→Egészségi egyenlőtlenségek Magyarországon →Az egészségi egyenlőtlenségek társadalmi-gazdasági meghatározói →Az egészségi egyenlőtlenségek csökkentésének lehetőségei az ágazati szakpolitikákon keresztül
Az egészségi egyenlőtlenségek csökkentése
A kiadvány az egészség társadalmi-gazdasági meghatározóival foglalkozó, az Európai Unió Népegészségügyi Programja által támogatott DETERMINE projekt keretében készült. A projekt magyarországi partnere az Országos Egészségfejlesztési Intézet.
2010
1
Tartalomjegyzék Összefoglaló ............................................................................................................................... 3 Egészségi egyenlőtlenségek ....................................................................................................... 3 Magyarország helyzete nemzetközi viszonylatban ................................................................ 4 Születéskor várható élettartam.......................................................................................... 4 Az országon belüli egészségi egyenlőtlenségek ..................................................................... 5 Születéskor várható élettartam.......................................................................................... 5 Egészségben eltöltött életévek .......................................................................................... 6 A vélt egészségi állapot ...................................................................................................... 7 Halandóság ......................................................................................................................... 8 Az egészségi egyenlőtlenségek további dimenziói ............................................................ 9 Az egészség előfeltételei és társadalmi meghatározói ............................................................ 11 Egészségmagatartás ................................................................................................................. 13 Táplálkozás ........................................................................................................................... 13 Dohányzás ............................................................................................................................ 13 Testmozgás ........................................................................................................................... 14 A szakpolitikai döntések hatása az egészségi egyenlőtlenségek alakulására .......................... 14 Javaslatok ................................................................................................................................. 16 Jó példák ................................................................................................................................... 18 Melléklet: kérdőív a lehetséges egészséghatások kiszűrésére ................................................ 20 Felhasznált irodalom ................................................................................................................ 23
2
Összefoglaló Az Országos Egészségfejlesztési Intézet részt vesz az Európai Bizottság által támogatott, 2007-2010 között működő Determine projektben (www.healthinequalities.eu), amelynek célja, hogy feltérképezze és ismertesse az olyan szakmapolitikákat és bizonyítottan bevált gyakorlatokat, amelyek kedvezően hatnak a népesség egészségi állapotát befolyásoló gazdasági és társadalmi meghatározókra. A projektcélok szerves részét képezi, hogy konstruktív javaslatainkkal együtt felhívjuk az egészségügyön kívüli ágazatok szereplőinek és a döntéshozóknak a figyelmét a meglévő egészségi egyenlőtlenségekre, azok társadalmi és gazdasági meghatározóira, illetve az egyenlőtlenségek csökkentésének lehetséges eszközeire. A lakosság egészségi állapotában megnyilvánuló egyenlőtlenségek hátterében jelentős társadalmi, környezeti, gazdasági és kulturális különbségek vannak. Ezen egyenlőtlenségek egy része méltánytalan. [25] (Méltánytalan az a különbség, mely az adott időbeni és társadalmi kontextusban nem szükségszerű és csökkenthető, vagy megszüntethető.) Ennek érdekében az Országos Egészségfejlesztési Intézet e rövid kiadvány keretében kívánja bemutatni a magyarországi egészségi egyenlőtlenségek főbb jellemzőit, továbbá azok összefüggését a társadalmi és gazdasági meghatározókkal és a különböző szakpolitikákkal. Célunk, hogy felhívjuk a figyelmet a lakosság egészségi állapotában megnyilvánuló egyenlőtlenségeket hatékonyan csökkentő politika fontosságára, továbbá a szakpolitikai és közösségi lehetőségekre. Emellett célunk az is, hogy minden ágazatban erősítsük az egészség iránti felelősségvállalást, ezért az összefoglaló utolsó fejezetében gyakorlati példákkal ösztönözzük az egészség szempontjainak figyelembe vételét a szakpolitika alakítás során. Az egészség társadalmi, gazdasági, kulturális és környezeti meghatározóin keresztül a lakosság egészsége javítható és a méltánytalan egyenlőtlenségek csökkenthetők. Ennek feltétele az egészségbarát kormányzati politika és szakpolitikák, a szakpolitikai döntések vizsgálata abból a szempontból, hogy milyen hatással vannak az egészségre, továbbá, a szakpolitikák és egészséghatások elemzése az egyenlőtlenségek csökkentése szempontjából.
Egészségi egyenlőtlenségek
A magyar lakosság egészségi állapota mind a környező országokhoz viszonyítva, mind az európai országok tekintetében igen kedvezőtlen [1], és a lakosság egészségi állapotában tapasztalható egyenlőtlenségek is jelentősek. Az egészség jellemzésére és összehasonlítására számos mutató használatos. Kiadványunkban a születéskor várható élettartam segítségével mutatjuk be az európai országok és Magyarország közötti különbségeket. Az országon belüli egészségi egyenlőtlenségeket a születéskor várható élettartam, továbbá az egészségben eltöltött életévek, a vélt egészségi 3
állapot, valamint a halandóság mutatóinak segítségével, és további példákkal, illetve adatokkal szemléltetjük.
Magyarország helyzete nemzetközi viszonylatban
Születéskor várható élettartam 2004-es adatok szerint Magyarországot a születéskor várható élettartam tekintetében a szomszédos országok több mint fele megelőzi [2]. A környező európai országok közül egyetlen országban (Ausztriában) éri el a születéskor várható élettartam a 79 évet, hat országban 74-77 év között van, öt országban 71-74 év között, míg három országban 66-71 év között (1. ábra).
