Betegre szabott kezelési elv alapján végzett, 200, egymást követő arteria carotis in

Betegre szabott kezelési elv alapján végzett, 200, egymást követő arteria carotis in Szerző:OLÁH Csaba, LOVÁSZ Rita, SAS Attila, KOSZTOPULOSZ Nikoletta, VALIKOVICS Attila, LÁZÁR István www.radiologia.hu

Az érbetegségek hátterében a legfontosabb patológiai tényező az athero- és arteriosclerosis. Rizikófaktorai a cukorbetegség, a dohányzás, a magas vérnyomás, túlsúly és a magas vérzsírszintek. Három fő klinikai megjelenése: az agyi keringészavar (stroke), a koszorúerek szűkülete, elzáródása (akut myocardialis infarctus) és az alsó végtagi keringészavarok. Európában évente körülbelül 1,3 millió ember halálát okozza a stroke. Az akut agyi történések 85%-ában emollitio észlelhető. A lágyulás fő okai a szívből és a carotisszűkületekből leszakadt embolusok. Az ember életében bekövetkező rokkantságnak a leggyakoribb oka a stroke. Hazánkban a nyugat-európai országokhoz képest extrém magas az 50 év alatt jelentkező stroke aránya. A stroke-os betegek átlagéletkora 5-10 évvel alacsonyabb, mint Kínában, Japánban és Nyugat-Európában (1–3). A carotisszűkületek kezelésére vonatkozó legújabb, 2011-ben közölt ECVD (External Carotid and Vertebral Artery Disease) guideline szerint, ha tüneteket okozó carotisszűkület noninvazív vizsgálóeljárásokkal mérve eléri a 70%-os szűkületet, akkor carotisendarterectomiát (CEA) szükséges végezni (A szintű evidencia) (4). Tünetmentes betegeknél, ha a Doppler-ultrahangvizsgálat 70%-os szűkületet igazol, akkor szintén érsebészeti beavatkozás javasolt (B szintű evidencia). A tünetes betegek esetén a carotisangioplastica és -stentelés (CAS) egyenértékű alternatívája a CEA-nak, ha az adott intervenciós laboratóriumban végzett ilyen beavatkozások szövődményrátája 6% alatt marad (B szintű evidencia). CAS javasolt azokban az esetekben, amikor a 70% feletti szűkület mellett a nyak anatómiája sebészeti nehézséget okoz (B szintű evidencia) vagy az altatásnak kontraindikációja áll fenn (5–9). A gold standard kezelés az endarterectomia, de stentelést kell alkalmazni, ha a betegnek szignifikáns carotisszűkülete van, és: – hat héten belül nyitott szívműtétet terveznek, – négy héten belül akut myocardialis infarctus zajlott, – szívelégtelenség (New York Heart Association Class III/IV) és/vagy súlyos balkamra-diszfunkció áll fenn, – instabil angina áll fenn, – súlyos tüdőbetegség áll fenn, – ellenoldali carotisocclusio áll fenn, – korábban a nyaki szakasz sugárkezelése történt, – korábban carotisendarterectomia és restenosis történt, – atípusos helyen vagy nagyon magasan, vagy alacsony szinten helyezkedik el a carotisszűkület, – súlyos tandem stenosis áll fenn, – az ellenoldali nervus laryngeus bénult, – az altatás bármilyen kontraindikációja áll fenn(3, 10–12). Az intervenciós beavatkozás sikerességét negatívan befolyásolja, ha acetilszalicilsav- és clopidogrelrezisztencia áll fenn, vagy heparinintolerancia, illetve súlyos fokú veseelégtelenség észlelhető a betegnél (10, 11, 13). Idős betegeknél a CEA az elsőként választandó beavatkozás szignifikáns szűkület esetén. Nemzetközi multicentrikus vizsgálatok egy jelentős része az endovascularis beavatkozás érsebészeti műtéthez viszonyított egyenrangúságát igazolták. A SAPHIRE, CAVATAS és CREST vizsgálat azt igazolta, hogy a tünetes betegek körében a CEA és a CAS szövődményrátájában nem volt érdemi különbség, vagyis a beavatkozások azonos biztonsággal végezhetők (5, 8, 14,15). A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Radiológiai Osztályán – az országban elsők között – 2002-től végzünk carotisangioplasticát és -stentelést. Centrumunkban kezdettől fogva betegre szabott kezelési eljárást alkalmazunk: minden betegnél a rá jellemző anatómiai és kórélettani adatok alapján döntünk arról, hogy alkalmazunk-e embóliaprotekciós eszközt, és hogy milyen stentet használjunk. Az embóliaprotekciós eszközök, filterek alkalmazása még jelenleg is vita tárgyát képezi, csak harmadik szintű evidencia szól a filteres beavatkozás mellett (1.ábra). Használata mellett és ellen is számos érv és eredmény szól.

