Dec.2007
Afstudeerscriptie Acupunctuur Academie Qing Bai 2006/2007
Auteur: Friso Gubbels Scriptie begeleidster : Martine Cornelissen.
1
1. TITEL 1.1 Vraagstelling 1.2 Inleiding 1.2.1. Wereldwijd 1.2.2 Europees 1.2.3 Nederland 2.
PIJN
3.
EEN KORTE HISTORIE
4.
CHRONISCHE PIJN
5.
LAGE RUGPIJN
6.
WESTERSE VISIE
7.
TCM VISIE
6.1 Hoe werkt het? 7.1 Maciocia 7.2 Tietao Deng 7.3 Pirog 7.4 Sun Peilin 8.
DIAGNOSE 8.1 Westerse diagnose 8.1.1 processen 8.2 TCM diagnose 8.2.1 Differentiaties 8.2.1.1. Bi syndromen 8.2.1.2. Obstructie 8.2.1.3. Leegte
9.
METHODEN 9.1 Acupunctuurvormen. 9.2 Therapeutische methoden. 9.3.Naaldtechniek 9.4 Puntprescriptie 9.4.1 Het aantal punten 9.4.2 Lokale punten 9.4.3. Distale punten 9.5. Behandelprincipe. 9.5.1 Sederen/tonifiëren
10.
CONVENTIONEEL <-> TCM 10.1. Conventionele behandeling. 10.1.1. Medicamenteus 10.1.1.1. NSAID 10.1.12. Corticosteroïden 10.1.2. Niet-medicamenteus 10.2.TCM behandeling 10.2.1. Gebruikte punten. 10.2.2.Meridiaanpunten 10.2.3.Yuan Source punten 10.2.4.Luo punten 10.2.6.Overige punten 10.2.7.Huatuojiaji
11.
SYNERGIE
12.
PROGNOSE
13.
CONCLUSIE EN AANBEVELING LITERATUUR EN REFERENTIES
2
1. TITEL Acupunctuur als complementaire behandeling voor chronische lage rug pijn. 1.1 Vraagstelling Doelstelling van deze studie is om door middel van een literatuur onderzoek in kaart te brengen welke acupunctuur technieken bij chronische lage rug klachten toegepast kunnen worden. Om deze doelstelling te bereiken wordt de volgende vraagstelling geformuleerd: Welke acupunctuur technieken kunnen bij chronische lage rug pijn toegepast worden?
1.2 Inleiding 1.2.1 Wereldwijd
1
Lage rugpijn komt regelmatig verdeeld wereldwijd voor in alle culturen, grijpt in op de levenskwaliteit en werk en is de meest voorkomende reden voor medisch consult. Weinig gevallen van rugpijn kunnen gerelateerd worden aan een specifieke oorzaak; de meeste gevallen zijn niet-specifiek. Acute rugpijn komt het meeste voor en duurt, ongeacht de behandelmethode, minder dan 3 maanden. Chronische rugpijn is een moeilijker probleem met vaak ook nog een sterk overlappend psychologisch effect. Hoewel hernia, door röntgenonderzoek aangetoond, vaak als oorzaak wordt aangewezen, is het zelden verantwoordelijk voor de chronische pijn en chirurgisch ingrijpen is weinig succesvol in het verlichten van de pijn. Ook blijkt geen enkele op zichzelf staande behandeling beter te zijn dan andere vormen. Patiënten geven de voorkeur aan manuele therapie, maar studies tonen niet aan dat deze een beter effect hebben. Een Advies Orgaan van de WHO heeft een standaard ingesteld om het effect van behandelingen te beoordelen voor studiedoeleinden. (vertaald uit Abstract van George E. Ehrlich)1
1.2.2 Europees 1
World health statistics 2007 (publicatiwes en databases van de WHO) George E. Ehrlich1 Bulletin of the World Health Organization 2003;81:671-676.
3
Statistieken die de IASP en EFIC 2 uitgeven laten zien dat 1 op 5 mensen lijden aan min of meer chronische pijn. In 1 op de 3 gevallen is deze pijn van dien aard dat er geen of slechts een gedeeltelijke onafhankelijke leefwijze mogelijk is. Tussen de helft en een derde van mensen met chronische pijn kan niet of slechts moeizaam fysieke activiteiten ontplooien, normaal slapen, het huishouden runnen, aan sociale activiteiten deelnemen, wandelen, auto rijden of een seksuele relatie hebben. De data base van de IASP/EFIC geeft verder aan dat bij 1 op de 4 mensen het effect van pijn de relatie met familie en vrienden onder druk zet of zelfs tot breuk kan lijden.
1.2.3 Nederland TNS NIPO deed in 2000 in opdracht van de Pijnpolikliniek van het VU Medisch Centrum Amsterdam en de Stichting Pijn-Hoop onderzoek naar pijn en pijnbestrijding in Nederland. Daaruit kwam naar voren dat zeker 2,5 miljoen Nederlanders (ouder dan 18 jaar) last hebben van langdurige pijn, dat wil zeggen: pijn die regelmatig terugkeert en gedurende langere tijd optreedt. Aangenomen wordt dat er bijna 1 miljoen mensen met chronische lage rugpijn zijn. (bron: van Kleef en Vreeling 1999.) 3
Volgens het Nationaal Pijn Fonds vormt alleen lage rugpijn een jaarlijkse kostenpost van € 4,5 miljard. Vóór, gedurende of ná een bepaald traject in de reguliere gezondheidszorg, zoeken veel mensen naar verbetering voor chronische pijn in de 'alternatieve' sector.
Hieraan zouden diverse redenen ten grondslag kunnen liggen. Men wil mogelijk een regulier traject niet ingaan, alvorens minder invasieve behandelmethoden te proberen. Men heeft een traject doorlopen waarin geen of geen afdoende verlichting kon worden gevonden. Men zoekt additionele ondersteuning in de supplementaire behandelmethoden. Men was niet op de hoogte dat er meer behandelmogelijkheden zijn voor datgene waaraan men lijdt. Wat de reden ook is, de weg naar complementaire methoden wordt steeds gemakkelijker gevonden . 2
(IASP) International Association on the Study of Pain, (EFIC) The European Federation of the IASP Chapters
3
TNS/Nipo onderzoek nov 2000/pijnzorg faalt in Nederland
4
In 1997 contacteerde 8,2% van de Nederlandse bevolking de alternatieve genezer. In 2004 was dat al 11,5 % . (WIV) 4 Cijfers laten dus zien dat het draagvlak voor deze vorm van behandelen groter wordt.
De WHO zegt in een rapport uit 2004 dat intensivering van de dialoog tussen reguliere geneeskunde, traditionele geneeskunde en complementaire behandelvormen, van belang is voor de gezondheid van mensen. Omdat deze kwaal wereldwijd voorkomt en overal op traditionele, reguliere en alternatieve manier benaderd en behandeld wordt is een maximaal gebruik van alle mogelijke middelen en methoden ter verlichting een menselijk recht en plicht. Daar waar synergie mogelijk is moet deze gezocht en toegepast worden. Het onderzoek kan zich daarom toespitsen op twee manieren van behandelen; * Vanuit het oogpunt van de mogelijke toepasbare acupunctuurtechnieken als primaire behandeling bij gediagnosticeerde lage rugpijn. *Of het zoeken naar een optimale behandelmogelijkheid vanuit een multidisciplinaire aanpak. Daar waar reguliere technieken én acupunctuur technieken samen ingezet kunnen worden. Een vergelijken tussen de benadering en behandeling van lage rugpijn vanuit westerse optiek en TCM-visie, evenals het trachten duidelijk te krijgen op welke manier beiden elkaar mogelijk ondersteunen of kunnen ondersteunen, zullen verderop bekeken worden.
4
Gezondheidsenquête van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, in samenwerking met de Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie.
5
2. PIJN An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage. 5
Pijn is een universeel gegeven waar we allemaal mee te maken krijgen. Vanaf het moment dat we via het geboortekanaal op de wereld komen tot op het moment van sterven wordt de mens geconfronteerd met het feit dat pijn gevoeld kan worden. Pijn kan op veel verschillende manieren veroorzaakt worden en zich in een heel breed spectrum aan ons kenbaar maken, variërend van zeer subtiel tot ondraaglijk . Ze kan komen en gaan, scherp of dof zijn, voelbaar in een bepaald gebied of over het hele lichaam. Zoals bij spierpijn tijdens een zware griep. In zijn mildste vorm waarschuwt pijn ons dat er iets mis is. Dat we moeten opletten dat het niet erger wordt, dat we misschien iets moeten doen om erger te voorkomen . In zijn heftigste vorm zal pijn ons functioneren helemaal lam leggen, ons welbevinden van tafel vegen en in sommige gevallen ons zelfs het leven kosten. De ervaring van pijn is een zeer complex fenomeen welk enorm varieert tussen de verschillende patiënten. "Pain is a more terrible lord of mankind than even death itself."
6
In veel gevallen kan de pijn verklaard worden. Als we ons stoten of ons ergens aan verbranden zal ons dat een vervelende sensatie geven en dan wéten we dat we die situatie moeten voorkomen of opheffen om deze ervaring te vermijden. Als we een te zware last tillen kunnen we ervaren dat we ons lichaam overbelast hebben en dat een pijnlijke rug ons een tijd kan kwellen. Ook subtielere vormen van pijn kunnen in de regel herleid worden naar oorzakelijkheden die deze verklaren. Een dof, bonkend gevoel boven onze wenkbrauwen kunnen we verklaren na een dag stressvol en gespannen bezig zijn geweest. Pijn kan zeer goed helpen. Zonder pijn zouden we ons zwaar letsel kunnen toebrengen zonder het te weten. We zouden niet of te laat reageren op deze prikkel. Als pijn behandeld wordt gaat dit meestel weer over. Herstel vindt vanzelf plaats als we het lichaam niet langer aan de oorzaak blootstellen . Maar soms blijft pijn aanhouden. Weken, maanden en zelfs jaren. We spreken dan op een gegeven moment van chronische pijn.
5
Definitie van ; The International Association for the Study of Pain. (NINDS is onderdeel National institute of Health.)
6
Dr. Albert Schweitzer.1931.