1. ábra: Születéskor várható élettartam Magyarországon és a környező országokban (2004)
Forrás: Csite András – Németh Nándor (2007): A születéskor várható élettartam kistérségi egyenlőtlenségei az ezredforduló Magyarországán
A szomszédos országoktól való lemaradást tovább árnyalják a területi egyenlőtlenségek: a legmagasabb születéskor várható élettartammal jellemezhető 20 magyarországi kistérség átlaga alig éri el a lengyel átlagot, és elmarad a cseh átlagtól. [2] (1. táblázat)
4
1. táblázat: Születéskor várható élettartam néhány országban és Magyarországon
Forrás: Csite András – Németh Nándor (2007): A születéskor várható élettartam kistérségi egyenlőtlenségei az ezredforduló Magyarországán
Az országon belüli egészségi egyenlőtlenségek Születéskor várható élettartam Magyarországon a születéskor várható átlagos élettartam értékeiben iskolai végzettség szerint a férfiaknál lényeges eltérések mutatkoznak. „Egy felsőfokú végzettségű férfi 2005. évi halandósági viszonyok mellett átlagosan 71 év megérését remélhetné, ami 16 évvel múlja felül a 8 általános iskolai osztályt sem végzettek születéskor várható átlagos élettartamát (55 év). Az általános iskola 8 osztályát (és szakiskolát végzett) férfiak várható élettartama 11, a középiskolát végzetteké pedig 3 évvel alacsonyabb a legmagasabb végzettségűekénél”. [3] (2. táblázat) 2. táblázat: Születéskor várható átlagos élettartam nem és iskolai végzettség szerint, 2005 Születéskor várható élettartam Nő Férfi Nő év az átlag %-ában 55 76 60 99 60 76 87 99 68 78 99 101 71 79 103 103 69 77 100 100 Klinger András (2007): A halandóság társadalmi különbségei Magyarországon a XXI. század
Iskolai végzettség 0-7-o. 8.o. Közép Felső Együtt Forrás: elején
Férfi
5
A születéskor várható élettartamban jelentős területi egyenlőtlenségek is találhatók, amelyek hasonló mintát mutatnak a társadalmi-gazdasági státusz területi egyenlőtlenségeivel. (2. ábra) 2. ábra: A társadalmi-gazdasági státusz index alapján meghatározott területi egyenlőtlenségek (2001) és a születéskor várható élettartam különbségei Magyarországon
Forrás: Forrás: Juhász Attila, Nagy Csilla, Páldy Anna (2009): A magyar lakosság társadalmi-gazdasági státusz index alapján meghatározott helyzete és a korai halálozás közötti összefüggés, 1998-2004.
Egészségben eltöltött életévek A születéskor várható élettartamon túl az egészségi állapot jellemzésére alkalmas további mutató az egészségben eltöltött életévek száma. Az egészségben eltöltött életévek számát az iskolai végzettség jelentősen befolyásolja. „Az iskolai végzettség hatása a betegség időszakának kezdetére elsődleges abban az értelemben, hogy – nemtől függetlenül – „legkorábban” az alapfokú végzettségűek betegszenek meg, „legkésőbb” pedig a felsőfokú végzettségűek” [5] (3. táblázat).
6
3. táblázat: A 35 éves korra vonatkozó egészségesen, illetve betegségben várható élettartamok iskolai végzettség szerint 2005-ben Magyarországon
Forrás: Egészségesen várható élettartamok Magyarországon, 2005. KSH (a „Társadalmi ellátórendszerek, 2006. KSH” c. kiadvány alapján)
A vélt egészségi állapot A vélt egészség az egészségi állapot jellemzésének olyan eszköze, amely az egészségi állapot önértékelésén alapul; azon, hogy milyen az egyének véleménye saját egészségi állapotukról. „A vélt egészségi állapot nem függ össze szorosan a tényleges (orvosilag megállapítható) egészségi állapottal, az önértékelést jelentősen befolyásolja az egyén társadalmi, gazdasági, kulturális helyzete: társadalmi rétege, iskolai végzettsége, foglakozása, jövedelme, lakóhelye (város/falu), és még több más tényező. A hátrányos helyzetű társadalmi rétegekhez tartozó, az alacsonyabb műveltségi fokú, a szerényebb jövedelmű, a kis településeken élő emberek kedvezőtlenebbül ítélik meg saját egészségi állapotukat, mint az ezekből a szempontokból jobb helyzetben lévők”. [6] A vélt egészségi állapot átlagát tekintve majdnem a hazai lakosság 50%-ának körében jónak számít az egészség megítélése, jövedelmi bontásban azonban jelentős különbségek mutatkoznak. A vélt egészségi állapot nagyobb arányban mutat jó megítélést a lakosság felső jövedelmi ötödében, a rossznak vélt egészségi állapot pedig jelentősebb a lakosság alsó jövedelmi ötödében (4. táblázat).
7
4. táblázat: A vélt egészségi állapot a lakosság jövedelmi ötödönkénti lebontásában Magyarországon 2006-ban (%)
Forrás: KSH VÉKA Adatfelvétel. A 2008-2010-es időszakra vonatkozó „Szociális védelemről és társadalmi összetartozásról szóló Nemzeti Stratégiai Jelentés” c. dokumentum függeléke alapján
A kvintilis arány azt mutatja, hogy a jövedelem-eloszlás felső 20%-ába tartozó háztartások összjövedelme hányszorosa az alsó 20% összjövedelmének. A jövedelemegyenlőtlenségeket mutató kvintilis arány 2005-ben 5,5 volt Magyarország esetében, amely némileg meghaladja az uniós átlagot. [7] (5. táblázat) 5. táblázat: Jövedelemegyenlőtlenségek az Európai Unióban és Magyarországon Megnevezés Felső ötöd/alsó ötöd aránya EU-25 (2005) 4,8 Magyarország (2005) 5,5 Magyarország (2006) 3,7* *Előzetes adat Forrás: Forrás: KSH VÉKA adatfelvétel. A 2008-2010-es időszakra vonatkozó „Szociális védelemről és társadalmi összetartozásról szóló Nemzeti Stratégiai Jelentés” c. dokumentum függeléke alapján
Halandóság A magyarországi kistérségekben a jövedelem és halandóság összefüggését vizsgálva megállapítható: minél alacsonyabb egy adott kistérségben az egy állandó lakosra jutó jövedelem, annál magasabb a halandóság szintje. [8] (6. táblázat)
8
6. táblázat: Jövedelem a kistérségek halandósági szintje szerint 2001-2003 között (a vidéki átlag százalékában) Halandósági szint
Standard Egy főre jutó jövedelem** halandósági hányados* 1. Legmagasabb 117 76 2. Nagyon magas 110 75 3. Magas 105 80 4. Közepes 102 88 5. Átlagos 98 98 6. Alacsony 95 109 7. Legalacsonyabb 88 113 Vidék összesen 100 100 Budapest 86 172 Összesen 98 113 Forrás: Klinger András (2006): Újabb adatok a vidéki kistérségek és a budapesti kerületek halandósági különbségeiről (II)
*A standard halandósági hányados azt fejezi ki, hogy az adott kistérség standard halálozási arányszáma hány százaléka a vidékre vonatkozó ugyanezen adatnak. ** A személyi jövedelem alapját képező jövedelem egy állandó lakosra jutó mértéke a 2000. évi bevallások szerint. A halandóság és a jövedelem összefüggése a budapesti kerületekben még karakteresebb. Azokban a budapesti kerületekben ahol a legmagasabb a halandóság, a jövedelmi színvonal csaknem minden esetben a legalacsonyabb kategóriába tartozik. [8]
Az egészségi egyenlőtlenségek további dimenziói A társadalmi kirekesztődésből, vagy az előítéletekkel való szembesülésből fakadóan csökkenő optimizmus, a remény elvesztése, az egészségügyi ellátórendszerhez való egyenlőtlen hozzáférés, vagy a megkülönböztető bánásmód az ellátás során mind negatívan hatnak az egészségre. [9] Az egészségügyi ellátórendszerhez való egyenlőtlen hozzáférés egyik mutatója, hogy a magyarországi kistérségeknek a felében van legalább egy betöltetlen háziorvosi körzet a 2006-os adatok szerint (3. ábra).