1. ábra. Macroembolusok a filterben Betegek és módszerek Négy év és négy hónap alatt 200, egymást követően végzett arteria carotis interna angioplastica és stentelés eredményeit mutatjuk be. A nemzetközi elveknek megfelelően akkor végeztük ezeket a beavatkozásokat, ha a szűkület mértéke elérte tünetmentes betegeinknél a 80%-ot, tüneteseknél a 70%-ot. A betegek a beavatkozást megelőzően neurológiai osztályra kerültek felvételre, és a szakma szabályai szerint kettős thrombocytaaggregáció-gátló kezelést kaptak a beavatkozás előtt három nappal. Ha szignifikáns carotisszűkület igazolódott, akkor egy orvoscsoport (neurológus, érsebész és intervenciós radiológus) közösen döntötte el, hogy melyik kezelési metódust alkalmazzák: az adott beteg érsebészeti vagy neurointervenciós kezelésben részesüljön. A beavatkozást Siemens Axiom Artis készüléken végeztük. A beavatkozást követően minden betegünket neurointenzív részlegen szorosan obszerválták. A betegek 67%-a férfi, 33%-a nő, átlagéletkorúk 66,2 év volt. A betegek jelentős része a borsodi populációból került ki, akik számos kísérő betegségben szenvedtek. Az obesitas, a rendszeres alkoholfogyasztás és a dohányzás extrém magas aránya mellett az 1. táblázat mutatja a kísérő betegségeket. Magas vérnyomás 95% Angina pectoris 57%

Oldal 1/6


Myocardialis infarctus 20% Hypercholesterinaemia 31% Diabetes mellitus 27% Súlyos perifériás vascularis betegség 17% 1. táblázat. Kísérő betegségek betegeink körében A betegek közül 117 beteg (58,5%) tünetes volt (az azonos oldali carotisrendszernek megfelelően), míg 83 beteg tünetmentes volt. Mind a tünetes, mind a tünetmentes betegeknél a szűkület átlaga 82% volt. A betegek kórállapotának súlyosságát jellemzi, hogy 42 betegnél az ellenoldali carotis el volt záródva, és 58 betegnek az ellenoldali carotison is súlyos fokú szűkületét észleltük. A betegeink 82%-ánál a komplex kísérő betegségek, illetve az ellenoldali carotis elváltozása miatt érsebészeti műtét eleve nem jött szóba. A beavatkozások során hatféle stentet (Wallstent, Zilver, Precise, Acculink, Next stent, Protege) és ötféle filtert alkalmaztunk (Filter wire, Spider X, Angiogard, Accunet, Interceptor). A legtöbb esetben zárt cellás stentet használtunk. A szűkült carotis kanyargós lefutása esetén különböző nitinolstenteket alkalmaztunk, restenosis esetén a speciálisan bezárt Next sentet preferáltuk. Embóliaprotekciós eszközt a beavatkozások 43%-ában vettünk igénybe. Minden esetben a beteg összes paraméterét figyelembe véve a beavatkozást végző intervenciós szakember vagy a DSA-labor vezető főorvosa döntötte el ennek használatát. Ha az ultrahangvizsgálat lágy plakkot, a CT-angiográfia 50 HU alatti plakkot és a DSA-kép embologénnek tűnő excentrikus, kirágott szélű, nem meszes plakkot igazolt, akkor filtert használtunk. Bizonyos szituációkban kerültük a filter használatát: – tandem stenosis (2. ábra), – kifejezett carotiskinking ellenoldali elzáródás mellett (3. ábra), – technikailag nehéz aortaív- és brachialis szúrás alsó végtagi elzáródások miatt.

a

b

c 2. ábra. a) Tandem stenosis. b) Többszörös szűkület stentelés előtt. c) Többszörös szűkület stentelés után