6
Het kan het gevolg zijn van een aandoening die men heeft zoals kanker of reuma . Maar vaak is de oorzaak ook onbekend. Daardoor wordt tot behandeling leidende beoordeling van de medegedeelde subjectieve beleving extra bemoeilijkt. Daar boven op zien we dat de meeste mensen met chronische – niet direct herleidbare – pijn op een gegeven moment ook te maken krijgen met een negatief zelfbeeld, depressie en woede. 7
3. EEN KORTE HISTORIE Pijn is zo oud als de mensheid zelf evenals het trachten deze pijn te verlichten of op te heffen. Vanuit de oude beschavingen zien we op stenen tabletten opschriften over pijn en hoe men deze behandelde; druk, warmte, water en zon. In deze vroegste jaren werd pijn toegewezen aan kwade krachten, magie en demonen. Tovenaars, sjamanen en priesters gebruikten rituelen en kruiden om deze te verlichten. De Grieken en Romeinen vermoedden al een zeker verband was tussen de beleving van pijn en de hersenen die de signalen ontvangen. Toch duurde het tot de Middeleeuwen eer men bewijs begon te zien voor deze aanname. Leonardo da Vinci en zijn tijdgenoten geloofden dat de hersenen voor de pijnbeleving verantwoordelijk waren en dat het ruggenmerg deze signalen transporteert. In de 17 en 18 e eeuw kwam men weer wat verder met inzichten over pijn. In 1664 beschrijft de Franse filosoof Descartes wat nu nog als ‘pain pathway ’ bekend is, hoe pijn veroorzakende prikkels via de voet naar de hersenen gaan waar als het ware ‘een bel gaat luiden’. "Particles" of fire set in motion a spot on the skin of the foot, and by means of a "delicate thread" they open a "pore" at the other end, much like ringing a bell with a rope. 8
Het bovennatuurlijke element verdween; pijn wordt een verschijnsel dat zijn grondslag vindt in de werkingen en activiteiten van het menselijke lichaam. Zij ontstaat primair door een zo hevige inwerking op het lichaam dat de zenuwen beschadigd worden. Via de zenuwen wordt aan de ziel de schade medegedeeld die het lichaam door die inwerking ondergaat. 7
American Academy of Family Physicians
8
The Scientist 2005, 19(Supplement 1):s18 / 28/3/2005 basics of a pian pathway.
7
In de 19e eeuw nam onder het nieuwe domein – wetenschappen - de kennis over en behandeling van pijn verder toe. Artswetenschappers ontdekten dat opium, morfine, codeïne en cocaïne gebruikt konden worden voor pijnbehandeling. Deze drugs leiden tot het ontwikkelen van aspirine een nog steeds veel gebruikte pijnstiller. In de 20e eeuw nam het verder verfijnen van de analgetica toe maar werd ook de rol van psycho – emotionele aspecten van de pijnbeleving onderkend. Deze laatsten hebben hun invloed tot op de dag van vandaag in onderzoek naar pijn en het beheersen ervan. 9 Analoog aan het inzicht hoe het fenomeen pijn werkt en fysiologisch traject steeds gedetailleerder in kaart wordt gebracht is ook de beleving van pijn aan verandering onderhevig. De manier waarop men pijn beleeft en verklaart, is ook sociaal cultureel sterk bepaald. Dat geldt evenzeer voor de wijze waarop men troost zoekt en smart verwerkt - zowel door de patiënt als door de omgeving. Maatschappelijke contexten en religie zijn zeker van invloed op de manier waarop met pijn wordt omgegaan en er tegen aankijkt. Lichamelijke pijn kan met „stoïcijnse" gelatenheid verzwegen worden terwijl een gebroken hart wordt geafficheerd. (maatschappelijk bepaald) Van geloof in demonen en tovenarij tot de Hippocratische geneeskunde die pijn volstrekt logisch tracht te verklaren. (vanuit verklarend / religieus aspect) Al heel vroeg wist men dat pijn iets heel individueels was. De arts Galenus meldde al in de 2e eeuw dat het onmogelijk was om een pijnbeleving over te brengen omdat deze alleen bekend is aan degene die deze pijn heeft. 10 Dat komt overeen met het hedendaagse inzicht: ‘Pijn is wat de patiënt voelt.’ “een arts kan onmogelijk pijn bestrijden en de aandoening behandelen, waarvan die pijn het gevolg is, als hij niet op de hoogte is van de totale sociale en culturele context van de patiënt. Bij pijnbehandeling is een puur somatische aanpak een onmogelijkheid en een integrale benadering een noodzaak.” 11
Dit laatste sluit aan bij de visie die de Chinese geneeskunst hanteert; lichaam en geest zijn één.
9 10
11
De poorttheorie van Melzack en Wall. Mellzack . From the gate to the neuromatrix. Pain, aug 1999 Suppl 6, S121-126 Galenus. De Imis afffctix („Over de aangedane plaatsen") 8 117 K Conclusie uit “Pijnbeleving en pijnbestrijding in deOudheid' H.F.J. Horstmanshoff (Rijksuniversiteit Leiden) Refererend naar Baszanger (1993). Greifeld. Kohnen en Schröder (1988). Menges (Over pijn gesproken. Kampen) (1992)
8
4. CHRONISCHE PIJN Het is van belang een duidelijk onderscheid te maken tussen acute en chronische pijn. In de meeste gevallen zal acute pijn het gevolg zijn van ziekte, ontsteking of beschadiging van weefsel. Deze vorm kan doorgaans goed gediagnosticeerd en behandeld worden en de pijn is begrensd in die zin dat ze overzien kan worden in tijd en hevigheid. In sommige gevallen kan ze echter chronisch worden. Chronische pijn wordt in het algemeen als een ziekte op zichzelf gezien en kan versterkt worden door psychologische factoren en omgeving. De meest voorkomende chronische pijnklachten omvatten hoofdpijn, lage rugpijn, pijn door kanker, artritis, neuralgische pijn ( pijn ten gevolge van beschadiging van de oppervlakkige zenuwen of aan het centrale zenuwstelsel zelf), psychologische pijn (pijn welke niet zijn oorzaak vindt in een oude ziekte of verwonding of enig blijk geeft van beschadiging binnen of buiten het CZS) Ze houdt over een lange periode aan – 6 maanden is een algemeen gehanteerde parameter - en is ongevoelig voor de meeste medische behandeltechnieken. Ze zorgt meestal voor grote problemen voor de patiënten. Ze wordt gekenmerkt door een verhoogde respons op pijnvolle stimuli. Pijn specialisten zijn er nog niet over uit hoe chronisch pijn zich ontwikkelt maar ze weten dat naarmate de pijnprikkel langer op het centrale zenuwstelsel inwerkt, de kans op het ontwikkelen van chronische pijn toeneemt. 12 Om binnen de context van de vraag van deze scriptie te blijven zullen we inzoomen op het fenomeen chronische lage rugpijn en zijn benadering en behandeling vanuit reguliere westers oogpunt én die vanuit TCM-visie bekijken.
12
Understanding chronic pain; Yezierski, Robert P Apr 2004 by Yezierski, Robert P, Radson, Ellyn, Vanderah, Todd W, artikel in Nurse. University of Liverpool.
9
5. LAGE RUG PIJN “Lage rugpijn is een van de belangrijkste oorzaken van arbeidsongeschiktheid . Het komt in alle culturen in dezelfde verhoudingen voor. Het beïnvloedt in belangrijke mate het leven van de betrokkenen, en is de meest voorkomende reden voor medisch consult. Weinig rugpijn klachten zijn terug te voeren naar specifieke oorzaken, duren geregeld niet langer dan 3 maanden ongeacht de manier waarop ze behandeld worden. Chronische lage rugpijn is een moeilijker probleem welke vaak een sterke psychologische overlap heeft. Hoewel afwijkingen vaak via röntgen aangetoond kunnen worden, zijn deze zelden verantwoordelijk voor de pijn en chirurgisch ingrijpen is zelden succesvol in het verlichten van deze klachten. Ook blijkt geen enkel behandelprincipe ‘beter’ te zijn dan een ander; patiënten geven weliswaar de voorkeur aan manipulatieve therapieën maar studies hebben aangetoond dat er geen ‘beste’ therapie is.” 13
Onze wervelkolom ‘draagt’ het hele lichaam en bestaat uit meer dan 30 botten Hij wordt in 4 secties verdeeld. • 7 nekwervels (C1-C7) • 12 borstwervels (T1-T12) • 5 lendewervels (L1-L5) • Sacrale en coccygeale wervelkolom. De wervelkolom wordt bij elkaar gehouden door ligamenten, pezen en spieren. Rugpijn kan optreden als, bijvoorbeeld, iemand te zwaar tilt waardoor deze spieren en/ of ligamenten overbelast, of beschadigd worden. Tussen deze wervels zit een zachter, soepel materiaal, de tussenwervelschijven, die functioneren als schokbrekers. In veel gevallen zal degeneratie of overmatige druk deze tussenwervel schijven laten uitstulpen of breken waardoor er druk op de aanliggende zenuwen zal ontstaan met als gevolg; pijn. Dit kan ook resulteren in een blijvende zenuwbeschadiging. Het ruggenmerg met al zijn vertakkingen van zenuwen wordt op een soortgelijke manier in de 4 segmenten verdeeld; Cervicaal, thoracaal, lumbaal, sacraal, and coccygeal. De vertakkingen gaan zowel naar voor als naar achteren als takjes aan een boom. Aan de dorsale zijde zitten de cellen welke van belang zijn voor het doorgeven van het pijnsignalen van het ruggenmerg naar de hersenen.( basale kernen of stamganglia). Hier worden verwondingen, beschadiging en trauma als pijn doorgegeven. Acute of korte termijn lage rugpijn duurt in de regel van enkele dagen tot enkele weken. De meeste acute lage rugpijn is het gevolg van trauma aan de lumbale regio of van aandoeningen zoals artritis. Pijn door trauma kan veroorzaakt zijn door sportletsel, werk in 13
Uit abstract van ; George E. Ehrlich (low back pain) Bulletin of the World Health Organization 2003;81:671-676.
10
of om het huis, een plotselinge schok, zoals een auto ongeluk of andere invloeden op ruggenwervels of het weefsel. De symptomen variëren van spierpijn tot stekende, snijdende pijn, verminderde beweeglijkheid en flexibiliteit of onvermogen om rechtop te staan. Chronische lage rugpijn is pijn die langer dan 3 tot 6 maanden duurt , vaak verergert en waarvan de oorzaak moeilijk te achterhalen is. (Vertaling uit; NINDS website publicaties.)
Omdat de verklaring van pijn en de daarmee samenhangende behandelvormen altijd samengaan, komen we hier op een belangrijk punt. Oosterse en Westerse visie, diagnose, behandelprincipes en technieken kunnen namelijk haaks op elkaar staan. Maar of ze, voor het verhogen van effectiviteit van de behandelingen en het verbeteren van resultaten, elkaar daarom ook noodzakelijkerwijs moeten uitsluiten of elkaar net kunnen ondersteunen is nog maar de vraag.
