,I1@V-@1%
Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.
ASSISTENT-GENEESKUNDIGEN
De overbelasten en ondel:betaalden (vrij naar Dostojefski) De tijden van Hippocrates, toen de opgeleide allerlei verplichtingen aanging ten behoeve van zijn opleider, zijn voorbij. Ook zal de huidige assistent-arts-in-opleidng weinig boodschap hebben aan de situatie vlak na de laatste oorlog, toen bijvoorbeeld ik in de chirurgie alleen een plaats kon krijgen als volontairassistent, met de uitdrukkelijke afspraak dat ik bij een vrijkomende plaats als bezoldigd assistent niet zou solliciteren. Dat is allemaal uit de oude doos. Beperk ik mij dus tot twee opmerkingen. In de eerste plaats: heeft men overwogen, dat bij de reductie van een 70-urige werkweek tot een bijvoorbeeld 40-urige, bij gelijkblijvende opleidingsduur men als assistent 43% minder ervaring zal opdoen? En in de tweede plaats: als men schat dat thans de werkweek 70 uur bedmagt en de honorering zo f 33.000,--, dan moet ik denken aan de gemiddelde Nederlandse landbouwer-veehouder, voor wie nagenoeg dezelfde cijfers gelden. Het is waar, de boer heeft een groter vermogen dan de arts-assistent, maar daar staat tegenover dat de boer, zullen we maar hopen, jaar in jaar uit op hetzelfde inkomen blijft staan, terwijl na voltooide opleiding de arts-assistent als specialist in een zeer veel hogere inkomstenklasse komt. Men zou zich dus kunnen afvragen, voor welke van deze twee klassen van overbelasten en onderbetaalden men in het geweer zal komen. Ik zou zeggen, voor beide en voor vele andere. Diepenheim, oktober 1980 G. J. Renes
VACATUREBANK TERUGKERENDE TROPENARTSEN
De oplossing? Met veel belangstelling heb ik de artikelen van collega Rypkema in Medisch Contact (nrs. 19/ 1979, blz. 621, en 26/1980, blz. 803) gelezen. Alvorens in te gaan op de vraag hoe collega Rypkema zich de organisatie van deze vacaturebank voorstelt en hoe deze moet functioneren, geloof ik dat de problemen van de uit de tropen terugkerende arts een nadere analyse behoeven. Ik ben zelf tweemaal teruggekeerd uit de tropen: eenmaal in 1966 na achtjaren als 'medical officer' in West-Afrika en nogmaals in 1968 na tien jaren als huisarts in de Antillen. Vooral de uit een ontwikkelingsgebied terugkerende tro1450
penarts kan als regel terugkijken op een periode waarin hij ruimschoots in de gelegenheid en de noodzaak heeft verkeerd zijn voile register aan medische kennis en vaardigheden open te trekken. Vaak als enig arts in een gebied ter grootte van een Nedeflandse provincie of groter heeft hij 'single-handed' aUe klinische, sociaal- en preventief-geneeskundige disciplines beoefend. Door beperkte diagnostische hulpmiddelen - een labomtorium dat weinig uitgebreider is dan een goed huisartsenlaboratorium hier en meer of minder betrouwbare r6ntgenappamten - heeft hij geleerd zijn fysische diagnostiek te ontwikkelen en erop te vertrouwen. Daardoor en met de herinnering aan honderden geslaagde operaties en gecompliceerde bevallingen komt hij met een groot zelfvertrouwen in Nederland terug. Hij wordt hier geconfronteerd met een intussen snel vemnderde maatschappij, waarin zich tijdens zijn verblijf in het buitenland een soort 'Umwertung aller Werte' heeft voltrokken: de abortus provocatus is niet meer crimineel, zelfs euthanasie is geen onfatsoenlijk woord meer, hoogiemren lopen in spijkerbroek en slobbertruidoor hun labomtorium en 'huizenkrakers' worden beschermd tegen de rechtmatige eigenaar. Daamaast realiseert hij zich dat vooml de klinische diagnostiek en de thempeutische mogelijkheden een enorme ontwikkeling hebben doorgemaakt. Dit veroorzaakt een zeker gevoel van onzekerheid. Toch leidt het zelfvertrouwen dat zijn werkzaamheid in de tropen hem heeft gegeven tot een houding van zelfverzekerdheid, die bij sollicitatiegesprekken vaak niet goed schijnt over te komen op directeuren, hoofden van klinische afdelingen, benoemingscommissies en dergelijke. Bovendien moet hij opboksen tegen het 'image van de tropenarts' zoals dat blijkbaar helaas hog velen hier te lande voor ogen staat: dat van de whisky drinkende, tot diep in de nacht pokerspelende, vrouwen jagende medische charlatan. Toch zijn uiteindelijk - met collega Rypkema en mij - de meeste terugkerende tropenartsen wel 'aan de bak' gekomen. En dus vraag ik mij af: waarom een vacaturebank? Welke prospectieve werkgevers zullen via deze instelling een arts zoeken? Verreweg de meeste hoogleraren hebben liever assistenten die kersvers van de collegebanken komen, de directeuren van gemeentelijke gezondheidsdiensten en hoofden van bedrijfsgeneeskundige diensten zoeken niet perse artsen met tropenervaring en geven vaak de voorkeur aan artsen die opgegroeid en vertrouwd zijn met de Nededandse maatschappelijke verhoudingen. Het zou niet ondenkhaar zijn, dat via een dergelijke bank aUeen moeil~jk vervulbare (dus de nfinder aantrekkelijke) vacatures aan de terugkerende tropenartsen worden aangeboden en dat ze zuUen ontdekken dat ze toch beter langs de normale kanalen kunnen proberen 'aan de bak' te komen. Dat de temgkerende tropenarts op een of andere manier moet worden opgevangen kan ik wel met coUega Rypkema eens zijn. Maar gezien de vervreemding van de maatschappelijke structuur en ons doeltreffende maar ge- ~, MC nr. 47 - 21 november 1980
TACT
LVAG overweegt actie De Landelijke Vereniging van AssistentGeneeskundigen (LVAG), een categorale vereni~ng van de LAD, zal tot actie overgaan, indien de voorgestelde salarismaatregelen met betrekking tot de assistentgeneeskundigen in opleiding (agio's) zuilen worden g~ffectueerd. Dit besluit werd genomen tijdens een buitengewone algemene ledenvergadering van de LVAG op 12 november 1980. De vergadering machtigde bet hoofdbestuur van de LVAG een landelijk actieplan voor te bereiden waarbij wel de acute pati~ntenzorg gewaarborgd blijft. Een voorstei om onmiddellijk tot actie over te gaan werd door bet bestuur opgehouden. Aanleiding tot daze agressieve opstelling gaf het rapport van een interdepartementale Beleidswerkgroep Inkomens Medische Beroepen (BIM), wanrin een aanzienlijke verlaging van de salarissen van artsen in dienstverband per 1 januari 1981 werd aanbevolen. Het voortijdig bekend maken van bet rapport (zie MC nr. 37 van 12 september 1980, blz. 1119) heeft waarschijnlijk verhinderd dat de daarin voorgesteide verlaging nu reeds door de regering is gesanctioneerd. Voor de agio's betekende het voorstel dat hun aanvangssalaris met ten m i n s t e f 430,m bruto per maand zou worden gekort. Aangezien de agio's in de algemene ziekenhuizen grotendeels worden betaald uit de omzet van de medisch specialisten en de regering bet voornemen heeft die omzet te verlagen met gemiddeld een hoger bedrag dan de salarisverlaging van de agio's oplevert, zal de neiging bij de speclalisten-opleiders ontstaan het aantal agio's te vermlnderen. Dit resulteert in een hogere werkbelasting tegen een lager salaris, een werkbelasting die blijkens een gehouden enqu~te reeds gemiddeld 70,5 uur per week bedraagt. De lachende derde in de academische ziekenhuizen is bet departement van Onderwijs: de salarissen van de agio's worden door dit departememt betanld. Kortom, de assistent-geneeskundigen zitten in de tang. Voor een deel komt dit doordat voor de helft van de agio's geldt dat zij grotendeels worden betaald uit de omzet van de opleiders. Het is onjuist dat de opleider belanghebbende is bij de omzet van agio's. Het is verheugend dat de
MC nr. 47 - 21 november 1980
staatssecretaris ann deze koppeling een eind wil maken. Wij zijn benieuwd naar bet resultant, maar vrezen d a t e r nog heel wat (vuil) water door de Rijn zal vloeien voor een en ander is geregeld. Hier bestaan nogal wat tegengestelde belangen (omzet - verpleegprijs - pensioenzaken, enz.). Volledigheidshalve zij opgemerkt dat daar waar de specialisten in dienstverband werken, zoals in psychiatrische inrichtingen, het salaris van de agio geheel in de ~verpleegprijs van bet ziekenhuis wordt doorberekend. Terug nanr bet BIM-rapport en bet vervolg. De LAD richtte zich met een schrijyen tot de minister-president (MC nr. 39, 26 september 1980, blz. 1186), met een afschrift aan de minister en staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne en ann de ministers van Binnen-
iandse Zaken en van Sociale Zaken. Het antwoord van de minister-president luidde, na bevestiging van de ontvangst: ' I k heb de ministers van Sociale Zaken en van Binnenlandse Zaken verzocht de behandeling van uw schrijven over te nemen.' Dit antwoord is kenmerkend. Kennelijk speelt in deze zaak Volksgezondheid en Milieuhygii~ne geen of een ondergeschikte rol. Het antwoord van de stantssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygii~ne is bet eveneens waard gesignaleerd te worden. Danrin wordt onder meer gesteld dat de aanbevelingen van de BIM nog onderwerp van beraad zijn bij de desbetreffende bewindslieden; gezien het schrijven van de beer Van Agt ligt bet voor de hand onder deze bewindslieden de ministers van Binnenlandse Zaken en Sociale Zaken te verstaan. Het is in verband met de verdere gang van zaken gewenst, dat een duidelijk antwoord wordt verkregen op de vraag of de bewindslieden van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne betrokken zijn geweest bij de opzet en uitwerking
van het rapport van de werkgroep Inventarisatie Inkomens Medische Beroepen (WIM) en van de aanbevelingen van de BIM. Dit is daarom van belang, omdat in bet slot van bet schrijven van de staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygii~ne ann de voorzitter van de LAD de toezegging wordt gedaan dat 'alvorens eventuele aanbevelingen in uitvoering worden genomen, dienaangannde overleg met uw vereniging zal worden opgenomen'. Van twee~n ~ n : bfde bewindslieden van Volksgezondheid en Mih'euhygii~ne zijn vanaf bet begin betrokken geweest bij opzet en uitwerking van het rapport plus aanbevelingen en staan erachter - dan is van vooroverleg bij de uitvoering weinig te verwachten, want daarvoor zijn de annbevelingen te concreet; 6f deze bewindslieden zijn er niet volledig bij betrokken geweest - in dat geval dienen zij zich aisnog over bet rapport en de aanbevelingen uit te spreken en die, in bet geval zij danrmee niet voiledig akkoord gaan, te corrigeren. Alleen in het laatste geval heeft het zin betrokkenen als de LAD voor overleg uit te nodigen. Terecht heeft de LAD middels een schrijven ann de staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne hierop aangedrongen. Het ziet ernaar uit dat, evenals in bet conflict met de speclalisten, Volksgezondheid is 'overruled'. In dit geval door Sociale Zaken en Binnenlandse Zaken. Zoals gezegd: eerst dient de positie van Volksgezondheid en Mill'euhygii~ne duidelijk te zijn, pas dan is overleg mogelijk. Tevens zal dan blijken met wie moet worden gesproken. 9
1451
/HEDISCH CONTACT
compliceerde stelsel van gezondheidszorg, en het niet vertrouwd zijn met de nieuwste diagnostische en therapeutische technieken en mogelijkheden - denk ik meer in de richting van een soort adaptatiecursus. Deze cursussen zouden gesponsored en geco6rdineerd kunnen worden door onze tropeninstituten; als docenten zouden vertegenwoordigers van de diverse klinische en sociaalgeneeskundige disciplines en van maatschappelijk welzijnswerk kunnen optreden. Deze cursussen zouden dan bijvoorbeeld viermaal per jaar gegeven kunnen worden en enkele weken duren. Zo kan de teruggekeerde tropenarts tussen het afwerken van sollicitatieprocedures door alvast werken aan zijn re'integratie in de Nederlandse maatschappij. Hoorn, 15 oktober 1980 C.J.A. Ratu~n~e Naschrift
Indien ik collega Ratulangie goed begrijp wil hij twee dingen betogen: Ten eerste dat het nogal meevalt met het zonder werk zitten van teruggekeerde tropenartsen: de meesten komen wel aan een baan; ten tweede d a t e r behoefte zou zijn aan een herod6ntatiecursus. Indien een tropenarts gemakkelijk na zijn repatri6ring werk vindt dan is een vacaturebank niet nodig, liever gezegd een overbodige instelling. Tien jaar geleden was dit juist: men kwam gemakkelijk aan slag en kreeg ook nog het werk dat men ambieerde. Thans lopen er artsen in de WW en hebben de opleidingsinstituten lange wachtlijsten. We zien artsen minder dan vroeger voor een langere termijn in de tropen werken. Het is zelfs aannemelijk dat een categoric potenti61e tropengangers niet vertrekt uit angst dat men niet meer aan de bak komt na terugkomst. Daarentegen hoort men steeds vaker uit de ontwikkelingslanden zelf dat men zo'n grote behoefte heeft aan langere termijnartsen 'more experienced doctors'; hiermee wordt niet bedoeld: een grotere medische vaardigheid bezittend, maar artsen met meer ervaring, begrip voor lokale problemen, tact in omgang met een mondiger geworden staf, leidersschap. Het idee van een vacaturebank is dan ook niet geboren om de korte termijngangers (twee tot drie jaar) direct te helpen, maar meer om de lange termijngangers (vijf tot tien jaar) te ondersteunen en voor hen de reintegratie hier gemakkelijker te maken, natuurlijk in de hoop dat hiermee meer artsen besluiten langer te blijven. D a t e r in het veld behoefte bestaat aan een vacaturebank blijkt uit de Memisa-Medicus Mundi-enqu6te (MC nr. 26/1980, blz. 803). Ik schat dat indien zo'n vacaturebank voorlopig tien artsen per jaar gericht zou kunnen plaatsen men een heel eind in de eerste behoeften zou voorzien. SANO zou zich hiervoor kunnen inzetten. Met college Ratulangie ben ik het oneens, 1452
J u b i l e u m p r i j s v r a a g Nederlands Tijdschrifl voor G e n e e s k u n d e Op 2 januari 1857 verscheen het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde voor bet eerst in druk. In het kader van het ophanden zijnde 125-jarig jubileum heeft de Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een prijsvmag uitgeschreven, met als vraagstelling: Aan welke eisen van v o r m en inhoud moet naar uw mening een algemeen medisch wetenschappelijk weekblad voldoen?
