Autismus a ADHD z hlediska výživy

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA

Autismus a ADHD z hlediska výživy BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Vedoucí bakalářské práce:

Autor:

doc. MUDr. Jan Šimůnek, CSc.

Bc. Michaela Zapletalová obor: Nutriční terapeut

Brno, květen 2011

Jméno a příjmení autora: Michaela Zapletalová Studijní obor: Nutriční terapeut, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita Název bakalářské práce: Autismus a ADHD z hlediska výţivy Vedoucí bakalářské práce: doc. MUDr. Jan Šimůnek, CSc. Počet stran: 53 Počet příloh: 2 Rok obhajoby bakalářské práce: 2011

Anotace – česky Bakalářská práce „Autismus a ADHD z hlediska výţivy“ se zabývá vztahem těchto poruch s výţivou. Teoretická část přibliţuje autismus a ADHD, jejich příčiny, klinické projevy i moţnosti léčby a také spojitosti s výţivou. V praktické části jsou popsány dvě kazuistiky, kaţdá zastupuje jednu poruchu a ukazují omezení v jídelníčku z odlišných důvodů. Součástí kazuistik jsou i vyhodnocení jídelníčků. Klíčová slova: ADHD, autismus, výţiva, nutriční intervence

Anotace – anglicky This bachelor thesis „Autism and ADHD in terms of nutrition“ deals with the relationship of those disorder with nutrition. The theory part approaches of autism and ADHD, its causes, clinical manifestations, treatment options and links to nutrition. The practical part describes two case studies, each representing one of the disorder and showing different reason‘s restriction in the diet. The case studies include also evaluating diets. Key words: ADHD, autism, nutrition, nutritional intervention

Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením doc. MUDr. Jana Šimůnka, CSc. a uvedla v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

V Brně dne ………………..

………………………………

Poděkování Děkuji doc. MUDr. Janu Šimůnkovi, CSc. za odborné vedení, cenné rady a podporu v průběhu celé mé bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat své rodině a příteli za podporu během celého studia i psaní bakalářské práce.

Obsah

Obsah ............................................................................................................................ - 5 Seznam pouţitých zkratek ............................................................................................. - 8 Úvod ........................................................................................................................... - 10 I.

Teoretická část ..................................................................................................... - 11 1.

ADHD ............................................................................................................. - 11 1.1

Definice ADHD ......................................................................................... - 11 -

1.2

Výskyt ....................................................................................................... - 11 -

1.3

Příčiny ....................................................................................................... - 12 -

1.3.1

Genetika .............................................................................................. - 13 -

1.3.2

Struktura a funkce mozku .................................................................... - 13 -

1.3.3

Další biologické vlivy ......................................................................... - 15 -

1.3.4

Psychosociální faktory ........................................................................ - 15 -

1.4

Diagnostika ................................................................................................ - 16 -

1.5

Projevy ADHD........................................................................................... - 19 -

1.5.1

Poruchy pozornosti ............................................................................. - 19 -

1.5.2

Hyperaktivita ...................................................................................... - 20 -

1.5.3

Impulzivita .......................................................................................... - 20 -

1.5.4

Poruchy percepčně motorických funkcí ............................................... - 20 -

1.5.5

Poruchy paměti ................................................................................... - 21 -

1.5.6

Poruchy myšlení a řeči ........................................................................ - 21 -

1.5.7

Emoční poruchy a poruchy chování..................................................... - 21 -

1.6

Léčba ADHD ............................................................................................. - 22 -

1.7

Vztah ADHD s výţivou ............................................................................. - 23 -

1.7.1

Obecné výţivové principy ................................................................... - 24 -

2.

1.7.2

Potravinová aditiva ............................................................................. - 24 -

1.7.3

Doplňky stravy.................................................................................... - 26 -

Autismus.......................................................................................................... - 27 1.8

Definice ..................................................................................................... - 27 -

1.8.1

Dětský autismus .................................................................................. - 27 -

1.8.2

Atypický autismus............................................................................... - 28 -

1.8.3

Aspergerův syndrom ........................................................................... - 28 -

1.8.4

Jiná dezintegrační porucha .................................................................. - 29 -

1.8.5

Jiné pervazivní vývojové poruchy ....................................................... - 29 -

1.8.6

Další kategorie poruch autistického spektra ......................................... - 29 -

1.9

Výskyt ....................................................................................................... - 30 -

1.10

Příčiny vzniku ........................................................................................ - 31 -

1.11

Diagnostika ............................................................................................ - 31 -

1.12

Klinické projevy ..................................................................................... - 32 -

1.12.1 Triáda problémových oblastí ............................................................... - 32 1.12.2 Nespecifické variabilní rysy ................................................................ - 33 1.13

Léčba ...................................................................................................... - 33 -

1.14

Vztah autismu s výţivou ......................................................................... - 36 -

1.14.1 Vybíravost a odmítání jídla ................................................................. - 36 1.14.2 Restrikční diety................................................................................... - 37 1.14.3 Doplňky stravy ................................................................................... - 38 II.

Praktická část ....................................................................................................... - 39 Úvod praktické části ................................................................................................ - 39 Kazuistika č. 1 ......................................................................................................... - 40 Základní údaje ..................................................................................................... - 40 Jídelní zvyklosti ................................................................................................... - 42 Výsledek .............................................................................................................. - 42 Hodnocení jídelníčku ........................................................................................... - 43 -

Kazuistika č. 2 ......................................................................................................... - 43 Základní údaje ..................................................................................................... - 43 Jídelní zvyklosti ................................................................................................... - 45 Výsledek .............................................................................................................. - 46 Hodnocení jídelníčku ........................................................................................... - 47 Diskuze ....................................................................................................................... - 48 Závěr ........................................................................................................................... - 50 Literatura..................................................................................................................... - 51 Přílohy.................................................................................................................................i Příloha – percentilový graf BMI pro chlapce do 18ti let .......................................................i Příloha – percentilový graf BMI pro dívky do 18ti let .................................................... ii

Seznam použitých zkratek ADHD

– Attention Deficit Hyperactivity Disorder

MKN-10

– Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize

DSM-IV

– Diagnostický a statistický manuál duševních nemocí 4. revize

DAT-1

– gen dopaminového transmiteru

DAT-4

– gen dopaminového receptoru

ADD

– Attention Deficit Disorder

CNS

– centrální nervová soustava

KVO

– kardiovaskulární onemocnění

GFCF

– gluten-free, casein-free diet; dieta bezlepková a bezmléčná

GI

– glykemický index

PAS

– poruchy autistického spektra

Úvod V současné době narůstá počet dětí s poruchami pozornosti a hyperaktivitou, společně označenými jako ADHD – Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Téţ výskyt autismu je v populaci poměrně častý. Co mají tyto dvě odlišné diagnózy společného? Obě poruchy se projevují změněnou funkcí mozku. Důvodem prolínání těchto poruch do oboru nutriční terapie je zaměřená pozornost vědců i rodičů postiţených dětí na výţivu jako moţnost ovlivnění těchto poruch. Často zoufalí rodiče se snaţí najít jakýkoliv způsob jak pomoci svému dítěti a mnohdy sahají mimo jiné i k nutričním intervencím, které jsou často popisovány v různých a ne vţdy kvalitních informačních zdrojích. Cílem bakalářské práce je pokusit se shrnout moţné souvislosti výţivy s těmito poruchami a poskytnout tak přehled fungujících i nefungujících, ale známých nutričních intervencí, podloţených vědeckými studiemi. Záměrem není hodnocení těchto postupů vyuţívající výţivu k ovlivnění projevů poruchy, pouze jejich popis. Práce v teoretické části přibliţuje problematiku ADHD a autismu společně s přehledem vztahů k výţivě. Praktická část popisuje dvě kazuistiky dětí kaţdého s jednou poruchou, které poukazují na zvláštnosti v jejich stravování a zkušenosti s dietními opatřeními, které vyzkoušely. Součástí je i vyhodnocení jídelníčku s cílem zjistit kvalitu výţivy u obou dětí, které mají stravování z odlišných důvodů omezené.

- 10 -

I.

Teoretická část

1. ADHD 1.1 Definice ADHD ADHD je anglickou zkratkou pro Attention Deficit Hyperactivity Disorder neboli poruchu s deficitem pozornosti a hyperaktivitou. ADHD označuje onemocnění způsobující problémy se soustředěním, nepřiměřeně zvýšenou aktivitou a impulzivitou. Potíţe jsou chronické a nejsou způsobeny na základě neurologických, senzorických nebo motorických postiţení ani mentální retardace ani jinými závaţnými emočními problémy (35). Další moţná označení této poruchy jsou hyperkinetická porucha, porucha aktivity a pozornosti. Tyto označení se však zcela nepřekrývají s označením ADHD. Lze se setkat i se staršími, dávno překonanými názvy jako lehká mozková dysfunkce (LMD), minimální mozkové poškození, lehká dětská encefalopatie apod., která se jiţ nepouţívají z důvodu vědeckého pokroku v objasnění příčin, projevů i léčby poruchy (7). Podle Davisona a Neala se dělí symptomy ADHD do tří kategorií: 1. Prostá porucha pozornosti (ADD) – děti s poruchou pozornosti, ale s normální úrovní aktivizace 2. Hyperaktivita a impulzivita 3. Porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou – vzniklá kombinací předchozích kategorií Jiné zdroje dále rozlišují i ADHD s agresivitou a bez agresivity. Toto rozdělení je velmi uţitečné pro učitele a lidi pracující s takovýmto dítětem. Práce s dětmi s ADHD s agresivitou vyţaduje rozdílný přístup neţ vyţaduje práce s dětmi pouze hyperaktivními a impulzivními (35).

1.2 Výskyt V otázce výskytu ADHD se zdroje liší od necelého 1%, přes 16% aţ po 24%, záleţí na tom, v jakých letech byl výzkum prováděn a také na diagnostickém systému, podle kterého byly studie prováděny. Velká část studií uvádí prevalenci 3-5% z dětí školního věku podle amerického diagnostického systému DSM-IV, kdeţto prevalence dle evropského systému MKN-10 je okolo 0,5%. Podle studií je výskyt častější u chlapců neţ u dívek a to v poměru 78:1 v klinickém prostředí a 3-4:1 v běţné populaci dětí, coţ poukazuje na moţné podceňování - 11 -

diagnostiky ADHD u dívek. Jsou to dosti vysoká čísla, vezmeme-li v potaz, ţe před dvaceti lety se o této poruše vůbec nemluvilo. Je to způsobeno změnou dětí, které jsou v současnosti méně pozorné a neklidné? Pravděpodobně ne, dramatický nárůst diagnóz je nejspíše způsobený zvýšeným povědomím společnosti o této problematice. Méně často se mezi lidmi mluví o ADHD u dospělých, kterých se s těmito potíţi vyrovnávají aţ 2% dospělé populace (2,7,9,14,29).

1.3 Příčiny ADHD je příklad bio-psycho-sociální poruchy, coţ znamená, ţe symptomy poruchy jsou výsledkem jedinečné biologické a psychické stavby jedince, jeho ţivotních zkušeností a vlivu prostředí, ve kterém se jedinec nachází. Z většiny studií vyplývá, ţe příčinou ADHD není jedna konkrétní mutace genu, konkrétní komplikace při porodu nebo virová infekce v raném dětství. Příčiny jsou multifaktoriální. U některých jedinců je genetika téměř jediným vlivem, u jiných má téměř nulový vliv, zde je pak ADHD způsobeno biologickými nebo psychosociálními vlivy prostředí (5,14) Zajímavá je i vědecká teorie Thoma Hartmanna o tom, ţe symptomy ADHD povaţované dnes v moderní společnosti za nevýhodné byly před 200 000 lety značným přínosem pro ty, kdoţ by těmito symptomy „trpěli“. Pro lovce bylo potřebou zkoumat neustále své okolí a pátrat po kořisti, musel být schopen zanechat všeho, co právě dělal, aby mohl kořist pronásledovat. Při potřebě jídla neměl lovec čas na přemýšlení o moţných nebezpečích, která ho čekají. Dokonce i agrese a impulzivita by mu přinesly značnou výhodu. Pro konkrétnější představu symptomů ADHD vnímaných moderní společností a ve společnosti lovců (14). Tabulka 1. Symptomy ADHD v různém historickém kontextu (14) Symptomy jako „porucha“: Symptomy z pohledu „lovce“: Krátké zaměření pozornosti, ale můţe být velmi Stálý monitoring prostředí. intenzivní. Špatní organizátoři: neorganizovaní a Schopný vrhnout se do pronásledování v impulzivní. minimální době. Zkreslené vnímání času: neví, jak dlouho bude Flexibilní, připravený rychle změnit strategii. trvat něco udělat. Netrpělivý. Neúnavný, ale pouze kdyţ je na dosah cíle. Nepřevádí přesně slova do pojmového významu Přemýšlí v obrazech, jasně vidí hmatatelný a naopak. Můţe i nemusí mít problémy se cíl, i kdyţ pro něj není ţádný název. čtením. Problémy dodrţovat pravidla. Nezávislý. Nuděn obyčejnými úkoly, nadšení z nových Snílek. nápadů, vzrušení, horkokrevní při - 12 -

Symptomy jako „porucha“: Jedná bez uvědomění následků. Nedostatek sociálního cítění.

Symptomy z pohledu „lovce“: rozhodování. Schopný a ochotný riskovat a čelit nebezpečí. Ţádné jemnosti, kdyţ je potřeba učinit rozhodnutí.

Hartmannova teorie byla přijata a dále rozvíjena dalšími odborníky na základě poznatků z antropologie, neurologie, psychologie a sociálních věd. Diskutují o tom, ţe se tato porucha v populaci vyskytuje moc často na to, aby byla poruchou znevýhodňující postiţeného jedince a ţe symptomy ADHD přinášejí člověku, který jimi trpí, zvláštní druh evoluční výhody, i kdyţ jen za specifických podmínek. Potom je dítě s ADHD vnímáno jako „reakce schopný jedinec“, s následujícími charakteristikami: nadměrná ostraţitost, schopnost přijímat a zpracovávat informace všemi smysly najednou, rychlá orientace v prostoru, připravenost rychle zaútočit (nebo utéci), nadměrná aktivita (při shánění potravy, stěhování se do teplejších oblastí). Tyto schopnosti stavěli reakce schopného jedince do výhody za drsných a krutých podmínek.