9
3. ábra: Betöltetlen háziorvosi körzetek kistérségenként Magyarországon, 2006 0 00 1 111 1
4 44
3 33 33 3 2 22
0 000 0
2 22 22 2
0 00 0
2 222 2 2 222 2
9 999 9 1 111 1 0 00 0
2 22 22 2
0 00 2 22 0 000 0
2 22
0 00
0 00 0
1 11 1
1 11
0 00 0
1 11 1
0 00 0
1 11 0 000 0
1 111 1
3 333 3 1 11 1
2 22 2 0 000 0
2 22 2
0 000 0
0 00
3 333 3
0 00 0
0 00
0 000 0
1 111 1
2 222 2
0 000 0 4 44 4
0 000 0
2 22 0 00 0
0 000 0
1 11 11 1
2 22
2 22
0 00 0 0 00
2 22 2
2 222 2
0 00 0
1 111 1
0 00 0
2 222 2
2 22 2 1 11 1
0 00
2 22 2
3 33
0 000 0
0 00
0 000 0 2 22 2
0 000 0
0 000 0 0 000 0
0 000 0
1 11
1 111 1
0 00 0
0 000 0
0 000 0
1 111 1
6 66 6
1 111 1
0 000 0
0 000 0
3 33 3 2 22 22 2
0 00 00 0
0 000 0
0 000 0 0 000 0
0 000 0
1 111 1 1 11 1
3 333 3
0 00 0
2 222 2 0 000 0
0 000 0
1 111 1
0 000 0
1 11 1
2 22 2
0 00 00 0 4 44 4
1 11 1
1 11 1
0 000 0 0 000 0
1 111 1 1 11
0 000 0
0 00 0
1 111 1
1 111 1
0 000 0
2 222 2 3 33
1 11 1
0 00 00 0
0 00
0 00 0
4 444 4 0 000 0
0 00
0 00 0
0 00 0 0 00 0
0 00
0 00 0
0 00 0
0 000 0 1 11 11 1 0 000 0
2 222 2
0 000 0
1 111 1
3 333 3 0 00 0
1 11
2 222 2 0 000 0
0 000 0 2 222 2
2 222 2
0 000 0
0 000 0
2 22
0 00 0
0 00 0
0 00 0
1 11 1
0 000 0
4 444 4
0 00 0
0 00 0
0 00
1 11 11 1
0 000 0
0 00 0
2 22
5 55
2 22 2
2 22 2
3 333 3
0 00 00 0
2 22 2 0 00 0
6 666 6 4 44 4
Betöltetlen háziorvosi körzetek száma 7 to 9 (1) 5 to 7 (3) 3 to 5 (15) 1 to 3 (65) 0 to 0 (84)
2 22 2 0 00 0
Forrás: Országos Alapellátási Intézet
Az ellátó rendszer és a célcsoport kapcsolata sem minden esetben felhőtlen. A különböző roma közösségekhez tartozó anyák és ellátásukra szakosodott egészségügyi dolgozók kapcsolatrendszerét és kommunikációját vizsgáló kutatás eredményei szerint a két fél ugyanazon eseményeket annyira különbözően értelmezi, mintha eltérő történésekről számolnának be. „Az egészségügyi dolgozókkal folytatott interjúkban megjelent az előítéletesség, a romákat tájékozatlansággal, tudatlansággal, korszerű családtervezésre való képtelenséggel vádolva.” A kutatás eredményei szerint azonban a roma anyák ezekben az ismérvekben nem különböznek a velük hasonló korú, iskolázottságú, családi állapotú, nem roma nőktől. A nem roma szolgáltató és a roma páciens közt nem ritka a diszkrimináció. [10] A társadalom egyes csoportjainál is észlelhető az egészségben megnyilvánuló egyenlőtlenség. A magyarországi roma közösségek átlagosan rosszabb egészségi állapotát nem az etnikai hovatartozás magyarázza. Hazai és nemzetközi kutatások eredményei alapján, a jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok szerint a magyarországi roma közösségek kedvezőtlen egészségmutatóinak hátterében rossz társadalmi-gazdasági helyzetük áll. „Gyukits vizsgálata a krónikus betegségek gyakoriságát roma és nem roma lakosok között nem találta különbözőnek egy olyan borsodi faluban, ahol szinte mindenki munkanélküli volt”. Ez esetben a rossz egészségi állapot magyarázó tényezője a munkanélküliség, nem pedig a roma származás. [10]
10
Az egészség előfeltételei és társadalmi meghatározói Az egészségi állapotbeli egyenlőtlenségek fent ismertetett példái mind bizonyítják, hogy a társadalmi helyzet és az egészség minősége között szisztematikus összefüggés áll fenn, vagyis egészségünk legerősebb meghatározója a társadalomban elfoglalt helyünk. Ez az összefüggés nemcsak a társadalom felső és alsó rétegeit érinti, hanem a társadalom egészére érvényes. [11] A társadalmi helyzet és egészség összefüggését vizsgálva először az egészség előfeltételeit érdemes áttekinteni. Az egészség előfeltételei a béke, lakás, oktatás, élelem, jövedelem, stabil ökológiai rendszer, fenntartható erőforrások, társadalmi igazságosság és egyenlőség. [12] Az egészség előfeltételeinek vizsgálatából is következik, hogy az egészség nem lehet egyegy tárca, szakterület vagy szervezet kizárólagos ügye, felelőssége, kompetenciája. Az egészség egyik előfeltétele a lakás. A lakáskörülményekben tapasztalható magyarországi egyenlőtlenségek és a jövedelem összefüggésére vonatkozó adatok szerint a jövedelmi szegények közt a nem szegényekhez viszonyítva majdnem hatszor annyi háztartásban nincs vezetékes víz, és kétszer annyi lakás nem közcsatornával ellátott, több mint kétszer annyian nem tudják télen fűteni a lakásukat, és majdnem kétszer annyi háztartásnak nincs hozzáférése egészségügyi ellátáshoz. [13] (7. táblázat) Jövedelmi szegénynek a nemzetközi összehasonlításban általában azokat tekintik, akik az egy fogyasztási egységre jutó nettó jövedelem mediánjának 60 százaléka alatti jövedelemből élnek1. 2007-ben Magyarországon a népesség 12,6 százaléka (1 260 ezer fő), a háztartások 12,2 százaléka (460 ezer háztartás) volt ilyen. [13]
1
Az Európai Bizottság által elfogadott közös indikátor a szociális védelem és társadalmi befogadás terén zajló uniós együttműködés terén.