Oldal 2/6


a

b

c 3. ábra. a) Kifejezett carotiskinking. b) Carotiskinking stentelés után. c) Ellenoldali elzáródás mellett kanyargós lefutású carotisstentelés után Eredmények Mindegyik beavatkozás technikailag sikeres volt. A beavatkozást követő 30 napon belül egy major stroke-ot és két minor stroke-ot észleltünk. Egy betegünket vesztettük el a beavatkozás után 48 órával akut myocardialis infarctus miatt. Ez a beteg súlyos szívbeteg volt, és anamnézisében több infarktusos epizód zajlott korábban. A halál- és stroke-esetek összesített aránya (halál/stroke ráta) 2% volt. A betegeket neurológusok, neuroszonológusok nemzetközi elvek alapján szorosan obszerválták. 18 hónapos követés során egy klinikailag nem tünetes stentelzáródás és egy súlyos restenosis igazolódott, amelyet egy második lépésben újratágítottunk. Megbeszélés A kezelési elvünk az volt, hogy a kezelést mindig a betegre adaptálva végeztük. Mindig figyelembe vettük, hogy a szűkület milyen jellegű, milyen a beteg neurológiai állapota, milyen az érrendszere, aortaíve, a carotisok lefutása, illetve milyenek az intracranialis erek. Stratégiánkat befolyásolta az ellenoldali carotisérrendszer és az arteria vertebralisok állapota. Tapasztalataink szerint a legegyszerűbb, leggyorsabb beavatkozások általában a legbiztonságosabbak. Ilyenkor minimalizálódik az embolisatiók kialakulásának a lehetősége. Korábbi vizsgálatok igazolták, hogy a zárt cellás stentek alkalmazása esetén a legkisebb az embolisatio valószínűsége. Néha a nyílt cellás, flexibilis stentek

Oldal 3/6


alkalmasabbak akkor, ha kifejezetten kanyargós a carotiságrendszer vagy alsó végtagi elzáródások miatt brachialis szúrást kell alkalmaznunk (8, 16, 17). A betegre szabott elveink: – A distalis protekciós eszközt ulcerált plakkoknál és/vagy szimptómás esetekben preferáljuk, de csak ha nem hosszabbítják vagy komplikálják túl a beavatkozást(1. ábra). – Előtágítást csak akkor végzünk, ha mindenképpen szükséges, és lehetőség szerint ezt a lépést is filteres védelemben tesszük. – A filtert kinyitott helyzetben szigorúan mozdulatlanul tartjuk, és kihúzás előtt nem zárjuk 100%-osan, hogy a debrist ennél a lépésnél nehogy átpréseljük a lyukakon. Eredményeinket egycentrumos központok nagyszámú adataihoz, a szakma szabályait meghatározó randomizált, multicentrikus vizsgálatokhoz és regiszterek adataihoz tudjuk hasonlítani. Az evidencia szempontjából legértékesebb, randomizált multicentrikus vizsgálatok teljes mértékben nem tudják visszaadni a „valódi világ” eredményeit, mert a bevonási és kizárási kritériumok miatt a legrosszabb állapotú betegeket általában nem vonják be a vizsgálatokba. A mindennapos klinikai munkánk során azonban ezeket a betegeket is el kell látnunk. A regisztrált vizsgálatok során a beavatkozást végző intervenciós szakember csak bizonyos eszközöket, eszközrendszereket használhat és ez adott esetekben korlátozó tényező is lehet. Vizsgálatunk a valós helyzetet tükrözi, azáltal, hogy egymást követő 200 esetünket elemeztük. A beavatkozásokat gyakorlott intervenciós radiológusok végezték. A betegre adaptált stentelésünk eredménye nemzetközi szinten is jónak tekinthető (5, 8, 16). A 30 napos 2%-os halál/stroke rátát egy olyan súlyos általános állapotú betegcsoporton sikerült elérni, akik 82%-ánál