Avšak

moderní

společnost,

charakteristická

průmyslovostí,

organizací,

bezpečností a dostatkem potravy chápe tyto symptomy jako nevýhodné, protoţe v moderní společnosti se úspěšnými jedinci stávají naopak jedinci se schopnostmi analýzy a řešení problémů, potlačení impulzivity a zvládání hyperaktivity (14).

1.3.1 Genetika Existuje řada studií o tom, ţe ADHD je genetická porucha. Uvádí se, ţe rodiče s ADHD mají 50% i vyšší pravděpodobnost, ţe jejich děti budou mít stejnou poruchu. Rozsáhlé studie byly prováděny na jednovaječných dvojčatech, kde poruchou trpělo jedno z dvojčat, v 8090% případů podobné symptomy vykazovalo i druhé dvojče. U dvojvaječných dvojčat je pravděpodobnost 32%, ţe touto poruchou budou trpět obě děti (14,29). Byly objeveny i jednotlivé geny spojené s ADHD, a to například gen dopaminového transmiteru (DAT-1) a gen dopaminového receptoru (DAT-4), ale tyto geny jsou spojeny pouze s malou částí dětí s touto poruchou a většina genetického rizikového faktoru je spojena s polygenním přenosem (9,22).

1.3.2 Struktura a funkce mozku ADHD je pravděpodobně důsledkem zpoţděného vývoje nebo selhání nejméně tří oblastí zejména v pravé části mozku, které tlumí a usměrňují poţadavky na aktivitu, pro kterou neustále přicházejí do mozkové kůry impulzy z primitivnější limbické soustavy. Studie - 13 -

identifikovaly jisté rozdíly ve struktuře i funkci mozků dětí s ADHD. Vědci z kolektivu univerzity v Georgii prováděli výzkum mozkových struktur, které pomocí přístrojů podobných magnetické rezonanci zkoumali a propočítávali jejich objem. Zjistili odlišnosti u dětí s ADHD v několika strukturách. Nucleus caudatus (ocasovité jádro mozku) je shluk nervových svazků, který umoţňuje zahájení a provedení záměrného pohybu. Výzkum ukázal, ţe pravostranné nucleus caudatus je u lidí s ADHD větší neţ levé, ale současně je menší neţ u normálních lidí. Jedno z nervových vláken, zvané striatum je zodpovědné za inhibici chování a udrţení pozornosti a má neurologická spojení s limbickým systémem, který řídí mimo jiné funkce emoce, motivaci a paměť. Coţ ukazuje na moţnost, ţe málo vyvinuté levostranné nucleus caudatus by mohlo být příčinou ADHD a jeho projevů (2,14,22). Další odlišnost byla nalezena v corpus callosum, který je o něco menší u dětí s ADHD neţ u dětí bez této poruchy. Tento svazek nervových buněk spojuje pravou a levou hemisféru a umoţňuje tak integraci informací zpracovávaných v obou hemisférách. Také pravý frontální lalok vykazuje odlišnosti, protoţe jeho tkáň je v některých oblastech o něco menší u lidí s ADHD. Frontální lalok má například funkce plánování a ovládání podnětů a je opět napojen oběma laloky na limbický systém. U jedinců postiţených ADHD dochází k nerovnováze mezi nezralými centry pravé hemisféry (anterior cingulate) zodpovědnými za soustředění pozornosti a centry prefrontální oblasti v níţ jsou stanovovány cíle a také postupy vedoucí k jejich naplnění (2,14,22). Čelní lalok je jednou z nejpozději vyvíjecích se částí mozku a někteří odborníci se domnívají, ţe jeho vývoj bývá ukončen aţ kolem pětadvacátého roku ţivota. Tento fakt koreluje i se zkušeností, ţe v období dospívání se příznaky této poruchy zmírňují aţ do té míry, ţe třetina jedinců přestává patřit do diagnózy ADHD. Na počátku dospělosti je to aţ 70% jedinců (2). Příčiny ADHD jsou téţ spojeny s neurotransmitery v mozku, zejména pak dopaminem a noradrenalinem, jejichţ receptory se ve velké míře nacházejí právě ve zmíněných odlišných částech mozku. Tyto látky se s velkou pravděpodobností podílí na vzniku symptomů, ale ačkoliv bylo provedeno velké mnoţství studií, ţádná ucelená teorie o vlivu neurotransmiterů nebyla vytvořena a potvrzena. Ale tato oblast má v sobě velký potenciál pro další moţnou léčbu (2,14).

- 14 -

1.3.3 Další biologické vlivy Mezi biologické vlivy, které mohou způsobovat ADHD patří úrazy mozku při nehodách, hypoxické poškození mozku během porodu. Mozkové struktury ovlivňující vznik ADHD jsou citlivé na nedostatečné okysličení a můţe dojít k trvalému poškození. Další příčinou vzniku ADHD mohou být intoxikace (například intoxikace olovem vyvolává těţkou encefalitidu). Dále virové infekce jako třeba meningitida v dětském věku. Velký vliv má i chování matky v těhotenství. Existuje spojitost mezi prenatální expozicí plodu alkoholu, kokainu i nikotinu a vznikem ADHD u takto ovlivněných dětí. Během těhotenství a porodu se mohou vyskytovat i další komplikace, které mohou být příčinou symptomů hyperaktivity a deficitu pozornosti. Jsou to nízká porodní hmotnost, špatný zdravotní stav matky, vysoký věk matky, délka porodu, předporodní krvácení a jiné (5,9,14,22). Velkou diskuzi ve vědeckém okruhu způsobuje hypotéza, ţe jednou z příčin způsobující ADHD je výţiva, zejména potom potravinářská aditiva a barviva, cukr a další. Většina odborníků se však shodla, ţe výţiva můţe ovlivňovat chování, ale není příčinou vzniku ADHD (5,14).

1.3.4 Psychosociální faktory Psychologické teorie se domnívají, ţe hyperaktivita je podmíněná spojením genetické dispozice a způsobem výchovy. Jestliţe je dítě s dispozicemi k hyperaktivnímu chování stresováno rodiči, kteří jsou netrpěliví, nedůtkliví, nemohou se pak utvářet správné vzorce chování a komunikace. Nevhodné vzorce se stálým káráním a neshodou s rodiči se zafixují a vedou k obtíţím dítěte při plnění školních poţadavků. Studie v Anglii se zabývaly vlivem prostředí na prevalenci psychických poruch, včetně ADHD, a našli signifikantní spojitost výskytu těchto poruch s následujícími rizikovými faktory: váţné manţelské neshody, sociálně slabší rodiny, velké rodiny, kriminalita otců, výskyt psychických poruch u rodičů, náhradní péče o dítě. Jiné studie identifikovaly manţelské krize, disfunkční rodiny a sociálně slabší postavení jako rizikové faktory pro vznik psychopatologií. Odlišné studie zařazují mezi důleţité nepříznivé vlivy pro vznik ADHD také nízké vzdělání rodičů, nízký sociální status rodiny a neúplnost rodiny. Všechny tyto faktory mají vliv nejen na vznik ADHD, ale obecně na zdravý psychický vývoj dítěte, jeho adaptivní funkce a emoční zdraví. Současně vlivy jako kriminality, niţší sociální postavení, rodinné konflikty a další, mohou být způsobeny stejnou genetickou zátěţí, která způsobuje i ADHD a bylo by tedy chybou vnímat tyto faktory jako nezávislou příčinu vzniku ADHD (5,35). - 15 -

1.4 Diagnostika ADHD patří mezi tzv. spektrální poruchy, protoţe se vyskytuje u různých lidí v různých stupních závaţnosti. Jednotlivé rozlišení stupňů závaţnosti poruchy u konkrétního dítěte je značně obtíţné, jelikoţ lze těţce určit, kde přesně se nachází hranice mezi mírnou poruchou od krajně hyperaktivních „normálních“ dětí. A obecně určení diagnózy je velmi ošemetná záleţitost, vzhledem k tomu, ţe neexistují konkrétní diagnostické testy. Symptomy jsou odlišné v závislosti na věku, situaci a dalších podmínkách a navíc se symptomy ADHD často překrývají s jinou poruchou (14). Diagnostika probíhá na základě rozhovorů s rodiči, kteří poskytují zásadní informace o vývoji dítěte i o současném chování. Na základě individuálního vyšetření dítěte, které se skládá z úkolů zkoumajících kognitivní funkce dítěte. Dále pak neurologického vyšetření k vyloučení jiných příčin nepozornosti a vyšetření kardiovaskulárního systému pro případnou medikaci stimulanty. Rozhovor s dítětem poskytuje zejména informace o školním a vrstevnickém prostředí, jak se v nich cítí a jakou roli v nich zaujímá, o sebehodnocení dítěte a úzkostech, které dítě můţe proţívat. Důleţitým informačním zdrojem, který by neměl být opomíjen je učitel, který můţe doplnit informace o jeho vlastní postřehy a komentáře k chování dítěte, jeho studijních výsledcích, o sociálních vztazích s ostatními vrstevníky a jiné. Vyšetření EEG se rutinně neprovádí a pro vlastní diagnostiku ADHD nemá příliš velký význam. U některých jedinců však můţe poskytnout uţitečné informace o příčinách, případně dalších přidruţených komplikacích (9). V psychiatrii pro diagnostiku existují dva hlavní klasifikační systémy a to evropský tzv. Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (MKN-10) s označením hyperkinetická porucha a americký, zvaný Diagnostický a statistický manuál duševních nemocí 4. revize (DSM-IV) s označením ADHD. Hlavními rozdíly mezi těmito klasifikačními systémy, jsou odlišné definice symptomů např. DSM-IV, klasifikuje vlastnost „často je nepřiměřeně upovídané“, coţ je velmi těţce vyhodnotitelné a řečnější je pak definice systému MKN-10 „bez ohledu na společenské zvyklosti a omezení nadměrně mluví“. Dalším zásadním rozdílem je definování kritérií, kdy systém DSM-IV vyţaduje šest nebo více symptomů pro hyperaktivitu a impulzivitu, coţ umoţňuje to, ţe i děti bez symptomů nedostatečné kontroly impulzivity splňují kritéria pro ADHD. To je ovšem významné ve chvíli, kdy současné vědecké mínění míří k tomu, ţe k základním symptomům ADHD / hyperkinetické poruchy patří právě nedostatečná kontrola impulzivity. Jinou zásadní praktickou rozdílností je uţší vymezení nemoci v evropské klasifikaci oproti americkému systému, coţ znamená, ţe děti trpící - 16 -

různými ţivot obtěţujícími příznaky, které nesplní evropská kritéria pro diagnózu hyperaktivní poruchy ani nemají nárok na léčbu, která by mohla předejít dalším obtíţím spojených s příznaky. Proto je uţitečnější pro pacienty aplikovat kritéria z amerického systému a tím zajistit náleţitou léčbu dětem, které ji potřebují. U nás dáváme přednost americkému pojetí nemoci i označení ADHD. Stejně tak je naprostá většina světových výzkumů vedena dle amerických diagnostických kritérií (7,14). Tabulka 2. Diagnostická kritéria MKN-10 a DSM-IV (14) Diagnostická kriteria hyperkinetická porucha

MKN-10

– Diagnostická kriteria DSM-IV - ADHD (Attention deficit / hyperactivity disorder) A. Minimálně buď 1., nebo 2. A I. Šest nebo více následujících příznaků nepozornosti přetrvává po dobu nejméně šesti měsíců v takové míře, že má za následek nepřizpůsobivost dítěte a neodpovídá jeho výkonu. Nepozornost: Nepozornost: Alespoň šest z následujících příznaků nepozornosti přetrvává po dobu nejméně šesti měsíců v takové míře, že má za následek nepřizpůsobivost dítěte a neodpovídá jeho vývojovému stadiu. * často se mu nedaří se soustředit na * často se mu nedaří se soustředit na podrobnosti nebo dělá chyby z nepozornosti podrobnosti nebo dělá chyby z nepozornosti ve škole, při práci nebo při jiných aktivitách; ve škole, při práci nebo při jiných aktivitách; * často neudrţí pozornost při plnění úkolů * často má potíţe udrţet pozornost při plnění nebo při hraní; úkolů nebo při hraní; * často se zdá, ţe neposlouchá, co se mu říká; * často se zdá, ţe neposlouchá, kdyţ se na ně přímo hovoří; * často nedokáţe postupovat podle pokynů * často nepostupuje podle pokynů a nedaří se nebo dokončit školní práci, domácí práce nebo mu dokončit školní práci, domácí práce nebo povinnosti na pracovišti (nikoliv proto, ţe by povinnosti na pracovišti (nikoliv proto, ţe by se stavělo do opozice či nepochopilo zadání); se stavělo do opozice nebo nepochopilo zadání); * často není s to uspořádat si úkoly a činnosti; * často mívá problémy zorganizovat si úkoly a činnosti; * často se vyhýbá vykonávání úkolů, například * často se vyhýbá vykonávání úkolů, nedělá je domácím pracím, které vyţadují soustředěné rádo, zdráhá se například dělat domácí práce, duševní úsilí; které vyţadují soustředěné duševní úsilí (například školní nebo domácí úkoly); * často ztrácí věci potřebné pro vykonávání * často ztrácí věci potřebné pro vykonávání úkolů nebo činností, například školní úkolů nebo činností (například hračky, školní pomůcky, pera, kníţky, hračky nebo nástroje); pomůcky, pera, kníţky nebo nástroje); * často se dá lehce vyrušit vnějšími podněty; * často se dá lehce vyrušit vnějšími podněty; * často je při běţných denních činnostech * často zapomíná na kaţdodenní povinnosti. zapomnětlivé. - 17 -

Hyperaktivita: * často bezděčně pohybuje rukama nebo nohama nebo se vrtí na ţidli; * při vyučování nebo v jiných situacích, kdy by mělo zůstat sedět, vstává ze ţidle; * často pobíhá nebo popochází v situacích, kdy je to nevhodné (u dospívajících dětí nebo dospělých se mohou vyskytovat pouze pocity neklidu); * často je nadměrně hlučné při hraní nebo má potíţe chovat se tiše při odpočinkových činnostech; * trvale vykazuje nadměrnou motorickou aktivitu, kterou není schopno zásadně podřizovat společenským podmínkám nebo poţadavkům. Impulzivita: Alespoň jeden z následujících příznaků impulzivity přetrvává nejméně po dobu šesti měsíců v takové míře, že má za následek nepřizpůsobivost dítěte a neodpovídá jeho vývojovému stádiu: * často vyhrkne odpověď dřív, neţ byla dokončena otázka; * často nevydrţí stát v řadě nebo nedokáţe počkat, aţ na ně přijde řada při hře nebo v kolektivu; * často přerušuje ostatní nebo se jim plete do hovoru (např. skáče jim do řeči, ruší je při hře);

A II. Šest (nebo více) následujících příznaků hyperaktivity či impulzivity přetrvává po dobu nejméně šesti měsíců v takové míře, že má za následek nepřizpůsobivost dítěte a neodpovídá jeho vývojovému stadiu. Hyperaktivita: * často bezděčně pohybuje rukama nebo nohama nebo se vrtí na ţidli; * často při vyučování nebo jiných situacích, kdy by mělo zůstat sedět, vstává ze ţidle; * často mívá potíţe tiše si hrát nebo v klidu něco jiného dělat; * bývá často »na pochodu« nebo se chová, jakoby »jelo na motor«; * často bývá nepřiměřeně upovídané.

