Az arteria carotis szűkületeinek intervenciós kezelése arteria radialis behatolásból

CH2012_2_CH9_2.qxd 5/18/2012 4:06 PM Page 78

Eredeti közlemény

Cardiologia Hungarica 2012; 42 : 78–85 © 2012 Locksley Hall Media

Az arteria carotis szűkületeinek intervenciós kezelése arteria radialis behatolásból Ruzsa Zoltán1,2, Pintér László3, Nemes Balázs2, Teleki Barna1 Koncz István1, Tóth Károly1, Jambrik Zoltán2, Szabó György2, Kolvenbach Ralf3, Merkely Béla2, Hüttl Kálmán2 1

Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórháza, Kardiológiai Osztály, Invazív Kardiológiai Önálló Részleg, Kecskemét 2 Semmelweis Egyetem, Kardiológiai Központ, Budapest 3 Department of Vascular Surgery and Endovascular Therapy, Augusta Hospital Düsseldorf, Germany Levelezési cím: Dr. Ruzsa Zoltán 6000 Kecskemét, Nyíri utca 38. Telefon: 06-20 333-8490 E-mail cím: [email protected]

Kulcsszavak: transradialis behatolás, arteria carotis stentelés Keywords: transradial access, carotide artery stenting

Célok: A stent beültetés egy vonzó alternativája a sebészi endarterectomiának az arteria carotis interna (ACI) betegségeinek kezelésében. A transzradiális angiográfia és intervenció kevesebb vaszkuláris komplikációval jár, a beteg azonnal mobilizálható és így a betegnek jobb a komfortja. Prospektív vizsgálatunk célja bemutatni a radiális behatolásból történő ACI intervenció területén szerzett kezdeti tapasztalatainkat. Eszközök, módszerek: Egy prospektív hatékonysági vizsgálatot végeztünk, amelyben 70, carotis endarterectomia számára magas rizikójú beteget kezeltünk stentbeültetéssel disztális védelemben radiális behatolásból, helyi érzéstelenítésben. Az összes beavatkozást 2009-ben és 2010-ben végeztük. 42 beteg esetében tünetes volt a szűkület, 28 betegben tünetmentes volt. Vizsgáltuk a beavatkozás után a vaszkuláris komplikációk számát, a behatolási kapuváltást, a beavatkozás sikerességét, az intravénás analgesia igényt és a MACCE előfordulását (major kardiális és cerebrális események). Minden operatőr több mint 500 transzradiális intervenciót végzett korábban. Eredmények: 68 beteg (97,1%) carotis stentelését tudtuk radiális behatolásból elvégezni. Behatolási kaput két betegben kellett váltani (2,85%). Egy beteg kezelését femorális behatolásból folytattuk sikeresen, míg egy másik betegben iliaca occlusio miatt azt rekanalizáltuk és a beteget visszahívtuk egy tervezett intervencióra. Vaszkuláris szövődményt 3 betegben észleltünk (4,3%) (2 aszimptomatikus radiális artéria okklúzió és egy subclavia perforáció, amely transzfúziót igényelt). A MACCE előfordulása 1,4% volt (1 beteg légzési elégtelenségben meghalt). Konklúzió: Az ACI intervenció embólia protektív eszközök használata mellett biztonságosan és hatékonyan elvégezhető artéria radiális behatolásból, elfogadható szövődmény és magas sikerrátával. További vizsgálatok szükségesek, mielőtt a femorális behatolásból végzett carotis stentelést felválthatja a transzradiális intervenció.

Transradial access for carotid artery stenting. Purpose: Internal carotid artery (ICA) stenting is emerging as an attractive alternative to surgical endarterectomy for the treatment of carotid artery disease. Transradial angiography and intervention results in fewer vascular complications, earlier ambulation, and improved patient comfort. Limited data exist for radial access in carotide artery stenting. The purpose of this prospective study is to report our experience using the radial artery as access for ICA stenting. Materials and Methods: A prospective pilot study was performed in which seventy patients, high risk for carotid endarterectomy, underwent carotid stenting with cerebral protection via either radial artery under local anesthesia. The procedures were performed in 2009 and 2010. 42 lesions were symptomatic with ICA stenosis (>70%) and 28 lesions were asymptomatic with stenosis (>80%). Patients were evaluated for access site complications, access site cross ower, procedural success, patient mobilization, need for intravenous analgesia and MACCE (major adverse cardiac and cerebral events). All operators had previously performed at least 500 transradial interventions. Results: Procedural success from transradial access was achieved in 68 patients (97.1%). The cross ower rate was 2.85 %. One patient was performed from femoral artery successfully, and one patient underwent iliac artery recanalisation, and was called back for elective carotide artery stenting. Access site complication was encountered in 3 patients (4.3%) (2 asymptomatic radial artery occlusion, 1 subclavian artery perforation required transfusion and surgical repair). The cross ower rate 3%. The incidence of MACCE was 1.4% (1 patient died due to respiratory failure). Conclusions: ICA stenting with cerebral protection devices can be safely and effectively performed using radial access with acceptable morbidity and high technical success. Further study is needed prior to recommending that femoral access be replaced by radial access for carotid artery intervention. Cardiologia Hungarica 2012; 42 : 78

