Atestační práce v oboru veřejného zdravotnictví. Praha, září 1998 MUDr. Zdeněk K u b r (VYBRANÉ ASPEKTY STRATEGIE ŘÍZENÍ TRANSFORMUJÍCÍ SE NEMOCNICE)

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

(VYBRANÉ ASPEKTY STRATEGIE ŘÍZENÍ TRANSFORMUJÍCÍ SE NEMOCNICE)

Atestační práce v oboru veřejného zdravotnictví Praha, září 1998 MUDr. Zdeněk K u b r


(Vybrané aspekty strategie řízení transformující se nemocnice)

OBSAH

A. Úvod.....................................................................................strana 3 B. Cíl.........................................................................................................3 C. Východiska I.Východiska obecná......................................................................3 II. Východiska specifická.................................................................4

D. Účel......................................................................................................4 E. Metodika...............................................................................................5 F. Provedení I. Stabilizace prostředí.....................................................................5 II. Vytváření atmosféry motivující ke spolupráci................................7 III. Vytváření prostředí pro profesionální seberealizaci...................11 IV. Ekonomizace, hmotná zainteresovanost, finanční plánování....13

G.Diskuse...........................................................................................15 H. Závěr..............................................................................................16 l. Přílohy příloha č. 1: Stručná úvaha o současnosti a perspektivách Nemocnice Liberec.........................................................17 příloha č. 2: Motivační faktory v současných podmínkách a předpokládané perspektivě........................................20 příloha č. 3: Návrh rozpočtových pravidel na rok 1997..................24


příloha č. 4: Harmonogram prací k vytvoření rozpočtu na rok 1997......................................................................28


A.

UVOĎ:

Tato práce je koncipována jako úvaha nad některými zkušenostmi z mého pětiletého působení ve funkci ředitele Nemocnice Liberec. Soustředil jsem se na aspekty psychologické (především komunikační a motivační) a ekonomické (hmotnou zainteresovanost a finanční plánování). Na první pohled poměrně úzké a specifické zaměření této práce se tak na mnoha místech dotýká blízkých i vzdálenějších souvislostí a témat. Doufám že tento fakt pozorný čtenář pochopí nikoli jako rozptylující a nepatřičný, ale jako odraz přirozené „zabíhavosti" autora, který se tím snažil o vysvětlení svých vlastních postojů a důvodů svého konání a rozhodování. Časový rámec a historické souvislosti, stejně jako regionální specifika a schopnosti autora, mohou být jistou limitací při možném zobecňování poznatků a jejich praktickém využití.

B. CÍL: Prostřednictvím retrospektivní analýzy svých zkušeností se chci pokusit nalézt: I. optimální motivační prostředí, umožňující aktivní spolupráci zaměstnanců s vedením a nabízející jejich profesionální seberealizaci, jako prostředku k udržování a zvyšování kvality jejich práce a II. nejvhodnější způsob ekonomizace organizace, včetně prvků hmotné zainteresovanosti zaměstnanců, jako prostředku ekonomické efektivity zdravotnických činností, základu dobrého hospodaření nemocnice. Jako zřejmě nedosažitelný cíl se nabízí kladná odpověď na otázku, zda je možné nalézt, zavést a kodifikovat takový ucelený systém motivací všech zaměstnanců, který by (nejen ve stabilizovaném prostředí) „automaticky" zajišťoval jakousi rovnováhu spokojenosti zaměstnance a zaměstnavatele.

C. VÝCHODISKA : I. Obecná východiska Zcela zásadní skutečností pro tuto práci je to, že mé poznatky a zkušenosti byly čerpány v období let 1992 - 1998. Tedy v období, kdy: 1. Došlo k zásadní reorganizaci velkých zdravotnických celků (KÚNZ, OÚNZ), k delimitacím a vzniku nových samostatných ambulantních i lůžkových zařízení. 2. Zdravotnická zařízení - do této doby zařazená do rozpočtové sféry - byla prakticky bez výjimky nově ustanovena jako příspěvkové organizace. 3. Novou legislativní úpravou došlo ke vzniku systému veřejného zdravotního pojištění a změně financování zdravotnických zařízení. Metodika systému financování se neustále měnila a dosud není známa její definitivní či alespoň trvalejší podoba. 4. Postupně docházelo k odstátňování všech ambulantních a některých lůžkových zařízení v ideově, věcně i právně velmi nedokonalém „procesu privatizace".


5. Vlivem zavedení systému hrazení zdravotní péče za výkony (motivujícího k extenzitě vykazování péče) a velmi liberální lékové politice došlo k dramatickému deficitu v systému všeobecného zdravotního pojištění. 6. Vlivem prudkého a plošného (namnoze irracionálního) zavádění nových zdravotnických technologií spolu se zvyšováním mezd a zdražováním vstupů postupně docházelo k výraznému zvyšování nákladů zdravotnických zařízení. 7. Tyto systémové problémy se staly velmi vděčným mediálním tématem, což umožnilo některým méně schopným či méně charakterním zdravotnickým manažerům maskovat své neúspěchy a mást laickou i odbornou veřejnost. 8. Zdravotníci byli zataženi do víceméně politicko-mocenských střetů dramatickými mediálními polemikami a stávkovými akcemi. Předmětem těchto akcí byla údajná snaha o zlepšení jejich bezpochyby nízkých platů, avšak bez racionálních návrhů řešení ostatních ekonomických souvislostí. V očích veřejnosti se snaha o systémové změny zúžila na boj o peníze a propásla se tak šance na její spolupráci.

II. Specifická východiska Pro zjednodušení uvádím pouze jejich charakteristiku bez konkrétního popisu. 1. Vnitřní východiska: -charakter nemocnice na trhu poskytovaných služeb, konkurenceschopnost v historické spádové oblasti, - vnitřní struktura a úroveň zdravotnických oborů i hospodářsko-technického zázemí, - stavební uspořádání a disposice, úroveň přístrojového vybavení, - kvalita personálního zázemí, - perspektivy udržení těchto stěžejních prvků, respektive možnosti jejich rozvoje. 2. Vnější východiska: - vztah a přístup zřizovatele, - vztah a postoje města (respektive jeho aktuální samosprávy), -postoj ministerstva zdravotnictví a jeho vnímání nemocnice v kontextu republikové koncepce zdravotnické péče, postoj zdravotních pojišťoven. Těmito důležitými atributy by se měl jistě nejen v začátcích, ale v průběhu celého svého působení zabývat každý vrcholový manažer a neustále působit na jejich pozitivní rozvoj.

D. ÚČEL (smysl práce): Účelem této práce je představení některých mnou použitých a osvědčených metod a postupů, které (dle mého nejhlubšího přesvědčení) vedly ke: - stabilizaci organizace - vnitřní (organizační, personální, materiální), i vnější (zlepšení konkurenceschopnosti a jisté nepostradatelnosti v systému, pozitivnějšímu vnímání nemocnice v očích laické i odborné veřejnosti), -zlepšení přizpůsobivosti organizace i zaměstnanců aktuálním zevním změnám,


- zvýšení schopnosti kooperace zaměstnanců s vedoucími pracovníky a vedoucích pracovníků s TOP managementem nemocnice - jak při zavádění organizačních, provozních a personálních změn, tak i ve standardních situacích, - zvýšenému zájmu o spolupráci při vytváření nových pravidel (týkajících se struktury, vztahů i postupů). Poněkud atypický pohled do intimnějších oblastí řídící práce, především psychologie pobídek, vytváření klimatu společné zodpovědnosti, představení některých konkrétních metodických postupů při řešení problémů či zavádění změn by mohly této práci dát hlubší smysl. Odborník v teorii řízení by zde mohl najít v horším případě pouze potvrzení funkčnosti některých pravidel, v lepším případě zdroje chyb a omylů a možná poučení z nich. Praktik by si snad mohl srovnat zde psané se svými zkušenostmi, případně, což by mne velmi potěšilo, obohatit svůj manažerský rejstřík.

