tartományba estek és kielégítő uterinális perfusióra utaltak (32. ábra). A terhesség 39. hetében érett, egészséges 3500 gramm súlyú leány újszülöttet segítettünk világra természetes úton.

47

5.5. Az arteria uterina pulzatilitási indexe (PI) hypertoniával és intrauterin magzati retardatióval szövődött terhességekben A vizsgálatsorozat eredményeit a 11. táblázatban foglaltam össze. Praeeclapmsia

Rárakódásos

Krónikus

praeeclampsia hypertónia

Intrauterin retardatió

Normális

(normotóniás terhesség)

kontroll

Esetszám (n: 108)

14

29

11

38

16

PI

1,48 ± 0,39

1,57 ± 0,47

1,19 ± 0,45

1,62 ± 0,60

0,82 ± 0,15

P<

0,0001

0,0001

NS

0,0001

Születési súly

1649 ± 787

1524 ± 665

2577 ± 636

1425 ± 503

3344 ± 346

33,1 ± 3,7

32,4 ± 3.1

36,5 ± 2,5

33,7 ± 2,9

39,7 ± 0,8

(g) Terhességi hét (szüléskor)

11. táblázat. Az arteria uterina pulzatilitási indexe (átlag ± SD) a vizsgált betegcsoportokban A praeeclampsiás, rárakódásos praeeclampsiás és magzati retardatioval szövődött normotoniás csoportok PI átlagértéke szignifikánsan magasabbnak adódott a normotoniás kontroll csoporthoz képest. A krónikus hypertoniás csoport PI átlagértéke bár magasabb volt, mint a normotoniás kontrollcsoporté, a különbség nem volt szignifikáns. A vizsgált csoportokban a legmagasabb PI átlagértéket (1,62 ± 0,60) az intrauterin magzati retardatioval szövődött normotoniás terhességeknél észlelem. A praeeclampsiás és rárakódásos praeeclampsiás terhességekben valamivel alacsonyabb átlagértékek voltak megfigyelhetők (1,48 ± 0,39 és 1,57 ± 0,47), azonban szignifikáns különbség a három csoport között nem volt kimutatható. A krónikus hypertoniás csoport PI átlagértéke az előzőeknél alacsonyabb (1,19 ± 0,45) volt. Az arteria uterinák PI

48

átlagértéke a legalacsonyabbnak a normotoniás, szövődménymentes terhességekben bizonyult (0,82 ± 0,15). A

születési

átlagsúly

a

normotoniás,

magzati

retardatioval

szövődött

terhességekben, a praeeclampsiás és rárakódásos praeeclampsiás csoportokban mutatta a legalacsonyabb átlagértéket, megközelítőleg 1500 g körül. A krónikus hypertoniás terhesek magzatainak születési átlagsúlya meghaladta a 2500 g-ot, míg a normotoniás kontrollcsoportban a születési átlagsúly 3300 g felett volt A vizsgált praeeclampsiás, rárakódásos praeeclampsiás terhesek, valamint a normotoniás, magzati retardatioval szövődött esetek szülései közel azonos gestatios korban zajlottak le (33,1 ± 3,7 hét, 32,4 ± 3,1 hét és 33,7 ± 2,9 hét). A krónikus hypertoniás gravidáknál a terhesség tartama közel 3 héttel hosszabb volt (36,5 ± 2,5 hét).

49

5.6. Az uterinális keringés vizsgálata preeclampsiában

A színkódolt Doppler-technikával mérési pontként definiált uterina-iliaca "kereszteződés" minden esetben, mindkét oldalon ábrázolható volt és pulzus Dopplervizsgálattal 100%-ban sikerült értékelhető Doppler shiftet nyerni mindkét oldali arteria uterinából. Normotoniás, szövődménymentes terhességek második felében a fő uterinális ágban észlelhető pulzushullám alakját a systoles sebességcsúcsot közvetlenül követő diastolés

sebességplató

jellemzi

(33.

ábra).

A

nem

terhes

állapotban

és

koraterhességben egyaránt kimutatható koradiastolés mélypont (KDM) eltűnik, a systole leszálló ága "kimélyülés" nélkül folytatódik a relatíve magas végsebességet mutató diastolés fázisba. Normális terhességben a placentáris oldalon a terhesség 23-24. hetét követően, a nem placentáris oldalon a terhesség 25-26. hetét követően, már egyetlen alkalommal sem találtam koradiastolés "kimélyülést".

33. ábra. Arteria uterinából származó Doppler görbe normális terhesség 30. hetében Praeeclampsiában az arteria uterinából származó pulzushullám alakja eltérhet (34. ábra). A systolés sebességcsúcsot közvetlenül követi egy, a koradiastole elején jelentkező mélypont („koradiatolés kimélyülés” – KDM vagy early diastolic „notch”),

50

majd ebből folytatódik a relatíve alacsonyabb végsebességet mutató diastoles sebességplató.

34. ábra. Arteria uterina Doppler shift preeclampsiában a 31. terhességi héten A Doppler shiftek qualitatív elemzése során 98 esetben (93,3 %) találtam a legmagasabb diastolés frekvenciához képest 50 Hz-et meghaladó kimélyülést (KDM) a systolés hullámot követően. 81 esetben (77,1 %) mindkét oldalon volt, 17 esetben (16,2 %) csak az egyik oldalon volt, 7 alkalommal (6,7%) pedig egyik oldalon sem volt észlelhető KDM. A Doppler görbék quantitatív vizsgálatával nyert paramétereket a 12. táblázatban foglaltam össze. Normális terhesség (n: 231)

Praeeclampsia (n: 105)

Átlag

± SD

min.

Max.

p

átlag

± SD

min.

Max.

PI

1,07

0,36

0,5

2,7

<0,001

1,43

0,43

0,78

2,57

RI

0,58

0,09

0,36

0,85 <0,001

0,69

0,09

0,51

0,89

V(max) cm/sec

134

30,1

61,6

198

<0,01

123

25,9

70

178

V(átl) cm/sec

78,4

22,3

34,3

146

<0,001

60,7

17,1

26,9

96,2

12. táblázat. Praeeclampsiában és normális terhességekben, mint kontroll csoportban meghatározott Doppler paraméterek

51

Praeelampsiában szignifikánsan magasabb impendancia értékeket (RI, PI) és alacsonyabb sebesség paramétereket [V(max), V(átl)] találtam, mint a normális kontroll csoportban (12. táblázat). A praeeclampsiás csoport Doppler paramétereinek terhességi kor szerinti megoszlását vizsgálva kitűnt, hogy praeeclampsiában is kimutatható a sebesség paraméterek terhességi korral arányos növekedése, és az impedancia (RI, PI) terhességi korral arányos csökkenése (35-38. ábra). Másrészt kitűnt, hogy az RI és a PI értékek egy része ugyan a normális csoport átlagértékei felett, de a normál tartományon belül helyezkedett el (35. és 36. ábra). Az eclampsiás csoportban mért átlagsebességek a normális csoport átlagértékei alatt voltak, de egy részük szintén a normál tartományba esett (37. ábra). A V(max) esetében csaknem minden érték a normális tartományon belül helyezkedett el (38. ábra).

3


Arteria uterina PI

2.4

1.8

normál tartomány

1.2

átlag +/- SD

0.6

0 25

27

29

31

33


35. ábra. Arteria uterina PI megoszlása a praeeclampsiás csoportban

52

0.91


Arteria uterina RI

0.76

normál tartomány átlag +/- SD

0.61

0.46

0.31 25

27

29

31

33


36. ábra. Arteria uterina RI megoszlása a praeeclampsiás csoportban

150

Arteria uterina V(átl) - cm/sec

Praecelampsia (n: 105)

12,5

75


37.5

0 25

27

29

31

33


37. ábra. Arteria uterina V(átl) megoszlása a praeeclampsiás csoportban

53

210

Arteria uterina V(max) - cm/sec


185

160

135


110

85

60 25

27

29

31

33


38. ábra. Arteria uterina V(max) megoszlása a praeeclampsiás csoportban A normotoniás kontroll csoportban a terhesség viselésének átlagos időtartama 38,4 ± 2,5 hét volt, míg praeeclampsiában ugyanez 32 ± 2,6 hét volt. A praeeclampsiás csoportba tartozók 6 héttel rövidebb ideig viselték terhességüket és ebből adódóan lényegesen rosszabb perinatalis és neonatalis mutatókat lehetett észlelni, mint a normális kontroll csoportban (2. és 4. táblázat). A születési átlagsúly praeeclampsiában szintén lényegesen alacsonyabb volt (1459 ± 456 g), mint a normális kontroll csoportban (3116 ± 670g). Az intrauterin retardált koraszülöttek aránya elérte az 52,3 %-ot, amelyen belül a disproportionalt retardatio 33,3 %-ot, a proprotionált retardatio 19 %-ot tett ki. A praeeclapsiás csoportban szoros összefüggés volt kimutatható az arteria uterinákban meghatározott impedancia (PI, RI) és átlagsebesség értékek valamint az újszülöttek súlya között. Magasabb PI és alacsonyabb V(átl) érték mellett alacsonyabb születési súly volt észlelhető, azaz a rezisztencia fordítottan, az átlagsebesség pedig egyenesen aránylott a születési súlyhoz (39. és 40. ábra).

54

Praeeclapmpsia (n: 105)

3000 Újszülött súly (g)

2500

2000

1500

1000

500

0 0.7

1.1

1.5

1.9

2.3

2.7

Arteria uterina PI

39. ábra. Korreláció analízis, összefüggés az arteria uterina PI és a születési súly között praeeclampsiában (slope: -635.1, constans: 2362, correlatios coefficiens:-0,60, p < 0,005)

3000


Újszülött súly (g)

2500

2000

1500

1000

500

0 26

46

66

86

106

Arteria uterina V(átl) - cm/sec

40. ábra. Korreláció analízis, összefüggés az arteria uterina V(átl) és a születési súly között praeeclampsiában (slope: 12.67, constans: 683, correlatios coefficiens: 0,47, p < 0,005)

55

Az anyai vérnyomás, mint a praeeclampsia súlyosságának egyik jellemzője, és az uterinális Doppler mutatók között összefüggés nem volt kimutatható (41-42. ábra).

220


RR / systolés max.

200

180

160

140 0.7

1.1

1.5

1.9

2.3

2.7

Arteria uterina PI

41. ábra. A legmagasabb anyai systolés vérnyomásértékek viszonya az arteria uterina PI értékekhez

150


RR / Diastolés max.

140

130

120

110

100

90 0.7

1.1

1.5

1.9

2.3

2.7

Arteria uterina PI

42. ábra. A legmagasabb anyai diatolés vérnyomás értékek viszonya az arteria uterina PI értékekhez

56

6. Megbeszélés 6.1. Koraterhesség A transvaginalis color Doppler technika bevezetése lehetővé tette a koraterhességben kialakuló keringési változások vizsgálatát az uterinális ágrendszer egész területén. Segítségével könnyen azonosíthatók a fő uterinális ágak, az arcualt artériák és a spirális arteriolák, melyek mindegyikében egymástól eltérő, de az adott érszakaszra jellemző áramlási jellegzetességek mutathatók ki. Vizsgálatsorozatomban az irodalmi adatokkal megegyező arányban, az esetek több mint 90%-ában sikerült értékelhető áramlási képet nyerni, és az impedancia indexeket a teljes ágrendszerben meghatározni (42,43). A fő uterinális ágakban, az impedancia szignifikáns csökkenése és átlagsebesség növekedése volt igazolható koraterhességben a nem terhes kontrollcsoporthoz képest. A terhesség idejével arányosan a vascularis rezisztencia csökken és a véráramlás átlagsebessége nő. Ezen haemodynamicai változások indirekt bizonyítékot szolgáltatnak arra, hogy már koraterhességben megindul a fejlődő embryo igényeihez igazodó anyai vérellátás az uterinális ágrendszerben. Az

arteria

uterinákban

mért

átlagsebességekben

időnként

észlehető

oldalkülönbség feltételezésem szerint azt a minimális keringésdinamikai oldaleltolódást jelölheti, amely a beágyazódás helyétől függően alakul ki. Erre vonatkozó utalások egyéb közleményekben is fellelhetők (42,44). Az alapvető összefüggések szempontjából jelentősége alárendelt. Egészséges, nem terhes nők TVCD vizsgálata során, az arcualt artériák és a spirális

arteriolák

ábrázolhatósága

az

alkalmazott

vizsgálóberendezés

color

szenzitivitásának függvénye (45-49). Saját anyagunkban az arcualt arteriák mindössze négy esetben voltak megjeleníthetők (3,8%), míg a spirális arteriolák nem ábrázolódtak. Terhességben a trophoblast invázió eredményeként a spirális arteriolák lényeges anatómiai változáson mennek át. Érfalszerkezetük felbomlik és olyan alacsony rezisztenciájú, az arterio-venosus anastomosisokhoz hasonló "uteroplacentalis" arteriolákká alakulnak, amelyek vérátbocsátó képessége a nem transzformált arteriolákénak többszöröse (50-52). Ezen konvertálódott, minimális keringési