11
7. táblázat: Lakhatási problémák előfordulása, 2007 (%)
Komforttényezők hiánya Villany 1,2 Vezetékes víz 11,1 Lakáson belüli fürdő/tusoló 18,1 Lakáson belüli vízöblítéses WC 25,7 Közcsatorna 50,3 Lakótérrel kapcsolatos problémák A lakás zsúfolt 9,5 Nem elég világos a lakás 17,4 Télen nem tudja megfelelően 24,4 fűteni (anyagi okból) Szolgáltatásokhoz való nagyon nehéz hozzáférés Egészségügyi ellátás 4,5 Tömegközlekedés 6,3
Különbség aránya
Nem szegény (%)
Jövedelmi szegény (%)
Probléma megnevezése
0,1 1,9 3,5 12,9 25,1
12 5,8 5,2 2 2
2,7 9,8 9,9
3,5 1,8 2,5
2,6 4,4
1,7 1,4
Forrás: A „Változó életkörülmények” 2007. évi adatfelvétele alapján, (Társadalmi jellemzők és ellátórendszerek 2007. KSH)
Az egészség és a társadalmi környezet közötti összefüggés felismerése vezetett az „egészség társadalmi meghatározói” fogalom kialakulásához. [14] Az Egészségügyi Világszervezet definíciója szerint azokat a körülményeket, amelyek közt az emberek élnek és dolgoznak „az egészség társadalmi meghatározóinak” nevezzük. Az egészséget meghatározó, befolyásoló tényezők összetett rendszerét az alábbi egészségmodell (4. ábra) szemlélteti. 4. ábra: Az egészség meghatározóinak modellje
Forrás: DAHLGREEN, G. AND WHITEHEAD, M. 1991. (A DETERMINE Konzorcium első évi tevékenységének összefoglalója alapján)
12
Egészségmagatartás Nem tagadhatjuk az egyéni felelősség szerepét sem az egészségben, az „egészséges döntésekhez” azonban nemcsak ismeret, tudás, önfegyelem vagy megfelelő magatartás szükséges. Az egészséggel kapcsolatos döntéseinket a rendelkezésre álló lehetőségeink alakítják. [9] Az egészséges döntésekhez mindenekelőtt az egészség előfeltételeinek kell rendelkezésre állniuk, illetve a társadalmi-gazdasági meghatározók egészséget támogató együttesének. Az alábbi néhány példa az egészségmagatartás és a társadalmi-gazdasági tényezők összefüggését mutatja.
Táplálkozás Az élelmiszerfogyasztási szokásokban jövedelmi helyzet szerinti különbségek megfigyelhetők. A 10. jövedelmi decilisbe tartozóknál a zöldség, gyümölcs, valamint a sajt és egyéb tejtermékek fogyasztása jelentősen meghaladja az alsó jövedelmi kategóriában élőkét (8. táblázat). [13] 8. táblázat: Néhány élelmiszerfajta fogyasztásának egy főre jutó havi mennyisége az 1. és a 10. jövedelmi tizedbe tartozók körében és átlagosan, 2007 Megnevezés
1.
10.
Átlagosan
4,76 0,33
10. decilis az 1. decilis százalékában 141,2 300,0
3,68
222,2
3,54
329,5
decilis Tej, 1l 3,54 5,00 Sajt és egyéb 0,73 2,19 tejtermékek, kg Friss zöldség, 2,21 4,91 főzelék, kg Friss gyümölcs, kg 0,78 2,57 Forrás: Társadalmi jellemzők és ellátórendszerek 2007. KSH
2007-ben zöldségekre átlagosan 2,6-szer, gyümölcsökre 4-szer annyit költöttek a legfelső decilisbe, mint a legalsó decilisbe tartozók. [15]
Dohányzás A fiatalkori dohányzás és a szülők foglalkoztatottsága Magyarországon jelentős összefüggést mutat. [16] A vizsgált 13-15 éves magyar fiatalok körében azok dohányoznak leginkább rendszeresen, akik esetében egyik szülőnek sincs munkája (28,9%). (9. táblázat)
13
9. táblázat: A megkérdezett tanulók aktuális dohányzási jellemzői a szülők foglalkozási státusza alapján (%)
Csak az apának van állása A megkérdezett tanuló nem dohányzik A megkérdezett tanuló dohányzott, de már abbahagyta A megkérdezett tanuló rendszeresen dohányzik.
A szülők foglalkozási helyzete Csak az anyának Mindkettőnek van állása van állása
Egyiknek sincs állása
67,9
63,8
73,0
50,7
18,7
17,4
12,7
20,3
13,4
18,7
14,3
28,9
Forrás: Nemzetközi Ifjúsági Dohányzásfelmérés 2008 Magyarország. A kutatás OEFI által koordinált második fordulójának eredményei alapján
Testmozgás Magyarországon a lakosság alsó jövedelmi harmadában2 csak a háztartások 37%-ában élő gyermekeknek van rendszeres sportolási lehetősége a kötelező oktatáson kívüli tevékenységek részeként. [17]
A szakpolitikai döntések hatása az egészségi egyenlőtlenségek alakulására Az egészség társadalmi-gazdasági meghatározóiban megnyilvánuló egyenlőtlenségeket a hatalom, a pénz és az erőforrások megoszlása alakítja, így az függ a különböző szakpolitikai döntésektől. Az összefüggést az alábbi példák szemléltetik [18]. (5. ábra)
2
A vizsgált minta 1047 személyből áll, akik túlnyomó többsége a népesség legszegényebb harmadához tartozó háztartásokban él; olyan családokban, amelyekben az egy főre számított havi jövedelem 20 000 Ft alatt marad (Ferge-Tausz-Darvas: Küzdelem a szegénység és a társadalmi kirekesztés ellen 1. kötet. Esettanulmány Magyarországról. 2002).