E. METODIKA: Již v úvodu jsem uvedl, že velmi pestrou problematiku, s níž jsem se jako vrcholový manažer velkého zdravotnického zařízení setkal, jsem si pro účely této práce zjednodušil a dovolil strukturovat na, dle mého názoru, čtyři velmi důležité manažersko - strategické oblasti: I. Stabilizace prostředí II. Vytváření atmosféry motivující ke spolupráci III. Vytváření prostředí pro profesionální seberealizaci IV. Úskalí ekonomizace, hmotná zainteresovanost, finanční plánování Všechny tyto manažerské úkoly by bylo možné do určité míry - byť jen velmi hrubě a spíše pouze s ohledem na jejich akcentaci - i časově konturovat. Myslím však, že jakékoli časové ohraničování nemá ani teoretický ani praktický význam. Možná stejně polemické je i strukturování práce do této podoby, ale již Mintzberg ve svém konceptu manažerských rolí přiznává, že se dá jen velmi těžko říci, kdy manažer plánuje, organizuje nebo motivuje. V zásadě lze říci, že většina činností, směřujících k zajišťování uvedených oblastí, se vzájemně prolínala a doplňovala.

F. PROVEDENÍ: Ad I. Stabilizace prostředí, příprava na změny 1.1. Potřeba stability podniku ve všech oblastech jeho činnosti (ve smyslu stabilizace stávající výkonnosti a zajištění růstu produktivity práce při požadavku zvyšování kvality péče) je samozřejmě předmětem trvalého zájmu a aktivit vrcholového managementu. V souvislostech této kapitoly se zaměřuji pouze na aktuální období po mém nástupu do řídící funkce.


Problematika zajištění jisté bezprostřední stability organizace - jako prvotní fáze při změně ve vedení podniku - není za normálních okolností zřejmě nikterak složitá. Výše uvedená východiska počátku roku 1992 i neopominutelné složité mezilidské vztahy, vyplývající z aktuální politické a sociopsychologické situace v transformující se společnosti, však vytvořily (zřejmě nejen v naší nemocnici) velmi citlivé prostředí. Zaměstnanci zcela přirozeně očekávali nutné změny. S mlhavou vidinou vlastních zisků na těchto blíže nedefinovatelných změnách však mnozí zároveň pociťovali (a často oprávněně) existenční obavy. Všudepřítomná kritika socialistického zdravotnictví byla téměř pravidelně, avšak poněkud ambivalentně, provázena úpěnlivými - otevřenými i skrytými - snahami o zachování status quo. Existenční obavy zdravotníků i zafixované stereotypy jejich chování se tak staly velkou překážkou restrukturalizace celého zdravotnictví nejen v jeho systémových prvcích, ale i překážkou vnitřní restrukturalizace jednotlivých zdravotnických zařízení. Téměř všichni si přáli „změny k lepšímu", ale jen takové, které se jich samých nikterak nedotknou. Přes to všechno však lze říci, že lidský potenciál nebo jak jsme také říkali „software nemocnice", vzhledem ke svým schopnostem a odborné erudovanosti patřil a patří k nejcennějším existujícím hodnotám a jistotám do budoucna. Nezapomínali jsme při nejrůznějších příležitostech zdůrazňovat, že pro vedení nemocnice to znamená velkou oporu, a že naším snažením bude tento potenciál nejen udržet, ale zároveň motivovat k odbornému růstu a větší produktivitě. S ohledem na mnohá již uvedená fakta byla mým nejdůležitějším úkolem v této fázi komunikace se zaměstnanci na všech úrovních. Nikdy potom jsem již nepořádal tolik porad, besed, ředitelských vizit a pracovních schůzek na různých provozních poradách jednotlivých oddělení či pracovišť. Těchto setkání jsem pravidelně využíval i k vytváření co nejtransparentnějších poměrů v dosud víceméně antagonisticky vnímaném vztahu zaměstnanec zaměstnavatel. Často byla opakována a postupně zaměstnanci téměř s úsměvem přijímána teze: „Zaměstnanec má prioritní zájem odvést co nejméně práce za co nejvíce peněz, naopak zaměstnavatel touží dávat za co nejvíce práce co nejméně peněz". Nicméně tato nadsázka vytvořila jakýsi základ pro vyjasňování si dalších vzájemných vztahů v celé organizační hierarchii vedoucích a řadových zaměstnanců. Potřeba vzájemné informovanosti mne v té době, mimo jiné, vedla k velkorysému přijímání prakticky všech aktivních zaměstnanců a k diskusím s nimi, bez ohledu na vžitou subordinaci. Mnohé z takto získaných poznatků byly později s výhodou využity při personálních, organizačních a provozních změnách. K získávání důvěry přispěla nejen ujištění a sliby o neprovádění personálních změn (které jsem skutečně v tomto, asi půlročním období dodržel), ale zejména má aktivní účast při řešení mnohdy banálních či vleklých potíží na jednotlivých pracovištích.


Má častá přítomnost v provozech zároveň pomohla odkrýt a řešit některé vážné, do té doby latentní, problémy. Své spolupracovníky i ostatní zaměstnance jsem opakovanně upozorňoval na určitou výjimečnost tohoto období s tím, že nyní používané postupy se v budoucnu nestanou vžitou praxí, ale nyní pouze vytvářejí předpoklady k zavedení standardních (nových a lepších) postupů a vztahů. Musím se přiznat, že jsem v tomto období více, než bylo pro mne do té doby přirozené, používal (víceméně intuitivně) benevolentních komunikačních přístupů. Zároveň však musím přiznat, že má tehdejší relativně velká ochota naslouchat a diskutovat i o zdánlivě banálních problémech, má snaha o nepřehnanou přívětivost a přátelskost a zároveň důraz na etické normy a potřebu sdílení společné zodpovědnosti k nemocnici a jejímu poslání se i po dlouhé době v mnoha situacích projevily jako nečekaně cenné a staly se mou uvědomělou výbavou. 1.2. Praktickou (ale i psychologickou) přípravu na změny vedení nemocnice využilo a zároveň nabídlo k: - času na přemýšlení, přípravě a předkládání vlastních návrhů, - oponentuře předložených návrhů, jejich selektivnímu předkládání ke konzultacím zájmovým sdružením (odborovým organizacím, Lékařské komoře) a zřizovateli, - k diskusi nad hierarchií priorit změn v nejužším vedení nemocnice a jejich širšímu koncenzu, -k „public relations" přijatých návrhů změn mezi zaměstnanci, v nezbytné míře i na veřejnosti. 1.3. V této době byl v širším vedení nemocnice včetně kolegia primářů a vrchních sester hluboce diskutován vlastní smysl existence, základní poslání a cíle organizace a její perspektivy. Výchozím pracovním materiálem se stala Stručná úvaha o současnosti a perspektivách nemocnice Liberec (příloha č. 1). Tato diskuse se opírala o známé zjištění, že pro stabilitu podniku jsou dlouhodobé koncepce výhodnější. K diskuzi byl předložen materiál Motivační faktory v současných podmínkách a předpokládané perspektivě (příloha č. 2), který reagoval na „podnikatelské choutky" a tlak některých zaměstnanců na zavedení přímé vazby finančních odměn na určité činnosti (například rozšíření nabídek ambulantní péče). Započaly intenzivní práce na nových vnitroorganizačních normách - statutu nemocnice, novém organizačním řádu, havarijním a traumatologickém plánu, spisovém a podpisovém řádu, konkurzním řádu ap.. Byly upřesňovány a kodifikovány úkoly a postavení jednotlivých stávajících i nově vznikajících organizačních složek nemocnice (například statuty a jednací řády poradních orgánů, komisí). Zpracovávala a upřesňovala se postavení a kompetence jednotlivých vedoucích zaměstnanců, práva a povinnosti řadových zaměstnanců (pracovní náplně). Ad II. Vytváření atmosféry motivující ke spolupráci Naprostou většinu aktivit, které jsme pro vytváření kooperativní atmosféry uskutečnili jsem pro přehlednost pracovně rozdělil na metody institucionální, metody administrativně personalistické a metody psychologické.