57

ellenállású arteriolákban az áramlás igen turbulens. Még kis mintavételi kaput használva is nehéz úgy észlelni az áramlást, hogy csak egyetlen izolált érszakaszból nyerjünk Doppler jelet. Ez a hullámforma kanyargós lefutású, igen kis érképletekre utal. A Doppler vizsgálati lelet jól egyezik a spirális arteriolák koraterhességben leírt anatómiai megjelenésével (42,53,54). Ezen konvertálódott arteriolák haemodynamicai szempontból ún. "rezisztencia" erek, ami azt jelenti, hogy a morfológiai átalakulásuk képezné az egyik alapját az egész uterinális ágrendszerben kialakuló vascularis rezisztencia csökkenésnek. Ezt a feltételezést, valamint hormonális tényezők indukálta vasodilatatio szerepét támasztja alá a terhesség előrehaladtával kimutatható gyors impedancia csökkenés is (42,43). A fő uterinális ágaktól, az arcualt arteriákon át a spirális arteriolákig terjedő progresszív rezisztencia esés hátterében az ereződés fokozódásának és az érkaliber növekedésének szerepe feltételezhető (55). Az arteria uterinákban az első trimeszterben kimutatható impedancia csökkenésről már korábbi közlemények is beszámoltak, amikor a vizsgálatokat folyamatos

hullámú

vagy pulzus

Doppler technikával végezték (56-59). E

tanulmányokban az eredmények igen nagy szórást mutattak. Ennek hátterében a hagyományos Doppler technika korlátai miatt, az uterinális artériák pontatlan azonosítása illetve a környező érképletektől történő nehézkes elkülönítése állhatott. A color Doppler metodika reális lehetőséget kínál az értengely és a pulzus Doppler nyaláb közötti beesési szög pontos megítélésére. Amennyiben a vizsgálat során a beesési szög 10 fok alattira csökkenthető, a szögeltérésből eredő sebességmérési hiba kiküszöbölhető és így a valós sebességértékeket megközelítő paraméterek határozhatók meg (45). A standard mérési pontok felvétele révén a különböző tanulmányokban meghatározott impedancia és sebesség paraméterek reálisan összehasonlíthatók (55). A hagyományos Doppler technikával végzett korábbi tanulmányok szerint a 1822. hét körül, az uteroplacentáris keringésben észlelt magas vascularis rezisztencia előjelző értékű lehet a később kialakuló praeeclampsia és/vagy intrauterin retardatio szempontjából (60-62). A prediktív érték meghatározásakor az uterinális impedancia mellett, a Doppler görbe jellegzetességeinek vizsgálatát is fontosnak ítélik (61,62). A transvaginalis color Doppler technika koraterhességben, már a trophoblast invázió idején lehetőséget kínál az uterinális keringés vizsgálatára. Arduini és mtsai viszont elég pesszimisták a koraterhességi keringésvizsgálatok előjelző értékének

58

megítélésében (63). Szerintük e korai időszak még nem alkalmas a terhesség kimenetelének előjelzésére. A kérdés még korántsem tekinthető lezártnak. Világszerte számos intézményben tanulmányozzák a normális és kóros koraterhességekben kialakuló embryonalis és uteroplacentáris keringési viszonyokat (55). Emelkedő számú prospektív tanulmánytól várható a koraterhességi TVCD szerepének tisztázása a szoros monitorizálást igénylő terhességek korai kiszűrésében. A

méh

vérkeringésének

koraterhességi

TVCD

vizsgálatával

szerzett

tapasztalataim összefoglaló értékeléseként, a következők állapíthatók meg (64-66): 1. Koraterhességben TVCD technikával a fő uterinális artériák és ágrendszerük ábrázolható, és a különböző erekben az áramlás izoláltan vizsgálható. 2. Az arteria uterina és az intrauterinális ágak eltérő véráramlási jellegzetességeket mutatnak. 3. Szignifikánsan alacsonyabb rezisztencia és magasabb véráramlási sebesség észlehető az arteria uterinákban koraterhességben, mint nem terhes állapotban. Oldalkülönbség egyik állapotban sem igazolható. 4. Az uterinális ágrendszerben meghatározott Doppler mutatók a terhesség idejével arányosan változnak. A rezisztencia indexek arányos csökkenése észlelhető a terhesség idejének előrehaladtával. 5. Az intrauterinális ágrendszerben progresszív keringési ellenállásesés mutatható ki a fő uterinális artériától a spirális arteriolák felé haladva.

59

6.2. Méhenkívüli terhesség A belső női nemi szervekben méhen kívüli terhességben kialakuló keringési változások alapját a rendellenes helyen történő beágyazódás és trophoblast-invázió képezi. Korábbi szövettani vizsgálatok igazolták, hogy akár méhen belül, akár a petevezetékben alakul ki terhesség, a beágyazódás mechanizmusa lényegében megegyezik (67). A petevezetékek falának érszerkezete lényegesen eltér a méhnyálkahártya érhálózatától, de a bekövetkező átalakulások azonosak. A trophoblast aktivitás eredményeként az endosalpinx arterioláinak érfalszerkezete felbomlik, és olyan alacsony keringési ellenállású, simaizom falat nem tartalmazó, arterio-venosus anastomosisokhoz hasonló érképletek alakulnak ki, amelyek vérátbocsátó képessége a nem transformált erekének közel tízszerese. TVCD vizsgálatkor a transformált arteriolák véráramlása sokszínű mozaik formájában jelenik meg a petezsák körül, a petevezeték falában, gyakran gyűrűszerű alakzatot formálva. A Doppler-shift tüskés körvonala turbulens áramlásra, a magas végdiastolés sebesség alacsony rezisztenciára utal (68,69). Korábbi tanulmányok szoros összefüggést találtak a serum-βhCG szint és a trophoblast áramlás között mind méhen belüli, mind méhen kívüli terhességben (70). Kurjak és mtsai (68) 1000 mIU/ml serumβhCG szint alatt, Tekay és mtsai (71) 800 mIU/ml serum-βhCG szint alatt nem tudtak trophoblast áramlást kimutatni a méhen kívüli terhességet hordozó tubában. Vizsgálatsorozatunkban 862 mIU/ml volt a legalacsonyabb serum-βhCG szint, amelynél már észleltem trophoblast áramlást az érintett petevezetékben. Mivel a serum-βhCG érzékeny jelzője a trophoblast aktivitásnak, feltételezhető, hogy az alacsony serumβhCG szint és a kimutatható trophoblast áramlás hiánya elhalt, inaktív terhességet jelez (70-72). A trophoblast áramlás átlagos RI értékét Taylor és mtsai 0.385±0.2-nek (70), Kurjak és mtsai 0.36±0.02-nek (68), Tekay és mtsai 0.51±0.12-nek (71) találták. Saját anyagunkban az RI átlagértéke 0.43±0.06 volt. A különböző centrumokban meghatározott RI értékek viszonylag széles tartományban történő ingadozása a vizsgálók közötti különbségekkel, továbbá a vizsgáló berendezésekben rejlő technikai sokszínűséggel (eltérő color és Doppler érzékenység, különböző szoftverek használta, stb.) magyarázható. Ezen vizsgálati eredmények tükrében nem valószínűsíthető olyan

60

általánosan

használható

rezisztencia

érték

meghatározás,

ami

önmagában

(diszkriminációs indexként) alkalmas lenne a méhen kívüli terhesség kizárására vagy bizonyítására, mint arra Kurjak és mtsai javaslatot tettek (68). Normális intrauterin terhességben a terhesség idejével arányos keringési ellenállás csökkenés igazolható a spiralis arteriolákban, továbbá az arcualt és fő uterinális arteriákban. A keringési ellenállás csökkenése a véráramlási sebesség fokozódásával jár az arteria uterinakban. Ez a perfusio emelkedésére utal az uterinális keringési rendszerben, indirekt bizonyítékul szolgálva a növekvő embryo igényeihez igazodó fokozott vérellátásnak (66). Méhen kívüli terhességben a rendellenes beágyazódás során kialakult környezet még segítheti, vagy már gátolhatja a terhesség fejlődését, így a felismerés időpontjában progresszióra vagy degeneratióra utaló véráramlási

mutatók

egyaránt

megjelenhetnek.

Ez

magyarázhatja,

hogy

vizsgálatsorozatunkban a trophoblast áramlás jellemzői [RI, PI, V(max)] a méhen kívüli terhesség idejével arányos változást nem mutattak. Azonos megfigyelésről számoltak be Jurkovic és mtsai is (72). Vizsgálatsorozatunkban a corpus luteum véráramlását jelző színfolt mindig a méhen kívüli terhességet hordozó oldali petefészekben volt kimutatható. Korábbi tanulmányok (68,69,71,72) eredményeivel egybehangzóan szignifikánsan magasabb RI és PI, továbbá szignifikánsan alacsonyabb V(max) értékeket mértünk a sárgatestben, mint a trophoblast áramlásban. A corpus luteumban meghatározott véráramlási mutatók a terhesség idejével nem változtak. E tapasztalatok részben segítséget jelenthetnek a corpus luteum keringés és a trophoblast áramlás elkülönítésében adnex conglomeratum esetén, részben alátámasztják a sárgatest véráramlásának eltérő vasoregulatiojára vonatkozó hypothesist (73). A corpus luteum érhálózata neovascularizatio révén alakul ki a luteinizatio során. Mivel ezen újdonképződött erek falai nem tartalmaznak simaizom állományt és nincs autonom beidegzésük, így nem képesek további tágulásra vagy összehúzódásra. A sárgatest endokrin funkciójának megfelelően kialakulásuktól sorvadásukig maximális tágassággal vezetnek, függetlenül a terhesség idejétől (73,74). Vizsgálataim szerint a petevezetékben beágyazódó terhesség jelentősen befolyásolja az érintett oldali tuba vérellátását, így oldaleltolódást eredményez az egyébként szimmetrikus vérellátású uterinális keringési rendszerben. Stefanovic és mtsai 61-70 %–ban mértek alacsonyabb RI és PI értékeket a ramus tubariusokban a

61

tubaris terhességgel terhelt oldalon, mint az ellenoldalon, de az oldalkülönbség nem volt szignifikáns (75). Tekay és mtsai ugyanezen erekben 37-47%-kal alacsonyabb rezisztencia értékeket találtak a rendellenes beágyazódás oldalán, mint az ellenoldalon (76). Kirchler és mtsai 102 esetben (23 méhen kívüli terhességben, 33 vetéléssel végződő és 22 normálisan fejlődő intrauterin koraterhességben, továbbá 24 egészséges, fertilis korú, gyógyszeres kezelésben nem részesülő nőben) vizsgálták a ramus tubariusok véráramlását mindkét oldalon (77). Nem észleltek oldalkülönbséget normális vagy kóros intrauterin koraterhességben, továbbá nem terhes állapotban. Viszont szignifikánsan magasabb véráramlást találtak tubaris beágyazódás esetén a méhen kívüli terhességet hordozó oldalon. Átlagosan 15.6%-kal alacsonyabb rezisztencia indexeket mértek az érintett oldalon, mint az ellenoldalon. Az oldalkülönbség mértékét a vérzéskimaradás idejétől függetlennek találták. E tanulmányok eredményei és saját megfigyeléseink egyaránt arra utalnak, hogy a ramus tubariusok véráramlásának vizsgálata további információval szolgálhat a méhen kívüli terhesség felismeréséhez. Az arteria uterinák tubaris terhességben bekövetkező véráramlás változásával kapcsolatban saját tapasztalataimnak részben ellentmondó megfigyelések találhatók korábbi közleményekben. Jurkovics és mtsai nem találtak oldalkülönbséget (72). A véráramlási mutatók a vérzéskimaradás idejével arányos változást nem mutattak és alacsonyabb

sebességértékeket

mértek

tubaris

terhességben,

mint

intrauterin

terhességben. A tubaris beágyazódás esetén talált alacsonyabb uterinális perfusiót a trophoblast aktivitás kisebb kiterjedésével és az érintett oldali petevezeték arteria ovarica felőli magasabb vérellátásával magyarázták. Tekay és mtsai szintén nem találtak oldalkülönbséget, de az általuk vizsgált betegcsoportban csak 50%-ban volt trophoblast áramlás kimutatható az érintett oldali tubában (71). Saját vizsgálatsorozatunkban szignifikáns oldalkülönbséget találtam az arteria uterinák véráramlásában a domináns és ellenoldal között, amely idősebb, de még intakt tubaris terhességek esetén volt a legkifejezettebb. Lehet, hogy korai tubaris beágyazódás vagy regresszióban lévő folyamat esetén az uterinális keringést befolyásoló hormonális tényezők még képesek ellensúlyozni a rendellenes beágyazódás hatását, és csak a folyamat további progressziója során következik be eltolódás az egyébként szimmetrikus uterinális vérszolgáltatásban. A korábbi tanulmányok eredményei és saját

62

megfigyeléseim alapján úgy tűnik, hogy az arteria uterinák véráramlás vizsgálatának csak alárendelt szerepe van a méhen kívüli terhesség felismerésében. A méhen kívüli terhesség ultrahangvizsgálata során egy dinamikusan változó folyamatról készül „pillanatfelvétel”, amelyben progresszió vagy éppen degeneratio lehet az adott vizsgálati időpontban. A keringési jellemzők meghatározása, növelheti a diagnosztika hatékonyságát, segítséget jelenthet az invazív beavatkozást nem igénylő esetek kiválasztásában, és szerves részét képezi az elváltozás gyógyszeres megoldását kísérő komplex monitorizálásnak (78,79). A méhen kívüli terhesség uterinális keringésre gyakorolt hatásának TVCD vizsgálatával szerzett tapasztalataim összefoglaló értékeléseként a következők állapíthatók meg (80-83): 1. TVCD technikával az arteria uterinák, a ramus tubariusok, a corpus luteum és a transzformált endosalpinx arteriólák véráramlása izoláltan vizsgálható. 2. A trophoblast áramlás 800-1000 mIU/ml serum-βhCG szinttől jeleníthető meg. A trophoblast áramlás az elhelyezkedése, megjelenése és véráramlási értékei alapján különíthető el a corpus luteum áramlástól. 3. A petevezetékben beágyazódó terhesség jelentősen befolyásolja az érintett oldali tuba vérellátását, így oldaleltolódást eredményez az egyébként szimmetrikus vérellátású uterinális keringési rendszerben. Az oldalkülönbség a terhesség idejével nem változik. 4. Az uternális keringés és a corpus luteum véráramlása a vérzéskimaradás idejével arányos változást nem mutat.