14
5. ábra: Milyen hatással vannak a különböző szakpolitikák az egészségre? Mezőgazdaság, táplálkozás A mezőgazdaságpolitika befolyásolja az élelem minőségét, mennyiségét, árát és elérhetőségét, amelyek fontos népegészségügyi hatással bírnak. A táplálkozással kapcsolatos szakpolitikák (pl. alacsony zsírtartalmú ételek szubvenciója), és az élelmiszerkereskedelmi intézkedések (amelyek pl. lehetővé teszik a friss élelmiszer környékbeli elérhetőségét) elősegítik a testsúlycsökkentést illetve a zöldség-és gyümölcsfogyasztást.
Kissebbséghez tartozás Egészségesebbek azok a társadalmak, ahol minden állampolgárnak lehetősége van részt venni és szerepet vállalni a társadalmi, gazdasági és kulturális életben, mint ahol bizonytalanság, társadalmi kirekesztődés és depriváció van jelen.
Az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés Az ellátás fizikai hozzáférhetősége és így az egészségi állapot javítható, ha pl. a járóbetegeket a központi kórházi ellátás felől az alapellátás vagy közelebbi kórházak felé irányítják.
Lakáspolitika A vegyes lakókerületek kialakítása és szegregáció felszámolása javíthatja közbiztonságot, a mentális egészséget, egyes bizonyítékok szerint az egészséget az egészségmagatartást is.
a a és és
Jövedelmi helyzet Az adópolitikán, a foglalkoztatás-, oktatás-, és gazdaságpolitikán, és más egyéb szakpolitikákon keresztül kivétel nélkül minden kormány jelentős hatást gyakorol a jövedelemeloszlásra. Ezen szakpolitikáknak a halálozásra és megbetegedésre gyakorolt megkérdőjelezhetetlen hatása közfelelősséggé teszi az abszolút szegénység és a jövedelmi egyenlőtlenségek csökkentését.
Vízellátás A szennyezettség és fertőzöttség közvetlen hatásain felül az egyéb vízgazdálkodási intézkedések, mint pl. fluoros ivóvízkezelés, a vízkivétel, az árvízvédelem mind pozitív népegészségügyi hatással bírhatnak.
15
Munkanélküliség A munkanélküliséggel kapcsolatos negatív egészséghatások már a foglalkoztatási helyzet bizonytalansága esetén jelentkeznek (pl. szorongás, depresszió, a saját egészség rossz megítélése, szívbetegség kockázata). Ezért a munkanélküliség kezelésében három célt kell szem előtt tartani: a munkanélküliség és a bizonytalan foglalkoztatás megelőzését, illetve a munkanélküliek támogatását, és biztos munkához juttatását. Oktatás Az oktatás és egészség közti szoros összefüggés szilárdan bizonyított: a magasabb iskolai végzettség jobb egészséghez vezet, és fordítva. A hatás lehet közvetlen, pl. megfelelő tudás révén, vagy közvetett, pl. a társadalmi mobilitás – jobb munka, több fizetés, jobb életszínvonal – elősegítésén keresztül.
Foglalkoztatás Az egészség és a produktivitás között kölcsönös összefüggés van. A jobb munkafeltételek révén egészségesebb lesz a munkaerő, ezáltal a termelékenység tovább fokozható. A jobb produktivitás segíti a még egészségesebb munkahely kialakítását.
Az egészségi egyenlőtlenségek csökkentése mind a társadalmi igazságosság szempontjából, mind pedig gazdasági szempontból az egész társadalom közös érdeke. Az egészség hozzásegít bennünket ahhoz, hogy a lehető legteljesebb életet éljük, és hogy a társadalomban optimális teljesítményt tudjunk nyújtani. [27] Igazságos a társadalom, ha egyenlő esélyeket biztosít tagjainak az egészség területén is. A gazdaság növekedése önmagában nem csökkenti az egyenlőtlenségeket, viszont az egyenlőtlenségek csökkentése az egészségre való pozitív hatásán keresztül ösztönzi a gazdaságot [19]. Az egyenlőtlenségek és ezen belül a méltánytalan egyenlőtlenségek növekedése visszahat a gazdaságra és annak működőképességét ássa alá hosszabb távon. „Európában a legkevésbé egyenlőtlen skandináv államok a leginkább versenyképesek között vannak”. [20]
Javaslatok Alapvetés: a lakosság egészségi állapotában megnyilvánuló egyenlőtlenségek hátterében, meghatározó tényezőként jelentős társadalmi, gazdasági, kulturális különbségek vannak, amelyek társadalmi szintű döntésekkel befolyásolhatók. E befolyásolható különbségeket nevezzük méltánytalannak. [25] Célunk, hogy felhívjuk a figyelmet az egészségi állapot egyenlőtlenségei mögött meghúzódó tényezők szakpolitikai és politikai befolyásolási lehetőségeire, többek között a következő eszközökkel [9]: 1) Fogalmazzuk újra a problémát. A magyar lakosság körében jelentős és növekvő egészségi egyenlőtlenségek tapasztalhatók. Például, „a születéskor várható élettartam az ország átlagát tekintve nő, ám a javulás csak a jobb helyzetűekre korlátozódik: a szegényebbek élete rövidül”. [20] Az egészségi egyenlőtlenségek a társadalmi, gazdasági, kulturális meghatározók egyenlőtlenségeiből fakadnak, így az egészségi egyenlőtlenségek problémájával az egészségügyi ágazaton kívül is foglalkozni kell. A hangsúlyt a társadalmi igazságosság jegyében arra kell fektetni, hogy a társadalom minden csoportja számára egyenlő esélyeket teremtsünk. Ennek első lépése, hogy csökkentjük a gazdasági, társadalmi, környezeti és kulturális meghatározók mentén a méltánytalan egyenlőtlenségeket, amelyek pl. a várható élettartamban, vagy az egészségben eltöltött életévekben mérhető különbségeket okoznak. 2) Mérlegeljük szakpolitikai javaslataink és tervezett intézkedéseink egészségre gyakorolt hatását. Az életminőség javítását célzó minden egyes döntés hatással van az egészségre, és ezért az egészségpolitika részét alkotja. Ezért nagyon fontos a szakpolitikai tervezetek vizsgálata abból a szempontból, hogy van-e lehetséges hatásuk az egészségre. Mivel sosem lehetünk biztosak abban, hogy saját szakpolitikánk nincs-e hatással az egészségre, mellékelünk egy kérdőívet, melynek segítségével a kérdés könnyen eldönthető (1. melléklet). Amennyiben a válaszok tanulsága szerint számolni kell lehetséges egészséghatásokkal, feltétlenül ajánlott ezeknek a hatásoknak a további vizsgálata, illetve a negatív hatások kiküszöbölése. Ennek egyszerű eszköze az ún. egészséghatás vizsgálat, melyről további információt talál az OEFI honlapján (http://www.oefi.hu/modszert.htm).