CH2012_2_CH9_2.qxd 5/18/2012 4:06 PM Page 79

Ruzsa és munkatársai: Az arteria carotis szűkületeinek intervenciós kezelése z extracranialis agyi erek obstruktív betegségeinek kezelésében széleskörűen elfogadottá vált az arteria carotis interna stentelése. Az eredmények biztatóak, köszönhetően az új embólia protektív eszközöknek, a kis kaliberű katétereknek és a fejlődő stentelési eljárásoknak (1, 2). Az ACI intervenciójának hagyományos megközelítési kapuja az arteria femoralis (AF), bár ez a behatolási kapu sem mindig lehetséges az esetleges érbetegségek, illetve aberráns iliofemoralis, vagy aortaív anatómiai variációk miatt. A transbrachialis (TB) (3) vagy direkt transcervicalis behatolás (4) egy lehetséges alternatíva, amennyiben a femoralis irányból lehetetlen elvégezni a beavatkozást. 2009 óta végzünk arteria carotis stentelést (CAS) transradialis behatolásból. Eleinte, femoralis behatolási nehézségek esetén a TB irányt választottuk. Számos sikeres angiográfiát követően döntöttünk úgy, hogy ilyen esetekben a transradialis (TR) behatolást választjuk CAS céljából. Jelen cikkben a TR-technikával kapcsolatos korai tapasztalatainkat foglaljuk össze, vázoljuk a technikai részleteket és áttekintjük az irodalmi adatokat.

A

Eszközök, módszerek A vizsgálati idő alatt (2009–2010) 70 beteg prospektív vizsgálatát végeztük el amelyeknek TR-behatolásból végeztünk ACI-stentelést. ACI-stentelést olyan betegekben végeztünk, amelyek carotis endarterectomia szempontjából magas rizikójúak voltak. Preoperatív UH és CT vagy MR-angiográfia készült a CAS előtt, de a szűkület pontos mérése intraoperatív angiográfia során történt. A beavatkozásokat mobil DSA (OEC 9800 Plus, General Electric) és fix DSA (Innova 3100, General Electric) gépekkel végeztük. Elsődleges és másodlagos végpontokat állítottunk fel. Az elsődleges végpontok: major kardiális és cerebrális történések (halál, sürgős bypass műtét, infarktus, rePCI, stroke), vaszkuláris komplikációk száma, a beavatkozás sikeressége. Másodlagos végpontok: a beavatkozás alatt vizsgáltuk a fluoroszkópiás időt, az eszközfelhasználást (vezetőkatéter, vezetődrót, ballon és stent) és a kórházi tartózkodás idejét. TR CAS-t csak olyan intervenciósok végeztek, akik mind a TR-behatolásban, mind a carotis stentelésben tapasztaltak voltak. Minden TR CAS-ra kiszemelt betegnél elvégeztük az Allen-tesztet. TRintervenciót csak tapintható arteria radialis és negatív Allen-teszt (nem kóros) esetén végeztünk.

A beavatkozás technikája Antikoaguláció Minden beteg a beavatkozás előtt 500 mg aszpirint és 300 mg clopidogrelt, majd fenntartó dózisként két hónapig 100 mg aszpirint és 75 mg clopidogrelt kapott.

A beavatkozás előtt összesen 100 NE/kg Na Heparint adtunk iv. minden betegnek. Lokálisan intraartériás koktélt adtunk közvetlenül a szúrás után. (5000 E NaHeparin, 200 µg Nitroglicerin, 2,5 mg Verapamil ia.)

Vaszkuláris behatolás és a beavatkozás Műtéti előkészítés Eltávolítottuk a szúrandó kezéről a gyűrűket és vénás utat ezen a kézen nem biztosítottunk. A beteg karját a test mellett fektettük. A csukló supinált és hiperextendált helyzetben állt. A csukló alá géztekercset helyeztünk, hogy maximális dorsalflexiót érjünk el. A csukló területét háromszor Betadinnal lemostuk majd izoláltuk. Minden esetben előkészítettük a femoralis régiót is, felkészülve arra az esetre, hogy az intervenciót a. femoralisból fejezzük be.

AZ ALLEN-TESZT ELVÉGZÉSE (5) Az arteria radialis (AR) és ulnaris kompressziója után a beteg a tenyerét összeszorítja, majd felengedi. A felengedés után a tenyér elfehéredik. Az arteria ulnarist felengedve, ha a tenyér 10 másodperc alatt kivörösödik az Allen-teszt negatívnak értekelhető, míg ha nem, akkor a teszt pozitív és a radialis behatolás ellenjavallt.

ELŐKÉSZÍTÉS Lokálisan 2-5 ml 2%-os Lidocaint adtunk szubkután a szúrandó területre.

SZÚRÁS „Open needle” technikával szúrtuk az arteria radialist, és módosított Seldinger-technikát alkalmaztunk az arteria radialis kanülálásához. Az arteria radialist 30-40°os szögben szúrtuk. Az „anterior wall” technikát alkalmaztuk, tehát az artériás vér megjelenése után már elővezettük a drótot. A szúrást speciális hydrophil TR 5Fes szettel végeztük (Terumo Corp.).