Aan de prijsvraag kan op twee manieren worden deelgenomen: 1. door het schrijven van een opstet in de Nederlandse Taal van ten hoogste 3.000 woorden (tabellen en figuren tellen mee voor de lengte); 2. door het formuleren van vier tot zeven aforismen of stellingen, eveneens in de Nederlandse taal. Iedereen mag meedoen, (oud-)redacteuren van het NTvG, gesalarieerde medewerkers van het redactiebureau en juryleden uitgezonderd. De jury die de inzendingen zal beoordelen bestaat uit de journalist E. J. Boer, de huisarts P. V. M. Cromme en de cardioloog Prof. Dr. A. J. Dunning. Zij zullen bij de opstellen letten op de mate waarin antwoord wordt gegeven op de vraagsteUing en de mate waarin aan de gedachtenvorming wordt bijgedragen alsook op de mate waarin ter ondersteuning van het betoog argumenten worden aangedragen en de mate waarin van een kritische benadering blijk wordt gegeven; literaire verdiensten zullen niet de doorslag geven. Bij de aforismen en stellingen zal worden gekeken naar de mate waarin ze als geheel bij de vraagstelling aansluiten; aforismen zullen voorts afzonderlijk worden getoetst aan de eigenschappen: kort, pittig en karakteristiek voor een bepaalde gedachtengang. In beide categode6n za166n inzending (kunnen) worden bekroond. De bekroonde teksten zullen in her Tijdschfift van 2 januari 1982 worden gepubliceerd; ook andere inzendingen die de jury daarvoor aangewezen acht kunnen voor publikatie worden voorgedragen. Inzenders van teksten die naar het inzicht van de jury niet voor publikatie in aanmerking komen blijven anoniem. Door deel te nemen doen de inzenders afstand van auteursrechten bij eventuele publikatie. Niet alleen zien de prijswinnaars hun bijdrage gepubliceerd, zij ontvangen tevens de F.C. Donders-penning alsmede een gratis abonnement op het NTvG voor de duur van vijfjaren 6n een abonnement op 66n of meer andere medische tijdschriften naar keuze voor de duur die overeenkomt met een tegenwaarde van f 1.000,-- c.q. dat bedrag in contanten.
Antwoorden op de prijsvraag moeten worden verzonden in een gesloten envelop zonder enig kenmerk van de inzender, en wel naar: Jury Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, t.a.v, de heer E. J. Boer, Frans van Mierisstraat 76, 1071 R X Amsterdam. Als datum van inzending geldt het poststempel; de uiterste datum is I maart 1981. De envelop dient de in viervoud getikte tekst te bevatten, zonder ondertekening of kenmerk, maar voorzien van een motto op elke bladzijde. Verder moet een aparte, gesloten envelop worden ingesloten die op de buitenkant alleen het motto draagt. Dit gesloten couvert moet als inhoud hebben: naam, adres en telefoonnummer van de inzender; het wordt aUeen geopend als van de bijbehorende inzendingis vastgesteld dat deze voor bekroning ofpublikatie in aanmerking komt. In dat geval krijgen de inzenders hiervan uiterlijk 1 juni 1981 bericht. Op het oordeel van de jury is geen beroep mogelijk en er wordt niet over gecorrespondeerd. Inzenders die hun inzending willen terugtrekken hebben hiertoe gclegenheid tot op de dag dat de inzendingstermijn sluit; zij moeten daartoe zowel het motto als hun naam en adres aan de jury bekend maken: de desbetreffende inzending wordt dan vemietigd. Van de inzendingen die niet worden bekroond en die ook niet voor publikatie in aanmerking korean, zuUen de enveloppen met motto en naam en adres ongeopend worden vernietigd.
wanneer hij veronderstelt dat de perceptie van de tropenarts in de Nederlandse medische wereid nog steeds die is van de ~ichzelf overschattende whiskydrinker. Dit is een carica~ tuur uit de koloniale tijd, passend bij sommige 'company doctors', maar nu toch wel achterhaald ! Het tweede punt is de herorigntatiecursus. Toch niet bedoeld als reclasseringscursus inclusief ontwenningskuur voor de 'whisky doctor'? Neen, zeker niet. Serieus genomen denk ik dat heteengoed idee is, dat nader uitwerking
verdient. Het zou nuttig zijn voor artsen die een lange tijd weg zijn geweest (circa tien jaar?) en ons medisch systeem zijn ontgroeid. Of er behoefte aan bestaat zou in her veld moeten worden gepeild. Bovendien denk ik dat reintegratieproblemen, zo deze bestaan, niet alleen voortkomen uit een gebrek aan kennis over de ontwikkeling van de gezondheidszorg; vaak ligt er een protest aan ten grondslagje aan te passen aan een gezondheidszorgsysteem dat je hebt leren relativeren. Het weer meerennen op de racebaan van de gezondheidswerkers, de oogkleppen I~ MC hr. 47 - 2 1 november 1980
TACT
opgezet om bet zicht opje eigen straatje niet te verliezen, leert men niet op een cursus, maar door schade en schande in de praktijk. Hij vindt, terecht, dat je die oogldeppen beter af kunt laten. Oss, 27 oktober 1980 S. M. Rypkema
KOSTENBEHEERSING GEZONDHEIDSZORG Veel artsen die een open oog hebben voor de maatschappelijke, in casu de financi~le consequenties van hun geneeskundig handelen, zullen hun gedachten hebben laten gaan over de beheersbaarheid van de kosten voor de gezondheidszorg. Meestal beperkt men zich dan tot die deelaspecten waarin men meent een deskundigheid te bezitten. We lezen dan verhandelingen over ziekenhuis-, specialisten-, huisarts-, geneesmiddelen-, fysiotherapie- en andere kosten. Het geheel wordt dan verlucht met grafieken en ingewikkelde berekeningen, waardoor in korte tijd het inzicht in hoofd- en bijzaken verloren gaat. Misschien dat een niet door deskundigheid vertroebelde blik een nieuw aspect van deze ingewikkelde materie naar voren kan Mien. Onze gezondheidszorg wordt gekenmerkt door het ontbreken van financi61e verantwoordelijkheid ten opzichte van de maatschappij bij de beroepsbeoefenaren en de gezondheidsinstellingen. De onpersoonlijke overheid draagt de financi61e lasten en kan door actiegroepen (hartpati6nten, psoriasisvereniging, etc.) onder druk worden gezet. Dit zelfde spelletje spelen de specialisten*, wanneer ze in naam van een optimale gezondheidszorg de meest geavanceerde technische apparatuur claimen. Er is geen enkele stimulans om zuiniger en effici6nter te werken. Integendeel, er is juist sprake van maximalisering om ieder risico maar uit te sluiten. Dat het in zo'n setting vrijwel onmogelijk is consequenties te verbinden aan de intercollegiale toetsing is ook duidelijk. Omdat de grootste kostenbron zit in de intramurale zorg wil ik daar mijn suggesties op toespitsen, maar waarschijnlijk is het onderstaande ook voor anderr onderdelen te gebruiken. We kunnen de opnamekosten grofweg verdelen in een aantal vaste kosten, veroorzaakt door kapitaalslasten van gebouwen, inrichtings- en personeelskosten en variabele kosten, zoals verplegingsartikelen, onderzoeks-, laboratorium- en medicamentenkosten. We zouden deze opnames kunnen verdelen in afzonderlijke diagnose-behandelingseenheden * Ter voorkoming van misverstanden wil ik crop wijzen, dat de woorden 'specialist' en 'ziekenhuis' aUeen gebruikt worden als aanduiding voor het groepsgebeurenbij de specialisten of de ziekenhuizen.
MC hr. 4 7 - 21 n o v e m b e r 1980
OPROEP voor medewerking aan prospectief vaccinatieonderzoek Het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid (RIV) te Bilthoven en het Nederlands lnstituut voor Praeventieve Gezondheidszorg-TNO (NIPG-TNO) te Leiden vragen de medewerking van circa honderd gezinnen waarin d~n van de ouders arts of i n opleiding tot arts is en waarin in de loop van 1980 o f 1981 gezinsuitbreiding wordt tegemoetgezien. Het is de bedoeling van circa honderd kinderen vanaf de geboorte de ontwikkeling van de immuniteit en eventuele entreacties te volgen ten aanzien van difterie, kinkhoest, tetanus, polio, mazelen en rodehond, de ziekten waartegen volgens het rijksvaccinatieprogramma wordt inge~nt. Dit onderzoek wordt wenselijk geacht in verband met de volgende vragen:
- Kan het aantal DKTP-entingen tot drie worden teruggebracht? - Is revaccinatie tegen mazelen noodzakelijk? - Welke bijwerkingen worden na de verschiUende routine-entingen waargenomen? Ter wille van het verkrijgen van betrouwbare, medisch relevante informatie is in dit onderzoek gekozen voor gezinnen waarin 66n van de ouders medisch is onderlegd. Aan hen die in principe bereid zijn tot deelname aan dit onderzoek en die nadere informatie wensen wordt verzocht schriftelijk o f telefonisch contact op te nemen met het NIPG-TNO, Postbus 124, 2300 A C Leiden, tel. 071-170441 (H. J. J. Spook, arts, o f Dr. G. J. Vaandrager, kinderarts ).