16
3) Váltsuk valóra az „Egészséget minden szakpolitikában” ajánlást. A 2006-os finn elnökség az egészség és az egyéb szakpolitikák közötti kapcsolat erősítését szorgalmazta. Az „Egészséget minden szakpolitikában ajánlás” egy horizontális, kiegészítő szakpolitikai stratégiát jelent, az egészség olyan meghatározóinak vizsgálatára irányul, amelyeken az egészség javítása érdekében változtatni lehet, de amelyek főleg az egészségügyön kívüli szakpolitikáktól és ágazatoktól függenek. Az egészségpolitika és egyéb szakpolitikák közti kapcsolat erősítése hozzájárul a lakosság egészségének javításához és jólétének fokozásához a tagországok körében. [21] 4) Ösztönözzük az ágazatközi együttműködést. Amennyiben munkánk során nem foglalkozunk napi szinten az egészség kérdésével, az egészség szempontjainak figyelembe vétele érdekében különösen ajánlott, hogy más tárcák vagy szakosztályok és a versenyszféra együttműködését keressük. Az ágazatközi együttműködés előnye, hogy a szakpolitika alakítás során szélesebb körű szaktudás használható fel. Továbbá, lehetőséget nyújt az ágazati politikák összehangolására, amely költséghatékonyabb működést is eredményez.
Nemzetközi kezdeményezések Az egészségi egyenlőtlenségek csökkentése, és az egészséggel összefüggő esélyegyenlőség növelése nemzetközi szinten kifejezett cél. • Az Európai Bizottság 2009-ben közleményt jelentetett meg az egészségi egyenlőtlenségek csökkentéséről „Szolidaritás az egészség terén: Az egészségi egyenlőtlenségek csökkentése az EU-ban” címmel. A Közlemény konkrét javaslatokkal szolgál az egészégi egyenlőtlenségek csökkentésére, melyek végrehajtása során a Bizottság aktívan együtt kíván működni a tagállamokkal és az érdekelt felekkel. [22] • Az Egészségügyi Világszervezet „Egészség Társadalmi Meghatározói Bizottsága” 2008. évi jelentésében az egészség-szakadék egy generáción belül való felszámolására szólított fel. [23] • Az Európai Unió 2008-2013-as időszakra szóló Egészségügyi Programja három célkitűzésének egyike magában foglalja az egészségi egyenlőtlenségek csökkentését.
Az egészségi egyenlőtlenségek nem természetszerűleg adottak, hanem a társadalmi egyenlőtlenségekből fakadnak. Ezért azokat aktív stratégiákkal és társadalmi szinten hozott döntésekkel befolyásolni is tudjuk.
17
Jó példák A Determine projekt honlapra látogatva (www.health-inequalities.eu) több mint 100, a projektpartner országokból származó jó gyakorlatról található gyűjtemény (a „Good Practice Directory” menüpontban), melyek az egészség társadalmi meghatározóira irányulnak. Ezek közül három projekt pályázati támogatásban is részesült a Determine projekt keretében. A 2008-ban meghirdetett pályázati támogatás keretében három, az egészségi állapot társadalmi-gazdasági meghatározóinak kezelését célzó, az adott országban innovatívnak számító modellprojektnek ítéltek meg pénzügyi támogatást 11 hónapra szólóan. A nyertes projektek egyike magyar. Rövid ismertető a támogatott projektekről [26]:
Egészséges és fenntartható lakhatás projekt (Debrecen) 2003-ban a Debreceni Egyetem Orvos-és Egészségtudományi Centrum Népegészségügyi Iskolája szervezésében közösségfejlesztési projekt indult egy elszigeteltségben élő roma közösség körében. A projekt eredeti célja a közösség egészségi állapotának javítása és egészséggel kapcsolatos ismereteinek bővítése volt. A projekt elindítása után röviddel nyilvánvalóvá vált, hogy az alapvető problémák kezelése, illetve a lakhatás-kérdés megoldása nélkül nincs remény a közösség egészségi állapotának javítására. A debreceni Domokos Márton Kert roma közössége 2006-ban létrehozta az Opre Roma (Állj fel, roma) Egyesületet, azzal a céllal, hogy a közösség élet-és lakáskörülményeit javítsa. Az Egyesület tagjai egymással összefogva, és számos partnerrel együttműködésben szeretnék megoldani lakásproblémájukat. A program főbb célkitűzései a következők: • A közösség környezethasználat, környezetvédelem és energiafelhasználás iránti tudatosságának növelése közművek látogatásával egybekötött előadássorozat keretében. • Közösségi tervek készítése fenntartható, energiatakarékos és egészségbarát lakókörnyezet kialakítására. • Építésre kész tervek elkészítése lakhatási projekthez. További információ a projektről: www.opreromadmk.hu; http://www.healthinequalities.eu/?uid=dc52b49fe1b4340b8972306651eb89e0&id=Seite3486
Egészségfejlesztési projekt hajléktalanok körében (Szlovénia) A program olyan társadalmilag különösen kirekesztett csoportra irányul, amelynek tagjai kívül esnek az egészségügyi és szociális szolgáltatások körén, formális és informális társadalmi kapcsolataik hiányoznak, illetve alkohol- és drogproblémával küszködnek. A program holisztikus módon próbál segítséget nyújtani a számtalan egészségügyi problémával rendelkező hajléktalanok számára. A működtető „Kings of the Street” szervezet különböző módokon igyekszik javítani a célcsoport szolgáltatásokhoz való hozzáférését, illetve segíteni őket abban, hogy életüket egészségesebben élhessék. A program elemei: heti hat napon át nyitva tartó, hátrányos helyzetű embereket segítő központ működtetése; lakhatást, foglalkoztatást és az egészségesebb táplálkozást elősegítő tevékenységek.
