Az UNIPOLÁRIS DEPRESSZIÓ ÉS A BIPOLÁRIS ZAVAROK DIAGNOSZTIKÁJA A DSM-5 ELŐTT ÉS UTÁN Prof. Dr. Rihmer Zoltán Semmelweis Egyetem, Budapest 2015
Az affektív betegségek diagnózisához megkívánt két küszöb (súlyosság, időtartam)
DSM OFFICE
Az affektív betegségek szindrómális formáinak küszöbei S Ú L Y O S S Á G
hyM
M
MD
mD
RBD
4 nap
1 hét
2 hét
2 hét
2 hét
I D ŐTAR TA M
DD
2 év
Unipoláris – bipoláris spektrum (szindrómális formák) UPD
BP-I.
BP-II.
BP-NOS
DD
DSM-IV TR major és minor affektív epizódok Unipoláris depresszió Bipoláris bet. ___________________________________________ MDD (egyszeri, ismételt) Mániás epizód DD Hipomániás ep. Depr. bet., NOS MDE Kevert aff. ep. (M+MDE)
Major Depresszív Zavar (Major Depressive Disorder, MDD) a DSM-IV-ben és DSM-5-ben
DSM-IV TR affektív betegségek • • • • • •
BP-I, egyszeri mániás ep. BP-I, jelenleg hipománia BP-I, jelenleg mánia BP-I, jelneleg kevert ep. BP-I, jelenleg depressziós ep. BP-I, jelenleg NOS
• BP-II • Ciklotím bet. • BP-NOS
296.0x 296.40 296.4x 296.6x 296.5x 296.7 296.89 301.13 296.80
Súlyosság (pszichotikus), katatón jelleg, posztpartum kezdet, szezonális jelleg, rapid ciklus, krónikus jelleg jelölendő (depr. epizód esetén melankóliás és atípusos jelleg is).
Jelölők a DSM-IVTR-ben • Súlyosság: enyhe/kp. súlyos/súlyos (nem psych./psych.)/részl. remissz./telj. remissz. x • Lefolyás: első/ismételt (szezonális)/krónikus • Keresztmetszet: melankóliával/katatóniával/ atípusos jegyekkel/posztpartum kezdettel/ kmn.
x
A DSM-5-ben nem szerepel
Depressziós zavarok a DSM-5-ben • Disruptive mood regulation disorder • Major depressive disorder • Persistent depressive disorder (dysthymia, krónikus major depresszió) • Premenstrual dysphoric disorder • Substance/medication induded depressive disorder • Depressive disorder due to another medical conditions
A major depressziv zavar diagnózisa DSMIVTR és DSM-5 szerint, I. A. Az alábbi tünetek közül legalább ötnek jelen kell lenni, minimálisan 2 hétig: X 1. depressziós, szomorú hangulat 2. az érdeklődés és örömkészség jelentős csökkenése (anhedónia) 3. lényeges súly-és étvágy csökkenés/gyarapodás 4. alvászavar (csökkent/fokozott alvás) 5. motoros nyugtalanság/gátoltság 6. fáradtság, erőtlenség, levertség
X
Az 1.vagy 2. tünetnek mindenképpen
A major depressziv zavar diagnózisa DSM-IVTR és DSM-5 szerint, II. 7. értéktelenség érzése, önvádlás, bűntudat 8. csökkent gondolkodási, koncentrálási és döntési képesség 9. a halállal való foglalkozás, halálvágy, öngyilkossági szándék (terv, kísérlet) x B, A tünetek nem merítik ki a kevert epizód kritériumait B. A tünetek jelentős szenvedést/funkciózavart okoznak C. A tünetek nem magyarázhatók drogok/gyógyszerek szedésével vagy testi betegséggel (hipothireózis) E. Nem gyászreakcióról van szó (2 hónap) x D. A tünetek nem magyarázhatók jobban sch-aff, sch, x vagy sch-spektrum betegséggel E. Nem volt soha hipomániás vagy mániás epizód
x A DSM-5-ben nem szerepel
Bipoláris betegség a DSM-IV-ben és DSM-5 -ben
DSM-IV Bipolar disorders • • • •
BP-I (M +/- MDE) BP-II (hyM + MDE) Cyclothymic disorder Bipolar disorder, NOS - recurrent/sporadic brief hypomania (> several hours < 4 days) - treatment induced hypomania - substance-induced hypomania - recurrent depression + FH of (hypo)mania