2.1. Metody institucionální: Od raného počátku mého působení ve funkci jsem pracoval na novém organizačním řádu nemocnice. K mému vlastnímu překvapení neustálé potřeby organizačních změn vedly k prakticky nepřetržitému vydávání organizačních opatření (formou pokynů ředitele) a následně k nutnosti vypracování nového organizačního řádu, takže během pěti let byly postupně vydány tři organizační řády. S výhodou se pak v těchto novelizacích objevily nejen změny objektivně nutné (například vznik či zánik některých pracovišť, oddělení ap.), ale i změny spíše subjektivně chtěné či jinde osvědčené (například úplná autonomie ošetřovatelského úseku, vznik departmentů ap.). Původní členění zdravotnické části nemocnice na více jak 40 primariátů, jako samostatných útvarů pod přímým vedením lékařského náměstka, prošlo zásadní reorganizací. Vzniklo sedm lékařských departmentů se svými šéfprimáři, a sedm ošetřovatelských departmentů s vedoucími SZP. Tyto kolektivy se zároveň staly poradními orgány lékařského náměstka, respektive náměstka pro ošetřovatelskou péči, čímž došlo nejen ke zlepšení (zrychlení a zpružnění) oboustranné komunikace, ale vytvoření malých, skutečně pracovních kolektivů. Departmenty samozřejmě začaly pracovat i na své vlastní úrovni ve složení čtyř až sedmi přednostů příbuzných oborů, respektive vedoucích SZP (vrchních sester, laborantů) oborů. Tento krok se projevil jako velmi prozíravý, neboť se mnozí, dříve poměrně izolovaní vedoucí zdravotničtí zaměstnanci nejen seznamovali, ale postupně též identifikovali s mnohými detailními problémy TOP managementu nemocnice. Vznik zcela nezávislého úseku ošetřovatelské péče a jeho samostatnost pod vedením náměstka pro ošetřovatelskou péči - hlavní sestry, mající veškeré organizační a provozní pravomoci, byl v mnoha případech hnacím motorem změn a jejich prosazování proti poněkud konzervativnějším lékařům, včetně efektů v oblasti hospodaření nemocnice, o nichž se zmíním později. Podobný odkaz si zde dovoluji udělat i v případě organizačních změn v technicko-hospodářském úseku. Velkou oporou vedení nemocnice při zavádění „novot" se staly nejrůznější poradní orgány a komise. Etická komise připravila a vydala Etický kodex nemocnice, který definuje především postoj nemocnice v přístupech k pacientovi a zároveň zavazuje zaměstnance k určitému typu chování, neboť jeho dodržování je součástí pracovní náplně. Etická komise tak přispěla k vytváření nové podnikové kultury. Komise účelné farmakoterapie, kromě jiného, připravila a neustále novelizuje Pozitivní list léků, dostupný, včetně aktuálních cen, na počítačové síti (což z velké míry ovlivnilo a ovlivňuje tzv. racionální lékovou terapii). O jiných organizačních útvarech a poradních orgánech a komisích se zmíním ještě později v pasážích, v nichž je jejich zařazení, dle mne, příhodnější.

Tímto poměrně intenzivním „zatažením do aktuálních problémů" velkého počtu dříve pasivních zaměstnanců se podařilo mnohé změny poměrně bezkonfliktně prosadit i bez přímé ingerence úzkého vedení nemocnice. Na TOP managementu pak zůstala především úloha koordinační, administrativní, případně arbitrážní.


2.2. Metody administrativně personalistické: Jednou z nejjednodušších a zároveň nejúčinnějších metod, jak získat vhodné spolupracovníky je prostá, vhodně provedená, personální změna. Na základě nově vypracovaného Konkurzního řádu nemocnice proběhly v průběhu zmiňovaných let dva plošné konkurzy na funkce primářů ve všech medicínských oborech i na funkce vedoucích zaměstnanců v ošetřovatelském a ekonomicko-provozním úseku. S výjimkou jediného případu, kdy primář infekčního oddělení krátce po svém jmenování (a zároveň nedlouho před rozvázáním pracovního poměru) založil v nemocnici Lékařský odborový klub, se ostatní četné personální změny ve vedoucích fukcích osvědčily. Chuť nového vedoucího zaměstnance provádět změny je přirozená, stejně tak jako jeho větší míra spolupráce a loajality s nadřízenými.

Velmi se nám osvědčila odvaha při omlazování týmu vedoucích pracovníků a jejich podpoře. U většiny, do té doby často nenápadných zaměstnanců došlo záhy k rychlému růstu jejich řídících schopností i autority a brzy se stali velmi kvalitními šéfy s potřebným dostatkem nadhledu a sebevědomí. Dalším zásadním krokem, aktivizujícím „spolupracující prostředí", se stalo velmi podrobné vypracování nové koncepce personálního oddělení a zařazení fundovaného vedoucího tohoto oddělení do kolektivu nejužšího vedení nemocnice. Nová koncepce byla směřována ke zkvalitnění sociální, administrativní a manažerské úlohy tohoto útvaru, především však ke zkvalitnění vlastních autonomních aktivit, které by pomohly řídícímu aparátu zaměstnance lépe poznávat, hodnotit, řídit i motivovat.

Toto oddělení, mimo jiné, formou anonymních dotazníků trvale sleduje a vyhodnocuje úroveň spokojenosti zaměstnanců. Na základě výsledku jedné z anket byl například pro vybrané zaměstnance z pracovišť intenzivní péče zorganizován roční psychologický kurs na téma Jak se vyrovnat se stresem na pracovišti". Velmi dobrý dopad mělo i zavedení pravidelných porad vedení nemocnice s odborovými institucemi - Odborovou organizací zaměstnanců ve zdravotnictví a Unií sester. Bezproblémová spolupráce při sestavování kolektivní smlouvy a tvorby a čerpání fondu kulturních a sociálních potřeb je tak již roky samozřejmostí. Z hlediska počtu zaměstnanců poněkud okrajovým, avšak z hlediska úrovně zdravotní péče a kontinuity ambulantní privátní a nemocniční péče důležitým, krokem bylo stanovení velmi přesných kriterií spolupráce se soukromými ambulantními specialisty. Zároveň, jako jisté ocenění medicínských kvalit a nepostradatelnosti, je již několik let umožněno vybraným špičkovým odborníkům, především primářům, pracovat v nemocnici na základě smlouvy. Rozvázání pracovního poměru a navázání smluvního vztahuje motivováno téměř výhradně ekonomickou výhodností. V naprosté většině jim však například tato smlouva zabraňuje uzavřít vlastní smlouvu se zdravotními pojišťovnami; nejsou samozřejmě ani pod ochrannými křídly zákoníku práce. Velmi dobrá spolupráce


těchto lékařů i motivace ostatních, stát se takto „hýčkanými" bohatě vynahrazuje poněkud vyšší finanční náklady. 2.3. Metody psychologické Větší či menší míru psychologických aspektů lze nalézt ve všem uvedeném konání a již zmiňovaná potřeba i schopnost intenzivní komunikace s okolím, stejně jako standardní úloha vrcholového manažera, se v dynamickém prostředí bez velké míry schopnosti „intuitivní" psychologie neobejdou. Při opačném pohledu však také platí, že mnohé, co jsem podnikal, bylo apriorně směřováno k ovlivnění jedince (zaměstnance) a jeho vztahu ke mně a k instituci (nemocnici), jíž reprezentuji. O takovéto krátké ohlédnutí za technikami z oblasti „účelové" psychologie se pokusím.

Ještě předtím však musím uvést, že zdravotnická péče, která je na jedné straně uznávanou elitní profesí, ale zároveň velmi těžkou prací, v sobě ukrývá některé psychologické výhody, které jiné lidské činnosti postrádají. Vycházíme-li z Franklovy teorie trojího možného způsobu nalezení smyslu života, pak zdravotník tento smysl může nalézt jak prostřednictvím „vykonání činu" v jeho vyšší kvalitě, tedy sebetranscendecí, tak i druhým ze způsobů „prožitím hodnoty", v níž se oddává službě druhým (agapé). Takovýto postoj ke zdravotnické profesi znamená, že je chápána jako skutečné povolání. K vytvoření seznamu VIP nemocnice a základních kriterií jejich hodnocení vedla diskuse o systémech hodnocení zaměstnanců, jejich oceňování a motivování. Seznam VIP nemocnice je otevřenou listinou a tito nepostradatelní zaměstnanci požívají některých výsad. Jsou například vybaveni mobilními telefony, mají k dispozici několik referentských automobilů, jsou upřednostňováni při výběrech vysílání na zahraniční cesty ap.. Došlo k prolomení psycholog, bariéry, že jistota není v pracovní smlouvě (zákoníku práce), ale v tom co člověk umí, a že nejistota - smluvní vztah - je ekonomicky výhodnější, ale jen pro toho, kdo si je vědom svých kvalit. Snažil jsem se o neustálé upevňování soudržnosti řídícího týmu - při pravidelných poradách, rozšířených poradách, výjezdních zasedáních ap.. Ke zvyšování pocitu sounáležitosti a přeneseně i sdílené odpovědnosti bezpochyby přispěly nejrůznější kulturní a sportovní akce. Každoročně jsou pořádány reprezentativní plesy, tradiční závody na kole, v běhu na lyžích a sjezdu, volejbalové a fotbalové turnaje. Svou úlohu sehrály také aktivity zdravotní nadace, kterou jsem spolu s několika našimi lékaři a tréma podnikateli založil na začátku roku 1993. Při svých kulturních a společenských akcích umožnila zdravotníkům setkání s významnými osobnostmi města, i okresu, s ministry a poslanci. Jejich lobbování v podnikatelských kruzích pak do nemocnice přineslo několik milionů korun navíc - samozřejmě s patřičnou medializací obdarovaného (oddělení, pracoviště, primáře) i dárce (nadace a podnikatele). Zavedl jsem používání nejrůznějších přístupů individuálního oceňování například dary a blahopřejné dopisy k životním jubilejím, k ukončení funkčního