(DBE's). In de snijdende vakken zien we dit heel duidelijk. Afhankelijk van de opnamediagnose zien we ontslag na vijf, zeven, tien of veertien dagen. Ook in de interne geneeskunde zijn er bepaalde termijnen waarbinnen men tot een diagnose komt. Cardiologen hanteren ook al schema's bij de behandeling van hartinfarcten. Wel zien we verschillen in opnameduur tussen de individuele specialisten en ziekenhuizen in ons land. Mijn snggestie is nu, de intramurale zorgverlening te verdelen in deze DBE's en voor iedere afzonderlijke DBE een vast all-inn tarief te berekenen. De voordelen van zo'n verandering zijn evident. Wil men uitkomen ofverdienen aan her tarief, dan moet er voor zo'n kort mogelijk ziekenhuisverblijf worden gezorgd. Het op zaterdag opnemen en p a s ' s maandags beginnen met diagnostiek of operatie is dan meestal zinloos. Als gevolg hiervan kan meer personeel gedurende het weekend vrij krijgen, waardoor de arbeidsvreugde misschien stijgt. Het aanvragen van laboratoriumonderzoek zal niet meer bestaan uit het zwart maken van de voorradige hokjes op de formulieren, maar zal gericht gebeuren om de kosten te drukken. Dit zelfde effect zal optreden bij r6ntgen- en andere onderzoekingen. Het uitvoeren van nieuwe onderzoekingen zal worden bepaald door de mate waarin meer relevante gegevens worden verkregen; bij positieve beoordeling zal het resulteren in een kortere opnameduur. Het verbruik van verbandartikelen zal kritisch worden bekeken en de specialisten zullen dan ineens ook belangsteUing gaan krijgen voor de prijs van een geneesmiddel. De Regeling en Klapper komt dan ook wat dichterbij, omdat er dan eindelijk een afweging zal komen van effectiviteit tegenover kosten. De specialist die nieuwe ap-
paratuur wil hebben zal moeten aantonen dat er dan meer aan het tarief kan worden overgehouden; het is zelfs denkbaar dat uit de besparing de nieuwe apparatuur kan worden gefinancierd. Het is duidelijk, dat in dit systeem de intercollegiale toetsing niet meer vrijblijvend zal zijn en dat ook de directie zich niet onbetuigd zal laten. Er moet in de DBE's wel een uitwijkmogelijkheid zijn (hardheidsclausule), wanneer door complicaties de opnameduur te ver van de norm afwijkt. In zo'n geval zou ik denken aan een verplichting voor de specialist een goed gedocumenteerde aanvraag bij een commissie (COZ?) in te dienen. De belasting die dit voor hem meebrengt zal de beste stimulans zijn om te zorgen dat hij zo min mogelijk van dit middel gebruik moet maken. In dit systeem zit natuuriijk wel het gevaar, dat financi~le argumenten het allerbelangrijkste worden en dat het belang van de pati6nt hieraan ondergeschikt wordt gemaakt. Ik heb echter een groot vertrouwen in de vakbekwaamheid en integriteit van de Nederlandse specialist, zodat ik dit geen zwaarwegend bezwaar vindt, zeker niet wanneer er voldoende intercollegiale toetsing is. Daamaast zullen de inspectie en het tuchtrecht corrigerend kunnen optreden. Het COZ zou de tarieven bij de afzonderlijke ziekenhuizen kunnen vaststellen; na een inwerkperiode zou hieruit een landelijke uniformiteit ontstaan, waardoor het niet meer mogeijk zal zijn dat opnames voor een zelfde aandoening in de verschillende delen van het land zo uiteenlopen. Het systeem lijkt me ook voor directies van de ziekenhuizen erg aantrekkelijk, omdat het nu door goed management mogelijk is reserves te kweken waarover men zelfstandig kan beschikken. 1453
Willen deze voorstellen operationeel worden gem_aakt, dan is er natuurlijk wel een enorme dataverwerking nodig. Een computerdeskundige op ziekenhuisgebied heeft mij echter verzekerd dat dit technisch geen probleem is. Deze opzet is afkomstig v a n d e Yale University; enkele ziekenhuizen in New Yersey (USA) willen ermee gaan werken. Met de door mij hierboven weergegeven aanpassingen aan bet Nederlandse systeem lijkt her ook voor ons land zeer goed bruikbaar te zijn. Ik ben me ervan bewust dat ik alle 'ins en outs' onvoldoende zal hebben doordacht, maarjuist door mijn ondeskundigheid heb ik alleen maar hoofdzaken kunnen aanstippen. Als dit idee levensvatbaar is, dan zijn er voldoende deskundigen om het uit te werken. Gelieve dit niet wetenschappelijk gefundeerde artikel van een huisarts dan ook te lezen als een goedbedoelde poging om een bijdrage te leveren tot beheersing van de kostenexplosie in de gezondheidszorg. Luttenberg, 2 november 1980 Th. M. W. A. Ibes
TABOES DOORBROKEN, MAAR .... Naar aanleidin8 van her artikeltje over het jaarverslag 1979 NISSO (MC nr. 39/1980, blz. 1194): Of 'taboes doorbreken' voor de medische wereid en voor het mensendom goed is, lijkt mij twijf.elachtig. Ik zie als vierenveertigjaar huisarts de maatschappij afzakken tot immoraliteit. Ik noem enkele symptomen: ego'fsme - druggebruik - abortus provocatus - echtscheiding - terrorisme - actieve euthanasie - zelfmoorden - diefstallen - homosexualiteit - priesteruittredingen en predikanten- enorme bewapeningen, etc., etc. 'alsmaar toenemen'. Maastricht, 5 oktober 1980 J. Neven
GERIATRISCHE
POLIKLINIEK
Het artikel 'F_,en geriatrische polikliniek' van Mw. Van Wersch-van der Spek (MC nr. 38/ 1980, blz. 1161) roept de vraag op o f a a n de geriatrische patient niet een meer actieve rol zou kunnen worden toebedeeld. In de tekst valt op, dat de patient vrijwel uitsluitend in passieve zinnen voorkomt: hij wordt verwezen, onderzocht, be0ordeeld, geplaatst en vervoerd; de fysiotherapie probeert
1454
de mobiliteit bij deze dikwijls emstige patiEnten optimaal te houden. De geneesmiddelencontrole door her natellen van de medicijnen lijkt niet bevorderlijk voor de mondigheid van de patient. Ook voor de ouderen geldt dat de arts in eerste instantie in een dialoog over het nut van geneesmiddelen de patient probeert te helpen ze/f zijn welbevinden te bevorderen. Bij de screening 0alz. 1163 rechtsonder) gaat er een stroom van informatie van de patient naar het multidisciplinair team. Uit niets blijkt dat de patient een partner is in de besluitvorming, die recht heeft op informatie en keus tussen alternatieven; dit hog afgezien van de vraag of hij wel bereid en in staat is om door vier ofnog meer deskundigen achter elkaar te worden gezien. Op de laatste bladzijde wordt gezegd dat het belangrijk is alle patiEnten die worden aangemeld onder de diagnose dementie gned te onderzoeken, 'alvorens ze te plaatsen in een G G B - h u i s . . . Elke niet-terechte plaatsing in een GGB-huis betekent een levenslange veroordeling van patient'. De term 'plaatsing' is onjuist, daar ook het GGB-huis een aangepaste voorziening is, waarvan betrokkenen vrijwillig gebmik maken. De mogelijkheden die de patient nog heeft om een woonsituatie naar zijn zin te kiezen zijnjammer genoeg zo gering dat hij vrijwillig naar het verpleeghuis gaat. 'Plaatsing' is geregeld in de Klankzinnigenwet en geschiedt aiet door hulpverleners. We hopen dat Mw. Van Wersch duidelijk uitlegt waarom ze de term 'veroordeling' gebruikt. Het woord 'levensiang' is alleen juist als bewezen is dat een GGB-huis geen open oog zou hebben voor de eventuele mogelijkheden die de bewoners hebben om elders hun leven voort te zetten. Arnhem, 23 oktober 1980 Verlalee~huis Elderhoeve
Naschrift In het commentaar van her Verpleeghuis E1derhoeve, Arnhem - wie is of wie zijn deze naamloze auteur(s)? - wordt gesuggereerd, dat ik in mijn schrijven de mondigheid van de .bejaarde patient tekort zou doen. In het artikel wordt duidelijk gesteld, dat het juist voor de bejaarde patient belangrijk is dat men voldoende aandacht en tijd voor de patient heeft en dat men op voorzichtige individuele wijze de patient benadert. Dit houdt in dat de hulpverlener voortdurend oog heeft voor de individuele behoeften van de patient. De behoefte aan een meer actieve rol van de hulpverlener zal groter zijn naarmate de bejaarde patient minder 'mondig' is. De controle van de medicatie wordt door onze patiEnten zeer op prijs gesteld en geeft hun een veilig gevoel bij de dikwijls voor hen zeer ingewikkelde medicatie. Bij de screening (blz. 1164 linksboven) staat vermeld dat men in 1977 bezig was een multidisciplinair team in het leven te roepen. De
opmerking betreffende de stroom van informatie naar het team is dan ook onjuist. De procedure die in Rotterdam wordt gevolgd alvorens de patient te plaatsen, viel buiten dit onderwerp. De opmerking dat 'de term 'plaatsing' onjuist is, o m d a t . . . ' , is voor mij onbegijpelijk. Een plaatsing kan al dan niet vrijwillig gebeuren. Het woord 'plaatsing' zelf zegt daar niets over. Over de niet-terechte plaatsing in her GGBhuis het volgende: deze zin is bewust zo scherp geformuleerd, omdat in de praktijk blijkt dat de diagnose dementie nog altijd te gemakkelijk en onterecht wordt gesteld, zonder dat m e n daarbij bet gevoel heeft dat men een kunstfout begaat. Helaas zijn er in Nederland nog altijd GGB-huizen waar zo nu en dan een huisarts een korte visite maakt. Bovendien is bekend dat wanneer men een patient met een 'pseudodementieel' beeld plaatst bij geestelijk gestoorde bejaarden, de pseudo-dementie in korte tijd kan overgaan in een irreversibel dementieel gedrag. Met het kiezen van de woorden 'levenslange veroordeling' heb ik geen afbreuk wiUen doen aan het vele werk dat tegenwoordig in een goed psychogeriatrisch centrum wordt gedaan. Ik heb willen benadrukken dat bet steUen van de diagnose dementie zeer v~rstrekkende gevolgen voor de patient kan hebben. Rotterdam, 31 oktober 1980 M. C. M. v. Wersch-van der Spek
ARTSENSERVICE
V a d e retro s a t a n a s . . . 's Morgens bestel ik bij mijn drukkerij 10.000 recepten en 1000 vel octavo briefpapier met hoofdje voor respectievelijk f 360,-- en f 164,61 inclusiefBTW. 's Middags vind ik bij de post een aanbieding van de artsenservice om receptenpapier en/of verwijsbrieven, op basis van continuiteit gratis te leveren. War nu? Vade retro satanas, of ben ik gewoon al te principieel? Den Haag, 19 oktober 1980 C. Klooster, huisarts
MC nr. 47-21 november 1980
T door M w . L. Kolthoff-Tan
Doelmatigheid medisch onderwijs en uitoefening huisartsberoep Medisch-technische vaardigheden Aan bet Instituut voor Huisartsge. neeskunde van de Universiteit van Amsterdam is onderzoek gedaan naar de doelmatigheid van bet huidig medisch onderwijs in het licht van de beroepsuitoefening door de huisarts. Mw. L. Kolthoff-Tan, als wetenschappelijk hoofdmedewerker aan genoemd huisartseninstituut verbonden, beschreef in MC nr. 4/1980, blz. 119, de 'somatische' deskundigheid van aanstaande huisartsen ten aanzien van ziektebeelden en syndromen. Ditmaal worden hun medisch-technische vaardigheden onder de loep genomen. Het is weer niet best. De onderwijsinhoud van zowel basisopleiding als beroepsopleiding tot huisartsis-zo blijkt uit beide onderzoekdelen - onvoldoende op de praktijk toegesneden.
Aan de Universiteit van Amsterdam werd in het kader van de beroepsopleiding tot huisarts onderzoek verricht naar de relatie tussen medische opleiding en uitoefening van de huisartsgeneeskunde. Daarbij ging het om onderzoek van medisch onderwijs binnen de volgende brede onderzoekformulering: 'Het evalueren van de beroepsopleiding tot huisarts met als doel terugkoppeling naar het onderwijs van de beroepsopleiding en naar de daaraan voorafgaande basisartsopleiding'. Bij gebrek aan duidelijke en expliciete onderwijsdoelstellingen waaman de realisering van het onderwijsprogramma kon worden ge6valueerd, werden maatshaven ontleend aan de uitoefening van de huisartsgeneeskunde waartoe medisch onderwijs (onder andere) opleidt. De vmagstelling werd als volgt geconcretiseerd: 'Komt een aanstaand huisarts gedurende zijn totale opleiding in voldoende mate in aanraking met leersituaties op grond waarvan kennis en ervaring kan worden opgedaan die relevant zijn voor de prakMC nr. 47- 21 november 1980
tijkuitoefening van de huisartsgeneeskunde?' Het onderzoek richt zich niet op de wijze van aanbieden van de onderwijsstofdoor de docent, noch op het bereikte competentieniveau van individuele studenten (bijvoorbeeld 'assessment of clinical competence'). Het onderzoek richt zich op een elementaire voorwaarde om toekomstige huisartsen door middel van onderwijs deskundigheid te laten verwerven: 'De aanwezigheid binnen de medische opleiding van door 'huisartsen-experts' noodzakelijk geachte onderwijssituaties voor elke toekomstige huisarts'.