DIAGNOSZTIKUS ANGIOGRÁFIA (1, 2. ÁBRA) A sikeres punkció után egy 300 cm-es J-végű 0.035 drótot vezettünk az aorta ascendesbe. Pig tail katéterrel aortaív angiográfiát végeztünk, majd 5F Simmons 1-2 katéterrel végeztünk szelektív angiográfiát úgy hogy a Simmons-katétert az aorta ascendensben megfordítottuk, majd behúztuk a előbb a tünetmentes, majd a tüneteket képző carotis artériába. Antero-posterior és oldalirányú angiográfia készült a nyaki szakaszról és az agyi erekről. Kiegészítő angulált felvételek történtek a carotis stenosis pontos megítélése végett, majd a carotis stenosis mértékét QCA-val (General Electric Co.) határoztuk meg a NASCET kritériumok szerint (3).

KANÜLÁLÁS (3. ÁBRA) Mélyen a carotis communisba (ACC) húztuk a Simmons-katétert és az arteria carotis externába (ACE)

Cardiologia Hungarica 2012; 42 : 79

CH2012_2_CH9_2.qxd 5/18/2012 4:06 PM Page 80

Ruzsa és munkatársai: Az arteria carotis szűkületeinek intervenciós kezelése

1. ábra. Aortográfia történik LAO30° irányból kevés kontraszttal (15 ml, 10 ml/sec), amelyen jól látszik a II. típusú aortaív. A bal ACC nagyon közel ered az arteria anonymához

2. ábra. Anteroposterior (AP) (2A) és teljes oldal (LAO90º) (2B) felvételek történnek a nyaki és az intracranialis szakaszról

3. ábra. A diagnosztikus katétert a bal ACC-ba vezetjük (3A), majd egy Starter drótot vezetünk a bal ACC-ba (3B). A vezetődróton egy XF40 7F guidingot vezetünk a bal ACC-ba (3C)

4. ábra. A Filter wire-t a bal ACI-ba vezettük (4A), majd angiográfia után (4B) a szűkületet egy Carotis Wallstenttel fedtük le (7×30 mm, Boston Sci.) és egy 5×20 mmes Sterling-ballonnal (Boston Sci) utántágítottuk. A záró angiográfia jó stent expanziót mutatott

vezettük a hosszú (260-300 cm) J-végű drótot. Ha a vezetődrót kinyomta a diagnosztikus katétert, akkor egy Hydrophil Terumo 0.035 drótot vezettünk az ACE-ba, illetve számos esetben használtunk extra support Jindo drótot (Cordis Co.). Ezt követően a diagnosztikus katétert és a rövid sheath-et lehúztuk a hoszszú vezetődróton és egy 7F-es femoralis sheath-et (Cordis Co.) vezettünk az AR-be, majd a J-dróton keresztül az érintett ACC-ba egy XF40 7F guiding-ot (Boston Sci.) vezettünk be. Ha azt láttuk, hogy a guiding nem akar könnyen a bal vagy jobb ACC-ba fordulni, akkor egy Jindo 260 cm-es „extra support” drótot (Cordis Co.,) vezettünk fel az ACE-ba „budy wire”-nek. Pár alkalommal teleszkóp technikát is alkalmazni kellett egy vertebralis katéterrel, ha a guiding nem akart még így sem befordulni az ACC-ba. A vizsgálat első szakaszában és vékony arteria radialis esetén (idős nőbetegek) több alkalommal használtunk 6F-es 90 cm-es kinking rezistens guiding sheath-et (Cook), de mivel egyenes volt a sheath vége, sok alkalommal kicsapódott az aorta ascendensbe. A stentelés technikája (4. ábra) megegyezik a klasszikus CAS-technikával. Az ACI-ba egy Filter wiret (Boston Sci.) vezettünk fel, majd direkt stentelést végeztünk. Tortuosus ACI esetén öntáguló hibrid stentet használtunk (Crystallo Ideale, Invatec Co.), míg egyenes ACI esetén a Carotis Wallstent (Boston Sci.) öntáguló stentet használtuk. Minden esetben ballonos utántágítást végeztünk (Sterling 4-5 mm, Boston Scientific). A záró angiográfia után a Filtert eltávolítottuk. Kontroll angiográfia (5. ábra) történt anteroposterior és teljes oldalnézetekben a distalis embolizáció kizárása és a stent expansio, edge disszekció kizárása érdekében.


CH2012_2_CH9_2.qxd 5/18/2012 4:06 PM Page 81

Ruzsa és munkatársai: Az arteria carotis szűkületeinek intervenciós kezelése 1. táblázat. Demográfiai adatok és klinikai adatok

Életkor Női nem Hipertónia Hyperlipidaemia Diabetes mellitus Obesitas Dohányzás Perifériás érbetegség Koronáriabetegség COPD

72±12 év 15 (21,5%) 42 (60%) 32 (45,7%) 19 (27,1%) 16 (22,9%) 49 (70%) 34 (48,6%) 58 (82,9%) 12 (17,1%)

5. ábra. Kontroll angiográfia nem igazolt disztális embolizációt

Eredmények SHEAT ELTÁVOLÍTÁS ÉS NYOMÓKÖTÉS A CAS után a sheatet azonnal eltávolítottuk és nyomókötést helyeztünk fel, amelyet a CAS után 8 órával eltávolítottunk. Speciális dedikált radialis nyomókötést nem használtunk, csupán egy géztekercsbe csomagolt NaHeparin ampullát. A beteget minden alkalommal neurológiai stroke-egységben figyeltünk meg 2 órán keresztül és a beavatkozás után az ágy körül mobilizáltuk. A beteg neurológiai statusát az intervenciós operatőr felmérte a beavatkozás elvégzését követően, a szorító kötés eltávolításakor. Később a beteg neurológiai kontrollját neurológus végezte. A betegeket a kórházban egy napot megfigyeljük és a harmadik posztoperatív napon hazabocsátjuk őket. A radialis pulzust és a kéz keringését ellenőriztük hazamenetelkor és 30 napos ellenőrzés során.