63

6.3. Normális terhesség második fele Vizsgálataim

során

az

arteria

uterinák

keringési

jellegzetességeinek

meghatározására kiválasztott mérési terület, színkódolt Doppler technikával minden esetben ábrázolható volt és 100%-ban sikerült értékelhető Doppler shiftet nyerni mindkét oldalról. Ezen tapasztalatok birtokában, az irodalmi adatokkal megegyezően az uterina-iliaca "kereszteződést" jól használható standard mérési pontnak tekintjük a fő uterinális ágak vizsgálatára (33,84-87). A pulzushullám alaki jellegzetességeit vizsgálva, a terhesség 26. hete után koradiastolés kimélyülést (KDM) már egyik oldalon sem tudtam kimutatni. Normális placentatio esetén az uterinális Doppler shift ezen koraterhességben és nem terhes állapotban egyaránt fellelhető jellegzetessége a terhesség 24-26. hetéig perzisztálhat, majd eltűnik (62,85,88). Vizsgálatsorozatomban

az

arteria

uterinák

véráramlásának

quantitatív

jellemzésére négy Doppler mutatót [PI, RI, V(max), V(átl)] használtam, és meghatároztam ezek normális értéktartományát a terhesség második felében. Szignifikáns különbségeket találtam az értékekben a lepény elhelyezkedésétől függően. Az impedancia indexek normális értéktartománya és a terhesség idejével arányos változása jól összehasonlítható olyan korábban közölt tanulmányok eredményeivel, ahol a szerzők ugyanezen mérési pontokban vizsgálták a fő uterinális ágak keringési jellegzetességeit (33,85). Az átlagértékek csaknem azonos változása mellett az általunk meghatározott standard deviáció (± SD) értéktartománya szűkebb. Abban minden korábbi tanulmányt tekintve teljes az egyetértés, hogy az uterinális ágrendszer bármely érszakaszán is történik a vizsgálat, az impedancia indexekben szignifikáns csökkenés mutatható ki a terhesség idejének előrehaladtával (20-22,25-27,33,85). A keringési ellenállás csökkenésében döntő tényező a spirális arteriolák normális terhességben bekövetkező teljes konverziója "uteroplacentáris" arteriolákká. Bár ez a folyamat csak a sprirális arteriólákra korlátozódik és a terhesség 26. hetéig befejeződik, az uterinális ágrendszerben az impedancia csökkenés a terhesség későbbi időszakában is folytatódik. Ennek egyik lehetséges magyarázata az uterinális arteriák falában ösztrogén hatásra bekövetkező elaszticitás változás és vasodilatatio lehet (89,90).

64

Az uterinális ágrendszerben, az arteria uterináktól a spirális arteriolák felé haladva a keringési ellenállás csökkenése igazolható a terhesség egész időtartam alatt (66,91). Ennek a magyarázata valószínűleg abban rejlik, hogy a méh keringési rendszere bonyolult kollaterális hálózatot alkot, ahol a lepényi ágyban bekövetkező impedancia csökkenés áttevődik az egész keringési területre. A főág eredésétől kiindulva, az érhálózat elágazódása során az érkeresztmetszet emelkedik és az intervillozus tér felé haladva az impedancia fokozatosan csökken. Ebben a rendszerben tehát, a lepényi ágy elhelyezkedésétől való távolság döntően meghatározza egy adott érszakaszban detektálható impedancia értékeket (26,33,55,85). Vizsgálataim során a lepényi ágyhoz közelebb elhelyezkedő arteria uterinában (placentáris oldal) magam is szignifikánsan alacsonyabb impedancia értékeket találtam, mint az ellenoldalon, és osztom azon korábbi tanulmányok véleményét, amelyek az uterinális keringési rendszer korrekt vizsgálatához a lepény helyzetének meghatározását nélkülözhetetlennek tarják (25,84). A sebességparaméterek használati értékének megítélésében megoszlanak a vélemények. Még a leggondosabb szögkorrekció mellett is csak a valós értékeket megközelítő sebesség-paraméterekről beszélhetünk, bár "in vitro" körülmények között egyértelmûen bizonyítható a color Doppler technika alkalmazhatósága a valós véráramlási sebesség és az átáramló percvolumen vizsgálatára (92). Anyagomban más tanulmányokkal összhangban a sebességértékek szignifikáns növekedését tapasztaltam a terhesség idejének előrehaladtával (58,85). Az átlagsebesség növekedésében mind a systolés mind a diastolés sebességkomponensnek szerepe volt Az átlagsebesség meghatározása és az érátmérő mérése lehetőséget kínál az érkeresztmetszeten időegység alatt átáramló vérmennyiség kiszámítására. A jelentős mérési és számítási hibalehetőségek ellenére az uterinális perfusiót Doppler technikával vizsgáló különböző tanulmányok, meglepően egyező percvolumen értékeket találtak a terhesség különböző időszakaiban (58,85). Magam részéről, ezt a sok vitát kiváltó metodikát nem alkalmaztam, de az átlagsebességet a lepényi ágy perfusiójára jellemző paraméterként értékeltem. A terhesség második felében bekövetkező emelkedésében ugyanazon tényezők (az uterinális és a perifériás keringési ellenállás esése, a vérviszkozitás csökkenése valamint a percvolumen emelkedése) játszhatnak szerepet,

65

amelyek végső soron az uterinális perfusio fokozódásában is meghatározó jelentőségűek (93). Vizsgálataim során szoros összefüggést találtam az impedancia indexek és az átlagsebesség között. A rezisztencia és pulzatilitási indexek csökkenésével arányos átlagsebesség növekedést figyeltem meg, amely megegyezik Bower és munkatársainak tapasztalataival (85). A keringési ellenállást és a perfusiót reprezentáló átlagsebesség ilyen szoros összefüggése nem meglepő. Egyértelműnek tűnhet, hogy adott nyomásviszonyok mellett az átáramlás = nyomás / rezisztencia képlet alapján a rezisztencia csökkenés perfusio fokozódáshoz vezet. Ezen törvényszerűség azonban csak merev falu csövekre és egyfázisú folyadékokra alkalmazható maradéktalanul, de ettől az élő szervezet rugalmas falú artériáiban zajló véráramlás jelentősen eltér. További kutatások szükségesek annak tisztázására, hogy milyen összefüggések segítségével

modellezhetők

valósághűen

az

élő

szervezet

véráramlási

törvényszerűségei. A korábbi években is számos invazív és nem invazív metodikával történt próbálkozás az uterinális véráramlás vizsgálatára. Az izotóptechnika terhesség alatti alkalmazása napjainkban nem elfogadható és sorozatvizsgálatokra alkalmatlan (6-10). A teletermográfiás eljárás csak a terhesek egy részében alkalmazható és csak közelítő információkkal szolgál a placentáris keringési viszonyokról (11-14). A

színkódolt

és

pulzus

Doppler

technika

gyakorlatilag

veszélytelen

sorozatvizsgálatokra is alkalmas módszer, amelynek segítségével az uteroplacentáris keringés jellegzetességei nem invazív módon vizsgálhatók. Jelen formájában az uterinális percvolumen mérésére nem alkalmas, de a keringési ellenállás (RI,PI) valamint a véráramlás átlagsebességének meghatározása jól alkalmazható a lepényi ágy és az uterinális ágrendszer perfusiójának megítélésére. A vizsgálataim során megfigyelt jellegzetességek hozzájárulhatnak a terhesség során bekövetkező keringési változások megértéséhez. A normális értéktartományok meghatározása

alapot

teremt

a

szövődményes

terhességekkel

történő

összehasonlításhoz, és kiindulásul szolgál annak megítélésére, hogy az arteria uterinák keringésvizsgálata mennyiben segítheti a különböző kórállapotok előrejelzését a klinikai gyakorlatban.

66

Az arteria uterinák véráramlási jellegzetességeinek normális terhességek második felében történő transabdominalis color és pulzus Doppler vizsgálatával kapcsolatban szerzett tapasztalataim összefoglaló értékeléseként, a következők mondhatók (65,94): 1. TACD technikával az uterina-iliaca „kereszteződés” csaknem minden esetben azonosítható

és

mindkét

oldali

arteria

uterina

pulzatilis

Doppler

véráramlásvizsgálata nagy pontossággal elvégezhető. A definiált terület standard mérési pontként történő alkalmazása javasolható. 2. A fő uterinális ágakban észlelhető pulzushullám jellegzetes alaki változást mutat a normális terhesség második felében. A systolés csúcsot közvetlenül követi a diastolés sebességplató. A nem terhes állapotban és koraterhességben egyaránt kimutatható koradiastolés mélypont (KDM) legkésőbb a terhesség 26. hetéig mindkét oldalon eltűnik. 3. Az arteria uterinákban mért Doppler mutatók a terhesség idejével arányosan változnak. Az impedancia indexekben szignifikáns csökkenés, a sebesség paraméterekben

szignifikáns

emelkedés

igazolható

a

terhesség

idejének

előrehaladtával. 4. A lepény helyzete jelentősen befolyásolja az arteria uterinákban meghatározott véráramlási jellemzőket. A lepényi ágyhoz közelebb eső artériában szignifikánsan alacsonyabb rezisztencia és magasabb véráramlási sebesség mérhető, mint az ellenoldalon. Az uterinális véráramlás megítélésekor a lepény elhelyezkedésének figyelembevétele javasolt. Az értékeléshez mindkét oldalon nyert keringési mutatók átlagának használata is megfelelő. 5. Szoros (negatív) összefüggés található az arteria uterinákban mért rezisztencia indexek

és

sebesség

paraméterek

között.

Az

impedancia

csökkenésével

párhuzamosan arányos átlagsebesség fokozódás igazolható. 6. A keringési ellenállás (RI, PI) és a véráramlás átlagsebességének meghatározása jól alkalmazható a lepényi ágy és az uterinális ágrendszer perfusiójának megítélésére. 7. A normális értéktartományok meghatározása alapot teremt a szövődményes terhességekkel

történő

összehasonlításhoz,

67

és

kiindulásul

szolgál

annak

megítélésére, hogy az arteria uterinák keringésvizsgálata mennyiben segítheti a kórállapotok előjelzését a klinikai gyakorlatban.

68

6.4. Arteria hypogastrica lekötését követően sikeresen kiviselt terhesség Az arteria iliaca internák lekötése igen jelentős változást eredményez az uterinális keringés artériás hálózatában. Ilyenkor az arteria hypogastrica ágai a rendkívül gazdag collateralis rendszeren keresztül feltöltődnek, de az artériás vérnyomás olyan jelentősen csökken, hogy az artériák distalis szakaszán az artériás és vénás nyomás csaknem megegyezővé válik, és a profus vérzés a ligatura jóvoltából mérséklődik. A beavatkozás a táplált szövetek vér- és oxigénellátásának veszélyeztetése nélkül alkalmas az egyéb módon csillapíthatatlan kismedencei vérzések ellátására, és a méheltávolítás elkerülésével a fertilitás megőrzésére (95-99). Először Mangert és mtsai számoltak be az arteria hypogastricák lekötését követően létrejött terhességről (100). Fernandez és mtsai kilenc esetben alkalmaztak ligaturát súlyos postpartum vérzés kezelésére. Ismételt teherbeesés két alkalommal fordult elő (101). Esetünkben két évvel a műtét után jött létre terhesség. Az uterinális keringés color és pulzus Doppler technikával végzett sorozatvizsgálata arra utalt, hogy az arteria uterinák terhesség során bekövetkező véráramlás változására semmiféle hatással nincs a korábbi ligatura. A rendkívül gazdag collateralis hálózat képes biztosítani a terhesség igényeihez igazodó megnövekedett vérellátást. Az arteria uterinák color Doppler vizsgálattal igazolható szabályos anatómiai helyzete az arteria hypogastrica ágainak a ligaturát követően a collateralis rendszeren keresztül történő feltöltődésének, és később a normális artériás véráramlás helyreállásának indirekt bizonyítéka. Wolcott és mtsai a mi tapasztalatainkkal egyező megfigyelésekről számoltak be (102). Esetükben egy cervicalis terhességből eredő súlyos vérzés ellátásakor alkalmaztak hypogastrica ligaturát, hysterotomiát és intracervicalis ballon tamponálást. A következő terhesség eseménytelenül telt és a 36. héten egészséges újszülöttet segítettek világra császármetszéssel. A terhesség alatt végzett color és pulzus Doppler ultrahangvizsgálatok során az arteria uterinák normál anatómiai helyükön ábrázolódtak és a pulzushullámok elemzésekor normális terhességre jellemző véráramlási mutatókat találtak. A szülészeti vagy nőgyógyászati eredetű, egyéb módon csillapíthatatlan vérzések kezelésének másik módszere az angiográfiás artériás embolizáció (103). Gondosan válogatott esetekben a ligaturához hasonlóan hatékony és biztonságos lehet.