období či profesionální kariéry, děkovné dopisy ředitele za aktivní reprezentaci nemocnice na odborných fórech či za mimořádné pracovní úspěchy. Přispěli jsme k vytváření loajálního vztahu k nemocnici a jejímu vedení zejména u mladých - rituálem přijímání absolventů, jejich představováním na kolegiu vedoucích zaměstnanců, společenskými večery, po roce anketami spokojenosti, vytvářením karierního prostředí, pravidel odborného i funkčního růstu. Pravidlem se stalo „ředitelské" vánoční obcházení nemocnice a podávání rukou, děkování a přání příjemných vánoc stovkám zaměstnanců. K potlačování průměrnosti a zároveň podporování ambicí, hrdosti, příslušnosti a identifikace se s nemocnicí jako uznávanou firmou využíváme silných stránek nemocnice, především špičkových odborníků, týmů a pracovišť, jejich podporou a prezentací jejich úspěchů. K vytváření nové podnikové kultury přispěla nejen Etická komise svým Etickým kodexem, ale také několikaměsíční práce na velké informační brožuře o historii a současnosti naší nemocnice a příprava reprezentativní akce ke 15O. výročí vzniku nemocnice. Drobnými příspěvky se stalo též vybudování nového informačního systému, vytvoření a používání loga nemocnice či nové a pestré ošacení sester. Také velká nabídka pokojů s nadstandardním vybavením (a přímou platbou pacienta) ovlivnila úroveň vystupování a chování zdravotníků. Ad III. Vytváření prostředí pro profesionální seberealizaci Způsoby, jak podporovat možnosti odborného uplatnění při současném dobrém pocitu ze smyslu vykonané práce jsou v mnohém identické s motivačními technikami. Proto se zmíním jen o těch, které byly typické pro naši nemocnici. S procesem privatizace činností ve zdravotnictví v letech 1992-94 se u nás projevila obava ze ztráty kvalitních lékařů a sester, jimž se nabízela finančně lukrativnější možnost osamostatnění se v privátních praxích. Vzhledem k tomu, že jsem po bedlivém zvážení kategoricky zamítl možnost takzvaného souběhu činností, museli jsme zároveň nabídnout něco zajímavého, co by tyto odborníky udrželo v nemocnici. Omezené finanční zdroje nás tak v té době vedly ke snahám o zvýšení nabídky možností seberealizace zaměstnanců. Tato téměř existenční potřeba se posléze stala rutinním podtextem mnohých změn. 3.1. Organizačními změnami jsme vytvořili, na české poměry poněkud netypické, nové organizační celky. Došlo ke zrušení tří chirurgických a dvou interních oddělení, na nichž docházelo až k patologické soutěživosti a konkurenčnímu chování. Místo nich vznikly tři primariáty na chirurgii - avšak s jediným šéfprimářem a podobně interna byla rozdělena do šesti samostatných primariátů pod organizačním vedením jednoho šéfprimáře. Členění těchto stěžejních oborů jsme pak provedli dle specializovaných (nástavbových atestačních) oborů tak, aby došlo k co nejlepšímu rozdělení profesních úloh těchto celků. Jejich organizační jednota pak zajišťuje potřebnou spolupráci. Stejný efekt byl dosažen i na první pohled opačným postupem - organizačním spojováním některých primariátů (samostatných oborů) do jednoho takzvaného centra. Tímto způsobem vzniklo například Neurocentrum (spojením neurologie a neurochirurgie) a Centrum klinické a radiační onkologie (z názvu patrné).


V jedné z předchozích pasáží jsem se již také zmínil o organizačním osamostatnění celého ošetřovatelského úseku tak, že sestry nejsou podřízeny lékařům, ale jsou jejich spolupracovnicemi. Tento krok výrazně přispěl i k větším možnostem jejich odborného růstu a k nalézání nových témat, nových otázek a nových odpovědí.

Až nečekaně tvořivě a nápaditě se zde začal uplatňovat, v dřívějším pojetí ošetřovatelství spíše pasivní, ženský fenomén. Již několik let organizované Liberecké dny sester patří k nejprestižnějším celostátním konferencím, které se zabývají ošetřovatelskou problematikou. Jednu z důležitých rolí sehrává Vědecká rada nemocnice, která vytvořila svůj vlastní autonomní systém motivací. Každý rok vypisuje v několika kategoriích soutěže o nejlepší odbornou práci, vypracovala podrobnou tabulku ročního hodnocení odborných aktivit jednotlivých medicínských oborů, spoluorganizuje různé odborné semináře a konference. Své aktivity a oceňování vítězů financuje z přiděleného rozpočtu. V posledních letech stále významnější a dnes již nezastupitelnou úlohu v tomto procesu má Rada pro kvalitu. Ke svému hlavnímu úkolu, kterým je zajišťování a zvyšování kvality zdravotní péče, každoročně sestavuje mnoho pracovních týmů, které umožňují širokému spektru zaměstnanců aktivní účast při řešení konkrétních problémů na jejich pracovišti. Tímto způsobem již bylo vypracováno a přijato několik desítek závazných standardů, zejména na úseku ošetřovatelské péče. 3.2. Především z hlediska finanční náročnosti velmi složitým procesem byla a je podpora zvyšování kvality poskytované péče zaváděním nových technologií při léčebných a diagnostických postupech. Na druhé straně zde stojí dvojí, velmi těžko docenitelný, efekt. Jednak odlišení ambiciózních a schopných osobností a kolektivů od průměrných a zároveň důkaz sdílené odpovědnosti vedení nemocnice se specialisty při naplňování základního poslání organizace. Při požadavku některého ze specialistů na umožnění zavedení nového postupu jsme museli kolektivně vyřešit tři základní úkoly (při samozřejmém předpokladu, že se jedná o metodu lege artis): - provést analýzu nezbytných investic a potřebných součinností jiných oborů a zároveň provést ocenění s tím souvisejících nákladů, -stanovit, případně přehodnotit finanční priority; optimálně při sestavování finančního plánu na nové období, méně vhodně mimo tento plán, - požádat zdravotní pojišťovny, především VZP, o uznání a hrazení takto nově vzniklých nákladů.

Například při rozšíření nabídky výkonů v narkose, do té doby prováděných jen v lokální anestesii, došlo ke zvýšení nároku na počet anesteziologů a anesteziologických sester, na počet ventilátorů, k prodloužení operační doby ap.. Při zavedení operačních technik za pomoci kovových implantátů zase došlo k potřebě pořízení určitého spektra těchto implantátů, nového instrumentaría, nutnosti součinnosti s rentgenology, případně pořízení nového C ramene, potřebě většího operačního sálu, ke zvýšené radiační zátěži operatérů ap..