Vizsgálati végpontok és definíciók Egy hónapos major kardiális és cerebrális történések (MACCE): halál, sürgős sebészi beavatkozás, miokardiális infarktus, rePTA és stroke. A behatolási szövődményekből major vaszkuláris szövődménynek tekintettük azt a vaszkuláris vérzéses komplikációt, ha a vér hemoglobin 2 mmol/l-nél jobban esett, transzfúziót kellett adni, sebészi korrekció vált szükségessé, vagy ha a beteg vaszkuláris szövődménye miatt hosszabb hospitalizáció lett volna szükséges, illetve a tüneteket okozó AR-okklúziót. Minor vaszkuláris szövődményről beszéltünk, ha a vérzés haematoma képződésben nyilvánult meg és nem igényelt speciális kezelést, átmeneti radialis arteria spazmus alakult ki (RAS) illetve a tünetmentes arteria radialis okklúziót (RAO).

STATISZTIKA

Statisztikai analízishez a c2-próbát használtuk. A szórást a táblázatokban jelöltük. Statisztikailag szignifikánsnak tekintettük a p-érték 0,05 alatti értékét.

Betegeink klinikai és demográfiai adatait az 1. táblázatban foglaltuk össze. A kezelt betegek átlagéletkora 72±12 év volt, ebből 55 férfi és 15 női beteg fordult elő. 42 beteg tünetes volt (TIA és vagy stroke >60%-os stenosis), míg 28 beteg tünetmentes volt, azonban a szűkület mértéke meghaladta a 90%-ot CT angiográfia, az MR-angiográfia vagy duplex UH-vizsgálat során. A transradialis behatolással történő intervenciót nem határozta meg az, hogy amely preoperatív képalkotó eljárást alkalmaztuk.

Angiográfiás adatok Betegeink angiográfiás adatait a 2. táblázatban foglaltuk össze. 42 beteg esetében a jobb oldali ACI-t tágítottuk, míg 28 betegnek volt bal oldali ACI-szűkülete, amelyből 9 betegnek volt bovin típusú aortaíve. 42 betegnek I. típusú, 19 betegnek II. típusú, míg 9 betegnek III. típusú aortaíve volt.

A beavatkozás kimenetele 68 (97,1%) CAS-t tudtuk radialis behatolásból befejezni. Minden betegben sikeresen elvégeztük a diagnosztikus angiográfiát TR-behatolásból (100%). Behatolási kaput két betegben kellett váltani (2,85%). Mindkét betegben a bal oldali ACC-t nem sikerült stabilan kanülálni I. típusú aortaív esetén. Egy beteg kezelését femoralis behatolásból folytattuk sikeresen, míg egy másik betegben iliaca okklúzió miatt azt rekanalizáltuk és a beteget visszahívtuk egy tervezett intervencióra. Az átlagos műtéti idő 35±12 perc, az átlagos sugáridő 680±720 sec volt. A jobb oldali ACI és a bal oldali ACI CAS sikerrátája szignifikánsan nem különbözött (jobb: 92,5%, bal: 100%), de bal oldali CAS műtéti ideje (45±12 min. vs. 26±8 min.) és sugárideje (450 ±230 sec vs. 890±260 sec) is szignifikánsan magasabb volt (p<0,05). A vezető drót guiding, stent, ballon felhasz-


CH2012_2_CH9_2.qxd 5/18/2012 4:06 PM Page 82

Ruzsa és munkatársai: Az arteria carotis szűkületeinek intervenciós kezelése 2. táblázat. Angiográfiás és procedúrális adatok

Angiográfiás adatok Aortaív-morfológia 42 (60) n (%) x Arcus I. 19 (27) n (%) x Arcus II. 9 (13) n (%) x Arcus III Stenosis lokalizáció 28 (40) n (%) x Bal oldali 42 (60) n (%) x Jobb oldali Referencia diaméter (ACI) 4,2±1,3 (mm) Referencia diaméter (ACC) 6,8±1,1 (mm) Stenosis diaméter 74 (%) Procedúrális adatok Sikeres punkció n 70 (100) (%) Sikeres kanülálás n 68 (97,2) (%) Sikeres beavatkozás n 68 (97,2) (%) Cross over n 2 (2,85) (%) Kanülálási idő 8±11 (min) Beavatkozás ideje 35±12 (min) Besugárzási idő 680±720 (sec) Szövődmények Minor 6 (8,57) n (%) x spazmus 4 (5,7) n (%) x tünetmentes radialis okklúzió 2 (2,86) Major x tüneteket okozó radialis okklúzió 1 (1,42) n (%) 0 (0) n (%) x vérzés illetve kompartement 0 (0) n (%) szindróma x Egyéb (art. subclavia perforáció) 1 (0) n (%) Összesen 7 (10) n (%) nálás a bal és jobb ACI intervenciója esetén nem különbözött szignifikáns mértékben. Minden beteget 2 órán belül mobilizáltunk és az első posztperatív napon elbocsátottunk.

