Algoritmus likvorologického vyšetření Kladno 2015
MUDr. Ondřej Sobek, CSc
Laboratoř pro likvorologii, neuroimunologii, patologii a speciální diagnostiku Topelex s.r.o. Praha www.likvor.cz
Koncepce moderní likvorologické diagnostiky -
Základní likvorologie (Likvorologická laboratoř, nemocniční komplement…) Akutní dostupnost v místě a čase Základní identifikace patologického nálezu Indikace specializovaných vyšetření
-
Specializovaná likvorologie (Likvorologická laboratoř- multioborové pojetí) Detailní identifikace typu patologie Laboratorně- klinická interpretace
Základní likvorologie Biochemické vyšetření - (CB, Glu, Lac + KEB) - Spektrofotometrie - Cytologie- kvantitativní - kvalitativní -
= základní rychlá informace o : - přítomnosti patologie - typu patologie - doplnění indikací specializovaných vyš.
Lymfocytární pleocytoza základní barvení- MGG
Granulocytární pleiocytoza základní barvení- MGG
LIPOFÁG V CSF základní barvení- MGG
LIPOFÁG V CSF barvení na lipidy
Specializovaná likvorologie KOMPLEXNÍ, MULTIOBOROVÉ POJETÍ: - Rozšířená kvalitativní cytologie - Proteinogram likvoru - HLB, IG- IEF, strukturální proteiny… - Imunologické parametry PAF, cytokiny, autoprotilátky … - Průkaz mikrobiálních agens - Specifické protilátky, PCR …
Rozšířená cytologie Gram: G+ koky:
Rozšířená cytologie Průkaz Fe - IC krvácení:
Rozšířená cytologie nádorové buňky- Ca mammy- PAS
Využití parametrů rozšířené likvorologie Cytologie: základní charakteristika celulizace Q Alb, Imunoglouliny: Kvantitativně + IEF IgG + IgA, IgM, FLC… Humorální zánětlivé markery - diff.dg. infekčního zánětu, aktivita procesu
IL 6 (IL1) – základní prozánětlivé cytokiny IL 8 – chemokin IL 10- protizánětlivý
CXCL 13- neuroborelioza PAF: BMG, AAG …
IEF Ig v likvoru • • • • •
I. Normální nález II. Intrathekální syntéza (RS) III. „More than pattern“ (RS) IV. Mirror pattern (AIDP/CIDP, ADEM..) V. Monoklonální gamapatie
Zánětlivá onemocnění Diff. Dg. úloha likvoru – Neuroinfekce Serozní virové bakteriální Hnisavé (Detekce agens- protilátky, PCR..)
– Autoimunitní choroby RS, ADEM, NMO, brain lupus, AE- LE AIDP/CIDP a varianty Vaskulitidy CNS (PACNS) (Autoprotilátky, IL, strukturální proteiny CNS…)
Detekce mikrobiálních agens v likvoru- protilátky ! 2-stupňová diagnostika! Kvantitativní stanovení metodou ELISA (lege artis NUTNÉ likvor+ sérum k výpočtu i.t. syntezy/ Antibody Index- AI) Konfirmace nálezu kvalitativně- Western BlotWB Zlatý standard: Borelie, Treponemy, MEK, Toxo…
Stanovení intratekální syntezy protilátek Výpočet protilátkového indexu (AI): Q( IgX ) SPEC Antibody _ index = Q ( IgX )TOTAL
Modifikace dle Reiberova vztahu: Q(IgX)TOTAL > Qlim(IgX), dosadíme Qlim 2
Qlim( IgG ) = 0,93 * (Qalb ) + 6 *10
−6
− 1,7 *10
−3
Qlim( IgM ) = 0,67 * (Qalb ) 2 + 120 *10 −6 − 7,1 *10 −3
Detekce mikrobiálních agens v likvoru – PCR ! Prioritní při akutním průběhu ! Metoda volby pro diagnostika infekčních agens před vytvořením protilátek, či při nedostatečné či obtížně prokazatelné tvorbě protilátek: !!! Herpetické viry !!! JC virus u imunosuprimovaných pacientů při podezření na PML Borelie, MEK v časném stádiu Enteroviry M. tuberculosis Chlamydia, Mycoplasma, HHV6
…apod.