11
6. WESTERSE VISIE Pijn wordt westers gezien door een onplezierige sensorische en/of emotionele ervaring veroorzaakt. Door feitelijke of mogelijke weefselschade ergens in het lichaam is er een verwonding of dreigt er een te ontstaan. Soms ontstaat pijn echter ook zonder aanwijsbare lichamelijke oorzaak. Als mensen ouder worden gaan kracht en soepelheid langzaam maar zeker achteruit . Tussenwervels verliezen meer en meer hun vermogen als soepel buffer te dienen voor de wervelkolom. Pijn kan dan ontstaan als er een overbelasting plaatsvindt waardoor een verrekking, spasme in de spieren of ligamenten van de rug optreedt of, in ergere gevallen, als de tussenwervelschijf uitpuilt of zelfs scheurt. Hierdoor kan er druk komen te staan op een van de meer dan 50 zenuwen die vanuit de ruggenwervel het lichaam controleren en dit signaal doorsturen naar de hersenen. Litteken weefsel na trauma of operatie draagt ook bij aan het ontstaan van pijn in deze regio. Behalve zenuw irritatie of beschadiging van de zenuw, kan lage rugpijn ook ontstaan door ziekten als artritis, osteoporose of andere botziekten, virale infecties, of aangeboren afwijkingen in de wervelkolom. Overgewicht, roken, gewichtstoename tijdens zwangerschap, stress, slechte fysieke conditie en slechte slaaphouding worden ook gezien als zaken die bijdragen tot het ontstaan van lage rugpijn. Niet-specifieke oorzaken voor lage rugpijn zijn veel moeilijker in kaart te brengen. Stress is bijvoorbeeld een factor die ook zijn invloed blijkt te hebben . Het bestaan van psychologische aspecten in ervaring van pijn is al onderwerp van diverse onderzoeken geweest en men is nog steeds bezig te zoeken hoe deze aspecten hun rol hierin spelen. Cultureel -sociale achtergrond, religie, en persoonlijke kenmerken zijn allemaal van invloed op de manier waarop pijn beleefd en behandeld wordt. Alleen al over dit fenomeen kan een hele scriptie geschreven worden. In het kader van deze scriptie echter, zal ik hier niet specifiek op ingaan maar daar waar overlap aanwezig is en deel is van behandelstrategieën, dit wel meenemen. In alle gevallen wordt de pijnervaring toegeschreven aan perceptie van de prikkel die de hersenen bereikt. 6.1 Hoe ‘werkt’ het? Over hoe pijn ‘werkt’ zijn diverse inzichten en theorieën. Men gelooft inmiddels niet meer dat pijn alleen maar wordt veroorzaakt door een direct verband tussen aangedaan weefsel en hersenen zoals Descartes (pain pathway) het destijds beschreef.
12
Toch stoelt de ‘specifiteitstheorie’ 14 van Max von Frey nog op deze theorie en gaat ervan uit dat pijn zijn eigen specifieke geleidingssysteem heeft en via de snelle Aδ zenuwen (snelheden tussen 6 en 30 m/sec) of de langzamere C-zenuwen (snelheden tussen 0.5 en 2 m/sec) het ruggenmerg bereiken. Weddell 15 verwijst met zijn ‘patroontheorie’ naar neurofysiologisch onderzoek waarin in toenemende mate duidelijk geworden is dat binnen het centrale zenuwstelsel allerlei processen elkaar wederzijds beïnvloeden. De ‘poorttheorie’ 16 van Melzack en Wall, stelt dat kleine vezels het pijnsignaal versterken, terwijl grotere vezels het signaal dempen. Ook het limbische systeem en de hersenschors (cortex) beïnvloeden de pijnbeleving. Clifford Woolf 17 , zegt in zijn ‘plasticiteitstheorie’ het zenuwstelsel in zijn opbouw en prikkelcircuits als een vervormbaar "plastisch" systeem te beschouwen en niet als ‘kabelsysteem’ mag worden gezien. Voortdurende bombardementen van pijnprikkels blijken een invloed te hebben op het functioneren en zelfs op de morfologie( vorm) van het zenuwstelsel. Onder dergelijke omstandigheden komen proto oncogenen (gen dat bij verhoogde activiteit of expressie de maligniteit van kanker doet toenemen.), zoals c-fos en c-jun, die voorheen een sluimerend bestaan leidden tot expressie. Deze genen vormen nieuwe transmittor stoffen en bijbehorende receptoren, die ertoe kunnen leiden dat pijn een chronisch karakter krijgt. Samenvattend kan worden vastgesteld dat tegenwoordig de meeste pijnbehandelaars, vooral anesthesiologen, psychologen en neurologen van opvatting zijn dat pijn, in het algemeen, zowel lichamelijke, psychische als sociale dimensies kan hebben.
14 15 16
17
Max von Frey 1895 (he specificity theory of sensation) Graham Weddell and D.C. Sinclair, Ronald Melzack en Patrick Wall. Pain Mechanisms: A New Theory," (Science), volume 150, p. 171–179, 1965). Link. Clifford Woolf (Harvard Medical School)
13
7. TCM VISIE In de Chinese geneeskunst wordt het menselijke lichaam gezien als een universum in het klein. Een universum dat de weerspiegeling is van het grote universum waarvan wij deel uitmaken. De organen zijn net als de sterren, planeten, zonnestelsels, constant in beweging. Ze trekken elkaar aan en stoten elkaar af in een voortdurende staat van verandering en zoekend naar evenwicht. Ziekten worden in de Chinese visie veroorzaakt door disbalans ten gevolge van een tekort of een teveel ergens in het lichaam of doordat er sprake is van een blokkade van de levensenergie. In de Huang Di Nei Jing Su Wen worden enkele hoofdstukken aan pijn gewijd. In hoofdstuk 39 zegt de Su Wen: “When it (Pathogen) attacks within the channels it actually blocks the Qi flow and creates pain”.
In hoofdstuk 41 wordt er specifiek ingegaan op lage rugpijn. Dit geeft aan dat deze vorm van pijn, die vandaag de dag zijn stempel drukt in onze samenleving, ook meer dan 2000 jaar geleden al in belangrijke mate speelde. Het algemene principe in de Chinese geneeskunst, dat wordt gebruikt als verklaring van het fenomeen ‘pijn’ luidt: ‘tong ze bu tong, bu tong ze tong’. Dit betekent dat wanneer de stroming vrij is er geen pijn is, maar wanneer de stroming geblokkeerd raakt er pijn zal optreden. Deze uitspraak geldt voor alle soorten pijn, ongeacht de oorzaak. Een uitzondering vormt pijn ten gevolge van Leegte, die vaak minder heftig is en doffer, en bijvoorbeeld erger wordt bij vermoeidheid of uitputting. Pijn stoelt daarbij op het principe van ‘ niet stromen’ en is er vrijwel altijd sprake van een obstructie van Qi en Bloed. Qi en Bloed moeten vloeiend door het lichaam kunnen circuleren. Wanneer dat om één of andere reden niet mogelijk is heet dit stagnatie. Deze uit zich vervolgens in pijn. Stagnatie van Qi is meestal wisselend, zowel van plaats als van ernst en reageert vaak goed op massage. Stagnatie van Bloed zit doorgaans op een vaste plek, is heftiger en reageert vaak niet meer op massage. Stagnatie van Qi en Bloed is vaak een gevolg van één van de volgende oorzaken: • • • •
beschadiging (trauma): bijv. verstuiken, stoten, verrekken, scheuren, bloeduitstorting invloeden van buitenaf: bijv. kou, wind, vocht emotionele invloeden van binnen uit: bijv. spanning, frustratie, verdriet andere invloeden van binnenuit: bijv. verstoorde werking van een orgaan.
14
Het één sluit het ander niet uit. Vaak is er al een bepaalde vatbaarheid door emotionele invloeden, waardoor andere, relatief onschuldige invloeden, pijn kunnen geven die heftiger is of langer aanhoudt dan je zou verwachten. Als we de oorzakelijke invloedssfeer op een grove manier naast elkaar leggen zien we tot zover wel overeenkomsten tussen de westerse en de TCM- visie Gaan we wat gedetailleerder kijken dan zien we dat op dat moment de westerse kijk meer op chemisch-mechanische detail- principes stoelt en de Chinese visie op meer holistischenergetisch vlak de pijn benadert. Lage rugpijn wordt in de Chinese geneeskunst altijd in verband gebracht met Nier –energie en/of Bi-syndromen. 7.1 Maciocia geeft bij de algemene ethologie aan hier een scala aan oorzaken aan ten grondslag kunnen liggen. 18 Erfelijke zwakte, emoties, excessieve seksuele activiteit, overwerk, ouderdom en chronische ziektes . Vooral de Nier-Yang pathologieën die hij beschrijft geven klinische manifestaties van lage rugpijn. Omdat Nier-Yang en Nier-Yin onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn en Nier-energie aan de basis staat van het hele lichamelijke en geestelijke welbevinden van de mens, kunnen er gelijktijdig andere symptomen aanwezig zijn welke te herleiden zijn naar Nierenergetische zwakte. 7.2 Tietao Deng differentieert lage rugpijn naar een tiental oorzaken met bij behorende patronen. 19 Hij onderscheidt Wind-Damp, Koude-Damp, Damp-Hitte, qi-stagnatie,bloed-stase, DampPhlegm, Nier-qi-Leegte, Nier-Yang-Leegte, Nier Yin-Leegte en Nier-Jing-Leegte waarin Leegte- en excespatronen te zien zijn. . De ene van uit het lichaam zelf gegenereerd en de ander veroorzaakt door een externe invloed. Omdat deze differentiëring telkens vanuit andere symptomen plaatsvindt , zal ook de benadering en behandeling van de lage rugpijn telkens op specifieke wijze plaatsvinden. 7.3 Pirog geeft aan dat Nier-leegte zich manifesteert met lage rugpijn. 20 Het feit dat de niermeridiaan door middel van een interne tak aan de lage lumbale wervels verbonden is, verklaart deze invloed vanuit dat feit alleen al.
18
Giovanni Maciocia, The foundations of Chinese medicine. Churchill Livingstone. Tietao Deng, practical diagnosis in traditional Chinese medicine. Churchill Livingstone.pag 489. 20 Pirog, Meridian style acupuncture. Pag 251, 307. 19
15
7.4 Sun Peilin zegt in zijn inleiding naar behandelingen voor postoperatieve pijnen dat het Hart waar de Shén gehuisvest is, bij het te lang aanhouden van de pijn, in disbalans zal komen. 21 Er kunnen dan symptomen van rusteloosheid, geïrriteerdheid, nervositeit, hoofdpijnen, slapeloosheid, excessief dromen, hartkloppingen, piekeren, en zelfs duizeligheid of flauwvallen gaan optreden. Het behandelen van deze symptomen zal dan ook, naast het aanpakken van de oorzaak, altijd een onderdeel van de behandelstrategie moeten zijn.
21
Sun Peilin, the management of post-operative pain with acupuncture. Churchill Livingstone 2007.