Szövődmények Vaszkuláris szövődményt 7 betegben észleltünk (10%). 6 betegben észleltünk minor vaszkuláris komplikációt, míg egy betegben észleltünk major vaszkuláris komplikációt. Tünetmentes RAO 2 betegen fordult elő, míg egy betegben észleltünk major vérzést arteria subclavia perforáció és disszekció miatt. A jobb ACC kanülálásakor a guiding sheath a kontralaterális oldalt perforálta. Gyors és szakszerű sebészi ellátása ellenére idős kora miatt a beteg egy hónap múlva exitált. A halál oka légzési elégtelenség, pneumónia. Perifériás idegsérülés vagy ujj-iszkémia nem fordult elő. A MACCE előfordulása 1,4% volt (1 beteg légzési elégtelenségben meghalt 30 nappal a beavatkozás után).

Négy betegben észleltünk tranziens RAS-t (5,7%), de egy betegben sem kellett behatolási kaput váltani RAS miatt. Nem fordult elő közvetlen perioperatív miokardiális infarktus, stroke, TIA vagy haláleset. Egy beteg jelzett perzisztáló, lokális fájdalmat, amely iv. medikáció adását tette szükségessé. A betegek 6 hónapos kontrollja során újabb MACCE nem fordult elő, de egy-egy betegnek restenosis miatt ballonos angioplasztikát kellett végezni.

Megbeszélés Vizsgálatunk célja az volt, hogy igazoljuk, hogy a jobb TR-behatolás biztonságos behatolási kapu mindkét oldali ACI-stentelés végzéséhez. Az eddigi klinikai vizsgálatok jelentős mennyiségű adatot szolgáltatnak a carotis stentelés témakörében (1, 2, 6, 7). Burton és Lindsay publikációi szerint (6), amelyekben 2992 beteg adatait dolgozták fel, 26 vizsgálatban 2002 és 2004 között, a carotis stentelés 2,4±0,3%-os szövődmény rátával jár. A nemzetközi adatokat figyelembe véve alacsony sebészi rizikójú betegeknek a carotis endarterectomia, míg magas sebészi rizikó estén a CAS javasolt (1–4, 6–8), bár egyre szélesebb indikációs köre van a CAS-nek. A carotis intervenciót tradicionálisan TFbehatolásból végezzük. Ennek legfőbb oka az, hogy az aortaívből eredő nagy erek szájadékát normális anatómiai körülmények között innen a legkönnyebb elérni. Néhány esetben azonban a femoralis behatolás lehetetlen, mint pl. ilieofemoralis okklúzió vagy az aorta patológiás eltérései. Az „ACCESS” tanulmány igazolta (9), hogy a radialis behatolás kevesebb vaszkuláris komplikációval jár, mint a femoralis vagy brachialis behatolás diagnosztikus koronarográfia után. Lucien Campeau 1989-ben számolt be először a TR irányból elvégzett koronária-angiográfiáról. Azóta számtalan vizsgálat igazolta ennek a technikának a használhatóságát és biztonságosságát koronária-angioplasztika során. Mind tervezett, (10) mind sürgős (11) koronária-intervenciók (PCI) során igazolódott a behatolás alacsony vaszkuláris szövődményrátája. A TR primer koronária-intervenció során akut miokardiális infarktusban a major vaszkuláris szövődmények előfordulása szignifikánsan kevesebb, mint femoralis behatolás esetén, azonban ez nem a beavatkozás kimenetelének és az eszközök felhasználásának terhére történik (11). A TR-behatolás kényelmesebb a betegek számára, akik a beavatkozás után azonnal fel is kelhetnek. A technika legfontosabb előnye a vaszkuláris komplikációk alacsony rátája, az érelzáró eszközök használatának mellőzése és a korai mobilizációs lehetőség, azonban a technikának sok hátránya is van (10, 11). Legfontosabb hátrányai a TR CAS-technikának a nehéz arteria radialis szúrás, a spazmus hajlam és a nehezebb ACC-kanülálás guidinggal vagy guding sheath-el. A TR-módszernek, mint