69

Az uterinális keringésnek a beavatkozást követő változásával foglalkozó, vagy ismételt terhesség létrejöttét bizonyító közleménnyel az általunk hozzáférhető irodalomban nem találkoztunk. Tekintettel az arteria hypogastrica lekötés viszonylag ritka alkalmazására és különösen a ligaturát követően kialakult terhességek rendkívül alacsony számára, ezen esetünk során nyert tapasztalataink is összefoglalásra érdemesek, amelyek a következők (104): 1. Esetünkben a korábban elvégzett ligatura semmilyen hatást nem gyakorolt az arteria uterinák véráramlására a terhesség során. 2. Az arteria uterinák color Doppler vizsgálattal kimutatható szabályos anatómiai helyzete, az arteria hypogastrica ágainak a ligaturát követően a collateralis rendszeren keresztül történő feltöltődésének, és később a normális artériás véráramlás helyreállásának indirekt bizonyítéka. 3. Color és pulzus Doppler ultrahangvizsgálatokkal igazolható volt, hogy a collateralis érhálózat nemcsak biztosítja az arteria uterinákban az artériás véráramlás helyreállását, de képes fedezni a terhesség igényeihez igazodó megnövekedett vérellátást is.

70

6.5. Hypertoniával és intrauterin retardatióval szövődött terhesség Irodalmi adatok utalnak arra, hogy a lepény elhelyezkedése jelentősen befolyásolja az arteria uterinák véráramlását. Mind normotoniás, mind hypertoniával szövődött terhességekben a placenta tapadásának megfelelő oldalon alacsonyabb rezisztencia index értékeket találtak az ellenoldalihoz képest (85,94,105). A két arteria uterina részvételének mértéke az uteroplacentáris keringésben nem pontosan tisztázott. Itskowitz és mtsai szerint a két arteria uterina kiterjedt anastomosis rendszere együttesen biztosítja a terhes uterus vérellátását (106). Ramsey és mtsai viszont a lepényi oldalon lévő arteria uterinának tulajdonítanak kiemelt szerepet az uteroplacentáris keringésben (107). Tekintettel arra, hogy a placenta tapadás oldaliságának meghatározása és így a lepényi ágy kiterjedésének pontos lokalizációja nem mindig egyértelmű, korábbi javaslatunkkal összhangban vizsgálatsorozatunkban az arteria uterinák véráramlását az egyes erek PI átlagértékével jellemeztük (94). Számos

korábbi

tanulmányban

vizsgálták

az

uterinális

véráramlás

jellegzetességeit Doppler technikával terhesség indukálta hypertonia és/vagy intrauterin retardatio eseteiben (23,27,28,62,108,109). Az eltérő vizsgálati metodikák (különböző érképletek eltérő Doppler technikával történő vizsgálata) ellenére abban minden tanulmány egyetértett, hogy szoros összefüggés igazolható az uterinális keringésben mért impedancia mutatók és a fenn említett szövődmények között. Pirhonen angiotensin II hatására bekövetkező 20 Hgmm-es diastolés vérnyomás emelkedés mellett az arteria uterinák S/D arányának szignifikáns emelkedéséről számolt be, ami független volt a placenta lokalizációjától (110). Leiberman és mtsai a III. trimesterben, az artériás középnyomás és az arteria uterina rezisztencia index értéke között szignifikáns korrelációt találtak, de az esetek 20%-ában az RI normális értéket mutatott (111). Praeeclampsiában fokozott fehérjeürítés mellett magasabb RI értékeket találtak, ami arra utal, hogy az arteria uterina impedanciája a toxaemia súlyosságával is mutathat kapcsolatot. Saját vizsgálataink során a praeeclampsiás és a rárakódásos praeeclampsiás terhesek csoportjában magasabb PI értékeket találtunk, mint a krónikus hypertoniás csoportban, ami az előző feltételezést erősíti meg. Preeclampsiában és/vagy intrauterin retardatióval szövődött terhességekben a spirális artériák átalakulásának elmaradását vagy a konverzió kiterjedésének

71

mérséklődését,

endometrium-myometrium

határon

történő

elakadását

igazolták

(112,113). Ennek következtében az uterinális ágrendszer keringési ellenállása nem csökken megfelelő mértékben, így a méh vérátáramlás növekedése nem képes biztosítani a fejlődő magzat igényeihez igazodó nutritionális és respiratoricus ellátást. Számítógépes modellezéssel bizonyították, hogy az arteria uterinából nyerhető Doppler spektrum tökéletesen tükrözi az uteroplacentáris vascularis rezisztenciát és jól korrelált a lepényben bekövetkező morfológiai és funkcionális változásokkal (114,115). Vizsgálatsorozatunkban a praeeclampsiás és a rárakódásos praeeclampsiás terhesek, továbbá a normotoniás, de intrauterin magzati retardatióval szövődött terhesek csoportjában találtunk elégtelen placentatióra utaló magas PI értékeket. A lepény elégtelen működését támasztja alá az is, hogy e betegcsoportok szülései közel azonos gestatios korban következtek be, illetve közel azonos gestatios korban kényszerültünk anyai és/vagy magzati profilaktikus javallat alapján a terhesség befejezésére. Feltételezhető, hogy a krónikus hypertoniás csoportban észlelt mérsékelt PI emelkedés a hypertonia kiváltotta általános vascularis reakció része, és nem a placentatio zavarának következménye. E csoportban a terhesség viselésének ideje közel három héttel volt hosszabb, mint a többi pathologiás csoportban, és az újszülöttek súlypercentilis átlaga 10 felett volt Az arteria uterina pulzatilitási indexe klinikai szempontból fontos keringési paraméter.

Emelkedett

értéke

rendellenes

placentatióra

és

következményes

uteroplacentáris keringési zavarra utal, amelynek következményeként praeeclampsia és/vagy intrauterin retardatio alakulhat ki. Magas pulzatilitási index esetében krónikus hypoxia veszélye áll fenn, ami fokozott magzati ellenőrzést indokol.

Az arteria uterinák pulzatilitási index értékeinek elemzésekor szerzett tapasztalataink összefoglaló értékeléseként a következők állapíthatók meg (116): 1. A praeeclampsiás, krónikus hypertoniás terhesekben, valamint intrauterin magzati retardatióval

szövődött

normotoniás

terhességekben

észlelhetők, mint normális terhességekben.

72

magasabb

PI értékek

2. A PI átlagértéke a praeeclampsiás, a rárakódásos praeeclampsiás és a rendellenes placentatio miatt intrauterin retardatióval szövődött csoportokban szignifikánsan magasabb volt, mint a normotoniás kontroll csoportban. 3. A praeeclampsiás, a rárakódásos praeeclampsiás és a normotoniás, de a rendellenes placentatio miatt intrauterin retardatióval szövődött, csoportokban meghatározott PI értékek között szignifinkáns eltérést nem találtunk. 4. A krónikus hypertoniás csoport PI átlagértéke bár magasabb volt, mint a normotoniás kontrollcsoporté, a különbség nem szignifikáns.

73

6.6. Praeeclampsia Az eltérő Doppler technikát alkalmazó és az uterinális ágrendszer különböző területeit

vizsgáló

korábbi

tanulmányok

abban

teljesen

egyetértettek,

hogy

preeclampsiában jellegzetes véráramlás változások figyelhetők meg a normális terhességekhez nagymértékű

képest eltérése

(20-25,27,28,62,108,117,118). azonban

teljesen

kizárta

A a

vizsgálati különböző

metodikák eredmények

összehasonlíthatóságát. 1989-től, a színkódolt Doppler technika elterjedésével párhuzamosan standardizált mérési pont vált nemzetközileg elfogadottá az arteria uterinák vizsgálatára (33). Az innen nyert Doppler görbe alaki jellegzetességei és az elemzés során meghatározott Doppler paraméterek az egész lepényi ágy és az uterinális ágrendszer véráramlásának kvantitatív jellemzésére alkalmasak (84,85,94). A Doppler spektrum tökéletesen tükrözi az uteroplacentáris vascularis rezisztenciát, és jól korrelál a lepényben bekövetkező morfológiai és funkcionális változásokkal, mint azt szövettani vizsgálatokkal (115), számítógépes modellezéssel (119) és állatkísérletek során (120) egyaránt bizonyították. Abban szinte minden uterinális véráramlás vizsgálattal foglalkozó tanulmány egyetért, hogy az arteria uterinában perzisztáló koradiatolés kimélyülés (KDM – „notch”) a praeeclampsiával és/vagy intrauterin retardatióval szövődött terhességekben nagyon gyakran kimutatható elváltozás (vizsgálatsorozatunkban 93,3%-ban volt észlelhető) és így alkalmas lehet a szövődmények előjelzésére, még a tünetek és panaszok megjelenése előtt (121-135). A KDM előfordulását normál populációban 4,538%-ban adják meg a terhesség 18-26. hete között (121,122). A különböző tanulmányokban meghatározott prevalencia tükrözi azt a terhességi kort amelyben a vizsgálatsorozat történt, mivel a KDM előfordulási gyakorisága a terhesség idejének előrehaladtával csökkent (123,124). A KDM meghatározása a Doppler görbe kvalitatív vizsgálata alapján történik. Bár létezik pontos definíciója („ a legmagasabb diastolés frekvenciához képest 50 Hz-et meghaladó kimélyülés a systolés hullámot követően”), megítélése bizonyos mértékig szubjektív, ami az összehasonlító értékelésnél nehézséget okozhat (122). Több szerző javasolta különböző indexek bevezetését a KDM számszerű értékelésére, de ezek a nemzetközi gyakorlatban még nem terjedtek el (122,125,126). Bower és mtsai szerint a

74

KDM észlelése gyakorlott vizsgálónak legalább annyira nem jelent problémát, mint a PI meghatározása (127). Farrell és mtsai két vizsgáló teljesítményét hasonlították össze a KDM felismerésében 1371 beteg vizsgálata kapcsán (128). Tudományosan értékelhető megfelelő egyezést, és a vizsgálók közötti csekély eltérést találtak a leletekben. Saját gyakorlatunkban szintén elégségesnek és kielégítően hatékonynak tartottuk a KDM meghatározásához a Doppler görbe egyszerű vizsgálatát. Az összefoglaló tanulmányok egyre nagyobb hányada foglal állást amellett, hogy a KDM észlelése, különösen ha mindkét oldalon kimutatható, jobb előjelzője a praeeclampsiának és az ezzel kapcsolatos szövődményeknek, mint a PI vagy RI meghatározás (127,129-134). Hofstaetter és mtsai 110 normális és 421 szövődményes terhességben vizsgálták az arteria uterinák véráramlását a terhesség 18-42. hete között. A szövődményes kimenetel előjelzésében a KDM prediktív értéke magasabb volt, mint az emelkedett PI értékeké (129). Harrington és mtsai 1326 alacsony kockázatú terhest vizsgáltak a 19-24. héten. A kétoldali KDM szenzitivitását 81,2%-nak találták a praeeclampsia előjelzésére és 57,6%-nak az intrauterin retardatio (IUGR) előjelzésére (130). Park és mtsai a III. trimeszterben vizsgáltak 2321 asszonyt. A szövődmények előjelzésére az emelkedett impedancia pozitív prediktív értéke 47,5%, a KDM értéke 82,9% és a KDM és emelkedett impedancia együttes értéke 92,6% volt (131). Konchak és mtsai 17-22. hét között végezték vizsgálataikat. Emelkedett RI esetén a praeeclampsia kialakulásának relatív kockázatát 41,82-nek találták (95%-os konfidencia határon belül), míg ugyanez KDM esetében 52,22 volt (132). Colemann és mtsai 114 magas kockázatú terhest vizsgáltak a 22-24. héten. Emelkedett RI esetén az esetek 58%ban alakult ki praeeclampsia és 67%-ban IUGR. Kétoldali KDM előfordulásakor 76%ban fejlődött ki praeeclampsia és 65%-ban IUGR. A szövődmények kialakulásának relatív kockázatát kétoldali KDM és emelkedett RI esetén találták a legnagyobbnak. A szövődményes terhességek 5%-ban viszont sem a KDM perzisztálását, sem az RI emelkedését nem tapasztalták (134). E tanulmányok eredményei jó egybeesést mutatnak saját, a 25-37. hét között végzett megfigyeléseinkkel. A vizsgált, súlyos praeeclampsiával szövődött terhességek 77,1%-ban mindkét oldalon, 16,2%-ban csak az egyik oldalon észleltem perzisztáló KDM-t, miközben az RI és PI értékek egy része ugyan a normális csoport átlagértékei felett, de a normál tartományon belül helyezkedett el. Megerősíthető Bower és

