AZ INFLUENZA PANDÉMIA AKTUALITÁSAI ÉS A SZEZONÁLIS INFLUENZA OLTÁSOK JELENTŐSÉGE Szlávik János Szent László Kórház, Budapest
TÖRTÉNET
Pandémiák történelme 1918-19 "Spanish Flu"
1957-58
1968
"Asian Flu"
"HK Flu"
2009 „mexikói” flu
3*
H1 2
10
1
0
H2
H1
1893 •
1883 • •
20 1903
1913
30 év 1923
1933
10 1943
1953
H3
37 év
10 1963
H1N1
41 év 1973
1983
1993 2005 2009
Utóbbi 4 évszázadban 31 pandémiáról készült feljegyzés Pandémiák között átlagosan 13 év telt el. Az elmúlt pandémia óta 40 év telt el (Hong Kong-i 1968-69). Az elkövetkezendő 10 évben 50% feletti annak a valószínűsége, hogy bekövetkezik egy influenza világjárvány.
Az influenza vírus története 1900-as évek
1933 1918
H U M A N
Vírus izolálás
A V I A N
H7 H9 H5
1957 1968 1977
1997
H1N1 „Spanyol-nátha” H2N2 „Ázsiai” H3N2 „Hong Kong-i” H1N1 „Orosz”
2003
A XX. századi pandémiás járványok jelentős emberáldozatokat követeltek
1918 Spanyol nátha (H1N1) 50-100 millió haláleset
1957 Ázsiai influenza (H2N2) 1 millió haláleset
Kamps et al. Influenza 2006 Kilbourne Emerg Infect Dis 2006; Ghendon Eur J Epi 1994
1968 Hong-Kongi influenza (H3N2) 1 millió haláleset
A VÍRUS
Influenzavírus (H1N1)
www.cdc.gov
Influenzavírus Orthomyxovirus influenzae – egyszálú RNS-vírus, több fragmentumból áll – 80-120 nm átmérőjű, gömbölyded – antigéntípus (belső fehérjék) alapján: • A, B, C
– A-típus: embert és állatot is fertőz, nagy járványokat okoz – B-típus: csak embert fertőz, kisebb járványokat okoz – C-típus: csak embert fertőz, sporadikusan
Influenzavírus - struktúra felszíni antigének
Haemagglutinin (H-antigén,16) Sejtfelszínen való megtapadás
Neuraminidáz (N-antigén,9) Kiszabadulás Lipid réteg Protein matrix
Nukleoprotein
belső antigének
Influenza pandémia kialakulása sertésinfluenza vírustörzsből
Nem humán vírus
Humán vírus
Reasszortáns virus
A 2009 évi influenza A (H1N1) vírus kialakulásának története
V. Trifonov et al Geographic Dependence, Surveillance, and Origins of the 2009 Influenza A (H1N1) Virus N Engl med 361;2 2009
A/California/04/2009H1N1 az új vírus • Az új vírus 4 influenzavírus reasszortánsaként jött létre. (Az eurázsiai sertés influenzavírus, a klasszikus H1N1 sertés influenzavírus, a madár H5N1 és az emberi H3N2 influenzavírus) • Az Amerikai Egyesült Államok április 21-én közleményt adott ki, melyben leírta az új influenzavírus első eseteit. • Emberről emberre terjedésének sebessége hasonló a szezonális influenzáéhoz (reprodukciós ráta: 1,21,6 volt) V. Trifonov et al Geographic Dependence, Surveillance, and Origins of the 2009 Influenza A (H1N1) Virus N Engl med 361;2 2009
A JÁRVÁNY
Mi szükséges a pandémia létrejöttéhez? Feltételek: • Létrejön az influenza-vírus új típusa • Embereket fertőz, súlyos megbetegedéseket okoz • Gyorsan terjed, emberről emberre • H1N1 megfelel ezeknek a feltételeknek
Kialakult az új influenza világjárvány
WHO 2009. június 11-én a pandémiás riasztást a legmagasabb 6-os fokozatúra emelte.
Pandémia fázisai Jelenleg a posztpandémiás szakban tartunk InterPandémás
Fázis
1
Nincs új emberi influenza altípus
periódus
Fázis
2
Állati influenza komoly veszélyt jelent az emberre
Évtizedekig Forrás: World Health Organisation
Pandémiás
Fázis
3
Emberre veszélyes új típusú influenza fertőzés
Évekig
Fázis
4
Alacsony számú emberről emberre való fertőzés
Hónapokig
riadó
Fázis
Pandémia
5
Magas számú emberről emberre való fertőzés
Hetekig
Fázis
6
Egész lakosságot érintő megbetegedések
1-2 évig
A H1N1 vírus morbiditási, mortalitási jellegzetességei •
• • •
www.cdc.gov
A CDC közleménye szerint (2009. július 24-én ) a laboratóriumilag megerősített esetek közül a megbetegedettek 50%-a az 5-24 éves korosztályból kerülnek ki, míg a 65 év felettieknek mindössze 1%-a érintett. Kórházi ápolást igénylő betegek 34%-a tartozik az 5-24 éves korosztályba, míg a 65 év felettieknek mindössze 4%-a. A pandémiás influenzavírusok miatt elhunyt személyek 41%-a a 25-49 éves korosztályba tartozik, míg 65 év felett ez az érték 9%. Jelentős eltérés mutatkozik a szezonális és pandémiás influenza járvány morbiditási, hospitalizációs és mortalitási értékei között.