Onderzoekopzet Binnen het onderzoek werd de deskundigheid van huisartsen op 'somatisch' gebied onder de loep genomen aan de hand van ziektebeelden en syndromen en medisch-technische vaardigheden. In een vorig artikel in dit tijdschrift werd gerapporteerd over de bevindingen ten aanzien van ziektebeelden en syndromen (Kolthoff-Tan, 1980); het onderhavige artikel handelt over medisch-technische vaardigheden waarover binnen hetzelfde onderzoek gegevens werden verzameld*. Waarom deze keuze, de aandacht op het somatisch gebied te richten? Ten eerste is het niet of nauwelijks aan twijfel onderhevig dat een belangijk deel van de specifieke deskundigheid van de huisarts op het terrein van de'somatiek' moet liggen. Ten tweede - e n niet geheel los hiervan te zien - is er voor het eerst een concrete beschrijving van relevante inhoud op dat terrein beschikbaar gekomen (Sigling e.a., 1973; BOOG e.a., 1974). Ten derde kon op grond van de expliciete aandacht die binnen de medische opleiding aan het somatisch domein wordt gegeven, worden verwacht dat toekomstige huisartsen in ieder geval op dat gebied de gelegenheid krijgen deskundigheid te verweryen. Voor het verzamelen van het materiaal werd gebruik gemaakt van de Checklist Medisch-technische vaardigheden huisartspraktijk, die zowel diagnostische als
therapeutische medisch-technische vaardigheden omvat als vaardigheden op het terrein van laboratoriumwerk (Kolthoff-Tan, 1980, Rapport II). De checklist werd afgeleid van de lijst van meer of minder gangbare werkzaamheden uit de praktijk van de huisarts die in 1974 werd opgesteld door het Buro Onderwijs Ontwikkeling Geneeskunde Groningen in samenwerking met het huisartseninstituut van de Rijksuniversiteit Groningen (BOOG e.a., 1974; COWOG, 1976). De checklist-items zijn te omschrijven als knelpunten in het medisch basisonderwijs die door arts-assistenten van de beroepsopleiding tot huisarts aan de universiteit in Groningen werden aangewezen (142 items). De items met betrekking tot diagnostische en therapeutische vaardigheden zijn ingedeeld naar lichaamszones. De 'kleine vakken' (ogen, keel-neus-oor, huid) die voor de huisartsgeneeskunde tot de kernvakken behoren zijn in belangrijke mate in de checklist vertegenwoordigd. Met behulp van de checklist werden (analoog aan het ziektebeeldenmateriaal; Kolthoff-Tan, 1979, 1980) gegevens verzameld onder'huisartsen-experts', ervaren huisartsen met verantwoordelijkheid voor het onderwijs aan toekomstige huisartsen. De experts (vijf huisarts-stafleden aan bet huisartseninstituut van de Universiteit van Amsterdam) spraken zich uit over 'noodzakelijk onderwijsaanbod', onderscheiden naar basisonderwijs en beroepsonderwijs voor elke toekomstige huisarts. De expertmening werd gegeven over de noodzaak de medisch-technische handeling binnen het onderwijs aan de medisch student voor te doen respectievelijk door de student zelf te laten doen. Op basis van de 'paneluitspraken' (80% intersubjectieve overeenstemming tussen de onafhankelijk uitgebrachte expertmeningen) werd een norm geconstrueerd, waarbij van zogeheten huisartsitems gebruik werd gemaakt. De ver- I~ * Zie onderzoeksrapport II, Kolthoff-Tan, 1980. 1455
zameling huisartsitems wordt gevormd door de medisch-technische vaardigheden van de checklist waarvan tenminste 80% van de experts het noodzakelijk vindt dat daaraan, zowel binnen de medische basisopleiding als tijdens de beroepsopleiding tot huisarts, aandacht wordt besteed door 61ke toekomstige huisarts*. Met behulp van de verkregen norm werd het onderwijsaanbod binnen basisartsopleiding en beroepsopleiding tot huis"arts, vanuit het gezichtspunt van beroepsbeoefenaars van de huisartsgeneeskunde, aan een beoordeling onderworpen. De gegevens over 'geboden onderwijsgelegenheid' binnen de medische opleiding werden verkregen van vier groepen artsassistenten (N = 37) die tussen september 1976 enjanuari 1977 de beroepsopleiding tot huisarts aan de Universiteit van Amsterdam begonnen. Bij de start van de beroepsopleiding tot huisarts (aan het eind van de basisartsopleiding) werd de arts-assistenten gevraagd op de checklist aan te geven welke medisch-technische vaardigheden de respondent binnen de basisartsopleiding had zien doen en welke hij of zij binnen de basisopleiding zel/
had gedaan**.
Na een halfjaar beroepsonderwijs, waarin 6~n dag per week onderwijs wordt gevolgd op het huisartseninstituut en de rest van de week stage wordt gelopen in de praktijk van een huisarts, werd dezelfde arts-assistenten gevraagd op de checklist aan te geven welke van de medisch-technische vaardigheden zij tijdens het eerste halfjaar beroepsonderwijs hadden zien doen en welke zij tijdens dat eerste halfjaar beroepsonderwijs zelf
hadden gedaan***.
Zoals gezegd werd de beoordeling van het onderwijsaanbod gebaseerd op de eisen die de uitoefening van de huisartsgeneeskunde stelt. Omdat voor de pati6nt niet de gemiddelde deskundigheid van artsen telt maar de deskundigheid van de behandelend arts, wordt van voldoende onderwijsaanbod gesproken, indien ~lke
Tabel 1. BasisaRTsopLEmlNa:Beoordelingmedisch-technische handelingen, zien doen. percentage basisartsen dat vereiste medisch-technische handelingen heeft 'zien doen' onvoldoende
< 50% cliagnostische medisch-technische vaardigheden .................... therapeutische medisch-technische vaardigheden .................... laboratoriumwerk .............. medisch-technische vaardigheden op het gebied van: keel-neus-oor ................... extremiteiten ....................
** Het betreft hier basisartsen die ruim twee jaar coschap-ervaring opdeden. Het besluit tot een verkort curriculum met anderhalfjaar coschappen werd aan de Universiteit van Amsterdam in september 1976 genomen, dit besluit zal eerst ha 1981 zijn gerealiseerd in een hergeprogrammeerd basisartscurriculum. *** Zie verder Rapport II, blz. 20. 1456
I> 70% < 90%
~ 90%
38% 38% 38%
ogen urogenitaal apparaat huid
19% 27%
78% 70% 70%
Tabel 2. BAStSaRrsoeLElOtNG:Beoordelingmedisch-technische handelingen, zelf gedaan. percentage basisartsen dat vereiste medisch-technische handelingen 'zelf heeft gedaan' onvoldoende
< 50% 5iagnostische aaedisch-technische vaardigheden .................... ~herapeutische rnedisch-technische vaardigheden .................... [aboratoriumwerk .............. rnedisch-technische vaarzlighedenop het gebied van: 3gen keel-neus-oor urogenitaalapparaat ........... ~xtremiteiten .................... huid
~> 50% < 70%
voldoende
I> 70% < 90%
11%
8% 14%
24% 11% 41% 8% 24%
afte leveren huisarts met het totaal aan
vereist onderwijsaanbod is geconfronteerd ('elke toekomstige huisarts' is geoperationaliseerd in '90% van de artsassistenten', en 'het totaal aan vereist onderwijsaanbod' in '90% van de huisartsitem'). Resultaten
* Zie verder Rapport II, blz. 8 t/m 16.
/> 50% < 70%
voldoende
Paneluitspraken Voor een groot deel van de checklistitems (84 van de 142) kwam het panel van experts bij onafhankelijke beoordeling niet tot een gelijkluidend oordeel. Zelfs op dit relatief gemakkelijk omschrijfbare deelgebied van de deskundigheid van
huisartsen (medisch-technische vaardigheden) en bij het relatief geringe aantal huisarts-experts (vijf) - bovendien v~rbonden aan 66n opleiding - ziet men de spreiding in de opvatting en van huisartsen z61fover wat nu eigenlijk 'des huisartsen' is (vergelijk Huygen, 1980; Van der Voort, 1980). Dit gebrek aan overeenstemming over duidelijke en expliciete doelstellingen voor onderwijs, waarin zich een gebrek aan gemeenschappelijkheid in taakopvatting van huisartsen weerspiegelt, vormt een voortdurende belemmering bij de ontwikkeling van onderwijs, zowel wat de programmering als de evaluatie ervan betreft (Kolthoff-Tan, 1979; De Melkere.a., 1979; Postma, 1980). MC nr. 47- 21 november 1980
Beoordeling onderwijs basisartsopleiding Het onderwijs in medisch-technische vaardigheden werd zowel voor onderwijzen door middel van voordoen (zien doen'; tabel 1) als voor onderwijzen door middel van zelf laten doen ('zelfgedaan'; tabel 2, evenals tabel 1 op pag. 1456) bekeken. De beoordeling van 'geboden onderwijsgelegenheid' aan de vereiste norm vindt men voor de lichaamszones samengenomen onder de algemene rubrieken 'Diagnostische en therapeutische medischtechnische vaardigheden'. Voor het onderwijs op het gebied van laboratoriumwerk werd een aparte beoordeling gegeven. Wanneer een lichaamszone door drie of meer huisartsitems in het materiaal'was vertegenwoordigd werd ook per lichaamszone een afzonderlijke beoordeling gegeven; dit geldt voor de lichaamszones: ogen, keel-neus-oor, urogenitaal apparaat, extremiteiten en huid*. Door middel van variantie-analyse werden de vet'schillen tussen de groepen respondenten en de verschillen tussen de algemene rubrieken respectievelijk lichaamszones statistisch getoetst**. De uitkomsten hieruit wettigen de verwachting dat het gevonden beeld naar het onderwijs van de basisartsopleiding en deberoepsopleiding tot huisarts aan de Universiteit van Amsterdam kan worden gegeneraliseerd. Er is geen reden om man te nemen dat de situatie anders ligt bij medische faculteiten die een zelfde onderwijsopzet kennen (dat wil zeggen alle faculteiten behalve de Medische Faculteit Maastricht). De gegevens van de arts-assistenten van de beroepsopleiding tot huisarts in Groningen, die uitgangspunt waren voor het hier gegeven checklistmateriaal, ondersteunen de veronderstelling dat de gevonden knelpunten in het medisch onderwijs zich niet tot de Universiteit van Amsterdam zullen beperken. In tabel 1 zien we de resultaten uit de beoordeling van het onderwijs in de basisartsopleiding door middel van voordoen ('zien doen'). Voor de drie algemene rubrieken werd
* Zie verder Rapport II, blz. 19. ** Zie Rapport II, bijlage 4. *** Zie verder Rapport II, blz. 19 e.v. MC hr. 47 - 21 november 1980
38% van de basisartsen met het vereiste onderwijsaanbod geconfronteerd. Volgens de norm, die 90% als voldoendegrens hanteert, komt het onderwijs in de basisartsopleiding met betrekking tot medisch-technische handelingen 'zien doen' in de laagste onvoldoende-klasse terecht (<50%). Bij de onderscheiden lichaamszones zien we enige spreiding in beoordelingsresultaat; keel-neus-oor als lichaamszone blijkt het verst verwijderd van de norm, 19% van de basisartsen werd met het vereiste onderwijsaanbod geconfronteerd. Op het gebied van ogen wordt de norm her dichtst benaderd met 78% van de basisartsen die het vereiste onderwijs zijn tegengekomen. Kijken we naar her onderwijs met betrekking tot zelfdoen van de medisch-technische handelingen door de student dan blijkt het beeld niet gunstiger (tabel 2). Voor de algemene rubrieken ligt het percentage basisartsen dat de vereiste medisch-technische handelingen zelf heeft gedaan het laagst op therapeutisch terrein (8%), terwijl bij laboratoriumwerk 14% van de basisartsen bet vereiste onderwijsaanbod is tegengekomen. Bij de onderscheiden lichaamszones blijven aUe percentages van basisartsen die met bet vereiste onderwijsaanbod waren geconfronteerd beneden de 50%. De gegevens uit de tabellen 1 en 2 leiden tot de volgende conclusies: - Het onderwijsaanbod in de basisartsopleiding op het terrein van medischtechnische vaardigheden voldoet niet aan de norm die vanuit de beroepsuitoefening van de huisartsgeneeskunde aan de opleiding van huisartsen wordt gesteld; dit geldt voor handelingen 'zien doen' en in sterkere mate voor handelingen 'zelf gedaan'. - De hier gevonden percentages houden tevens in dat de zesjarige basisartsopleiding op het terrein van medisch-technische vaardigheden - een deskundigheid van huisartsen op 'somatisch' gebied onvoldoende basis geeft voor de 66njarige beroepsopleiding tot huisarts***.