Impulzivita:

* často vyhrkne odpověď dřív, neţ byla dokončena otázka; * mívá problém vyčkat, aţ na ně přijde řada; * často přerušuje ostatní nebo se jim plete do hovoru (např. skáče jiným do řeči, ruší je při hře) B. Některé příznaky hyperaktivity, impulzivity nebo nepozornosti či narušení funkčnosti byly přítomny již před 7 rokem věku. C. Některé zhoršení funkce vyplývající z příznaků se projevuje ve dvou nebo více oblastech života (např. škola / zaměstnání – doma). D. Musí být jasně patrné zhoršení v oblasti společenské, vzdělávací nebo v zaměstnání. E. Příznaky nelze přičíst zároveň přítomné pervazivní vývojové poruše, schizofrenii či poruše nálady nebo je není možné lépe vysvětlit jinou duševní poruchou (poruchou - 18 -

nálady, úzkostnou poruchou, disociativní poruchou, poruchou osobnosti).

1.5 Projevy ADHD Mezi tři klíčové projevy ADHD patří hyperaktivita, impulzivita a poruchy pozornosti. S ADHD se ale pojí více projevů, které na první pohled nemusí mít zřejmou souvislost s touto poruchou, coţ sebou nese potíţe zejména ve škole na základě nepochopení ze strany učitele. Ţáčková s Jucovičovou člení projevy do sedmi kategorií, viz následující podkapitoly, ve kterých jsou stručně zmíněny základní charakteristické projevy. Některé z popsaných projevů jsou důsledkem hyperaktivity, impulzivity a nepozornosti, jiné vznikají na základě často přidruţených poruch a některé pouze souvisejí s ADHD a jeho příčinami. ADHD se často vyskytuje s komorbidními poruchami viz tabulka 3 (7,14). Tabulka 3. Výskyt komorbidních poruch ADHD (19) KOMORBIDNÍ PORUCHY ADHD opoziční porucha chování

40–70 %

porucha chování

20-56%

psychopatie

přibliţně 20%

delikvence, antisociální aktivity

18-30%

úzkostné poruchy

10-40%

depresivní poruchy

0-45%

bipolární porucha

0-27%

další komorbidní poruchy: poruchy učení

24-70%

poruchy čtení

15-30%

lexikální poruchy (expresivní deficit)

10-54%

somatické koordinační pohybové problémy, neobratnost 50% sníţená somatická výkonnost náhodné otravy

Třikrát zvýšené riziko

1.5.1 Poruchy pozornosti •

Nesoustředěnost, nepozornost, (pozornost kolísavá – nepřiměřená fluktuace pozornosti bez zjevné příčiny) - 19 -

•

Snadná sklonitelnost pozornosti (pozornost nevýběrová – sledování a reagování na všechny podněty bez výběru, děti dávají pozor na všechno, neoddělí podstatné od nepodstatného)

•

Netrpělivost, těkavost

•

Neschopnost dokončit započatou práci – vlivem snadné sklonitelnosti pozornosti a unavitelnosti

•

Výkyvy ve výkonnosti, rychlá unavitelnost, krátkodobost koncentrace pozornosti – sníţený rozsah pozornosti

1.5.2 Hyperaktivita •

Změna aktivační úrovně CNS, převládá zvýšená aktivita, tlumící procesy jsou pomalé

•

Nepřiměřeně vysoká úroveň motorické i řečové aktivity

•

Psychomotorický neklid – vrtí se, vyskakování z místa, kopání nohama, změny polohy na ţidli aţ padání ze ţidle, hraní si s rukama, poskakování, pošťuchování, grimasování, psychické vypětí

•

Rychlá unavitelnost, výkyvy ve výkonnosti

•

Hlasitá překotná řeč, skákání do řeči, komentování, vydávání neadekvátních zvuků

1.5.3 Impulzivita •

Jednání podle prvního popudu, bez rozmyšlení a domyšlení následků či důsledků

•

Zbrklost, jednání bez zábran, nebezpečí vzniku úrazů

•

Reakce nepřiměřeně prudké, intenzivní

•

Sníţené ovládací a volní schopnosti

•

Impulzivní skákání do řeči

•

Reagování na část pokynu, nedoposlechnutí pokynu do konce

•

Nedokončení činností a nesplnění úkolu vlivem impulzivního jednání

•

Výkyvy ve výkonnosti

1.5.4 Poruchy percepčně motorických funkcí •

Motorická neobratnost – poruchy jemné a hrubé motoriky

•

Poruchy motorické a senzomotorické koordinace

•

Poruchy harmonizace a automatizace pohybů

•

Rychlá unavitelnost, výkyvy ve výkonnosti - 20 -

•

Poruchy sluchové i zrakové diferenciace, schopnosti analyzovat a syntetizovat, poruchy pravolevé a prostorové orientace, poruchy fonologického uvědomění

1.5.5 Poruchy paměti •

Poruchy krátkodobé paměti (auditivní i vizuální)

•

Poruchy vštípení, uchování i vybavování z paměti, poruchy vytváření asociací – asociační paměti

•

Časté zapomínání věcí a pokynů, nereagování na více pokynů současně

•

Ulpívání paměti

1.5.6 Poruchy myšlení a řeči •

Poruchy myšlení – nepruţné, ulpívající, difúzní (rozptýlené), infantilní, chaotické, impulzivní myšlení

•

Poruchy pojmového myšlení (chápání pojmů)

•

Porucha schopnosti zobecňovat, abstrahovat, vnímat logickou posloupnost

•

Neschopnost odlišit podstatné od nepodstatného (zaměřenost spíše na detaily)

•

Nerovnoměrný rozvoj intelektových funkcí

•

Časté, silné a déletrvající dislálie

•

Artikulační neobratnost a poruchy rytmizace řeči

•

Opoţděný vývoj řeči

•

Porucha tvorby pojmů, chudší slovní zásoba, obsahová chudost, stereotypní pouţívání slov

•

Sníţený jazykový cit (dramatismy)

•

Poruchy komunikace

1.5.7 Emoční poruchy a poruchy chování •

Emoční labilita (výkyvy nálad i výkonnosti)

•

Zvýšená efektivita (aţ afektivní záchvaty)

•

Nízká frustrační tolerance – neadekvátní reagování i na nevýznamné podněty

•

Sníţená schopnost empatie, orientace v sociálním prostředí

•

Sníţené

sebepojetí,

sebedůvěra

(kompenzovaná

poutáním

pozornosti

i neadekvátním způsobem) •

Zvýšený egoizmus, egocentrismus

•

Sníţené volní a ovládací schopnosti - 21 -

•

Neurotické projevy – tiky, koktavost, úzkostnost (neopodstatněný strach), bolesti hlavy, břicha, aţ depresivní stavy, školní fobie

•

Negativizmus, opoziční chování

•

Agresivita

•

Reaktivní poruchy chování – nevhodné reakce např. na negativní hodnocení, kritiku (vybití vzteku, verbální i fyzická agrese, útěk) (36).

1.6 Léčba ADHD Existuje mnoho přístupů vyvinutých na pomoc jedincům s ADHD. Patří mezi ně farmakologická léčba, psychoterapie, reţimová opatření v rodině, opatření ve škole a sociální intervence, a mimo to i moţné nutriční opatření i jiné „alternativní“ postupy. Léčebný přístup k ADHD je ukázkovým příkladem komplexní péče v bio-psycho-sociálním přístupu i ve spolupráci s rodinou, školou i všemi, kteří se o dítě starají. Tento přístup je optimální pro dítě, coţ potvrdily i klinické studie, a vychází z analýz dostupných světových klinických příruček pro léčbu ADHD a moţností v českém zdravotnickém systému (8,14). Farmakologická léčba můţe znamenat pro středně těţkou aţ těţkou poruchu skutečnou a účinnou pomoc a současně jediný způsob jak zajistit účinnost i dalších opatření. Pro lehčí formy medikace není nutná a je vhodné zváţit nejprve ostatní moţné druhy pomoci. Rozhodnout však o farmakologické léčbě musí lékař, rodiče i dítě společně. Řada rodičů má z léčby strach, protoţe jim nepřipadá správné nechat své dítě uţívat léky, které způsobí změnu chování. Ale důleţitou informací je, ţe farmakologická léčba nemá za cíl měnit charakter dítěte a „utlumit“ ho, pouze upravit činnost mozku tak, aby bylo dítě zbaveno vnitřního neklidu a tím mu pomoci proţívat ţivot bez zbytečných komplikací, které ADHD přináší a při vhodném dávkování je zajištěn maximální pozitivní účinek na potlačení problémových komplikací s minimálními neţádoucími účinky. Nejčastěji uţívanou skupinou léků jsou v Británii stimulancia (Ritalin, Dexadrin), tricyklická antidepresiva (Ipramin), antipsychotická léčba (Haloperidol, Chlorpromazin), antihypertenziva (Conidin, Propranolol). V České republice jsou registrovány tři preparáty, ze stimulancií jsou to dvě lékové formy methyl fenidátu a nestimulační lék Atomoxetin. V případě selhání těchto léků mohou být pouţita antidepresiva s noradrenergním a dopaminergním účinkem, ale jejich efekt není tak účinný a navíc bývá zatíţen řadou vedlejších neţádoucích účinků. U závaţnějších poruch bývá výjimečně uţíván lék risperidon (8,9,14).

- 22 -

Stimulancia jsou nejdéle uţívanými léky v dětské psychiatrii a v ČR je to krátkodobě působící forma methylfenidátu – Ritalin, s biologickým poločasem 2,5-4 hodin, coţ znamená podávání třikrát denně a můţe znamenat komplikace s podáváním během vyučování. Proto byla vyvinuta léková forma methylfenidátu s dlouhodobým účinkem – Concerta, jejíţ účinek přetrvává 10-12 hodin. Uţívání methylfenidátu zvyšuje exekutivní kontrolní procesy, zlepšuje inhibiční kontrolu, funkci paměti, kvalitu pozornosti, upravuje kvalitu pozornosti, reakční čas a zlepšuje proces učení a výkonnost. K nejčastějším neţádoucím účinkům stimulancií patří bolesti břicha, nespavost, sníţená chuť k jídlu, nauzea, bolesti hlavy, nervozita. Léčba také můţe zpomalit růst a váhový přírůstek dítěte, coţ je nutné monitorovat. Nutná opatrnost je u pacientů s tiky, epilepsií, depresí a úzkostí, anorexií, lékovou závislostí a pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, popřípadě s anamnézou náhlých úmrtí v rodině (8,14). Od roku 2007 je v České republice k dispozici nový preparát pro léčbu ADHD atomoxetin, který nepatří mezi stimulancia. Jedná se o centrální sympatomimetikum působící s vysokou afinitou a selektivitou inhibici zpětného vychytávání noradrenalinu blokádou presynaptického noradrenalinového transportéru. Účinnost atomoxetinu je aţ 24 hodin. Zvyšuje koncentraci noradrenalinu a nepřímým efektem i koncentraci dopaminu v prefrontálním kortexu, ale ne v ostatních částech mozku. V důsledku tohoto mechanismu účinku terapie atomoxetinem nepůsobí psychostimulačně a tak nepodporuje vznik syndromu závislosti ani tiků (8). Poslední ze zmíněných léků pouţívaných v České republice je risperidon, který je řazen mezi atypická neuroleptika. Ve studiích prokázal schopnost sniţovat agresivitu, hyperaktivitu a dráţdivost. Významný účinek na potlačení hyperaktivity mělo podávání risperidonu s methyfenidátem (8).

1.7 Vztah ADHD s výživou ADHD se do vztahu s výţivou dává zejména jako s příčinami jeho vzniku nebo jako s formou intervence. Jako příčina vzniku ADHD u dětí se postnatální vliv výţivy neprokázal, ale samozřejmě v prenatálním období má výţiva matky vliv na vývoj plodu. Některé studie však prokázali vliv určitých látek přijímaných v potravinách na projevy hyperaktivity a chování. Nutriční intervence ADHD se dá rozdělit do skupin obecné výţivové principy, umělá potravinová aditiva a nutriční suplementa.

- 23 -

1.7.1 Obecné výživové principy Skladba jídelníčku a stravovací návyky ovlivňují všechny lidi, včetně lidí s ADHD. Objevují se teorie o roli mnoţství sacharidů na projevy ADHD, ale studie nepotvrdili takto přímý vliv. Spíše se dává do souvislosti glykemický index (GI) konzumovaných potravin. Potraviny s vysokým GI způsobují výkyvy glykémie, coţ se projevuje i negativně na projevech hyperaktivity, koncentrace a chování. Jako příklad bývá uváděna snídaně sloţená zejména ze sacharidů s vyšším GI s málo lipidy a proteiny, coţ způsobí rychlé zvýšení glykémie, které je následováno rychlým poklesem vlivem uvolnění velkého mnoţství inzulinu. Při hypoglykémii tělo reaguje stresovou reakcí a produkuje stresové hormony. Dítě po takovéto snídani v dopoledních hodinách je hypoglykemické s vysokou hladinou stresových hormonů v krvi, coţ způsobuje jeho nesoustředěnost, nervozitu a neposednost. Vliv potravin s vysokým GI byl potvrzen malou studií, ve které děti konzumující potraviny s niţším GI dosahovaly lepších výsledků v psychologických testech pozornosti, neţ děti konzumující potraviny s vysokým GI. Také empiricky byl zaznamenán pozitivní posun v projevech ADHD u dětí, které ve škole dostávaly snídaně i obědy s niţším GI a s vyváţenějším nutričním sloţení neţ dříve, současně byly ze školy odstraněny automaty s pochutinami (17).