AZ INFLUENZA LEFOLYÁSA
Influenza és megfázás differenciáldiagnosztikája Tünet
Megfázás
Influenza
láz
ritkán
gyakori, magas (39-40°C)
fejfájás
ritkán
gyakori, elhúzódó
fáradtság, gyengeség
nagyon enyhe
a betegség egész időtartama alatt eltarthat
eldugult légutak (orr)
gyakori
néha
tüsszögés
gyakori
néha
torokfájás
gyakori
néha
mellkasi fájdalom, köhögés
száraz, enyhe vagy közepes
gyakori és súlyos is lehet
megelőzés
nincs
védőoltás
Mennyi ideig fertőznek a betegek? • Az influenzás betegeket fertőzőnek kell tekinteni a tünetek kialakulását megelőző naptól a betegség kezdetétől számított 7 napig • A fertőzőképesség a betegség első három napján a legnagyobb • Gyermekek, különösen a csecsemők és az immunhiányos betegek hosszabb ideig is fertőzőképesek lehetnek! • Az új influenza vírussal fertőzöttek 80%-a 50 év alatti! • A kórházba kerülők alig 5%-a 65 év feletti.
Az influenza fertőzés lefolyása nem kezelt betegek esetében A fertőzés progressziója A fertőzés a tracheobronchialis epitheliumban kezdődik, és túlterjedhet a légzőrendszeren Súlyosság Szövődménymentes Influenza Bakteriális pneumónia Víruspneumónia
0 inkubációs idő: 1-3 nap
1
2
Hetek
fertőzőképesség: a tünetek jelentkezése előtt 1-2 naptól 4-5 nappal a betegség kezdete utánig
Adapted from Small PA Jr. Hosp Pract. 1990;25:51-62, with permission.
Klinikai tapasztalatok az új A(H1N1) pandémiával kapcsolatban • A megbetegedettek többsége gyermek és fiatal felnőtt • Az esetek döntő többsége enyhe, a szezonális influenzától megkülönböztethetetlen klinikummal, sőt sok a tünetmentes fertőzés is! • Váratlanul súlyos kórlefolyás teljesen egészséges emberben is észlelhető
Veszélyeztetettnek tekinthetők • • • • • • • • • •
krónikus légúti, máj és vese megbetegedésben szenvedők előrehaladott malignus betegségben szenvedők kórosan túlsúlyosak (BMI 40 felett) várandós nők szisztémás szteroid kezelésen lévők lymphopeniásak cukorbetegek 3 évnél fiatalabb gyermekek HIV fertőzöttek neuromuscularis betegség miatt csökkent légzésfunkciójú betegek
Klinikai tapasztalatok az új A(H1N1) pandémiával kapcsolatban (Mexico, USA) • A krónikus légzőszervi megbetegedésben szenvedőknél a másodlagos bakteriális pneumonia korábban lép fel (2.-3. nap) • A súlyos kórképekre jellemzőek: - magas láz, köhögés, dyspnoe, kétoldali multifokalis pneumonia - emelkedett LDH, CK, lymphopenia - ARDS, ventillatio igény (halálozási arány 30-60% körül)
A pandémia várható humán hatásai
• UK Cabinet Office és a Department of Health feltételezései a pandémia első hullámára: – A lakosság 30%-a lesz fertőzött – A járvány csúcspontján a populáció 6,5%-a fertőződik meg hetente – A fertőzöttek 15%-nál várhatóan beavatkozásra lesz szükség (gyógyszeres kezelés) – A fertőzöttek 2%-nál kórházi ápolásra lesz szükség – A járvány csúcspontján a munkaerő 12%-a hiányozni fog
Planning Assumptions for the Frst Wave of Pandemic Influenza, 16. July 2009.
A pandémia várható (?) gazdasági és humán hatásai A világ lakosságának 3035%-a megbetegedhet. Világszerte 60-150 millió haláleset. A világ GDP-jének 6,5-8%-a lehet a gazdasági veszteség.
Európában 180 millió ember betegedne meg. A világon ez 2 trillió dolláros veszteséget jelentene.
Magyarországon akár 3,5 millió ember betegedhet meg (500e!) A magyar halálesetek elérhetik a 62 500-as számot (133!) A magyar gazdaságot 1200 Mrd forint veszteség érheti.
Ez egyéves költségvetése a teljes hazai, gyógyító, megelőző ellátásnak.
•
A múlt században, az 1918 évi pandémia enyhe lefolyású járványként kezdődött, majd 6 hónapon belül halálos megbetegedést okozó formában tért vissza és a becslések szerint 40-50 millió áldozatot szedett.
•
Az 1957-es pandémia kezdetben úgyszintén enyhe volt, majd súlyosbodott valamelyest – bár az 1918as járványhoz képest sokkal kevésbé volt elsöprő erejű – és 1 millió ember halálát okozta.
•
Haláleset / 1000 lakos
A korábbi, világméretű járványok hasznos tanulságokkal szolgálhatnak
1. ábra: Világjárvány három hullámban: az influenza és a tüdőgyulladás okozta halálozás heti gyakorisága – Nagy-Britannia, 1918-1919.