DSM-IV criteria of Mania x Abnormally elevated/expansive/irritable mood for at least 1 week and: x Three (or more) of the following: 1, Grandiosity 2, Decreased need for sleep 3, Talkative, pressured speach 4, Flight of ideas, racing thoughts 5, Distractibility 6, Psychomotor agitation 7, Excessive pleasurable activities x Markedly impaired functions/hospitalization
Organic causes excluded, time criterion: 1 week (or hospitalization). Psychotic symptoms in about 50% of cases
DSM-IV criteria of Hypomania x Persistently elevated/expansive/irritable mood, for at least 4 days and x Three (or more) of the following: 1, Grandiosity 2, Decreased need for sleep 3, More talkative, pressured speach 4, Flight of ideas, racing thoughts 5, Distractibility 6, Psychomotor agitation 7, Excessive pleasurable activities x No markedly impaired functions/hospitalization
A bipoláris affektív epizódok formái – Keresztmetszetben _________________________________ • Mániás epizód • Major depressziós epizód • Átfedő epizódok - Kevert affektív epizód (Mánia + Major depreszszió egyszerre) - Diszfóriás mánia (Mánia + 2 v. több depr. tünet) - Kevert depressziós epizód (major depresszió + 3 v. több hipomán tünet) X a DSM-IV-TR ben csak ezek szerepelnek
The three clinical phenotypes of overlapping major mood episodes
Mixed affective episode
Dysphoric mania
M+D
M+d
(DSMIV)
Mixed (bipolar) depr.
D+m
A bipoláris betegség szidrómális formái - Hosszmetszetben (DSM-IV-TR) _________________________________ • Bipoláris I Mánia - major depresszió Mánia – minor depresszió Mánia (?) • Bipoláris II Hipománia – major depresszió • Bipoláris NOS Hipománia – depresszió NOS Hipománia – minor depresszió Dysthymia - hipománia
Bipoláris betetgség - Szindrómális és szubszindrómális formák Bipoláris I
Bipoláris II >4nap
AD >1 nap
FH-M HT
Akiskal, (Ed), JAD, 2003; 73:1–205 Angst et al,.JAD, 2003; 73: 133–146 CT Benazzi and Akiskal, JAD, 2003; 73: 33-38 Rihmer és Angst, Handbook of Bipolar Disorder, 2005
Új szempontok és kérdések a DSM-5- ben • Szubszindrómális hipománia (időtart., tünetek száma) • Hiperaktivitás mint fő kritérium az emelkedett vagy irritált alaphangulat mellett • Hipomániás tünetek major depresszión belül • Új „specifikátorok” (minden epizódban jelölendők !) - kevert tünettan - szuicid rizikó - szorongás-szint a régebbeik (melankóliás, atípusos, rapid ciklus, szezonalitás, posztpartum kezdet, pszichotikus tünetek, katatón tünetek) mellett
DSM-V Bipolar and related disorders
• • • • •
Bipolar I disorder (DSM-IV is) Bipolar II disorder (DSM-IV is) Cyclothymic disorder (DSM-IV is) Substance-induced bipolar disorder Bipolar disorder associated with a known general medical condition (nincs kész) • Other specified bipolar disorder - subsyndromal hypomania – short duration - subsyndromal hypomania – insufficient symptoms • Unspecified bipolar disorder (nincs kész) (DSM-IV is)
Spcifiers in DSM-IV and DSM-5 (mood episodes - cross sectional picture) DSM-IV: • Severit/psychotic/remission • Chronicity • With catatonic features • With melancholic features • With atypical features • With postpartum onset DSM-V: like above + • MIxed features • Suicidality • Anxiety
Új jelölők a DSM-5-ben • Súlyosság és lefolyás jelölők mint régen, DE: - enyhe/kp. súlyos is lehet psichotikus - „krónikus lefolyás”-t kivették, mert új kategória a tartós (perzisztens) depr. bet. • Új keresztmetszeti jelölők: - szorongással (1-5 fokozat) - kevert jegyekkel (min. 3 hipomániás tünet) - posztpartum kezdet helyett peripartum k.