CH2012_2_CH9_2.qxd 5/18/2012 4:06 PM Page 83

Ruzsa és munkatársai: Az arteria carotis szűkületeinek intervenciós kezelése minden új technikának, megvan a maga betanulási ideje (learning curve) (12). Nem mindig könnyű ezt a relatív kis kaliberű artériát megszúrni és a többszörös próbálkozások a spazmuskészséget növelik, ezért a lehető legkevesebb próbálkozásból meg kell szúrni az eret. Habár ez az ér kis lumenű, a fali izomzata révén képes tágulni akár 8 Fr vastagságú sheath befogadására is (13). Nagyon fontos spazmolitikus szereket (izoszorbid-dinitrát, lidocain, vagy verapamil) intraartériásan beadni azonnal a szúrást követően amiatt, hogy a spazmus előfordulását 60%-ról 3%-ra mérsékeljük. TR CAS esetén napjainkban a legfontosabb nehézség a nehéz ACC-kanülálás. A felesleges katéter manipuláció a disztális embolizáció esélyét fokozza. Jobb ARbehatolással atraumatikusabban kanülálhatjuk a jobb oldali ACC-t vagy bovin típusú aortaív esetén a bal ACC-t és így csökkenthetjük az aortaív felesleges manipulációjából származó embóliaveszélyt. Főleg a bal ACC-t nehezebb kanülálni jobb arteria radialis behatolásnál normális anatómiai viszonyok esetén. Hammer és munkatársai (14) tanulmányozták a transfemoralis irányból történt CAS során előforduló agyi embolizációt. Ez a study igazolta, hogy a betegek 40%-ánál új iszkémiás lézió alakult ki a posztoperatív MRI-vizsgálat szerint és ezen esetek 62%-ában találtak embólia eredetű iszkémiás léziót a kezelt carotis interna ellátási területén kívül. Pintér és munkatársai publikálták a TR CAS-sal kapcsolatos első korai német eredményeiket (15) és azt találták, hogy a TR-behatolás alkalmas behatolási kapu a CAS-ra. A szerzők javasolják elvégezni a TR CAS előtt az aortaív ereinek MR vagy CT-angiográfiás vizsgálatát és jobb oldali TR-technikánál a hegyes szögben eredő bal ACC vagy jobb ACC esetén a transfemoralis technikát javasolják a felesleges katétermanipuláció és a következményes agyi embolizáció megelőzése végett. Ez a korai publikáció még az ACC direkt kanülálását javasolta, így jobb ACC esetén az IMA, Berenstein-katéter; bovine arch esetén a JB1, Berenstein; bal ACC esetén a Simmons 2 diagnosztikus katétert. Ezt követőn minden esetben 6F-es 90 cm-es kinking rezistens guiding sheath-et használtak. I. típusú aortaív-anatómiával rendelkezdő betegek bal ACC kanülálása jóval nehezebb jobb arteria radialis behatolásból, de a Simmons-katéter rutinszerű használatával ez már nem lehetetlen. Ilyen esetben sok operatőr a szokásos femoralis behatolást használja CAS céljából. A 4F-es Simmons 2 katéter magasabban kanülálja az ACC-t, azonban a vezetődrótot nem tartja meg az aorta ascendensben. Gyakorlatunkban elsősorban a Simmons1 5F katéter vált be legjobban és ez a katéter a

Starter 0.035 260 cm-es drótot kiválóan megtartja. Adataink igazolták, hogy a bal CAS jobb arteria radialisból hosszabb ideig tart, és magasabb a sugárdózis, mint a jobb CAS jobb radialisból, de az intervenció sikeressége statisztikailag nem különbözik. A carotis stenteléskhez főleg a 7F XF40 guiding katétert (Boston Sci.) használtuk, amely a tip kiképzése miatt nem sértette meg a carotis szájadékot és 40 fokos rövid végkiképzése miatt könnyen átment az ACC-ba anélkül, hogy a vezetődrótot az ACE-ból kihúzta volna. Az irodalom csak szórványosan említi meg a transradialis irányból végzett carotis intervenció lehetőségét. A kitűnő eredmények ellenére ez a módszer nem vált világszerte elfogadottá. Ennek oka a nagy, nem túl flexibilis/merevebb első generációs eszközökben és sheatekben keresendő. Az eszközök gyorsan fejlődnek, mára hidrofil, ellenálló, alacsony profilú (5-6F) eszközökkel dolgozunk. Ez elősegítheti a transradialis irány elterjedését is. A radialis artéria belső átmérője (RAID) férfiakban átlagosan 3,1±0,60 mm, nőkben 2,8±0,60 mm (16). A carotis stentek további méretcsökkenése elméletileg lehetővé teheti, hogy a betegek többségét transradialis irányból kezeljük. A beavatkozások nagy részében inkább 7F-es guiding katétert használtunk, amely lehetővé teszi a légmentes ACI-stentelést. Vékonyabb hölgyekben, ahol az AR kis átmérőjű volt 6F-es guiding sheath-et használunk. A jövőben valószínűleg, az új már koronáriában használatos guiding sheath-ek fognak elterjedni, azonban ezen eszközök végkiképzése még várat magára. A csukló anatómiai felépítésének köszönhetően igen ritkák a radialis szúrás következtében kialakuló esetleges szövődmények. A nervus medianus távolabb fut az artériától, így majdnem lehetetlen megsérteni. Néhány esetben leírtak granulomatózus gyulladásos reakciót radiális irányból, hidrofil sheaten keresztül végzett szívkatéterezés után. Ilyen szövődmény 1,6%-ban fordult elő 3 év alatt és a jelentős kezdeti fájdalom ellenére nem volt hosszú távú következménye (17). Az artéria felületesen fut, ezért viszonylag könnyen lehet megszúrni, illetve komprimálni is. Ez utóbbi különösen fontos az operatőr számára, hiszen a betegek antikoaguláns kezelést is kapnak. Esteleges posztoperatív vérzések esetén a betegek maguk is észlelhetik és kontrollálhatják is azt. A behatolás lehetséges szövődményei közül a radialis spazmust, a radialis okklúziót, a pszeudoaneurizma képződést, a brachialis disszekciót, az alkar-haematomát és a következményes compartment szindrómát kell kiemelnünk. A tünetmentes RAO esélye Stella és