Az 1968-as pandémia eleinte viszonylag enyhe volt (az első hullámot megelőzően csak szórványos megbetegedések jelentkeztek) és az érintett országok zömében (bár nem mindegyikben) ez a második hullámban is így maradt; a halálesetek száma 1 millió volt.
A H1N1 influenza helyzet. Dr. Margaret Chan, WHO főigazgató. Az ENSZ H1N1 influenza helyzet miatt összehívott közgyűlésének főtitkári tájékoztatóján elhangzott közlemény . Videokonferencia Genfből (Svájc), May 2009. május 4. Hozzáférhető: http://www.who.int/dg/speeches/2009/influenza_a_h1n1_situation_20090504/en/index.html – megnyitva: 2009 május. Jordan E. Epidemic Influenza: a survey. Chicago: American Medical Association, 1927.
A VÉDEKEZÉS LEHETŐSÉGEI
AZ INFLUENZA JÁRVÁNY ELLENI LEHETŐSÉGEINK Pandémiás vakcina
Szezonális influenza vakcinák Antivirális szerek Antibiotikumok
Szervezési intézkedések, egyéb védőeszközök: Iskola, óvoda bezárások Látogatási tilalom Tömegrendezvények tiltása Karantén Határvédelem Maszkok, fertőtlenítők
Egyes beavatkozások hatása a pandémiára • Antivirális készítmények: • terápia: amennyiben a tünetek megjelenését követő 24 órán belül alkalmazzák, csökkenti a terjedést és 1/8-dal csökkenti a fertőzöttek arányát • poszt- expozíciós profilaxis:1/3-dal csökkenti a fertőzöttek arányát (készletezés a populáció 50%-ára)
• Iskolák bezárása: 40%-kal csökkenti a csúcsincidenciát és 1/7-del csökkenti a megbetegedések számát
• Vakcináció: Nehéz meghatározni a hatását, meg kell találni a leghatékonyabb stratégiát
A Fergusson-modell alapján a pandémiás vakcinának és az antivirális szerek használatának fontos szerepük van a fertőzés terjedésének megállításában • A határlezárásoknak marginális hatása van. • A vakcinációt meg kell kezdeni akkor, amikor a járvány bekövetkezésének esélye igen valószínű. • Az iskolák bezárása a járvány csúcspontja idején hatékonyan gátolja a vírus terjedését. • Még szélesebb körben alkalmazott antivirális profilaxis természetesen logisztikai feladatot is jelent, de a járvány terjedése 75%-kal visszaszorítható.
Ferguson et al. Nature 2006; 442: 448-52
MAGYARORSZÁG ÉS AZ ÚJ TÍPUSÚ H1N1 JÁRVÁNY
SZENT LÁSZLÓ KÓRHÁZ
A HAZAI KEZDETEK 2009 április-július - A Pandémiás Bizottság a Szent László Kórházat jelölte ki az első, többnyire repülővel beérkező esetek vizsgálatára - Egy vizsgáló helyiségben 24 órás diagnosztika és ellátás - Gyorsteszt és légúti váladék az OEKbe
A HAZAI KEZDETEK 2009 augusztus - Már két vizsgálóban folyik az ellátás - A Sziget Fesztivál idején napi 60-80 eset
A HAZAI KEZDETEK 2009 szeptembertől
TAPASZTALATOK IMMUNHIÁNYOS Klinikum –BETEGEK A diagnózis felállítása nehézkes INFLUENZA MEGBETEGEDÉSEIVEL KAPCSOLATBAN
- A krónikus betegek sokkal egészségtudatosabbak ! - 80-90%-os H1N1 átoltottsági arány - Nem oltottaknál a korai antivirális kezelés fontossága! - Oltottaknál is előfordult H1N1 okozta pneumonia (immunhiány!) - enyhe lefolyás - gyors antivirális terápia eredményeképpen teljes gyógyulás
TAVALYI ÉV A SZÁMOK TÜKRÉBEN • 133 haláleset • 5 várandós is meghalt három gravida teljesen egészséges volt
• egyik várandós sem részesült influenza elleni védőoltásban
AZ INFLUENZA ANTIVIRÁLIS KEZELÉSE
AZ INFLUENZA JÁRVÁNY ELLENI LEHETŐSÉGEINK Pandémiás vakcina
Szezonális influenza vakcinák Antivirális szerek Antibiotikumok
Szervezési intézkedések, egyéb védőeszközök: Iskola, óvoda bezárások Látogatási tilalom Tömegrendezvények tiltása Karantén Határvédelem Maszkok, fertőtlenítők
Az influenza kezelése
AZ INFLUENZA KEZELÉSE
• A legtöbb esetben csak tüneti: - lázcsillapítás,(szalicilátokat NE!: Reye szindróma veszélyét növelik*)
- ágynyugalom - bő folyadékfogyasztás • Antibiotikumot csak bakteriális felülfertőződés esetén (Staphylococcus aureus/Streptococcus pneumoniae). • Neuraminidáz inhibitorok: tünetek jelentkezését követő 48 órán belül! *Reye szindróma: ritka, vírusos betegségek (influenza, varicella) szövődményeként elsősorban gyermekeknél jelentkezik. Májelégtelenség, encephalopathia . 30%-os mortalitás. Szalicilátokkal összefügg a kialakulása
INFLUENZA ELLENI GYÓGYSZERKÉSZÍTMÉNYEK • M2 INHIBITOROK (adamantánok) – kedvezőtlen mellékhatás profil, H1N1 ellen 100%-os rezisztencia - amantadine (Viregyt K) - rimantadine • NEURAMINIDÁZ GÁTLÓK - zanamivir (RELENZA) inhalációs por - oseltamivir (TAMIFLU) kapszula - peramivir - parenteralis (kísérleti stádiumban)
A neuraminidáz inhibitorok hatásmechanizmusa
Reproduced from Moscona A. N Engl J Med. 2005;353:1363-1373, with permission.
