Algoritmus léčby bolestí ramene
Tomáš Gabrhelík Klinika anesteziologie a resuscitace, FN A LF UP v Olomouci
Syndrom bolestivého ramene Onemocnění měkkých částí - impingement syndrom - ruptury rotátorové manžety - frozen shoulder - tendinitis, bursitis
Traumatické léze - luxace - fraktury proximálního humeru - instability
Degenerativní onemocnění - glenohumerální artróza - akromioklavikulární artróza
Parézy brachiálního plexu KRBS I. a II., hemiparetické rameno po iktu Vrozené vývojové vady - Sprengelova deformita, os acromiale, dysostóza…
Onemocnění měkkých tkání ramene Impingement syndrom - útlak šlachy m.supraspinatus, lig.coracoacromiale, subakromiální bursy fornixem humeri - příčiny - strukturální (akromion), VR humeru, protrakce ramen, oslabení m.supraspinatus - noční, klidové i zátěžové bolesti (klasifikace dle Neera I-III) - fyzioterapie, DD proudy, IF, UZ, obstřiky, blokády LA + kortikoid - subakromiální dekomprese, ligamentová resekce
Ruptury rotátorové manžety (m. supra, infraspinatus, subscapularis, teres) - chronické přetěžování u impingement sy, opakované aplikace kortikoidů - chronická bolest při zátěži, v klidu, v noci, hypotrofie m. deltoideus a supraspinatus - ASK sutura šlach, fixace 6 týdnů s pasivní RHB, od 12. týdne aktivní RHB
Frozen shoulder - trauma, imobilizace, impingement, bolest, omezení aktivního i pasivního pohybu - fyzioterapie, fyzikální léčba, intervenční RHB (blokáda n. suprascapularis, IS blok..)
Syndrom šlachy dlouhé hlavy bicepsu - přetížení bicepsu, bolest při flexi, krepitace, otok, fyzioterapie, obstřik LA + kortikoid
Traumatické léze ramene Glenohumerální luxace - poškození kloubního pouzdra, dolního glenohumerálního vazu a labra - většinou ventromediální luxace, méně často horní nebo zadní - repozice, fixace v addukci a VR 6 týdnů - kryoterapie, od 6. týdne fyzioterapie, Vojtova metoda, maxim. rozsah za 3 měsíce - operace – Bankartova léze, SLAP léze, instability (ASK, otevřená operace)
Akromioklavikulární luxace - pád na rameno nebo loket, přetržení vazů, kloubního pouzdra (klasifikace Tossa I-III) - palpační bolestivost, bolest při pohybu nad horizontálu - Desaultův obvaz 2-3 týdny, operace při komplikované ruptuře, RHB 2. den po operaci (Cochrane Database Syst Rev. 2010 Surgical versus conservative interventions for acromioclavicular dislocation of the shoulder)
Sternoklavikulární luxace - pád na rameno, zavřená repozice, imobilizace 2-3 týdny, poté fyzioterapie
Traumatické léze ramene Fraktury proximálního humeru - klasifikace dle Neera I-V (počet a místo fragmentů), starší Codmanova, AO klasifikace - OS, imobilizace v addukci, popř. s visící sádrovou dlahou - subakutní fáze - fyzioterapie lopatky dny až 2 týdny po úrazu, Vojtova metoda, PNF - 2.-3. týden – fyzioterapie paže (biceps, axilární řasy), opora o ruku, předloktí - 2.-4. měsíc – stabilizační a posilovací cviky (theraband, kokontrakce antagonistů)
Fraktury klíční kosti - střední třetina, konzervativní léčba, operace při dislokaci větší než 2 cm
Fraktury lopatky - glenoid, krček, plocha (méně časté) Instabilita glenohumerálního kloubu - po ruptuře glenoidálního labra (Bankartova léze) - ASK nebo otevřená operace, ortéza 2-5 týdnů, pasivní RHB, plná zátěž až po 8 týdnech
Degenerativní onemocnění ramene Glenohumerální artróza - dysplazie, traumatická, cévní, zánětlivá etiologie - poškození chrupavky, synovialitida, retrakce kloubního pouzdra a manžety rotátorů - bolest startovací, zátěžová, později bolest klidová, omezení pohybu - fyzioterapie, fyzikální léčba, farmakoterapie bolesti - hyaluronát (Blaine et al.Treatment of persistent shoulder pain with sodium hyaluronate: a randomized, controlled multicenter study. J BoneJointSurgAm. 2008;90(5):970-9.)