75

Harrington azon véleménye, amely szerint a mindkét oldalon perzisztáló KDM jobb, független indikátora a praeeclampsiának, mint bármely más Doppler paraméter (127,130). Továbbá egyet lehet érteni Thaler és munkatársainak azon megállapításával, hogy ha az emelkedett RI és/vagy PI értékekhez perzisztáló KDM társul akkor súlyosabb szövődmények várhatók (135). A praeeclampsia és a lepényi eredetű intrauterin retardatio együttes előfordulása nem meglepő, hiszen kialakulásuk pathomechanizmusa közös. A rendellenes placentatio és a következményes lepényi degeneráció a magzat nutríciónális és respiratorikus ellátásának zavarát eredményezheti (136). Az általam vizsgált praeeclampsiás betegcsoportban az intrauterin retardált koraszülöttek aránya elérte az 52,3 %-ot, amelyen belül a disproportionalt retardatio 33,3 %-ot, a proprotionált retardatio 19 %-ot tett ki. Szoros korreláció volt kimutatható a születési súly és az arteria uterinákban meghatározott rezisztencia indexek (PI, RI) között. Megfigyeléseimmel megegyezően számos korábbi tanulmány egyetért abban, hogy az arteria uterinákban észlelhető rezisztencia fokozódás összefüggést mutat az intrauterin retardatióval és az impedancia paraméterek vizsgálata lehetőséget kínál a fejlődésben történő elmaradás előjelzésére (116,137-143). A 18-26. héten alacsony kockázatú terhességekben végzett vizsgálatok során emelkedett uterinális rezisztencia esetén 6,4-11 %-ban alakult ki IUGR, míg normális rezisztencia mellett 5,2-10 %-ban. Magas kockázatú terhességekben emelkedett rezisztencia esetén 52-58 %-ban észlelték IUGR kialakulását. A vizsgálat szenzitivitását 42,5-84 %-nak, specificitását 39-88 %nak, és pozitív prediktív értékét 29-53 %-nak határozták meg az IUGR előjelzése szempontjából (137-143). Az arteria uterinákban mérhető sebesség paraméterek vizsgálatával akár normális, akár szövődményes terhességekben viszonylag kis számú tanulmány foglalkozott (58,85,94,144). A sebességparaméterek használati értékének megítélésében megoszlanak a vélemények. Még a leggondosabb szögkorrekció mellett is csak a valós értékeket

megközelítő

körülmények

között

sebesség-paraméterekről egyértelműen

bizonyítható,

beszélhetünk, a

color

bár

"in

Doppler

vitro" technika

alkalmazhatósága a valós véráramlási sebesség és az átáramló percvolumen vizsgálatára (92).

76

Percvolumen meghatározást sem normális, sem kóros terhességekben nem végeztem, de az átlagsebességet a lepényi ágy perfusiójára jellemző paraméterként értékeltem. Praecelampsiában szignifikánsan alacsonyabb átlagsebességeket mértem, mint a normális kontroll csoportban, továbbá szoros összefüggést észleltem átlagsebesség értékek és az újszülöttek súlya között. Alacsonyabb vérátáramlásra utaló átlagsebesség mellett, alacsonyabb születési súly volt kimutatható. Harrington és mtsai a 12-16 hét között vizsgálták az arteria uterinák véráramlását. Szignifikánsan alacsonyabb átlagsebességeket és percvolument mértek azon esetekben, ahol később praeeclampsia és/vagy intrauterin retardatio alakult ki, mint amikor a terhesség kimenetele normális volt (144). Lehet, hogy az alacsonyabb uterinális perfusióra utaló alacsonyabb átlagsebességek a praeeclampsiában kialakuló magasabb uterinális és perifériás keringési ellenállással, továbbá a relatíve magasabb vérviszkozitással hozhatók összefüggésbe. Pirhonen angiotensin II hatására bekövetkező 20 Hgmm diastolés vérnyomás emelkedés mellett az arteria uterinák S/D arányának szignifikáns emelkedéséről számolt be, ami független volt a placenta lokalizációjától (110). Leiberman és mtsai a III. trimesterben, az artériás középnyomás és az arteria uterina rezisztencia index értéke között szignifikáns korrelációt találtak, de az esetek 20%-ában az RI normális értéket mutatott (111). Ugyanezen munkacsoport praeeclampsiában fokozott fehérjeürítés mellett magasabb RI értékeket talált, ami felvetette, hogy az arteria uterina impedanciája a toxaemia súlyosságával is mutathat kapcsolatot (111). Saját vizsgálataink során a praeeclampsiában mért legmagasabb anyai systolés és diastolés vérnyomásértékek, valamint az uterinális Doppler paraméterek között összefüggést nem találtam. Számos korábbi tanulmány eredményével összhangban saját tapasztalataim is arra utalnak, hogy az arteria uterinák színkódolt és pulzus Doppler technikával történő véráramlás vizsgálata alkalmas az uterinális perfusio megítélésére és a prognózis meghatározására a praeeclampsiával és/vagy intrauterin retardatióval szövődött terhességekben. Olyan markáns változások azonosíthatók a normális terhességekhez képest, amelyek lehetőséget kínálhatnak a szövődmények előjelzésére még a tünetek és panaszok megjelenése előtt.

77

A szűrővizsgálatok kérdésében a vélemények eltérőek. Chien és mtsai 12 994 terhes vizsgálata alapján publikált 27 összefoglaló tanulmányt elemeztek statisztikai módszerekkel

(145).

Analízisük

alapján

az

uterinális

keringés

Doppler

szűrővizsgálatának diagnosztikus pontossága korlátozott a preaclampsia és/vagy IUGR előjelzése szempontjából. Ugyanakkor elismerték, hogy a szűrővizsgálatok eltérő időpontja, a vizsgálati metodikák és protokollok heterogenitása, továbbá a feldolgozás elütő szempontjai miatt a különböző tanulmányok összehasonlítása rendkívül nehéz. North és Irion szerint alacsony kockázatú terhességekben nem érdemes bevezetni az arteria uterina keringésének szűrési célú vizsgálatát a szövődmények előjelzésére, a teszt alacsony pozitív prediktív értéke miatt. Válogatott esetekben a szűrés indokolt lehet (138,140). Más szerzők magas kockázatú terhességekben kifejezetten javasolják a vizsgálatot a terhesség 18-26. hete között (134,135,137,139,142). Az irodalmi adatok és saját tapasztalataim alapján úgy tűnik, hogy válogatott esetekben, magas kockázatú terhességekben érdemes lenne prospektív szűrést szervezni, a 24-26. terhességi héten az arteria uterinákban perzisztáló KDM kimutatására koncentrálva. További vizsgálatoktól lenne várható annak eldöntése, hogy mennyiben segítheti a szövődmények előjelzése a hatékonyabb kezelést a klinikai gyakorlatban. Az arteria uterinák véráramlási jellegzetességeinek praeeclampsiában történő transabdominalis színkódolt és pulzus Doppler ultrahangvizsgálatával kapcsolatban szerzett tapasztalataim összefoglaló értékeléseként a következők állapíthatók meg: 1. Az arteria uterinák véráramlás vizsgálata során markáns eltérések azonosíthatók praeeclampsiában a normális terhességekhez képest. A fő uterinális ágakból származó pulzushullám kvalitatív és kvantitatív jellemzői egyaránt eltérhetnek. 2. A perzisztáló koradiastolés kimélyülés (KDM), különösen ha mindkét oldalon észlelhető, jobb független indikátora a preeclampsiának, mint bármely más Doppler mutató. 3. A praeeclampsiában és a társuló intrauterin retardatióban észlelt szignifikáns rezisztencia fokozódás és átlagsebesség csökkenés a lepényi ágy és az egész uterinális ágrendszer perfusiójának csökkenésére utal.

78

4. Praeeclampsiában szoros negatív korreláció igazolható a születési súly és az arteria uterinában meghatározott rezisztencia között. Az intrauterin retardatio és a normális tartományon kívül eső impedancia (RI, PI) értékek közötti összefüggés alapján e mutatók vizsgálata lehetőséget kínál a magzat fejlődésben történő elmaradásának előjelzésére.

79

7. Az értekezés eredményeinek összefoglalása. Új megállapítások és azok gyakorlati jelentősége Értekezésemben, színkódolt és pulzus Doppler ultrahangtechnikával a terhesség 5. és 40. hete között végzett 857 vizsgálat több mint 7500 adatát elemeztem. A színkódolt Doppler képalkotással megjeleníthető sajátosságokat, továbbá a pulzus Doppler vizsgálattal nyerhető Doppler görbék kvalitatív és kvantitatív jellemzőit analizáltam. A vizsgálatok során mérhető és számítható Doppler mutatók közül a rezisztencia és pulzatilitási indexeket (RI, PI), továbbá a systolés csúcssebességet [V(max)] és az átlagsebességet [V(átl)] használtam a véráramlás jellemzésére. Egymást követő és egymásra épülő vizsgálatsorozatokban tanulmányoztam a méh ereződésében és vérkeringésében bekövetkező változásokat normális és kóros terhességekben. 1. A méh vérkeringésének normális koraterhességekben történő vizsgálata kapcsán azt tapasztaltam, hogy TVCD technikával a fő uterinális artériák és ágrendszerük ábrázolható, és a különböző erekben az áramlás izoláltan vizsgálható. Az arteria uterina és az intrauterinális ágak eltérő véráramlási jellegzetességeket mutatnak. Szignifikánsan alacsonyabb rezisztencia és magasabb véráramlási sebesség észlehető az arteria uterinákban koraterhességben, mint nem terhes állapotban. Oldalkülönbség egyik állapotban sem bizonyítható, amely szimmetrikus vérellátásra utal. Az uterinális ágrendszerben meghatározott Doppler mutatók a terhesség idejével arányosan változnak. A rezisztencia indexek a terhesség idejével arányosan csökkennek. Az intrauterinális ágrendszerben progresszív keringési ellenállásesés mutatható ki a fő uterinális artériától a spirális arteriolák felé haladva. 2. Méhen kívüli terhességekben TVCD segítségével az arteria uterinák, a ramus tubariusok, a corpus luteum és a transzformált endosalpinx arteriólák véráramlása izoláltan vizsgálható. A trophoblast áramlás 800-1000 mIU/ml serum-βhCG szinttől jeleníthető meg az alkalmazott vizsgálóberendezés color Doppler szenzitivitásától függően. A trophoblast áramlás az elhelyezkedése, megjelenése és véráramlási értékei alapján különíthető el a corpus luteum áramlástól. A petevezetékben beágyazódó terhesség jelentősen befolyásolja az érintett oldali tuba vérellátását, így oldaleltolódást

80

eredményez az egyébként szimmetrikus vérellátású uterinális keringési rendszerben. Az oldalkülönbség a terhesség idejével nem változik. Az uterinális keringés és a corpus luteum véráramlása szintén független a vérzéskimaradás idejétől. A méhen kívüli terhesség ultrahangvizsgálata során egy dinamikusan változó folyamatról készül „pillanatfelvétel”, amelyben progresszió vagy éppen degeneratio lehet az adott vizsgálati időpontban. A keringési jellemzők meghatározása növeli a diagnosztika hatékonyságát, segítséget jelent az invazív beavatkozást nem igénylő esetek kiválasztásában, és szerves részét képezi az elváltozás konzervatív vagy szervmegtartó megoldását kísérő komplex ellenőrzésnek. 3. Számítógépen gyűjtött szülészeti adatbázis felhasználásával, megfelelő létszámú egészséges terhes adata alapján meghatároztam az arteria uterinák egyes Doppler mutatóira vonatkozó normál tartományokat a terhesség 19. és 40. hete között. Vizsgálataimat olyan transabdominalis color Doppler technikával könnyen azonosítható területen (uterina-iliaca „kereszteződés”) végeztem, amely nemzetközileg elfogadott, standard mérési pontként szolgál. Megállapítottam, hogy a fő uterinális ágakban észlelhető pulzushullám jellegzetes alaki változást mutat a normális terhesség második felében. A systolés csúcsot közvetlenül követi a diastolés sebességplató. A nem terhes állapotban és koraterhességben egyaránt kimutatható koradiastolés mélypont (KDM) legkésőbb a terhesség 26. hetéig mindkét oldalon eltűnik. Az arteria uterinákban mért Doppler mutatók a terhesség idejével arányosan változnak. Az impedancia indexekben szignifikáns csökkenés, a sebesség paraméterekben szignifikáns emelkedés igazolható a terhesség idejének előrehaladtával. A lepény helyzete jelentősen befolyásolja az arteria uterinákban meghatározott véráramlási jellemzőket. A lepényi ágyhoz közelebb eső artériában alacsonyabb rezisztencia és magasabb véráramlási sebesség mérhető, mint az ellenoldalon, ezért az uterinális véráramlás megítéléséhez a lepény elhelyezkedésének figyelembevétele feltétlenül indokolt. Az értékeléshez mindkét oldalon nyert keringési mutatók átlagának használata is megfelelő. Szoros (negatív) összefüggés mutatható ki az arteria uterinákban mért rezisztencia indexek és sebesség mutatók között. A rezisztencia csökkenésével párhuzamosan az átlagsebesség fokozódása észlelhető.