NEURAMINIDÁZ INHIBITOROK Mi a közös bennük? – Hatásmechanizmusuk: az influenza vírus neuraminidáz felületi enzimének szelektív gátlói – Gátolják a vírusok bejutását a nem fertőzött sejtbe,replikációt, és kiszabadulásukat a fertőzött sejtből – Javallatuk: A és B influenza kezelésére és megelőzésére – Adagolás:a kezelést a tünetek megjelenését követő 48 órán belül kell megkezdeni – Hatásuk:enyhítik a tüneteket, csökkentik a betegség súlyosságát és időtartamát – Kisebb a gyógyszerrezisztencia kialakulásának veszélye, főként Relenza esetében – Kevesebb mellékhatás az M2 inhibitorokhoz képest Relenza alkalmazási előíírás 2007. márc Tamiflu alkalmazási előírás http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/tamiflu/emea-combined-h402hu.pdf
Relenza (zanamivir) • Inhalációs por • A légző traktusban koncentrálódik, 10-20 % éri el a tüdőt • A bevitt mennyiség 5-15 %-a ürül a vesén keresztül • Rendkívül magas koncentrációt ér el a légzőtraktusban, gátló hatása a belégzést követő 10 másodpercen belül kimutatható • Mellékhatások: ritkán köhögés, bronchospazmus • Nincs kialakult H1N1 rezisztencia, érzékeny az oseltamivir rezisztens törzsekre Relenza alkalmazási előírás, 2007 márc.
Relenza Diskhaler hatásmechanizmusa • Inhalációs formában jut a nyálkahártyára. • A gyógyszerhatás fő helyszíne az oropharynx és a tüdők nyálkahártyája, ahol magas koncentrációban mutatható ki. (Ez megkülönbözteti a nyálkahártyát szisztémás úton elérő oseltamivirtől) • Kísérletekben csökkentette a vírusszámot a tüdőben (a replikáció fő helyén). • Klinikai vizsgálatokban megakadályozta a vírus szóródását és a betegség szisztémássá válását.
Relenza alkalmazási előírás, 2007 márc
Relenza adagolása Relenza ajánlott: Felnőttek és > 5 év gyermekek részére
Terápia:
Kemoprofilaxis
Relenza: napi 2x2 puff 5 napon keresztül Preexpozíciós megelőzés: Relenza:napi 2x1 puff, max. 28 napig
Postexpozíciós megelőzés: Relenza: napi 2x1 puff 10 napig
Relenza alkalmazási előírás, 2007 márc.
A NAI az influenza kezelésében • Idősekben – csökken a betegség időtartama 0,5-2,0 nappal – 48 órán belül elkezdett kezelés csökkenti az antibiotikum alkalmazás szükségességét, a hospitalizáció igényét és a halálozást. (a N-gátlók csökkentik a S. pneumoniae szuperinfekciók arányát is)
A NAI az influenza kezelésében
• 1 -12 éves gyermekekben: – csökken a betegség időtartama 36 órával – csökken az otitis media gyakorisága 44%-kal
A Relenza 5 éves életkortól ajánlott
A NAI az influenza megelőzésében • Minden életkorban: – szezonális profilaxis idősek otthonában 80-90 %-os hatékonyság. –postexpozíciós kontakt profilaxis gyermekekben 80 %-os hatékonyság.
A NAI az influenza kezelésében Kezelés elkezdésének ideje a tünetektől
a tünetek időtartamának lerövidülése
0 - 6 h
4,1 nap
6 -12 h
3,1 nap
24 - 36 h
1,0 - 2,0 nap
36 - 48 h
0,5 - 1,0 nap
Neuraminidáz inhibitorok Mi a különbség köztük? Zanamivir
Javallat
A és B típusú influenza megelőzésére és kezelésére (5 éves kor felett alkalmazható)
Gyógyszerforma
Inhalációs por
Beviteli mód
inhalációs
Hatásterület
Légzőszervi traktus
Rezisztencia
Eddig nem észleltek
Mellékhatás
Nagyon ritka: bronchospazmus, allergiás jellegű reakciók, dyspnoe, szorító érzés vagy görcs a torokban, bőr- vagy csalánkiütés
Oseltamivir
A és B típusú influenza megelőzésére és kezelésére (1 éves kor felett alkalmazható) Kapszula vagy por oldathoz orális szisztémiás
H1N1/09 ellen eddig kb. 150 esetben kimutatott Gyakori: Hányinger, hányás, fejfájás Ritka: Bőrkiütés, hepatitis, máj-enzim emelkedés, neuropszichiátriai események
Oseltamivir-rezisztencia mechanizmusa I.