Beoordeling onderwijs beroepsopleiding tot huisarts Ook voor de beroepsopleiding tot huisarts werd het onderwijsaanbod zowel voor onderwijzen door middel van 'voordoen' tabel 3 respectievelijk 'zelf laten doen' tabel4 (beide tabellen op pag. 1458) apart bekeken. Ook hier werd naast de
beoordeling voor de algemene rubrieken ook een beoordeling voor de vijf lichaamszones afzonderlijk gegeven. Bij de beoordeling van het beroepsonderwijs moet in het oog worden gehouden dat de geconstrueerde norm het eindniveau van de beroepsopleiding tot huisarts aangeeft, terwijl de gegevens over 'geboden onderwijsgelegenheid' het eerste halfjaar van de beroepsopleiding tot huisarts betreffen. In de tabellen 3 en 4 zien we dat na een half jaar beroepsonderwijs de geboden onderwijsgelegenheid nog verwijderd is van de eindnorm. Dit geldt zowel voor medisch-technische handelingen 'zien doen' als voor handelingen 'zelfgedaan': alle onderscheiden categorie6n komen in de laagste onvoldoende-klasse terecht, met percentages vari6rend van 3% tot 37% van de arts-assistenten dat het vereiste onderwijsaanbod was tegengekomen. Beschouwt men her beroepsonderwijs als vooral bedoeld om arts-assistenten door zelfoefenen vereiste vaardigheden te leren beheersen, dan valt dit oogmerk niet uit de geboden oefensituaties gedurende het eerste halfjaar beroepsonderwijs afte lezen. De gegevens uit de tabellen 3 en 4 leiden tot de volgende conclusies: - Het onderwijsaanbod in de beroepsopleiding tot huisarts op het terrein van medisch-technische vaardigheden is na een half jaar onderwijs nog ver verwijderd van de norm die vanuit de uitoefening van de huisartsgeneeskunde aan de opleiding van huisartsen wordt gesteld; dit geldt voor medisch-technische handelingen 'zien doen' alsook voor medischtechnische handelingen 'zelf gedaan'. - Betrekt men hierbij dat niet iedere artsassistent in het tweede half jaar zijn of haar stage in de praktijk van een huisarts voortzet, dan is bet bereiken van de eindnorm zonder extra onderwijsinspanning nauwelijks te verwachten. Voegt men bij dit feit dat de basisartsopleiding volgens de norm onvoldoende basis legt om als arts-assistent met het vereiste beginniveau aan het beroepsonderwijs tot huisarts te beginnen (tabellen 1 en 2), dan wordt duidelijk dat de ondertinge afstemming van basisonderwijs en beroepsonderwijs voor toekomstige huisartsen te wensen overlaat. Een eenzijdige verlenging van de beroepsopleiding tot huisarts lost het probleem niet op. Fen onderwijskundig meer verantwoorde oplossing is, mede met bet oog op de belasting van de studenten, een heroverweging van indeling -
-
1457
9
T
en invuUing van de totale opleidingstijd voor toekomstige huisartsen. Gezamenlijk overleg tussen docenten van de basisartsopleiding en de beroepsopleiding tot huisarts over indeling en invulling van bet totaal van zeven onderwijsjaren zal daarbij onvermijdelijk zijn*. Implicaties v o o r het o n d e r w i j s aan t o e k o m s t i g e huisartsen De medische opleiding voor toekomstige huisartsen werd binnen bet checklist-onderzoek beschouwd als een totaalopleiding in tweefasen, waarbij de eerste fase (de medische basisopleiding) het fundament legt voor de tweede fase (de beroepsopleiding tot huisarts). De bevindingen uit het tweeledige onderzoek (ziektebeelden en syndromen; medisch-technische vaardigheden) wijzen in dezelfde richting: het medisch onderwijs op ' somatisch' gebied i s - z o w e l met betrekking tot het basisonderwijs als met betrekking tot het beroepsonderwijs voor huisartsen - onvoldoende toegesneden op de eisen die vanuit de praktijk van de eerstelijns geneeskunde aan de opleiding worden gesteld (geen nieuwe constatering; vergelijk Hodgkin, 1956; zie ook nota's Interfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde, 1979, 1980). De onderzoekresultaten wijzen niet op (nog) meer ' somatiek" in de medische opleiding maar op meer op de beroepspraktijk ge6nte onderwijsinhoud op 'somatisch' gebied, 66n van de deskundigheidsterreinen van huisartsen. Voor een dergelijke (her)ori~ntatie van de medische opleiding is explicitering van de verschillende deskundigheidsterreinen voor de uitoefening van de huisartsgeneeskunde onontbeerlijk (vergelijk Van Es e.a., 1975). Ging het bij het ziektebeeldenmateriaal voor het praktisch onderricht om leersituaties waarvan het onderwijsaanbod afhankelijk is van de morbiditeit, bij het vaardighedenmateriaal gaat bet deels ook om oefening die los van morbiditeit kan worden verkregen (bijvoorbeeld oogspiegelen, verband aanleggen, laboratoriumwerk en dergelijke). Het instellen van een 'skills lab', zoals bijvoorbeeld is gebeurd bij de medische opleiding in Maastricht, lijkt in ieder geval aan de Universiteit van Amsterdam in een behoefte te kunnen voorzien. Bij vaar*. Zie verder Rapport II, blz. 26 e.v. 1458
i
Tabel 3. BEROEPSOPLEIDINGTOT ItUISARTS:Beoordeling medisch-technische handelingen, zien doen, na een halfjaar beroepsonderwijs. percentage arts-assistenten dat vereiste medisch-technische handelingen heeft 'zien doen' onvoldoende
< 50% diagnostische medisch-technische vaardigheden.................... therapeutische medisch-technische vaardigheden ............ laboratoriumwerk.............. medisch-technische vaardigheden op het gebied van: ogen ... keel-neus-oor urogenitaalapparaat ... extremiteiten .................... huid
>/50% < 70%
voldoende
/> 70% < 90%
~> 90%
37% 37% 37%
19% 8% 27% 3% 2O%
Tabel 4. SEROEeSOVLetDmGrot nvts,~rs: Beoordeling medisch-technische handelingen, zelf gedaan, na een halfjaar beroepsonderwijs. percentage arts-assistenten dat vereiste medisch-technische handelingen 'zelf heeft edaan' voldoende
onvoldoende
< 50% diagnostische medisch-technische vaardigheden.................... therapeutische medisch-technische vaardigheden ............. labomtoriumwerk ...... medisch-technische vaardigheden op het gebied van: ogen keel-neus-oor ........... urogenitaalapparaat extremiteiten ...... huid..
/> 50% < 70%
~> 70% < 90%
I>90%
8% 6% 8%
29% 29% 29% 29% 29%
digheden waarvoor de morbiditeit geen voldoende waarborg kan zijn voor de vereiste confrontatie (bijvoorbeeld 'constateren van de dood') zal in een andere vorm in de behoefte aan oefensituaties moeten worden voorzien (video, simulatie en dergelijke; Kolthoff-Tan, 1979; zie ook Bouhuys e.a., 1980). Wanneer men optimalisering van de opleiding tot eerstelijns medicus voorstaat, is het van groot belang dat bij arts-assistenten, deelnemers aan de beroepsopleiding tot huisarts, gegevens worden ver-
zameld ter bijsturing van inhoud, vormgeving en fasering van het totale opleidingsprogramma (vergelijk Verdenius, 1980). Het materiaal dat binnen dit onderzoek van arts-assistenten werd verkregen wijst, naast de noodzaak tot afstemming van predoctoraal, coschap en beroepsonderwijs binnen het huisartseninstituut, ook op de noodzaak t o t - structured en Met vrijblUvend- overleg tussen docenten van het huisartseninstituut (eerstelijns geneeskunde) en docenten van de basisartsopleiding (tweedelijns g e n e e s - 9 MC hr. 47- 21 november 1980
WIEDISCH CONFAC7
kunde) over onderwijs voor toekomstige huisartsen (vergelijk Roelink, 1980). In dit licht bezien is bet contact binnen de Universiteit van Amsterdam dat door Cardiologie en door KNO met Huisartsgeneeskunde werd gelegd en, in het kader van de herprogrammering coschappen, tussen Dermatologie en Huisartsgeneeskunde (Oosterhuis 1980), een voorbeeld van een mogelijke stap naar de ontwikkeling van een doelmatiger medisch onderwijs in het belang van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Dit onderzoek geeft geen antwoord op de vraag in hoeverre de medische opleiding (en de aansluitende beroepsuitoefening) aan haar doel beantwoordt op andere wezenlijke deskundigheidsterreinen voor het huisartsberoep dan het medisch-somatische (Kolthoff-Tan, 1979, blz. 63). Dit geldt met name het terrein van sociale en psychologische vaardigheden die noodzakelijk zijn voor het verlenen van eerstelijns gezondheidszorg, een terrein dat moeilijker definieerbaar is dan het minder omstreden gebied van de 'somatiek', waartoe dit onderzoek zich vooralsnog heeft beperkt. 9 Het onderzoekrapport: 'De doelmatigheid van het medisch onderwijs op somatisch gebied voor de huisartsgeneeskunde; deel II, medisch-technische vaardigheden', L. Kolthoff-Tan, Amsterdam 1980, is aan te vragen bij het Instituut voor Huisartsgeneeskunde, Universiteit van Amsterdam, Vondelstraat 35, 1054 GJ Amsterdam.
Literatuur
BOOG (Buro Onderwijs Ontwikkeling Geneeskunde Groningen) en Huisartseninstituut Groningen, Lijst van meer ofminder gangbare werkzaamheden uit de praktijk van de huisatts. Groningen 1974. Bouhuys P. A. J., Brouwer W., Mol A. H. M., Praktisch medisch onderwijs in de huisartspraktijk. Huisarts en Wetenschap, 1980,23,812. COWOG (Centrum Onderzoek Wetenschappelijk Onderwijs Groningen), Checklist Technische Vaardigheden. Beroepsopleiding Huisartsgeneeskunde; Deel I. Rijksuniversiteit Groningen, 1976. Es J. C. van, Koopman J., Koperberg I. P. L., Poppel J. van, Kenmerken van de huisarts; rapport ondeIwijsdoelstellingen Utrecht. Instituut voor Huisartsgeneeskunde, Universiteit van Utrecht, 1975. Hodgkin K., Hospital training as preparation for General Practice. The Lancet, 1956, 372375. Huygen F. J. A., Huisartsgeneeskundige conferenties. Huisarts en Wetenschap, 1980, 23, 13-15. Kolthoff-Tan L., De doelmatigheid van het medisch onderwijs op somatisch gebied v.oor de huisartsgeneeskunde. Instituut voor huisartsgeneeskunde, Universiteit van Amsterdam, 1979. Kolthoff-Tan L., Doelmatigheid medisch onderwijs en uitoefening huisartsberoep. Medisch Contact, 1980, 4,119-122. Kolthoff-Tan L., Doelmatigheid van het me-
disch onderwijs op somatisch gebied voor de huisartsgeneeskunde; deel II, Medisch-technische vaardigheden. Instituut voor Huisartsgeneeskunde, Universiteit van Amsterdam, 1980. Melker R. A. de, Spreeuwenberg C., Over de basisfilosofie van de opleiding tot huisarts. Huisarts en Wetenschap, 1979, 22,443-446. Nota Interfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde, De medische basisopleiding. Medisch Contact, 1979, 17,541-544. Nota Interfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde, De Medische Basisopleiding; aanvullende nota IOH. Medisch Contact, 1980, 18, 547-549. Oosterhuis W. W., Concrete onderwijsdoelen voor eenco-assistentschap;eenvoorsteluitde vakgroep Dermatologie aan de Universiteit van Amsterdam. Medisch Contact, 1980, 30, 914-916. Postma T., De rol van de somatiek in her denken van de huisarts. Medisch Contact, 1980, 16,491-493. Roelink H., De medische basisopleidingineen welvaartsstaat. Medisch Contact, 1980, 39, 1199-1203. Sigling O. H., Weisz F., Checklist voor de huisartsopleiding. Huisartseninstituut Vrije Universiteit, Amsterdam, 1973. Verdenius W., Verloskundige vaardigheden en toekomstige huisartsen. Medisch Contact, 1980, 34, 1026-1031. Voort H. van der, Enkele vaardigheden van de huisarts; war moet, kan en wil hij doen en war niet? Huisarts en Wetenschap, 1980, 23,218222.
PT - IiJ r)e i e]en
Blikschade
)
_I_
Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.
MC nr. 47- 21 november 1980
Mijn 74-jarige overbuurrnan is verschillende malen wegens een netvliesloslating in beide ogen behandeld. Hierdoor is zijn perifeer zien sterk gestoord. Deze visusstoot~ his heeft voor mij en mijn gasten nare gevolgen. Wanneer mijn overbuurman achteruitrijdt ziet hij soms een geparkeerde auto op mijn uitrit niet staan, gevolg is een botsing. Overbuurman is een eerlijk mens en na een botsing staat hij meteen met een chequeboek in de hand aan mijn voordeur om de zaak te regelen. Na de vijfde botsing heb ik hem gevraagd zijn ogen te laten keuren, omdat ik vind dat hij een gevaar op de weg is. Een week later komt hij bij mij en vertelt dat de keurend arts hem voor het verkeer heeft goedgekeurd; aangezien zijn centrale zien niet is gestoord kan hij de letterkaart goed lezen en de wet schrijft niet voor dat men voor het deelnemen aan het verkeer gezichtsvelden maakt, lemand met kokervorrnige gezichtsvelden mag legaal aan het verkeer deelnernen. Dat hij dan her verkeer van Hnks en reehts nauwelijks ziet en achteruitrijden een riskante bezigheid is doet kennelijk niet terzake. Mijn overbuurman heeft aan mijn verzoek voldaan. En ik? Ik wacht de volgende deuk
af.
1459
.MEDISCH C 9
LHV-voorzitter Jacobze zet toekomstig beleid uiteen Tijdens de l e d e n v e r g a d e r i n g die de L a n delijke H u i s a r t s e n V e r e n i g i n g o p 31 okt o b e r jl. h e e f t g e h o u d e n h e e f t v o o r z i t t e r J. W. J a c o b z e ter inleiding het v o l g e n d e naar v o r e n gebracht: Seek simplicity and distrust it
Anatol Rapoport
Denken over de toekomst van de huisartsgeneeskunde is niet eenvoudig in een tijd die zo vol is van sociale, culturele, economische en politieke onzekerheden. Toch zullen zich in de jaren '80 waarschijnlijk ingrijpende veranderingen voltrekken in de gezondheidszorg in Nederland. Wanneer ik daarbij mijn mening geef over de gewenste beleidsontwikkeling, doe ik dat vanuit de opvatting dat de inleiding voor de ledenvergadering overeenkomt met wat Amerikanen noemen 'an envelope of policy': het globaal aangegeven van de ruimte, de mogelijkheden en de beperkingen van de besluitvorming. Het is voor mij vanzelfsprekend dat de werkelijke besluitvorming gezamenlijk behoort te gebeuren. Uit deze opvatting vloeit voort het accent op structureel-functionele aspecten, op randvoorwaarden, op de relatie tussen eigen wensen en doelstellingen en die van anderen, ook wat betreft de sociaal-politieke en sociaal-economische factoren, en het niet altijd te vermijden gebruik van mogelijke technische taal op een war hoger abstractieniveau. Wanneer wij spreken over de toekomstige beleidsontwikkeling van de LHV, kunnen wij echter niet voorbijgaan aan de context waarin wij ons bevinden en van waaruit wij moeten werken. Die context wordt gekarakteriseerd door maatschappelijke complexiteit. Een toenemende complexiteit door bet nog steeds groeiend aantal alternatieve mogelijkheden dat wordt verkregen door technologic, welvaart, onderwijs, communicatiemedia en de interacties daartussen. Problemen in de gezondheidszorg worden daardoor steeds veelomvattender en onoverzichtelijker. Daarbij komt dat die problemen lang niet altijd meer partieel kunnen worden opgelost. De wijze waarop maatschappelijke factoren met betrekking tot gezondheid en ziekte op elkaar inwerken leidt tot uiterst complexe patronen. Het hanteren van deze complexiteit is een van de belangrijkste problemen van deze tijd. En het middel ervoor is organisatie. Maar de opvattingen over organisaties stammen nog uit de tijd dat alles veel eenvoudiger was. Zij zijn dan ook niet in staat een adequaat antwoord te geven op problemen die voortkomen uit versnelde en ingewikkelde veranderingen. De sa1460
J. W. Jacobze: 9. . z e l f r e g u l a t i e e n z e l f o r g a n i s a t i e . . .
menleving is als het ware uitgegroeid boven de beheersmogelijkheden van bestaande organisaties, ook in de gezondheidszorg.