81

A keringési ellenállás (RI, PI) és a véráramlás átlagsebességének meghatározása jól alkalmazható a lepényi ágy és az uterinális ágrendszer perfusiójának megítélésére. A normális

értéktartományok

meghatározása

alapot

teremtett

a

szövődményes

terhességekkel történő összehasonlításhoz, és kiindulásul szolgált annak megítélésére, hogy az arteria uterinák keringésvizsgálata mennyiben segítheti a kórállapotok előjelzését a klinikai gyakorlatban. 4. Egy előzetes kétoldali arteria hypogastrica lekötés után sikeresen kiviselt terhesség követése során megfigyeltem, hogy a korábban elvégzett ligatura semmilyen hatást nem gyakorolt az arteria uterinák véráramlására a terhesség alatt. Az arteria uterinák szabályos anatómiai helyzetükben ábrázolódtak, és pulzus Doppler ultravizsgálatokkal igazolható volt, hogy a collateralis érhálózat nemcsak biztosítja az arteria uterinákban az artériás véráramlás helyreállását, de képes fedezni a terhesség igényeihez igazodó megnövekedett vérellátást is. 5.

Szintén

számítógépen

gyűjtött

szülészeti

adatbázis felhasználásával

elemeztem az arteria uterinák véráramlás vizsgálatával kimutatható jellegzetességeket praeeclampsiával, terhességi hypertoniával és normális vérnyomás mellett intrauterin magzati

retardatióval

szövődött

terhességekben.

Megállapítottam,

hogy

praeeclampsiában, krónikus hypertoniás terhesekben valamint intrauterin magzati retardatióval szövődött normotoniás terhességekben magasabb PI értékek észlelhetők az arteria uterinákban, mint normális terhességekben. A PI átlagértéke a praeeclampsiás, a rárakódásos praeeclampsiás és a rendellenes placentatio miatt intrauterin magzati retardatióval szövődött csoportokban szignifikánsan magasabb volt, mint a normotoniás kontroll csoportban. A krónikus hypertoniás csoport PI átlagértéke bár magasabb volt, mint a normotoniás kontrollcsoporté, a különbség nem volt szignifikáns. A praeeclampsiás, a rárakódásos praeeclampsiás és a normotoniás, de a rendellenes placentatio miatt intrauterin retardatioval szövődött, csoportokban meghatározott PI értékek között szignifinkáns eltérés nem volt igazolható. 6. Az igen súlyos praeeclampsiával szövődött terhességek vizsgálata során megállapítottam,

hogy

markáns

eltérések

82

azonosíthatók

az

arteria

uterinák

véráramlásában a normális terhességekhez képest. A fő uterinális ágakból származó pulzushullám kvalitatív és kvantitatív jellemzői egyaránt eltérhetnek. A perzisztáló koradiastolés kimélyülés (KDM) különösen, ha mindkét oldalon észlelhető, jobb független indikátora a praeeclampsiának, mint bármely más Doppler mutató. A praeeclampsiában és a társuló intrauterin retardatióban észlelt szignifikáns rezisztencia fokozódás és átlagsebesség csökkenés a lepényi ágy és az egész uterinális ágrendszer perfusiójának csökkenésére utal. Praeeclampsiában szoros negatív korreláció volt igazolható a születési súly és az arteria uterinában meghatározott rezisztencia között. Az intrauterin retardatio és a normális tartományon kívül eső impedancia (RI, PI) értékek közötti összefüggés alapján e mutatók vizsgálata lehetőséget kínál a magzat intrauterin fejlődésben történő elmaradásának előjelzésére. Vizsgálati eredményeim arra utalnak, hogy az arteria uterinák színkódolt és pulzus Doppler technikával történő véráramlás vizsgálata alkalmas az uterinális perfusio megítélésére és a prognózis meghatározására a praeeclampsiával és/vagy intrauterin magzati

retardatióval

szövődött

terhességekben.

Olyan

határozott

változások

azonosíthatók a normális terhességekhez képest, amelyek lehetőséget kínálhatnak a szövődmények előjelzésére még a tünetek és panaszok megjelenése előtt. Az irodalmi adatok és saját tapasztalataim alapján úgy tűnik, hogy válogatott esetekben, magas kockázatú terhességekben lenne érdemes szűrővizsgálatot végezni, a 24-26. terhességi héten az arteria uterinákban perzisztáló KDM kimutatására koncentrálva. További prospektív vizsgálatoktól várható annak eldöntése, hogy mennyiben segítheti a szövődmények előjelzése a hatékonyabb kezelést a klinikai gyakorlatban. Vizsgálatsorozataim tapasztalatai, amelyeket jelen összefoglalóban illetve a disszertáció alapjául szolgáló tanulmányokban (64-66,80-83,94,104,116,146-148) ismertettem, egyértelműen mutatják a színkódolt és pulzus Doppler ultrahangtechnika lehetőségeit a méh vérkeringésének megítélésére normális és kóros terhességekben. Az uterinális véráramlás vizsgálata méhen kívüli terhességben, praeeclampsiában és a toxaemia kialakulása szempontjából magas kockázatú terhességekben kiemelkedő jelentőségű, ugyanis ezen esetekben szolgáltat a klinikai ellátás szempontjából leginkább meghatározó információkat.

83

Köszönetnyilvánítás Köszönetemet fejezem ki elsősorban Dr. Papp Zoltán professzor úrnak, aki lehetőséget biztosított számomra, hogy Magyarországon elsőként világszínvonalú technikát alkalmazva végezzem vizsgálataimat. Hálás szívvel gondolok arra, ahogy tevékenységemet folytonosan ösztönözte, ahogy munkámhoz megfelelő feltételeket biztosított, és ahogy támogatott. Megtanított arra, hogyan kell tudományos kutatómunkát végezni. Megtanított arra is, hogyan kell a megszerzett tapasztalatokat értékelni, és szóban vagy írásban megfelelően kifejezni. Megtanított sok más egyébre is, amelyeket tanítványi tisztelettel, még egyszer hálásan köszönök! Köszönettel tartozom továbbá Dr. Beke Anna és Dr. Rigó János egyetemi docenseknek a terhespathologiai és neonatológiai adatok feldolgozásában nyújtott segítségükért. Hálával gondolok Dr. Csapó Zsolt és Dr. Patkós Péter egyetemi docensekre, továbbá Dr. Hidvégi János és Dr. Csabay László egyetemi adjunktusokra, akik tanácsaikkal, észrevételeikkel segítették munkámat. E helyen fejezem ki köszönetemet Pászkányné Jeney Katalin és Siposné Radványi Zsuzsa szonográfusoknak az ultrahangvizsgálatok végzésében és a vizsgálati leletek feldolgozásában nyújtott segítségükért, továbbá Dr. Szabó Györgyné matematikusnak a számítógépes programok készítésében és az adatok számítógépes feldolgozásában kifejtett tevékenységéért. Hálás köszönettel tartozom családomnak, akik megértéssel elviselték gyakori távolléteimet és gyengéd szeretettel vettek körül, amikor otthon dolgoztam estéken és hétvégeken.

84

Irodalomjegyzék 1. Borell U, Fernström I, Lindblom K, Westman A.: The diagnostic value of arteriography of the iliac artery in gynaecology and obstetrics. Acta Radiol 1952; 38: 247-263 2. Fernström I.: Arteriography of the uterine artery. Its value in the diagnosis of uterine fibroma, tubal pregnancy, adnexal tumour, and placental site localisation in cases of intra-uterine pregnancy. Acta Radiol 1955; suppl. 122. 3. Samnegard H, Carlens P.: Effect of physical exercise on internal carotid artery blood flow after arterial reconstruction. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 9: 220-228. 4. Bjellin L, Sjoquist PO, Carter AM.: Uterine, maternal placental and ovarian blood flow throughout pregnancy in the guinea pig. Z Geburtshilfe Perinatol 1975; 179: 179-187. 5. Bruce NW.: The effect on fetal development and utero-placental blood flow of ligating a uterine artery in the rat near term. Teratology 1977; 16: 327-331. 6. Rekonen A, Lutola H, Pitkaren M, Kuikka J, Pyorala T.: Measurement of intervillous and myometrial blood flow by an intravenous Xe 133 method J Obstet Gynaecol 1976; 82: 723-728. 7. Lunell NO, Sarby B, Lewander R, Nylund L.: Comparison of uteroplacental blood flow in normal and in intrauterine growthretarded pregnancy. Measurements with Indium-113m and a computer-linked gammacamera. Gynecol Obstet Invest 1979; 10: 106-118. 8. Browne McClure JC, Veall N.: The maternal placental blood flow in normotensive and hypertensive women. J Obstet Gynaec Brit Emp 1953; 141-147. 9. Kaar K, Jouppila P, Kuikka J, Luotola H, Toivanen J, Rekonen A.: Intervillous blood flow in normal and complicated late pregnancy measured by means of an intravenous 133Xe method. Acta Obstet Gynecol Scand 1980; 59: 7-10.

85

10. Kaupilla A, Koskinen M, Puolakka J, Tuimala R, Kuikka J.: Decreased Intervillous and Unchanged Myometrial Blood Flow in Supine Recumbency. Obstet Gynec 1980; 55: 203-205. 11. Gershon Cohen J, Haberman Brueschke JD, Brueschke EE.: Obstetric and gynecologic thermography. Obstet-Gynecol 1965; 26: 842-847. 12. Kroger W.: Thermographie.[Thermography] Z Gesamte Inn Med 1968; 23: 532-344. 13. Paulin F, Csordás T, Irtó I, Berbik I, Csömör S.: Telethermography: A non-invasive method for the estimation of the uteroplacental perfusion Acta Chirurg Acad Sci 1981; 22: 89-94. 14. Paulin F, Philipp K, Pateisky N.: Die Wirkung einer kurzdaurenden Euphyllin-Infuison auf der uteroplacentaren Blutpool Zbl Gynäk 1985; 107: 348-356. 15. Donald J, MacVicar J, Brown TG.: Investigations of abdominal masses by pulsed ultrasound. Lancet 1958; i: 1188-1194. 16. Kratochwill A.: Ein neues vaginales Schnittbildverfahren. Geburtshilfe Frauenheik 1969; 29: 379-385. 17. Satomura A.: Study of the flow pattern in peripheral arteries by ultrasonics. J Acoustic Soc Japan 1959; 15: 151-158. 18. Fitzgerald DE, Drumm JE.: Non invasive measurement of the fetal circulation using ultrasound. Brit Med J 1977; 2: 1450-1451. 19. Mc Callum WD, William CS, Napel S, Daigle RE.: Fetal blood velocity waveforms. Am J Obstet Gynecol 1978; 85: 893-899. 20. Campbell S, Diaz-Tecasens J, Griffin DR, Cohen-Overbeek TE, Pearce JM, Willson K, Teague MJ.: New Doppler technique for assessing uteroplacental blood flow Lancet 1983; 1: 675-677.

86

21. Pearce JM, Campbell S, Cohen-Overbeek TE, Hernandez J, Royston JP.: Reference ranges and sources of variation for indices used to characterize flow velocity waveforms obtained by duplex, pulsed Doppler ultrasound from the uteroplacental and fetalcirculation Br J Obstet Gynaecol 1988; 95: 248-256. 22. Schulman H, Fleischer A, Farmakides G, Bracero L, Rochelson B, Grunfeld l.: Development of uterine artery compliance in pregnancy as detected by Doppler ultrasound Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 1031-1036. 23. Trudinger BJ, Giles WB, Cook CM.: Uteroplacental blood flow velocity-time waweforms in normal and complicated pregnancy Br J Obstet Gynaecol 1985; 92: 39-45. 24. Trudinger BJ, Giles WB, Cook CM.: Flow velocity waweforms in the maternal uteroplacental and fetal umbilical placental circulation Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 155-163. 25. Hanretty KP, Primrose MH, Neilson JP, Whittle MJ.: Pregnancy screening by Doppler uteroplacental and umbilical artery waveforms Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: 1163-1167. 26. Pál A.: A méh és a magzat vérkeringésének vizsgálata impulzus üzemű ultrahang rendszerrrel. Kandidátusi értekezés, 1986; Budapest 27. Campbell S, Pearce JMF, Hacket G, Cohen-Overbeek TE, Hernandez CJ.: Qualitative assessment of uteroplacental blood flow : an early screening for high risk pregnancy. Obstet Gynecol 1986; 68: 649-653. 28. Arduini D, Rizzo G, Romanini C, Mancuso S.: Uteroplacental blood flow velocity waveforms as predictors of pregnancy-induced hypertension. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987; 26: 335-341. 29. Namekawa K, Kasai C, Tsukamoto M, Koyano A.: Imaging of blood flow using autocorrelation. Ultrasound Med Biol 1982; 8: suppl 1, 138. 30. Taylor KJW, Burns PN, Wells PNT, Conway DI, Hull MGR.: Ultrasound Doppler flow studies of the ovarian and uterine arteries. Brit J Obstet Gynaecol 1985; 92: 240-246.