1.Collins PJ et al.. Nature 2008; 453: 1258 1261. 2. Moscona A.. N Engl J Med 2005; 353: 2633–2636.
Oseltamivir-rezisztencia mechanizmusa II. Oseltamivir •
Az oseltamivir kötődése a neuraminidáz enzim aktív részéhez a konformáció átalakulásával lehetséges
•
Az oseltamivir kötődéséhez szükséges: • •
E276 rotációja
amino-acid R224 kötődése.
•
AZ R292K, N294S, vagy H274Y mutáció oseltamivir rezisztenciát eredményez
•
Zanamivir nagyon hasonló szerkezetű a természetes szubsztráthoz (sziálsav)
•
A zanamivir kötődéshez nem szükséges az oldallánc konformáció átalakulása
Zanamavir
1.Collins PJ et al.. Nature 2008; 453: 1258 1261. 2. Moscona A.. N Engl J Med 2005; 353: 2633–2636.
Reference: modified on 10/14/09 from http://www.cdc.gov/flu/weekly/
Influenza viruses / Susceptibility No. Samples tested
Susceptible Viruses, Number (%)
No. Samples tested
Susceptible Viruses, Number (%)
No. Samples tested
Zanamivir
Oseltamivir
Susceptible Viruses, Number (%) Adamantanes
Seasonal Influenza A (H1N1)
1151
5 (0.04%)
1151
1151 (100%)
1157
1150 (99.4%)
Influenza A (H3N2)
264
264 (100%)
264
264 (100%)
271
0 (0%)
Influenza B
654
654 (100%)
654
654 (100%)
n/a
n/a
2009 Influenza A (H1N1)
2040
2080 (99.4%)
989
989 (100%)
526
0 (0%)
Rizikócsoportok
RIZIKÓCSOPORTOK WHO MEGHATÁROZÁS
• • • • •
•
várandósok 5 évnél fiatalabb gyermekek Krónikus betegségben szenvedők (kardiovaszkuláris,légúti, májbetegség ) Diabetes mellitus Immunszupresszió esetén (transzplantáció, malignus daganat vagy egyéb ok) 65 évnél idősebbek.
INKEKTOLÓGIAI SZAKMAI KOLLÉGIUM AJÁNLÁSA • • •
• • • • • • •
várandósok 5 évnél fiatalabb gyermekek és > 65 Krónikus betegségben szenvedők (kardiovaszkuláris, légúti, máj-vese betegség Diabetes mellitus Előrehaladott malignus betegségben szenvedők Túlsúlyosak (BMI 40 felett) Szisztémás szteroid kezelésen lévők Lymphopeniások HIV-fertőzöttek Neuromusculáris betegség miatt csökkent légzésfunkciójú betegek
KÓRHÁZI ELLÁTÁST IGÉNYLŐ, SÚLYOS Klinikum – A diagnózis felállítása nehézkes LEFOLYÁSÚ INFLUENZÁRA JELLEMZŐ TÜNETEK
- Oxigénhiány, légzési vagy keringési elégtelenségre utaló jelek: légszomj, nehézlégzés, cyanosis, tachypnoe, felületes légzés, haemoptoe, mellkasi fájdalom, hypotonia - Központi idegrendszeri szövődmények: aluszékonyság, zavartság, coma, eszméletvesztés, görcsök, bénulás - Súlyos dehydratio, oliguria, oedema - Három napnál tovább tartó láz és tünetek
A NEURAMINIDÁZ INHIBITOROK FELHASZNÁLÁSI LEHETŐSÉGEI
Profilaxis Pre-expozíciós
A gyógyszert felhasználó bizonyítottan még nem találkozott fertőzött személlyel, de ennek esélye fennáll szezonális profilaktikus alkalmazás
Terápia
Poszt-expozíciós
A gyógyszert felhasználó közvetlen környezetében bizonyítottan influenzával diagnosztizált beteg található expozíció utáni profilaxis
A páciens rizikócsoportba tartozik és fennáll a gyanú vagy diagnosztizálták a betegséget
POSZT-EXPOZÍCIÓS PROFILAXIS
ÁLTALÁBAN NEM JAVASOLT - 10 napos profilaxisban részesíthető az a NEM OLTOTT, RIZIKÓCSOPORTBA TARTOZÓ személy, vagy egészségügyi dolgozó, aki szoros kontaktusba került bizonyítottan, vagy gyaníthatóan influenzával fertőzött személlyel - általában nem ajánlott, ha 48 óránál több idő telt el a szoros kontaktus óta - nem ajánlott, ha a kontaktus a betegség kitörése előtt több nappal, vagy a gyógyulás után történt
WHO ajánlása az antivirális használatról (kezelés és profilaxis) a pandemiás H1N1/09 influenzavírus fertőzések kapcsán Kezelés Betegcsoportok & Betegség súlyossága
Kezelési ajánlás
Ajánlás erőssége
Evidencia minősége
Oseltamivir (Zanamivir ha oseltamivir nem elérhető vagy nem használható)
Erős
alacsony
Rizikócsoportok* szövődménymentes esetek
Oseltamivir vagy zanamivir
Erős
Nagyon alacsony
Nincs rizikófaktor szövődménymentes esetek
Nem szükséges kezelés
gyenge
alacsony
Súlyos vagy progresszív betegség