1.7.2 Potravinová aditiva Vliv potravinových aditiv, zejména umělých barviv a konzervantů na projevy ADHD byl prokázán v několika studiích (13,22). Některé populární knihy mluví v tomto smyslu o potravinových alergiích a intolerancích, které se projevují atypicky změnou v mozku, tím viditelně ovlivní i chování, jiné publikace od alergií ustupují a píšou o pseudoalergiích, potravinové nesnášenlivosti nebo senzitivní reakci na potraviny nebo látky v potravinách obsaţené (23,28). V této souvislosti se ve studiích ukázala moţnost ovlivnění reakce na aditiva polymorfismem genu pro degradaci histaminu, coţ by pak vysvětlovalo i rozchody výsledků některých studií (27). Bylo provedeno několik studií na ovlivnění chování aditivy, většina z nich i přes odlišný metodologický design výsledky byly signifikantní a jako nejčastějšími látkami způsobující nárůst hyperaktivity byly umělá barviva a ochucovadla, dále i konzervanty. Studie, které pouţívali ke zjišťování reakcí na určité látky oligoantigenní dietu, coţ je dieta omezující jídelníček jen na malé mnoţství potravin a přidáváním látek samostatně lze odvodit reakci na konkrétní látku, poukázali i na reakce dětí na mléko, sóju, pšenici a čokoládu. Jiní vědci popisují senzitivní reakce, kromě výše zmíněných, i na vejce, kukuřice, luštěniny a také na salicylátové potraviny hroznové víno, rajčata, pomeranče (26). Bohuţel - 24 -

tyto studie nezjišťovaly přítomnost skutečných potravinových alergií u dětí, které mohly zkreslit výsledky (4,17). Otázkou k validitě výsledků studií je také zkreslení hodnocení chování na základě očekávání rodičů pozitivní změn v chování. Větší studie však uvádějí signifikantní rozdíly mezi placebo skupinou a skupinou které byla aditiva podávána (4). Specifickými agens jsou kasein a gluten, které nejsou aditiva, ale jsou také spojovány s ADHD, a o jejich reakci bude více psáno v kapitole autismu a výţivy. Ovšem studie se více soustředí na pouţití bezglutenové a bezkaseinové diety u autismu. U ADHD nebyl zjištěn signifikantní účinek této diety, ale jsou kliniky, na kterých se dlouhodobě zabývají touto problematikou a velké mnoţství rodičů empiricky potvrzují zlepšení projevů AHDH u jejich dětí po zavedení této diety (9). Vliv výţivy na hyperaktivní projevy dětí, ale není ţádnou novinkou, první zprávy o moţném vlivu potravin podal v roce 1947 Thenor G. Randolph, další souvislosti zveřejnil doktor Feingold ve své studii, kdy tvrdil, ţe u 50% dětí léčených dietou s omezením barviv a přírodních salicylátů došlo ke zlepšení chování. V 80. letech doktor Josef Egger v Londýně, který zkoumal vliv potravin na migrény u dětí a ve vzorku dětí měl i děti s hyperaktivitou (17,23). Rodiče hyperaktivních dětí se mohou setkat s doporučením některé z následujících diet: Feingoldova dieta Dieta původně vyřazuje všechny umělé barviva, konzervant BHT (butylhydroxytoluen) i potraviny obsahující přírodní salicyláty, coţ je zejména ovoce. Tato dieta i přes velkou restrikci byla velmi populární, a ačkoliv studie její účinnosti byly rozporuplné, pokračuje s úpravami do dnes pod názvem Feingoldův program, který zpátky zařadil potraviny obsahující salicyláty, ale vyloučil další umělé konzervanty, umělá sladidla a ochucovadla (17,23). Fosfátová dieta (Herty Hafer) Vychází z předpokladu nesnášenlivosti fosforečnanů pouţívaných v potravinách jako častá aditiva. Tato dieta zakazuje nejen všechny potraviny obsahující fosfáty v aditivech, ale doporučuje také omezení potravin, ve kterých se fosforečnany vykytují přirozeně, jako jsou vejce, ořechy, kakao, ovesné vločky, sýry aj. Tato dieta se postupně přiklání i k vyškrtnutí dalších aditiv z Feingoldovy diety (23). - 25 -

Dieta oligoantigenní (profesor Egger) Označovaná i názvy dieta chudá na cizorodé látky, někdy hypoalergenní dieta se skládá z 3 po sobě jdoucích fází. V první fázi jsou odstraněny látky, které jsou moţnými alergeny, nebo které ze zkušenosti a Eggerova výzkumu ovlivňují chování. Tato fáze trvá dva týdny a jsou při ní odstraněny následující potraviny: cukr, mléko a mléčné výrobky, vejce, obilí a výrobky z něj, kvasnice, luštěniny, tofu, potravinová barviva a aditiva, polotovary a instantní výrobky. Druhou fází je individualizování, kdy se do jídelníčku základní potraviny a po 4 dny se zaznamenává chování dítěte do deníku, aby bylo moţné vypozorovat reakce na konkrétní druhy potravin. Vyloučeny zůstávají mléčné výrobky a cukr. Následuje 3. fáze stabilizace, kdy jsou určeny potraviny, které způsobily negativní změny v chování a jsou nadále vyloučeny z jídelníčku (23).

1.7.3 Doplňky stravy Ve vztahu s ADHD byla zkoumána suplementace omega 3 mastnými kyselinami, jelikoţ byla zjištěna sníţená hladina těchto mastných kyselin u dětí s ADHD. Bylo provedeno několik studií na působení omega 3 mastných kyselin na chování, hyperaktivitu a pozornost. Celkově lze říci, ţe tato suplementace byla účinná. Sice je moţné nalézt i studie nepotvrzující toto tvrzení, ale studie byly většinou prováděny bez vynechání psychofarmak a tudíţ nelze posoudit, zda skutečně nedošlo ke zlepšení. Menší studie byly prováděny i s kombinací omega 3 i 6 mastných kyselin. I kombinacemi s jinými mikronutrienty, ovšem zlepšení nedosahovalo výrazného rozdílu (17,29). Zinek byl zkoumán jak samotný, tak v kombinaci s jinými minerály. Jako samostatný doplněk sníţil hyperaktivitu, impulzivitu a agresivní chování, neovlivnil ale nepozornost u dětí. Současně ale bylo zjištěno, ţe nízká hladina zinku v krvi přímo úměrně souvisí s nepozorností. Dalším mikronutrientem který je zkoumám u dětí s ADHD je ţelezo, které bylo překvapivě často pod hranicí normální hladiny ţeleza v séru. I přesto tyto nízké hladiny děti netrpěly anémií. Význam suplementace pro ovlivnění projevů ADHD nebyl ověřen. Posledním minerálem je hořčík, který byl zkoumán, avšak studie nebyly randomizované a nedají se na jejich základě vytvářet závěry o účinnosti suplementace hořčíkem (17).

- 26 -

2. Autismus 1.8 Definice Autismus je řazen k pervazivním vývojovým poruchám nověji se pouţívá termín poruchy autistického spektra (PAS). Je charakterizován zhoršeným vzájemným společenským kontaktem, poruchami chování, způsobem komunikace a omezeným, stereotypním repertoárem zájmů a aktivit. Lidé s autismem jsou odlišní svým způsobem poznání, které odpovídá zvláštnostem, s jakými mozek přijímá a vstřebává smyslové informace. Toto odlišné poznávání světa vede k problémům s vnímáním, pozorností, pamětí a myšlením. Autismus lze vyhodnotit jako velmi závaţné vývojové postiţení, kdy jedinec ztrácí schopnost pochopit smysl našeho společenského a komunikativního světa. Tato situace by se dala přirovnat k probuzení se v jiné zemi, kde jsou tvary, pohyby a zvuky nesrozumitelné a nedávají smysl jako celek ani smysl komunikace v tomto cizím a nepochopitelném prostředí. To vede k panickému strachu, který nám můţe přiblíţit představu toho, co to asi je autismus (33) Autismus je celoţivotní postiţení, které se projevuje obvykle v prvních třech letech ţivota. Někdy autistické chování začíná ihned po narození, jen nemusí být rodiči rozpoznáno. Rodiče autistických dětí popisují, ţe se během vývoje mezi druhým a třetím rokem něco změnilo, jakoby vývoj ustal. Psychický vývoj u osob s autismem je velmi nestejnoměrný, zejména oblasti komunikace a společenské interakce, coţ ale nemusí být nutně spojeno s niţší mentální úrovní, avšak více neţ 80%ˇautistických dětí má mentální retardaci různého stupně. Někteří vědci zastávají názor, ţe inteligence autistů je mnohem vyšší, jen ţe testy k jejímu zachycení nejsou uzpůsobeny specifickému uvaţování autistů (33). U osob s autismem rozlišujeme několik základních forem:

1.8.1 Dětský autismus Dětský autismus je hlavní poruchou autistického spektra. Nabývá různých stupňů závaţnosti od mírné formy s málo mírnými symptomy po těţké formy s mnoha závaţnými symptomy. Pro diagnostiku dětského autismu je nutné současné postiţení ve třech skupinách symptomů, nazývaných triádou (oblasti sociální interakce, komunikace a představivosti). Lidé postiţení autismem trpí i mnoha dalšími dysfunkcemi, které se potom projevují pro okolí odlišným, abnormním aţ bizardním chováním. Velmi typická je variabilita těchto symptomů, ţe prakticky nenajdeme dvě děti se stejnými projevy (6,30). - 27 -

1.8.2 Atypický autismus Atypický autismus je zvláštní a různorodou diagnostickou jednotkou, do které spadají děti, které jen částečně splňují kritéria pro dětský autismus. Nicméně vţdy jsou přítomny symptomy sociální, emocionální a behaviorální, které mají i lidé s autismem. Tento termín by mohl zastřešovat osoby s diagnostikovanými autistickými rysy či sklony. Tato diagnostická kategorie je jen velmi málo specifikována, vţdy je u ní důleţité, ţe celkový obraz atypického autismu nesplňuje kritéria ţádné jiné poruchy autistického spektra. Atypický autismus ovšem nemá stanoveny hranice ani definován klinický obraz, coţ velmi znesnadňuje diagnostiku. Typickými potíţemi jsou potíţe s navazováním vztahů s vrstevníky a přecitlivělost na běţné vnější podněty. Sociální dovednosti jsou narušeny méně neţ u klasické formy autismu (30).

1.8.3 Aspergerův syndrom Tento syndrom je velmi různorodý a je obtíţné ho odlišit u hraniční skupiny lidí od sociální neobratnosti spojené s vyhraněnými zájmy a s výraznějším typem osobnosti. Nedá se říci, ţe by Aspergerův syndrom byl mírnější formou autismu, protoţe specifické problémy mohou být, ač odlišné, stejně závaţné jako u autismu. Intelekt se pohybuje v pásmu normy, ale v některých směrech můţe nabývat i vysoce nadprůměrných hodnot, coţ má vliv na úroveň dosaţeného vzdělání a sebeobsluţných dovedností. I přes to nezanedbatelná část jedinců s Aspergerovým syndromem není schopná obstát v pracovním procesu ani v partnerském ţivotě. Typickým symptomem je řeč, jejíţ vývoj nemusí i můţe být opoţděn, ale většinou probíhá abnormálně. Děti se často učí mluvit zpaměti, recitují úryvky z knih a básní, jejich řeč je nápadně mechanická, šroubovitá, formální, kopírující řeč dospělých. Často velmi lpí na důkladnou výslovnost a vyjadřování, nebo vyţadují verbální rituály. Na druhou stranu mají problémy s významem slov a slovních spojení, které pouţívají, ale neodpovídají sociálnímu kontextu dané situace. Někteří jedinci nerozumí humoru či ironii, protoţe výroky chápou doslovně. Nerozumí neverbální komunikaci, obtíţně rozumí potřebám ostatních lidí, chybí jim empatie a působí velmi egocentricky. Bývají náchylní na sebepodceňování a špatně snáší stres, coţ ještě umocňuje malá schopnost vyjadřovat své pocity a mnohý stres a tenze se projeví aţ v sebevraţedných náznacích. Velmi špatně a nepruţně snáší změny v obvyklém řádu, vyţadují rituály v řeči i činnostech, tato potřeba řádu a opakujících se prvků, se projevuje i v zájmech těchto jedinců, jako jsou čísla, dopravní spoje, počítače, mapy, dopravní značky, vodovodní potrubí aj., coţ se velmi často objevuje i v jejich kresbě. Lidé s Aspergerovým syndromem mívají často úzký a ulpívavý okruh zájmu

- 28 -

a nezřídka bývají nadáni v téměř všech moţných oblastech a tak je mezi nimi spoustu rychločtenářů, výborných matematiků, šachistů, malířů aj. (6,30).

1.8.4 Jiná dezintegrační porucha Je poruchou, která se projevuje aţ po dvou a více letech ţivota dítěte, ve kterých probíhá normální vývoj jak v komunikaci, sociálních vztazích, hře i adaptivním chování. Po tomto období dojde k náhlému signifikatnímu regresu v jiţ získaných dovednostech, přidává se emoční labilita se záchvaty vzteku, potíţe se spánkem, agresivita, úzkostnost, dráţdivost, hyperaktivita, nekoordinované pohyby s neobratnou chůzí. Porucha ovlivňuje i kognitivní oblast a tím i intelekt. Od autismu se liší doba nástupu prvních symptomů, tím i markantnějším rozdílem v regresu, nicméně hranice mezi dětským autismem a dětskou dezintegrační poruchou lze určit velmi obtíţně (30).