87

31. Kurjak A, Alfirevic Z, Miljan M.: Conventional and color Doppler in the assessment of fetal and maternal circulation. Ultrasound Med Biol 1988; 14: 337-346. 32. Juhász B, Kurjak A, Lampé L, Zalud I, Crvenkovic G, Hernádi Z.: Nőgyógyászati daganatok in vivo szövetkarakterizációja transzvaginális color Doppler ultraszonográfia segítségével. Orvosképzés 1992; 67: 33-40. 33. Bewley S, Campbell S, Cooper D.: Uteroplacental Doppler flow velocity waveforms in the second trimester. A complex circulation. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: 1040-1046. 34. Pourcelot L.: Applications clinique de l’examen Doppler transcutane. In: Velocimetric ulrasonore Doppler, Eds. Peronneau P. Inserm, Paris; 1974: 213-240. 35. Gosling RG, King DH.: Ultrasonic Angiology In: Arteries and Veins, Eds. Harens AW, Adamson L. Churchill Livingstone, Edinburg; 1975: 61-98. 36. Stuart B, Drumm J, Fitzgerald DE, Duignan NM.: Fetal blood velocity waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 1980; 87: 780-785. 37. United States Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration, Guide for Measuring and Reporting Acoustic Output of Diagnostic Ultrasound Devices, 510K. (1987). 38. CBRMD. Guidelines for the Safe Use of Ultrasound. 1. Medical and Paramedical Applications. Safety Code 23. Canadian Bureau of Radiation and Medical Devices.(Ottawa:Canadian Government Publishing Centre, 1989.) 39. WFUMB Working Group. Geneva Report on Safety and Standardisation in Medical Ultrasound: Issues and Recommendations Regarding Thermal Mechanisms for Biological Effects of Ultrasound. pp. 9-17.(Geneva:World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology. 1990.) 40. Kuzma JW. Basic Statistics for the Health Sciences. Palo Alto, CA. Mayfield, 1984. pp.:180-182.

88

41. Rottem S, Thaler I, Timor-Tritsch IE.: Classification of tubal gestations by transvaginal sonography. Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1: 197-201. 42. Jurkovic D, Jauniaux E, Kurjak A, Hustin J, Campbell S, Nicolaides KH.: Transvaginal color Doppler assessment of utero-placental circulation in early pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 77: 1031-1036. 43. Jaffe R, Warsof SL.: Transvaginal color Doppler imaging in the assessment of uteroplacental blood flow in the normal first-trimester pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 781-785. 44. Jauniaux D, Jurkovic D, Campbell S.: In vivo investigations of the anatomy and physiology of early human placental circulations. Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1: 435-445. 45. Kurjak A, Jurkovic D, Alfirevic Z, Zalud I.: Transvaginal color Doppler imaging. J Clin Ultrasound 1990; 18: 227-234 46. Steer CV, Campbell S, Pampiglione JS,Kingsland CR, Mason BA, Collins WP.: Transvaginal color flow imaging of the uterine arteries during the ovarian and menstrual cycles. Hum Reprod 1990; 4: 391-395. 47. Fleischer AC.: Ultrasound imaging-2000: assessment of utero-ovarian blood flow with transvaginal color Doppler sonography: potential clinical applications in infertility. Fertil Steril 1991; 55: 684-691. 48. Bourne TH.: Transvaginal color Doppler in gynecology. Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1: 359-373. 49. Kurjak A, Zalud I, Jurkovic D, Alfirevic Z, Miljan M.: Transvaginal color Doppler for the assessment of pelvic circulation Acta Obstet Gynecol Scand 1989; 68: 131-135. 50. Robertson WB.: Uteroplacental vasculature. J Clin Pathol 1976; 29(Suppl.10): 9-17. 51. De Wolf FC, De Wolf-Peeters C, Brosens I.: The human placental bed: electron microscopic study of trophoblastic invasion of

89

the spiral arteries. Am J Obstet Gynecol 1979; 137: 58-70. 52. Pijnenborg R, Bland JM, Robertson WB, Brosens I.: Uteroplacental arterial changes related to interstitial trophoblast migration in early human pregnancy. Placenta 1983; 4. 397-414. 53. Hustin J, Schaaps JP.: Echographic and anatomic studies of the maternotrophoblastic border during the first trimester of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1987; 157: 162-168. 54. Hustin J, Schaaps JP, Lambotte R.: Anatomical studies of the utero-placental vascularization in the first trimester of pregnancy. Trophoblast Res 1988; 3: 49-60. 55. Matijevic R, Kurjak A, Hafner T.: Terminal parts of uteroplacental circulation in pregnancy: assessment by color/pulsed Doppler ultrasound. Ultrasound Rev Obstet Gynecol 2000; 1: 262-274. 56. Schulman H, Fleischer A, Farmakides G, Bracero L, Rochelson B, Grunfeld l.: Development of uterine artery compliance in pregnancy as detected by Doppler ultrasound Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 1031-1036. 57. Deutinger J, Rudelstorfer R, Bernaschek G.: Vaginosonographic velocimetry of both main uterine arteries by visual vessel recognition and pulsed Doppler method during pregnancy. Obstet Gynecol 1988; 159:1072-1076. 58. Thaler I, Manor D, Itskovitz J, Rottem S, Levit Timor-Trisch I, Brandes J.: Changes in uterine blood flow during human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 121-125. 59. Griffin DR, Cohen-Overbeek TE, Campbell S.: Fetal and uteroplacental blood flow. Clin Obstet Gynecol 1983; 10: 565-602. 60. Trudinger BJ, Giles WB, Cook CM.: Uteroplacental blood flow velocity-time waweforms in normal and complicated pregnancy Br J Obstet Gynaecol 1985; 92: 39-45. 61. Campbell S, Pearce JMF, Hacket G, Cohen-Overbeek TE, Hernandez CJ.: Qualitative assessment of uteroplacental blood flow : an early screening for high risk

90

pregnancy. Obstet Gynecol 1986; 68: 649-653. 62. Fleischer A, Schulman H, Farmakides G, Bracero L, Grunfeld L, Rochelson B, Koenigsberg M.: Uterine artery Doppler velocimetry in pregnant women with hypertension Am J Obstet Gynecol 1986; 154: 806-813. 63. Arduini D, Rizzo G, Romanini C.: Doppler ultrasonography in early pregnancy does not predict adverse pregnancy outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1: 180-185. 64. Szabó I., Csabay L., Német J., Papp Z.: Transvaginalis színes Doppler-vizsgálat koraterhességben. Lege Artis Medicinae 1993; 3, 716-724. 65. Szabó I, Papp Z.: Doppler flowmetria In: Klinikai Genetika, Szerk. Papp Z. Golden Book Kiadó, Budapest; 1995: 277-287. 66. Szabó I., Csabay L., Németh J., Papp Z.: Az uterus vérkeringésének transvaginalis színes Doppler ultrahangvizsgálata koraterhességben. Lege Artis Medicinae 1993; 3, 832-839. 67. Randall S, Buckley H, Fox H.: Placentation in the Fallopian tube Int J Gynecol Pathol 1987; 6: 132-139. 68. Kurjak A, Zalud I, Schulman H.: Ectopic pregnancy: Transvaginal color Doppler of trophoblastic flow in questionable adnexa. Ulrasound Med 1991; 10: 685-689. 69. Taylor KJ, Meyer WR.: New techniques in the diagnosis of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1991; 18: 39-54. 70. Taylor KJ, Ramos IM, Feyock AL, at al.: Ectopic pregnancy: Duplex Doppler evaluation Radiology 1989; 173: 93-97 71. Tekay A, Jouppila P.: Color Doppler flow as an indicator of trophoblastic activity in tubal pregnancies detected by transvaginal ultrasound. Obstet Gynecol 1992; 80: 995-999.

91

72. Jurkovic D, Bourne TH, Jauniaux E, Campbell S, Collins WP.: Transvaginal color Doppler study of blood flow in ectopic pregnancies. Fertil-Steril 1992; 57: 68-73. 73. Witbank MC, Gallagher KP, Dysko R, Keyes PL.: Regulation of blood flow to the rabbit corpus luteum: effects of estradiol and human chorionic gonadotropin. Endocrinology 1989; 124: 605-611. 74. Collins W, Jurkovic D, Bourne T, Kurjak A, Campbell S.: Ovarian morphology, endocrine function and intra-follicular blood flow during the peri-ovulatory period. Hum Reprod 1991; 6: 319-324. 75. Stefanovic V, Cacciatore B, Ylostalo P.: Tubal artery blood flow in evaluation of tubal pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 745-747. 76. Tekay A, Martikainen H, Heikkinen H, Kivelä A, Jouppila P.: Disappearance of the trophoblastic blood flow in tubal pregnancy after Methotrexate injection J Ultrasound Med 1993; 12: 615-618. 77. Kirchler HCh, Kölle D, Schwegel P.: Changes in tubal blood flow in evaluating ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynec 1992; 2: 283-288. 78. Bonilla-Musoles FM, Ballester MJ, Tarin JJ, Raga F, Osborne NG, Pellicer A.: Does transvaginal color Doppler sonography differentiate between developing and involuting ectopic pregnancies? J Ultrasound Med 1995; 14: 175-181. 79. Atri M, Chow CM, Kintzen G, Gillett P, Aldis AA, Thibodeau M, Reinhold C, Bret PM.: Expectant treatment of ectopic pregnancies: clinical and sonographic predictors. AJR Am J Roentgenol 2001; 176: 123-127. 80. Szabó I, Csabay L, Német J, Papp Z.: Transvaginal color Doppler study of blood flow in ectopic pregnancies 2nd International Meeting of the European Society of Endosonography in Gynaecology and Obstetrics (London) Ultrasound Obstet Gynec 1993; 3, (Supplement 1): 43. 81. Szabó I, Csabay L, Német J, Papp Z.: The assessment of pelvic blood flow by transvaginal color Doppler in ectopic and intrauterine pregnancies

92

The Fourth World Congress of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (Budapest) Ultrasound Obstet Gynec 1994; 4, (Supplement 1): 61. 82. Szabó I, Csabay L, Belics Z, Fekete T, Papp Z.: A méh vérkeringésének transvaginalis színes Doppler ultrahangvizsgálata méhen kívüli terhességben Magy Nőorv L 2000; 65: 259-265. 83. Szabó I, Csabay L, Belics Z, Fekete T, Papp Z.: Assessment of uterine circulation in ectopic pregnancy by transvaginal color Doppler Eur J Obst Gyn Reprod Biol (Közlésre elfogadva 2002) 84. Bower S, Campbell S, Vyas S, McGirr C.: Braxton-Hicks contractions can alter uteroplacental perfusion. Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1: 46-49. 85. Bower S, Vyas S, Campbell S, Nicolaides KH.: Color Doppler imaging of the uterine artery in pregnancy: normal ranges of impedance to blood flow, mean velocity and volume of flow. Ultrasound Obstet Gynaecol 1992; 2: 261-265. 86. Robel R, Ruckhaberle KE, Faber R, Viehweg B.: Doppler sonographic examination of uteroplacental, fetoplacental and fetal hemodynamics and their prognostic value in preterm labor. J Perinat Med 1991; 19: 341-350 87. Iwata M, Matsuzaki N, Shimizu I, Mitsuda N, Nakayama M, Suehara N.: Prenatal detection of ischemic changes in the placenta of the growth-retarded fetus by Doppler flow velocimetry of the maternal uterine artery. Obstet Gynecol 1993; 82: 494-499. 88. Bower S, Bewley S, Campbell S.: Improved prediction of preeclampsia by two-stage screening of uterine arteries using the early diastolic notch and color Doppler imaging. Obstet Gynecol 1993; 82:78-83. 89. Lees MM, Taylor SH, Scott DB, Kerr Mg.: A study of cardiac output at rest throughout pregnancy J Obstet Gynaecol Br Commw 1967; 74: 319-324. 90. McLaughlin MK, Keve TM.: Pregnancy induced changes in resistance blood vessels Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 1296-1299. 91. Jauniaux E, Jurkovic D, Campbell S, Kurjak A, Hustin J.: Investigation of placental circulation by color Doppler ultrasonography Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 486-468.

93

92. Tamura T, Cobbold R, Johnston KW.: Quantitative study of steady flow using color Doppler ultrasound. Ultrasound Med Biol 1991; 17: 595-605. 93. Lees MM, Taylor SH, Scott DB, Kerr MG.: A study of cardiac output at rest throughout pregnancy J Obstet Gynaecol Br Commv 1967; 74: 319-323. 94. Szabó I, Paulin F, Rigó J.Jr, Német J, Csabay L, Papp Z.: Az arteria uterinák véráramlási jellegzetességei a normális terhesség második felében. Lege Artis Medicinae 1994; 4: 412-420. 95. Sack RA.: Bilareral internal (hypogastric) artery ligation to control obstetric and gynecologic hemorrhage. A ten year review at the community hospital level. Am J Obstet Gynecol 1973; 116: 493-497. 96. Evans S, McShane P.: The efficacy of internal iliac artery ligation in obstetric hemorrhage. Eur J Surg Gynecol Obstet 1985; 160: 250-253. 97. Thavarasah AS, Sivalingam N, Almohdzar SA.: Internal iliac and ovarian artery ligation in the control of pelvic haemorrhage. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1989; 29: 22-25. 98. Paraskevaides E, Noelke L, Afrasiabi M.: Internal iliac artery ligation in obstetrics and gynecology. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 52: 73-75. 99. Papp Z, Szánthó A.: Postpartum haemorrhage and hypogastric ligation. In: Labor and Delivery, Eds.Weinstein D, and Gabbe S. Monduzzi Editore, Bologna; 1994: 75-81. 100. Mangert WF, Burchell RC, Blumsstein RW.: Pregnancy after bilateral ligation of the internal iliac and ovarian arteries. Obstet Gynecol 1969; 34: 664-670. 101. Fernandez H, Pons JC, Chambon G, Frydman R, Papiernik E.: Internal iliac artery ligation in post-partum hemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1988; 28: 213-220. 102. Wolcott HD, Kaunitz AM, Nuss RC, Benrubi GE.: Successful pregnancy after previous conservative treatment of an advanced cervical pregnancy. Obstet Gynecol 1988; 71: 1023-1025.