18
Bővebb információ a programról elérhető angol nyelven: http://www.healthinequalities.eu/?uid=b0ab978015a7c862f240f521aebdf4d2&id=Seite3489
Innovatív munkahelyi egészség-fejlesztési projekt elhízással küzdő, testmozgást nélkülöző, alacsony iskolai végzettségű férfiak számára (Dánia) A projekthelyszínül szolgáló munkahelyen többnyire alacsony iskolai végzettségű, vagy képzettséggel nem rendelkező férfiak dolgoznak. A célcsoportra jellemző a betegség okozta nagyarányú hiányzás, az elhízás, a testmozgás hiánya és a dohányzás. A projekt az egészséges táplálkozás támogatásával, a dohányzásról való leszokást elősegítő és a testmozgást ösztönző tevékenységekkel próbál változást elérni a férfiak egészségmagatartásában. A megvalósítás széles körű partnerségi együttműködés keretében történik a munkahely, a munkáltató, a munkavállalók, a gyorséttermek és a helyi sport- és szabadidős tevékenységszolgáltatók, továbbá a helyi szakközépiskola részvételével. A projekt megvalósítója a Guldborgsund-i önkormányzat egészségügyi szakembereiből álló munkacsoport. Az egészségmagatartásban való változtatás módszereit a résztvevők kvalitatív kutatás során vizsgált észrevételei alapján dolgozták ki. Bővebb információ a projektről elérhető angol nyelven: http://www.healthinequalities.eu/?uid=b0ab978015a7c862f240f521aebdf4d2&id=Seite3480
19
Melléklet: kérdőív a lehetséges egészséghatások kiszűrésére Mérlegeljük a politikai, szakpolitikai programok, projektek, döntések lehetséges hatását az egészséget befolyásoló társadalmi, gazdasági, kulturális és környezeti tényezők függvényében is! E kérdőív segítségével eldöntheti, hogy a szakpolitikai tervezet, program vagy projekt (továbbiakban: szakpolitika) hatással van-e az egészséget befolyásoló társadalmi, gazdasági és környezeti tényezőkre. Emellett fontos vizsgálni, hogy az egészséghatás különböző módon vagy erősségben érinti-e a társadalmon belüli csoportokat, és hogy ezzel csökkenti-e vagy növeli az egészségi egyenlőtlenségeket. Végül, a más ágazatokkal való együttműködés segíthet a politika pozitív hatásainak felerősítéséhez, és megelőzheti, hogy egymással ellentmondásban lévő politikai tervezetek kerüljenek kidolgozásra.
Van-e egészséghatása a tervezett döntésnek? 1. A tervezett döntésnek van egészséghatása, amennyiben befolyásolja a következő tényezőket: Fizikai környezet Környezet Lakhatás / lakókörnyezet A lakás minősége Biztonság Infrastruktúra, szolgáltatások, ill. azok elérhetősége Társadalmi-gazdasági környezet Oktatás Jövedelem Foglalkoztatás Társas kapcsolatok és jólét Kikapcsolódás A környezet lakosságának összetétele A környezet hangulata Egyéb Életmód Alkohol, dohányzás, drogok vagy szerencsejáték Táplálkozás Testmozgás (vagy annak hiánya) Szexuális élet Stressz Közlekedési morál Utazás, és külföldön szerzett betegségek Egyéb
20
Egészségügy vagy az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés Az egészségügyi szolgáltatások elérhetősége Az egészségügyi szolgáltatások megléte Az egészségügyi szolgáltatások megfizethetősége Az egészségügyi szolgáltatások minősége Egyéb
Ha a szakpolitika a felsorolt tényezők legalább egyikét érinti, akkor hatással lesz vagy lehet a népesség egészségére. Még akkor is, ha az egészségre való hatás nem a szakpolitika célja, nélkülözhetetlen egy további vizsgálat, amelyben az egészséghatás részleteit tisztázzuk. Ez a tudás a szakpolitika kidolgozása során elősegíti, hogy 1) az egészségre való pozitív hatást maximalizáljuk, illetve esetleges negatív hatást tudjuk minimalizálni; 2) az egészség társadalmi meghatározói által okozott esélyegyenlőtlenséget csökkentsük, illetve ne növeljük; 3) megállapítsuk, érdemes-e a más ágazatokkal való együttműködés a fenti pontok megvalósításának érdekében. 2. Milyen jellegűek a lehetséges egészséghatások? - Mely egészséghatás(ok) a legfontosabb(ak)? - Milyen típusú a hatás? - Közvetett vagy közvetlen hatás? - A hatás erőssége - A hatás időtartama - Komolyak-e a lehetséges egészséghatások? - Könnyen visszafordíthatók-e a lehetséges negatív egészséghatások a jelenlegi szolgáltatási szinten? - Lehetséges-e, hogy potenciális negatív hatások kivédésére tett lépések kedvezőtlenül befolyásolják az egészséget? 3. Mely népességcsoportokat érinthetik a politika egészséghatásai? Teljes népesség A szakpolitika speciális célcsoportjai Veszélyeztetett vagy hátrányos helyzetű csoportok Gyermekek Idősek Krónikus betegségben szenvedők Fogyatékossággal élő emberek Szenvedélybetegek Bevándorlók és menekültek Munkanélküliek Egyedül élők Anyagi szempontból hátrányos helyzetű emberek Hajléktalanok Egyéb 21
Egyéb csoportok Bűnelkövetők Veszélyes szakmával rendelkezők Nehéz fizikai munkát végzők Hátrányos helyzetű területeken élők A szakpolitika által közvetetten érintett népesség Egyéb
4. Milyen hatással van a szakpolitika az érintett csoport(ok)ra? - Ha egy csoportot érint az egészséghatás: - Az egészség társadalmi meghatározóira gyakorolt kedvező vagy kedvezőtlen hatáson keresztül növeli vagy csökkenti a társadalomban vagy a környezetben tapasztalható egészségi egyenlőtlenségeket? - Ha több csoportra kiterjed az egészséghatás: - Egyformán befolyásolja a különböző érintett csoportokban az egészség társadalmi meghatározóit? Az egyes csoportokra való egészséghatás módja, iránya, erőssége, időtartama, visszafordíthatósága különbözhet. - Ezáltal csökkenti vagy növeli a társadalomban vagy a környezetben tapasztalható egészségi egyenlőtlenségeket? - Lehetséges-e, hogy az egészséghatások aránytalanul jobban sújtják a kiszolgáltatott, leszakadó vagy hátrányos helyzetű népességcsoportokat? 5. Érdemes-e megfontolni a más ágazatokkal való együttműködés lehetőségét? Mivel nem hatékony olyan szakpolitikát kidolgozni és bevezetni, amely más ágazati politikák hatásaival ellentétben van, nagyobb és pozitívabb hatást érhetünk el a más ágazatokkal való együttműködéssel. - Kapcsolódik-e a szakpolitika más ágazatok szakpolitikai elemeihez? - A saját ágazatán belül rendelkeznek-e a szükséges szakértelemmel és felkészültséggel az egészséghatás teljes megértéséhez, illetve a negatív hatás következményeinek megelőzéséhez? - Jelenleg mennyire kidolgozott a szakpolitikai tervezet, milyen helyet foglal el a politikai döntéshozatali folyamatban? Minél korábbi szakaszban vagyunk a folyamatban, annál inkább megvalósítható a más ágazatokkal való együttműködés. - Milyen más projekttel lehet társulni (pénzügyileg is)? Forrás: Útmutató a gyors egészséghatás-vizsgálat elkészítéséhez. Országos Egészségfejlesztési Intézet, Egészségügyi Minisztérium, 2009.