Přes všechna úskalí je trvalá potřeba zavádění nových, racionálních technologií přirozenou cestou nejen k profesionální seberealizaci, ale zejména k humanizaci zdravotnické péče. Své limity má vnější - ve společensko-hospodářských souvislostech i vnitřní - v odborné kompetentnosti příslušného zdravotnického zařízení. 3.3. K vytváření karierního prostředí pomohla již výše avizovaná odvaha při změnách na vedoucích místech, omlazení TOP managementu i organizační změny, podporující svébytnost i poměrně malých organizačních útvarů. Také nabídka k práci v mnoha poradních orgánech umožnila aktivním zaměstnancům jejich větší seberealizaci. Zásadní úlohou vrcholového managementu nemocnice bylo, je a bude nalézt čas a udržet si schopnost ke sledování, využívání a oceňování výsledků práce všech jednotlivců i kolektivů, neboť ani sebevíce hodnotná činnost nemusí automaticky každého uspokojit, zejména má-li pocit, že je samoúčelná či nedoceněná. Ad IV. Úskalí ekonomizace. hmotná zainteresovanost, finanční plánování Tuto kapitolu jsem se rozhodl zařadit do své práce k dokreslení celkové atmosféry, která v nemocnici panovala v popisovaném období. Značné organizační změny zasáhly také celý technicko - hospodářský úsek nemocnice. Vznikla nová pracoviště. Oddělení pro styk se zdravotními pojišťovnami se výraznou měrou začalo podílet na informovanosti zdravotníků o neustálých změnách metodiky vykazování zdravotní péče a zpracování dat včetně jejich kontroly tak, že chybovost vykazování u nás záhy nepřesáhla 1%. Oddělení výpočetní techniky jim pro to vytvořilo servis, a to jak prostřednictvím nově vybudovaného a stále zdokonalovaného nemocničního informačního systému s téměř 350 terminálními pracovišti, tak neustálým rozšiřováním a zkvalitňováním software. Podrobná data o hospodaření a umožnění zpětné vazby v mnohých dalších oblastech zdravotníkům předkládá ekonomické oddělení a statistické a analytické oddělení. V průběhu popisovaných let jsme prošli, zhruba popsáno, čtyřmi fázemi přístupu k hospodaření a jeho metod plánování, řízení a ovlivňování: 1. „ Primitivní" ekonomizace provozu V tomto období dominuje snaha o maximální výnosy (zejména úplností a přesností vykazování, ale i zvýšenou produktivitou činností). Celkové náklady nemocnice byly sledovány čtvrtletně v jednotlivých základních účetních položkách. Dle výsledku hospodaření pak byly zpřísňovány, případně uvolňovány limity (nákupy). Začali jsme rozpracovávat hospodaření do detailních položek, díky zavedení informačního systému a sběru dat pro zdravotní pojišťovny na magnetických nosičích (disketách) jsme byli schopni přeúčtovávat výnosy na jednotlivé primariáty.


Proběhla diskuse nad strukturou nákladových (hospodářských) středisek a příprava systému sledování jejich ekonomiky.

2. Vytvoření hospodářských (nákladových) středisek Od roku 1994 jsme již byli schopni předkládat měsíční sledování hospodaření v zásadních položkách a přeúčtovávat asi 85% přímých provozních nákladů. Investice (odpisy) jsou uváděny v nákladových tabulkách jen jako informativní položka. Jako problematické a těžko řešitelné se projevilo přeúčtovávání některých nákladových položek mezi středisky (mnohé náklady vznikají kolektivní činností, mnoho zaměstnanců se podílí na činnostech jiných oborů ap). Pro tento postup naprosto demotivujícím se stalo rozpočtové financování zdravotní péče. Relativně velká pozornost vedoucích hospodářských středisek postupně ochabla, přesto jsou nákladové tabulky dosud pravidelně zpracovávány a slouží k průběžnému sledování plnění finančního plánu.

3. Zavádění prvků hmotné zainteresovaností Tlak na zavedení přímých finančních motivací se objevil jako výsledek „pošilhávání" nemocničních lékařů po příjmech jejich zprivatizovaných kolegů. Po zvažování a diskusích (viz příloha č. 2) jsme se rozhodli vyzkoušet možný efekt přímé finanční odměny na výsledku úspor na zcela jiném poli. Organizační změnou osamostatněná ošetřovatelská péče nabídla možnost převedení zodpovědnosti za hospodaření lůžkových stanic na staniční sestry. Jejich největší nákladovou položkou (s výjimkou mezd) se stal všeobecný materiál. Na rok 1995 jsme proto stanovili plán této položky (výsledek roku 1994 + 10%, cca 8,5mil. Kč) podle jednotlivých stanic. Rozhodli jsme, že případná úspora v této položce bude z 50% vložena do fondu odměn, přičemž polovinu z něj dostanou staniční sestry, druhou budou moci samy přerozdělit svým podřízeným. Efekt? V roce 1995 byl všeobecný materiál nakoupen a čerpán pouze za cca 4,5 mil. Kč ! Této zkušenosti jsme se snažili využít a proto jsme na rok 1996 připravili Pravidla hmotné zainteresovanosti na dosaženém výsledku hospodaření pro všechna střediska. Stanovili jsme jakousi „historickou nulu" (fiktivní vyrovnaný hospodářský výsledek), ochranná pásma (nad i pod „nulou") a pravidla odměňování z případných úspor. Kupodivu, až na výjimky (mnohé z nich průhledně účelové) nedošlo k překročení ochranných pásem, celkového hospodaření nemocnice se tento způsob prakticky nedotkl. Tato fáze přinesla efekt pouze jednorázově a lze ji doporučit spíše jen doplňkově, případně při snaze o získání informace, zda ještě existují nějaké rezervy v úsporách nákladů.

4. Přijetí pravidel finančního plánování, motivací k dodržování tohoto plánu Tato závěrečná fáze naší „transformace hospodaření" se po vyhodnocení prvního roku jejího zavedení (1997) osvědčila. Plán se podařilo, byť s více korekcemi a centrálními zásahy v jejím průběhu, dodržet. Vzhledem k tomu, že finanční plánování se jistě stane tak, jako ve vyspělých zemích i u nás rutinní záležitostí, dovoluji si v přílohách č. 3 a 4 podrobněji popsat postup, který jsme při jeho zavádění použili.


Klíčovým problémem zavedení stálých pravidel finančního plánování a stanovení kriterií hmotné zainteresovanosti byl v počátcích nedokonalý informační tok neúplných a nepřesných ekonomických dat, později pak nemožnost ovlivňovat výnosovou část motivací zaměstnanců. Výnosy se staly pouze „kšeftem" mezi vedením nemocnice a zdravotními pojišťovnami, především VZP, s neprůhlednými a pro nás do budoucna podezřelými pravidly. Serióznost při přípravě, zpracovávání i dodržování finančního plánu by se měla stát samozřejmou výbavou a povinností všech zúčastněných vedoucích zaměstnanců, stejně tak, jako předem stanovená výše odměny. V rezervách je pak třeba počítat s tím, že by možný propad jedné části organizace mohl poškodit i ty dobře hospodařící útvary. Nezanedbatelnou povinností vedení by, na druhé straně, měla být jistá forma pracovně - společenského ukončení fiskálního období a veřejné ocenění či kritika aktérů.

G. DISKUZE : Mnoho polemických obratů, otázek a odpovědí lze nalézt již v předcházejícím textu. Také většina mých poznámek, psaných proloženým písmem obsahuje diskutabilní náměty či specifické zkušenosti. Přestože jsem mohl být v popisu svých aktivit ještě podrobnější, smysl práce jsem, myslím, naplnil měrou dostatečnou. Cíl, který jsem si zpočátku vytkl si dovoluji považovat za naplněný, přestože mne při každé redakci napadaly nové a nové komentáře. Dostatečně jsem například nezdůraznil roli šéfa při vytváření klimatu na svém pracovišti a zároveň vliv této atmosféry na pracovní výkony a spokojenost jeho podřízených. Několikrát jsem byl svědkem, jak se po změně vedoucího téměř zázračně zlepšily vztahy na oddělení, chování k pacientům i k sobě navzájem. Naopak tam, kde jsme nacházeli nejrůznější problémy se časem ukázalo, že „zakopaný pes" je pouze v charakteru osobnosti šéfa a metodách jeho „vedení" kolektivu. Nikterak zanedbatelnou součástí úrovně spokojenosti zaměstnanců jsou také desítky drobných výhod, které se jim nabízejí v souvislosti s jejich činností. Mám na mysli používání některých nemocničních přístrojů a zařízení (například počítačů, kopírek, mobilních telefonů, služebních aut ap.), případně drobného spotřebního materiálu, k soukromým účelům. Je na zváženou, kam až by měla jít přísnost při hlídání a zamezování těchto drobných ztrát. Ani sebedokonalejší kontrolní mechanizmy jim nezabrání a mohou být naopak příčinou vzniku neadekvátních problémů; na druhé straně je samozřejmě nutné zabránit postupnému rozkrádání podniku. Rozumný vedoucí by měl najít optimální střední cestu. Apriorní důvěra však bývá často chápána jako slabost či hloupost, proto zde musí jít stranou. V takových případech ie zcela namístě otevřeně stanovit patřičné meze.