eleve nem lehetett volna érsebészeti műtétet végezni. Nemzetközi összehasonlításban a 30 napos halál/stroke rátát a 2. táblázat mutatja. Globális CAS-regiszterek 4,75% CEA multicentrikus vizsgálatok átlaga 6-7% CAVATAS vizsgálatban CAS (5) 6,4% CAVATAS vizsgálatban CEA (5) 5,9% Rubin vizsgálatában CAS 7,4% Cremonesi vizsgálatában CAS (17) 3,4% CREST CEA (4) 4,6% CREST CAS (4) 5,2% ICSS CEA (18) 3,2% ICSS CAS (18) 4% CAS: carotisangioplastica; CEA: carotisendarterectomia 2. táblázat. A 30 napos halál/stroke ráta nemzetközi összehasonlításban (4, 5) Négyéves utánkövetés végén a CREST vizsgálat szerint hosszú távon sem volt jelentős eltérés a CEA- és CAS-csoportban. Érdekes módon a klinikai kimenetelt nem befolyásolta a tünetes-tünetmentes kiinduló érték, illetve a betegek neme. 70 év felett azonban az endarterectomiás csoport eredményei jobbak lettek. Az ICSS vizsgálat hároméves követés végén a súlyos nem kívánt események (serious adverse event: SAE) (stroke vagy AMI okozta halál) aránya a CAS-csoportban 8,5%, míg a CEA-csoportban 5,2% volt, miközben a nem kívánt események (adverse event: AE) (idegbénulás, bevérzés) magasabb volt a CEA-csoportban. Ha gyakorlott, képzett endovascularis szakember a beteg minden paraméterét figyelembe véve (plakkszerkezet, éranatómia, ellenoldali carotiságrendszer és a vertebralis artériák állapota, neurológiai státus) dönt a stentelés jellegéről, és a legbiztonságosabb, de legegyszerűbb és leggyorsabb beavatkozás mellett dönt, akkor ezzel a szövődmények rátáját alacsony szintre tudja csökkenteni. Nagyon fontos a beavatkozás során és azt követően a betegek szoros obszervációja, továbbá szigorú gyógyszeres elő- és utókezelése. Eredményünk kedvezőnek tekinthető az egyközpontos vizsgálóhelyekhez, a regiszterekhez és nagy randomizált, multicentrikus vizsgálatok eredményeihez képest is. Jelenleg is folynak multicentrikus, kettős vak, többkaros vizsgálatok, amelyek tovább finomíthatják a CAS indikációját és kezelési stratégiáját (19). Következtetés A carotis interna szignifikáns szűkületében szenvedő, magas műtéti kockázatú betegeket neurointervenciós beavatkozással kell kezelni. A betegre szabott carotisintervenció jó klinikai eredményeket ad. A filter használatáról mindig a beteg egyedi állapotának megfelelően kell dönteni, és a döntést minden esetben a beavatkozást végző intervenciós szakembernek kell meghoznia. Irodalom 1. Greenberg M. Handbook of neurosurgery. New York: Thieme; 2001. p. 833-50. 2. Nagy Z. Vascularis neurológia. Budapest: B+V; 2006. 3. Sartor K. Diagnostic and interventional neuroradiology. Stuttgart: Thieme; 2002. p. 367-74. 4. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary. J Am Coll Cardiol 2011;57(20). 5. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the carotid and vertebral artery transluminal angioplasty study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001;357:1729-37. 6. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N Engl G Med 1991;325:445-53. 7. Szikra P, Vörös E, Sztriha L, Szólics A, Palkó A. Carotisstentelés modellezése során a plakkra ható erők in vitro mérése különböző eszközök alkalmazásakor. Magyar Radiológia 2008;82(5-6):202-5. 8. Yadav JS. Carotid stenting in high-risk patients: design and rationale of the SAPPHIRE