Toenemende vari6teit Vanwege het belang hiervan voor het beleid van de LHV wil ik er wat dieper op ingaan. Ik maak daarbij gebruik van bundelcriteria, dat wil zeggen criteria waardoor meerdere verschijnselen of onderwerpen onder eenzelfde noemer kunnen worden gebracht. De mate van complexiteit en de daarmee gepaard gaande noodzaak van het beschikken over meer relevante (beleids)informatie, wordt ook wel uitgedmkt (overeenkomstig het in Engelse taalgebieden gebmikelijke woord 'variety') in het begrip 'vafi~teit'. Wij kunnen nu stellen dat de toename van de variEteit in de gezondheidszorg (en trouwens ook daar buiten) zich sneller heeft voorgedaan, en nog steeds voordoet, dan het gezondheidszorgsysteem heeft kunnen verwerken. Om verschillende redenen, bijvoorbeeld effectiviteit, kosten, zal dit probleem moeten worden gehanteerd. En wel door de variEteit te begrenzen, wat echter tevens leidt tot informatievermindering, en door het aantal besturingsmaatregelen te vergroten, wat eveneens zijn bezwaren heeft.
Ter verduidelijking: de uitbreiding van de hulpvraag zodanig dat de hulpverlener daar, geheel alleen, niet meer aan kan beantwoorden, heeft de huisarts genoodzaakt over te gaan tot een aan zijn omstandigheden aangepaste afbakening van de hulpverlening. De individuele wijze waarop dit is gebeurd en de grote verschillen die daardoor zijn ontstaan, hebben mijns inziens mede geleid tot de onduidelijkheid van de rol van de huisarts in de gezondheidszorg. Een ander voorbeeld: ter beperking van bet aantal geneesmiddelen wordt wel eens voorgesteld de Regeling en Klapper verplicht te stellen. Naar mijn mening behoort deze variEteitsvermindering van de geneesmiddelenvoorziening niet centraal te gebeuren, maar daar waar de meeste kennis en informatie, met name wat betreft de patient die de geneesmiddelen gebruikt aanwezig is, namelijk perifeer, bij de apotheekhoudende huisarts of in de samenwerking huisarts-apotheker, zoals dat in verschillende gebieden in het land al gebeurt. Ik zeg dit alles, omdat de wijze waarop het probleem van de complexiteit wordt benaderd invloed heeft op de individuele vrijheid, ook met betrekking tot het medisch handelen en de hulpverlening. De vormgeving door een grenzen stellend beleid hangt af van de kennis en informatie waarmee dit beleid wordt gevoerd. Dit behoort dan ook te geschieden met medewerking van diegenen die op basis van kennis, inzicht en ervaring de voor het doel relevante informatie kunnen selecteren. En het hoofddoel in de gezondheidszorg kan niet anders zijn dan het bevorderen van de kwaliteit van de hulpverlening. Dit betekent dat, wanneer er zoals thans steeds meer het geval is - ten behoeve van andere doelstellingen een andere vorm aan de vari~teitsbegrenzing wordt gegeven, dit consequenties, en dan meestal in negatieve zin, zal hebben op de kwaliteit van de hulpverlening en op de vrijheid van het medisch handelen.
'Variety-engineering' Toch zal het variEteitsprobleem moeten worden aangepakt, omdat anders de gevolgen, zowel voor de kwaliteit als voor de kosten, niet zijn te overzien. Ik wil daarom, ook al kan dat alleen in technische termen, de situatie kort samenvatten. Gezondheidszorg is een vari~teit genererend systeem en het probleem van de gezondheidszorg is 'variety-overload'. De oplossing hiervoor wordt ook wel aangeduid met 'variety-engineering', hetgeen beslist lets anders is dan de bekende hap-snapmethode, 'piece-meal engineering' of het hanteren van de bureaucratische botte bijl. De problemen van de gezondheidszorg kunnen niet langer MC nr. 4 7 - 21 november 1980
9
A'IEDISCH CONTAC
worden opgelost op basis van ideologie6n, dogma's, doctrines en andere politieke psychofarmaca binnen een falende institutionele context, en met behulp van stereotype methoden, meestal bestaand uit het maken van meer regels, het geven van meer instructies en het aanbrengen van meer restricties, alles tezamen leidend tot een onwerkbare bureaucratie. Afgezien van de structurele informationele redenen is er nog een andere belangrijke oorzaak waarom methoden die in het verleden konden worden toegepast niet langer effectief zijn. De toename van de aandacht voor persoonlijke waarden, omstandigheden en problemen heeft niet alleen geleid tot de groei van de complexiteit in en buiten de gezondheidszorg, maar tegelijkertijd tot het verdwijnen van her eeuwenlang werkzame middel tot variEteitsreductie, namelijk het metasysteem van de autoriteit. Mede hierdoor is de gezondheidszorg niet langer te ordenen door verordeningen, zeker als deze niet stoelen op een algemeen erkende noodzaak. Dit is mijns inziens het dilemma waar ook en met name de overheid zich voor geplaatst ziet. De beschikbare en gebruikelijke methoden zijn niet langer adequaat en acceptabel; de adequate en acceptabele methoden zijn nog niet beschikbaar en gebruikelijk. Maar doorgaan op de bestaande weg zou hetzelfde zijn als hardrijden op een autosnelweg met de ogen gefixeerd op de achteruitkijkspiegel.
Middelen ter beheersing De mogelijkheid om de toenemende complexiteit volledig en uitsluitend op centraal niveau te hanteren wordt steeds geringer. De beheersing van de gezondheidszorg behoort dan ook steeds minder her resultaat te zijn van autoritaire daden en steeds meet het resultaat van het enig bruikbare a l t e r n a t i e f - een stabiliserend informationeel proces. Daarbij zou gebruik kunnen worden gemaakt van de volgende middelen: - Ik zou willen pleiten voor het creEren van een nieuw metaniveau, inde zin van een extern raamwerk en niet een supermachtsstructuur. De bedoeling is dat het dient als basis voor de samenwerking tussen overheid en allen die direct bij de gezondheidszorg zijn betrokken om zo te komen tot een optimaal synergistisch resultaat; voor de synthese van kennis en informatie, van operationele politieke interactie; voor bet formuleren van de doelstelling van de gezondheidszorg en van de effectiviteitscriteria; voor bet tot stand brengen van samenhang en bet formuleren van een integraal beleid waardoor aan deze criteria kan worden voldaan. De staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieubygi~ne heefl volkomen gelijk als zij een beleidsplatform voor de eerstelijns gezondheidszorg noodzakelijk vindt. Ik zou eigenlijk verder willen gaan en willen stellen dat het ook voor de gezondheidszorg als geheel geldt. Maar ik hoop in elk geval dat de ontwikkeling zoals die thans binnen het N O B E L plaatsMC nr. 4 7 - 21 november 1980
Een blik op de ledenvergadering der L H V tijdens de rede van de voorzitter. vindt, uiteindelijk zat resulteren in een beleidscentrum voor de eerstelijns gezondheidszorg. Om Stafford Beer te citeren: 'The power for reform is where insight is shared.' - Daarnaast en eraan gekoppeld heeft naar mijn mening de overheid een taak bij het stimuleren en regelen van de zelforganisatie in de gezondheidszorg. Voor een systeem dat zo complex is als de gezondheidszorg is zefforganisatie het belangrijkste middel o m t e komen tot een vorm van vari6teitsreductie waarbij de kans dat essenti6le informatie wordt ge61imineerd gering is. Zonder voldoende gedetailleerd inzicht, zonder voldoende kennis van alle mogelijke interacties binnen de gezondheidszorg zelfen met de maatschappij, zonder voldoende informatieve rwerkingscapaciteit is het resultaat van externe interventie (zowel landelijk als Iokaal) niet alleen nauwelijks te voorspellen, maar is bovendien de mogelijkheid van onvoorziene schadelijke nevenwerkingen bijzonder groot. Anders gezegd: de gezondheidszorg genereert zoveel vari6teit dat het van buitenaf niet op een juiste wijze te beheersen is. Dat zal dan ook voor een groot deel moeten gebeuren door diegenen die in de gezondheidszorg werkzaam zijn. Deze zullen de mogelijkheid moeten hebben hun eigen antwoorden op de problemen te vinden in plaats van extern bepaalde antwoorden opgelegd te krijgen. De mate van centralisatie of decentralisatie behoort daartoe consistent te zijn met de gewenste effectiviteit. - Het is van belang tevens aandacht te schenken aan wat wel genoemd wordt de coEnetische variabelen (Sommerhoff). Dit wil zeggen d a t e r voor de situatie in de gezondheidszorg en voor die in haar omgeving, de maatschappij, gemeenschappelijke oorzakelijke factoren zijn aan te wijzen. Bijvoorbeeld, de nadruk die
in de gezondheidszorg is komen te liggen op de technologie staat niet los van eenzelfde ontwikkeling in de samenleving. In hoofdstuk 1 van de Memorie van Toelichting bij de begroting 1981 van het departement van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne wordt, zeer terecht, behalve over het sectorbeleid ook gesproken over 'maatregelen die erop zijn gericht te bevorderen dat de uitkomst van besluiten die met het oog op andere doelstellingen worden genomen, niet in strijd zijn met de doelstellingen van het milieu- en volksgezondheidsbeleid' (facetbeleid). Te lang is de gezondheidszorg 'in vacuo' bestudeerd, becommentarieerd en bekritiseerd, terwijl juist de beheersing van de interactie tussen gezondheidszorg en maatschappij voor een evenwichtige ontwikkeling zou moeten zorgen. Steeds vaker wordt bijvoorbeeld de huisarts geconfronteerd met een toestand van 'learned helplessness', waarbij het de gewoonte wordt erop te rekenen dat 'ze' er iets aan zullen doen. Er is zelfs een Broadwayshow geschreven met de titel: 'Don't Bother Me, I Can't Cope'; daaruit blijkt dat dit verschijnsel niet alleen tot Nederland beperkt is. Her is echter wel een omweg van de hulpverlenet te verwachten dat hij in het hulpverleningsproces, binnen het kader van mondigheid en verantwoordelijkheid, de mensen iets afleert war de maatschappij hun eerst aanleert. Het wordt steeds belangrijker dat de maatregelen ten opzichte van andere sectoren, met name de sociaal-economische sector, consonant zijn met die ten opzichte van de gezondheidszorg. Op die manier kan ernaar worden gestreefd dat 'de vraag' valt binnen de mogelijkheden van de gezondheidszorg en 'bet aanbod' binnen de mogelijkheden van de maatschappij. De uit deze wisselwerking voortkomende vari~teitsbalans zou het beheersen aanzienlijk kunnen vereenvoudigen. 1461
214EDISCH CONTACT
Beleidsontwikkeling LHV
Na deze, onvolledige, beschrijving van de beleidscontext, met daarbij enkele gewenste veranderingen, kom ik aan de beleidsontwikkeling van de LHV zelf. Na het vorengaande zal wel duidelijk zijn, dat ik vind dat in het beleid van de LHV de zelfi'egulatie en de zelforganisatie centraal behoren te staan, het eerste om de stabiliteit te bevorderen, bet tweede om aanpassing en ontwikkeling mogelijk te maken. Ongetwijfeld wekt dit gevoelens op van aan banden te worden gelegd. Terecht staat immers op de Medisch Contactpenning voor artsen-verzetstrijd(st)ers vermeld: 'Alleen een vrij man kan een goed geneesheer zijn'. Tot diegenen die vinden dat zelfregulatie en zelforganisatie ten koste zullen gaan van de individuele vrijheid van het medisch handelen, zou ik willen zeggen dat deze vrijheid steeds meer een illusie aan het worden is. De vrijheid van het medisch handelen kan alleen tot uitdrukking komen binnen de vrijheid van het hulpverleningsproces. Het is mijns inziens dit hulpverleningsproces, en niet de hulpverleher of de hulpvrager, dat als uitgangspunt zou moeten worden gekozen bij de organisatie van de gezondheidszorg. Aan dit hulpverleningsproces ontleent de hulpvrager zijn rechten, maar ook zijn plichten, en de hulpverlener zijn plichten, maar ook zijn rechten. Op dit proces hebben tal van maatschappelijke economische, politieke en organisatorische factoren invloed; naarmate deze factoren, zoals thans het geval is, steeds meer de gevolgen ondervinden van een 66nzijdige, namelijk niet met het effect op de gezondheidszorg rekening houdende, vari~teitsregulatie waar wij geen of nauwelijks invloed op hebben, wordt in het uiterste geval de vrijheid van het medisch handelen niet meer waard dan het papier waarop het professioneel statuut staat afgedrukt. Daar staat tegenover dat deze individuele vrijheid ook niet ten koste mag gaan van effectiviteit en efficiency, van samenhang en samenwerking. Als wij de kwaliteit van de hulpverlening door de huisarts willen handhaven en bevorderen, als wij de vrijheid van het medisch handelen daarvoor essentieel vinden, dan zullen wij deze vrijheid moeten ontwerpen. Wij hebben gezamenlijk de kracht, de kennis en de informatie om dit tot stand te brengen. Wij kunnen het bereiken: - door ervoor te zorgen dat de LHV een effectieve organisatie is, - met een actief beleid, gebaseerd op een dynamisch besluitvormingsproces, waardoor de huisarts de mogelijkheid heefl tot een individuele keuze maar zich tegelijkertijd ziet als lid van een beroepsgroep, die de mogelijkheid moet hebben tot her maken van collectieve keuzes, - met onder meer als belangrijkste taak het scheppen van die voorwaarden waarvan wij kunnen verwachten dat ze een positieve invloed uitoefenen op de kwaliteit. Daaronder vallen nascholing, intercollegiale toetsing, intra- en interdisciplinaire samenwerking; bij 1462
Stichting Nascholing Huisartsen De LHV-begroting 1981 gaf de ledenvergadering van 31 oktober ji. aanleiding tot een uitvoerige discussie over de activiteiten van de Stichting Nascholing Huisartsen (SNH). De begroting voorzag in de aanstelling van een centrale nascholingscoOrdinator in full-time dienstverband; deze functie wordt momenteel in een half-time dienstverband vervuld. Met name de afgevaardigden uit Friesland en Drente betoonden zich niet tevreden met de bestaande activiteiten; ze wilden daar eerst meer over weten. De vergadering besloot de begroting voor 1981 te aanvaarden, zij het dat zij de post 'SNH' met f 200.000,--- verminderde. Voorts werd besloten, tijdens de voorjaarsvergadering in 1981 nader overleg te plegen over: a. doel en werkwijze van de Stichting Nascholing Huisartsen; b. de noodzaak een full-time nascholingsco6rdinator aan te stellen.