___________________H. ZÁVĚR :____________ Doufám, že se mi podařilo strukturovat tuto práci do myšlenkově i věcně srozumitelné podoby a že, pokud se čtenář či oponent nedozvěděl pro sebe nic přínosného, že se alespoň příliš nenudil. Možná s výhodou mohly být mezi přílohami představeny mnohé další dokumenty, jimiž jsme, někdy až příliš, zahlcovali své podřízené. Stejně tak bych mohl přiložit různé vnitroorganizační normy, směrnice či pokyny, které byly výsledkem mého snažení o zavedení přesných, jasných a srozumitelných pravidel a snad i důkazem efektivity diskusí. Úmyslně jsem však použil jen některé vlastní pracovní materiály, které by mohly pomocí co nejlépe vystihnout a dokumentovat mé manažerské postupy. Tyto přílohy jsou převzaté z počítače či přepsané z původní podoby bez jakýchkoli úprav, může tedy na nich být znát zub času. Děkuji všem svým spolupracovníkům, že mi pomáhali sbírat zkušenosti, prosazovat a realizovat dobré myšlenky a že byli schopni tolerovat některé mé chyby. Nepřímo se tak podílejí i na této práci. Poznámka: Použitou literaturu neuvádím žádnou, neboť v době vzniku této práce jsem byl poněkud izolován a k dispozici jsem měl pouze své pracovní materiály a poznámky.

Praha, září 1998

Zdeněk K u b r

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb. příloha č. l

Stručná úvaha o současnosti a perspektivách Nemocnice Liberec l. Analýza současného stavu 1.1. Nemocnice je svým rozsahem i kvalitou poskytované zdravotní péče institucí, která má nejbližší „podobné" partnery v Ústí nad Labem, Hradci Králové a v Praze. 1.2. Kvalita zdravotní péče je postavena téměř výhradně na nesmírně zdatném a relativně uceleném týmu lékařů a sester specialistek. 1.3. Kvalitní péči přispívá i relativně dobré přístrojové vybavení, až na některé nedostatky především v resuscitační technice a specializovaných oborech (ARO, traumatologie, ortopedie, oční, ORL a d.). 1.4. Z technického i provozního hlediska je největším problémem stav budov. 1.4.1. Zcela nevyhovující jsou dispozice prostor ve starých, ale i v některých novějších a nedávno rekonstruovaných budovách. Nové přístupy ve zdravotní péči a výrazná snaha o ekonomizaci provozů vedou k nutnosti jejich dalších úprav. Ani v budoucnosti však nebude možné tyto stavby vzájemně propojit (jak prokázaly dřívější studie), čímž dochází k trvale složitým možnostem technického zabezpečení. Především však dochází k hygienicky nevyhovujícím a medicínsky mnohdy riskantním transportům pacientů mezi jednotlivými objekty. O komfortu těchto budov nemluvě. 1.4.2. Námi předběžně vyčíslená účetní hodnota nemovitostí a movitého majetku je: cca 250,000.000,-Kč budovy cca 100,000.000,- Kč pozemky cca 110,000.000,-Kč mobiliář 1.4.3. Nemovitý majetek je odhadem ze 70% historickým majetkem města Liberec, které nemá v současné době vyčleněné prostředky na údržbu, natož adaptace či rekonstrukce těchto staveb. 1.5. Nemocnice je zřizována prostřednictvím okresního úřadu státem, její ambulantní část byla v červnu 1992 označena za privatizovatelnou, její lůžková část se možná procesu privatizace také nevyhne. Otázkou je kdy a jak.


1.6. Pudy sebezáchovy okolních zdravotnických zařízeníi některé přežívající nelogismy (například výstavba nové nemocnice v 9km vzdáleném Jablonci nad Nisou) nás staví do jistého nebezpečí: a) že dojde k úbytku pacientů k nám dosud odesílaných a u nás léčených b) že se zvýší zájem (i nabídky) o naše špičkové pracovníky. Z toho vyplývá, nutnost zamyšleni se všech, kteří mají povinnost, ale i těch, kteří mají zájem, nad možnými řešeními. 2. Možnosti 2.1. Pasivní se přizpůsobení vnějším podmínkám s nezbytnou výraznou redukcí rozsahu poskytované péče, ale i redukcí většiny „nerentabilních" činností (rozuměj většiny špičkových), při postupném rekonstruování nezbytných provozů převážně z vlastních prostředků. Výhodou tohoto řešení by byly relativně malé nároky na dotace. 2.2. Při spojem sil města, okresu a snad budoucího regionu udržení především komplexnosti poskytované zdravotní péče i s udržením činnosti špičkových medicínských pracovišť. Nevýhodou tohoto řešení je finanční náročnost, zásadní výhodou je však humánnost takového přístupu. 2.3. V našem ekonomickém zájmu je, zdá se, v každém případě udržet za jakýchkoli podmínek i rozsah běžné standardní péče (t.j. dostatečný počet lůžek, možností ošetření i jednoduchých onemocnění), tedy jistá konkurence ambulantním zdravotnickým zařízením. 3. Navrhovaná cílová řešení Vidím tři, stojící za vážnou úvahu: 3.1. Postupná rekonstrukce stávajících nevyhovujících objektů (po předcházející analýze a vypracování projektu) se zachováním potřebného rozsahu cca 800 -900 lůžek a udržením kvality na současné úrovni či vyšší. Dle mne nejlevnější, avšak i nejméně progresivní, spíše ústupová varianta. 3.2. Vypracování projektu nové nemocnice a prosazení její výstavby = zajištění investora nové nemocnice, která by současnou nahradila v plném rozsahu a kvalitě poskytované péče. Při nestátním zdroji pak odstátnění stávajících budov a pozemků a nabídka jejich komerčního využití investorem.


Časově, ale zřejmě i politicky nejnáročnější varianta, velmi teoretická, absolutně závislá na politické situaci (koncepce zdravotní péče). 33. Zachováni určité standardní péče („okresní úrovně") ve vytipovaných současných objektech - s cca 500 (maximálně 600) lůžky. Postupná rekonstrukce těchto objektů a zároveň komerční či jiné (sociální péče) využití opuštěných objektů. Zároveň výstavba špičkového diagnosticko terapeutického centra, jako střediska urgentní a intenzivní medicíny. Myslím že se jedná o řešení nejlepší, zároveň reálné, stojící za úsilí. Podmínkou je zajištění potřebných státních či privátních investičních prostředků, rizikem závislost na legislativní (politické) situaci. 4. Otázky do diskuse 4.1. Vhodnost zamyšlení se nad privatizací (odstátněním) nemocnice dle představ a konsensu zainteresovaných stran tak, aby nedošlo k další několikaleté nejistotě a možnostem zásahů zvenčí partikulárně zaujatými skupinami či jednotlivci ( na rozdíl od privatizace ambulantních zařízení by tak mohlo dojít k nedozírným následkům zejména pokud jde o kvalitu péče). Jsme schopni naše představy sjednotit a prosazovat? 4.2. Nutnost včasného koncensu zatím alespoň města, okresu a dalších profesních a zájmových zdravotnických i nezdravotnických institucí o otázce budoucnosti Nemocnice Liberec a jejich vztahu k ní tak, aby bylo možné co nejpádněji prosazovat dohodnutou variantu řešení. Jakými prostředky? 5. Závěr Rád bych uvedl, že tento ne zcela sourodý materiál předkládám vzhledem ke všeobecnému výraznému zájmu na zachovám tradice libereckého zdravotnictví s tím, že se zejména nám v nemocnici v poslední době medicínsky výrazně daří, úroveň mnohých oborů stoupá na téměř absolutní špičkovou úroveň (traumatologie, intenzivní péče, ortopedie, zobrazovací obory aj.) Bylo by tedy ode mne, jako statutárního zástupce tohoto zařízení, ale především jako lékaře nezodpovědné nejen „neošetřovat" všechna rizika současné, poněkud nevyzpytatelné doby, ale také nepokusit se využít všech možností a prostředků k vytvoření základů podstatně optimističtější perspektivy naší nemocnice, našich pacientů i nás zdravotníků. Liberec, 17.1.1993

MUDr. Zdeněk K u b r

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb. příloha č. 2

MOTIVAČNÍ FAKTORY V SOUČASNÝCH PODMÍNKÁCH A PŘEDPOKLÁDANÉ PERSPEKTIVĚ

Liberec, 7.12.1992

předkládá:

MUDr. Zdeněk Kubr

0. Úvod

0. l. Vidím jako nezbytné uvést tato základní fakta: 0.1.1. Význam této úvodní předkládané verze je v tom, že spíše jen klade otázky než odpovídá na ně a navrhuje řešení. 0.1.2. To, že ji předkládám, je způsobeno mým přesvědčením o nutnosti shody především v premisách a shody o potřebě stanovení postulátů. 0.1.3. Vývody a závěry samozřejmě mohou být v různém věcném a časovém kontextu odlišné. 0.1.4. Stále více jsem přesvědčen o nemožnosti skutečně kvalitního plošného systému přímých (zejména ekonomických) motivačních faktorů ve zdravotnickém prostředí. 0.1.5. Stále více si však uvědomuji potřebu mnoha motivačních prvků „v rukách" vedoucího pracovníka (při podmínce dobré struktury organizace a kvalitních vedoucích pracovníků). 0.2. Závěrem úvodu upozorňuji, že jsem v této poslední pracovní verzi při redakci zcela úmyslně ponechal řazení jednotlivých částí této úvahy ve struktuře běhu svých myšlenek, nikoli na základě obsahové logiky. 1. Obecná analýza

1.1. Nejsilnějším motivačním prvkem zaměstnance by měla být a zřejmě i je obava ze ztráty zaměstnání. 1.2.

Při neexistenci fungujícího trhu pracovních sil je nejefektivnějším motivačním prvkem zaměstnavatele schopnost pochválit zaměstnance a finančně jej odměnit. Podmínkou je dostatek nejrůznějších mechanismů oceňování a dostatek finančních prostředků ke zvyšování mezd.

l.3. Zvyšování fondu mzdových prostředků je možné jen na základě zvýšení produktivity práce nebo snížení ostatních nákladů.


1.4. Jakékoli jiné motivační prvky, které přímo nesouvisí se základním posláním a činností organizace, mají jen sociální charakter a jsou naopak pro organizaci nebezpečné, neboť mohou vést právě ke snižování produktivity práce a ke zvyšování nákladů. 1.5. Mohou nastat situace, kdy zaměstnanec, byť je motivován dle dohodnutých pravidel, nereaguje adekvátně. Tato situace nastává zejména: 1.5.1. nedůvěřuj e-li zaměstnavateli, 1.5.2. nezná-li či není schopen pochopit mechanismy účinků dohodnutých motivačních prvků, 1.5.3. z nejrůznějších důvodů není ochoten se jimi řídit. 1.6. Kvalita působení motivačních prvků není možná bez zpětné vazby, tedy: l .6. l. bez stabilní nebo rostoucí prosperity a prestiže podniku, tedy spokojenosti zaměstnavatele, 1.6.2. bez zlepšujících se pracovních a sociálních podmínek, prostředků podporujících seberealizaci, umožňujících kariéru a samozřejmé bez perspektivy větší odměny, tedy spokojenosti zaměstnance. 2. Některá základní specifika 2. l. Jsou relativně velké rozdíly mezi jednotlivými pracovišti a medicínskými obory (kotelna x finanční účtárna, ortopedie x mikrobiologie). 2.2.

Podobně existují i velké rozdíly - tedy pokud jde o možnosti i potřeby zavádění motivačních prvků - mezi jednotlivými profesemi, kategoriemi zaměstnanců (lékař x uklízečka).

2.3.

Samozřejmě lze očekávat i nemalé rozdíly v přístupu jednotlivých zaměstnanců dle jejich osobních vlastností a schopností či ambicí.

2.4.

Tento problém řešíme v dynamickém prostředí, kdy hrozí nebezpečí, že by se některé nynější kroky mohly v blízké či vzdálenější budoucnosti projevit neúčinně, negativně nebo dokonce irreversibilně.

2.5.

Prakticky každý medicínský obor je samostatnou „výrobní jednotkou". Zavedením žádného výraznějšího přímého motivačního prvku by se neměla snížit autorita šéfa (primáře, vrchní sestry)!


2.6,

Jedině na principu dohodnuté a centrálně řízené solidarity lze v daných podmínkách splnit úlohu udržení kvality a rozsahu diagnostické a léčebné péče ve všech existujících oborech a zdravotnických činnostech.

3. Důležité aspekty naší (ne)zkušenosti

3.1. Bohužel, zatím nemáme žádný apriorní model jehož bychom mohli využít. 3.2. Nelze očekávat, že by zavedení dílčích změn bez vyřešení jejich vzájemného kontextu a bez zavedení koncepčního přístupu mohlo vést ke kýženému efektu. 3.3. V konsolidovaných resp. stabilních zdravotnických systémech: 3.3.1. je velmi přesně definována a časem prověřena výhodnost různých forem vztahů pracovníka a podniku. Jsou lépe než u nás definovány vztahy zaměstnance a zaměstnavatele, respektive podmínky smluvního vztahu. Dle mých zkušeností neexistují žádné varianty či kombinace těchto možností, 3.3.2. ve vyspělých evropských zemích, které máme neustále za vzor a na něž se zejména zaměstnanci odvolávají při snahách o změny existuje (na naše poměry) relativní dostatek finančních prostředků, 3.3.3. zároveň zde však také (na rozdíl od nás) existuje trh pracovních sil, většinou v podobě větší nabídky než poptávky, 3.3.4. je mnoho motivačních prvků vyzkoušených letitou praxí, respektive jejich působení je umocněno tradicí případně pro nás neobvyklými sociálními výhodami. 3.4.

V průběhu relativně krátkého časového úseku polistopadových změn se několikrát, někdy i zásadně, změnily názory na tomto poli aktivních jedinců. Při jejich prosazování postupně ubylo vyhraněnosti i agresivity.

4. Předpoklady, možná řešení

4.1.

Lze předpokládat, že v nejbližší budoucnosti (jistě rok 93, 94) bude většina činností zajišťována pracovníky v zaměstnaneckém poměru.

4.2.

Pro zachovám autority každého vedoucího bude nutné mu ponechat možnost subjektivních (tedy spíše nepřímých) motivací prostřednictvím mzdy (osobního příplatku).


4.3.

Zvážení jisté míry přímých finančních motivací (hmotné zainteresovanosti) je možné, ale velmi složité. Bude nutné vytipovat v jednotlivých oborech takové činnosti a takovou výši procenta přímých motivací, aby byl pacient léčen efektivně medicínsky a nikoli samoúčelně pro zisk (finanční efekt poskytovatele).

4.4.

V žádném případě se nelze obejít bez naprosto přesných informací o ekonomickém chování pracovišť a stanovení výchozích kriterií: 4.4.1. definici „nulového" (fiktivně vyrovnaného) hospodaření střediska; jedinou možností zřejmě historický průměr, 4.4.2. stanovení fixního objemu základních mezd, 4.4.3. stanovení procenta „nepřímých motivací" ( to je objemu fondu osobních příplatků), 4.4.4. stanovení procenta "přímých motivací" (to je objemu fondu odměn), 4.4.5. určení časového rozmezí sledování účinnosti zavedených motivačních faktorů a jejich finančního hodnocení (poskytování odměn). 4.5. K zajištění některých činností, například ústavní pohotovostní služby, lze předpokládat výjimečné uzavřeni smlouvy i s privátními lékaři. Je však nutné definovat kriteria těchto „vynucených" smluv, nezbytný počet lékařů, přesně vymezit jejich činnost, kompetence a odměnu. Zde se neobejdeme bez řádné ekonomické rozvahy a fundovaného právního rozboru. Čas ukáže tuto potřebu i její dopady, které nesmí narušit klima na pracovištích (2 typy „zaměstnanců").