Specifiers in DSM-IV and DSM-5 (longitudinal course) • With/without interepisode recovery • Seasonal pattern • Rapid cycling
BNO-10 affektív epizódok
Hipomániás epizód Mániás epizód pszichotikus tünetek nélkül pszichotikus tünetekkel egyéb mániás epizód kmn. mániás epizód
Depresszív epizód enyhe-kp.súlyos súlyos, pszich. – súlyos, pszich. + Dysthymia
BNO-10 unipoláris depressziós zavar - első epizód • F32.0 • F32.1 • F32.2
Enyhe depressziós epizód Középsúlyos depressziós epizód Súlyos depressziós epoizód, pszchotius tünetek nélkül • F32.3 Súlyos depressziós epizód pszichotikus tünetekkel • F32.8 Egyéb depressziós epizód • F32.9 Nem meghatározott depressziós epizód (ha ismétlődő depr. epizód, akkor F33. ….. és a megfelelő további kódszám, ismétlődő depr. jelenleg remisszióban: F33.4).
BNO-10 bipoláris affektív betegségek • F31.0 BP bet. jelenleg hipománia • BP bet. jelenleg mánia F31.1 pszichotikus tünetek nélkül F31.2 pszichotikus tünetekkel • BP bet. jelenleg depresszió F31.3 enyhe-közésúlyos F31.4 súlyos, nem pszichotikus F31.5 súlyos, pszichotikus F31.6 kevert tünetekkel • F31.7 BP bet. jelenleg remisszióban • F31.8 Egyéb BP betegség (BP-II, visszatérő mánia) • F31.9 BP bet. kmn. • F34.00 Ciklotímia
A bipoláris betegség nozológiájának nehézségei
Unipoláris – Bipoláris konverzió: 5-11 éves követés
12%
N = 559
Akiskal et al. Arch Gen Psychiat 1995; 52: 114–23
Bipoláris II – Bipoláris I konverzió: 5-11 éves követés
7%
N = 559 Akiskal et al. Arch Gen Psychiat 1995; 52: 114–23
.
37% of 254 DSM-IV unipolar depressives have had subthreshold bipolarity
.
41% of DSM-IV MDD patients had subthreshold bipolar disorder _________________
.
40 % of DSM-IV MDD patients have had subthreshold hypomania
_____________ ________________ _____________
.
47% of all MDE pts. have had bipolar disorder: 16% threshold (misdiagnosed) BP-I or II, and 31% subthreshold bipolar disorder
60 out of the 116 MDD patients have subthreshold manic symptoms (52 %)
Smith et al, Brit J Psychiat, 2011;
A depresszió és mánia szukcesszív és szimultán állapotok is lehetnek
m
m
M
DDDDD UPMD
Gátolt depr.
m
m
UPMD (DMX)
Bp II (DMX)
AGITÁLT DEPR.
Bp II
Bp I
Gátolt depresszió
DMX=depresive mixed state (depr.kevert állapot) Rihmer, 2004
Bipoláris betegség – Új nozológia és epidemiológia Bipoláris II (szindrómális hipománia)
Hipománia (syndr.)
Bp-II depr. ep.
Gyakoriság, %
.
Bipoláris betegség – Új nozológia és epidemiológia Bipoláris II (szindrómális + szubszindrómális hipománia)
Hipománia (syndr.+subsyndr.)
BP-II depr. ep.
Gyakoriság, %
.
Bipoláris betegség – Új nozológia és epidemiológia Unipoláris MDD
UP major depr.
Gyakoriság, %
.
Bipoláris betegség – Új nozológia és epidemiológia Kevert (bipoláris) depresszió + valódi unipoláris depresszió
Valódi Bipol Major depr. ep. spektr. unipoláris
Gyakoriság, %
.
