POUŽITÍ NIRS U OPERACÍ ARTERIA CAROTIS INTERNA J. Pavlíková1, Z. Handl1, B. Zikmund1, P.Suk1, R.Staffa2, V. Šrámek1 1 Anesteziologicko-resuscitační klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Česká republika; 2 II.chirurgická klinika, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Česká republika;
Karotická endarterectomie
Perioperativní stroke 5-7% Hypoperfuse během clampingu ACI
Rutinní zavedení shuntu k prevenci a minimalizaci ischemie Riziko embolizací, mechanického poranění intimy
Identifikace rizikových pacientů s pravděpodobným benefitem ze shuntování
Regionální anestezie Hluboký a povrchový krční blok Krční epidurální anestezie
Možnosti monitorace CNS 1.
2.
3.
Cerebrální hemodynamika Intrakraniální tlak (ICP) Cerebrální perfuzní tlak (CPP) Cerebrální tok krve (CBF) Jugulární oxymetrie (SjO2) Rychlost toku krve v ACM (TCD, TCCS) Mozková elektrická aktivita Elektroencefalografie (EEG) Sensorické evokované potenciály (SEPs) Motorické evokované potenciály (MEPs) Okysličení mozkové tkáně Saturace mozkové tkáně (rbSO2)
INVOS, Somanetics, II.
Neinvazivní, přímé, kontinuální měření regionální saturace hemoglobinu v krvi mozku
Infračervené světlo generované LED diodami proniká do hloubky asi 4 cm a detekční fotodioda měří intenzitu dopadajícího světla
Sledování regionální mozkové saturace v obou hemisférách ve fronto-parietální oblasti tj. rozhraní povodí ACA a ACM
Kontinuální měření aktualizované na obrazovce každých 5 vteřin
Hemoglobin v pracovním poli senzoru: 75% žilní krve + 20% arteriální krve + 5% kapilární krve = hodnoty odpovídají žilní krvi
Baseline
Normální hodnoty 55-75%, Velká variabilita v rámci populace
Stanovení baseline před zaklemováním
Rozhodující po zaklemování jsou změny baseline spíše než absolutní hodnoty saturace
změna o více než 20–25 % od základní linie v obou směrech znamená hrozbu ischémie pro sledovanou tkáň.
Base linie < 50% posouvá hranici kritického poklesu na 15%
20% pokles saturace od baseline jako prediktor cerebrální ischemie vykazuje senzitivitu 80% a specifitu 82% s vysoce negativní prediktivní hodnotou ale nízkou pozitivní prediktivní hodnotou
Soubor pacientů
(medián)
Minimum/ Maximum
Počet Věk Celkem
39
69
(52-85)
muži
31
68,5
(52-80)
ženy
8
70
(64-85)
CA
3
Vyřazeni
Krční blok 36
Sledování
Premedikace: večer: chronická medikace + benzodiazepin ráno: nitrát + redukovaná dávka BB+bez sedace
EKG, NIBP, POX,
INVOS
Preparace n. vagus, glomus caroticum (bradykardie, hypotenze)
Stav vědomí + motorika kontralaterální HK po zaklemování
Nejkritičtější první 3 min,
Kvantitativní a kvalitativní změna vědomí Ztráta motoriky, oslabení motoriky, poruchy koordinace
Baseline rbSO2
Medián
Minimum/ Maximum
Operovaná strana
78,5%
(62-95)% (63-95)%
Kontralaterální strana 83,5%
rbSO2<50%
žádný pacient
Zavedení shuntu pro neurologické poruchy 7 pacientů
Minimum/ Maximum
Pokles rbSO2
Medián
Operovaná strana
o 22,5% (9-31%)
Kontralaterální strana o 14%
Pokles rbSO2 o >20%
(0-27%)
4 pacienti (57%)
Bez zavedení shuntu 29 pacientů
Pokles rbSO2
Medián
Minimum/ Maximum
Operovaná strana
o 12%
(0-34%)
Kontralaterální strana
o
(0-20%)
Pokles rbSO2 o > 20%
2%
8 pacientů (28%)
4 3 43 %
28 %
21
8
Shunt >20% Shunt <20% Bez shuntu >20% Bez shuntu <20%
U žádného pacienta nedošlo k poklesu pulsní oxymetrie více než o 5%
NIPB standardně udržován 20% nad pacientovu běžnou hodnotu
U žádného pacienta nedošlo v výkyvům NIBP o více než 20% oběma směry (korekce nitrátem, koloidem nebo katecholaminem)
Závěr
U karotické endarterectomie hodnoty rbSO2 nevykazují dostatečnou klinickou shodu se vznikem neurologických příznaků během zaklemování.
Podle našich současných zkušeností a stávajících kritérií nemohou být samotné změny rbSO2 během zaklemování ACI absolutní indikací k zavedení shuntu.
