Az Országos Mentőszolgálat eljárási rendje
Elektromos kardioverzió
Szerzők: Jóváhagyta: Egyeztetve Kiadás dátuma: Érvényesség ideje: Vonatkozik:
dr. Radnai Márton, dr. Horváth Anikó dr. Temesvári Péter orvosigazgató Szakmai Kollégium OSTHK Tanács Munkacsoport 2014.08.25. 2015.12.31. Az Országos Mentőszolgálat elektromos kardioverzióra kompetens orvosai és mentőtisztjei
Az eljárásrend célja: leírni az elektromos kardiverzió lényegét azonosítani az elektromos kardioverzió indikációit leírni az elektromos kardioverzió kivitelezését Az elektromos kardioverzió lényege Elektromos kardioverzió esetén a sinus ritmust egyenáramú ütés (szinkronizált DC sokk) alkalmazásával kíséreljük meg visszaállítani. Az áramütés egyszerre depolarizálja a teljes szívizomzatot, így az ezt követő repolarizáció során lehetőség nyílik rá, hogy a sinus csomó átvegye a vezérlést, helyreálljon a sinus ritmus. Az elektromos kardioverzió indikációja A helyszíni elektromos kardioverzió indokolt, ha az észlelt tachycardia hemodinamikai instabilitást okoz. Az indikáció felállításának legfontosabb lépései: A tachycardia felismerése, azonosítása A hemodinamikai instabilitás jeleinek vizsgálata A hemodinamikai instabilitás és a tachycardia összefüggésének mérlegelése Tachycardiák, ahol a kardiverzió felmerül: kamrai tachycardia ritkábban: o pitvarfibrilláció o pitvari fluttern o PSVT (paroxizmális szupraventrikuláris tachycardia)
A hemodinamikai instabilitás mérlegelése Hemodinamikai instabilitásra utalnak az alábbiak1: Sokk (szöveti hipoperfúzió) klinikai jelei Az agyszövet hipoperfúziójának jelei A szívizom hipoperfúziójának jelei Keringési elégtelenség Miokardium iszkémia Szöveti hipoperfúzióra utaló általános jelek: sápadt, hideg, verítékes bőr (különösen a végtagokon) megnyúlt kapilláris újratelődési idő (CRT) cianózis a szisztolés vérnyomás rendszerint alacsony (90 Hgmm alatti) (csökkent óra diurézis) Az agy hipoperfúziójának jelei: az éberségi szint csökkenése tudatállapot beszűkülése mással nem magyarázható akut tudatzavar Amennyiben a beteg tudatállapotában a fent említett változások valamelyike a tachycardia kialakulásával közel egy időben, azzal párhuzamosan alakul ki, felmerül a tachycardia kóroki szerepe. A mentális státuszban bekövetkezett változást az instabilitás jeleként csak a háttérben álló egyéb lehetséges okok (pl. hipoxia, hipoglikémia) kizárása után értékelhetjük. A szívizom hipoperfúziója A tachycardia kiváltotta hipoperfúzió érinti a szívizmot, és jellemző panaszokat, tüneteket okozhat. A mechanizmusban – a fokozott oxigén igény mellett – a perctérfogat, valamint a szisztolés vérnyomás csökkenése mellett szerepet játszik a diasztolés idő rövidülése miatt romló koszorúér áramlás. Ezek együtt a szívizom súlyos hipoxiáját és a pumpafunkció progresszív romlását idézik elő. A helyszínen a szívizom hipoperfúziójának alábbi tüneteit észlelhetjük: a koszorúerek akut keringészavara, szívizom iszkémia mellkasi fájdalom EKG-n akut iszkémia eltérések jelennek meg (lehet fájdalom nélkül silent iszkémia). akut keringési elégtelenség, a pumpafunkció progresszív romlása akut balszívfél-elégtelenség tüneteként tachypnoe, légzési nehezítettség, pulmonális pangás jelei akut jobbszívfél-elégtelenség kardiogén sokk
1
A 2010-es ERC ajánlás szerint