* Rizikócsoport definíciója:gyermekek( <5év), idősek(>65 év);ápolási otthonban lakók; várandósok; ko-morbiditás (pl. kardiovaszkuláris, légzőrendszeri vagy májbetegek), diabetes, malignitás miatt immunszupr. kezelést kapók, ,HIV fertőzöttek vagy más betegségben szenvedők
Kemoprofilaxis A transmissio kockázata
Szövődmény valószínűsége
Antivirális ajánlás
Ajánlás erőssége
Evidencia minősége
Nagy vagy kicsi
nagy
Oseltamivir v zanamivir
gyenge
mérsékelt
gyenge
alacsony
Nagy vagy kicsi
kicsi
nincs szükség
11 Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses'. Available at: http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/h1n1_use_antivirals_20090820/en/index.html Accessed October 2009
ANTIVIRÁLIS GYÓGYSZEREK ADAGOLÁSA GYÓGYSZER
KEZELÉS (ÖT NAP)
Oseltamivir alkalmazása felnőtteknél 75 mg naponta kétszer Oseltamivir alkalmazása 1 hónaposnál idősebb gyermekeknél 1-3 hónap 2,5 mg/kg naponta kétszer 3-12 hónap 3 mg/kg naponta kétszer ≤ 15 kg 30 mg naponta kétszer > 15 kg – 23 kg 45 mg naponta kétszer > 24 kg – 40 kg 60 mg naponta kétszer > 40 kg 75 mg naponta kétszer Zanamivir inhaláció alkalmazása felnőtteknél 10 mg (két 5 mg-os inhaláció) naponta kétszer
KEMOPROFILAXIS (10 NAP) 75 mg naponta egyszer 2,5 mg/kg naponta egyszer 3 mg/kg naponta egyszer 30 mg naponta egyszer 45 mg naponta egyszer 60 mg naponta egyszer 75 mg naponta egyszer 10 mg (két 5 mg-os inhaláció) naponta egyszer
Zanamivir inhaláció alkalmazása 5 évesnél idősebb gyermekeknél 10 mg (két 5 mg-os inhaláció) 10 mg (két 5 mg-os inhaláció) naponta kétszer naponta egyszer
HAZAI AJÁNLÁS ANTIVIRÁLIS KEZELÉSRE Terápia • Rizikócsoportba tartozó betegek esetében szoros obszerváció mellett oseltamivir vagy zanamivir minél előbbi alkalmazása javasolt • Progrediáló kórkép vagy eleve súlyos kórforma észlelésekor hospitalizáció és NAI azonnali alkalmazása indokolt • Antivirális kezelés akkor is indokolt hospitalizált betegeken, ha a tünetek időtartama meghaladja a 48 órát • Zanamivir javasolt, ha a cirkuláló vírus ismerten rezisztens oseltamivirre, de érzékeny zanamivirre • Oseltamivir vagy zanamivir javasolt várandósok kezelésére és kemoprofilaxisra • Másodlagos bakteriális pneumonia kialakulása esetén antibiotikum mellett célszerű a NAI kezelést folytatni NAI: neuraminidáz inhibitor
A jelenlegi helyzet
a WHO 2010 augusztus 10-én bejelentette: „ postpandémiás fázisba értünk”
„az influenza aktivitás normalizálódik, várható, hogy a pandémiás influenzavírus a továbbiakban úgy viselkedik, mint egy szezonális influenzavírus” „a világjárvány hullámai több hónapos időközzel követhetik egymást”
WHO: 2010 szeptemberi influenza helyzet - India: H1N1 járvány országszerte - Chile: a H1N1 helyét az új H3N2 és a B-vírus fertőzések veszik át - Ausztrália: H1N1 járvány, B-vírus fertőzés is előfordul - Új-Zéland: szignifikánsan több H1N1 eset - Dél-Afrika: B-vírus fertőzés a leggyakoribb, de emelkedik a H1N1 fertőzések száma - Közép-Afrikai Köztársaság: megvan az első H1N1 eset
Új-Zéland, India: még fokozott a pandemiás influenza aktivitás
A 2009 influenza A(H1N1) jövőbeni hatásait illetően igaz lehet: - vélhetően, a szezonális influenzavírushoz hasonlóan cirkulálni fog - egyre több ember lesz védett ezzel a változattal szemben - a vírus az antigén drift következtében az idők folyamán várhatóan folyamatosan változik - ez a változás azt jelenti: az eddig kialakult immunitás egyre kevésbé biztosít majd védelmet a jövőben
A pandemiát követő időszak jellemzői - folyamatosan előfordulnak majd 2009 influenza A (H1N1)vírus okozta megbetegedések és járványok - feltehetően a fiatalok korcsoportjait – köztük a terheseket továbbra is aránytalanul nagy mértékben érinti lehetetlen jósolni: a fiatalok meddig lesznek kitéve a súlyos lefolyású influenza kockázatának, változik-e a helyzet?