45 16:30
16:26
16:23
16:20
16:17
50
16:14
16:11
16:08
16:05
16:02
15:59
15:55
15:52
15:49
Klema 28%
15:46
15:43
15:40
15:37
15:34
15:31
15:28
15:25
15:22
15:18
15:15
15:12
15:09
15:06
15:03
15:00
14:57
14:54
14:51
14:47
14:44
85
14:41
14:38
14:35
14:32
14:29
14:25
14:22
14:19
14:16
14:13
14:10
14:07
14:04
rSO2 (% )
CEA ACI L.SIN
90
Preparace v oblasti glomu
80
75
70
65
60
55
Klema ex
Pravá strana Levá strana čas
Stenosa ACI l.dx. 60%
rSO2 (%) 100 95
Porucha motoriky
90
CA
Shunt ex Zavedení Shuntu
85 80 75 70 65 60
Klema 11%
Klema ex
55 50
Levá strana Pravá strana
45 40
11:55
11:49
11:43
11:37
11:31
11:24
11:18
11:12
11:06
10:59
10:53
10:47
10:41
10:34
10:28
10:22
10:15
10:09
10:03
9:57
9:51
9:44
9:38
9:32
9:26
9:20
35 čas
Desobliterace ACI L. SIN ; Krční blok , konverze na CA pro poruchu vědomí
rSO2 (%) 95 90 85 80
CA
Zavedení shuntu
75
Shunt ex
70 65 60 55
Klema ex 50 45
Klema 29%
40
Prava strana Levá strana
35 30
11:56
11:50
11:44
11:38
11:31
11:25
11:19
11:13
11:07
11:00
10:54
10:47
10:41
10:35
10:29
10:23
10:17
10:11
10:05
25 čas
11:32
11:29
11:26
11:23
35
11:20
11:17
11:13
11:10
11:07
11:04
11:00
Klema
10:57
10:54
10:51
10:48
10:45
10:42
10:39
10:36
10:33
10:30
10:27
10:23
10:20
10:17
10:14
10:11
10:07
10:04
10:01
9:58
9:55
9:52
9:49
9:46
9:43
9:40
9:37
9:34
9:31
9:28
rSO2 (% )
stenosa ACI l.sin 80% - asympt.
85
80
75
70
65
60
55
50
45
Klema ex
40
Levá strana Pravá strana
30
25 čas
14:06
14:04
14:01
13:58
35
13:55
13:53
13:50
13:47
13:44
13:41
13:39
Klema 18%
13:36
45
13:33
13:30
13:27
13:25
13:22
13:19
13:16
13:14
13:11
13:08
13:05
13:03
13:00
12:56
12:54
12:51
12:48
12:45
12:43
12:40
12:37
12:34
12:31
12:28
12:26
12:23
12:20
12:17
12:15
rSO2 (%)
85
ACI l.dx.
80
75
70
65
60
55
50
Klema ex
40
Levá strana Pravá strana
30
25 čas
Děkuji za pozornost
Kazuistika
Muž 67 let
ICHS se sy AP II, Killip I, NYHA II St.p. 2xCABG 9/97 (RIA-IMA, RIM) Re SGR 03: PCI + stent ACS-RC ECHOKG:mírná hypokinesa apikálně, známky diastol dysfkce, hypertrofie IVS, EF 5O%, Tri, Mi, reg I, kombin Ao vada nevýzn. M. hypertonicus – kombin terapie(BB+Ca blok+diuretika) Nefropatie, nefrolithiaza, mírná retence N látek Asymptomatická stenoza bifurkace ACC l.dx. 80%, , kin-king sy ACI l.dx, obliterace ACI l.sin.
Neurosonologie 1. Extrakraniální Okluze ACC l.sin. v bifurkaci (plnění ACE přes její větve kolateralizací ) Stenoza bifurkace ACC l. dx. 80% Susp. hypoplastická AV l.dx. 2.Transkraniální Postokluzivní toky v ACM l.dx. AcoA se jeví průchodná, ale bez významné kolateralizace
Obliterace ACC l.sin, Kinking + 80% ACC l.dx. - OP, Stent , Utržený horní pól karotidy, Karoticko - karotický bypass ,Hemoragický šok ( ztráty 3500 ml ) rSO2 (%) 90 85
Shunt
80
Zavedení shuntu 19% Shunt ex
75
Klema 43%
70 65
Porucha vědomí
60 55
CA
Klema 13%
50 45 40
55%
35
Levá strana Pravá strana
30
65% 25
13:37
13:31
13:25
13:19
13:12
13:06
13:00
12:54
12:48
12:42
12:36
12:29
12:23
12:17
12:11
12:05
11:59
11:52
11:46
11:40
11:34
11:27
11:21
11:15
11:09
11:03
10:56
10:50
10:44
10:37
10:31
10:25
10:18
10:12
10:05
9:59
9:53
9:47
9:41
9:34
9:28
9:22
20
čas
Pooperační průběh
RS, analgosedace, UPV, stabilizace hemodynamiky, časný weaning 5.2. Neurologický deficit: dysfonie, stáčení jazyka doprava, pareza PHK s proximální převahou, kde těžkého stupně CT mozku bez akutní ischemie, pouze několik ischemických ložisek l.sin. staršího data 16.2. prakticky bez neurologického deficitu 18.2. kontrolní CTA karotického povodí:v místě našití bypassu na ACI stenoza 5O%, nad anastomózou další krátká stenosa, v místě našití na ACC bez stenozy – indikace k PTA a zavedení stentu Pacient s neurologickými příznaky bez signifikantního poklesu rbSO2. V CA zaveden shunt, operační průběh komplikován velkými krevními ztrátami a těžkou hypotenzí a nutností klempingu bez shuntování s poklesem rbSO2 až o 5O%. Přesto kontrolní CT bez čerstvé ischémie a pacient je bez neurologického deficitu