- TEP kloubu
Akromioklavikulární artróza - opakovaná mikrotraumatizace má za následek instabilitu - poškození disku, chrupavky, tvorba ostefytů - bolestivá addukce, elevace nad 90 st, drásoty, palpační bolestivost - klid, Desault, LASER, magnetoterapie, fyzioterapie, distrakce - farmakoterapie bolesti
Zobrazovací metody při vyšetření ramene Prostý RTG snímek - hodnocení patologie skeletu - A-P projekce, projekce na štěrbinu G-H kloubu, Y projekce na akromion
Ultrazvukové vyšetření - při negativním RTG snímku a pokračujících potížích - vysoká výtěžnost při poškození měkkotkáňových struktur - ruptury, kalcifikace m. supraspinatus, bursa subacromialis, ligamenta
CT vyšetření - u traumatických stavů, výhodná 3D CT rekonstrukce
MR vyšetření - léze rotátorové manžety, instabilita, ligamenta, zánětlivé změny bursy
Rehabilitace poruch ramenního pletence Pohyb - ve všech rovinách + rotace - G-H kloub, A-C kloub, sternoklavikulární a skapulothorakální spojení - koordinace svalů stabilizujících a provádějících pohyb - návaznost na posturu celého trupu
Imobilizace - locus minoris resistentiae – zřasené kloubní pouzdro, porucha regulace pohybu - velmi rychlé omezení pohybu (po úrazu, operaci, zánětu, při bolestech) - následuje antalgické postavení v kloubu s protrakcí a elevací lopatky - start pasivní RHB se stabilizací lopatky od 2. dne i při fixovaném rameni - postupně opora, později rozsah pohybu, při bolestech i analgetické blokády - výjimečně operační řešení (instability, strukturální léze či blokáda)
Farmakoterapie Neinvazivní - NSAID při negativní GI nebo KV anamnéze (koxiby, nimesulid, piroxicam..) - tramadol intravenózně, perorálně retardované formy - výhodná kombinovaná léčba, silné opioidy výjimečně
Invazivní léčba - lokální anestetikum v nízké koncentraci, kortikoid, klonidin, opioidy, hyaluronát - obstřiky subakromiální bursy, trigger a tender points (Arroll a Goodyear-Smith. Corticosteroid injection for painful shoulder: a meta-analysis. Br J Gen Pract 2005; 55(512): 224-228.)
- nitrokloubní aplikace hyaluronát, kortikoid (Gaujoux-Viala et al. Efficacy and safety of steroid injections for shoulder: a meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2009 Dec;68(12):1843-9.)
- obstřik šlachy dlouhé hlavy bicepsu (kortikoid v akutní a subakutní fázi - Green et al. Interventions for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2007; (4): CD001156.)
- supraskapulární blokáda (Taskaynatan et al. Suprascapular nerve block versus steroid injection for non-specific shoulder pain. Tokohu J Exp Med 2005, 205(1): 19-25.)
- intersklenická blokáda pokračující (vyšší koncentrace LA) - krční epidurální blokáda, blok ganglion stellatum
REHABILITACE
ANESTEZIOLOGIE
INTERVENČNÍ REHABILITACE techniky fyzioterapeutické
techniky regionální anestezie
INTERVENČNÍ REHABILITACE Jak to funguje ? ► limity morfologie ► blokáda „ochranného“ bolestivého spasmu ► blokáda sympatické inervace intramuskulárního vaziva (v.s. aktivita myofibroblastů) ► ovlivnění viskoelastických vlastností vazivové tkáně fyzikální jevy - tečení a napěťová relaxace (vliv konstantního napětí a síly) thixotropie (gel – sol vlivem mechanické energie – chvění)
► vstup do řízení motoriky, psychoterapeutický efekt
RF léčba chronických bolestí ramene Pulzní radiofrekvence - neuromodulační technika Centripetální ovlivnění vedení bolesti Bez poškození morfologie nervu Střednědobý efekt, opakovatelná Rohof et al. – 2nd World Congress on Pain. Istanbul 2001. Malik et al. Pulsed radiofrequency: a review of efficacy. Anaesth Intensive Care 2007; 35(6): 863-873. Kane et al. Pulsed radiofrequency applied to the suprascapular nerve in painful cuff tear arthropathy. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17(3): 436-440. Eyigor et al. Intra-articular corticosteroid injections versus pulsed radiofrequency in painful shoulder: a prospective, randomized, single-blinded study. Clin J Pain. 2010 Jun;26(5):386-92. Gabrhelik et al. Effect of pulsed radiofrequency therapy on the suprascapular nerve in shoulder pain of various aetiology. Ir J Med Sci. 2010 Sep;179(3):369-73.
Algoritmus léčby bolestí ramene Adekvátní diagnostika Perorální analgetická léčba Úzká mezioborová spolupráce – RHB, ortoped, traumatolog Časná rehabilitace, zábránění dlouhodobé imobilizace Invazivní analgetická léčba – intervenční rehabilitace Při neúspěchu – UZ nebo MRI – instabilita, rotátorová manžeta, ligamenta Ortoped, traumatolog Chronická farmakoterapie, radiofrekvenční léčba
Děkuji za pozornost
[email protected]