WHO megfogalmazásában: „ a világjárványt követő időszakban is nagyon fontos, hogy az országok ébersége fennmaradjon, és folyamatosan lépéseket tegyenek a lakosság influenza elleni védelme érdekében „
2010/2011-es szezonra is érvényes: • az influenzavírus továbbra is sok ember számára jelent veszélyt • a védekezés legbiztosabb módja a védőoltás időben történő felvétele • minden szezonban, lehetőleg a szezon elején, nem csak a rizikócsoportokban, de ott különösen fontos a védőoltás időben történő felvétele
WHO ajánlásai: a légúti betegségek aktivitásának nyomonkövetése
szokatlan események (súlyos légúti betegség halmozódása, halálesetek halmozódása) megszokott légúti surveillance tevékenység fenntartása (SALI is) megszokott adatszolgáltatási tevékenység folytatása antivirális szerekkel szembeni rezisztencia követése bármely figyelemreméltó változás a H1N1 2009 vírus által okozott megbetegedések klinikai és járványügyi paramétereit illetően
WHO irányelvei: - a védőoltások fontos eszközei maradnak az influenza okozta morbiditás és mortalitás csökkentésének - a WHO határozottan ajánlja az oltást a magas kockázatú csoportokba tartozó személyeknek: • kisgyermekek • várandós nők • krónikus alapbetegségben szenvedők - bármely betegnél aki súlyosbodó vagy már súlyos influenzában szenved, amint lehet meg kell kezdeni az antivirális kezelést
WHO célkitűzése 2014/15-re
75 %-os oltottság
A 2010/2011 ÉVI VAKCINÁCIÓ
WHO ajánlás alapján az oltóanyag összetétele a 2010/2011 szezonban - A/California/7/2009 (H1N1) - szerű törzs, NYMC X-181 reassz. törzs 15,0 mikrogramm HA - A/Perth/16/2009 (H3N2) - szerű törzs, NYMC X-187 reassz. törzs 15,0 mikrogramm HA - B/Brisbane/60/2008 – szerű törzs 15,0 mikrogramm HA ezeket a törzseket sikerült leggyakrabban izolálni az előző szezonban
Influenza - szövődmények Genesee County, MI, 1982-1983 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Source : CDC
immunizált
Szezonális influenza elleni vakcináció ciklusa Influenza Szezon
Influenza Szezon Jan
Feb
Mar
Apr
May
FDA kiadja a jövő évi vakcina tipusára vonatkozó (a szezon alapján) a javaslatot és az engedélyt a gyártás elkezdésére
1. 2.
CDC MMWR Morb.Mortal WKLY report 2006;55:1 WHO WKLY Epidemiol. Rec. 2002;77:229-240
Jun
Jul
Aug
Sep
Influenza oltási kampány kezdete
Oct
Nov
Dec
Szezon kezdete
78
Influenza vakcinák (inaktivált = élő vírust nem tartalmazó!) teljes vírus
hasított (split) vírus
felszíni antigén (subunit)
Módszertani Levél
• Influenza ellen 6 hónapos kortól hasított vagy alegység vakcinával olthatók (A FLUVAL AB 3 évesnél fiatalabb gyermekek számára nem ajánlott.) • Fél évesnél fiatalabb csecsemők a környezetük oltásával (egészségügyi személyzet, család-tagok, szoptató anyák) közvetve védhetők. • 3 éves kor alatt a primovakcináltaknak: • a felnőtt ( 0,5 ml ) adag fele adandó ( 0,25 ml ) • 2 alkalommal, egy hónap időközzel
Különböző oltások beadása között betartandó legrövidebb idő • Különböző inaktivált oltóanyagok (pl. tetanusz, influenza, DTPa+IPV+Hib stb.) egyszerre, vagy meghatározott időköz tartása nélkül, bármikor beadhatók. • Ugyancsak egyidejűleg, vagy időköz tartása nélkül adható inaktivált kórokozó tartalmú és élővírus tartalmú vakcina. • Egyidejűleg beadott oltóanyagok nem szívhatók össze azonos fecskendőbe, az oltásokat különböző testtájakra kell beadni.
Különböző oltások beadása között betartandó legrövidebb idő
I. O. = inaktivált oltóanyag (beleértve DTPa-IPV+Hib, DTPa-IPV, meningococcus, pneumococcus, kullancsencephalitis, influenza és hepatitis A, B vakcinákat ) É. v. v. = Élővírus-tartalmú vakcina (pl.: MMR, sárgaláz, varicella, rotavírus enteritis elleni vakcinák ) GG = Gamma-globulin
Szezonális és pandémiás influenza elleni vakcina: Fluarix • • • • • • • Fluarix alkalmazási előírás, 2010.
hasított/split vírus vakcina a vírust kémiai kezelésével állítják elő a lipoid és RNS-tartalom csökkent reaktogenitás csekély antigenitásuk jó thiomersalt NEM tartalmaz 6 hónapos kortól adható adható, gyermekek jól tolerálják.
Szezonális és pandémiás influenza elleni vakcina: Fluarix • Ritkán okoz allergiás reakciókat • Nincs rá bizonyíték, hogy növeli az asthmás rohamok gyakoriságát • Guillain-Barré szindróma kialakulásának valószínűsége 1:1.000.000
Fluarix alkalmazási előírás, 2010.