1.8.5 Jiné pervazivní vývojové poruchy Tato kategorie je v Evropě uţívaná velmi zřídka a její diagnostická kritéria nejsou přesně definována. I tak je zahrnuta v klasifikačním systému MKN-10 pod diagnózou číslo F84.8. Obecně jsou do této kategorie řazeny děti, které mají narušeny kvalitu komunikace, sociální interakce a hry, ale ne v míře, která odpovídá diagnóze autismu nebo jiné poruchy. Dalším případem jsou děti, které mají výrazně narušenou představivost. Špatně rozeznávají realitu od představ a společně se stereotypy a rigidními zájmy a chováním, coţ sekundárně ovlivňuje i kvalitu komunikace a sociální interakce (30).

1.8.6 Další kategorie poruch autistického spektra Kromě výše zmíněných diagnostických kategorií se pouţívají i další kategorie, mezi něţ patří i Rettův syndrom, Hyperaktivní porucha sdruţená s mentální retardací a stereotypními pohyby a často pouţívaný závěr diagnóz Autistické rysy. Rettův syndrom – je doprovázen silným neurodegenerativním postiţením s dopadem na funkce motorické, psychické i somatické. Tento syndrom se vyskytuje pouze u dívek, neboť je způsoben z velké části genetickou mutací genu vázaného na chromozom X, u chlapců je tato mutace letální. Příčiny však nejsou zcela objasněny a genetická mutace není výlučnou příčinou. Vývoj dítěte probíhá normálně do 6. – 48. měsíce, poté následuje zpomalený růst obvodu hlavičky, ztráta naučených volních pohybů rukou, které nahradí stereotypní pohyby, ztráta jiţ získaných sociálních dovedností a interakcí, připojují se obtíţe s koordinací pohybů i chůze a ztráta kognitivních schopností (30,31). - 29 -

Hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací a stereotypními pohyby – je diagnostikována dle následujících kritérií. Dítě trpí těţkou motorickou hyperaktivitou, opakujícími se stereotypními vzorci chování a činností, IQ se pohybuje v pásmu niţším neţ 50, ale není přítomno sociální narušení jako u autismu. Celkově nelze dle diagnostických kritérií zařadit do autismu, dětskou dezintegrační poruchu nebo hyperkinetickou poruchu (30,31). Autistické rysy – nejsou diagnózou. Pouţívání tohoto označení je velmi nepřesné a zavádějící, protoţe nikde není definováno, zda se jedná o symptomy poruch autistického spektra, či jsou to projevy dětí, které však frekvencí a intenzitou nesplňují podmínky ţádné z poruch autistického spektra. Toto označení můţe způsobit falešnou negativitu, coţ znamená, ţe je takto označeno dítě s autismem či atypickým autismem a tak se jeho onemocnění nedostane řádné intervence, neboť je diagnóza zlehčena. Jiným případem můţe falešná pozitivita, kdy je autistickými rysy označeno dítě s jinou poruchou, coţ také vede k nevhodnému výběru intervenčního programu, který je pak neúčinný a blokuje vhodnější léčbu. V kaţdém případě toto označení falešně zlehčuje závaţnosti poruchy a rodičům je tak upřena opora v legislativě či poradenských, sociálních a vzdělávacích sluţbách (6,30).

1.9 Výskyt Do současné doby bylo uskutečněno 30 epidemiologických studií o výskytu autismu, které zjistily, ţe autismus se vyskytuje ve většině zemí a kultur. Avšak výsledky těchto studií se liší, coţ je dáno nejednotnými diagnostickými kritérii. Samozřejmě největší nárůst výskytu autismu byl zaznamenán po rozšíření diagnostických kategorií. A dřívější tvrzení o řídkém výskytu autismu tak bylo vyvráceno. Jeho výskyt je u dětí častější neţ Downův syndrom, rakovina, cukrovka či rozštěp páteře. Čtyři studie ve 21. století dospěly k podobným výsledkům výskytu autismu v jeho širším pojetí, a to výskytu 60/10 000 narozených dětí. Studie zjišťující výskyt jednotlivých diagnostických skupin se jiţ značně rozcházejí, coţ je dáno zejména nejednotností kritérií a nedostatečně definovaným rozdílem mezi jednotlivými diagnostickými kategoriemi (30). Autismus se vyskytuje u chlapců asi třikrát tak častěji neţ u dívek. Nejčastěji uváděným poměrem výskytu jsou 3 aţ 4 chlapci s autismem na 1 dívku. Švédský neuropsychiatr vyslovil domněnku, ţe u dívek má autismus zpravidla mírnější projevy symptomů, bývají méně hyperaktivní, méně agresivní a také více sociabilní neţ chlapci s autismem. Tyto projevy téţ souvisí s intelektem, čím vyšší intelekt dívky mají, tím menší je manifestace symptomů a tím - 30 -

snáze propadnou diagnostickými testy. Zajímavostí je také poměr chlapců k dívkám v jednotlivých pásmech intelektu, kdy u dětí s vyšším IQ je poměr zhruba 4:1, zatímco u dětí s těţším postiţením je poměr 2:1, coţ lze shrnout, čím větší intelekt, tím větší rozdíl v poměru pohlaví (21,30).

1.10 Příčiny vzniku Poruchy autistického spektra nemají objasněné příčiny, současné vědecké studie však směřují k pojetí autismu jako důsledku geneticky podmíněných změn ve vývoji mozku. Tyto poruchy jsou vrozené a jejich projevy nejsou způsobeny výchovou či prostředím. Vzhledem k různorodosti symptomů se předpokládají také multifaktoriální příčiny. V největší míře genetické faktory s různými počty genů, které jsou predispozicí ke vzniku PAS (30,31).

1.11 Diagnostika Poruchy autistického spektra diagnostikujeme na základě sumy symptomů v určité oblasti, nikdy ne jen na základě několika projevů. V sedmdesátých letech psychiatrička Lorna Wingová vytyčila klíčové problémové oblasti pro diagnostiku. Tyto oblasti se nazývají triáda poškození a zahrnují problémy v sociálním chování, komunikaci a v představivosti. Dalšími kritérii pro určování poruch jsou nespecifické rysy, více popsané v klinických projevech. Diagnostika PAS je z mnoha důvodů velice obtíţná a proto vznikla potřeba zastřešit jednotlivé diagnózy tímto obecnějším pojmem, který zahrnuje širokou škálu i míru symptomů. Děti spadající svou diagnózou do těchto poruch potom mohou mít snazší přístup k vhodné intervenci určenou pro autismus, protoţe i děti s poruchou příbuznou autismu z těchto intervenčních programů velmi profitují (30). V současnosti jsou pro PAS pouţívány oba diagnostické systémy MKN-10 i DSM-IV, srovnání viz tabulka 4. Tabulka č. 4 Porovnání diagnóz MKN-10 s DSM-IV(30) MKN-10 (Světová organizace, 1992)

DSM-IV (Americká psychiatrická asociace, 1994)

Dětský autismus (F84.0)

Autistická porucha

Rettův syndrom (F84.2)

Rettův syndrom

Jiná dezintegrační porucha v dětství (F84.3)

Dětská dezintegrační porucha

Aspergerův syndrom (F84.5)

Aspergerova porucha - 31 -

Atypický autismus (F84.1) Jiné pervazivní vývojové poruchy (F84.8)

Pervazivní vývojová porucha dále

Pervazivní vývojová porucha

nespecifikovaná

nespecifikovaná (F84.9) Hyperaktivní porucha sdruţená s mentální retardací a stereotypními pohyby (F84.4)

Není ekvivalent

1.12 Klinické projevy 1.12.1 Triáda problémových oblastí Sociální interakce a sociální chování Porucha sociální interakce se u dětí s PAS velmi liší, ale lze říci, ţe vţdy je sociální intelekt v hlubokém deficitu oproti mentálním schopnostem. Proto se uţívá i označení typu sociální interakce od osamělého, pasivního, aktivního-zvláštního, typu formálního a smíšeného. Většina dětí s PAS nerozumí neverbální komunikaci, mohou se vyhýbat očnímu kontaktu, mít problémy s navazováním sociálních kontaktů s vrstevníky, dávají přednost samotě a nejeví zájem o ostatní lidi, pouţívají ruku druhé osoby k dosaţení chtěné věci. Ale jak bylo řečeno, sociální chování je u lidí s PAS natolik různorodé, ţe ho nelze zobecnit do jedné definice. Oproti starším publikacím se psychiatři domnívají ze svých zkušeností, ţe většina dětí s PAS stojí o sociální kontakt, ale brání mu v tom velká nejistota a neschopnost navazovat přiměřené kontakty. Jejich problémy s komunikací a nepředvídatelnost situace způsobují v dětech úzkost a chaos, čímţ se deficit v sociální interakci zvyšuje. Lidé s PAS nejsou schopní kvůli specifickému kognitivnímu stylu, k němuţ přispívá rigidita myšlení, egocentrismus s velmi omezenou empatií, téměř ţádná schopnost rozumět metakomunikaci, neschopnost zobecňovat, rozumět jemnosti a komplexnost sociálních vztahů a situací (21,30). Komunikace Poruchy autistického spektra jsou převáţně poruchami komunikace. Tyto poruchy se projevují jak v recepci tak i expresi, jsou kvalitativní i kvantitativní a nabývají různorodých podob. Potíţe se projevují jak ve verbální i neverbální sloţce komunikace (21,30).

- 32 -

Představivost, zájmy, hra Schopnost představivosti je u dětí s PAS taktéţ narušena, coţ vede k negativnímu vlivu na mentální vývoj. Nedostatečná představivost způsobuje, ţe se u dítěte nerozvine hra, která je jedním ze základních kamenů k učení a vývoje, způsobuje téţ upínání na stereotypní aktivity a činnosti které mají řád a lze je předvídat. Vývoj hry tak jde odlišným způsobem, volný čas neumí vyplnit funkčně, i hra s hračkami a předměty bývá nestandardní a nefunkční. Předměty i témata stereotypního zájmu se mění v různých frekvencích, měsících i letech (30,31,32).

1.12.2 Nespecifické variabilní rysy Mezi nespecifické variabilní rysy patří projevy, které nejsou součástí diagnostické triády, ale u osob s PAS se vyskytují velmi často a proto se řadí i mezi diagnostická kritéria. Mezi tyty rysy patří: 

Percepční poruchy



Odlišnosti v motorickém vývoji a projevech



Emoční reaktivita



Adaptabilita



Problémy v chování

1.13 Léčba Pro lidi s PAS bylo navrţeno nespočet léčebných postupů, z nichţ mnohé slibovaly přímo zázraky a vyléčení autismu, ale jen málo z těchto intervenčních přístupů se setkalo s ověřeným úspěchem. Rodiče dětí s autismem jsou ochotní vyzkoušet i neosvědčené intervence s vírou, ţe něco jejich dítěti pomůţe. Ověřování účinnosti léčby je velmi sloţité a mnohdy zkreslené placebo efektem či nadějí rodičů v úspěch. Efektivní pomocí je dlouhodobý proces, který dítěti s PAS umoţní vyuţít ty schopnosti, které má. Zkušenost a výzkumy ukázaly, ţe účinnými přístupy jsou kombinace strukturovaného učení s behaviorálními technikami a vizualizovanými informacemi. Důleţitý je celostní přístup, který zahrnuje léčbu v oblasti vzdělání, sebeobsluţných dovedností, rozvoj motoriky, vnímání, sociálních interakcí a rozvoj sociálních a komunikačních dovedností. Je nutno dbát i na celkovou spokojenost dítěte i rodiny. Výhodný je eklektický přístup, který z jiných přístupů vybírá prvky, které klientovi podle jeho poţadavků a moţností nejlépe vyhovují (21,30). - 33 -

TEACCH program je program fungující v USA dlouhou dobu, který vznikl jako reakce na názory a tvrzení o nevzdělavatelnosti autistických dětí a o špatné výchově jako příčině PAS. Název je zkratkou anglického Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children, léčení, výchova a vzdělávání dětí s autismem i jiným komunikačním handicapem. Program je zaloţen na včasné diagnostice a speciálně pedagogické individuální péči (21,30). Strukturované učení vnáší do prostředí, ve kterém se člověk s PAS pohybuje jasná pravidla, uspořádání a posloupnost činností, coţ částečně kompenzuje jeho komplikovaný handicap. Snahou tohoto přístupu je nastolit místo chaosu a nejistoty řád a logičnost, pocit jistoty a bezpečí, díky nimţ je moţné pro jedince s PAS učit se nové úkoly, lépe snášet nepředvídatelné situace (30). Behaviorální přístupy jsou zaloţeny na pouţití strukturovaného a systematického přístupu, vycházejícího z behaviorální terapie. Jejich cílem je úprava chování a jako prostředku pouţívají systémů odměn. Dalšími intervencemi jsou například japonský vzdělávací program Higashi, jehoţ prvky jsou vyuţívány i v České republice a je zaloţen na principech skupinové práce, rutinou k samostatnosti, učení imitací, fyzického cvičení a výtvarné a hudební sloţky. U dětí nemluvících nebo s poruchami vývoje řeči jsou pouţívány metody komunikační terapie, které vyuţívají výměnný obrázkový komunikační systém, s pomocí obrázků, piktogramů, symbolů. Cílem není jen zprostředkovat alternativní způsob komunikace, ale rozvíjet a navodit funkce komunikace, jako jsou ţádost, získání pozornosti, popis okolí, popis činnosti, souhlas a nesouhlas, vyjádření pocitů a citů, podávání a získávání informací a sociální komunikace. Velmi často vyuţívanými postupy také bývají expresivní terapie, zejména muzikoterapie, jelikoţ hudba otevírá komunikační kanály, usnadňuje projevy emocí, celkové působí relaxačně a umoţní jiný způsob komunikace. Mnoho dětí s PAS má velmi rádo hudbu a zvuky, coţ pro ně otevírá cestu muzikoterapie jako prostředku k emocionální komunikaci a sociální interakci. Dalším vyuţívaným přístupem je arteterapie, která skrze tvoření umoţňuje sebevyjádření, relaxaci a přináší radost z výtvoru. Jiné prostředky vyuţívají tzv. zooterapie, které prostřednictvím kontaktu se zvířaty učí dítě s PAS různým dovednostem. Pro děti s PAS je nejhojněji vyţívána hippoterapie, canisterapie a plavání s delfíny, které bylo povaţováno za téměř zázračnou léčbu, ale faktem je, ţe stejných výsledků lze dosáhnout interakcí se psem při canisterapii. Dále jsou vyuţívány programy herní a interakční terapie, relaxační programy, ergoterapie, fyzioterapie, - 34 -