Oldal 4/6


trial. Cleve Clin J Med 2004;71(Suppl1):S45-6. 9. Kastrup A, Gröschel K, Schulz JB, Nagele T, Ernemann U. Clinical predictors of transient ischemic attack, stroke, or death within 30 days of carotid angioplasty and stenting. Stroke 2005;36:787-91. 10. Nemes B, Hüttl K. Intervenciós kezelés carotisbetegségekben. Kinek előnyös, kinek nem? Milyen gyógyszeres kezelés szükséges a beavatkozás után? Kardiológus 2011;Suppl.1a:30-34. 11. Greenholgh RM. Towards vascular and endovascular consensus. Charing Cross 27th International Symposium. BIBA Medical. 2005. 12. Zahn R, Ischinger T, Mark B, Gass S, Zeymer U, Schmalz W, et al. Embolic protection devices for carotid artery stenting: Is there a difference between filter and distal occlusive devices? J Am Coll Cardiol 2005;45(11):1769-74. 13. Mantese VA, Timaran CH ,Chiu D, Begg RJ, Brott TG. The carotid revascularization endarterectomy versus stenting trial (CREST). Stroke 2010;41:531-4. 14. The European Carotid Surgery Trialists’ Collaberative Group: Randomized trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: Find results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;351:1379-87. 15. Szólics A, Sztriha L, Szikra P, Szólics M, Palkó A, Vörös E. The use of covered stents for the endovascular treatment of extracranial internal carotid artery stenosis: a prospective study with a 5-year follow-up. European Radiology 2010;20(7):1772-6. 16. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. Stenting and angioplasty with protection in patients at high risk for endarterectomy investigators. N Engl J Med 2004;351:1493-501. 17. Froio A, Basi GM. Carotid plaque echolucency predicts the risk of stroke in carotid stenting according to the type of brain protection device and the learning curve. Stroke 2007;38:e67. 18. International Carotid Stenting Study Investigators. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (ICSS): an interim analysis of a randomised controlled trial. The Lancet 2010;375:985-97. 19. Reiff T, Böckler D, Böhm M, Brückmann H, Debus ES, Eckstein HH. Ongoing randomised controlled trials comparing interventional methods and optimal medical treatment in the treatment of asymptomatic carotid stenosis. Stroke 2010;41:605-6. Absztrakt: CÉL – Az osztályunk által alkalmazott, a betegek anatómiájához, kórélettanához szabott carotisstentelés eredményeinek bemutatása. MÓDSZER ÉS ESZKÖZÖK – Négy év és négy hónap alatt 200 carotisstentelést végeztünk. 83 beteg esetében (41,5%) tünetet okozott az azonos oldali carotisstenosis, 117 beteg (58,5%) tünetmentes volt. A tünetes betegek szűkületének átlaga 81,9% míg a tünetmentes betegek szűkületének átlaga 82,4% volt. 42 betegnél (21%) ellenoldali carotiselzáródás állt fenn, míg 58 betegnél (29%) ellenoldali súlyos fokú szűkület igazolódott. A betegek 82%-ánál sebészeti beavatkozás kizáró ok miatt nem jött szóba. Nyolcféle carotisstentet és öt különböző filtert alkalmaztunk. Intervenciós radiológus döntése nyomán az esetek 43%-ában használtunk embóliaprotekciós eszközt. EREDMÉNYEK – Az összes beavatkozás technikailag sikeres volt. Egy beteg (0,5%) a beavatkozás után 48 óra múlva akut szívinfarktus miatt meghalt. 30 napon belül egy major stroke (0,5%) és két minor stroke (1%) jelentkezett. A halál- és stroke-esetek teljes aránya 2% volt. A betegek követése során egy klinikailag tünetmentes stentelzáródás és egy stentrestenosis igazolódott. KÖVETKEZTETÉS – A carotisstentelés biztonságos és hatásos kezelés azok számára, akiknél szignifikáns carotisszűkület áll fenn. Eredményeink alapján a magas sebészeti rizikójú betegeket carotisstenteléssel kell kezelni. Az embóliaprotekció a beavatkozást végző intervenciós radiológus döntése kell hogy legyen. Kulcsszavak: carotisstenosis, stentelés, embóliavédelem Article Title: Clinical results of tailored carotid stenting in 200 consecutive procedures Abstract: PURPOSE – To report our single centre experiences with carotid stent procedures tailored to the anatomy and pathophysiology of individual patients. METHODS AND MATERIALS – During 4 years and 4 months 200 carotid stent procedures were performed. 83 patients (41.5%) were symptomatic and 117 asymptomatic (58.5%) for the ipsilateral carotid stenosis. The average degree of stenosis was 81.9% with symptomatic patients and 82.4% in asymptomatic ones. 42 patients (21%) had contralateral carotid occlusion and 58 patients (29%) had significant contralateral stenosis. Altogether 82% of the patients were not candidates for surgery. Eight types of carotid stent and five different filter types were used. Embolic protection was introduced in 43% according to the decision of the interventionist. RESULTS – All procedures were technically successful. One patient (0.5%) died in 48 hours in myocardial infarction. One major stroke (0.5%) and two minor strokes (1%) occurred within 30 days. Overall stroke and death rate was 2%. One clinically silent stent occlusion and one restenosis occurred during the follow-up. CONCLUSION – Carotid stenting is a safe and efficient procedure in all patients with significant carotid stenosis. Our results suggest that high surgical risk patients have to be treated with carotid stenting. The need for embolic protection can be reliably judged by the interventionist.

Oldal 5/6


Keywords: carotid stenosis, stent, embolic protection Szerző munkahelye: dr. OLÁH Csaba: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Idegsebészeti Osztály, Klinikai Képalkotó Diagnosztikai Intézet/Borsod County University Teaching Hospital, Neurosurgery Department, Radiology Department, Miskolc dr. LOVÁSZ Rita, dr. SAS Attila, dr. VALIKOVICS Attila: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Ideggyógyászati Osztály/Borsod County University Teaching Hospital Neurology Department, Miskolc dr. KOSZTOPULOSZ Nikoletta: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Gyermek-egészségügyi Központ/Borsod County University Teaching Hospital Pediatric Center, Miskolc dr. LÁZÁR István: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Klinikai Képalkotó Diagnosztikai Intézet/Borsod County University Teaching Hospital Radiology Department, Miskolc Szerző e-mail címe: [email protected] Szerző levelezési címe: dr. Oláh Csaba, H-3526 Miskolc, Szentpéteri kapu 72–76.

Oldal 6/6

Betegre szabott kezelési elv alapján végzett, 200, egymást követő arteria carotis in

Recommend Documents