16
8. DIAGNOSE
Type pijn, locatie, duur en scherpte zijn de eerste kenmerken die de patiënt aangeeft waarna zowel de westerse als de TCM- arts door middel van onderzoek tracht een exacter beeld te krijgen. In het algemeen zijn er duidelijke symptomen; • • •
•
•
meestal is er pijn in de rug mogelijk een uitstralende pijn in een been tot beneden het niveau van de knie de pijn wordt erger als er aan de betreffende zenuw getrokken wordt, bv. door het op de rug liggend gestrekt optillen van het betrokken been - proef van Lasègue(binnen westers diagnosticeren) verminderde spiertrekkingreflexen in het aangedane segment (Bv. bij een hernia van de 5e lendenwervel is er vaak een verlaagde kniepeesreflextest ( binnen westers diagnosticeren) het wordt vaak erger bij hoesten, niezen en/of persen .
8.1 Westerse diagnose Westerse artsen hebben ook een aantal technische mogelijkheden in het diagnosticeren. • Electro diagnostische procedures. 22 • MRI scans • Röntgen Bij lang niet iedereen waarbij aan een hernia wordt gedacht wordt dit vermoeden door de MRI-scan bevestigd (zie verderop psychogene pijn ) . Scans, röntgenbeelden of instrumenten kunnen de pijn niet laten zien maar alleen de interpretatie ondersteunen van datgene wat door middel van de andere onderzoeksmethoden in beeld is gebracht. 8.1.1 Processen Om de aard va de aandoening goed te kunnen behandelen maakt in men het westen een indeling in drie verschillende processen: a) nociceptieve pijnmechanismen (pijn ten gevolge van weefselschade) b) neuropathische pijnmechanismen (veroorzaakt door neurale weefsels zelf ) c) idiopathische pijnmechanismen. ( ook wel psychogene pijn genoemd)
22 EMG, en EP. Onderzoekstechnieken waarbij de elektrische activiteit van spieren wordt gemeten, meestal in relatie tot stimulatie van de voor die spier activerende zenuw.
17
a. Een nociceptor is een zenuwuiteinde. De cellichamen van deze receptoren bevinden zich
in het ruggenmerg (dorsale grensstreng ganglioncellen) Bij nociceptieve pijnmechanismen geven de zenuwuiteinden die gespecialiseerd zijn in het waarnemen van prikkels die een schadelijke invloed (Latijn: nocere = schaden) op het organisme kunnen hebben, een signaal door via het ruggenmerg en specifieke kernen van de thalamus, 23 verder via specifieke zenuwbanen naar de somatosensorische cortex. 24 Er bestaan verschillend soorten nociceptoren, verspreid over het lichaam. Sommigen zijn gespecialiseerd in waarneming van mechanische invloeden (zoals druk, scherpe voorwerpen), anderen in het waarnemen van lage of hoge temperatuur. Nociceptoren zijn gelegen in huid, slijmvlies, of interne organen zoals spieren, ingewanden, gewrichten e.d.
b. Neuropatische pijn 25 is een vorm van chronische pijn waarvan de juiste oorzaak nog niet
is achterhaald. In het algemeen gaat het hier om een letsel aan of een gebrekkige werking van de zenuwen. In het zenuwstelsel treedt ergens een stoornis op in de geleiding van signalen. Hierdoor kunnen niet-pijnlijke prikkels zoals een gewone aanraking als pijnlijk worden ervaren. Deze pijn is dus onafhankelijk van initiële verwonding en blijft als chronische pijn. De persoon in kwestie ondervindt pijn die buiten proportie is (wat de duur of intensiteit betreft) .Om van chronische en dus ook neuropathische pijn te kunnen spreken, moet de pijn minstens drie tot zes maanden aanwezig zijn.
c. In bepaalde gevallen kan wel een lichamelijke oorzaak worden gevonden, maar zijn de klachten veel erger dat bij het ziektebeeld verwacht kan worden. Zelden is pijn veroorzaakt door psychologische factoren. Men spreekt dan van idiopathische of psychogene pijnmechanismen.
De psychologische toestand van patiënt draagt in belangrijke mate bij aan de pijnperceptie van de patiënt. De pijnklacht dient steeds serieus genomen te worden omdat ze naar een onderliggende somatische oorzaak wijst. Ook de ‘pijnhistorie’ van de patiënt is hierin een belangrijke factor. Om een inschatting te krijgen over het verloop van behandelingen en/ of de actuele belevingsstatus van de patiënt wordt er ook wel gebruik gemaakt van de zogenaamde pijnschalen en pijndagboeken .
8.2 TCM diagnose Diagnosticeren van de klachten van lage rugpijn is, vanuit de TCM oopgpunt, uiteraard afhankelijk van dezelfde klachten en kenmerken.
23 belangrijke hersenkern. Samen met de hypothalamus wordt het gerekend tot de tussenhersenen. Het is een, evolutionair gezien, zeer oude hersenkern. 24 hersenkwab, waar somatische (lichaams) informatie wordt verwerkt 25 definitie van de International Association for the study of Pain (IASP); pijn door een primaire beschadiging of dysfunctie
van het perifere of centrale zenuwstelsel
18
De anamnese zal echter andere factoren en patronen zoeken dan die bij de westerse anamnese. Een typisch verschil van benadering wordt ook wel eens beschreven vis het principe van de ‘omgekeerde verrekijker’, waardoor men de horizon eerst zo breed mogelijk maakt om maar vooral geen mogelijke aspecten te missen in de diagnose. Zoals men met de MRI- scan inzoomt op het detail ( de verrekijker is hier de microscoop) zo zoomt men bij de Chinese geneeskunst uit om een holistisch beeld te krijgen. Observatie, ondervraging, palperen en polsbeeld 26 leiden de acupuncturist via diverse differentiatie mogelijkheden naar een diagnose waarna men een adequate behandelmethode zal toepassen. Alle differentiaties doorlopend kan men ook op verschillende diagnoses uitkomen daar waar de westerse geneeskunde er maar één voor zou hebben. De enige objectieve overeenkomst is die van de symptomen die geconstateerd kunnen worden. Bij het diagnosticeren hebben de 4 onderzoeksmethoden aanwijzingen geleverd voor verder verloop. De eerste indeling die gehanteerd wordt is die naar oorzaken; Intern, Extern, andere oorzaken. Ook een 3 – indeling dus, maar vooralsnog veel grover ( horizon is nog breed ) dan die van de westerse arts. In de differentiatie van de Ba Gang, komt ook Volte-Leegte aan de orde. Het begrip Leegte is iets dat men in de westerse geneeskunst niet kent en daarom de daaraan gerelateerde aandoeningen ook niet als dusdanig kan behandelen. Leegte beelden zijn gerelateerd aan de Nier energie, hebben een traag ontwikkelingsproces, zijn niet voortdurend aanwezig en geven een mildere, zeurende, doffe pijn. Bij een lage rugpijn die het gevolg is van een Leegte kan dit vanuit westerse optiek niet anders behandeld worden dan met analgetica of chirurgie. Volte beelden ontstaan meestal snel en gaan gepaard met vaak heftige pijnsensaties. 8.2.1 Differentiaties We zagen al eerder dat chronische lage rugpijn, Chinees gezien, al op een 10-tal manieren gedifferentieerd tot diagnose kan leiden ( Tietao Deng, ) Laten we van deze 10 diagnoses 27 de meest voorkomende kenmerken benoemen .
26 27
‘four examninations’ leiden via Li, Fǎ, Fāng, Xué naar de uiteindelijke behandeling. Tietao Deng, practical diagnosis in traditional Chinese medicine. Churchill Livingstone.pag 489.
19
20
Grofweg kan men stellen dat verlichting van pijnklachten bij beweging duiden op een stagnatie van QI en/of XUE, terwijl verlichting door rusten meer naar een Leegte verwijzen. 8.2.1.1 Bi-syndromen Bij de Bi-syndromen (naam naar sterkste aanwezige exogene factor) zien we pijn, stijfheid en bewegingsbeperkingen. Bi betekent obstructie of blokkade, met name van Qi en Xue in meerdere meridiaancategorieën zoals de hoofdmeridianen (Jing), collateralen (Luo), tendino-musculaire meridianen (Jing Jin) en de Qi Jing Ba Mai, ten gevolge van diverse externe pathogene factoren, zoals Wind, Koude, Vocht en Hitte, leidend tot pijn, paraesthesieën, stijfheid en bewegingsbeperking (tgv verminderde voeding van Spieren en Botten).
8.2.1.2 Obstructie De obstructie patronen laten vaak gelijksoortige beelden zien maar de oorzaak hoeft niet altijd van externe oorzaak te zijn. Verstoorde interne energetische verhoudingen waardoor een ontregeling in de circulatie van Qi en Xue ontstaat, ligt bij deze patronen aan de basis. 8.2.1.3 Leegte Leegte beelden worden veroorzaakt wanneer een langdurig gebrek aan voeding en circulatie in het lichaam optreedt. De deficiëntie ligt hier aan ten grondslag en is vaak moeilijk of slechts gedeeltelijk te herstellen. Ouderdom, leefwijze en basale constitutie zijn onderliggende belangrijke factoren. Leegte beelden ontstaan in het algemeen langzaam en vergen ook een langere adem bij de behandeling. Deze primaire indeling in drie hoofdoorzaken gebruiken eigenlijke alle auteurs in hun beschrijvingen voordat er overgegaan wordt naar verdere differentiering. * Deadman verwijst bij het zoeken naar ‘back pain’ gericht naar BL 40 en BL 60 als punten die een unieke actie hebben naar verstoorde energetica in het lumbale gebied. 28 * Pirog stelt zelfs dat het hele onderrug gebied als het verlengde Shu-punt voor de Nier zou kunnen worden gezien en dat men nagenoeg alle punten in deze regio zou kunnen gebruiken voor de Nier te tonifiëren. 29 Ook in veel beschreven casuïstiek zien we een grote differentiatie en dienovereenkomstige diagnoses met uiteenlopende puntkeuzes en behandelstrategieën. 30
28 29 30
Peter Deadman; Manual of acupuncture.pag. 300 en 316 J.E.Pirog; Meridian Style Acupuncture.1996. Pacific Vieuw Ppress, Berkely, California.pag.250. Chen Jirui,Nissi Wang; Acupuncture case histories from China.pag.164-185.
21
Palpatie bij lage rugpijn geeft een belangrijke ondersteuning naar juiste diagnose. Het vinden van Ashi-punten kan ondersteunen in de behandelmethoden. De meest gevoelige punten op benen en rug zijn;
- BL-26 Guanyuanshu - BL-25 Dachangshu - BL-54 Zhibian - Tunzhong extra Point - BL-36 Chengfu
-BL-37 Yinmen.