rodinné psychoterapie, které jsou zaměřené na odstraňování špatně zafixovaných návyků komunikaci, jednání a vzájemného hodnocení. Pro lidi s PAS je také zařízeno komunitní bydlení s péčí. Farmakoterapie není určena k vyléčení autismu, ale můţe pozitivně ovlivňovat přidruţené potíţe a přispívat tak ke kvalitě ţivota lidí s PAS (30). Dále je uveden výčet některých dalších moţných postupů léčby a vzdělávacích metod, které jsou nebo byly hojně vyuţívány, nicméně jejich účinnost nebyla potvrzena, v některých případech byla i vyvrácena. Option terapie (Son Rise) je metoda zaloţená na nepodmíněné a absolutní lásce a akceptanci. Vyuţívá intenzivní individuální trénink interakcí, kdy dospělý (terapeut nebo rodič) vyuţívá silný entuziasmus a zvýšenou energii, za totální akceptace dítěte. Dospělý se zapojuje do stereotypních aktivit dítěte, vyuţívá motivaci dítěte k učení a udrţuje bezpečné a co nejméně rozptylující prostředí pro dítě. Tím, ţe tuto terapii šířili manţelé Kaufmanovi, kterým se podařilo vlastního syna touto metodou vyléčit, je velmi populární mezi rodiči, kteří se snaţí jakkoliv pomoci svým dětem (21,30). Psychoanalýza byla standardně vyuţívanou metodou v polovině 20. století a obviňovala často rodiče, zejména matku za vznik autismu u jejího dítěte (např. za nenavazování očního kontaktu při kojení). U jedinců s PAS je pouţití psychoanalýzy nevhodné u některých jedinců i nebezpečné. Psychoanalýza vyuţívá abstrakcí a symbolického uvaţování, coţ je přístup nevyhovující PAS a navíc neustálé analyzování minulosti můţe vést k ulpívání uvaţování (21,30). Diety zaloţené na vyloučení potravinových aditiv nebo glutenu s kaseinem, ale i další diety byly doporučovány dětem s PAS. Více o této problematice v následující příslušné kapitole. Facilitovaná komunikace je zaloţená na fyzickém vedení ruky nebo její opoře, díky této podpoře je jedinec s PAS schopen psát, případně vyuţívat jiné komunikační pomůcky. Tuto dříve velmi oblíbenou metodu odhalila Americká psychologická asociace jako nefunkční, jelikoţ většina komunikačních sdělení pocházela vědomě či nevědomě od facilitátorů (21,30). Sluchový trénink i senzorická integrace mají za cíl redukovat hypersenzitivní reakce na normální smyslové podněty. Ale nebylo prokázáno, ţe by hypersenzitivita způsobovala poruchy chování, nebo ţe by tyto přístupy ovlivňovaly pozitivně mozkovou funkci nebo zlepšovaly pokrok (21,30). - 35 -

Terapie pevným objetím probíhá objetím dítěte obličejem k sobě a jeho drţením tak dlouho, dokud neodezní negativní emoce. Dítě tak má proţívat bezpečnou a ochrannou sílu rodiče, ventilovat a sdílet s rodičem své veškeré negativní emoce, zakusit tak pocit bezpečí, laskavosti, a ţe je milováno. Nicméně pokrok ani zlepšení sociálních vztahů touto terapií nebylo prokázáno. Nově se ve vztahu s nejznámější ţenou a aspergovým syndromem Temple Gardin, zveřejnil její vynález, alternativa pevného objetí. Takzvaná „hug machine“ nebo „squeeze machine“, která vychází z boxů na uklidnění skotu. Mnoha lidem s autismem nemusí dotek jiného člověka činit dobře, spíš naopak, můţe vyvolávat stres. Toto zařízení potom můţe pomoci autistům v obtíţných stavech (21,30).

1.14 Vztah autismu s výživou Poruchy autistického spektra jsou spojeny se zvláštnostmi ve výţivě ve více směrech. Prvním z nich je vybíravost a odmítání jídla spojená s typickými projevy PAS. Další jsou populární alternativní intervence, diety omezující některé druhy potravin, např. dieta bezlepková a bezkaseinová, na základě teorie o vlivu změněného metabolismu na mozkové funkce. Jako poslední jsou nutriční suplementa, která mají zmírnit projevy poruch. Ve všech případech je však nutno brát v potaz, ţe tyto nutriční intervence nejsou bez rizik a je nutné sledovat vyváţenost stravy a také celkový nutriční stav jedince, jelikoţ s omezením jídelníčku se také omezí příjem důleţitých nutrietů, které mohou vést k váhovému úbytku, růstovým či jiným poruchám. Ve velkém riziku jsou jedinci, kteří kvůli odmítání jídel mají velmi omezené spektrum přijímaných potravin a příjem nutrietů pak nemusí odpovídat potřebám jedince (3).

1.14.1 Vybíravost a odmítání jídla Charakteristická rigidita a stereotypní chování u lidí s PAS způsobuje i značné problémy s příjímáním stravy. Mnozí lidé omezují svůj jídelníček na základě smyslových vjemů předkládaného pokrmu, jako například struktury potravy, chutě a barvy, vliv mají i obaly a samozřejmě prostředí, kde se stravují. Rituály se projevují i ve stravovacích návycích, například akceptace pouze jídla servírovaného na stejném talíři stejným způsobem. Jakákoliv změna v návycích můţe způsobovat negativní reakce, stejně jako zařazení nového jídla do jídelníčku. Je vhodné překonávat toto odmítání a snaţit se rozšířit jídelníček, pro zlepšení nutričního stavu, který můţe být značným způsobem restrikcí potravin narušen. Způsoby překonání tohoto odmítání jsou různé, můţe pomoci třeba přesný plán podávání jídla, včetně toho, co bude podáváno, ideálně vizualizovanou formou, která je pro lidi s PAS srozumitelnější. Jiným způsobem můţe být odstranění zdravotních problémů, které mohou příjem potravy ztěţovat, jako jsou například dentální problémy nebo zaţívací obtíţe. Skrze - 36 -

poznání příčin úzkosti, které nové jídlo jedinci způsobuje, se můţe po malých krůčcích postupovat k jejich odstranění. Ale vzhledem k tomu, ţe kaţdý jedinec s PAS je jiný, je třeba přistupovat velmi individuálně a kreativně v rozšiřování druhů jídel, například pouţít deskovou hru s políčky k ochutnání nového druhu jídla. Je třeba vţdy motivovat a trpělivě povzbuzovat jedince v ochutnávání a odměnit ho třeba oblíbeným jídlem po snězení něčeho nového a ve snaze nepolevit. Je vhodné, aby jedinec s PAS měl hlad v době podávání jídel a zkoušet podávat něco nového. Snaţit se pomalu omezovat oblíbená jídla a nahrazovat je méně preferovanými. V případě hubnutí nebo jiných náznaků neprospívání, je potřeba vyhledat rady odborníka (3,21).

1.14.2 Restrikční diety Nejpopulárnější restrikční dietou spojovanou s autismem je dieta bezlepková a bezkaseinová, tzv. Gluten-free Casein-free (GFCF), která spočívá ve vyloučení bílkovin obilovin a mléka. Tato dieta je zařazována na základě teorie o příčinách autistických poruch, nazvaná jako teorie přebytku opiátů, anglicky „the Opioid-Exces Theory“, která je zaloţena na předpokladu metabolické poruchy podobné fenylketonurii, kdy v případě autismu má organismus nedostatečnou aktivitu enzymů trávících zmíněné proteiny a současně zvýšená permeabilita střevních stěn pro toxické metabolity těchto proteinů, které se dostávají krevním řečištěm do mozku, kde negativně ovlivňují jeho funkce, a tím i chování postiţeného jedince (3). Na účinnost GFCF diety bylo provedeno několik studií, které byly shrnuty v metaanalýze z roků 2009-2010. Vzhledem k nedostatečnému rozsahu i kvality provedených výzkumů jsou výsledky pouze orientační, ale i přesto výsledky poukazují na převahu negativních důsledků GFCF diety, oproti neprokázaným pozitivním změnám. V ţádném případě se neprokázalo zlepšení triády diagnostických kritérií. Doporučené pouţití diety je jen v případě lékařsky prokázané alergie na lepek a kasein nebo v případě náhlých změn chování spojených se změnou v jídelníčku. Tato meta-analýza ani nepotvrdila teorii přebytku opiátů, na které je pouţití diety zaloţeno, spíše ji označila za velmi limitovanou a slabou ve svém tvrzení. Současně však by bylo třeba více studií, které by otázku účinnosti GFCF diety vyjasnily (15). Druhou stranu pohledu na aplikaci GFCF diety přinášejí názory rodičů, kteří mají s dietou GFCF u svých dětí s PAS zkušenost. Nadpoloviční většina rodičů, zahrnutých ve výzkumu uváděla zlepšení chování a autistických projevů u svých dětí při GFCF dietě. - 37 -

Otázkou je prokazatelnost tohoto výzkumu, neboť sama autorka jej podrobuje kritickému pohledu a polemizuje nad zkreslením účinnosti diety, které mohlo být způsobeno různým dodrţováním diety, kdy si někteří rodiče mysleli, ţe dietu GFCF dodrţují a přitom dítěti neomezily veškeré zdroje lepku a kaseinu. Další nepřesnosti mohly být způsobeny vírou rodičů, ţe dieta přináší výsledky nebo i skutečností, ţe dieta nebyla jedinou intervencí, ale součást nebo doplněk jiného intervenčního programu. Reakce rodičů na zkušenosti s GFCF dietou jsou i mimo tuto studii v běţných internetových diskuzích většinou kladné a doporučují si je vzájemně (20). Jiné restrikční diety omezují dle vzoru diety pro ADHD potravinová aditiva, další diety vylučují z jídelníčku droždí a zdroje jednoduchých sacharidů nebo omezují potraviny bohaté na salicyláty (př. čokoláda, sýry, rajčata apod.), ale u ţádné z těchto diet nebyla potvrzena účinnost (3).

1.14.3 Doplňky stravy Další pouţívané nutriční intervence pro lidi s PAS jsou potravinové doplňky. Ve spojení s PAS se vyuţívá doplňků vitaminu B6 a magnesia, samostatně nebo dohromady, na základě teorie abnormálního metabolismu B6 u osob s PAS, které tak potřebují dodávat vitamin B6 ve větších dávkách. Pro vitamin B6 mluví i tři studie, které prokazují pozitivní vliv na projevy PAS (34). Oblíbeným doplňkem stravy jsou omega-3 a omega-6 mastné kyseliny, které jsou důleţité pro výţivu a funkce membrány neuronů a zlepšují mozkové funkce. Účinnost však ve vztahu ke specifickým projevům autismu nebyla prokázána, nicméně jejich účinky na zlepšení nálady a koncentrace pro učení byly ve studiích prokázány. Jiná pouţívaná suplementa jsou vitamin C pro své antioxidační účinky a podporu imunitního systému. Ve vztahu k autismu jedna malá studie ukázala sníţení stereotypního chování, nicméně nedá se to pokládat za průkazné a další studie by byly potřeba. Vitamin B12 se účastní metabolismu methioninu, potřebného pro správné psychické funkce a pomáhá proti oxidačnímu stresu. Uţší vztah s projevy autismu nebyl prokázán. Nově oblíbeným doplňkem je melatonin, který můţe kladně ovlivnit problémy se spánkem u dětí s PAS. Probiotika také nejsou prokázaná k ovlivnění projevů autismu, ovšem celkově přispívají ke správné funkci střev. Jak jiţ bylo zmíněno, příčiny PAS jsou často spojovány v teoriích s metabolismem, a proto i probiotika jsou vyuţívaná pro nutriční intervenci PAS (1, 3).

- 38 -

II. Praktická část Úvod praktické části V praktické části jsou uvedeny dvě kazuistiky, kaţdá zastupuje diagnózu z tématu bakalářské práce (kazuistika č.1 – autismus, kazuistika č.2 – ADHD). Pro získání dat jsem zvolila odlišné metody, vţdy s přihlédnutím ke konkrétnímu člověku. První kazuistika byla provedena formou 24 hodinového recallu, který mi maminka v rozhovoru poskytla. Jelikoţ jídelníček Oldy je neměnný a kaţdý den stejný, nebylo potřebné získávat informace z více dnů. U kazuistiky druhé jsem zvolila záznamovou metodu formou týdenního deníku stravování, který vedli rodiče, s přihlédnutím k věku a diagnóze Rebbeky. K následnému zpracování jídelníčků byl pouţit program NutriDan. Obě kazuistiky jsou zpracovány s informovaným souhlasem rodičů. Vzhledem k povaze poruch, které děti v kazuistikách mají, bylo cílem praktické části poukázat na výţivové zvyklosti obou dětí, zejména stereotypního jídelníčku Oldy. Dále jsem chtěla zhodnotit, zda omezení jídelníčku (z odlišných důvodů v kaţdé kazuistice) nezpůsobuje nedostatečnou výţivu dětí.