FLUARIX Jellemző
Influenza profilaxisa Influenza vakcina (split virion, inaktivált)
Javasolt
6 hónapos kor feletti gyermekeknek és felnőtteknek egyaránt
Oltási séma
•Felnőtteknek és 3 évesnél idősebb gyermekeknek: 0,5 ml •6-35 hónapos korú gyermekek: 0,25 ml-es vagy 0,5 ml-es adagokat alkalmaznak •9 évesnél fiatalabb gyermekeknek, akik előzetesen nem részesültek oltásban: a második adagot legalább 4 héttel az első után kell beadni
Alkalmazás módja
intarmuscularis vagy mélyen subcutan
Védettség
2-3 héttel a beadás után alakul ki
Ára
Fluarix alkalmazási előírás, 2010.
Fluarix oltóanyag jellemzői •
mindenkinek ajánlott ( 6 hónapos kortól)
•
szeroprotektivitás az oltást követő 2-3 héten belül alakul ki.
•
védettség bizonyítottan magas szinten: 96,7-99,1%-os szeroprotekciós ráta
•
Ellenjavallatok – abszolút: – vakcina bármely komponensével szembeni túlérzékenység, tojás / tojásfehérje / ovalbumin/gentamicin érzékenység/formaldehid – akut, lázas állapot – relatív: – terhesség: előny/kockázat szigorú mérlegelése, 2. trimesztertől! – szoptatás alatt alkalmazható!!
•
Mellékhatás – lokális reakciók az oltás helyén: bőrpír, fájdalom, duzzanat – ritkán általános reakciók: rossz közérzet, hidegrázás, – hőemelkedés, fej- és izomfájdalom
Fluarix alkalmazási előírás, 2010.
SZENT LÁSZLÓ KÓRHÁZ
MASZKOK
Egészségügyi maszkok használatának jelentősége A pandémia első hulláma alatt minimális
befektetéssel a nem-gyógyszeres eszközök jelenthetik a védekezés első vonalát a vakcina megjelenéséig Széleskörű alkalmazásukkal nemcsak csökkentik a transzmissziót, de lelassíthatják a nemzetközi terjedését is mechanikus védelmet biztosítanak mindenki viselheti (nincs kontraindikáció)
Az arcmaszkok típusai • •
• •
•
Papír arcmaszk: Csak alap arcvédelmet biztosít, nem véd a cseppfertőzések ellen. Sebészi maszk: Fizikai védelmet biztosít a száj és orr nyálkahártyáinak nagyobb részecskeméretű cseppfertőzéseivel szemben. Fluid shield maszk: Finomabb szűrőfelülete védelmet biztosít kisebb, folyékony halmazállapotú (aerosol) fertőzésekkel szemben. FFP2 maszk: Biztosítja a kontamináció fizikai gátját, és védelmet biztosít maximum 10x-es koncentrációjú szilárd és nem illékony, folyékony halmazállapotú részecskékkel szemben. FFP3 maszk: Biztosítja a kontamináció fizikai gátját, és védelmet biztosít maximum 20x-os koncentrációjú szilárd és nem illékony, folyékony halmazállapotú részecskékkel szemben.
A világon egyedülálló pandémiás maszk Vírusölő szerrel átitatva
DH Guidance
92
Az arcmaszkok összehasonlítása
Előny Filtrációs védelem Légzés komfort Influenzaellenes felületi aktivitás
Sebészi maszk
FFP2
Actiprotect maszk
FFP3
Hogyan működik a GSK antivirális maszkja? EN 149 szabvány szerinti (FFP2), fejlett technológiájú, elektrosztatikus felszínének köszönhetően megszűri a levegőben telálható vírusokat, kórokozókat. Polypropylene réteg elnyeli a nedvességet.
Levegő Szennyező anyag Influenza vírus
Virucoat™ bevonat elpusztítja a felületével érintkező influenza vírusokat. A belső és külső réteg szerkezete biztosítja formáját, tartósságát és a megfelelő kényelmi szempontokat
Speciális pandémiás maszk Actiprotect • Az Actiprotect arcmaszk – melyet a GSK fejlesztett ki és forgalmaz – megfelel egy FFP2 vagy N95 standard respirátor maszknak. • Vírusölő anyaggal (Virucoat) bevonattal rendelkezik. • A maszk 4 log-gal (10 000 x) nagyobb védelmet biztosít influenza vírus ellen, mint a többi, bevonat nélküli maszk. • Véd egyéb vírusinfekciókkal szemben is (pl. légúti vírusok, varicella, coronavírus, cytomegalovírus, és kanyaró), de nem ugyanilyen mértékben.
Actiprotect maszk előnyei • A felületére kerülő influenzavírusok 99,99%-át elpusztítja. • Bevonata hatékony vírusölő védelmet biztosít egész napra, nem enged át élő vírust a légzőmaszk belső felületére, szemben az általános FFP2 maszkokkal. • Csökkenti a vírusátvitel veszélyét és a keresztfertőzést, az antivirális bevonatot nem tartalmazó maszk felületén ugyanis a vírus legalább 1 óráig maradna élve. • 4-féle védelem a fertőzésveszély csökkentése érdekében • megvédi viselőjét mások fertőzésével szemben • megvéd az auto-infekciótól • maszk érintésekor fellépő fertőzésveszély esetén • környezeti fertőzésektől
SZENT LÁSZLÓ KÓRHÁZ
Köszönöm a figyelmüket!