Verder geeft Maciocia 31 ook aan dat het onderscheid tussen een orgaanprobleem zoals nephritis ( nierstenen) en een meridiaanprobleem weliswaar herkend kan worden door symptomen, locatie, verloop en urinetests, maar niet altijd volledig betrouwbaar is omdat meridiaanproblematiek zich ook hoger in de rug kan manifesteren. De lage rug wordt strek beïnvloed door de Nier- en Blaasmeridiaan. De 2 parallel lopende meridianen van de Blaas en het aanhechten van het interne verloop van de Nier zorgen ervoor dat disbalans in de energetica van een of beide meridiaantrajecten direct hun effect kunnen hebben op dit gedeelte van de wervelkolom. Maciocia verwijst hiervoor naar hoofdstuk 17 van de Neijing Suwen "Simple Questions" ;
"The lower back is the residence of the Kidneys . . ."
Behandelstrategieën die gehanteerd worden bij postoperatieve lage rug pijn zijn ook allen gebaseerd op de bovengenoemde oorzaken. Hoewel deze pijnen ná operatieve ingrepen optreden stelt Peilin 32 duidelijk dat het om verstoringen gaat in een of meer hoofdmeridianen, divergente meridianen, Luo Mai, en Tendino-musculaire meridianen, welke in groten getale en op diverse manieren verbonden zijn met dit gebied.
31
Giovanni Maciocia. The practice of Chinese medicine. Pag.610
32
Sun Peilin; management of post-operative pain with acupuncture. Churchill Livingstone.2007.pag254
22
meridiaan
Intern / extern traject
BLAAS
Bilateraal, parallel aan wervelkolom, koppelt aan Nier en Blaas.
NIER
Luo, TMM en HFD meridianen gaan door wervelkolom. De Divergente meridiaan gaat door de nier zelf.
DU Mai
Posterior aan wervelkolom.
CHONG Mai
Anterior aan wervelkolom.
DAI Mai
Omsluit de wervelkolom.
DIKKE DARM
TMM en divergente koppelen aan wervelkolom
MAAG
TMM koppelt aan lumbale wervelkolom.
MILT
Interne tak TMM koppelt aan wervelkolom.
23
9. METHODEN 9.1 Acupunctuurvormen Omdat er een groot scala aan methoden opgesomd kan worden moeten we even teruggaan naar de vraagstelling in het begin van de scriptie, waarin gezocht werd naar de acupunctuurtechnieken die bij chronische lage rug klachten toegepast kunnen worden. Hoewel het gevaar bestaat dat er combinaties of technieken gemist worden zal alleen dat besproken worden wat in de onderzochte literatuur bekend is met betrekking tot genoemde vraagstelling. Ik beperk me hier daarom tot die technieken die beschreven zijn en niet die welke vanuit de principes van de Chinese geneeskunst gebruikt zouden kunnen worden. Misschien is het zinvol om binnen de term ‘acupunctuurtechnieken’ ook nog een differentiatie te maken. Klassieke Chinese acupunctuur, Japanse acupunctuur,Electro-acupuntuur, Ooracupuntuur, schedelacupunctuur, Pols- en Enkel acupunctuur, Abdominale acupunctuur (Turtleacupunctuur); het zijn allemaal verschillende acupunctuurvormen of -stijlen. We zullen hier binnen de Klassieke Chinese acupunctuur blijven en de ‘droge’ naaldtechnieken en hun toepassing bij lage rugpijn bespreken. Hierbij zal eventueel de inzet van moxa meegenomen worden. 9.2 Therapeutische methoden
We zagen dat er bij lage rugpijn sprake kan zijn van zowel Volte als Leegte. Het spreekt dan voor zich dat er dan zowel sederende als tonifiërende technieken toegepast kunnen worden. Ook hierin is een grote differentiatie mogelijk. Binnen de 10 Classical Acupuncture Treatment Methods die gebruikt worden, 33 beperken we ons nu tot de 2 voornaamste principes; o o
Bŭ Fǎ (tonifiërend) Xiè Fǎ (sederend)
9.3 Naaldtechniek De beschreven BuFa en XieFa zijn eigenlijk een verzamelnaam voor de diverse naaldtechnieken technieken die binnen de sederende en tonifiërende applicaties mogelijk zijn.
33
acupunctuurformule overeenkomstig de TCM-principes Dr. Li Jie.Qing Bai 2007
24
Twee toepassingen voor de Volte - Leegte problematiek die we in de lagerrugpijn zien , zijn de shāo shān huŏ , ('Lighting the fire on the mountain') en tòu tiān liàng, ('Coolness from heaven') - methoden 34 . Deze zijn in de lessen van Qing Bai uitvoerig gebruikt.
9.4 Puntprescriptie 9.4.1 Het aantal punten Hoofdstuk 59 van de ‘ Miraculous Pivot’ zegt : " diseases are changeable, thus there are countless methods of treatment to be considered by reference to the condition. A mild case should be treated by selecting a few points, while a severe case treated by selecting many points. " Het kiezen van punten op de meridianen is een basisprincipe binnen de theorie dat aandoeningen zijn gerelateerd aan deze meridianen. Zo zijn er 3 methoden om dit toe te passen; Punten op de aangedane meridiaan. – Orgaan gerelateerd. Punten op de gerelateerde meridiaan - Biao –Li principe. Punten van diverse andere meridianen. - Complexere beelden. 9.4.2 Lokale punten Bij gebruik van Lokale punten wordt op de plaats van de aandoening of er direct in de buurt gewerkt. Zo zal BL 23 altijd gebruikt worden bij behandeling van lage rugpijn. Punten met de juiste energetische invloed, die ook nog eens in de buurt van het aangedane gebied liggen zullen hierbij ook dienst doen.Deze worden verderop beschreven.
9.4.3 Distale punten In het algemeen zijn dat punten distaal van elleboog en knie . Hoofdstuk 70 van de “ Plain Questions, " zegt; “ Points on the lower portion should be selected for the upper problems, points on the upper should be selected for the lower problems, and points on the side of the body should be selected for middle problems. " Zoals ST 36 dat is voor epigastrische problemen zo is SI 3 dat bijvoorbeeld voor lage rugpijnproblematiek. De keuze van distale punten kan gedaan worden vanuit het oogpunt van diverse karakteristieken van deze punten in relatie tot de aandoening. Distale punten kunnen namelijk ook openingspunten, weefselpunten of Jiao Hui punten zijn. De keuze is volstrekt afhankelijk van de manier waarop de compositie van de punten plaatsvindt.
34
Basistekst Needle techniques, Li Jie, Academie Qing-Bai 2000
25
Op deze wijze worden ook de puntcategorieën en speciale punten geïntegreerd in het uiteindelijke behandelplan.
Yuan Source Punten Luo Punten Xi-Cleft punten Front Mu punten Back Shu punten Hui –points Jiao hui ba mai punten Jing Well punten Ying Spring punten Shu Stream punten Jing River punten He Sea punten
9.5 Behandelprincipe 9.5.1 Sederen/tonifiëren Aangezien er bij lage rugpijn met Voltebeelden (Bi-syndromen en obstructie )een stagnatie van Qi en Bloed aanwezig is, is de behandeling erop gericht deze stagnatie te verminderen. Dat wil zeggen: de vrije circulatie van Qi en Bloed te bevorderen. Bij Leegtebeelden is er sprake van een onderliggende deficiëntie van het Nieraspect en zullen voedende technieken ingezet moeten worden. Naast moxa zullen kruiden een belangrijke bijdrage kunnen leveren. Dat laatste is echter niet in de context van deze scriptie opgenomen In de behandeling van lage rugpijn kunnen de volgende aspecten worden onderscheiden: • • •
vermindering van de (plaatselijke) Qi- en Bloedstagnatie vermindering van de (algehele) Qi-stagnatie behandelen van de eventuele onderliggende verstoring (Leegte –beelden)
Behandeling die één van deze factoren verwaarloost, kan minder succesvol zijn. Vermindering van de plaatselijke stagnatie heeft doorgaans een snel resultaat, maar dit succes duurt maar kort als de andere aspecten worden verwaarloosd. Behandeling van de onderliggende verstoring zorgt vaak wel voor meer welbevinden, maar de pijn ter plekke wordt er dan vaak niet (of niet snel genoeg...) beter op.
26
Een bi-syndroom met Damp tekens zou dus, als er uitsluitend naar Xu - Shi beeld wordt gekeken, met sederende en/of neutrale methoden moeten worden aangepakt. Er kan echter ook moxa ingezet worden om pezen spieren te ontspannen en Qi en Xue te bewegen; een energie- inbrengende techniek, tonificatie dus. Opvallend is dat er voor een pijnbeeld in de onderrug zowel sederend als tonifiërend kan worden behandeld afhankelijk van de diagnose die een Leegte of een Volte –beeld laat zien en afhankelijk wat de betreffende therapeut beoogd met de handeling die hij verricht. Tonifiëren en daarna sederen in één behandeling behoort dus tot de mogelijkheden.
Maciocia beschrijft dat bij acute condities distale punten vaak eerst worden geprikt en vervolgens de lokale plekken. 35 Eerst worden de distale punten geselecteerd op basis van bekende acupunctuurpunten én de pijnlijke gebieden waaraan een corresponderend punt gekoppeld is.
BL-40 Weizhong pijn in het lage gedeelte van de rug , uni of bilateraal Du-26 Renzhong bij pijn die vanuit de middellijn uitstraat BL-10 Tianzhu, de naald sensatie moet naar beneden over de blaaslijn uitstralen. SI-3 Houxi, bij eenzijdige pijn iets hoger , ongeveer ter hoogte van de navel. Yaotongxue ( extra punt op de handen), unilaterale punt iets hoger dan navel. BL-58 Feiyang, bij pijn in been tussen Blaas en Galblaasmeridiaan. BL-62 Shenmai, unilaterale pijn die uitstraalt over één been. BL-59 Fuyang, bij moeilijk lopen. Hier zoekt men een naaldsensatie die omhoog beweegt langs de Blaasmeridiaan.
35
Giovanni Maciocia. The practice of Chinese medicine. Hoofstukt Pag.610 en verder.