- 39 -

Kazuistika č. 1 Základní údaje Olda, 9 let, ţák základní školy pro autisty, váha 48kg, výška 150cm, BMI 21.3, coţ téměř dosahuje k 97. percentilu v percentilovém grafu BMI pro chlapce do 18-ti let. Anamnéza: osobní – dětský autismus s přidruţenou mentální retardací středního, spíše těţkého pásma. Do dvou let normální vývoj dle tabulek, poté první projevy autismu. Ve dvou letech trpěl nespavostí, zjištěny epileptické výboje, které s věkem a po medikaci ustaly, ale po prvních nasazených lécích, které nejsou jiţ v dokumentaci a rodiče ani lékaři si nevzpomínají na název, došlo k masivnímu zhoršení projevů a i po okamţitém vysazení léků tento stav odezníval po měsíc a Olda se jiţ do původního stavu nevrátil, došlo k trvalému zhoršení projevů. farmakologická – v současnosti Risperdal (antipsychotikum-mírní afekty autistických automatismů),

Zyprexa

(antipsychotikum–stabilizace

nálady,

Cirkadin

(melatonin

s prodlouţeným uvolňováním-na usínání, hyperaktivní projevy před usnutím) rodinná

– ze strany matky KVO, předčasné úmrtí příbuzného; štíhlý atletický typ – z otcovy strany vzdálený příbuzný s poruchou autistického spektra; sklon

k nadváze aţ obezitě nutriční a pohybová – jako dítě kojen do dvou let, výborný „jedlík“, od šesti měsíců příkrmy jedl s chutí, hodně a vše. Po druhém roce, kdy se objevily první projevy autismu, snědl předloţené jídlo, ale bez zájmu a chuti. Mezi druhým a třetím rokem vyzkoušení metody Son-rise, skrze kterou poznali a zavedli bezlepkovou a bezmléčnou dietu (GFCF). Na dietu přešel bez problémů, jedl veškerá jídla i výrobky určené pro dietu GFCF. Dietu dodrţoval po jeden rok, kdy rodiče hodnotí, došlo k pozitivní změně v chování a zmírnění projevů. Poté odmítání některých druhů pokrmů, coţ rodiče přisuzovali jejich menší chutnosti. Časem docházelo k odmítání stále více jídel. Ve čtyřech letech, kdy se jídelníček ustálil na polévce, která byla postupně specifikovaná na vývar s jakoukoliv zeleninou a zavářkou, kuřecím dušeném mase s rýţí, buchtách (pořád ještě dle diety GFCF), sušenkách, pudingcích, pochutinách ze zdravé výţivy a ovocných dţusech z čerstvého ovoce. Dţusy a kyselé nápoje mu byly omezeny z důvodu zkušenosti rodičů, která ovšem nebyla prokázána - 40 -

lékařsky. Olda na dţusy reagoval podle slov matky jako „veselý alkoholik“, a dostavovaly se u něj neřízené a neutuchající záchvaty smíchu bez zjevných příčin a automatismy se projevovaly mnohem více (například při pobytu v nemocnici tleskal rukama bez přestání celé dny). Před pátým rokem odmítal stále více potravin, a tak se rodiče rozhodli nabízet více pokrmů bez ohledu na dietu, jen aby Olda rozšířil jídelníček. Povedlo se rozšířit kuřecí dušené maso s rýţí o bramborovou kaši s řízkem, avšak toto jídlo vytěsnilo předchozí i polévku. Odmítal i zeleninu, kterou se maminka snaţila obohatit bramborovou kaši, které snědl velkou porci. Řízky umoţňují měnit druh masa. Sní i obalované rybí filé, ovšem preferuje kvalitní a křehké maso, v průběhu let se vţdy na určité období stal favoritem pouze určitý druh, ale i nyní se dá občasně variovat. Asi na rok vyměnil obalované řízky za přírodní, které viděl u tatínka na talíři, ovšem v současné době jí opět pouze obalované s preferencí vepřové kotletky. Bramborovou kaši maminka vaří z vyzkoušených druhů brambor, které sají více mléka, přidává máslo, občas vývar, občas rozvařenou mrkev nebo petrţel, tak aby nebyla k rozpoznání v kaši, jinak Olda odmítne celé jídlo. Od přibliţně pátého roku jí během dne různé sladkosti (2-3 druhy), které se tak po půlroce obmění za jinou, například dlouhou dobu oblíbené polomáčené sušenky Opavia hořké, vyměnil za současné Bebe Dobré ráno v momentu, kdy výrobce změnil detail obalu. K těmto sladkostem je potřeba dodat, ţe Olda nesní rozdrobené ani jinak polámané sušenky. V době začátku školní docházky (6-7 let) vytěsnil buchty za současný rohlík s čokoládovou pomazánkou Tesco. Rohlík má rád jen klasický, vláčný, ne příliš propečený, okraje a tvrdší části odmítá. Čokoládovou pomazánku jí pouze značky Tesco. Jakoukoliv „kvalitnější“ odmítá, dokonce i kdyţ rodiče pomazánku vloţí do Tesco obalu, pozná chuť. Nyní se maminka snaţí přimíchávat do pomazánky nepatrné mnoţství čokoládového termixu, s cílem, ţe by v budoucnu mohl termixem pomazánky nahradit. Poslední pochutinou, které doplňují Oldův jídelníček, jsou smaţené bramborové chipsy slané s preferencí Albert, Tesco, Bohemia. Dříve měl velmi rád arašídové křupky, které vyuţívali i učitelé ve škole jako odměny při výuce, ale jednou viděl u jiného chlapce v misce jako odměnu chipsy, ochutnal je a od té doby je vyţaduje. Kdyţ má hlad, chodí ţádat chipsy, ale je schopný pochopit, kdyţ se chystá jiţ normální jídlo a počká. Důleţité je dodat, ţe Olda ve všední dny obědvá hlavně sám, víkendy pokud je dobře naladěný tak s celou rodinou dohromady. Snaţí se mu nabízet jiné druhy jídel a aranţovat situace s jinými dětmi, kdy nabízejí jiné potraviny, ale nikdy se takto nachystaná situace nesetkala s úspěchem. - 41 -

Oldův fyzický vývoj probíhal normálně, spíše byl vţdy drobnější a hubený. Změna nastala před rokem, v osmi letech, lékaři změnili medikaci, kvůli špatné snášenlivosti na současnou Zyprexu, která velmi zvyšuje u Oldy chuť k jídlu a za poslední rok přibral na váze 8kg. Obědová porce, kterou Olda vyţaduje je větší neţ normální porce pro dospělého. Tři řízky z rozklepané kotlety a bramborová kaše překrývající téměř tři čtvrtiny talíře. Pitný reţim Olda dodrţuje pravidelný a dostatečný. Nejčastěji pije vodu a čaje. Především bylinné, občas ovocné, pokud nejsou moc kyselé. Suplementa přidávají v podobě kapek dle výsledků biochemických testů, pravidelně podávají vitaminy, vápník, občas hořčík a vitaminy skupiny B. Pohybovou aktivitu má Olda nízkou. Rád plave, ale ne pravidelně. Kaţdý den chodí na procházky, ale větší část jezdí v tramvaji, které Oldu fascinují, stejně jako vlaky. Doma má trampolínu pro děti. Matka uvádí, ţe mu pohyb činí velkou radost, ale nerad běhá, protoţe má potíţe koordinovat při běhu pohyby a kvůli váhovému přírůstku za poslední rok se i více zadýchává a unaví.

Jídelní zvyklosti Pro vyhodnocení nutriční spotřeby byla pouţita metoda 1 - denního recallu, který poskytla maminka a který platí pro všechny dny, jelikoţ nedochází k variacím v jídelníčku. Snídaně

- 2 rohlíky na kolečka nakrájené s čokoládovou pomazánkou Tesco

Dopolední svačina

- 1 balení sušenek Bebe dobré ráno – oříškové

Oběd

- 3 vepřové řízky z kotlety, bramborová kaše

Odpolední svačina

- chipsy (nasypané do misky)

Večeře

- 1 rohlík na kolečka s čokoládovou pomazánkou Tesco

Výsledek Pyramida příjmů za 1 den (kazuistika č. 1):

- 42 -

Hodnocení jídelníčku Jídelníček je nevyhovující i přes grafické zpracování pyramid, které neukazují tak velké odchylky. Zejména přísun ovoce a zeleniny je silně nedostatečný. Mléčné výrobky zastoupené pouze mlékem v bramborové kaši rovněţ. Celková pestrost jídelníčku daná kaţdodenním opakováním stejných potravin je nevyhovující. Za daných okolností, které jsou zapříčiněny poruchou autistického spektra, bych doporučila konzultovat situaci s psychiatry, kteří mají s podobnými případy zkušenosti a mohou mít i návrhy, jakým způsobem jídelníček rozšířit. Vzhledem k tomu, ţe Oldova rodina s odborníky spolupracuje a doporučení stejně nefungovala, tak bych nadále vytrvala v nabízení dalších potravin. V případě zhoršení bych uvaţovala o nutričních přípravcích k obohacení stravy o deficitní nutrienty.

Kazuistika č. 2 Základní údaje Rebekka, 10 let, z dvojčat, ţákyní základní školy, váha 24 kg, výška 131 cm, BMI 14, coţ odpovídá 10. percentilu v percentilovém grafu BMI pro dívky do 18ti let. Anamnéza: osobní – diagnostikované ADHD, ţádné závaţnější onemocnění nebo známé alergie farmakologická – nějakou dobu uţívala Ritalin, ale rodiče byli proti změně chování, kterou lék působil, a odmítli další uţívání léku - 43 -

rodinná – v rodině několik výskytů ADHD, nevlastní bratři, i další rodinní příslušníci, (pozn. matka a otec jsou bratranec a sestřenice) nutriční a pohybová – Rebekka se narodila s porodní váhou 2,64 kg. Nyní v deseti letech má tělesnou hmotnost 23,5 kg. Vţdy byla drobnější postavy. Nikdy nejedla příliš mnoho, ale na rozdíl od svého bratra (dvojčete) nebyla vybíravá a jedla vţdy podstatně více. Rebekka má velmi ráda všechny mléčné výrobky včetně zakysaných. Co se týká sladkostí a pochutin, děti mají dovolený omezený počet sladkostí pouze o víkendu. Jedná se o bonbony bez potravinářských umělých aditiv. Další pochutiny občas děti dostávají na návštěvě u kamarádů, ţádné jiné pochutiny doma nedostávají. O Rebeččině dietě většina rodičů ostatních dětí ví. Výjimečně dostanou nějakou sladkost během nákupů nebo cest. Pohybová aktivita Rebekky je značná vzhledem k hyperaktivitě i prostředí farmy, kde ţijí. Krom toho hraje fotbal, chodí na tréninky i na zápasy. Rodiče Rebecce v 1,5 roce na základě projevů hyperaktivity vyloučili ze stravy vanilin, protoţe s dietou bez vanilinu měli jiţ předchozí dobré zkušenosti u Rebečina nejstaršího nevlastního bratra, který téţ trpí ADHD. S nástupem do školy začala mít Rebekka problémy s koncentrací a agresivním chováním. V tu dobu rodiče vysadili ze stravy glutamát a umělá barviva, coţ vedlo k pozitivní změně v jejím chování. K výraznému zhoršení chování došlo po devátém roce. Rodiče se snaţili najít další informace, vyzkoušeli léčbu homeopatiky, jeţ v minulosti s úspěchem pouţívali u jiných problémů, ale u Rebekky nepomohla. Naopak její chování se ještě zhoršilo a mívala v té době prudké záchvaty agresivity a zuřivosti, které stejně náhle jak začínaly, tak i končily. Během léta rodiče zkoušeli GFCF dietu, ale protoţe si nebyli jistí svým rozhodnutím a nechtěli zbytečně dceři ochuzovat jídelníček, tak pokračovali pouze v bezlaktózové dietě. Rodiče nevěděli, jak dceři dále pomoci, a tak se rozhodli poradit se s odborníky. Vyhledali ve Stavangeru Magne Nødlanda, muţe, který dlouhodobě spolupracoval s doktorem KarlLudvig Reicheltem v Oslu na klinice Rikshospitalet, který se specializuje na vliv stravy u dětí s ADHD a autismem, zejména na GFCF dietu. Jeho klinika patří mezi tři kliniky ve světě, které se zabývají testováním přítomnosti metabolitů glutenu a kaseinu v moči. Rebecce byly udělány testy z moči, které odhalily vysokou hladinu těchto proteinů, zejména metabolity glutenu. Jelikoţ v té době Rebekka byla jiţ měsíc na bezlaktózové dietě, hladina kaseinu nebyla výrazně zvýšena. Rodičům bylo doporučeno udělat i krevní testy na vyvrácení celiakie a alergie na mléko, ale doposud tyto vyšetření kvůli Rebeččině panickému strachu z odběrů krve neabsolvovali. - 44 -

Rodiče nadále pokračují v bezlaktózové dietě a hodnotí ji jako účinnou. Rebeččino chování se zlepšilo, ale problémy s koncentrací a agresivním chováním však přetrvávají. V nejbliţší době chtějí rodiče vyloučit z Rebeččina jídelníčku i gluten. Kromě nutriční intervence ve snaze co nejvíce eliminovat projevy ADHD a problémy s těmito projevy spojené, jsou rodiče v kontaktu s učiteli a výchovným poradcem/školním psychologem. Dále udrţují kontakty s rodinami s dětmi s ADHD a vyměňují si s nimi zkušenosti o různých vyzkoušených intervencích.

Jídelní zvyklosti 1.den (pondělí): Snídaně

sójový jogurt s ovesnými vločkami, banán +1 tableta probiozymu sklenice rýţového mléka s vápníkem ½ plátku chleba s jahodovým dţemem

Svačina

3 plátky chleba (se salámem, šunkou-bez mléka, jahodový dţem) sklenice pomerančového dţusu

Oběd

ryba a vařené brambory, syrová mrkev sklenice vody

Večeře

plátek chleba s vegetariánskou pastou z droţdí (Tartex) sklenice pomerančového dţusu

2. den (čtvrtek):

Snídaně

sójový jogurt s ovesnými vločkami, banán +1 tableta probiozymu sklenice rýţového mléka s vápníkem ½ plátku chleba s jahodovým dţemem

Svačina

3 plátky chleba (se salámem, šunkou-bez mléka, jahodový dţem) sklenice pomerančového dţusu

Oběd

polévka s mrkví, brambory, cibulí, řepou a s párkem, sklenice vody - 45 -

Večeře

plátek chleba s játrovou paštikou a majonézou sklenice pomerančového dţusu

3. den (sobota): Snídaně

2 plátky chleba s vajíčkem a uzeným lososem sklenice pomerančového dţusu

Svačina

plátek chleba s jahodovým dţemem ½ plátku chleba s játrovou paštikou sklenice pomerančového dţusu

Oběd

rýţová kaše se sójovým mlékem (s vápníkem) sklenice domácího malinového dţusu

Večeře

plátek chleba se salámem

Výsledek

1. den

2. den

- 46 -

3. den

Hodnocení jídelníčku Jídelníček je pravidelný. Vhodné by bylo zvýšit příjem ovoce a zeleniny a zařadit je ke kaţdému jídlu. V grafickém zpracování pyramid z programu NutriDan je vidět, ţe skutečný energetický příjem je niţší, neţ by měl být. Navzdory vyloučení mléčných výrobků je příjem proteinů dostatečný. Doporučila bych vzhledem k vývoji zvýšit příjem vápníku z jiných zdrojů potravin. Vhodné by bylo zvýšit pitný reţim, který je nevyhovující. Odlišnosti v jídelníčku a v pyramidách mohou být dány odlišnými potravinami v Norsku, například plátek chleba lze přirovnat k velikosti toustového chleba v ČR. I zvyklosti v porcích mohou způsobovat zkreslení.