Rövidítések jegyzéke: Arteria carotis interna (ACI); Arteria carotis externa (ACE); Arteria carotis communis (ACC); Arteria radialis (AR); Arteria carotis stentelés (CAS); Boka–kar-index (ABI); Internal carotid artery (ICA); Perkután koronária-intervenció (PCI); Radialis arteria spazmus (RAS); Arteria radialis okklúzió (RAO); Transbrachialis (TB); Transradialis (TR); Transfemoralis (TF)


CH2012_2_CH9_2.qxd 5/18/2012 4:06 PM Page 84

Ruzsa és munkatársai: Az arteria carotis szűkületeinek intervenciós kezelése munkatársai által végzett publikáció alapját 1-3% (18). TR PCI esetén, a rutinszerűen arteria radialisba adott NaHeparin, az atraumatikus punkció (18) és a nem okkluzív arteria radialis nyomókötés (19) csökkenti a radialis okklúzió előfordulását. Ahogy a carotis stenteléshez használt eszközök egyre alacsonyabb profilúbbá válnak, várhatóan úgy fog a perioperatív artéria radialis okklúzió száma csökkenni. Amennyiben a radialis artéria elzáródik, a kéz nem károsodik, mivel a tenyéri ívnek kettős ellátása van és az ulnáris felől feltelődik. Legtöbb beteg tünetmentes marad arteria radialis elzáródás esetén, amennyiben a preoperatív Allen-teszt negatív (normális). TR-technika alkalmazása előtt ezért nagyon lényeges az Allen-teszt helyes kivitelezése és dokumentálása. A TR-behatolás ellenjavallt, ha a pulzus nem tapintható, ha pozitív (abnormális) az Allenteszt, az érben meszesedés észlelhető és, ha az artériát dialízis kezelés céljából kívánjuk felhasználni. Az alkar keringését az Allen és a modifikált Allen-teszttel, pletizmográfiával vagy Doppler-ultrahanggal lehet vizsgálni. Vizsgálatunk során mi a modifikált Allen-tesztet használtuk, amely mellett nem észleltünk tünetes radialis arteria okklúziót. Több szerző írt le kritikus kéz iszkémiát az inkomplett alkari erek mellett kialakult radialis okklúzió miatt (20). Topakian A. és munkatársai által végzett klinikai vizsgálatban (21) stroke-on átesett betegek boka-kar indexét (ABI) vizsgálva azt találták, hogy a betegek 44,7%-ának volt kóros az ABI-ja. 70 perifériás angiográfián átesett betegek (claudicatio intermittens és kritikus végtag-iszkémiás betegek) alkari angiográfiája során 29 betegben találtak szignifikáns stenosist az ulnaris vagy a radialis artérián. Az Allenteszt pozitivitása 63%-os prediktív értékkel jelezte előre a kóros anatómiai viszonyokat, míg az Allen-teszt 84%-os prediktív értékkel jelezte a normális alkari keringést (22). A nemzetközi irodalmat figyelembe véve a magas perifériás obliteratív érbetegség valószínűsége miatt a transradialis CAS előtt ha az Allen-teszt nem egyértelműen negatív, akkor kiegészítő vaszkuláris UH szükséges az ulnaris és radialis artéria stenosis, diaméter, kalcifikáció megítélése végett. Jelen

vizsgálatunkban mi nem alkalmaztunk Duplex ultrahangvizsgálatot betegeink radialis artériájának előzetes megítélésére, ugyanakkor visszatekintve eredményeinkre és áttekintve az irodalmat, javasoljuk ennek elvégzését a sheat behelyezése előtt. Saito és munkatársai publikációja alapján (23) nincs kimutatható kapcsolat az arteria radialis belső átmérője (RAID) és a beteg súlya, magassága, vagy testfelszíne között, valamint nem találtak összefüggést a beteg neme és a beavatkozás utáni arteria okklúzió közt sem. A transradialis intervenciót azon betegek esetén végezzük el, akiknél ultrahangvizsgálattal az ér nem mutat meszesedést és mérete eléri, vagy meghaladja a 2,5 mm-t mert ekkora érbe 7F nagyságú sheath biztonsággal bevezethető. Egy ritka, de előforduló komplikáció a compartment szindróma mely RA perforáció miatt alakulhat ki, de ez a szövődmény a vizsgált betegcsoportban a 7F-es eszközök ellenére nem fordult elő. Végezetül megállapítható, hogy a transradialis irányból történő carotis intervenció eredményei biztatóak, alacsony szövődményrátát, ugyanakkor nagy sikerarányt és a betegek részéről nagy megelégedettséget tapasztaltunk. Úgy gondoljuk, hogy a transradialis technika biztonságos és megfelelő alternatívája a femoralis behatolási kapunak. Jobb oldali carotis léziót, valamint bovin, vagy II/III. típusú aortaív-variáció esetén a bal carotis léziót észlelve, stentbeültetés céljából a radialis technikát tartjuk elsődlegesnek azonban még I. típusú aortaív esetén még a femoralis technika javasolt. Javasoljuk az aortaív és a szupraaortikus törzsek anatómiájának előzetes vizsgálatát CT, vagy MR-angiográfia alkalmazásával éppúgy, mint a radialis artéria preoperatív megítélését duplex ultrahang segítségével, amennyiben transradialis behatolással tervezünk carotis intervenciót végezni. Ezekkel a módszerekkel biztonságosan meghatározhatjuk, hogy a kezelni kívánt lézió transradialis irányból megközelíthető, illetve kezelhető-e. Arra a kérdésére, hogy a radialis technika felválthatja-e a femoralis behatolást a rutin carotis intervenció során, még több, randomizált, multicentrikus, kontrollált vizsgálat fogja csak megadni a választ.