NEMOCNICE LIBEREC

Návrh rozpočtových pravidel na rok 1997 Východiska:

1. Potřeba „rozpočtování"' bezvýhradně přijata.

byla

vedením

nemocnice

2.Doposud byl „plán hospodaření" sestavován pouze v hrubých obrysech a datech velmi úzkou skupinou lidi a většinou až v průběhu daného fiskálního období, nikoli předem. 3.Neexistovala a dosud neexistuje kvalitní datová analýza. 4.Dosud nebylo a v současnosti je pouze minimální zapojeni zdravotníků do procesu plánováni. 5.Plán byl sestavován téměř výhradně se zaměřením na investice. 6. Nikdy jsme se nezabývali analýzou zdrojů, „cash flow", marketingem, konkurenci a pod., kvalitní personalistiku a kontrolu (zpětné vazby) teprve rozjíždíme. 7.Z velké míry mimo náš dosah zůstává objektivizace a efektivnost zaváděni nových zdravotnických technologií jak provozně, tak investičně různě nákladných. 8.Poněkud lépe jsme na tom snad jen v lékové politice, uvidíme, jak dopadne analýza zavedení pozitivních listů. 9.V současnosti máme k dispozici lidském potenciálu i čase.

omezené

prostředky

-

v

Řešení:

1.Na rok 1997 nepřipravíme provizorium, ale plán. Nikoli dokonalý, ale co možná nejdetailnější. 2.Provizorní budou v tomto roce zkrácené časové lhůty harmonogramu přípravy plánu a zřejmě i metodika, kterou nestihneme kvalitně propracovat. 3,Soustředit se musíme zejména na: • co nepřesnější odhad provozních nákladů, • přesnost předpovědi objemu výnosů,


• zdroje zajištěni investic, skromnost z vlastních zdrojů, • možnou kombinaci plánu a v současnosti zavedené hmotné zainteresovanosti na hospodářském výsledku, • nenásilnost zavádění procesu plánování do standardních postupů v organizaci (eliminaci odporu). 4. Do cca l měsíce musíme připravit (pro jednotlivá, přesně definovaná hospodářská střediska) formulář plánu investic + základní pokyny k jeho zpracování (vyplnění). 5.Harmonogram všech kroků musíme sestavit tak, aby mohl být plán přijat do konce listopadu, maximálně začátkem prosince (jeho rozpracování + distribuce zpět by měla proběhnout do konce roku 1996) . 6. Na nejbližším kolegiu primářů se musíme dohodnout, jestli v této fázi (to je letos) bude konečné sestavení plánu jednotlivými odděleními komplexní, či bude zúženo pouze na investice. 7.Pro případ, že nebude můj návrh v zásadě odmítnut, již nyní musí ekonomický náměstek začít se svými podřízenými analyzovat schopnost celého svého úseku, případně navrhnout potřebné změny či předložit jiné, nyní zatím neznámé požadavky. 8.K bližšímu seznámení navrhovaného postupu jsem připravil tyto 3 materiály: A, Podmínky, určující finančního plánu

schopnost přijetí dobrého

B,Stěžejní prvky rozpočtu C,Proces sestavení finančního plánu (rozpočtu) Pozn.: První materiál (A,) je má úvaha, druhý (B,)je volným přepracováním jednoho z postupů v USA, třetí (C,) je má představa o postupu tvorby v našich podmínkách.


A. Podmínky, určující schopnost přijeti dobrého finančního plánu i schopnost jeho seriozní realizace

1. Všeobecný souhlas s nutnosti přijetí finančního plánu 2. Kvalitní a úplné informace vedoucích pracovníků 3. Kvalifikované personální a věcné zázemí finančního a analytického oddělení 4. Propracovaný a funkční systém sběru ukazatelů a statistických dat potřebných k plánování 5. Plynulý informační tok, bezporuchový informační systém 6. Připravené standardní formuláře, tabulky, grafy 7. Správné časování jednotlivých kroků


B. Stěžejní prvky rozpočtu

I. Rozpočtové směrnice - vydáme my (vedení nemocnice) 1. Objem 2. Omezující faktory 3. Cíl (zisk - vyrovnaný rozpočet - ztráta) II.Příprava informačních podkladů (analytické oddělení) 1. Poskytnutí instrukcí, seznámení s formuláři a harmonogramem vedoucí pracovníky (zpracovatele) 2. Zajištění všech možných dostupných informací, potřebných k co nejpřesnější prognose (míra inflace, plánovaná metodika ZP ap.) III. Příprava rozhodujících podkladů (ekonom, úsek) (tzv. souborů rozhodování) 1. Potřeby definice zdrojů, limity objemů zásob 2. Zapracování nových programů, služeb 3. Přizpůsobení se změnám, konkurenci, příkazům, pokynům shora ap. IV. Opakování procesu ke zdokonalení finančního plánu Není vždy nutné, ale je-li dostatek času, lze tak minimalizovat nepřesnosti, možné chyby v odhadech či jiná rizika. V. Doporučení závěrečného rozpočtu odpovědné instituci VI. Schválení rozpočtu (vedení) Záleží na situaci - v našem případě probíhá schvalovací proces na úrovni vedení nemocnice, zřizovatel se zatím „pouze" vyjadřoval. VII. Distribuce rozpočtových pravidel, realizace

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb. příloha č.4

NEMOCNICE

LIBEREC

HARMONOGRAM prací k vytvoření rozpočtu a podkladů pro plánování a řízení na rok 1997 K zajištění objektivity a maximální efektivnosti při vytváření rozpočtu a k získávání potřebných podkladů pro plánování a řízení je zcela nezbytné zapojit do tohoto procesu nejenom řídící a administrativní aparát, ale i vedoucí pracovníky jednotlivých hospodářských středisek zdravotnické části, t.j. primáře všech oborů, vrchní sestry a dále vedoucí jednotlivých středisek HTS. Při plánování finančních objemů a dalších ukazatelů na rok 1997 je nutné vycházet z: a)analýzy předchozích období, b)kvalitní prognózy potřeb, c)možností organizace jako celku.

Rozhodující zásadou je, že výsledek hospodaření roku 1997 musí být zlepšen oproti výsledkům předchozích období. (na základě pokynu zřizovatele) S ohledem na potřebu včasného, komplexního a kvalitního zpracování údajů stanovuji následující harmonogram prací k zajištění zpracování rozpočtu a plánu vybraných rozhodujících ukazatelů: 1. Provést analýzu výsledků dle hospodářských středisek za rok 1995 a 1. pololetí roku 1996 a stanovit hrubou rozpočtovou prognózu na rok 1997. Údaje zaznamenat do podkladových materiálů a ty pak předat vedoucímu ekonomického útvaru k dalšímu zpracování. odpovídá: příl.č.l – ekonomický útvar příl.č.2 - technický odbor příl.č.3 - ekonomický útvar termín

: do 7.10.1996

personální oddělení

2. Zpracovat metodiku a postup prací pro potřebu vedoucích hospodářských středisek. Tento materiál předat zároveň s podkladovými materiály (přílohy č.1,2,3 s analýzou a hrubou rozpočtovou prognózou) vedoucím hospodářských středisek k dalšímu doplnění.

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb. příloha č.4

odpovídá: vedoucí ekonomického úseku termín : do 21.10.1996 3. Na základě rozpočtové prognózy zapracovat do podkladových materiálů svůj návrh rozpočtu na rok 1997. V případě rozdílnosti mezi vlastním rozpočtem a prognózou rozpor dle položek zdůvodnit v komentáři. Vyplněné podkladové materiály (příloha č. 1,2,3) zaslat vedoucímu ekonomického útvaru. odpovídá: vedoucí hospodářských středisek termín : do 4.11.1996 4. Vyhodnotit rozpočty předložené vedoucími hospodářských středisek a sumarizaci předložit do porady vedení. odpovídá: vedoucí ekonomického úseku termín : do 18.11.1996 5. Projednat rozpočet na rok 1997 (materiál dle bodu 4) v poradě vedení. odpovídá: vedoucí ekonomického úseku termín : do 25.11.1996 6. Na základě rozhodnutí porady vedení zpracovat definitivní rozpočet (případně upravit předpoklady a plány) dle hospodářských středisek do příloh č. 4,5,6. odpovídá: vedoucí ekonomického úseku termín : do 9.12.1996 7. Rozeslat definitivní rozpočty na rok 1997 s případným komentářem vedoucím jednotlivých hospodářských středisek. odpovídá: vedoucí ekonomického úseku termín : do 20.12.1996

8. Přílohy: příloha č.l - podklad pro propočet hospodářského výsledku (vybrané položky) příloha č.2 podklad pro propočet investičních výdajů (dle finančních nákladů a účetního charakteru) příloha č.3 - požadovaný plán zaměstnanců, pacientů, lůžek příloha č.4 - rozpočet na rok 1997 příloha č.5 - plán investičních výdajů na rok 1997 příloha č.6 - plán zaměstnanců, pacientů, lůžek na rok 1997 zpracoval: Ing. Pavel Zahradníček vedoucí ekonomického úseku

MUDr. Zdeněk K u b r ředitel nemocnice

Atestační práce v oboru veřejného zdravotnictví. Praha, září 1998 MUDr. Zdeněk K u b r (VYBRANÉ ASPEKTY STRATEGIE ŘÍZENÍ TRANSFORMUJÍCÍ SE NEMOCNICE)

Recommend Documents