27
Ze worden vervolgens enige tijd stevig gemanipuleerd volgens een sederende methode voordat de lokale punten worden geprikt. Tijdens deze stimulatie wordt de heup voorzichtig bewogen. Dit gebeurt met intervallen in staande positie gedurende 15 minuten. Hierna worden de naalden verwijderd en vervolgens worden in liggende positie de lokale punten geprikt. De lokale punten worden op basis van palpatie/drukgevoeligheid (Ah-Shi-punt, zie ook diagnose) bepaald . Deze worden met een sederende techniek behandeld en blijven ong. 20 minuten zitten. In geval van chronische problematiek worden de lokale punten eerder gebruikt dan de genoemde distale. Hier voegt Maciocia nog andere punten aan toe welke hij al dan niet combinaties gebruikt;
Combinatie volgorde
Actie
gevolg
SI 3 en BL 62
Opent DU-Mai
Versterkt de wervelkolom en tonifieert de Nier
BL 62 en SI 3
Opent Yang Qiao Mai
Voor rugpijn uitstralend naar de heup
BL 60 , KID 4, SP 3, DU 20, HE 7, BL 54, TUNGZHONG, YAOYAN , Shiqizhuixia (M-BW25) en BL 26 met moxa bij Leegte Allen vanuit hun specifieke ondersteunende actie voor de behandeling. Bron; Deadman pag.573
28
Vanuit het principe dat bij chronische rugaandoeningen ook de spieren, bindweefsel, ligamenten en botten moeten worden ondersteund zien we dat de specifieke punten die deze beïnvloeden ook geklozen worden. SP 3 en BL 20 voor de Milt ondersteuning-> spieren. KID 3 en BL 23 voor de Nier. BL 11 en GB 39 voor de Botten.
Verder verwijst hij naar de DU-Mai en de Huatuojiaji – punten. 36 Deze laatste is een groep punten die diverse auteurs benoemen in hun literatuur met betrekking tot behandeling van lage rugpijn. Vanaf de 1e thorecale wervel tot en met de 5de lumbale wervel zijn deze 34 punten aan weerszijden van de wervelkolom gelegen. Naast de diverse andere toepassingen voor ZangFu problematiek zijn het vooral de punten ter hoogte van L3-L5 die gebruikt worden voor de lumbale regio en lage extremiteiten.
Matthew Callison 37 beschrijft in een artikel voor Pacific College of Oriental Medicine 38 , het gebruik van deze punten uitvoerig waarbij hij manuele mobilisatie technieken op de wervels combineert met naaldtechnieken op deze Huatuojiaji - punten. Hierbij worden ook Bu fa en Xie Fa technieken toegepast. Hierbij is diepte van insertie afhankelijk van Volte of Leegte. Door middel van palpatie wordt geconstateerd of het weefsel langszij de wervelkolom gespannen en hypertonisch aanvoelt en ageert tegen druk of juist plooibaar en ontspannen is. De naald wordt diep in het gespannen (Shi) weefsel ingebracht en met een sederende (Xie Fa) techniek gemanipuleerd en aan de deficiënte zijde met een oppervlakkige insertie getonifieerd.
36 37 38
Han dynasty physician Hua To , (A.D. 110-207), M.Callison. University San Diego. (schreef reeds in Journal of Chinese Medicine.) Pacific College of oriental medicine in San Diego.
29
10. CONVENTIONEEL < --- > TCM
Als we pathologie en diagnose van de eerder genoemde differentiaties naast elkaar gaan leggen kunnen we trachten overeenkomsten te inventariseren. Hierbij gaan we uit van de symptomen, diagnose en differentiatie van Tietao die eerder beschreven zijn en voor de westerse beschrijvingen gaan we uit van de meest voorkomende diagnoses die gerelateerd zijn aan lage rugpijn die volgens richtlijnen diagnostiek van de NHG. 39 andaard Asecifieke lagerugpijn M54 (maart 2005)
Over een aantal oorzaken kunnen we uit datgene dat Maciocia beschrijft, analoog naar westerse diagnose, een overzicht trachten te destilleren. Het echter onmogelijk om in één overzicht corresponderende diagnoses naast elkaar te leggen omdat in de anamnese bij de westerse arts niet datgene wordt meegenomen waarop de TCM arts zijn onderzoek baseert zoals pols-beeld, tong-beeld en vragen die vanuit westers oogpunt irrelevant zijn . Daar waar de meest waarschijnlijke overeenkomsten verwacht kunnen worden heb ik een TCM diagnose aangegeven, me heel goed realiserend dat alleen een TCM anamnese bij de betreffende patiënt dit nauwkeuriger kan doen. Vooral diagnose 4 en 5 waarbij de patiënt een problematiek meedraag die zich al vóór zijn 20e levensjaar manifesteerde zou een uitgebreide anamnese vragen. Het zou te kort door de bocht zijn om deze met Jing-Xu te duiden.
39
NHG ( nederlandse huisartsen genootschap.) NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn M54
30
(maart 2005)
symptomen
1
2
3
4
5 6
Pijn aan de achterkant van het (meestal één) been die loopt van de bil tot de voet (lumbosacraal radiculair ) Deze pijn kan zo hevig zijn, dat lopen niet mogelijk is. Meestal gaat het gepaard met lage rugpijn Continue pijn onafhankelijk van houding of bewegen, nachtelijke pijn, algemene malaise, maligniteit in de voorgeschiedenis, onverklaard gewichtsverlies, verhoogde BSE Leeftijd boven de 60 jaar, vrouw, laag lichaamsgewicht, langdurig corticosteroïdgebruik, lengtevermindering, versterkte thorecale kyfose Begin van lagerugpijn voor 20e levensjaar, man, iridocyclitis , onverklaarde perifere artritis of inflammatoire darmaandoening in voorgeschiedenis. Vooral nachtelijke pijn, ochtendstijfheid >1 uur, minder pijn bij liggen/bewegen/oefenen. Begin van lagerugpijn voor 20e levensjaar, palpabel trapje in verloop van processi spinosi ter hoogte van L4-L5: Kunnen divers zijn. Meestal sprake van (ernstige) weefselschade na trauma
31
NHG diagnose lumbosacraal radiculair syndroom (hernia, Ischias, spit of lumbago; symptomen komen dan niet lager dan knie )
mogelijke TCM diagnose
Bi_syndromen
maligniteit na 50e jr. (aspecifieke lage rugpijn)
Jing zwakte / deficiëntie
osteoporotische wervelfractuur (Osteoporose)
Jing zwakte / deficiëntie
spondylitis ankylopoetica (Bechterew, Reuma.)
Onderliggende Yang xu = teveel Yin, waardoor verbening en materialisatie
spondylolisthesis (Glijwervels) wervelfractuur
Bloed/Qi stagnatie
10.1 Conventionele behandeling In soorten pijn kan een ruw onderscheid gemaakt worden. Myalgische pijn; gevoel van pijn door weefselbeschadiging. Een veel voorkomende oorzaak is overbelasting van spieren of letsel zoals een scheur in de spier. Neuropatische pijn ( pijn ten gevolge van beschadiging van de oppervlakkige zenuwen of aan het centrale zenuwstelsel zelf). Het behandelen van deze pijnvormen gebeurt op twee manieren; 10.1.1 Medicamenteus Het gebruik van analgetica voor pijn is in 1990 door de Wereldgezondheidsorganisatie in een pijnbestrijdingschema gegoten - de zogeheten analgetica ladder - waarin de stapsgewijze introductie van steeds sterkere pijnbestrijdingsmiddelen wordt beschreven. Het schema werd aanvankelijk opgesteld voor pijnmanagement bij kanker, maar vind inmiddels toepassing in alle medische disciplines.
Deze analgetica kunnen in twee groepen worden geclassificeerd; NSAID en corticosteroïden 10.1.1.1 NSAID NSAID ( niet corticosteroïden) remmen de aanmaak van prostaglandine, een stof verantwoordelijk is voor aanmaak van meer witte bloedcellen, het gevoeliger worden van zenuwen voor prikkels, optreden van koorts en kraakbeen en bot beschadigende processen. Voorbeelden van NSAID's zijn ibuprofen, diclofenac, meloxicam, naproxen en acetylsalicylzuur (aspirine)
10.1.1.2 Corticosteroïden Corticosteroïden, zijn hormonen die van nature door de bijnierschors worden aangemaakt. In de geneeskunde worden synthetische corticosteroïden bv Corison, Prednizon, als geneesmiddel gebruikt bij het onderdrukken van allerlei verschillende ontstekingen en allergieën in het lichaam. Corticosteroïden worden gebruikt bij ontstekingen die niet zomaar hun gang mogen gaan omdat dan het weefsel beschadigd raakt. Ze worden onder andere gebruikt bij de behandeling van reumatische ziekten waarbij het bindweefsel is aangedaan. De bijwerkingen zijn divers; osteoporose, spierzwakte, verlies van spierweefsel, syndroom van Cushing 40 , psychische verschijnselen, verhoogde kans op staar en op suikerziekte, verminderde weerstand waardoor meer kans op infecties en groeiremming bij kinderen. 40
Verzameling verschijnselen waaronder; abnormale verdeling van het lichaamsvet veroorzaakt wordt door te hoog cortisolgehalte in het bloed, diabetes mellitus.
32
Neuropatische pijn is moeilijk te behandelen. Bij veel patiënten met chronische neuropatische pijn is een multidisciplinaire behandeling aangewezen. De behandeling is symptomatisch en is gericht op mobilisatie en aandacht voor psychologische factoren. Neuropatische pijn reageert slecht tot niet op prostaglandine-synthetase-remmers (NSAID's) en is veelal immuun of ongevoelig voor opioïden. 10.1.2 Niet-medicamenteus Niet-medicamenteuze behandelingen zoals neurochirurgie, ruggenmerg- en hersenstimulatie, transcutane elektrische zenuwprikkeling (TENS), psychologische en bezigheidstherapie worden met wisselend effect toegepast. De werkzaamheid hiervan is echter niet in gecontroleerd onderzoek vastgesteld, De optimale behandeling is gericht op de onderliggende oorzaak of het mechanisme van de pijn. Op dit moment ontbreekt echter de diagnostiek om pijnmechanismen vast te stellen.
10.2 TCM behandeling Laten we de meest gebruikte punten en puntcombinaties die vanuit de TCM –visie verklaard kunnen worden in beeld brengen. Dit overzicht is mede gebaseerd op de literatuur die door Qing Bai aanbevolen is, binnen de school zelf gehanteerd wordt of waar in de syllabus naar verwezen wordt en welke specifiek ingaat op de behandeling van (chronische) lumbale rugpijn.
Cheng Dan-An differentieert naar 4 soorten lage rugpijn en geeft daarbij als te gebruiken punten; • Lage rugpijn ( algemeen); BL 23 met 3-t7 cones moxa • Nier-leegte gerelateerde; BL 23, DU 26, BL 40, GB 21 • Trauma gerelateerd; LU 5, BL 40, DU 26, GB 34, BL 65, BL 60, BL 34, REN 6 • Stijfheid met pijn; REN 4, BL 60, BL 52, LIV 2, KID 7 Wat opvalt, zijn de veelvuldige beschrijvingen waarbij hij heterogene supplementatie door moxa als behandelmethode voor zowel Nierleegte als ook de Volte beelden gebruikt. Pirog, welke aangeeft de hele onderrug als een ‘extended shupoint’ te zien, verwijst naar GB 25 als een zelden gebruikt, maar toch heel nuttig punt voor Nier –Yin-Leegte. De BL 24 en Ren 4 ziet hij als punten die sterke overeenkomsten hebben in de behandeling met moxa voor Nier-Yang-Leegte. Dit weerspiegelen de namen ook BL24 (Guan Yuan Shu) en Ren 4 ( Guan Yuan) als ingangen naar de meest basale energie en ondersteuning voor Yin en Yang Leegte. Hetzelfde ziet men bij BL 26 ( Qi Hai Shu) en Ren 6 ( Qi Hai) hoewel de laatste 2 meer een ondersteuning voor het Yang in zich dragen. Hij zet BL 23 ook voorop bij de behandeling van alle Niergerelateerde problematiek.
