ASURANSI DIRI DAN MOTOR AMAN

ASURANSI DIRI DAN MOTOR AMAN

PT ASURANSI TOKIO MARINE INDONESIA Article 1 Agreement

Pasal 1 Perjanjian

The Insurer will provide the insurance as described in this policy in return for the payment of the premium and compliance with all applicable provisions of this policy. (The schedule attached herein is incorporated to this policy).

Penanggung akan menyediakan asuransi sebagaimana diuraikan dalam polis ini berdasarkan pembayaran premi yang dilakukan dan dengan memenuhi semua ketentuan polis ini. (Ikhtisar Pertanggungan yang dilekatkan di sini merupakan kesatuan dari polis ini).

Article 2 Insurer’s Liability

Pasal 2 Tanggung Jawab Penanggung

If the Insured shall sustain bodily injury, caused by any sudden, and external accident, the Insurer shall pay the benefit in accordance with the terms and conditions of this policy.

Apabila Tertanggung menderita cedera badan yang disebabkan oleh kecelakaan dari luar dan terjadi secara tiba-tiba, Penanggung akan membayar manfaat sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan dalam polis ini.

Article 3 Exclusion 1

Pasal 3 Pengecualian 1

(1) The Insurer will not in any case pay for the bodily injury caused by:

(1) Dalam hal apapun Penanggung tidak akan membayar ganti rugi atas cedera badan yang diakibatkan oleh : a. Tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh pemegang polis (dalam hal pemegang polis sebuah badan hukum, istilah ini meliputi pula pemegang amanat, direktur ataupun badan eksekutif lain) atau Tertanggung; b. Tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh orang yang berhak atas manfaat berdasarkan kontrak ini; c. Tertanggung sedang bertindak sebagai anggota atau atas perintah dari salah satu angkatan yang termasuk dalam Angkatan Bersenjata atau Kepolisian; d. Perang, tindakan militer negara asing, revolusi, pembangkangan, pemberontakan 1/16

a. Willful act of the policyholder (in case the policyholder is a juridical person, this means its trustee, its director or any other executive organ) or the Insured;

b. Willful act of a person entitled to the benefits under this contract; c.

While the Insured is acting in the capacity of or under the direct orders of any branch of the Armed Forces, or Police Authorities;

d. War, military action of foreign nations, revolution, insurrection, armed rebellion or PT Asuransi Tokio Marine Indonesia Sentral Senayan I, 3rd & 4th Floor, Jl. Asia Afrika No. 8, Jakarta 10270 T : (021) 572 5772 F : (021) 572 4007, (021) 572 4010 (Claim) W tokiomarine.com Contact Center 24/7 : 14006

other similar disturbance; e. Criminal act of the Insured; f. Act of fighting by the Insured; g. Suicide or attempt thereat by the Insured; h. Accident while the Insured is driving an automobile or motorcycle without a current valid license or while under the influence of alcohol and/or drugs;

i. j.

Brain disease, sickness or insanity of the Insured; Medical or surgical treatment except where such treatment is necessary solely by injuries for which the Insurer is liable;

k.

Pregnancy, childbirth, premature miscarriage of the Insured;

birth

l.

Any accident arising out of nuclear materials or due to radioactive explosion;

bersenjata atau gangguan serupa lainnya; e. Tindakan yang melanggar hukum dari Tertanggung; f. Perkelahian oleh Tertanggung; g. Bunuh diri atau upaya bunuh diri oleh Tertanggung; h. Kecelakaan yang terjadi pada saat Tertanggung mengemudikan kendaraan bermotor atau sepeda motor tanpa memiliki surat ijin mengemudi yang sah dan masih berlaku atau mengemudi dalam pengaruh alkohol dan/atau narkoba; i. Penyakit otak, penyakit atau kegilaan yang diderita Tertanggung; j. Perawatan kedokteran atau pembedahan kecuali dimana perawatan tersebut memang diperlukan semata-mata karena cedera dimana Penanggung bertanggung jawab; k. Kehamilan, persalinan, kelahiran prematur atau keguguran yang dialami oleh Tertanggung; l. Setiap kecelakaan yang ditimbulkan oleh bahan-bahan nuklir atau oleh letusan radioaktif.

Article 4 Exclusion 2

Pasal 4 Pengecualian 2

(1) The Insurer shall not be liable, unless additional premium has been charged for the respective hazards, for bodily injury sustained by the Insured because of any accident occurring; a. While the Insured is participating in any sports competition, racing exhibition (including practice for such activities) by means of automobile, motorcycle, motorboat, jet sky, go-cart or any other similar vehicle; b. While the Insured is flying other than as a passenger of regular commercial aircraft;

(1) Kecuali dengan premi tambahan yang telah dikenakan untuk masing-masing risiko, Penanggung tidak bertanggung jawab atas cedera badan yang diderita Tertanggung sebagai akibat dari kecelakaan yang terjadi: a. Pada saat Tertanggung ikut serta dalam pertandingan olahraga, balap mobil, sepeda motor, perahu motor, jet ski, gokart atau kendaraan sejenisnya (termasuk latihan untuk kegiatan tersebut);

Article 5 Death Benefit

Pasal 5 Manfaat Atas Kematian

(1) If the injury as stipulated in Article 2 directly results in death of the Insured within 365 days commencing from the date of the accident, The Insurer shall pay the total sum Insured (with deduction of the permanent disablement benefit if already paid) as the death benefit to the

(1) Apabila cedera yang diuraikan dalam Pasal 2 merupakan sebab langsung dari kematian Tertanggung dalam jangka waktu 365 hari sejak tanggal terjadinya kecelakaan, Penanggung akan membayar sebesar jumlah harga pertanggungan sebagai manfaat 2/16

PT Asuransi Tokio Marine Indonesia Sentral Senayan I, 3rd & 4th Floor, Jl. Asia Afrika No. 8, Jakarta 10270 T : (021) 572 5772 F : (021) 572 4007, (021) 572 4010 (Claim) W tokiomarine.com Contact Center 24/7 : 14006

b. Pada saat Tertanggung melakukan penerbangan selain sebagai penumpang pesawat terbang komersial yang berjadwal tetap;

beneficiary or, if the beneficiary has not been designated, to the heir-at-law of the Insured.

kematian (dikurangi dengan manfaat atas cacat tetap, apabila sudah dibayarkan), kepada ahli waris Tertanggung atau, dalam hal ahli waris belum ditunjuk, kepada orang yang secara hukum menjadi ahli waris Tertanggung.

Article 6 Permanent Disablement Benefit

Pasal 6 Manfaat Atas Cacat Tetap

(1) If the injury as stipulated in Article 2 directly results in permanent disablement within 365 days commencing from the date of the accident, the Insurer shall pay the Insured the applicable percentage in Table 1 of the total sum Insured. (Permanent disablement means serious and irrecoverable functional disablement, or loss of part of the body, or where the Insured continues to be functionally disable after recovery from a specific injury).

(1) Apabila cedera yang diuraikan dalam Pasal 2 merupakan sebab langsung dari cacat tetap Tertanggung dalam jangka waktu 365 hari sejak tanggal terjadinya kecelakaan, Penanggung akan membayar kepada Tertanggung sebesar persentase yang tercantum dalam Tabel 1 dari jumlah harga pertanggungan. (Cacat tetap berarti cacat serius dan tidak dapat berfungsi kembali atau hilangnya sebagian tubuh, atau dimana Tertanggung tidak dapat melakukan fungsinya kembali setelah pulih dari cedera tertentu). (2) Tanpa mengurangi ketentuan dalam paragraph sebelumnya, apabila, karena cedera tersebut Tertanggung perlu mendapatkan perawatan medis untuk waktu lebih lama daripada 365 hari sejak tanggal terjadinya kecelakaan tersebut, Penanggung akan menentukan tingkat hambatan fisik itu dan membayar manfaat atas cacat tetap atas dasar diagnosa dokter pada hari ke 365 sejak terjadinya kecelakaan tersebut.

(2) Notwithstanding the preceding paragraph, if, by any reason of the injury, the Insured requires medical treatment for more than 365 days commencing from the date of the accident, the Insurer shall determine the seriousness of the physical impediment and pay the permanent disablement benefit based on the diagnosis of th a doctor on the 365 day from the date of the accident.

Article 7 Medical Expense benefit, Transportation Allowance, Allowance for Lost of Wallet due to theft, Allowance for Lost of Motor Cycle due to theft.

Pasal 7 Manfaat Atas Biaya Medis, Santunan Transportasi, Santunan Kehilangan Dompet karena Pencurian, Santunan Kehilangan Sepeda Motor karena Pencurian

(1) If the Insured paid medical expenses for the injury as stipulated in Article 2, the Insurer will reimburse such expenses up to the limit of liability for medical expenses coverage.

(1) Apabila Tertanggung membayar biaya-biaya medis untuk cedera yang diuraikan dalam Pasal 2, Penanggung akan mengganti biayabiaya tersebut sampai dengan batas jumlah Tanggung Jawab atas jaminan biaya medis (2) Biaya-biaya medis yang disebutkan dalam paragraf sebelumnya termasuk biaya-biaya yang wajar untuk perawatan medis dan pemeliharaan yang perlu untuk memulihkan Tertanggung dari cedera yang dijamin dalam polis ini, sejak hari pertama terjadinya cedera tersebut, selama jangka waktu tidak lebih dari 365 hari. Biaya-biaya yang tidak dijamin adalah biaya makan dan biaya perjalanan yang berlebihan dan perawatan di sanggar kebugaran (health spa), rumah perawatan atau 3/16

(2) The medical expenses in the preceding paragraph shall include all reasonable expenses for medical treatment and nursing cost required for the recovery of the Insured from an injury covered under the policy from the first day after the injury, for a period not to exceed 365 days. Expenses not covered are food and excessive travel expenses to, and treatment at, a health spa, nursing home, or related facilities. These exclusions do not apply if the treatment and nursing assistance was PT Asuransi Tokio Marine Indonesia Sentral Senayan I, 3rd & 4th Floor, Jl. Asia Afrika No. 8, Jakarta 10270 T : (021) 572 5772 F : (021) 572 4007, (021) 572 4010 (Claim) W tokiomarine.com Contact Center 24/7 : 14006

prescribed by the primary physician. For the avoidance of doubt, in the event the Insured becomes entitled to a refund or reimbursement of all or part of medical expenses from any other source, or if there is in place any other insurance against the events covered under this section, the Insurer will only be liable for the excess of the amount recoverable from such other source or insurance.

sarana terkait. Pengecualian ini tidak berlaku apabila perawatan dan bantuan pemeliharaan kesehatan itu dilakukan atas saran dokter yang merawat. Untuk menghindari keraguan, dalam hal Tertanggung berhak untuk mendapatkan pengembalian uang atau penggantian seluruh atau sebagian dari biaya pengobatan dari sumber lain, atau jika ada asuransi lainnya terhadap peristiwa yang dijamin dalam bagian ini, Penanggung hanya akan bertanggung jawab atas kelebihan jumlah yang diperoleh dari sumber lain atau asuransi lain.

(3) It is declared and agreed that in the event of (3) Dengan ini dinyatakan dan disetujui dalam hal Cedera Badan karena kecelakaan yang diderita Bodily Injury due to accident sustained by the oleh Tertanggung, Penanggung akan Insured Person, the Insurer will indemnify the memberikan penggantian kepada Tertanggung Insured Person for transportation allowance for untuk santunan biaya transportasi mengunjungi visiting to the doctor as stated in Policy dokter seperti tercantum dalam Ikhtisar Schedule per accident per person that will be Pertanggungan per kecelakaan per orang yang paid in lump sum. akan dibayarkan secara sekaligus (lump sum). Provided always that this benefit is only Santunan ini hanya dapat dibayarkan jika klaim payable if a claim is also payable under this juga dapat dibayarkan berdasarkan Polis ini. Policy. (4) If the Insured suffers lost of his/her wallet due to (4) Jika Tertanggung menderita kehilangan Dompet Tertanggung karena Pencurian, termasuk theft, including theft preceded or accompanied pencurian yang didahului atau disertai atau diikuti or followed by violence or the threat of violence dengan kekerasan ataupun ancaman kekerasan during the period of Insurance, Insurers will selama periode Asuransi, Penanggung akan indemnify the Insured in the form of Allowance mengganti kerugian Tertanggung berupa for lost of wallet as listed in the Policy Schedule santunan kehilangan Dompet seperti tercantum will be paid in a lump sum. This Allowance will dalam Ikhtisar Pertanggungan yang akan only be paid one (1) time a year. dibayarkan secara sekaligus (lump sum). Santunan ini hanya akan dibayarkan satu (1) kali dalam setahun. a. Penanggung tidak akan membayar a. Insurer will not pay for lost due to theft unless kehilangan Dompet yang diakibatkan wallet theft was reported to the police or Pencurian kecuali Pencurian itu dilaporkan ke authorities in the jurisdiction where the theft polisi atau pihak berwajib dalam wilayah occurred within 72 hours after the occurrence hukum dimana Pencurian itu terjadi dalam of the theft. Each claim must be furnished waktu 72 jam sejak terjadinya Pencurian itu. with a copy of a police report or report issued Setiap klaim harus dilengkapi dengan salinan by the relevant authorities that prove such surat laporan polisi atau laporan yang lost. dikeluarkan oleh pihak yang berwajib yang membuktikan kehilangan tersebut. b. Penanggung tidak akan membayar b. Insurer will not pay for lost of wallet if such kehilangan Dompet jika kehilangan tersebut lost is caused by: disebabkan oleh: i. Salah penempatan; atau i. Misplacement; or ii. jamur, fungus, lumut atau mycotoxins; atau ii. mushrooms, fungus, moss or mycotoxins; iii. penyitaan atau penahanan oleh bea cukai or atau pihak berwajib lainnya; atau iii. confiscation or detention by customs or other authorities; or PT Asuransi Tokio Marine Indonesia 4/16 Sentral Senayan I, 3rd & 4th Floor, Jl. Asia Afrika No. 8, Jakarta 10270 T : (021) 572 5772 F : (021) 572 4007, (021) 572 4010 (Claim) W tokiomarine.com Contact Center 24/7 : 14006

iv. electrical or mechanical disturbances; or v. mysterious lost; or vi. moths, fleas, obsolescence, conditions related to the atmosphere and climate, gradual deterioration, shrinkage, the process of cleaning, dyeing, repair or recovery of materials, and other operational causes gradual. vii. embezzlement, fraud, hypnotic, and the like;

iv. gangguan listrik atau mekanik; atau v. kehilangan misterius; atau vi. ngengat, kutu, keusangan, kondisi yang berhubungan dengan atmosfir dan iklim, keadaan memburuk secara bertahap, penyusutan, proses pembersihan, pencelupan, perbaikan atau pemulihan bahan-bahan, dan sebab operasional lainnya secara bertahap. vii. penggelapan, penipuan, hipnotis dan sejenisnya;

c. This insurance does not cover the lost of the wallet due to: i. the Insured; ii. spouses, children, parents or siblings of the Insured; iii. people instructed by the Insured, working for the Insured, people with the knowledge or with the consent of the Insured; iv. people living with the Insured;

c. Pertanggungan ini tidak menjamin kehilangan dompet yang dilakukan oleh: i. Tertanggung sendiri; ii. suami atau istri, anak, orang tua atau saudara sekandung Tertanggung; iii. orang yang disuruh Tertanggung, bekerja pada Tertanggung, orang yang sepengetahuan atau seizin Tertanggung; iv. orang yang tinggal bersama Tertanggung;

(5) This insurance covers theft of Insured’s (5) Pertanggungan ini menjamin pencurian sepeda motor Tertanggung termasuk pencurian yang motorcycle theft including theft preceded or didahului atau disertai atau diikuti dengan accompanied or followed by violence or the kekerasan ataupun ancaman kekerasan. threat of violence. Insurer will provide Penanggung akan memberikan Santunan allowance for lost of motorcycle as listed in the kehilangan Sepeda Motor seperti tercantum Policy Schedule will be paid in a lump sum. dalam Ikhtisar Pertanggungan yang akan This allowance will only be paid one (1) time a dibayarkan secara sekaligus (lump sum). year and is valid only in Indonesia’s territory. Santunan ini hanya akan dibayarkan satu (1) kali dalam setahun dan hanya berlaku di wilayah Indonesia. a. This insurance does not cover the lost of a. Pertanggungan ini tidak menjamin kehilangan the motorcycle due to: sepeda motor yang disebabkan oleh: i. embezzlement, fraud, hypnotic, and the i. penggelapan, penipuan, hipnotis dan like; sejenisnya; b. This insurance does not cover the lost of b. Pertanggungan ini tidak menjamin kehilangan the motorcycle due to: sepeda motor yang dilakukan oleh: i. the Insured; i. Tertanggung sendiri; ii. spouses, children, parents or siblings of ii. suami atau istri, anak, orang tua atau the Insured; saudara sekandung Tertanggung; iii. people instructed by the Insured, working for iii. orang yang disuruh Tertanggung, bekerja the Insured, people with the knowledge or pada Tertanggung, orang yang with the consent of the Insured; sepengetahuan atau seizin Tertanggung; iv. people living with the Insured; iv. orang yang tinggal bersama Tertanggung; Article 8 Disappearance Clause

Pasal 8 Klausula Tentang Hilangnya Tertanggung

When an aircraft or a vessel which the Insured is

Apabila suatu pesawat terbang atau kendaraan 5/16


aboard has disappeared or met a disaster and the Insured has not been found within 30 days commencing from the date of such disappearance or disaster, it shall be presumed that the Insured suffered loss of life resulting from bodily injury as stipulated in Article 2 as of the date such disappearance or disaster.

yang ditumpangi Tertanggung hilang atau mengalami musibah dan Tertanggung tidak dapat ditemukan dalam waktu 30 hari sejak tanggal terjadinya peristiwa hilang atau musibah tersebut, akan disimpulkan bahwa Tertanggung mengalami kematian yang diakibatkan oleh cedera badan yang disebutkan dalam Pasal 2 sejak tanggal terjadinya peristiwa tersebut.

Article 9 Pre-existing Physical Suffering or Disease

Pasal 9 Penyakit atau Gangguan Fisik yang Sudah Ada

(1) If at the time of the injury, as stipulated in Article 2, sustained by Insured, there has already existed physical suffering or disease, or if the Insured sustains another injury or disease causing the original injury to be aggravated, then the Insurer shall determine the amount of benefit that should have been payable had there been no such aggravation.

(1) Apabila pada saat terjadinya cedera pada Tertanggung yang diuraikan dalam Pasal 2, ternyata telah ada penyakit atau gangguan fisik lain, atau apabila Tertanggung menderita cedera lain atau penyakit yang memperburuk cedera tersebut, Penanggung akan menentukan jumlah manfaat yang seharusnya dibayarkan seandainya cedera tersebut tidak diperburuk. (2) Dalam hal Tertanggung tidak berhasil memperoleh perawatan yang semestinya tanpa alasan yang dapat diterima atau apabila pemegang polis atau orang yang berhak atas manfaat tersebut mencegah Tertanggung memperoleh perawatan tersebut, sehingga cedera yang disebutkan dalam Pasal 2 bertambah parah, pembayaran manfaat akan dilakukan dengan cara yang serupa dengan ketentuan dalam paragraf sebelumnya.

(2) When the Insured fails to receive necessary medical treatment without proper reason or when the policy holder or the person entitled to the benefit shall prevent the Insured from doing so, and the injury as stipulated in Article 2 becomes aggravated thereby, the payment shall be made in the manner similar to the preceding paragraph.

Article 10 Notice of Claims

Pasal 10 Pemberitahuan Klaim

(1) When the Insured shall sustain a bodily injury as stipulated in Article 2, the policy holder, the Insured or the person entitled to the indemnity must give written notice to the Insurer within 3 (three) days from the date of accident.

(1) Dalam hal Tertanggung mengalami cedera badan sebagaimana disebutkan dalam Pasal 2, pemegang polis, Tertanggung atau orang yang berhak atas ganti rugi tersebut harus menyampaikan pemberitahuan secara tertulis kepada Penanggung dalam waktu 3 (tiga) hari sejak tanggal terjadinya peristiwa kecelakaan.

(2) When an aircraft or a vessel on which the Insured is aboard has disappeared or met a disaster, the policy holder or the person entitled to the indemnity must give written notice to the Insurer within 40 days commencing from the date of the disappearance or disaster.

(2) Apabila suatu pesawat terbang atau kendaraan yang ditumpangi Tertanggung hilang atau mengalami musibah, pemegang polis atau orang yang berhak atas ganti rugi tersebut harus menyampaikan pemberitahuan secara tertulis kepada Penanggung dalam jangka waktu 40 hari sejak tanggal terjadinya peristiwa hilang atau musibah tersebut.

Article 11 Medical Examination

Pasal 11 Pemeriksaan Medis


6/16

(1) The Insurer has the right to make medical examination to the Insured or autopsy at its cost when and as often as it may reasonably require. (2) If the Insured fails to comply with the request in the preceding paragraph, the Insurer shall not pay the benefits.

(1) Penanggung, atas biaya sendiri, berhak melakukan pemeriksaan badan Tertanggung atau melakukan otopsi sesuai kebutuhan.

Article 12 Payment of Claims

Pasal 12 Pembayaran Klaim

Payment of claim will be made within 30 days after the Insured or the person entitled to the benefit has conformed with the claim notification requirements and submitted all necessary documents. However, if the Insurer is unable to complete necessary investigation within this period due to special circumstances, such payment shall be made as soon as practicable after its completion.

Pembayaran klaim akan dilaksanakan dalam waktu 30 hari setelah Tertanggung atau orang yang berhak atas manfaat dalam polis ini telah memenuhi syarat-syarat pengajuan klaim dan menyampaikan semua dokumen yang perlu. Akan tetapi, apabila Penanggung tidak dapat menyelesaikan investigasi yang perlu dalam jangka waktu tersebut karena keadaan khusus, pembayaran tersebut akan dilakukan segera setelah investigasi tersebut selesai.

Article 13 Forfeiture of rights to indemnification (1) The rights of the Insured to indemnification will be automatically forfeited if the Insured: c.

fails to submit claim within 12 (twelve) months from the date of accident.

d. fails to file an objection nor request for settlement by arbitration or other legal proceeding within 6 (six) months from the time the Insurer declares in writing that the Insured does not have any rights for indemnification; e. fails to comply with obligations under this Policy; (2) The rights of the Insured to claim for an indemnification which is greater than that has been agreed by the Insurer will be forfeited if within 3 (three) months from the time the Insurer notifies in writing, the Insured does not submit any written objection or does not take settlement by arbitration or other legal proceeding.


(2) Apabila Tertanggung tidak mentaati permintaan tersebut dalam paragraf sebelumnya, Penanggung tidak akan membayar manfaat yang tercantum dalam polis ini.

Pasal 13 Hilangnya Hak Ganti Rugi (1) Hak Tertanggung atas ganti rugi berdasarkan Polis ini hilang dengan sendirinya apabila tertanggung : a. tidak mengajukan tuntutan ganti rugi dalam waktu 12 (duabelas) bulan sejak tanggal kecelakaan.

b. tidak mengajukan keberatan atau menempuh upaya penyelesaian melalui arbitrase atau upaya hukum lainnya dalam waktu 6 (enam) bulan sejak Penanggung memberitahukan secara tertulis bahwa Tertanggung tidak berhak untuk mendapatkan ganti rugi; c. tidak memenuhi kewajiban berdasarkan Polis ini. (2) Hak Tertanggung untuk menuntut ganti rugi dalam jumlah yang lebih besar daripada yang telah disetujui Penanggung akan hilang apabila dalam waktu 3 (tiga) bulan sejak Penanggung memberitahukan secara tertulis, Tertanggung tidak mengajukan keberatan secara tertulis atau tidak menempuh upaya penyelesaian melalui arbitrase atau upaya hukum lainnya. 7/16

Article 14 Duty Disclose

Pasal 14 Kewajiban Atas Keterbukaan

(1) The Insured is obliged to : a. disclose any material fact, being any information, description, circumstances and fact which may influence the Insurer’s decision in accepting or declining an insurance proposal and in charging a premium rate on it should the proposal be accepted; b. make true statements regarding matters relating to insurance contract;

the

declared whether at the time of entering into the Insurance contract or during the insurance period. (2)Should the Insured fail to fulfill his duties as described in paragraph (1) above, the Insurer shall not be liable to indemnify any loss and shall be entitled to terminate this insurance and shall not be liable to refund the premium. (3) Provisions under Paragraph (2) above shall not be applied in regard to such material fact which is undisclosed or untruly stated has already been known by the Insurer, but the Insurer does not exercise his rights to terminate the insurance within 30 (thirty) calendar days after the Insurer becomes aware of such breach.

(1) Tertanggung wajib untuk : mengungkapkan fakta material yaitu informasi, keterangan, keadaan dan fakta yang mempengaruhi pertimbangan Penanggung dalam menerima atau menolak suatu permohonan penutupan asuransi dan dalam menetapkan suku premi apabila permohonan dimaksud diterima; b. membuat pernyataan yang benar tentang hal-hal yang berkaitan dengan penutupan asuransi; yang disampaikan baik pada waktu pembuatan perjanjian asuransi maupun selama jangka waktu pertanggungan. (2) Jika Tertanggung tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam ayat (1) diatas, Penanggung tidak wajib membayar kerugian yang terjadi dan berhak menghentikan pertanggungan serta tidak wajib mengembalikan premi. (3) Ketentuan pada ayat (2) diatas tidak berlaku dalam hal fakta material yang tidak diungkapkan atau yang dinyatakan dengan tidak benar tersebut telah diketahui oleh Penanggung, namun Penanggung tidak mempergunakan haknya untuk menghentikan pertanggungan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah Penanggung mengetahui pelanggaran tersebut. a.

Article 15 Payment of the Premium (1) Notwithstanding anything to the contrary in the provision of Article 257 of the Commercial Code (Kitab Undang-undang Hukum Dagang) and subject to provisions as stipulated in item (2.3) below, it is a condition precedent to liability under this Policy, that any premium due must have been paid to and actually received in full by the Insurer :

a. if the period of insurance is 30 (thirty) calendar days or more, payment of premium must be made within the grace period of 30 (thirty) calendar days starting from the inception date of the Policy ; b. if the period of insurance is less than 30 PT Asuransi Tokio Marine Indonesia Sentral Senayan I, 3rd & 4th Floor, Jl. Asia Afrika No. 8, Jakarta 10270 T : (021) 572 5772 F : (021) 572 4007, (021) 572 4010 (Claim) W tokiomarine.com Contact Center 24/7 : 14006

Pasal 15 Pembayaran Premi (1). Menyimpang dari Pasal 257 Kitab UndangUndang Hukum Dagang dan tanpa mengurangi ketentuan yang diatur pada ayat (2.3.) di bawah ini, maka merupakan prasyarat dari tanggung jawab Penanggung atas jaminan asuransi berdasarkan Polis ini, bahwa setiap premi terhutang harus sudah dibayar lunas dan secara nyata telah diterima seluruhnya oleh pihak Penanggung : a.

jika jangka waktu pertanggungan tersebut 30 (tiga puluh) hari kalender atau lebih, maka pelunasan pembayaran premi harus dilakukan dalam tenggang waktu 30 (tiga puluh) hari kalender dihitung dari tanggal mulai berlakunya Polis; 8/16

(thirty) calendar days, payment of premium must be made within the period of insurance specified in the Policy.

(2) Premium payment may be made by cash, cheque, giro, transfer or other means as agreed between the Insurer and the Insured.

(2)

The Insurer shall be deemed as having received the premium payment at the time when : a. cash payment is received, or b. the said premium is credited into the bank account of the Insurer; or c. the Insurer has agreed in writing on the settlement of the said premium. (3) In the event of the premium is not paid in the manner and within the time stipulated above, this Policy shall be automatically terminated without issuing cancellation endorsement starting from the expiry of the grace period and the Insurer shall be discharged from any liability there from. However the Insured shall remain obliged to pay the time on risk premium for the insurance period already lapsed amounting to 20% (twenty percent) of the annual premium.

(4) Should there be any loss covered by this Policy during the grace period as stated in items (1).a. and (1).b. above, the Insurer shall only be liable for such loss if the Insured pays the premium within that grace period.

jika jangka waktu pertanggungan tersebut kurang dari 30 (tiga puluh) hari kalender, pelunasan pembayaran premi harus dilakukan dalam tenggang waktu sesuai dengan jangka waktu pertanggungan yang disebut dalam Polis. Pembayaran premi dapat dilakukan dengan cara tunai, cek, bilyet giro, transfer atau dengan cara lain yang disepakati antara Penanggung dan Tertanggung. Penanggung dianggap telah menerima pembayaran premi, pada saat : b.

diterimanya pembayaran tunai, atau premi bersangkutan sudah masuk ke rekening Bank Penanggung, atau c. Penanggung telah menyepakati pelunasan premi bersangkutan secara tertulis. Apabila premi dimaksud tidak dibayar sesuai dengan ketentuan dan dalam jangka waktu yang ditetapkan, Polis ini batal dengan sendirinya tanpa harus menerbitkan endosemen pembatalan terhitung mulai tanggal berakhirnya tenggang waktu tersebut dan Penanggung dibebaskan dari semua tanggung jawab atas kerugian sejak tanggal dimaksud. Namun demikian Tertanggung tetap berkewajiban membayar premi untuk jangka waktu pertanggungan yang sudah berjalan sebesar 20% (dua puluh per seratus) dari premi satu tahun Apabila terjadi kerugian yang dijamin oleh Polis dalam tenggang waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1).a. dan (1).b. di atas, Penanggung hanya akan bertanggung jawab terhadap kerugian tersebut apabila Tertanggung melunasi premi dalam tengggang waktu bersangkutan. a. b.

(3)

(4)

Article 16 Currency In case of premium and or claim under this Policy is denominated in foreign currency but the payment will be settled in Rupiah currency, such payment shall be executed based on the selling rate of Bank Indonesia at the time of payment.

Article 17 Termination of Insurance (1) The Insurer and the Insured are respectively PT Asuransi Tokio Marine Indonesia Sentral Senayan I, 3rd & 4th Floor, Jl. Asia Afrika No. 8, Jakarta 10270 T : (021) 572 5772 F : (021) 572 4007, (021) 572 4010 (Claim) W tokiomarine.com Contact Center 24/7 : 14006

Pasal 16 Mata Uang Dalam hal premi dan atau klaim berdasarkan polis ini ditetapkan dalam mata uang asing tetapi pembayarannya dilakukan dengan mata uang rupiah, maka pembayaran tersebut dilakukan dengan menggunakan kurs jual Bank Indonesia pada saat pembayaran. Pasal 17 Penghentian Pertanggungan (1). Penanggung

dan

Tertanggung

masing9/16

entitled to terminate this Insurance at any time by giving the reason. Such notification of termination shall be made in writing by registered letter by the party who wants the termination to the other party at their latest known address. The Insurer is released from all liabilities under this Policy within 7 (seven) calendar days from the dispatch date of the notification.

(2) Should there be any termination of insurance (2) as stated in paragraph (1) above, a refund premium shall be made on pro rata basis for the unexpired insurance period, after being deducted by the Insurer’s acquisition cost. However, in case this insurance terminated by the Insured whereas during the insurance period already lapsed there be a claim exceeding the premium stated in the Schedule, the Insured shall not be entitled to any refund premium for the unexpired insurance period.

Article 18 Disputes

1. In the event of any dispute arising between the Insurer and the Insured as consequence of the interpretation of liability or amount of indemnity of this Policy, the dispute shall be settled amicably by the complaint handling and resolution unit of the Insurers within 60 (sixty) calendar days from the dispute arose. The dispute arises since the Insured has expressed disagreement in writing on the subject matter of the dispute.

2. If the dispute could not be settled amicably as provided in item 1 above, both the Insurer and the Insured shall make statement of disagreement in writing. Then the Insured shall choose to settle the dispute through out of the court or court settlement by selecting either one of the following dispute settlement clauses as PT Asuransi Tokio Marine Indonesia Sentral Senayan I, 3rd & 4th Floor, Jl. Asia Afrika No. 8, Jakarta 10270 T : (021) 572 5772 F : (021) 572 4007, (021) 572 4010 (Claim) W tokiomarine.com Contact Center 24/7 : 14006

masing berhak setiap waktu menghentikan pertanggungan ini dengan memberitahukan alasannya. Pemberitahuan penghentian dimaksud dilakukan secara tertulis melalui surat tercatat oleh pihak yang menghendaki penghentian pertanggungan kepada pihak lainnya di alamat terakhir yang diketahui. Penanggung bebas dari segala kewajiban berdasarkan Polis ini, 7 (tujuh) hari kalender terhitung sejak tanggal pengiriman surat tercatat atas pemberitahuan tersebut. Apabila terjadi penghentian pertanggungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas, premi akan dikembalikan secara prorata untuk jangka waktu pertanggungan yang belum dijalani, setelah dikurangi biaya akuisisi Penanggung. Namun demikian, dalam hal penghentian pertanggungan dilakukan oleh Tertanggung di mana selama jangka waktu pertanggungan yang telah dijalani, telah terjadi klaim yang jumlahnya melebihi jumlah premi yang tercantum dalam Ikhtisar Pertanggungan, maka Tertanggung tidak berhak atas pengembalian premi untuk jangka waktu pertanggungan yang belum dijalani. Pasal 18 Perselisihan

1. Dalam hal timbul perselisihan antara Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat dari penafsiran atas tanggung jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui forum perdamaian atau musyawarah oleh unit internal Penanggung yang menangani Pelayanan dan Penyelesaian Pengaduan bagi Konsumen. Perselisihan timbul sejak Tertanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. Penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah dilakukan dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak timbulnya perselisihan. 2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur pada ayat 1 tidak mencapai kesepakatan, maka ketidaksepakatan tersebut harus dinyatakan secara tertulis oleh Penanggung dan Tertanggung. Selanjutnya Tertanggung dapat memilih penyelesaian sengketa di luar 10/16

pengadilan atau melalui pengadilan dengan memilih salah satu klausul penyelesaian sengketa sebagaimana diatur di bawah ini.

stated below.

A. ALTERNATIVE DISPUTE RESOLUTION BODY It is hereby declared and agreed that the Insured and the Insurer shall settle the dispute through the Indonesian Insurance Mediation and Arbitration Board (BMAI) subject to the terms and procedures of BMAI or any other alternative insurance dispute resolution body which is registered in the Financial Services Authority.

A. LEMBAGA ALTERNATIF PENYELESAIAN SENGKETA Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan penyelesaian sengketa melalui Badan Mediasi dan Arbitrase Asuransi Indonesia (BMAI) sesuai dengan Peraturan dan Prosedur BMAI atau melalui Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Asuransi lainnya yang terdaftar di Otoritas Jasa Keuangan

B. COURT It is hereby declared and agreed that the Insured and the Insurer shall settle the dispute through the Court (Pengadilan Negeri) within the territory of the Republic of Indonesia.

B. PENGADILAN Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan penyelesaian sengketa melalui Pengadilan Negeri di wilayah Republik Indonesia

Table 1

Tabel 1 Persentase dari nilai pertanggungan:

Percentage of the Sum Insured 1. Death…………………………………….. 2. Permanent Disablement (1) Arms and Legs Loss of one arm or one leg………… Permanent loss of use of two or three of three major joints of one arm or one leg..…...…………………

Permanent loss of use of one of three major joints of one arm or one leg…………………....................

(2) Fingers Loss of all phalanges of thumbs……. Loss of all phalanges of index finger

100%

70%

1. Kematian………………………...…… 2. Cacat Tetap (1) Lengan dan kaki Hilangnya satu lengan atau kaki... Hilangnya fungsi secara permanen dua atau tiga dari tiga jaringan penghubung utama pada salahsatu lengan atau kaki.........

50%

35%

(2) 20% 12%

100%

70%

50%

Hilangnya fungsi secara permanen salahsatu dari ketiga jaringan penghubung utama pada satu lengan atau satu kaki..................

35%

Jari-jari tangan Hilangnya seluruh ruas ibu jari...

20%

Hilangnya seluruh ruas jari Telunjuk...................................

12%

Loss of all phalanges of middle finger

10%

Hilangnya seluruh ruas jari tengah

10%

Loss of all phalanges of ring finger…

8%

Hilangnya seluruh ruas jari manis

8%

Loss of all phalanges of small finger

7%

Hilangnya seluruh ruas jari Kelingking.....................................


7% 11/16

Dalam hal lebih dari satu jari yang hilang fungsinya, pembayaran maksimum tidak akan melebihi persentase dari “hilangnya fungsi secara permanen jari kaki atau salahsatu dari tiga jaringan penghubung utama pada salahsatu lengan atau kaki.”

In case of more than one finger being useless the maximum payment shall not exceed the percentage for “permanent loss of use of one of three major joints of one arm or one leg”

(3) Toes Loss of all phalanges of big toe Loss of all phalanges of one toe Other than big toe….……………… (4) Others Permanent condition which requires nursing care caused by serious physical injury……………………… Total and irrecoverable loss of all sights in both eyes…….……………

(3)

Jari kaki Hilangnya seluruh ruas ibu jari… ................................... 10% Hilangnya seluruh ruas salahsatu jari kaki selain ibu jari………..……. 5%

(4)

Lain-lain Keadaan permanen yang memerlukan perawatan yang disebabkan oleh cedera fisik gawat ……………… 100%

10%

5%

100%

100%

Hilangnya seluruh penglihatan kedua mata dan tidak dapat disembuhkan.............................. 100% Hilangnya seluruh penglihatan satu mata dan tidak dapat disembuhkan. . 50%

Total and irrecoverable loss of all sight in one eye……………………………..

50%

Total and irrecoverable deafness of both ears……………..

50%

Hilangnya pendengaran kedua Telinga dan tidak dapat disembuhkan ……. 50%

Total and irrecoverable deafness of one ear……………….

20%

Hilangnya pendengaran satu telinga dan tidak dapat disembuhkan ……… 20%

Shortening of at least 5 cm of one lower limbs………………………….

10%

Bertambah pendeknya salahsatu anggota tubuh bagian bawah paling sedikit 5 cm ……………..….....……

10%

If the Insured sustains more than one permanent disablement stipulated above, the total payment of the percentages agreed for the lost or useless bodily parts or defects will be added together and shall be subject to the maximum of one hundred percent of the total sum insured for permanent disablement.

Apabila Tertanggung menderita lebih dari satu jenis cacat tetap sebagaimana disebutkan diatas, jumlah persentase santunan yang disetujui untuk hilang atau tidak berfungsinya bagian atau cacat badan akan digabungkan bersama dan dibatasi pada jumlah maksimum 100% dari harga pertanggungan untuk cacat tetap.

The total sum payable under this policy for death and permanent disablement for an Insured during the policy period shall not exceed the sum insured irrespective of the number of accidents or injuries.

Jumlah santunan yang terhutang berdasarkan polis ini untuk kematian dan cacat tetap bagi seorang Tertanggung selama berlakunya polis ini tidak boleh melebihi harga pertanggungan tanpa memandang jumlah kecelakaan atau luka-lukanya. ---------------------


12/16

Endorsement

Endorsemen

1. Definition Riots is an act of a group of at least 12 (twelve)

1. Definisi Kerusuhan adalah tindakan suatu kelompok orang minimal sebanyak 12 (dua belas) orang yang dalam melaksanakan suatu tujuan bersama menimbulkan suasana gangguan ketertiban umum dengan kegaduhan dan menggunakan kekerasan serta pengrusakan harta benda orang lain, yang belum dianggap sebagai suatu Huru-hara.

persons, who in the execution of their common purpose cause public disturbance tumultuously with violence and damage to the property of others, not amounting to Civil Commotions.

Strikes is a deliberate act

of damage, by a

group of workers of at least 12 (twelve) persons or one half of the entire workforce (if the total number of workforce is less than 24 persons), refusing to work as usual in an attempt to force the employer to accept their demands or to protest against any terms

of

employment

enforced by the employer. Civil Commotions is an act of a large number of people acting together disrupting public peace and disturbance tumultuously with violence and a chain of destruction of a large number of properties, indicated by the cessation of more than

one

half

of

the

normal

activity

of

commercial/shopping

or

business

areas

or

schools or public transportation in one city for at least 24 (twenty-four ) hours consecutively commencing immediately before, during or after the event.

Pemogokan adalah tindakan pengrusakan yang disengaja oleh sekelompok pekerja, minimal sebanyak 12 (dua belas) pekerja atau separuh dari jumlah pekerja (dalam hal jumlah seluruh pekerja kurang dari dua puluh empat orang), yang menolak bekerja sebagaimana biasanya dalam usaha untuk memaksa majikan memenuhi tuntutan dari pekerja atau dalam melakukan protes terhadap peraturan atau persyaratan kerja yang diberlakukan oleh majikan. Huru-hara adalah keadaan di satu kota di mana sejumlah besar massa secara bersama-sama atau dalam kelompok-kelompok kecil menimbulkan suasana gangguan ketertiban dan keamanan masyarakat dengan kegaduhan dan menggunakan kekerasan serta rentetan pengrusakan sejumlah besar harta benda, sedemikian rupa sehingga timbul ketakutan umum, yang ditandai dengan terhentinya lebih dari separuh kegiatan normal pusat perdagangan/pertokoan atau perkantoran atau sekolah atau transportasi umum di kota tersebut selama minimal 24 (duapuluh empat) jam secara terus-menerus yang dimulai sebelum, selama atau setelah kejadian tersebut.

2. This policy extended to cover bodily injury to the Insured caused by strike, riot, civil commotion, bomb threat, hijack, Murder, Assault.

2. Polis ini diperluas dengan jaminan cedera badan pada Tertanggung yang diakibatkan oleh Pemogokan, Kerusuhan, Huruhara, Ancaman Bom, Pembajakan, Pembunuhan, Penyerangan

3. This policy extended to cover bodily injury to the Insured caused by Earthquake, Volcanic Eruption and Tsunami.

3.Polis ini diperluas dengan jaminan cedera badan pada Tertanggung yang diakibatkan oleh Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi dan Tsunami.

4. This policy extended to cover bodily injury to the Insured caused by-the Insured driving or riding a motorcycle.

4. Polis ini diperluas dengan jaminan cedera badan pada Tertanggung yang diakibatkan oleh


13/16

Tertanggung mengemudi-kan atau naik sepeda motor 5. This policy extended to cover bodily injury to the Insured caused by the Insured sports activities, with the exception of the Insured participating in competitions of speed or professional competition.

5.Polis ini diperluas dengan jaminan cedera badan pada Tertanggung yang diakibatkan oleh Tertanggung melakukan kegiatan olahraga, dengan mengecualikan Tertanggung ikut serta dalam kompetisi kecepatan atau kompetisi profesional.

6. Compliance Clause This Policy has complied with prevailing laws and regulations including regulations of Financial Service Authority

6.Perjanjian Baku Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan peraturan Otoritas Jasa Keuangan.

7. The language used In terms of this Policy is made or translated into another language, the Indonesian language version of this Policy will define and should take precedence over other language versions.

7. Bahasa yang digunakan Dalam hal Polis ini dibuat atau diterjemahkan dalam bahasa yang lain, maka versi bahasa Indonesia dari Polis ini yang akan menentukan dan harus didahulukan daripada versi bahasa lainnya.

8. Contestable Period. 8. Contestable period is a period of two (2) years from the Effective Date of Insurance for the Insured as stated in the Policy Schedule owned by Insurer, where the Insurer has the right to question and / or investigate the information provided by the Insured as well as the other information in connection with this insurance.

Masa Uji Keabsahan Polis (Contestable Period) Masa uji adalah masa 2 (dua) tahun sejak Tanggal Mulai Berlakunya Asuransi atas Tertanggung sebagaimana tercantum dalam Ikhtisar Pertanggungan yang dimiliki Penanggung, dimana Penanggung memiliki hak untuk mempertanyakan dan/atau menyelidiki informasi yang diberikan Tertanggung serta keterangan lainnya sehubungan dengan pertanggungan ini.

9. Waiver clause (AAUI) Hereby declared that in the event the Insured or Insurer stop this insurance, both parties agree to waive Article 1266 and 1267 of the Indonesia Civil Law Act and termination of insurance coverage is carried out without the need for the State court approval in the territory of the Republic of Indonesia.

9.Klausula Pengesampingan (AAUI) Dengan ini dinyatakan bahwa dalam hal Tertanggung atau Penanggung menghentikan pertanggungan ini, maka kedua belah pihak setuju untuk mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia dan penghentian pertanggungan tersebut dilakukan tanpa memerlukan persetujuan pengadilan Negeri di wilayah Republik Indonesia.

10.Claim Documents For Death benefit: a. Claim Form for submission of claims including accident chronology. b. Original Policy or a copy. c. Copy of Identity Card (KTP). d. Copy of Family Card (KK) e. The certificate of the results of the mortal remains examination (Visum et Repertum) if

10. Dokumen Klaim Untuk manfaat Kematian: a. Formulir laporan pengajuan klaim berikut kronologis kecelakaan yang terjadi. b. Polis asli atau fotocopy. c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP). d. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) e. Surat keterangan mengenai hasil pemeriksaan jenazah (Visum et Repertum) 14/16


any. f. Copy of death certificate from a village chief or local police. g. Doctor certificate h. Other relevant documents, are reasonable and should be asked by the Insurer in connection with the settlement of claims.

bila ada. Fotocopy surat keterangan meninggal dunia dari Lurah atau kepolisian setempat. g. Surat keterangan dokter h. Dokumen lain yang relevan, wajar dan patut diminta oleh Penanggung sehubungan dengan penyelesaian klaim.

In the event that the Insured is missing: a. a statement about the accident and search termination of the authorities. b. a written statement from the beneficiary will return the compensation if the insured rediscovered alive.

Dalam hal Tertanggung hilang : a. surat keterangan tentang kecelakaan dan penghentian pencarian dari pihak yang berwenang. b. surat pernyataan dari ahli waris akan mengembalikan santunan apabila Tertanggung diketemukan kembali dalam keadaan hidup.

For Permanent Disablement benefit: a. Claim Form for submission of claims including accident chronology. b. The certificate of inspection (Visum) of the doctor who conducted the treatment or medication. c. Copy of Identity Card (KTP) d. Other relevant documents, are reasonable and should be asked by the Insurer in connection with the settlement of claims.

Untuk manfaat Cacat Tetap: a. Formulir laporan pengajuan klaim berikut kronologis kecelakaan yang terjadi. b. Surat keterangan pemeriksaan (Visum) dari Dokter yang melakukan perawatan atau pengobatan c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) d. Dokumen lain yang relevan, wajar dan patut diminta oleh Penanggung sehubungan dengan penyelesaian klaim.

For Medical Expense benefit: a.Claim Form for submission of claims including accident chronology. b.The original receipt from doctors, hospitals, laboratories, pharmacies, in terms of Insured treatment or medication. If the original receipt is used to obtain reimbursement from compulsory insurance, the Insured must submit a copy of a receipt that has been certified by the social insurance company. c.Copy Identity Card (KTP). d. Other relevant documents, are reasonable and should be asked by the Insurer in connection with the settlement of claims.

Untuk manfaat Biaya Medis: a. Formulir laporan pengajuan klaim berikut kronologis kecelakaan yang terjadi. b. kwitansi asli dari dokter, rumah sakit, laboratorium, apotik, dalam hal Tertanggung menjalani perawatan atau pengobatan. Apabila kwitansi asli digunakan untuk memperoleh penggantian dari asuransi yang bersifat wajib maka Tertanggung harus menyerahkan fotocopy kwitansi yang telah dilegalisir oleh perusahaan asuransi bersifat wajib tersebut. c.Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP). d.Dokumen lain yang relevan, wajar dan patut diminta oleh Penanggung sehubungan dengan penyelesaian klaim.

For Transportation Expense Allowance: a.This claim document can be combined with the Medical Expense benefit.

Untuk santunan Biaya Transportasi: a. Dokumen klaim ini dapat digabungkan dengan manfaat Biaya Pengobatan.

For Lost of Wallet Allowance: a.Claim Form for submission of claims including lost chronology. b. Certificate of Police. c. Copy of Identity Card (KTP) or Family Card

Untuk santunan Kehilangan Dompet: a. Formulir laporan pengajuan klaim berikut kronologis kehilangan yang terjadi. b. Surat Keterangan dari Kepolisian.


f.

15/16

(KK) d. Other relevant documents, are reasonable and should be asked by the Insurer in connection with the settlement of claims.

c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau fotocopy Kartu Keluarga (KK). d. Dokumen lain yang relevan, wajar dan patut diminta oleh Penanggung sehubungan dengan penyelesaian klaim.

For Lost of Motor Cycle Allowance: a. Claim Form for submission of claims including lost chronology. b. Copy of driving license and registration, in case of all or one of the two documents mentioned above is missing, please mentioning in the certificate of lost from the Police. c. The certificate of lost from the Police. d. Copy BPKB e. Other relevant documents, are reasonable and should be asked by the Insurer in connection with the settlement of claims.

Untuk santunan Kehilangan Sepeda Motor: a.Formulir laporan pengajuan klaim berikut kronologis kehilangan yang terjadi. b. Fotocopy SIM dan STNK, dalam hal ke-dua atau salah satu dokumen tersebut hilang, maka harap dilaporkan dengan surat laporan kehilangan dari Kepolisian. c. Surat keterangan kehilangan dari Kepolisian. d. Fotocopy BPKB e. Dokumen lain yang relevan, wajar dan patut diminta oleh Penanggung sehubungan dengan penyelesaian klaim.

11. An Insured Person shall not be covered under more than two (2) Asuransi Diri dan Motor Aman Policies. In the event that an Insured Person is covered under more than two (2) such Policies, the Insurer will refund the insurance premiums for the third and subsequent policy if any which may have been made by or on behalf of that person.


11. Tertanggung tidak dapat dijamin lebih dari dua (2) Polis Asuransi Diri dan motor Aman. Dalam hal Tertanggung dijamin oleh lebih dari dua (2) Polis tersebut, Penanggung akan mengembalikan premi asuransi untuk polis ketiga dan selanjutnya jika ada yang mungkin telah dibuat oleh atau atas nama orang itu.

16/16

ASURANSI DIRI DAN MOTOR AMAN

Recommend Documents