dat laatste behoort ook de subregionalisatie, de afstemming werkgebieden. Hinderpalen
Wij hebben natuurlijk al enige stappen gezet op, zoals ik het twee jaar geleden noemde, de moeilijke weg. Ik denk dan onder andere aan onderwerpen als functieomschrijving, het vestigingsbeleid, een adequate honoreringsstructuur en een adequaat honoreringsniveau en de voorstellen voor het oplossen van de problematiek van de apotheekhoudende huisarts. Er zal echter nog veel moeten worden gedaan, maar aUes kan nu eenmaal niet tegelijk. Vele vragen en problemen wachten nog op een antwoord of oplossing. Zo'n vraag is bijvoorbeeld of definiO'ring van de rol van de huisarts wel mogelijkis binnen de huidige structuur van het gezondheidszorgsysteem. Mogelijk houdt deze vraag verband met de vraag of de huidige opvatting over de eerstelijns gezondheidszorg wel dejuiste is. In de terminologie die ik tot nu toe gebruikt heb, behoort tot de eerstelijns gezondheidszorg de functie van 'variety-filter'. Daarvoor moet zij beschikken over een onafhankelijke informatie- en besluitvormingsmogelijkheid. Maar zolang enerzijds de beslissing over intramurale behandeling nog vaak in de tweede lijn moet worden genomen en zolang anderzijds sommige beslissingen, bijvoorbeeld door het ontbreken van zelfzorg en mantelzorg, niet uitvoerbaar zijn, kan de eerstelijns gezondheidszorg niet optimaal functioneren. Zonder deze voorwaarden wordt kwaliteitsverbetering en kostenbeheersing van de gezondheidszorg als geheel echter wel bemoeilijkt. Bij het oplossen van de problemen zullen wij ongetwijfeld meer hinderpalen tegenkomen. Het verdwijnen van het metasysteem van de autoriteit heeft geleid tot het ontstaan van een pseudo-metasysteem van de macht; 'pseudo', omdat her tot niets anders kan leiden dan een pure machtsstructuur. Daar waar macht wordt geconcentreerd door economische krachten zien wij soms verschijnselen van wat Peter Self heeft beschreven als de econocratie: 'The belief that there exist fundamental economic tests or yardsticks according to which policy decisions can and should be made.' Een beperking tot economische rationaliteit en de daar-
mee gepaard gaande neiging om onderzoek te richten op de produktie van gegevens, die gemakketijk in geld kunnen worden uitgedrukt, heeft er naar de mening van Self toe geleid dat sores veranderingen worden bepleit 'which ought to be assessed on a muchbroader basis'. Gezondheid is niet het bijprodukt van een monetair systeem. De problemen van de gezondheidszorg kunnen economische oorzaken en gevolgen hebben, maar gaan in feite over effectieve organisatie. Voorts zijn er diegenen, die waarschijnlijk op basis van de 'closed shop'-gedachte, in hun machtsstreven proberen de complexe wereld van de gezondheidszorg te dwingen tot een gegarandeerd, door hen gewenst gedragspatroon, ook al moeten zij zich daarbij bedienen van 'guesswork through ignorance'. Degenen die het beste weten war gezondheidszorg is, zijn degenen die er middenin werken. Maar dat betekent dat wij de verantwoordelijkheid hebben ons meer bezig te houden met wat kan worden beheerst - namelijk de toekomst, hoe dichtbij o o k - dan met datgene wat niet langer kan worden beheerst - het verleden, hoe recent ook. Wij kunnen de toekomst niet voorspellen, maar wij hebben wel de mogelijkheid er vorm aan te geven. Werkelijke vrijheid is effectieve vrijheid. Werkelijke vrijheid betekent door een gezamenlijk en actief beleid richting geven aan de toekomst. Dat kan. Als u her wilt. 9
De l e d e n v e r g a d e r i n g d e r L a n d e l i j k e H u i s a r t s e n V e r e n i g i n g dd. 31 o k t o b e r 1980 k o o s tot voorzitter: H. G. B e s s e m , h u i s a r t s te TweUo. T o t lid v a n h e t cent r a a l b e s t u u r w e r d g e k o z e n : A. W. K e s s e n e r , h u i s a r t s te H e l m o n d .
MC nr. 47 - 21 november 1980
7ACT c DlSCH d o o r Dr. J. v a n M a n s v e t t
LVAG-congres 1980 'Vandaag assistent: morgen werkeloos specialist?'
Medische Specialisten te veel of te weinig? De problematiek van het teveel of tekort aan medisch specialisten dient per specialisme te worden bezien, rekening houdende met het onderscheid tussen kernspecialismen, nevenspecialismen en ondersteunende specialismen. Daarnaast moet deze problematiek worden bezien tegen de achtergrond van problemen en vragen in de gezondheidszorg. Aldus Dr. J. van Mansvelt, voorzitter van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen en van de Commissie Structuur Honorering Medische Specialisten. In een voordracht ter gelegenheid van het Congres 1980 van de Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen (LVAG) gaf hij aan wat er nu al zou kunnen worden gedaan om uit de problemen te komen.
De vrees d a t e r in Nederland te veel artsen zijn of komen is niet nieuw. In de periode 1951-1955, toen ik in opleiding was voor neuroloog, ben ik in mijn vakantie naar Zweden gegaan om mij te ori~nteren over de vestigingsmogelijkheden aldaar omdat mij van verschillende kanten werd verzekerd dat het zeer moeilijk zou zijn in Nedefland nog een plaats als neuroloog te vinden. Ik was daar zelf ook van overtuigd, omdat ik met eigen ogen tijdens mijn specialisatie kon ervaren dat vele huisartsen en specialisten in die jaren in ziekenhuizen of elders als volontair werkzaam waren in afwachting van een vrijkomende plaats om zich te vestigen. Er was dus omstreeks 1955 sprake van een 'teveel'. In de jaren '60 ontstond er een 'tekort'. Huisartsen die hun praktijk neerlegden konden deze aan de straatstenen niet kwijt. Ze moesten bij hun collegae soebatten om de zorg voor hun pati~nten over te nemen. In de specialistenopleidingen ontstonden niet-vervulbare vacatures; bij het aantrekken van specialisten in ziekenhuizen omstreeks 1970 was het MC nr. 47- 21 november 1980
vaak moeilijk gegadigden te vinden en van een keuze was geen sprake. Nu spreekt men allerwege weer zijn bezorgdheid uit over het feit d a t e r te veel specialisten zijn of zullen komen. Waaraan meten wij dat 're veel' o f d a t 'te weinig' af? Wanneer zijn er nu 'precies genoeg' ?
Artsendichtheid De feitelijke ontwikkeling van de 'artsendichtheid', dat wil zeggen de aantallen artsen per 100.000 inwoners, onderverdeeld naar categorie~n, wordt weergegeven in tabel 1. Interessant in deze tabel is, wanneer en in welke categorie relatief grote verschuivingen zijn opgetreden. Voor het totaal aantal artsen is er een opvallende toename van 1976 tot 1975, namelijk 10 per 100.000 inwoners in dit enejaar, terwijl er over de gehele periode een gemiddelde toename is van 3 artsen perjaar. De huisartsen vormen de enige categorie die een daling heefl getoond, namelijk in de periode van 1955 tot 1965, een daling waarvan ze zich de laatste jaren pas moeizaam herstellen; in 1970 zijn de huisartsenjuist weer aangeland op het uitgangspunt van 1955, namelijk 38 per 100.000. Bij de specialisten is er sprake van een geleidelijk toenemende stijging, die echter ook een vrij spectaculaire sprong toont van 1975 op 1976, namelijk met 4 per 100.000. In de categorie der assistent-geneeskundigen in opleiding tot specialist (agio's) blijkt de sterkste stijging over de gehele periode van 1979 op 1978 te hebben plaatsgevonden, namelijk een stijging van 4 per
100.000, dat wil zeggen dat meer dan de helft van de stijging van bet totale aantal geneeskundigen (7) optrad in deze categorie.
Verdeling agio's Behalve d a t e r dus in het midden van deze vierentwintigjaar tekenen van 'tekorten' optraden, was het opvallend d a t e r ook in de periode van 're veel' altijd hog verschijnselen van 'tekorten' optraden in bepaalde specialismen. In de periode van 'te veel' manifesteerde zich dit teveel vooral bij de algemene chirurgie en misschien in iets mindere mate bij de interne geneeskunde, terwijl er tegelijkertijd ook tekenen van 'tekort' bleven bestaan bij bijvoorbeeld anesthesisten en radiologen. Daarom is het interessant ook eens n a t e gaan hoe thans, nu wij wederom een 'teveel' signaleren, de procentuele verdeling van de agio's is over de verschillende specialismen in vergelijking met de procentuele verdeling van de specialisten over de verschillende specialismen. In tabel 2 (pag. 1464) is geprobeerd hier een indruk van te geven. De cijfers uit deze tabel zijn samengevoegd uit de gegevens van de Commissie Structuur Honorering Medische Specialisten met betrekking tot de verdeling van de vrijgevestigde specialisten over de in dat rapport behandelde specialismen, terwijl de procentuele verdeling van de agio's is overgenomen uit het LAD/ LVAG-rapport 'Arbeidsomstandigheden en opleiding van assistent-geneeskundigen', waarbij ik moet opmerken dat
Tabel 1. Aantallen geneeskundigen onderverdeeld naar huisartsen, specialisten en assistentgeneeskundigen in opleiding (agio 's) over de verschillende jaren, per 100.000 inwoners.
totaal ........................................ huisartsen .................................. specialisten ................................ agio's .......................................
1955
1965
1970
1975
1976
1977
1978
1979
108 38 28 --
114 36 39 --
121 35 42 13
149 35 49 --
159 36 53 --
166 36 55 20
171 37 57 21
178 38 59 25
Bron: CBS
1463
9
cEDISCH TACT ik de daarin genoemde cijfers niet heb gecorrigeerd voor het feit dat ik niet alle specialismen in de tabel heb overgenomen; daardoor zijn de cijfers over en weer niet geheel vergelijkbaar, doch het gaat mij om de tendens die uit deze cijfers spreekt en die zal door het feit dat deze correctie achterwege is gebleven niet in aanzienlijke mate worden beinvloed. De regel waar het in deze tabel om gaat is, dat duidelijk blijkt dat het 'teveel' bij de kernof moederspecialismen zich niet vanzelf zal corrigeren; integendeel, dat zal nog verder toenemen aangezien de concentratie van agio's daar nog hoger is. Daarnaast is erbij bepaalde specialismen toch sprake van een opvallend achterblijven. Enerzijds geldt dit voor specialismen waarvan kan worden aangenomen dat er ook nu nog steeds te weinig specialisten zijn, zoals bijvoorbeeld anesthesie, anderzijds zijn er bij andere specialismen ~ a a r i n het misschien minder duidelijk is of er nu op dit moment te veel dan wel te weinig zijn, zoals K N O en oogheelkunde, opvallend weinig agio's zodat de vraag rijst of daar op den duur toch geen tekorten zullen gaan ontstaan of blijven. Hoe dat ook moge zijn, bet lijkt mij dat uit deze cijfers toch in ieder geval blijkt, dat het noodzakelijk is ook het capaciteitsprobleem van het 'teveel en te weinig' gedifferentieerd per specialisme te bezien, dus niet alleen af te meten naar de overcapaciteit, zoals die thans wellicht bij de moeder- of kernspecialismen duidelijk naar voren treedt, doch ook het oog te richten op de mogelijk nog bestaande of dreigende tekorten bij de zogenaamde neven- en ondersteunende specialismen.