94

103. Brown BJ, Heaston DK, Poulen AM, Gabert HA, Mineau DE, Miller FJ.: Uncontrollable postpartum bleeding: a new approach to hemostasis through angiographic arterial embolization. Obstet Gynecol 1979; 54: 362-365. 104. Papp Z, Sztanyik L, Szabó I, Innovay J.: Successful pregnancy after bilateral internal iliac artery ligation monitored by color Doppler imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7: 211-212. 105. Kofinas AD, Penry M, Greiss FC Jr, Meis PJ, Nelson LH.: The effect of placental location on uterine artery flow velocity waveforms. Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 1504-1508. 106. Itskowitz J, Lindenbaum ES, Brandes JM.: Arterial anastomosis in the pregnant human uterus. Obstet Gynec 1980; 55: 67-71. 107. Ramsey EM, Donner NW.: Placental vasculature and circulation Stuttgart: Georg Thieme. 1990. 108. Ducey J, Schulman H, Farmakides G, et al.: A classification of hypertension in pregnancy based on Doppler velocimetry. Am J Obstet Gynecol 1987; 157: 680-685. 109. McCovan LM, Ritchie K, Mo LY, Bascom PA, Sherret H.: Uterine artery flow velocity waveforms in normal and growth-retarded pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1986; 158: 499-504. 110. Pirhonen J.: Effects of changes of maternal hemodynamics on uterine arterial and fetal circulation measured with Doppler ultrasound. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72: 125-126. 111. Leiberman JR, Meizner l, Fraser D, Meril Z, Yohay D, and Glezerman M.: The association between increased mean arterial pressure and abnormal uterine artery resistance to blood flow during pregnancy. Obstet Gynecol 1993; 82: 965-969. 112. Brosens I, Robertson WB, Dixon HG.: The role of the spiral arteries in the pathogenesis of pre-eclampsia. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 177-191.

95

113, Brosens I, Dixon HG, Robertson WB.: Fetal growth retardation and the arteries of the placental bed. Br J Obstet Gynaecol 1977; 84: 656-663. 114. Adamson SL, Morrow RJ, Bascom PA, Mo LY, Ritchie JW.: Effect of placental resistance, arterial diameter, and blood pressure on the uterine arterial velocity waveform: a computer modeling approach. Ultrasound Med Biol 1989; 15: 437-442. 115. Hamel Desnos C, Allart JM, Leconte E, Levy G, Herlicoviez M.: Pathologic Doppler flowmetry of the uterine artery and histologic changes of the placenta. Rev Fr Gynecol Obstet 1993; 88: 556-558. 116. Rigó J. Jr, Szabó I, Paulin F, Papp Z.: Az arteria uterina pulzatilitási indexe (PI) hypertoniával szövődött terhességekben Magyar Radiológia 1995; 69: 1-4. 117. Jacobson SL, Imhof R, Manning N, Mannion V, Little D, Rey E, et al.: The value of Doppler assessment of the uteroplacental circulation in predicting preeclampsia or intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 110-114. 118. Campbell S, Hernandez CJ, Cohen-Overbeek TE, Pearce JMF.: Assessment of fetoplacental and uteroplacental blood flow using duplex pulsed Doppler ultrasound in complicated pregnancies. J Perinat Med 1984; 12: 262-265. 119. Adamson SL, Morrow RJ, Bascom PA, Mo LY, Ritchie JW.: Effect of placental resistance, arterial diameter, and blood pressure on the uterine arterial velocity waveform: a computer modeling approach. Ultrasound Med Biol 1989; 15: 437-442. 120. Ochi H, Matsubara K, Kusanagi Y, Taniguchi H, Ito M.: Significance of a diastolic notch in the uterine artery flow velocity waveform induced by uterine embolisation in the pregnant ewe. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 1118-1121. 121. Mires GJ, Williams FLR, Leslie J, Howie PW.: Assessment of uterine arterial notching as a screening test for adverse pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1317-1323. 122. Irion O, Masse J, Forest JC, Moutquin JM.: Peak systolic over protodiastolic ratio as an objective substitute for the uterine artery notch. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 993-998

96

123. Bower S, Schuchter K, Campbell S.: Doppler ultrasound screening as part of routine antenatal scanning: prediction of pre-eclampsia and intrauterine growth retardation. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 989-994. 124. Park YW, Cho JS, Choi HM, Kim TY, Lee SH, Yu JK, Kim JW.: Clinical significance of early diastolic notch depth: uterine artery Doppler velocimetry in the third trimester. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1204-1209. 125. Sato-H.: A study for predicting toxemia of pregnancy by the diastolic notch in pulsed Doppler flow velocity waveforms of the uterine arteries--quantitative analysis of the diastolic notch as uterine arterial index (UTAI) Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1995; 47: 1055-1062. 126. Ohkuchi A, Minakami H, Sato I, Mori H, Nakano T, Tateno M.: Predicting the risk of pre-eclampsia and small-for-gestational-age infant by quantitative assessment of the diastolic notch in uterine artery flow velocity waveforms in unselected women. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 171-178. 127. Bower S, Kingdom J, Campbell S.: Objective and subjective assessment of abnormal uterine artery Doppler flow velocity waveforms. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12: 260-264. 128. Farrell T, Chien PF, Mires GJ.: The reliability of the detection of an early diastolic notch with uterine artery Doppler velocimetry. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 1308-1311. 129. Hofstaetter C, Dubiel M, Gudmundsson S, Marsal K.: Uterine artery color Doppler assisted velocimetry and perinatal outcome. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 612-619. 130. Harrington K, Cooper D, Lees C, Hecher K, Campbell S.: Doppler ultrasound of the uterine arteries: the importance of bilateral notching in the prediction of pre-eclampsia, placental abruption or delivery of a small-forgestational-age baby. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7: 182-188. 131. Park YW, Cho JS, Kim HS, Kim JS, Song CH.: The clinical implications of early diastolic notch in third trimester Doppler waveform analysis of the uterine artery. J Ultrasound Med 1996; 15: 47-51.

97

132. Konchak PS, Bernstein IM, Capeless EL.: Uterine artery Doppler velocimetry in the detection of adverse obstetric outcomes in women with unexplained elevated maternal serum alpha-fetoprotein levels. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1115-1119. 133. Park YW, Cho JS, Choi HM, Kim TY, Lee SH, Yu JK, Kim JW.: Clinical significance of early diastolic notch depth: uterine artery Doppler velocimetry in the third trimester. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1204-1209. 134. Coleman MA, McCowan LM, North RA.: Mid-trimester uterine artery Doppler screening as a predictor of adverse pregnancy outcome in high-risk women. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15: 7-12. 135. Thaler I, Weiner Z, Itskovitz J.: Systolic or diastolic notch in uterine artery blood flow velocity waveforms in hypertensive pregnant patients: relationship to outcome. Obstet Gynecol 1992; 80: 277-282. 136. Khong TY, DeWolf F; Robertson WB; Brosens I.: Inadequate maternal vascular response to placentation in pregnancies complicated by pre-eclampsia and by small-for-gestational-age infants. BrJ Obstet Gynaecol 1996; 93: 1049-1059. 137. Ferrier C, North RA, Becker G, Cincotta R, Fairley K, Kincaid Smith P.: Uterine artery waveform as a predictor of pregnancy outcome in women with underlying renal disease. Clin Nephrol 1994; 42: 362-368. 138. North RA, Ferrier C, Long D, Townend K, Kincaid Smith P.: Uterine artery Doppler flow velocity waveforms in the second trimester for the prediction of pre-eclampsia and fetal growth retardation. Obstet Gynecol 1994; 83: 378-386. 139. Frusca T, Soregaroli M, Zanelli S, Danti L, Guandalini F, Valcamonico A.: Role of uterine artery Doppler investigation in pregnant women with chronic hypertension. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 79: 47-50. 140. Irion O, Masse J, Forest JC, Moutquin JM.: Prediction of pre eclampsia, low birthweight for gestation and prematurity by uterine artery blood flow velocity waveforms analysis in low risk nulliparous women. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 422-429. 141. Liberati M, Rotmensch S, Zannolli P, Perrino S, Celentano C, Tiboni GM, Bellati U.:

98

Uterine artery Doppler velocimetry in pregnant women with lateral placentas. J Perinat Med 1997; 25: 133-138. 142. Zimmermann P, Eirio V, Koskinen J, Kujansuu E, Ranta T.: Doppler assessment of the uterine and uteroplacental circulation in the second trimester in pregnancies at high risk for pre-eclampsia and/or intrauterine growth retardation: comparison and correlation between different Doppler parameters. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9: 330-338. 143. Frusca T, Soregaroli M, Valcamonico A, Guandalini F, Danti L.: Doppler velocimetry of the uterine arteries in nulliparous women. Early Hum Dev 1997; 48: 177-185. 144. Harrington K, Goldfrad C, Carpenter RG, Campbell S.: Transvaginal uterine and umbilical artery Doppler examination of 12-16 weeks and the subsequent development of pre-eclampsia and intrauterine growth retardation. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9: 94-100. 145. Chien PF, Arnott N, Gordon A, Owen P, Khan KS.: How useful is uterine artery Doppler flow velocimetry in the prediction of preeclampsia, intrauterine growth retardation and perinatal death? An overview. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 196-208. 146. Paulin F, Szabó I, Rigó J.jr, Papp Z.: Improved prediction of IUGR using ratios of blood flow parameters measured by color Doppler equipment In: Perinatal Medicine, Eds. Cosmi EV, Di Renzo GC. Monduzzi Editore, Bologna; 1993: 943-946. 147. Szabó I, Csabay L.: A Doppler keringésvizsgálatok jelentősége a szülészetben. Háziorv Továbbképző Szle 1997; 4: 295-299. 148. Szabó I.: A magzati és a lepényi keringés duplex ultrahangvizsgálata; A lepényi keringés duplex ultrahangvizsgálata. In: Hogyan vizsgáljunk ultrahanggal? Szerk. Harkányi Z. Literatura Medica Kiadó, Budapest; 1997: 68-73, 84-97, 132-135.

99

A disszertáció készítése során felhasznált saját irodalom jegyzéke I.

Szabó I, Csabay L, Német J, Papp Z.: Transvaginalis színes Doppler-vizsgálat koraterhességben. Lege Artis Medicinae 1993; 3, 716-724.

II.

Szabó I, Csabay L, Németh J, Papp Z.: Az uterus vérkeringésének transvaginalis színes Doppler ultrahangvizsgálata koraterhességben. Lege Artis Medicinae 1993; 3, 832-839.

III.

Szabó I, Csabay L, Német J, Papp Z.: Transvaginal color Doppler study of blood flow in ectopic pregnancies 2nd International Meeting of the European Society of Endosonography in Gynaecology and Obstetrics (London) Ultrasound Obstet Gynec 1993; 3, (Supplement 1): 43.

IV.

Paulin F, Szabó I, Rigó J.jr, Papp Z.: Improved prediction of IUGR using ratios of blood flow parameters measured by color Doppler equipment In: Perinatal Medicine, Eds. Cosmi EV, Di Renzo GC. Monduzzi Editore, Bologna; 1993: 943-946.

V.

Szabó I, Csabay L, Német J, Papp Z.: The assessment of pelvic blood flow by transvaginal color Doppler in ectopic and intrauterine pregnancies The Fourth World Congress of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (Budapest) Ultrasound Obstet Gynec 1994; 4, (Supplement 1): 61.

VI.

Szabó I, Paulin F, Rigó J.Jr, Német J, Csabay L, Papp Z.: Az arteria uterinák véráramlási jellegzetességei a normális terhesség második felében. Lege Artis Medicinae 1994; 4: 412-420.

VII.

Szabó I, Papp Z.: Doppler flowmetria In: Klinikai Genetika, Szerk. Papp Z. Golden Book Kiadó, Budapest; 1995: 277-287.

VIII.

Rigó J. Jr, Szabó I, Paulin F, Papp Z.: Az arteria uterina pulzatilitási indexe (PI) hypertoniával szövődött terhességekben Magyar Radiológia 1995; 69: 1-4.

IX.

Papp Z, Sztanyik L, Szabó I, Innovay J.: Successful pregnancy after bilateral internal iliac artery ligation monitored by color Doppler imaging.

71

Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7: 211-212. X.

Szabó I, Csabay L.: A Doppler keringésvizsgálatok jelentősége a szülészetben. Háziorv Továbbképző Szle 1997; 4: 295-299.

XI.

Szabó I.: A magzati és a lepényi keringés duplex ultrahangvizsgálata; A lepényi keringés duplex ultrahangvizsgálata. In: Hogyan vizsgáljunk ultrahanggal? Szerk. Harkányi Z. Literatura Medica Kiadó, Budapest; 1997: 68-73, 84-97, 132-135.

XII.

Szabó I, Csabay L, Belics Z, Fekete T, Papp Z.: A méh vérkeringésének transvaginalis színes Doppler ultrahangvizsgálata méhen kívüli terhességben Magy Nőorv L 2000; 65: 259-265.

XIII.

Szabó I, Csabay L, Belics Z, Fekete T, Papp Z.: Assessment of uterine circulation in ectopic pregnancy by transvaginal color Doppler Eur J Obst Gyn Reprod Biol (Közlésre elfogadva 2002)

101

Az uterinális véráramlás színkódolt és pulzus Doppler ultrahangvizsgálata normális és kóros terhességekben

Recommend Documents