33
Jirui en Wang 41 laten voor een invasie van Damp-Koude naast de punten BL 23, BL25, BL 40 ook de Jiaji punten zien op de 7e , 9e, en 11e thorecale wervels. Na de droge behandeltechniek wordt ook hier met moxa gewerkt. In geval van acute lumbale verstuiking, waarbij alleen pezen meridianen aangedaan zijn worden drainerende technieken op BL 23, BL 25, BL 26, M BW 23 en BL 40 toegepast. Peilin vermeld ook het noodzakelijke gebruik van het Shén aspect die beslist meegenomen moeten worden. Naast de ´wortel/aanpak´, wordt de Geest gekalmeerd met bv. HT3, 5,6,7, PC 6, BL 15, GB 20, DU 20 , Sishencong en extra Anmian. De meridiaan-gerelateerde problematiek behandelt hij op de meridiaan zelf waarbij hij een selectie van de meest in beweging brengende punten neemt. EPF welke niet verdwijnen na een operatie behandelt hij met LI4, LU7, SJ 5, BL 12, BL 58, BL 63, GB 30, 31, 35, SP 6, 10 en lokale Ah Shi punten. Bloed stagnatie wordt aangepakt met LI4, SP6, HT3, GB34, BL 63, 64,67 en Ah Shi punten. Hier beoogt hij een betere doorbloeding, het verwijderen van stases, het harmoniseren van de meridianen en het verlichten van de rugpijn. Bloed Leegte en Qi Leegte worden met LV3, 8, ST 36, 42, KID 3, SP 6, GB 39, 34 en Ah Shi punten ondersteund. Lever en Nier deficiëntie die vanuit een lang pijn traject voortkomen waarbij spieratrofie een rol begint te spelen wordt behandeld met GB 34, 39, KID 3, KID 10, SP 6, LIV 3, 8, REN 4, REN 6 en Ah Shi punten. De SU WEN in hoofdstuk 41 verwijst naar zeer veel differentiaties in de behandeling van rugpijn. Enerzijds is men in sommige gevallen zeer specifiek, aan de andere kant wordt het soms aan de interpretatie van de lezer overgelaten welke punten hij selecteert. Ook wordt her de maan kalender als leidraad gehanteerd met betrekking tot de frequentie van prikken en het jaargetijde bij het al dan niet bloedend prikken. De vermelde punten zijn; GB 34, ST36, KID 7, LIV 5, BL 40, 39, 39, GB 38, 39, BL 57, 56, KID 9, 8. De punten die Maciocia aangeeft hebben we al eerder gezien en tonen sterke overeenkomsten met bovenstaande voorbeelden. Het is natuurlijk onzinnig en ook niet de bedoeling om eindeloos auteurs te citeren met al door hun gebruikte puntprescripties. De TCM diagnose gebied een bepaald behandelprincipe van waaruit een behandelstrategie volgt met bijbehorende punten die worden gekozen op basis van een holistisch principe dat de betreffende therapeut hanteert. Dit gebeurt niet op dezelfde manier als in de reguliere geneeskunde, waar via uniforme protocollen wordt gewerkt. 41
Chen Jirui,Nissi Wang; Acupuncture case histories from China.
34
De interpretatie van de symptomen en de daaruit volgende behandelkeuze kan tussen de TCM therapeuten verschillen; de uitkomst moet echter de zelfde zijn, namelijk herstel en genezing.
Als we de punten die de verschillenden auteurs gebruiken voor lage rugpijn, terug leiden naar de puntcategorie waarin ze volgens de TCM geplaatst kunnen worden én hun eventuele unieke energetica, kunnen we aangeven wat beoogd wordt met het specifieke gebruik óf hun gebruik in combinatie met andere punten. We gaan hierbij uit van de punten die in voorgaande hoofdstukken aan de orde zijn gekomen. Andere auteurs lezend ben ik geen andere punten tegengekomen die ingezet worden voor deze pijnklachten. Mochten er toch afwijkende interpretaties met ander puntgebruik bestaan is dat in elk geval niet representatief voor het gebruik in de school die ik gevolgd heb.
10.2.1 Gebruikte punten.
Overzicht gebruikte punten in de geraadpleegde literatuur.
35
Een aantal meridianen en puntcategorieën springen er zichtbaar uit. • Blaas , Nier en Galblaas meridianen. • De yuan-source punten , de Luo punten en de Jiao hui Ba Mai punten. • Overige punten.
10.2.2 Meridiaanpunten De Blaasmeridiaan is natuurlijk als meest gebruikt naar voren gekomen en dat is te verklaren vanuit het feit dat deze in 2 banen bilateraal het hele ruggenwerveltraject bestrijken en daarom ook precies in het gebied van de lage rugpijn invloed kan uitoefenen. Opvallend is dat de DU Mai maar 2 keer genoemd wordt. Hoewel deze punten op de lumbale wervels als lokaal punt kunnen worden ingezet is ,dit behalve DU-4 , niet expliciet benoemd. Du 5, onder L1, waarschijnlijk omdat de lage rugpijn problemen zich vaker in het L4/5 gebied voordoet en daarom te hoog ligt en Du3, onder L4, eerder door BL 25 wordt vervangen. De oorzaak van dit laatste zou kunnen zijn dat BL 25 meer invloed op de musculatuur invloed uitoefent. Natuurlijk geeft Deadman bij alle Du-Mai punten aan dat deze een positief effect hebben op de wervelkolom maar ze worden in de bestudeerde puntprescripties niet vernoemd. De Nier meridiaan is als 2e meest gebruikte meridiaan het sterkst vertegenwoordigd met KID 3, dat als meest basale bronpunt aan de wortel van de Nierenergie staat. De Galblaas meridiaan De functie van de galblaas is bijna identiek aan die van de Lever met uitzondering van het feit dat Galblaas de pezen voedt met Qi in plaats met Bloed zoals de Lever dat doet. Het niet meer soepel kunnen bewegen bij snelle optredende lage rugpijn is een signaal dat deze Qi stroom gestagneerd is. GB-34 is een van de belangrijkste punten in de behandeling bij ischias en lage rugpijn met een uitstralende pijn aan de laterale zijde. 10.2.3 Yuan Source punten Deadman beschrijft in de kenmerken van deze punten het feit dat oer-Qi beneden de navel tussen de nieren de wortel van de 12 meridianen is. Alleen op de yinne meridianen zijn de Shu Stream punten ook de Yuan Source punten. Er is een aanzienlijke overlap in deze punt groepen, en ze zijn fundamenteel belangrijk in het tonifiëren en reguleren van hun respectievelijke Zang. Ze zijn het primaire punt op de yinne meridianen voor dit doel. De yange Yuan Source punten hebben een te verwaarlozen tonifiërend effect en hun principiële functie is om verschillende soorten exces door pathogene factoren te verspreiden en om verstoringen langs het meridiaan verloop te behandelen. 10.2.4 Luo punten De Luo punten zijn als speciale groep punten samen met de Yuan Source punten het meest gebruikt. De relatie met psycho-emotionele verstoringen en de mogelijkheid tot het
36
behandelen van de Zang-Fu is een sterk argument, maar ook hun mogelijkheid om ze te combineren met de Yuan Source punten is een verklaring hiervoor. BL58 heeft naast het feit dat het een Blaaspunt is en vanuit die eigenschap al een relatie met het werveltraject heeft, ook een specifieke functie in de behandeling van Nier Leegte en Koude in het lagere deel van het lichaam en lumbale pijn. 10.2.5 Jiao Hui Ba Mai punten. SI 3, LU 7 en KID 6, BL 62 zijn punten die de DU en Ren Mai als ook de Yin Qiao en Yang Qiao Mai openen. De eerste 2 hebben een directe toegang tot de wervelkolom waarbij SI 3 ook nog een rol heeft bij de psycho- emotionele verstoringen die in een langdurig pijn traject altijd spelen. LU 7 heeft een dubbele functie in zijn rol als openingspunt van de Ren Mai én als Luo punt. De Yang Qiao Mai en Yin Qiao Mai hebben betekenis bij het harmoniseren tussen links en rechts en kunnen bij zwakte of exces ingezet worden bij problematiek die voortkomt uit lage rugpijn. Een overlap met diverse Galblaas - en Blaaspunten bij de Yang Qiao Mai is, bij exces (Koude invasie) unilateraal, een reden voor hun gebruik. Voor dat laatste aspect is ook het gebruik van de Yang Wei Mai te verklaren terwijl de Yin Wei Mai goed voor de psychische effecten van lage rugpijn gebruikt kan worden vanuit zijn kalmerende functie. De Dai Mai met zijn invloed op alle Yange meridianen welke hij omsluit is vanuit dat principe alleen al een meridiaan die bij problematiek van de Yange meridianen (Blaastraject ) ingezet kan worden. De Su Wen verwijst in hoofdstuk. 44 naar de pathologie van verlamming en slecht lopen bij het niet goed ‘samentrekken’ van de Dai Mai.
10.2.6 Overige punten Deze kunnen ingezet worden op basis van hun specifieke energetica of op basis van de plaats die ze in de totale puntselectie innemen waarbij ze een ondersteunende rol kunnen spelen die groter is dan hun solitaire inzet. 10.2.7 Huatuojiaji Het belang en gebruik van de Huatuojiaji punten is al in het vorige hoofdstuk beschreven. Pirog verwijst nog naar de oorspronkelijke reden waarom deze gebruikt zouden worden 42 maar geeft verder geen details over hoe ze te gebruiken.