- 47 -

Diskuze V praktické části jsou zpracovány dvě kazuistiky, pro první byl vybrán chlapec s autismem, jehoţ jídelníček je kvůli stereotypním projevům velmi omezený a neměnný. Druhou kazuistikou je dívka s ADHD, jejíţ rodiče se snaţí bojovat s poruchou vlivem výţivy a jídelníček zachycuje současnou bezkaseinovou dietu. Způsobem zjišťování výţivových zvyklostí byl v prvním případě 24 hodinový recall, jelikoţ je jídelníček ustálený a nedochází v něm ke změnám jídel ani porcí. 24 hodinový recall

je metoda retrospektivního zjišťování nutriční spotřeby, který zahrnuje údaje

z posledních 24 hodin (11). Recall byl proveden při osobním kontaktu formou řízeného rozhovoru. Data ke druhé kazuistice byly získány záznamovou metodou a z týdenního deníku byly zvoleny 3 dny, 2 pracovní a jeden víkendový. Jídelníčky byly zpracovány v programu NutriDan, jejichţ výstupem byly grafické pyramidy příjmů. Byly tedy pouţity standardní postupy pro zjišťování výţivových zvyklostí, přizpůsobené reálným moţnostem práce s pacienty majícími uvedené diagnózy. V první kazuistice se jedná o 9-ti letého chlapce s autismem, jehoţ BMI dosahuje k 97. percentilu v grafu BMI pro chlapce do18-ti let. Jeho jídelníček je vlivem stereotypu omezený a chudý. Bylo by vhodné jej celkově rozšířit, coţ se dlouhodobě rodičům nedaří ani za pomoci odborníků. Kazuistika ukazuje snahu rodičů pomoci synovi pomocí různých přístupů a intervencí. Zahrnuje i zkušenost s GFCF dietou, kterou rodiče hodnotili kladně a potvrdili zlepšení projevů autismu. Otázkou je jako i v jiných studií objektivita tohoto posudku, na druhou stranu, kdo zná dítě a umí posoudit nuance v chování lépe neţ rodiče? Jak bylo zjištěno metaanalýzou studií této problematiky, nebyla potvrzena účinnost diety GFCF a kvůli negativním dopadům této diety je doporučována pouze v případech zjištěné alergie. I přes tento fakt velké mnoţství rodičů dietu u svých dětí pouţívá s dobrými výsledky. Na internetových stránkách o autismu a na internetových diskuzích rodičů dětí s PAS je GFCF dieta velkým tématem a většina rodičů ji také doporučuje. Rodiče také projevují iniciativu a testování dítěte na senzitivitu ke glutenu a kaseinu z moči se snaţí ze zahraničních klinik přiblíţit i do České republiky. U chlapce v první kazuistice se objevila velká vybíravost v jídle, která se ustálila na pár jídlech. Ostatní jídla hoch odmítá a nesní. Tato vybíravost je celkem častým jevem u lidí s PAS. I přes dlouhodobou snahu rodičů o rozšíření jídelníčku a snahu nová jídla nabízet, je jídelníček neměnný. Výměna jídla za jiné proběhne většinou náhle bez zapříčinění rodičů. - 48 -

I přes častý výskyt vybíravosti u lidí s PAS nejsou známy ţádné přístupy, které by tento problém s úspěchem řešily. Rodina z kazuistiky tento problém“řeší“ pravidelnými lékařskými kontrolami synova nutričního stavu a případné doplňování chybějících mikronutrientů formou doplňků stravy. Druhá kazuistika názorně ukazuje řadu problému s poruchou ADHD od diagnostických rozpaků přes rozpory mezi oficiálně uţívanými léčebnými postupy, aţ po řadu metod alternativních. Jedná se o kazuistiku 10-ti leté dívky s ADHD, s BMI dosahujícím 10. percentilu v grafu BMI pro dívky do 18-ti let. Jídelníček je pravidelný, ale měl by se rozšířit o ovoce a zeleninu a potraviny obsahujících vápník. Také pitný reţim by bylo vhodné zvýšit. Příjem proteinů je i přes vyloučení mléčných výrobků dostačující. Z dívčiny anamnézy je vidět snaha rodičů pomoci dceři. Farmakologickou léčbu ale odmítají, protoţe nesouhlasí se změnou psychiky, kterou léky u dcery působily. Zvoleným řešením byla proto nutriční intervence, se kterou měli v rodině dobré zkušenosti a která se jim taktéţ osvědčila v případě vyloučení umělých potravinářských aditiv z jídelníčku. Rodiče zkoušeli i alternativní léčbu homeopatií, která však vedla k rapidnímu zhoršení projevů ADHD. V současné době vyhledali pomoc i ve škole a u lékařů, zabývajících se GFCF dietou u autismu i ADHD, kteří mají dlouhodobě dobré empirické výsledky ve své prací. Na druhou stranu lze v této kazuistice namítnout, ţe problém nebyl řešen komplexně a odborná pomoc pedagogů nebo psychologa mohla být vyhledána dříve. Je ověřeno, ţe komplexně pojatý léčebný přístup z bio-psycho-sociální stránky je pro dítě s ADHD optimální a nejvíce účinný. A i kdyţ vliv výţivy na projevy ADHD je jistý, nelze spoléhat pouze na jeden přístup, ale je vhodné snaţit se i ostatními moţnostmi jak dítěti pomoci.

- 49 -

Závěr Autismus byl dlouho povaţován za řídce se vyskytující poruchu, avšak jeho výskyt je v populaci poměrně vysoký. Také výskyt ADHD u dětí dosahuje aţ 20%, a to byl před dvaceti lety neznámou poruchou. Většina dětí byla označována za neposlušné a problémové a nebyla jim poskytnuta ţádná odborná pomoc. Cílem práce bylo shrnout problematiku poruch ADHD a autismu z hlediska výţivy. Teoretická část blíţe seznamuje s těmito poruchami a podává přehled vztahů s výţivou, jako moţnou příčinou, moţnou intervencí i to, jak porucha můţe ovlivnit stravování. Obě poruchy jsou zkoumány jako metabolické poruchy, ale mechanismy ovlivňování symptomů poruch výţivou zatím nejsou zjištěny. U autismu se nejčastěji hovoří o GFCF dietě, jejíţ účinky na zmírnění projevů autismu však nebyly vědecky dostatečně prokázány. Mnoho rodičů má však s touto dietou dobré zkušenosti a i přes její náročnost je nadále velmi rozšířená. Dalším specifikem autismu a výţivy je omezení jídelníčku daný rigidním myšlením a potřebou stereotypu. ADHD se nejvíce pojí s dietou omezující potravinová aditiva, její účinnost u dětí s ADHD byla ve studiích signifikantní. Praktická část popisuje dvě kazuistiky, chlapce s autismem a dívky s ADHD. Ukazují ovlivnění jídelníčku svou poruchou ze zcela odlišných důvodů. V anamnézách je popsán i vývoj výţivových zvyklostí a zkušenosti s různými nutričními intervencemi.

- 50 -

Literatura 1. ANGLEY, M. et al. Children and autism, Part 2 – management with complementary medicines and dietary interventions. Australian Family Physician, 2007. vol 36, no. 10, p. 827-830. 2. BRAGDON, A.D. – GAMON. D. Když mozek prauje jinak. Z anglického originálu Brains that work a litttle bit diferently přeloţil Jan Foltýn. Vyd. 1. Praha: Portál, 2006. 120 s. ISBN 80-7367-066-6 3. CONNOR, Z. Diet and autistic spektrum disorder. The Food Fact sheet, The British Dietetic Association, 2006. 3 s. 4. ELGENMANN, P. A. – HAENGGELI, CH. A. Food colourings and preservatives-allergy and hyperactivity. Lancet, 2004. vol. 364, p. 823-824. 5. FARAONE, S.V. – BIEDERMAN, J. Neurobiology of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Society of Biological Psychiatry, 1998. no. 44, p. 951958. 6. GILLBERG, CH. – PEETERS, T. Autismus – zdravotní a výchovné aspekty. Praha: Portál. 2000. 271 s. ISBN 80-7178-201-7 7. GOETZ, M. – UHLÍKOVÁ,P. ADHD Porucha pozornosti s hyperaktivitou. Vyd. 1. Praha: Galén, 2009. 160 s. ISBN 978-80-7262-630-4 8. GOETZ, M. Současný pohled na léčbu ADHD. Remedia, 2009. roč. 19, č. 3, s. 190-196. 9. HILL, P. D. Attention deficit hyperactivity disorder. Psychiatry, 2005. no. 4:8, p. 106-109. 10. HRDLIČKA, M. Dětský autismus – fakta a mýty. Tempus medicorum. 2009. 2 s. 19 - 20. 11. KLEINWÄCHTEROVÁ, H. - BRÁZDOVÁ, Z. Výživový stav a způsoby jeho zjišťování. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. 102 s. ISBN 80-7013-336-8 12. MARCASON, W. What Is the Current Status of Research Concerning Use of a Gluten-Free, Casein-Free Diet for Children Diagnosed with Autism? Journal of the American Dietetic Association, 2009. vol. 109, p. 40.

- 51 -

13. MCCANN, D. et al. Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebocontrolled trial. Lancet, 2007. vol. 370, p. 1560-1567. 14. MUNDEN, A. Poruchy pozornosti a hyperaktivita. Vyd. 3. Praha: Portál, 2008. 120 s. ISBN 978-80-7367-430-4 15. MULLOY, A. a kol. Addendum to „gluten-free and casein-free diets in treatment of autism spektrum disorders: A systemitic review“. Research in Autism Spectrum Disorders, 2011. no. 5, p. 86 – 88. 16. MULLOY,A. a kol. Gluten-free and casein-free diets in treatment of autism spektrum disorders: A systemitic review.

Research in Autism Spectrum

Disorders, 2010. no. 4, p. 328 – 339. 17. NEWMARK, S. C. Nutritional Intervention in ADHD. Diet and Nutrition, 2009. vol 5, no. 3, p 171-174. 18. OPEKAROVÁ, O – ŠEDIVÁ, Z. Psychologická diagnostika u žáků s poruchami autistického spektra ve speciálně pedagogických centrech. Vyd 1. Praha: Institut pedagogicko-psychologického poradenství ČR. 2006. 35 s. ISBN 80-86856-16-X 19. PACLT,

I.

Biologické

základy

hyperkinetické

poruchy

a

moţnosti

farmakologické léčby. Remedia, 2005. roč. 15, č.6, s. 484-490. 20. PUGLISI, A. Parents perceptions of the gluten-free casein-free diet for thein children with Autism. Morgantown: West Virginia university, College of Agriculture & Forestry, 2005. 55 s. 21. RICHMAN, S. Výchova dětí s autismem: aplikovaná behaviorální analýza. Vyd 1. Praha: Portál, 2006. 128 s. ISBN 80-7367-102-6 22. SORMIER, E. Attention Deficit/Hyperactivity Disorder:A Review and Update. Journal of Pediatric Nursing, 2008. vol 23, no. 5, p. 345-357. 23. SPECK, B. Vaříme malým neposedům. Computer Press, a.s., 2009. 96 s. ISBN 978-80-251-2588-5

24. STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV. Růstové graf y BMI 0-18 let chlapci. [cit. 8. dubna 2011], Dostupné na www: http://www.szu.cz/uploads/documents/czzp/rustove_grafy/bmi0_18h.pd f 25. STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV. Růstové grafy BMI 0-18 let dívky. [cit. 8. dubna 2011], Dostupné a www: http://www.szu.cz/uploads/documents/czzp/rustove_grafy/bmi0_18d.pdf - 52 -

26. STEVENS, L. J. et al. Dietary Sensitivities and ADHD Symptoms: Thirty-five Years of Research. Clin Pediatr. 2010. 27. STEVENSON, J. et al. The role of histamine degradation gene polymorphisms in moderating the effects of food additives on children’s ADHD symptoms. Am J Psychiatry, 2010. vol. 167(9), p. 1023-1025. 28. SULZBERGER, M. Vaříme hyperaktivnímu dítěti. Praha: Grada, 2008. 132 s. ISBN 978-80-247-2311-2 29. THAPAR, A. - MU ŃOZ-SOLOMANDO, A. Attention deficit hyperactivity disorder. Psychiatry, 2008. no. 7:8, p. 340-344. 30. THOROVÁ, K. Poruchy autistického spektra. Vyd. 1. Praha: Portál, 2006. 456 s. ISBN 80-7367-091-7 31. VÁGNEROVÁ, M. Psychologie pro pomáhající profese. Praha: Portál, 2004. 872 s. ISBN 978-80-7367-414-4 32. VOCILKA, M. Autismus. Praha: TECH-MARKET. 1996. 115 s. ISBN 80902134-3-X 33. VOCILKA, M. Výchova a vzdělávání autistických dětí. Vyd 1. Praha: Septima. 1994. 72 s. ISBN 80-85801-33-7 34. WHITE, A. et al. Autism, Diet and Dietary Supplements: A review. Journal of the American Dietetic Association,2009. vol. 109, p. 40. 35. ZELINKOVÁ, O. Poruchy učení. Vyd. 11. Praha: Portál, 2009. 264 s. ISBN 97880-7367-514-1 36. ŢÁČKOVÁ, H. – JUCOVIČOVÁ, D. Neklidné a nesoustředěné dítě doma a v rodině. Vyd. 1. Praha: Grada publishing, 2010. 208 s. ISBN 978-80-247-26977

- 53 -

Přílohy

Přílohy Příloha – percentilový graf BMI pro chlapce do 18ti let

i

Přílohy

Příloha – percentilový graf BMI pro dívky do 18ti let

ii