Detekce mikrobiálních agens v likvoru – PCR Přímý průkaz v likvoru- PCR: = stanovení „cizího genomu“ (DNA /RNA mikrobiálního agens) Limitace: - Citlivost (přítomnost ve zkoumaném objemu !) - Interpretace (DNA/RNA ≠ kompletní mikroorganizmus !)
Neurální autoprotilátky - Onkoneurální – paraneoplastické sy intracelulární ag – Hu/ANNA-1, Ri, Ma2, amphiphysin… Membránové a receptorové ag – VGKC (LGI1, caspr-2), AMPA1, AMPA2, NMDAR, GABAB …
–Autoimunitní choroby AQP 4 / NMO…x anti- MBP, MOG… GAG, MAG / Zánětlivé neuropatie Poruchy NS přenosu / MG, LEMS – Titin, SOX1
Komplexní hodnocení CSF: LIKVOROVÉ NÁLEZY U RS Cytologie, základní likvorové parametry… Imunologické parametry: - IEF IgG, IgM, IgA, FLC … - Tkáňová destrukce (NSE, …) - Zánětlivé markery (IL6, CXCL 13, BMG, C3, C4) - MRZH reakce -> diff.dg. Neuroinfekce (Borelie…) Autoprotilátky- AQP 4, MOG… -> Typ demyelinizačního onemocnění Komplexní interpretace laboratorního nálezu
Komplexní hodnocení CSF: sy demence... Diff. Dg. Chronický, infekční zánět: IL 6, CXCL 13, BMG IEF: OC i.t. synteza- typická pro chronický zánět! Specifické protilátky: (zejm. boreliové protilátky, neurolues .) Autoprotilátky: na 1. místě anti –NMDAR, popř. doplňkově kompletní spektrum membránových antigenů (anti-LGI1, anti-caspr-2, anti-AMPAR1/2, anti-GABABR) Doplňkově: anti-Yo, Hu, Ri, PNMA2-Ma/Ta, Amphiphysin,.
! strukturální proteiny CNS! NSE, S100 ,MBP … Tau, P-Tau, AB… 14-3-3..
Strukturální proteiny CNS: identifikace léze S100, NSE, Tau, 14-3-3, MBP, BTP… AD: Likvorový triplet Tau / P- Tau / AB CJD: 14-3-3 … NSE, Tau Likvorea: BTP Demyelinizace: MBP Neuronální poškození: NSE Gliální marker, melanom: S100
Strukturální proteiny CNS: Nová normativní studie S100, NSE S100B concentrations in CSF (µg/l)
NSE concentrations in CSF (µg/l)
Whole group, n= 601 percentil 2.5
percentil 97.5
Whole group, n= 601 percentil 2.5
percentil 97.5
0,304
1,600
3,50
22,98
-------------------------------------------------
-------------------------------------------------
Age 20-59 years, n= 477 percentil 2.5 percentil 97.5 0,303 1,437
Age 20-59 years, n= 477 percentil 2.5 percentil 97.5 3,47 19,98
Age >60 years, n= 124 percentil 2.5 percentil 97.5 0,326 1,609
Age >60 years, n= 124 percentil 2.5 percentil 97.5 6,46 27,63
Lenka Hajduková, Ondřej Sobek, Darina Prchalová, et al., “Biomarkers of Brain Damage: S100B and NSE Concentrations in Cerebrospinal Fluid — A Normative Study,” BioMed Research International, 2014. Article ID 379071
Komplexní hodnocení CSF: Nádorové postižení CNS... I) leukemická/ karcinomatozní meningeální infiltrace Cytologie + Markery buněčné proliferace/ obecné nádorové markery: beta-2-mikroglobulin- BMG, orosomukoid- AAG, komplement (C3, C4), S100
II) paraneoplastické neurologické syndromy zánětlivé markery , IEF (paraneoplastická imunitní reakce, vzorec V) Paraneoplastické/ onkoneurální protilátky: anti-Yo, Hu, Ri, PNMA2-Ma/Ta, CV2, Amphiphysin, anti –NMDAR ( součást bloku pro LE). Myatenia gravis a LEMS- Anti-Titin (pac. s thymomem), anti-SOX1 (SCLC)
Moderní přístup k likvorologické diagnostice ► Specializovaná likvorologická laboratoř ► Komunikace klinik <-> laboratoř ► Vhodně indikované spektrum likvorových parametrů ► Erudovaná a komplexní interpretace likvorového nálezu = správná, včasná diagnoza + efektivní a ekonomická terapie