42
J.E.Pirog; Meridian Style Acupuncture.1996. Pacific Vieuw Ppress, Berkely, California .pag. 151
37
11. SYNERGIE Over het combineren van analgetica met acupunctuur als een manier om tot een effectiever resultaat te komen is in Nederland niet veel te vinden. Volgens de Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging wordt alleen door dr. Kho in het Nijmeegse St. Radboud Ziekenhuis acupunctuur toegepast bij de anesthesie. In een artikel 43 van de Nederlandse vereniging voor Neurologie wordt beschreven dat deze verdoving werkt op basis van het zenuwstelsel. Op de acupunctuurpunten bevindt zich een concentratie van eindlichaampjes van zenuwen. Deze punten worden bij manuele stimulatie geprikkeld door 5 tot 7 cm lange naaldjes en bij elektrostimulatie door op de punten aangebrachte plakkers. Combinatie van beide methodes is ook mogelijk. De toegebrachte prikkels gaan via de zenuwbanen in het ruggenmerg naar de hersenen. De hersenen sturen de prikkels vervolgens naar de te behandelen organen. Acupunctuur kan extra productie stimuleren van endorfinen, lichaamseigen morfine. Deze endorfinen hebben een pijnstillende werking waardoor tijdens de ingreep minder anesthetica nodig is. Acupunctuur is in principe bij iedere operatie inzetbaar, maar wordt vooral aangewend als hart en/of longen in slechte conditie zijn. Om tijdens een dergelijke operatie hartslag en bloeddruk stabiel te houden krijgt de patiënt een hoge dosis opiaten toegediend. Hiermee worden de stresshormonen onderdrukt zodat de patiënt de operatie rustig doorstaat. Na de ingreep moeten de stresshormonen weer aangevuld worden. Als acupunctuur de anesthesie ondersteunt, is de onderdrukking en latere toediening van dit hormoon meestal niet nodig. De patiënt blijft dan zijn eigen stresshormoon produceren terwijl bloeddruk en hartslag stabiel blijven. Verder lijkt het alsof de meeste gegevens alleen in het buitenland kunnen worden gevonden. Anesthesiologen van het Dukes medical centre 44 , niet de minste in de USA, hebben alle studies bekeken waarin de effecten van acupunctuur bij een operatie beoordeeld werden. Ze kwamen tot de conclusie dat acupunctuur toch duidelijk bijdraagt aan het verminderde verbruik van opiaten na de operatie. Tong Joo Gan , een anesthesist van het Dukes Universitair ziekenhuis die een daar uitgevoerde meta-analyse als volgt van commentaar voorziet: "While the amount of opioids needed for patients who received acupuncture was much lower than those who did not have acupuncture, the most important outcome for the patient is the reduction of the side effects associated with opioids," said Tong Joo (T.J.) Gan, M.D., a Duke anaesthesiologist who presented the results of the analysis at the annual scientific conference of the American Society for Anaesthesiology in San Francisco. These side effects can negatively impact a patient's recovery from surgery and lengthen the time spent in the hospital"
43 44
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie, augustus 2000, nummer 4 - Medisch Duke Health org. Universitair ziekenhuis met een daaraan gekoppeld netwerk van meer dan 100 ziekenhuizen.
38
In de The Medical Letter, een behoudend Amerikaans topblad waarin nieuwe geneesmiddelen op een zo objectief mogelijke wijze besproken worden wordt in het nummer van 8 mei 2006 45 aandacht besteed aan de acupunctuur Bij de behandeling van kanker wordt gewezen op het afnemen van intense pijn door ooracupunctuur, in aanvulling op pijnstillers. De misselijkheid en het braken kunnen verminderd worden door acupunctuur naast farmacologische middelen. Bij lage rugpijn bespreekt het artikel een meta-analyse van 33 studies waaruit blijkt dat acupunctuur ten opzichte van placebo een positieve bijdrage leverde.
Duitse ziektekostenverzekeraars vergoeden acupunctuur al vanuit het basispakket omdat enkelblinde gerandomiseerde studies uitwezen dat acupunctuur effectiever was dan reguliere therapie. 46 British Medical Association (BMA) 2000; Acupuncture should become more widely available on the NHS and family doctors should be trained in some of its techniques, a BMA inquiry has concluded. The therapy has proved effective in treating back and dental pain, nausea and vomiting, and migraine, the BMA's Board of Science and Education has found after a two year study. (BRON: iocob.nl)
45
The Medical Letter is a nonprofit organization founded in 1959 .Artikel uit 2006. German Acupuncture Trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups. Orthopaedic Department, University of Regensburg, Bad Abbach, Germany. Arch Intern Med. 2007 Oct 22;167(19):2072 46
39
12. PROGNOSE
Een uitvoerig overzicht van Tracey en Mantyh 47 (165 referenties) betreft onder andere de recente vorderingen in het meet- en zichtbaar maken van processen in het zenuwstelsel, en speciaal de hersenen met betrekking tot pijn. Ze benadrukken dat reeds in de hersenstam belangrijke integratie optreedt met onder andere homeostatische gegevens over elementaire toestanden in het lichaam en met gegevens over emotie en stemming. Modern onderzoek laat zien dat de pijnbestrijdende werking van acupunctuur verklaard kan worden vanuit de neurohumorale theorie; acupunctuur stimuleert het lichaam tot de vorming van bepaalde pijnstillende stoffen in het centrale zenuwstelsel, de zogenaamde endorfinen en de dynorfines. Vooral speciale vormen van acupunctuur zoals Electro acupunctuur, segmentale acupunctuur en acupunctuur via oor, hand of hoofdhuid kunnen bij moeilijk te behandelen pijnsyndromen soms een mooie aanvulling zijn op de reguliere behandeling. Uit het bovenstaande blijkt dat het samengaan van conventionele geneeskunde met acupunctuur mogelijk is en ook al wordt toegepast. Studies is deze hoek zijn overwegend in het buitenland te vinden en geven dusdanige resultaten dat er voortdurend verder onderzoek plaatsvindt. Dit kan wijzen op het feit dat men de werking nog niet kan verklaren, wel onderkend en verder wil onderzoeken. Het kan ook wijzen op een tendens dat men meer en meer een openheid van geest heeft om te zien dat we nog veel synergie kunnen halen uit zaken die lange tijd afgedaan werden ( en nog teveel worden in Nederland) als niet werkzaam , omdat ze niet (altijd) wetenschappelijk bewezen kunnen worden. Dit laatste is echter, naarmate men meer onderzoek toepast, langzaam aan het veranderen.
47
Tracey I, Manthy PW : The cerebral signature for pain perception and its modulation. Neuron 55, 2007, 377-391.
40
13. CONCLUSIE EN AANBEVELING Of het werkt is voor beoefenaren en hun patiënten geen vraag, maar hoe het werkt vaak wel. Acupunctuur heeft vele toepassingen, maar over pijnbestrijding is de meeste wetenschappelijke literatuur te vinden. Daar zijn ook de nodige fysiologische experimenten gedaan en vindt er een begin van hypothesevorming plaats. Deze scriptie is geen onderzoek geweest naar de mate van effectiviteit van acupunctuur als methode van pijnbestrijding. Ik ga ervan uit dat er een waarneembaar pijnverminderend effect is bij de beschreven behandelingen. In de hier bestudeerde literatuur lijkt er een consensus te zijn, dat een dergelijk effect bestaat, maar dat acupunctuur geen alternatief is voor chemische anesthesie.
Vanaf het moment dat president Nixon ,in de 70er jaren van de vorige eeuw, operaties in China uitgevoerd zag onder verdoving van acupunctuur en door de nieuwsberichten een hernieuwde belangstelling in het westen voor de acupunctuur een vlucht nam ,is er veel verklaard op wetenschappelijke basis. Maar dat waar men in China 5000 jaar voor nodig heeft gehad is niet binnen enkele decennia in een wetenschappelijk paradigma te persen. Laten we hopen dat er geen spectaculaire nieuwsberichten nodig zijn om verder te gaan met een nieuwsgierigheid die tot doel moet hebben om met hetgeen het universum ons aanreikt ons voordeel te doen . Laten we de technieken en de middelen die we reeds kennen en die ons ten dienste staan benutten voor het welzijn van mensen. En laten we vooral bereid zijn verder te leren, met open geest, verwondering en respect.
41
LITERATUUR Giovanni Maciocia. The practice of Chinese medicine. Churchill Livingstone Giovanni Maciocia, The foundations of Chinese medicine. Churchill Livingstone. Tietao Deng, practical diagnosis in traditional Chinese medicine. Churchill Livingstone. J.E.Pirog; Meridian Style Acupuncture.1996. Pacific Vieuw Ppress, Berkely, California. Sun Peilin, the management of post-operative pain with acupuncture. Churchill Livingstone 2007. Chen Jirui,Nissi Wang; Acupuncture case histories from China. De poorttheorie van Melzack en Wall. Mellzack . From the gate to the neuromatrix. Pain, aug 1999 Suppl 6, S121-126 H.F.J. Horstmanshoff ,“Pijnbeleving en pijnbestrijding in deOudheid'. (Rijksuniversiteit Leiden) Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid ( gezondheidsenquete) Yezierski, Robert P -( Understanding chronic pain) university Liverpool. Tracey I, Manthy PW : The cerebral signature for pain perception and its modulation. Neuron 55, 2007, 377-391. De Nederlandse Vereniging voor Neurologie, augustus 2000, nummer 4 - Medisch Ronald Melzack en Patrick Wall. Pain Mechanisms: A New Theory," (Science), volume 150, p. 171–179, 1965). Link. Max von Frey 1895 (he specificity theory of sensation)
QING BAI Acupunctuurformule overeenkomstig de TCM-principes Dr. Li Jie.Qing Bai 2007 Basistekst Needle techniques, Li Jie, Academie Qing-Bai 2000
WEBSITES WHO. National Institutes of Health : George E. Ehrlich (low back pain) Bulletin of the World Health Organization 2003 http://www.who.int/en/ IASP. International assosiaton for the study of pain http://www.iasp-pain.org//AM/Template.cfm?Section=Home EFIC. Europese federatie IASP http://www.pijnfonds.nl NINDS.The International Association for the Study of Pain. (NINDS is onderdeel National institute of Health.) http://www.ninds.nih.gov/disorders/chronic_pain/chronic_pain.htm Nederlandse huisartsen genootschap. NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn M54
(maart 2005)
http://nhg.artsennet.nl/content/resources/AMGATE_6059_104_TICH_L640165325/AMGATE_6059_104_TICH_R1782921098810228// The Scientist, 2005, 19(Supplement 1):s18 / 28/3/2005 basics of a pian pathway http://www.the-scientist.com Clifford Woolf (Harvard Medical School) http://hms.harvard.edu/hms/home.asp MEDLINE plus.Service van National Institute of Health http://medlineplus.gov/ IOCOB http://www.iocob.nl/ American Academy of Family Physicians http://www.aafp.org/online/en/home.html Pacific College of Oriental medicine http://www.pacificcollege.edu/alumni/newsletters/winter2005/huatuojiaji.html CBO. Nederlands kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg. http://www.cbo.nl/home_html PUB med. national library of medicne http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez KNGF.Koninklijk nederlands genootschap Fysiotherapie http://www.kngf.nl/ NCAM. National Centre for complementary and alternative medicine http://nccam.nih.gov/health/acupuncture/#top
42