A hemodinamikai instabilitás és a ritmuszavar összefüggésének mérlegelése: Fontos, hogy a helyszíni kardioverzió indikációja az akutan kialakult ritmuszavar, ami oka a hemodinamikai instabilitásnak. A helyszíni kardioverzió kockázata csak valós instabilitás és valószínű ok-okozati összefüggés esetén vállalható. A mérlegelés szempontjai: a ritmuszavar kezdetének ideje. A régóta fennálló ritmuszavarok sikeres kardioverziójának sikere valószínűtlen, ritkán lehet cél. Ráadásul a krónikus pitvarfibrilláció gyakran járhat tahikardiával és hipotenzióval anélkül, hogy a ritmuszavarnak a problémához köze lenne. Ilyenkor cél a gyógyszeres frekvenciakontroll. KRÓNIKUS PITVARFIBRILLÁCIÓ ESETÉN CSAK GONDOS MÉRLEGELÉS UTÁN VÁLASSZUNK ELEKTROMOS TERÁPIÁT. mi volt előbb (szívizom hipoperfúzio által kiváltott ritmuszavar: a ritmuszavar következménye az instabilitásnak)? magas kamrai frekvenciával járó tachycardia (széles QRS esetén >150/min. keskeny QRS esetén >170-180/min.) esetén valószínűbb a ritmuszavar, mint kiváltó ok. Súlyos társbetegség (pl. COPD) esetén alacsonyabb kamrai frekvencia is lehet intolerabilis A kardioverzió kivitelezése - aspecifikus előkészületek (OMV): „A” és „B” instabilitás kezelése szükség szerint (egyszerű légút, BMV lélegeztetés) O2, 100%-os nem-visszalégző maszkon monitorozás (EKG, RR, SpO2) stabil perifériás véna (tudatzavar esetén vércukor mérése) újraélesztési készenlét - analgézia és szedáció szükség szerinti biztosítása Analgézia, esetleges szedáció alkalmazásakor FIGYELEM: - a prehospitálisan kardioverzióra kerülő betegek definíció szerint instabil állapotúak, a keringésdepressziót ezért mindenáron el kell kerülnünk. - a DC-sokk egy pillanatnyi beavatkozás - mély eszméletlenség esetén nem szükséges
CSÖKKENT TUDAT ESETÉN: o fentanyl: 1-2 µg/kg (felnőttnél 50-150 µg) vagy o morphin: maximum 0,05 mg/kg-ig (felnőttnél 2,5 – 5 mg) titrálva
MEGTARTOTT TUDAT ESETÉN: o etomidat maximum 0,2-0,3 mg/kg-ig (felnőttnél 10-20 mg) a hatás eléréséig titrálva
A midazolam káros hatásai miatt kerülendő ebben az indikációban. A hemodinamikai instabilitással járó ritmuszavar olyan potenciálisan reverzibilis állapot, amely önmagában nem képezi intubáció, így RSI indikációját.
Technikai kivitelezés: 1. EKG monitor-elvezetések megfelelő pozicionálása (ne zavarja a lapátok/felragasztható elektródák felhelyezését), csatlakoztatása, bekapcsolása és a megfelelő elvezetés kiválasztása. Azt az elvezetést válasszuk, melyben az R vagy S-hullám kitérése a legnagyobb. Amennyiben felragasztható lapátokat használunk, válasszuk a lapát elvezetést. 2. A szinkron gomb bekapcsolása és a szinkronizálás ellenőrzése a monitoron Sikeres szinkronizációt jelzi, ha az R (S)-hullám csúcsán (illetve azt követően a csúcshoz közel) megjelenik egy háromszög a monitoron és a SYNC gomb zölden villog. Ha a szinkronizáció nehézkes, válasszunk más elvezetést, esetleg módosíthatjuk az elektródák helyzetét, növelhetjük az amplitúdót. 3. Energiaszint kiválasztása: 100-150-200 J (sikertelenség esetén lépcsőzetes emelkedés, max. 200 J) 4. Elektromos kardioverzióhoz a felragasztható elektródák használata javasolt a lapátok helyett. 5. Töltés, majd (a beteg illetve a monitor ellenőrzése után) a sokk biztonságos leadása. A szabadon áramló oxigént távolítsuk el. Győződjünk meg róla, hogy a készülék szinkron üzemmódban van. A lapátok/elektródák töltése a beteg mellkasán történjen, miután ellenőriztük, hogy senki sem ér hozzá a beteghez. Kardioverzió esetén a gombokat mindaddig lenyomva kell tartani, míg a készülék leadja a sokkot. Ez a szinkronizáció érdekében néhány másodpercet igénybe vehet. 6. Ritmusanalízis A sokk után ellenőrizzük a ritmust a monitoron, és vizsgáljuk a beteg pulzusát. A ritmusváltás után minden esetben készüljön 12 elvezetéses EKG! 7. Amennyiben a kardioverziót indikáló ritmuszavar: megszűnt: folytassuk a monitorozást, és a beteget vizsgáljuk újra (ABCD). nem szűnt meg: emeljük az energiaszintet, ismét kapcsoljuk be és ellenőrizzük a szinkronizációt majd a sokkot ismételjük meg 8. Három sikertelen sokk (100 – 150 – 200 J) után szállítás közben 20 perc alatt adjunk a betegnek 300 mg amiodaront i.v, majd 200 J-al a sokk ismételhető 9. Szállítás Fogadó intézmény értesítése (SBO/ITO/kardiológiai őrző, a helyi viszonyoknak megfelelően), monitorozott szállítás, fekve.
Folyamatábra:
