Část II: Endodonticko-implantologický algoritmus založený na důkazech

www.dental-tribune.com

ročník 8, č. 3/2012

MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096

Zpět k počátku…

Část II: Endodonticko-implantologický algoritmus založený na důkazech Kenneth S. Serota DDS, MMSc

Obr. 1

koli situaci určenou k ošetření více než 2000 implantátů, lišících se povrchem, tvarem, délkou, šířkou a tvarem. Systematický přehled, který zpracoval Berglundh a kol., 5 vyhodnocoval ze zkoumaných studií zabývajících se implantáty zaznamenané biologické a technické komplikace. Z jejich zjištění vyplynulo, že zatímco zachování nebo ztráta implantátu byly sledovány ve všech studiích, biologické obtíže, jako jsou smyslové poruchy, komplikace na měkkých tkáních, periimplantitida/ mukositida a úbytek kosti alveolárního hřebene byly sledovány pouze u 40 až 60 procent studií.

„Zákony přírody jsou matematickými myšlenkami Boha…“ – Eukleidés Před čtyřmi tisíci lety bylo několik babylonských zákonů sestaveno v to, co se proslavilo jako Chammurapiho zákoník. Jeden z nich je věnován odpovědnosti za bezpečnost při výstavbě domů: navrhne-li stavebník dům, který nebude pevný, stavba se zhroutí a způsobí smrt majitele, bude i stavitel potrestán smrtí. My všichni jsme stavitelé nebo projektanti různých věcí, na počítadle svého mozku počítáme dráhy našich rukou a nohou, chytáme baseballové a fotbalové míče s větší spolehlivostí, než ty nejvyspělejší obranné systémy zachycují střely. V našem profesním životě ale na rozdíl od paradigma stomatologie založené na důkazech, při svém stavitelském úsilí často spoléháme pouze na osobní zkušenosti, intuitivní poznání a neoficiální výsledky úspěšných strategií. Výzvy vznikající při plánování implantologického ošetření vyžadují, abychom vnímali interakce mezi jednotlivými subjekty v oblasti výzkumu a vývoje, výroby a distribuce a předními ideologicky rozmanitými obory. Dočasné posuny a trendy v nabídce služeb jsou součástí vývoje umění a vědy na pozadí stomatologie. Implantologie do určité míry zasáhla srdce a mysl těch, kteří nejsou zastánci zachování přirozené hmoty zubu v ekosystému dutiny ústní, a kteří dávají přednost ortobiologickým náhradám. Korporace, které nám poskytují nástroje, příliš často nedokážou rozeznat bod, kde končí věda a začíná politika. Zařazením obhájců a pochvalných článků do čela marketingových kampaní mají tyto korporace vliv na změny. Jejich podpora vzdělávání je však zaměřena na šíření výrobku, nikoli na zásady a základy biologických požadavků. Vždy je nutné srovnat relevantní klinické studie s jasně stanovenými kritérii, s informacemi o kvalitě života, ekonomických důsledcích a alternativní základní způsob ošetření. Tyto studie vyžadují odborné znalosti, čas a finanční podporu od mnoha zúčastněných stran, jako jsou odborníci v oboru a výrobní korporace. 1

Obr. 1: Termín „bod zvratu“ označuje okamžik kritického množství, prahovou hodnotu, bod varu. Pořadí barev označuje jednotlivé diagnostické kroky, které je třeba dodržet v každém algoritmu bodu zvratu u uvedených patologických stavů. (Fotografie / Poskytl Dr. Kenneth Serota) „Autorita těch, kdo učí, je často překážkou pro ty, kteří se chtějí učit.“ – Cicero Námitky protetiků, že náklady na zachování endodonticky opakovaně ošetřovaných zubů neustále stoupají, a přesto je léčba poměrně často ukončena extrakcí, vyvolává otázku, zda by takové zuby neměly být obětovány dříve. Ruskin a kol. dospěli k závěru, že implantáty jsou úspěšTabulka I

nější než endodontické ošetření, jejich funkce je lépe předvídatelná a stojí méně, počítáme-li s „nevyhnutelným“ selháním počátečního ošetření, dalším ošetřením a periapikálním chirurgickým zákrokem. 2 Je to zodpovědná léčba nebo nezodpovědná vypočítavost, která vede v úplném počátku k odstranění a rekonstrukci takového zubu pomocí implantátu? Je etické se dohadovat, zda je extrakce oprávněná, když

Tabulka II

Indikace pro podání antibiotik

Podmínky nevyžadující podání antibiotik

Horečka > 38 °C

Bolest a projevy infekce

Nevolnost

Symptomatická ireverzibilní pulpitida

Lymfadenopatie

Akutní periodontitis

Truismus

Zuby s nekrotickou dření a periapikálním projasněním na RTG snímku

Nadměrný otok

Zuby se zahnutým kanálkem (chronický absces v okolí kořene)

Zánět pojivové tkáně

Lokalizované měnící se otoky

Osteomyelitida

jsou finanční náklady na ortodontickou extruzi/chirurgii měkkých tkání, opakované endodontické ošetření a výrobu čepu/pahýlu/korunky vyšší než na extrakci s následným zavedením implantátu, navíc s největší pravděpodobností s daleko lepší předvídatelností výsledku? 3 Jokstad a kol. 4 našli na dentálním trhu více než 220 značek implantátů. Potenciálně existuje pro jakou-

Tabulka I: (Velikost / Úspěšnost) Jak uvedl Chugal a kol., největší vliv na hojení po ošetření má přítomnost a závažnost apikální periodontitidy před ošetřením. – Obr. 2a: Použití barviv, zabarvovacích prostředků a mikroleptání je při vizualizaci podezřelých prasklin v struktuře zubu zcela neocenitelné. Cohen a kol. zjistili, že při použití premolárů coby kotevních pilířů pro můstek, trpěl překvapivý počet těchto pilířů vertikální zlomeninou kořene. (J Am Dent Assoc 2003, 134(4)434-441). – Obr. 2b: Odborná literatura uvádí statisticky vyšší přesnost odhalení vertikálních zlomenin kořene pomocí cone beam CT než při použití samotného periapikálního RTG snímku. – Obr. 2c: Rozličný původ endodonticko-implantologického algoritmu poukazuje na nutnost použití CBCT k odhalení a vyhodnocení periapikálních patologických stavů. Trojrozměrná analýza velikosti, rozsahu, původu a polohy periapikálních a resorpčních lézí je nezbytná pro optimální úroveň standardu v diagnostice.

Obr. 2a

Technickými komplikacemi, jako je spojení a selhání suprastruktury, se zabývalo pouze 60 až 80 procent studií. Jsme jako profese tou, která stojí se založenýma rukama a jen sleduje tlaky marketingu, zkusmo rozhoduje o způsobu ošetření pomocí neozkoušených materiálů a technik? Mezi těmito událostmi a prvními dny vývoje implantátů je zneklidňující podobnost. 6 Endodontisté tvrdí, že většina dosud zveřejněných studií nenaznačuje, že by byl rozdíl v dlouhodobé prognóze náhrady jednoho zubu implantátem a zubů s ošetřeným a rekonstruovaným kořenovým kanálkem. Ve skutečnosti, bez ohledu na podobnost výsledků ošetření, převaha komplikací po ošetření hovoří spíše pro upřednostnění endodontického ošetření. Rozhodnutí, zda zub ošetřit endodonticky nebo zavést implantát jako náhradu jednoho zubu, by proto mělo být založeno na několika kritériích, jako je míra možné rekonstrukce zubu, kvalita a množství kosti, estetické požadavky, poměr nákladů a přínosu pro pacienta, systémové faktory, možné nepříznivé vlivy a na tom, čemu by dal přednost pacient. 7–11 V přehledu výsledků endodontických ošetření, který zpracovali Friedman a Mor 12, byly jako parametry určující úspěšnost ošetření použity nepřítomnost onemocnění na RTG snímcích a nepřítomnost klinických příznaků a projevů. Došli k tomu, že zub je po selhání prvotního endodontického ošetření, opakovaném ošetření a současně provedené apikální chirurgii nutné extrahovat zhruba u jednoho z 500 případů. Rozmluva srovnávající „endodontické ošetření s ošetřením implanto-

Obr. 2b

Obr. 2c

strana 13

13 pokračování ze strany 12 logickým“ ovšem přehlíží zásadní skutečnost, že pro výsledek ošetření je často určující kvalita a prognóza náhrady a nikoli endodontická prognóza sama o sobě. Základním biologickým požadavkem každého zásahu do dutiny ústní je zachování zdravého orofaciálního ekosystému. Tohoto základního cíle od samého počátku dosahují klíčové postupy používané při chirurgickém a nechirurgickém endodontickém ošetření. Friedman poznamenal „pacient zvažující úspěšnost jednoho zákroku oproti jiným se může mylně domnívat, že se jedná o zákroky srovnatelné, a vybrat si tu alternativu ošetření, u níž se zdá, že nabízí lepší šance na úspěch.“ 13 Výzkumní pracovníci, stejně jako lékaři také zápasí se stále častějším zahrnutím vědecky nepodložených emocí. Tento článek se bude zabývat nechirurgickým a/nebo chirurgickým řešením selhání prvotního endodontického ošetření a dřívější i současnou snahou dentálního průmyslu úspěšně zkonstruovat biomimetické náhrady přirozených zubů a kopírovat strukturální vlastnosti, které zahrnují algoritmus nahrazení kosti, měkkých tkání a zubu. Důkazy je v zubním lékařství nutné doložit hned na několika úrovních. Účelem tohoto článku je zajistit, aby byly v rovnici základní stomatologie dobře chápány všechny proměnné ošetření-plánování a měly stejnou váhu při procesu rozhodování o komplexní péči. Je-li to jen trochu možné, měl by být způsob ošetření zvolen tak, aby se pokusil za využití multidisciplinárního přístupu celého týmu zub zachránit, a odložit přitom veškeré předpojatosti a zaujatosti. Nabízené možnosti by se neměly řídit financemi. Kromě toho je vhodné vzdát se klinické „konzervativnosti“. Ošetření by nemělo být zahájeno bez kritického zhodnocení všech souvisejících faktorů, které přispívají k pozitivnímu výsledku. Je-li to třeba, musí se aplikovat všechny dostupné diagnostické postupy, někdy i invazivnějšího charakteru (obr. 1). Před určením konečné diagnózy a naplánováním ošetření by měl lékař získat souhlas pacienta k odstranění výplní, které bude třeba k vyhodnocení zbytkové struktury zubu a k posouzení spolehlivosti a předvídatelnosti ošetření. Pacient musí zcela přesně porozumět způsobu provedení a rozsahu úspěšnosti každého z nabízených způsobů ošetření. 14

V literatuře zabývající se endodoncií existuje jen velmi málo studií, které analyzují důvody pro extrakci endodonticky ošetřených zubů. Zuby s kořenovou výplní jsou vlivem neobnovitelného narušení kazem a zlomení nechráněných hrbolků vždy náchylnější k extrakci. Tamse a kol. zjistili, že byly mnohem častěji extrahovány první moláry dolní čelisti než první moláry horní čelisti; nejvýznamnějším rozdílem, co se týče příčin, byl výskyt vertikálních zlomenin kořene (VRF – 1,8 procent u molárů horní čelisti, 9,8 procent u molárů dolní čelisti). 15 Zuby, které nebyly po obturaci opatřeny korunkou, byly extrahovány šestkrát častěji, než zuby rekonstruované pomocí plnohodnotných náhrad. 16 Míru úspěšné obnovy funkce zubu narušují chyby v pracovním postupu, iatrogenní perforace, idiopatická resorpce, úrazy a onemocnění parodontu. Hlavním biologickým faktorem ovlivňujícím selhání endodontického ošetření vedoucí případně i k extrakci, se zdá být rozsah mikrobiologického poškození dřeně a periapikálních tkání, který lze určit při periapikální diagnostice a podle rozsahu poškození periapikálních tkání. 17 (tabulka I) (obr. 2a, 2b, 2c). Dentin je nejhojněji zastoupenou mineralizovanou hmotou lidského zubu. Navzdory jeho důležitosti, nedokázaly výzkumy po více než půl století přiřadit dentinu odpovídající hodnoty mechanických vlastností. V klinické stomatologii je znalost těchto vlastností rozhodující pro značný počet proměnných, počínaje novými způsoby preparace a konče výběrem bondovacích materiálů a jejich metod. Youngův modul (míra tuhosti izotropního elastického materiálu) a modul pružnosti ve smyku (modul tuhosti) jsou při fyziologické (funkční) rychlosti deformace snižovány viskózně-elastickou reakcí (uvolnění napětí v závislosti na čase). Údaje o pevnosti v tahu naznačují, že selhání terapie má původ v trhlinách. Tyto trhliny mohou být vnitřní, pravděpodobně v oblasti se změněnou mineralizací, nebo vnější, způsobené preparací kavity nebo kanálu pro čep, opotřebením nebo poškozením. Odolnosti vůči lomu a opotřebení je věnováno pouze několik málo studií. 18 Nakonec, velice málo se ví také o biomechanických vlastnostech dentinu změněného následkem zubního kazu, vlivem irigačních rozto-

ků, chemických látek a použitých technik vytvrzování připevněných náhrad. 19 Studie naznačují, že existují nejméně dvě formy transparentního nebo sklerotického dentinu – forma spojená se zubním kazem a forma spojená se změnami v kořeni souvisejícími s věkem. Dopad na pevnost zubu, coby následek těchto změněných forem dentinu, není dosud znám. Dlouhodobou předvídatelnost funkce zbývající koronální struktury zubu, která by odpovídala požadavkům orofaciálního ekosystému, může být nutné znovu posoudit ve světle zjištění, že sklerotický dentin nemá na rozdíl od normálního dentinu odolnost vůči poškození a dlouhodobá odolnost je vážně narušena vysokou mírou napětí. 20 Mechanismus pohlcování energie a odolnost vůči šíření trhlin běžná u mladého dentinu, u starého dentinu chybí. Metody a techniky používané při rekonstrukcích, zejména pak související s ochranou endodonticky ošetřených zubů, by měly počítat se skutečností, že odolnost dentinu vůči šíření únavových trhlin klesá s věkem 21 (obr. 3). Při řešení nejčastějších klinických problémů, které postihují všechny endodonticky ošetřené zuby je nezbytná znalost mechanických vlastností zubů; zlomení může být navzdory minimální ztrátě struktury zubu tak vážné, že jej lze řešit pouze extrakcí. 22–24 Hypotéza, že lámavost dentinu zvyšuje snížený obsah vlhkosti, byla zatlačena do pozadí; základní podmínkou prevence zlomení je zachování velkého objemu dentinu.

Obr. 3

Obr. 3: Dva různé opakovaně ošetřené zuby – dva různé potenciální výsledky ošetření. U obou zubů byl v celém anatomickém rozsahu upraven systém kořenových kanálků, ale výsledek obou ošetření pravděpodobně nebude stejný. Problém mohou jednou pomoci vyřešit regenerační technologie využívající mezenchymální kmenové buňky získané ze zubních tkání. Obr. 4

Obr. 4: A) Méně porézní, méně hydratovaný a silně mineralizovaný vnější dentin. B) Dřeňový prostor kanálku. C) Poréznější, více hydratovaný a méně mineralizovaný vnitřní dentin. D) Voda v dentinových kanálcích a v dřeňovém prostoru je v uzavřeném prostředí držena pod hydrostatickým tlakem. Obr. 5

Kuttler a kol. zjistili, že tloušťka dentinu je u distálních kořenů molárů dolní čelisti nepřímo úměrná průměru prostoru pro čep. 25 Vrtáček Gates-Glidden #4 způsobil v 7,3 procentech sledovaných kanálků stripping. Autoři doporučují nepoužívat vrtáčky Gates-Glidden větší než velikost #3. V 82 procentech sledovaných distálních kořenů byla po endodontickém ošetření tloušťka dentinu v oblasti furkace menší než 1 mm (obr. 4). Existují příčiny primární, které činí zuby náchylnými ke zlomení celkově, a příčiny sekundární, které činí zuby náchylnými ke zlomení po určité době (obr. 5). Endodoncie je součástí interdisciplinárního procesu a řetěz je tak silný, jako jeho nejslabší článek. Po jakémkoli endodontickém postupu závisí velikost napětí a napětí v tahu uvnitř endodonticky ošetřeného zubu na 1) materiálových vlastnostech korunky, čepu a materiálu zvoleného na kořenovou nástavbu, 2) tvaru čepu, 3) pevnosti vazby 100 mezi korunkou-zubem, nástavbouzubem a nástavbou-čepem, rozhra95 ním čepu-zubu, 4) velikosti a směru žvýkacího tlaku, 5) množství do75 stupné struktury zubu a 6) anatomii zubu. Při jakékoli kombinaci vektorové koncentrace napětí a vysokého 25 napětí v tahu by byly tyto zuby bez adekvátně vedeného postupu ošetře5 ní předurčeny k prasknutí. 0

strana 14

Obr. 5: Mezi základní příčiny zlomení patří příliš velká ztráta struktury zubu, ztráta volné nevázané vody z dutin kořenového kanálku a dentinových kanálků, věkem vyvolané změny v dentinu a rekonstrukce a postupy rekonstrukce chrupu. Mezi sekundární příčiny zlomení patří působení endodontických irigačních roztoků a medikamentů na dentin, účinky bakteriální interakce s podkladem dentinu a biokoroze kovových kořenových dostaveb.

Obr. 6 Obr. 6: Snímek vlevo je obvyklým periapikálním RTG snímkem, snímek napravo je snímkem získaným pomocí volumetrické CBCT (Kodak 90003D, Kodak Dental Systems, Woodbridge Conn.). Rozdíl ve vizualizaci periapikálních patologických stavů na 3-D a 2-D snímcích je 2:1 (Estrela a kol., 2009).

Obr. 7 Obr. 7: Počáteční endodontické ošetření bylo nedostatečné a selhalo. Reendodoncie (včetně provizorního ošetření hydroxidem vápenatým) zajistila optimální odstranění mikroflóry z prostoru kořenového kanálku a obturace definitivní uzavření apexu. Přetrvávající obtíže byly napraveny chirurgicky.

14 pokračování ze strany 13 Reendodoncie Reendodoncie u ošetřeného zubu s negativními výsledky je významnou součástí moderních endodontických postupů. Přítomnost apikální periodontitidy může nebo nemusí mít vliv na počáteční endodontické ošetření; 26 odborníci se nicméně shodují na tom, že apikální periodontitida je nejdůležitější veličinou ovlivňující pozitivní výsledek dalšího nechirurgického i chirurgického ošetření. 27–29 U některých zubů jsou pozitivní výsledky ošetření pravděpodobnější za použití kombinace obou postupů, než pouze za použití jednoho z nich (obr. 6). Předpoklad, že opakované nechirurgické ošetření zlepšuje výsledky periapikální chirurgie, byl ověřen dřívějšími i současnými studiemi. Apikální chirurgické zákroky mohou zbytky patogenní mikroflóry v kanálku izolovat, ne však zcela odstranit. Chirurgické zákroky by proto měly být vyhrazeny pro situace, kdy není etiologie závislá na systému kořenových kanálků. V případě, že

Obr. 8 Obr. 8: Pevnost „vejcovité“ koronární hmoty zubu odolá značnému okluzálnímu napětí a síle. Po endodontickém ošetření, kdy je při preparaci vstupu narušena celistvost „střechy“ dřeňové dutiny, přesto vždy dojde k statisticky významné míře vzniku prasklin. 16 Obr. 9

Obr. 9: Oblouk odstraňuje tahové napětí v klenutém otevřeném prostoru, protože všechny síly jsou rozloženy do tlakového napětí. Aby měla struktura samoopěrnou schopnost, musí všechny její prvky držet pohromadě. Využitím těchto poznatků vznikly implantáty s abutmenty napodobujícími tři v pólech zploštělé kulovité tvary – jeden vertikální, dva horizontální. Cílem je zajistit, aby bylo axiálně směřované tlakové napětí v idealizovaném tvaru, který je strukturálně posílen přesným spojením využívajícím tření.

nelze vyloučit infekci v kořenových kanálcích, je vhodné využít možností dnes velice sofistikovaných metod a materiálů, které má endodontista k dispozici a nechirurgické ošetření opakovat. Časové omezení ani finanční tlaky by však neměly posunout chirurgické řešení jako terapii první volby (obr. 7). Proměnné spojené s nechirurgickým opakovaným ošetřením jsou nesčetné a endodontické studie zabývající se výsledky ošetření jsou nehorázně zneužívány těmi, kteří chtějí snižovat hodnotu reendodontického ošetření přirozených zubů. Mnoho studií zařadilo zuby s kazem, zlomeninami, onemocněním parodontu a nekvalitními koronálními výplněmi mezi endodontická ošetření s negativním výsledkem. 34, 35 Vše naznačuje tomu, že úspěšnost ošetření závisí na komplexním naplánování, stejně jako na technických znalostech, které umožní vyhnout se chybám při pracovním postupu,36 vyhovět požadavkům týkající se okluzních vztahů 37 a zvolit vhodný výplňový materiál 38. Studie založené na důkazech nebo kontrolované studie s důkazy by měly v tomto směru uvádět, že se jedná o neendodontické příčiny selhání ošetření a že úspěšnost samotného endodontického ošetření je vysoká a předvídatelná. Kvist a Reit 39 dokázali, že ačkoli může být u případů řešených chirurgicky počáteční hojení rychlejší než v případě nechirurgického ošetření, po čtyřech letech nebyl mezi těmito dvěma způsoby ošetření v „pozdějším“ selhání ošetření žádný rozdíl. Míra selhání v závislosti na velikosti ošetřované léze se zdá být v případě chirurgického ošetření podobná míře selhání reendodontického ošetření.40 Rozdíl v úspěšnosti výsledků chirurgického ošetření spočívá ve stupni apikální resekce 41 a typu retrográdního výplňového materiálu; 42 nebyla ale dostatečně zaznamenána technika použití kompozita s vazbou na dentin ani použití kompomerových materiálů. Tím, že se za použití těchto technik vyplní kořen po resekci a zablokují obroušené kanálky, se může ukázat, že se jedná o ze všech nejúčinnější retrográdní chirurgické postupy. Co se týče periapikálních opakovaných chirurgických zákroků, je literatura nejasná. Gagliani a kol. 43 srovnávali po více než pětileté období kontrol periapikální chirurgii a opakovanou chirurgii. Za použití zvětšení a mikrochirurgických kořenových preparátů byl pozitivní výsledek zjištěn u 86 procent primárních chirurgických zákroků a u 59 procent opakovaných chirurgických zákroků. Ačkoli jiní dokázali, že opakované chirurgické zákroky mají pozitivní výsledek, proces rozhodování se odvíjí od zvláštností jednotlivých případů. I přes maximální úsilí může mít endodontické ošetření negativní výsledek a nedílnou součástí moderního základního plánování ošetření je ortobiologická náhrada zubů a jejich okolních kotevních prvků.

Nedávno zveřejněný článek od Assuncao a kol. 44 popisuje technické metody používané ve stomatologii k vyhodnocení biomechanických vlastností implantátů po oseointegraci. K určení faktorů podílejících se na koncentraci napětí v nepravidelných tvarech se využívá fotoelasticity. Použití tenzometrických metod u dentálních implantátů poskytuje výsledky měření napětí při statickém i dynamickém zatížení, a to jak in vitro, tak i in vivo. Při analýze vybraných prvků lze na počítačovém modelu simulovat napětí a zjistit jeho hodnotu, stejně jako hodnotu deformace a posunu. Analýza vlivu mechanických/technických rizikových faktorů na rekonstrukce nesené implantáty je nad rámec tohoto článku; náhrada ztracených zubů implantáty by nicméně měla, a to bez výjimky, poskytovat pocit obnovení původního stavu. Prostředky, které lze uplatnit při obnovování původního stavu ideálního rozhraní „korunka/kořen“ budou popsány detailně. „Struktura a složení zubů jsou dokonale přizpůsobené požadavkům na funkci úst a ve srovnání s jakýmkoli umělým materiálem jsou vždy nadřazené. Takže je především neohrožujte…“ – Anonym Zpět k počátku Větší množství homogenního koronárního dentinu výrazně zesiluje odolnost endodonticky ošetřených zubů vůči zlomení, bez ohledu na systém použitých čepů nebo materiál zvolený pro krycí náhradu. 45 Nedávno zveřejněný článek Coppede a kol. ukázal, že upevňovací třecí mechanismy a pevná konstrukce vnitřních kónických abutmentů poskytuje při zatížení bočním tlakem ve srovnání s šestihrannými abutmenty větší odolnost vůči deformaci a zlomení. 46 Tato dvě „zdánlivě“ nesourodá pozorování definují základní kontinuum mezi konstrukcí přirozeného zubu a principy nezbytnými pro konstrukci ortobiologické repliky přirozeného stavu. Využití ferrule efektu a vhodné rekonstrukce jádra s vhodným čepem má obnovit funkci endodonticky ošetřeného zubu, což se podobá použití dlouhého, zužujícího se třecího rozhraní s fixačním šroubem (Morseův kužel) pro připevnění abutmentu k fixtuře implantátu. V obou případech je úkolem kontaktního tlaku mezi dosedacími plochami vytvářejícími třecí odpor poskytnout pevné spojení. Prokázalo se, že to má vliv na dlouhodobou stabilitu krestální kosti, která poskytuje oporu přilehlým gingiválním tkáním a udržuje zdravý ochranný a estetický aparát periodontálního attachmentu. 47 Popis perfektních proporcí lidského těla v geometrických vztazích římského architekta jménem Vitruvius (Marcus Vitruvius Pollio) byl zdrojem inspirace pro Leonarda da Vinci, kterému se podařilo nakreslit proporce popsané v jeho díle „De Architectura“. Výsledek, „Vitruvian Man“ je jednou z nejuznávanějších kreseb strana 16

Obr. 10a

Obr. 10a: Základy stomatologie praví, že ortobiologická náhrada musí odpovídat biologickým a funkčním vlastnostem přirozeného zubu. Obr. 10b

Obr. 10b: Protože neustále narůstá počet náhrad samostatných zubů nesených implantáty, měl by tvar spojení implantátu a abutmentu zajistit to, aby byla replika okluzních plošek, co se týče rozměru a sklonu hrbolků srovnatelná se sousedními přirozenými zuby. Obr. 11a

Obr. 11b

Obr. 11a: Složení biologických tkání v okolí implantátu. Hloubka sulku (SD) – vzdálenost od okrajů sliznice v okolí implantátu (PM) k nejkoronálnějšímu bodu spojovacího epitelu (cJE). Spojovací epitel (JE) – vzdálenost od cJE k nejapikálnějšímu bodu spojovacího epitelu (aJE). Zóna pojivových tkání (CT) – vzdálenost od aJE k prvnímu místu kontaktu kosti a implantátu (BC). [Zdroj: The influence of mucosal tissue thickness on crestal bone stability around dental implants. Tomas Linkevicus, Riga Stradins University] – Obr. 11b: Použije-li se odpovídající velikost implantátu a abutmentu, je infiltrát zánětlivých buněk umístěn na vnějším okraji spojení mezi implantátem a abutmentem v blízkosti krestální kosti; tato těsná blízkost může při biologickém a radiologickém pozorování částečně vysvětlovat úbytek krestální kosti nebo vytvoření ploché dutiny v kosti kolem implantátů. Nejedná se o periimplatitidu ani o mukositidu. Všechny oblasti, nepřístupné běžným hygienickým postupům, v nichž se hromadí a městnají bakterie, jsou nicméně rizikovým faktorem pro podráždění.

Obr. 11c Obr. 11c: Připojení fixtury implantátu Ankylos C/X (vnitřní index) pomocí Morseova kužele rozkládá šikmé a horizontálně působící síly na velkou plochu spojovacího povrchu matrice uvnitř implantátu. Spojení je proto zatíženo pouze ve vertikálním směru. Na průřezu není mezera mezi zúžením abutmentu a implantátem, což brání mikro-uvolňování. Toto je rozdíl oproti systémům s vnitřním šestihranným spojením (dosednutí s mezerou), u nichž dochází k mikro-pohybům a drobným rotacím, a jsou tudíž právě vlivem těchto mikroskopických netěsností náchylné k zánětlivým reakcím v oblasti spojení implantátu a abutmentu.

ÀWâDBSTLÈ
LWBMJUB
B
USBEJDF

vstupuje na český a slovenský implatologický trh

B. S. Dental s.r.o.

– distributor švýcarského implantačního systému

t

KFEOJŘLB
OB
OŞNFDLZ
IPWPżÓDÓDI
US[ÓDI t

KFEOPEVDIâ
DIJSVSHJDLâ
QSPUPLPM
t

QPVäJUÓ
QSP
WÝFDIOZ
JOEJLBDF
W
JNQMBOUPMPHJJ t

ÝJSPLÏ
QSPUFUJDLÏ
NPäOPTUJ
QSP
mYOÓ




J
TOÓNBUFMOPV
QSPUFUJLV

1żJKśUF
OB
QżFEOÈÝLV
%S
,BSM-VEXJH
"DLFSNBOOa Téma: 4PDLFU
BOE
SJEHF
QSFTFSWBUJPO
BGUFS
UIF
FYUSBDUJPO Následně je možné zúčastnit se praktické části o
MJWF
TVSHFSZ
QPE
WFEFOÓN
.6%S
7PKUŞDIB
4MF[ÈŘLB %BUVN
o
żÓKOB
 .ÓTUP
LPOÈOÓ
QżFEOÈÝLB 
Pachtův Palác, Karolíny Světlé 34, Praha 1 ėBT
LPOÈOÓ
5. 10. 2012 od 18.00 hod .ÓTUP
LPOÈOÓ
QSBLUJDLÈ
ŘÈTU 
Dental-Office, Hvězdova 33, Praha 4 ėBT
LPOÈOÓ
6. 10. 2012 od 10.00 hod 7TUVQ
[EBSNB


4WPV
ÞŘBTU
QPUWSśUF
OB
VWFEFOâ
LPOUBLU
Distributor: B. S. Dental s.r.o., Křižíkova 185/35, 186 00 Praha 8, Tel.: +420 724 122 988 e-mail: [email protected] www.bsdental.cz

15

16 pokračování ze strany 14 světa a je přijímána jako standard lidské fyzické krásy. Vitrivius se domníval, že základní symetrie lidského těla rozšířená o ruce a nohy by měla zapadat do dokonalých geometrických tvarů, kruhu a čtverce. Leonardu da Vinci dlouho trvalo, než si uvědomil, že kruh a čtverec jsou pouze tečnami jednoho místa, základny. Prohlédněte si obrázek vložený do obr. 8. Pevná základna naznačeného lidského těla u této tečny začíná; průsečnice je graficky podobná přechodu jednotlivých struktur v zubu.

strukce nesené implantáty a zuby vs. nesené pouze implantáty, upevnění pomocí abutmentu s Morseovým kuželem vs. rozhraní se styčným kloubem a titanové abutmenty vs. estetické abutmenty v klinických případech, v nichž je prvořadým úkolem estetika. Bylo prokázáno, že kónický šroubovací abutment redukuje mikropohyby tím, že snižuje zátěž prvků, které mají největší tendenci se uvolnit nebo prasknout. To umožňuje určení vlivu parametrů, jako je tření, geometrické vlastnosti šroubku, úhel zúžení a pružnost materiálů, na mechaniku systému. Lze pak hlavně určit vztah

mezi utahovacím momentem a předpětím šroubku. Bylo také prokázáno, že při typických hodnotách těchto parametrů je uvolňovací točivý moment menší než utahovací moment. Většinu zátěže při utahování nese zužující se část abutmentu a při určitých kombinacích parametrů může být předpětí ve šroubku nulové. Toto spojení pomocí zúženého abutmentu poskytuje vysokou odolnost vůči ohnutí a točivému momentu při klinické funkci, což výrazně snižuje možnost prasknutí nebo uvolnění šroubku.

Relativní jednoduchost tohoto obrazce posiluje to, co je zřejmé. Porovnáme-li tvar živých organismů s umělými tvary, kterým byly inspirací, objeví se překvapivá shoda. Téměř všechny produkty lidských technologií nejsou ničím jiným, než imitací přírodních prvků a obvykle se ani nepodaří je vytvořit tak, aby odpovídaly perfektnímu tvaru živých organismů.

Biomechanika „Semínko stromu pochází z větve nebo větvičky nebo pupenu. Je to část stromu, ale pokud se oddělí a zasadí do země, kde bude lépe vyživované, zárodek nebo mladý strom zapustí kořeny a vyroste z něj nový strom.“ – Newton Tlak na krčkovou kortikální destičku, mikro-pohyb rozhraní fixtury abutmentu (FAI), stejně jako pronikání a kolonizace mikroflóry na a uvnitř FAI patří mezi patologické faktory související s remodelací kosti, vůči dentálním implantátům jak

7KH/DUJHVW 'HQWDO0HHWLQJ ([KLELWLRQ&RQJUHVV LQWKH8QLWHG6WDWHV MARK YOUR CALENDAR ScienƟĮc MeeƟng: Friday - Wednesday, November 23 - 28 Exhibit Dates: Sunday - Wednesday, November 25 - 28 Aãã›Ä— Aã NÊ CÊÝã

V geometrii je ovál křivka připomínající vejce nebo elipsu. Již od druhého tisíciletí před naším letopočtem používají architekti a inženýři hladké vejčité křivky k rozložení hmotnosti struktur vedených přes volný prostor. Tyto oblouky je možné vidět na klenbách a kopulích budov a mostů po celém světě; nejvýraznějším příkladem jsou základy oblouků používané Římany při stavbě akvaduktů a mlýnů.

Je možné tento zázrak výtvorů přírody biomimeticky napodobit při výrobě implantátů určených k oseointegraci? Co se týče optimálních vlastností pro tvar implantátů, existuje řada modelů, které jsou mezi zubními lékaři a vědeckou obcí neustálým podnětem k diskuzi. Předmětem diskuze je hladký vs. hrubý povrch, zanořené vs. nezanořené techniky zavádění, kon-

strana 17

1R3UH5HJLVWUDWLRQ)HH

Ukázkou dokonalého výtvoru je vejce. Síla vejce spočívá v zploštělém kulovitém tvaru jeho pólů. Při úderu do boku vejce ostrým předmětem vznikne na tenké skořápce tlak a ta se snadno rozbije. Zmáčkne-li se ale vejce přímo na pólech, tlak se rozloží po celé struktuře povrchu a skořápkou nepronikne; na rozbití vejce by bylo třeba vynaložit mimořádnou sílu. Pokud je ale celistvost pólů narušena, byť pouze propíchnutím špendlíkem, tlak vejce rozbije tak snadno, jako by jej rozbil prudký úder do boku.

Oblouk rozvádí díky svému tvaru tlak tak, že stlačuje materiál, z něhož je postaven. I betonový blok snadno rozbijete kladivem, udeříte-li do něj ze strany. Působí-li na něj ale tlakové síly shora, je blok neuvěřitelně silný a nepoddajný. Mnoho z vás si bude ze základní školy pamatovat pokusy se zatížením trojnožky, kde je jednou z opěrných dřevěných noh čtvercového průřezu vejce a trojnožka se postupně zatěžuje knihami. Než se vejce pod zátěží rozbije, unese tato soustava více než 60 knih, zhruba o 20 librách (cca 9 kg – pozn. red). Stačí se podívat na tvar kořene a koronální část zubů s více kořeny a je jasné, že pevnost zubu závisí na integritě a tvaru oblouku (obr. 8, 9).

krestální tak i periferní. 48 Požadavky stran průběhu okluze zahrnuté do tvaru fixtury by měly z důvodu trvale stabilního zatížení při funkční zátěži zajistit optimální rozložení tlaku, snížit přenos funkčního napětí na styčné tkáně a posílit biologickou reakci styčných tkání na přenos napětí vznikajícího na okluzi. 49 Budoucí úpravy biomechaniky implantátů by se měly zaměřit na tvary, u nichž by se trámčitá kostní konstrukce zajišťující pevnou část přizpůsobila velikosti a směru působících mechanic-

Never a pre-registraƟon fee at the Greater New York Dental MeeƟng

MÊٛ ãHƒÄ 600 EXH®B®ãÊÙÝ

Jacob K. Javits ConvenƟon Center 11th Ave. between 34-39th Streets (ManhaƩan)

,›ƒ—QçƒÙã›ÙÝ ,Ê㛽

New York MarrioƩ Marquis ,otel

L®V› D›Äã®ÝãÙù Aٛă - NÊ Tç®ã®ÊÄ Lƒã›Ýã D›Äヽ T›‘HÄʽʦù Ι S‘®›Ä㮥®‘ A—VƒÄ‘›Ý MÊٛ THƒÄ 350 S‘®›Ä㮥®‘ PÙʦكÃÝ Seminars, ,ands-on Workshops, Essays & ScienƟĮc Poster Sessions as well as Specialty and Auxiliary Programs

E—瑃ã®Êă½ PÙʦكÃÝ ®Ä VƒÙ®ÊçÝ ½ƒÄ¦çƒ¦›Ý Sʑ®ƒ½ PÙʦكÃÝ ¥ÊÙ ãH› EÄã®Ù› FƒÃ®½ù

EĹÊù N›ó YÊÙ» C®ãù ƒã ®ãÝ B›Ý㠗çٮĦ ãH› ÃÊÝã ¥›Ýã®V› ã®Ã› Ê¥ ãH› ù›ƒÙ!

:::*1<'0&20 Sponsored by the New York County Dental Society and the Second District Dental Society

FOR MORE INFORMATION: Greater New York Dental MeeƟng® 570 Seventh Avenue - Suite 800 New York, NY 10018 USA Tel: (212) 398-6922 / Fax: (212) 398-6934 E-mail: [email protected]

17 „Neexistuje žádný logický způsob, jak objevit elementární zákony. Jediným způsobem je intuice, které pomáhá cit pro pořádek na pozadí jevů.“ – Einstein

Obr. 12a

Obr. 12a: Konstrukce s „přesunem“ základny brání mikro-pohybům a následné resorpci kosti. Cílem ortobiologické náhrady je idealizované zpodobnění přirozeného stavu.

Obr. 12b

Přesun základny: standardní nebo daný tvarem Teorie přesunu základny předpokládá, že při použití abutmentu menšího průměru než je rozměr okrajů fixtury implantátu, sníží horizontální přemístění spojení implantátu a abutmentu nutnost remodelace a resorpce krestální kosti po zavedení a zatížení implantátu. Tato koncepce předpokládá, že stabilita tvrdých tkání v okolí implantátu napomůže zachování měkkých tkání a papily. Maeda a kol. zaznamenali, že napětí v kosti periferně od fixtury bylo výrazně sníženo v případě použití abutmentu malého průměru ve srovnání s velikostí odpovídající průměru fixtury. 55 Autoři došli k závěru, že výhoda koncentrace napětí z cervikální oblasti minimalizuje jeho dopad na biologický rozsah tvrdých a měkkých tkání ležících apikálně od FAI (obr. 11a, 11b, 11c). Podstatnou nevýhodou je to, že posouvá napětí na šroubek abutmentu, který se pak může potenciálně uvolnit nebo zlomit. Ericsson a kol. 56 zjistili v oblasti pojivové tkáně přiléhající k rozhraní implantátu a abutmentu přítomnost neutrofilního infiltrátu. Způsob, jímž přesun/posun základny snižuje úbytek kosti v okolí implantátů, zkoumal Lazzara a kol. 57

Obr. 12b: Očekávání přesného kuželovitého spojení mezi fixturou a abutmentem souvisí s tím, že krestální kost přeroste základnu fixtury a zůstane v této poloze bez ohledu na to, zda byl implantát zaveden do transplantované oblasti nebo ihned po extrakci do místa extrakce. Odumření nebo vytvoření ploché dutiny v kosti není důležité. pokračování ze strany 16 kých sil, vyrovnala se se zatížením mimo osu, kompenzovala by okluzní rovinu u poměrně rozdílných výšek implantátů, a také by se přizpůsobila flexi a torzi dolní čelisti. 50 V současné nové éře plánování implantologického ošetření by měly být fixtury implantátů navrženy tak, aby byly opěrným nosným prvkem samostatné korunky namísto spojení jakéhokoli rozsahu ve formě implantát/implantát nebo implantát/ zub. Takto lze minimalizovat zátěž působící na přechod implantátu a abutmentu, která je způsobena torzními silami a omezit vznik oblastí s nedostatečným množstvím kosti. Cílem by mělo být v co největší míře napodobit přirozený stav (obr. 10a, 10b) s ohledem na nosnost. Kritériem pro posouzení úspěšnosti ošetření a zdraví je stabilita stavu krestální kosti v orofaciálním ekosystému, zda se vyrovná retenci přirozených zubů nebo náhrad. Je proto překvapivé, že normy výsledků ošetření pomocí oseointegrace akceptují během prvního roku po zavedení fixtury implantátu a nasazení protetické

náhrady remodelaci krestální kosti a resorpci až 1,5–2 mm. 51 Pojem „biologické šíře“ označuje minimální rozsah měkkých tkání fyziologicky potřebných k ochraně a oddělení kostního hřebene od zdravých gingiválních okrajů okolních zubů a prostředí kolem implantátu. Důležitými faktory v prevenci úbytku cervikální kosti jsou také utěsnění vůči přístupu bakterií, nepřítomnost mikropohybů souvisejících s třecím rozhraním a minimálně invazivní chirurgie druhého stupně (je-li indikována) bez jakýchkoli větších poranění periostálních tkání. Literatura nasvědčuje tomu, že stabilita rozhraní implantátu a abutmentu může mít důležitou roli při posuzování množství krestální kosti. 52 Tarnowova klíčová studie výšky krestální kosti ve vztahu k mezizubní papile jasně prokázala vliv hřebene kosti na přítomnost nebo nepřítomnost papil mezi implantáty a přilehlými zuby. 53 O dvacet let později se logicky předpokládá, že časný úbytek krestální kosti a pomalý soustavný úbytek během následujících let by měl vycházet ze substitučního algoritmu pro tkáně v okolí implantátů. 54

Autoři předpokládali, že odpovídá-li průměr abutmentu implantátu, tvoří se infiltrát zánětlivých buněk v pojivové tkáni přiléhající k mikroskopické mezeře při FAI. Je-li k širšímu krčku implantátu připojen abutment menšího průměru, posune se FAI dál od vnějšího okraje implantátu, čímž dojde k oddálení infiltrátu zánětlivých buněk od kosti. Hypoteticky vzato, očekává se menší úbytek krestální kosti a větší nepoměr mezi implantátem a abutmentem zajistí stabilnější integraci měkkých tkání v okolí implantátu. Baggi a kol. provedli analýzu metodou konečných prvků, při níž chtěli zjistit rozložení a velikost napětí v krestální oblasti kolem tří běžně prodávaných implantátů: ITI Straumann® (Institut Straumann AG, Basel CH), Nobel Biocare® (Nobel Biocare AB, Goteborg SE) a Ankylos® C/X (Dentsply-Friadent, Manheim, DE). 58 Z CT snímků byly vytvořeny numerické modely částí kosti v oblasti horních a dolních molárů, které byly z důvodu posouzení rizik souvisejících s přetížením kosti vystaveny lokálnímu napětí. Byly rovněž vymodelovány různé tvary krestálních kostí. Kvalita kosti se blížila typu II a počítalo se s úplnou oseointegrací. Došlo se k závěru, že implantát Ankylos C/X prokázal díky způsobu přesunu základny a subkrestálnímu zavedení lepší reakci na působení napětí a nižší riziko přetížení kosti než jiné zkoumané systémy implantátů.

Přesun základny, společně se stabilním spojením implantátu a abutmentu, jsou stále více přijímány jako základní konstrukční vlastnosti implantátu potřebné ke snížení nebo odstranění časného úbytku krestální kosti. Důležitými faktory v prevenci úbytku cervikální kosti jsou také utěsnění vůči přístupu bakterií, nepřítomnost mikropohybů souvisejících s dlouhým třecím zúženým kanálem a minimálně invazivní chirurgie druhého stupně (je-li indikována) bez jakýchkoli větších poranění periostálních tkání. Předem daný směr přesunu základny má výrazný vliv na estetiku implantologického ošetření, protože nejenže je zachován biotyp tkání, ale ukázalo se, že napomáhá vývoji kosti kolem fixtury implantátu (obr. 12a, 12b). 59, 60 Endodonticko-implantologický algoritmus se podobá otázce, „Co bylo první, slepice nebo vejce?“, coby příklad rotující příčiny a následku.

je naším úkolem zajistit to, abychom při úpravách přírody vždy dodržovali její pravidla, logiku a základy. Není to zrovna jednoduchý úkol, protože vytřídit ty nejlepší důkazy z celé řady zdrojů, předkládajících jasné, komplexní analýzy a začleňujících zkušenosti pacientů, je herkulovský úkol. V mnoha ohledech je to podobné „Alence v říši divů“, protože tolik z toho co děláme je stále zajímavější a zajímavější, a každá nová inovace vyžaduje, abychom prošli zrcadlem a zjistili, co za ním objevila Alenka. „Nemá cenu se snažit,“ řekla Alenka. „Člověk nemůže věřit nemožnému.“ „Troufám si říci, že jsi toho moc nevyzkoušela,“ řekla Královna. „Když jsem byla ve tvém věku, zkoušela jsem nemožné půl hodiny denně. A někdy jsem před snídaní uvěřila až šesti nemožným věcem.“ – Lewis Carrol

Šlo by to přeformulovat takto: „Co bylo první, X které nemůže být bez Y, nebo Y které nemůže být bez X?“ Obdobná situace známá jako zacyklený odkaz nastává ve strojírenství a vědě, kdy je vyžadován parametr, na základě kterého je třeba samotný parametr vypočíst. Toto je podstata základní stomatologie. Vytvoří-li příroda ideál, nejsme my jako lékaři zodpovědní za to, že při nápodobě ideálu mohou nepříznivé podmínky přírodu nevratně změnit a musíme ji nutně odstranit? Příroda moudře vytvořila strukturu, která harmonicky spojuje tvrdé a měkké tkáně, funguje jako vstup pro výživu a komunikaci těla a je strážným, který je neustále ve střehu a pracuje celý náš život. Z tohoto pohledu

O autorovi

Kenneth S. Serota, DDS, MMSc ([email protected]) je endodontistou v Missassauga, Ontario. Chtěl by poděkovat členům fóra ROOTS a IMPLANTS (ls.rxdentistry.com, www.rxroots. com a www.rximplants.com) za přispění k zde uvedenému materiálu.

6x ROČNĚ ZA PŘEDPLATNÉ 297 Kč

Máte StomaTeam předplacený nebo KTUF
PCESäFMJ
QPV[F
QSPQBHBǏOÓ
WâUJTL Obdrželi jste propagační výtisk časopisu StomaTeam? Tento výtisk vám byl zaslán na základě náhodného výběru a časopis PŘEDPLATNÉ 6 VYDÁNÍ ČASOPISU 297 Kč/12 již nebude zasílán pravidelně. Dovolujeme si vás upozornit, že €se vás netýkají výhody předplatitele časopisu StomaTeam.

Máte StomaTeam předplacený? Zde jsou vaše výhody! Výhody Výhody předplatitele: předplatitele: t
• 6
WZEÈOÓ
ǏBTPQJTV
4UPNB5FBN
SPǏOǔ vydání časopisu StomaTeam ročně t
4MFWB


OB
WFÝLFSÏ
LOJIZ
[
OBCÓELZ
4UPNB5FBNV • Sleva 15 % na knihy z nabídky StomaTeamu t
4MFWB

,Ǐ
OB
WFÝLFSÏ
W[EǔMÈWBDÓ
BLDF
4UPNB5FBNV • Sleva 200 Kč/8 € na veškeré vzdělávací akce StomaTeamu t
4MFWB


EMF
DFOÓLV
JO[FSDF
OB
QSPQBHBDJ
WBÝÓ
PSEJOBDF
ǏJ
• Sleva 50 % (dle ceníku inzerce) na propagaci vaší ordinace či MBCPSBUPDzF
W
UJÝUǔOâDI
J
FMFLUSPOJDLâDI
NÏEJÓDI
4UPNB5FBNV laboratoře v tištěných i elektronických médiích StomaTeamu t
4QFDJÈMOÓ
TMFWZ
WZCSBOÏIP
[CPäÓ
OB
QPSUÈMV
WâIPEOâDI
OBCÓ• Speciální slevy vybraného zboží na portálu výhodných nabídek EFL
XXXEFOUBMNBSLFUD[


www.dentalmarket.cz

Další výhody výhody předplatitele Další předplatitele připravujeme připravujeme––výhody výhodyse semohou mohouzměnit, změnit,jejich jejich aktualizaci naleznete aktualizaci naleznete vv každém každém vydání vydání časopisu časopisuStomaTeam StomaTeamnebo nebona na www.stomateam.cz

www.stomateam.cz (.sk)

Jak uplatnit výhody předplatitele? K objednávce výše uvedeného zboží či služeb uveďte poznámku: Předplatitel StomaTeamu

+BL
TJ
4UPNB5FBN
QDzFEQMBUJU
7ÓDF
OB
XXXTUPNBUFBND[ Jak si StomaTeam předplatit? Více na www.stomateam.cz (.sk) Pozn.: Pokud jste se v minulých 12 měsících zúčastnili některé ze vzdělávacích akcí StomaTeamu, získali jste předplatné časopisu StomaTeam automaticky.

Navštivte naši stránku na Facebooku www.facebook.com/stomateam.cz