Irodalom 1. Kastrup A, Groschel K, Kraph H et al. Early outcome of carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection devices: a systematic review of the literature. Stroke 2003; 34: 813–819. 2. Gribar JJ, Jiddou M, Choksi N et al. Carotid stenting in high-risk patients: early and late outcomes. J Interv Cardiol 2011; 24 (3): 247–253. 3. Alvarez-Tostado JA, Moise MA, Bena JF et al. The brachial

artery: a critical access for endovascular procedures. J Vasc Surg 2009; 49 (2): 378–385. 4. Lin JC, Kolvenbach RR, Pinter L. Protect carotid artery stenting and angioplasty via transfemoral vesus transcervical approaches. Vasc Endovascular Surg. 2005; 39 (6): 499–503. 5. Allen A. Thromboangiitis obliterans: methods of diagnosis of chronic occlusive arterial lesions distal to the wrist with illustrative cases. Am J Med Sci 1929; 178: 237–244.


CH2012_2_CH9_2.qxd 5/18/2012 4:06 PM Page 85

Ruzsa és munkatársai: Az arteria carotis szűkületeinek intervenciós kezelése 6. Burton KR, Lindsay TF. Assessment of short-term outcomes for protected carotid angioplasty with stents using recent evidence. J Vasc Surg 2005; 42: 1094–1100. 7. Stoner MC, Abbott WM, Wong DR, et al. Defining the high risk patient for carotid endarterectomy: an analysis of the prospective national surgical quality improvement database. J Vasc Surg 2006; 43: 285–296. 8. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients N Engl J Med 2004; 351 (15): 1493–1501. 9. Kiemeneij F, Laarman GJ, Odekerken D et al. A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial, brachial and femoral appproaches: The Access study. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1269–1275. 10. Kiemeneij F, Laarman GJ, de Melker E. Transradial artery coronary angioplasty. Am Heart J 1995; 129: 1–7. 11. Ruzsa Z, Ungi I, Horváth T, et al. Five-year experience with transradial coronary angioplasty in ST-segment-elevation myocardial infarction. Cardiovasc Revasc Med 2009; 10 (2): 73–79. 12. Ball WT, Sharieff W, Jolly SS, et al. Characterization of operator learning curve for transradial coronary interventions. Circ Cardiovasc Interv 2011; 4 (4): 336–341. 13. Wu SS, Galani RJ, Bahro A, et al. 8 French transradial coronary interventions: Clinical outcome and late effects on the radial artery and hand function. J Invas Cardiol 2000; 12: 605–609. 14. Hammer FD, Lacroix V, Duprez V, et al. Cerebral microembolization after protected carotid artery stenting in surgical high risk patients: results of a 2-year prospective study. J Vasc Surg 2005; 42: 847–853. 15. Pinter L, Cagiannos C, Ruzsa Z, et al. Report on initial expe-

rience with transradial access for carotid artery stenting. J Vasc Surg 2007; 45 (6): 1136–1141. 16. Saito S, Ikei H, Hosokawa G, et al. Influence of the ratio between radial artery inner diameter and sheath outer diameter on radial artery flow after transradial coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv 1999; 46 (2): 173–178. 17. Zellner C, Yeghiazarians Y, Ports TA, et al. Sterile radial artery granuloma after transradial cardiac catheterization. Cardiovasc Revasc Med 2011; 12 (3): 187–189. 18. Stella PR, Odekerken D, Kiemeneij F, et al. Incidence and outcome of radial artery occlusion following transradial coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 1997; 40: 156–158. 19. Sanmartin M, Gomez M, Rumoroso JR, et al. Interruption of blood flow during compression and radial artery occlusion after transradial catheterization. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 70 (2): 185–189. 20. Ruzsa Z, Pintér L, Kolvenbach R. Anterograde recanalisation of the radial artery followed by transradial angioplasty. Cardiovasc Revasc Med 2010, 11 (4): 266.e1–266.e4. 21. Topakian R, Nanz S, Rohrbacher B, et al. OECROSS Study Group. Higr prevalence of peripheral arterial disease in patients with acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2010; 29 (3): 248–254. 22. Ruzsa Z, Tóth K, Berta B, et al. Angiographic background of the Allen’s test in patients with peripheral artery diseasePOSALLEN study. TCT 2010 (poster 524) 23. Saito S, Ikei H, Hosokawa G, Tanaka S. Influence of the ratio between radial artery inner diameter and sheath outer diameter on radial artery flow after transradial coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 1999; 46 (2): 173–178.


Az arteria carotis szűkületeinek intervenciós kezelése arteria radialis behatolásból

Recommend Documents