22
Felhasznált irodalom 1. Pályázati felhívás a Társadalmi Megújulás Operatív Program keretében meghirdetett „Egészségre nevelő és szemléletformáló életmódprogramok” támogatására 2. Csite András – Németh Nándor: A születéskor várható élettartam kistérségi egyenlőtlenségei az ezredforduló Magyarországán. Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás. II. évfolyam (2007) 2. szám 257–289. oldal 3. Klinger András: A halandóság társadalmi különbségei Magyarországon a XXI. század elején. Demográfia, 2007. 50. évf. 2–3. szám 252–281. 4. Juhász Attila, Nagy Csilla, Páldy Anna – A magyar lakosság társadalmi-gazdasági státusz index alapján meghatározott helyzete és a korai halálozás közötti összefüggés, 1998-2004. NÉPEGÉSZSÉGÜGY folyóirat 2009. 87.évfolyam 3. szám 5. Társadalmi ellátórendszerek, 2006. KSH 2007. http://portal.ksh.hu/pls/ksh/docs/hun/xftp/idoszaki/tarsjell/tarsellatorendszer.pdf (utoljára látogatva: 2010. április 9.) 6. Egészségpolitikai fogalomtár. Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet.
http://fogalomtar.eski.hu/index.php/V%C3%A9lt_eg%C3%A9szs%C3%A9g_(egy%C3% A9nileg_%C3%A9rz%C3%A9kelt_eg%C3%A9szs%C3%A9g) (utoljára látogatva: 2009. április 9.) 7. Nemzeti Stratégiai Jelentés a szociális védelemről és a társadalmi összetartozásról. 20082010. Függelék. http://www.szmm.gov.hu/main.php?folderID=21325 (utoljára látogatva: 2009. április 9.) 8. Klinger András: Újabb adatok a vidéki kistérségek és a budapesti kerületek halandósági különbségeiről (II). Demográfia, 2006. 49. évf. 4. szám 342-365. o. 9. Unnatural Causes…Is Inequality Making Us Sick? Action Toolkit. 2008. www.unnaturalcauses.org (utoljára látogatva: 2009. augusztus 14.) 10. Kósa K, Lénárt Beáta dr, Ádány Róza dr: A magyarországi cigány lakosság egészségi állapota. Orvosi Hetilap 2002; 143 (43) 2419-2426 11. Projekt Jelentés. Az egészség terén való esélyegyenlőség javítása az egészség társadalmi meghatározóin keresztül az EU-ban. A DETERMINE Konzorcium első évi tevékenységének összefoglalója. EuroHealthNet, 2008. http://www.oefi.hu/report.pdf (utoljára látogatva: 2009. április 9.) 12. Az egészségfejlesztés alapelvei. Az egészségfejlesztés alapvető nemzetközi dokumentumai. Egészségfejlesztési módszertani füzetek kiadványsorozat. Országos Egészségfejlesztési Intézet, 2004. http://www.oefi.hu/alapelvek.pdf (utoljára látogatva: 2009. április 9.) 13. Társadalmi jellemzők és ellátórendszerek 2007. KSH http://portal.ksh.hu/pls/ksh/docs/hun/xftp/idoszaki/pdf/tarsjell07.pdf (utoljára látogatva: 2009. szeptember 16.) 14. Social Determinants of Health. The Solid Facts. World Health Organization 2003. http://www.euro.who.int/DOCUMENT/E81384.PDF (utoljára látogatva: 2009. április 9.) 15. Statisztikai Tükör. Zöldség- és gyümölcsfogyasztás. Központi Statisztikai Hivatal. 2009/97 16. Nemzetközi Ifjúsági Dohányzásfelmérés 2008. Magyarország. A kutatás OEFI által koordinált második fordulójának eredményei. 17. Darvas Ágnes-Tausz Katalin: Gyermekszegénység. Demos Magyarország 2006 18. Bambra C., Gibson M., Petticrew M., Sowden A., Whitehead M., Wright K.: Taking the wider social determinants of health and health inequalities: evidence from systematic reviews. Public Health Research Consortium. Department of Health Policy Research Programme. 19. Economic arguments for addressing social determinants of health inequalities. DETERMINE – an EU Consortium for Action on the Socio economic Determinants of Health. http://www.health-
23
inequalities.eu/?uid=99efe855d3e73674e23ebab59bf13252&id=Seite3454 (utoljára látogatva: 2009. április 9.) 20. Ferge Zsuzsa: Miért szokatlanul nagyok a magyarországi egyenlőtlenségek? Esély Társadalomés szociálpolitikai folyóirat. 2008/2; 3-14. o. 21. Németh Zsófia (2007): Egészség minden szakpolitikában: régi célok, új kihívások. Egészségügyi Gazdasági Szemle. 2007/5-6. 22. Szolidaritás az egészség terén: Az egészségi egyenlőtlenségek csökkentése az Európai Unióban. A Bizottság Közleménye az Európai Parlamentnek, a Tanácsnak, az Európai Gazdasági és Szociális Bizottságnak és a Régiók Bizottságának. COM(2009) 567/4 23. Számoljuk fel egy generáció alatt a szakadékot. Az Egészség Társadalmi Meghatározói Bizottsága. Egészségügyi Világszervezet. Egészségfejlesztési Módszertani Füzetek. Országos Egészségfejlesztési Intézet, 2008. 24. Útmutató a gyors egészséghatás-vizsgálat elkészítéséhez. Egészségfejlesztési Módszertani Füzetek. Országos Egészségfejlesztési Intézet, Egészségügyi Minisztérium. 2009. 25. Kósa Karolina: A társadalmi egyenlőtlenségek népegészségügyi hatásai Magyarországon. Népegészségügy 2009, 87. évfolyam 4. szám. 26. Taller Ágnes: A Determine projekt legújabb eredményei. Egészségfejlesztés, L. évfolyam, 2009. 3. szám 27. Kate E Pickett – Richard G Wilkinson: Greater equality and better health. Editorials. BMJ 2009; 339:b4320 http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/nov10_2/b4320?eaf (utoljára látogatva: 2009. április 21.)
24