Beleidsmatige beinvloeding Overigens komen wij door middel van dit soort tabellen nog niet verder dan op zijn best een zo nauwkeurig mogelijke vergelijking tussen de verhouding zoals die was, nu bestaat, en, gezien de aantallen assistent-geneeskundigen die thans per specialisme in opleiding zijn, over vier tot zes jaar zal worden. Als ik het goed beluister is thans eigenlijk niemand het met een dergelijke afwachtende houding eens. Allerwege gaan stemmen op dat het aantal specialisten beleidsmatig zal moeten worden gereguleerd. Beleidsmatige beinvloeding veronderstelt een beleid en een beleid veronderstelt op zijn beurt op zijn minst een visie, her liefst criteria, omtrent hetgeen gewenst zou zijn. Het eventuele teveel en/ of tekort moet dus ook worden bezien tegen de achtergrond van wensen en be1464
Tabel 2. Procentuele verdeling van agio's en vrijgevestigde specialisten over de 'grootste' specialismen (meer dan 75 vrijgevestigde specialisten). specialisten
algemenechirurgie ......................................... orthopedie .................................................... urologie ....................................................... gynaecologie/obstetrie .................................... internegeneeskunde ....................................... cardiologie .................................................... longziekten ................................................... dermatologie ................................................. psychiatrie + neurologie .................................. oogheelkunde ................................................ KNO ........................................................... kinderartsen .................................................. anesthesie .................................................... radiodiagnostiek ............................................
agio's
13,3 17,5! 4,1 2,9 3,0 1,5 9,4 7,3 15,8 19,6! 4,4 4,3 2,5 2,4 4,7 2,0 9,3 12,6! 7,2 2,7 6,9 2,1 4,2 5,1 7,2 5,3 7,7 5,6
subtotaa129,7 tot 29,2
subtotaa127,4 tot 28,3
leidsvoornemens in de gezondheidszorg. Daarmee rijst dan de vraag naar de tevredenheid over de wijze waarop de gezondheidszorg zich heeft ontwikkeld. Het is onmiskenbaar d a t e r de laatstejaren sprake is van een toenemende stroom van kritiek, allereerst wat de kostenontwikkeling betreft maar toch ook wat de maatschappelijke acceptatie betreft en last but not least ook ten aanzien van de kwaliteit. Met name worden er vraagtekens geplaatst bij de effectiviteit, de doeltreffendheid en de doelmatigheid van onze gezondheidszorg. Het zijn nog vraagtekens, omdat men wel moet erkennen dat het erg moeilijk is om ten aanzien van bijvoorbeeld de kwaliteit verantwoorde criteria aan te geven, terwijl het even moeilijk is om alle wensen op het terrein van de maatschappelijke aanvaardbaarheid in overeenstemming te brengen met de kritiek op het gebied van de kostenontwikkeling.
af het 80ejaar, zij het ook in mindere mate dan bij vrouwen. Daarbij rijst de vraag of er dan nog wel gesproken kan worden over een winst aan gezondheid. Velen wijzen erop dat de grote voomitgang van het gezondheidspeil sinds de 19e eeuw voornamelijk te danken is aan de verbeterde preventie, hygirnische maatregelen en betere leefomstandigheden ten gevolge van de welvaartsvermeerdering, hoewel de laatste decennia die welvaart een peil schijnt te hebben bereikt waarop een ongezonde levenswijze in de hand wordt gewerkt. Tenslotte gaan er de laatste tijd nogal wat stemmen op die ervoor waarschuwen dat ook de wijze waarop de moderne geneeskunde wordt toegepast wel eens meer ziekten zou kunnen genereren dan ze geneest.
Indicatoren gezondheidspeil
A1 is het duidelijk dat bij de sterke stijging van het ziekteverzuim meer factoren een rol spelen dan bet tekortschieten van de gezondheidszorg, de stijging van het percentage verzuimdagen van het totaal aantal arbeids-mandagen van 4,7% in 1958 tot 10,0% in 1978 geeft in ieder geval geen reden om te vermoeden dat de gezondheidstoestand van de groep van 16- tot 65jarigen er in die periode veel beter op is geworden. Ook het feit dat in de periode van 1970 tot 1978 de uitkeringen in het kader van de langdurige arbeidsongeschiktheid (WAO) nog veel sterker zijn toegenomen, namelijk van 1,5% in 1970 tot 4,4% in 1978 van het nationaal inkomen (marktprijzen), geeft in dat opzicht te denken. Juist dezer dagen werd opnieuw I~
Sterfteciffers en levensverwachting
Het is duidelijk, dat in ieder geval de ontwikkeling van de parameters die van oudsher voor de bepaling van het gezondheidspeil werden gebruikt geen aanwijzingen oplevert voor een wezenlijke verandering. Het algemene sterftecijfer heeft de laatste twintigjaar geen essentirle verandering meer ondergaan. Wel is er een verdere daling van de perinatale en zuigelingensterfte opgetreden en mede ten gevolge daarvan een verlenging van de levensverwachting. Dit betreft vodral het vrouwelijk geslacht, terwijl voor de mannen de verlenging van de levensverwachting vooral optreedt van-
Ontwikkeling ziekteverzuim en uitkeringen W A O
MC nr. 47- 21 november 1980
214EDISCH CONTACT
een forse verhoging van liefst 3,1% van de WAO-premie voor 1981 aangekondigd.
Ontwikkeling kosten gezondheidszorg Dit alles speelde zich af in de periode dat het deel van het bruto nationaal produkt (BNP tegen marktprijzen) dat aan de gezondheidszorg werd besteed meer dan verdubbelde, namelijk van 1953: 4,1% naar 1978: 8,4%. Daarbij moet dan nog in aanmerking worden genomen, dat deze stijging van de kosten van de totale gezondheidszorg voor het belangrijkste deel voortkwam uit de ziekenhuissector en een duidelijke parallel toonde met de toename van het aantal medische specialisten. Weliswaar is uit het onderzoek van de Commissie Structuur Honorering Medische Specialisten gebleken dat in de ziekenfondssector de financi~le omzet per specialist bij de meeste specialismen vanaf 1971 en bij vrijwel allen sedert 1974 is gedaald, maar dat neemt niet weg dat de totale specialistische omzet over die periode toch aanzienlijk is gestegen. Belangrijker nog dan de financi~le omzet bleek voor de kostenontwikkeling de stijging van het aantal diagnostische en therapeutische verrichtingen. Deze stijging bleek weliswaar niet van doorslaggevende invloed te zijn op de financi61e omzet per specialist, maar ze bleek wel een belangrijke opwaartse d m k uit te oefenen op de infrastructuur van de ziekenhuizen (instrumentarium en personeel) en de vergoedingen die de ziekenhuizen daarvoor declareerden. Dientengevolge heeft de commissie geconcludeerd dat een beheersing van het aantal specialisten binnen de huidige honoreringsstructuur een essenti~le voorwaarde vormt om tot een beheersing van de kosten van de specialistische geneeskunde te kunnen komen.
Politiek-maatschappelij ke wens Naast de effectiviteit van de gezondheidszorg met betrekking tot kwaliteit en kosten speelt ook de politiek-maatschappelijke aanvaardbaarheid een belangrijke rol. In toenemende mate wordt vanuit de volksvertegenwoordiging aangedrongen op een beleidsmatige beinvloeding van specialisteninkomens. Enerzijds uit overwegingen van algemeen inkomenspolitieke aard, anderzijds speciaal ten aanzien van de groep medische specialisten omdat is gebleken dat juist in deze sector het normale marktmechanisme MC nr. 47- 21 november 1980
niet goed functioneert en de specialist in hoge mate zelf zijn inkomen kan bepalen, hetgeen - vooral ook omdat het hier gaat om honoraria die vanuit collectieve middelen moeten worden opgebracht - onaanvaardbaar wordt geacht. Vanuit alle hiervoor genoemde overwegingen is het begrijpelijk dat in het huidige volksgezondheidsbeleid het streven naar een beperking van het volume van de specialistische en ziekenhuisgeneeskunde centraal wordt gesteld.
Praktijknormering, manpowerplanning en vestigingsregulering Dientengevolge gaan de gedachten dan ook in de richting van praktijknormering per specialisme, regulering van de toelating tot de basisopleiding tot arts en vervolgens de opleiding tot specialist en een regulering van de vestiging per specialisme. In de ontwerp van Wet Voorzieningen Gezondheidszorg, waarvan redelijkerwijs kan worden aangenomen dat de hoofdlijnen toch wel binnen enkele maanden door de volksvertegenwoordiging zullen worden overgenomen, wordt in beginsel de wettelijke basis voor soortgelijke reguleringsmechanismen neergelegd. De operationalisering zal echter nog wel enige tijd op zich laten wachten, aangezien de criteria en richtlijnen om daadwerkelijk aan dergelijke reguleringsmechanismen uitvoering te kunnen geven nog moeten worden ontwikkeld.
Wat inmiddels te doen? Inmiddels nadert de opleiding van de assistent-geneeskundigen van vandaag haar voltooiing en, net zoals ik me dat vijfentwintig jaar geleden afvroeg, is thans voor hen de vraag: 'Zal er straks voor mij al dan niet plaats zijn?' hoogst urgent. Toch zal niemand verwachten dat daar op dit moment een exact antwoord op kan worden gegeven. Wel kan worden getracht, op grond van ervaringen uit het verleden en de in her voorgaande behandelde problematiek, de factoren aan te geven en de voorwaarden te formuleren waarvan het feitelijk antwoord op die vraag afhankelijk zal zijn respectievelijk waardoor dat antwoord zal worden bepaald. Wat het verleden betreft zou men zich in slaap kunnen laten sussen door de ervaring dat het teveel in dejaren '50, ondanks een toename van de specialistendicht-
heid daarna, zich toch rain o f m e e r geruisloos heeft opgelost en dat er zelfs in de jaren '60 weer tekorten ontstonden. Hoe kwam dat? Zal het huidige teveel zich niet ook weer ' v a n z e l f oplossen? Men mag dan echte.r niet vergeten dat in die geruisloze oplossing twee factoren een belangrijke rol hebben gespeeld, namelijk de expansie van de medische technologie die aanleiding gaf tot een enorme groei van geneeskundig onderzoek en behandeling, en in dezelfde periode een expansie van de nationale en wereldeconomie die de middelen verschafte om deze nieuwe geneeskundige mogelijkheden ook daadwerkelijk te kunnen toepassen. We leefden toen in een tijd waarin 'alles' mogelijk leek en ook gemakkelijk kon worden gefinancierd. Helaas moet worden geconstateerd dat wat dit laatste betreft de situatie thans totaal is veranderd. Algemeen dringt thans wel het besef door dat we met zijn allen een flinke stap terug zullen moeten doen; alleen, de aanpassing van schaarste naar overvloed verloopt altijd gemakkelijker dan de aanpassing in omgekeerde richting. Hoe dat ook zij, aangezien de economische vooruitzichten, speciaal in ons eigen land, ook op termijn niet rooskleurig lijken en in de afgelopen jaren reeds een zeer hoog niveau van collectieve bestedingen is opgebouwd, mogen wij ons niet met de hoop vleien dat de huidige capaciteitsproblematiek zich op dezelfde wijze als in de jaren '50 zal kunnen oplossen. In simpele woorden samengevat: de mate waarin het de laatste jaren sterk toegenomen aantal agio's ook feitelijk een werkplek zal kunnen vinden, zal voornamelijk afhankelijk zijn van de mate waarin zij en de gevestigde specialisten bereid zullen zijn mee te werken aan een omzetvermindering. Ik geloof niet dat een beperking van de kwantiteit in de gezondheidszorg een ramp zou zijn; integendeel, naar mijn mening zou ze zeer wel de kwaliteit kunnen bevorderen. Van verschillende kanten komen steeds meer signalen dat er momenteel in Nederland meer mensen schade lijden door een teveel dan door een tekort aan onderzoek, verpleegdagen en medicamenten. Voort is er naar mijn mening een eigenaardige discrepantie tussen de opvatting d a t e r geen plaats voor meer specialisten zou zijn en het feit dat steeds weer uit enqu6tes en onderzoeken blijkt dat specialisten en agio's gemiddeld zeer lange 1465
9
,MEDISCH CONTACT
werktijden maken. Het schijnt nog steeds bij de image van een goede specialist te behoren dat hij het erg druk heeft en zich 'kapot werkt'. Enerzijds beklaagt de patient zich dat hij zijn specialist zo weinig ziet en dat deze zo weinig tijd heeft om naar hem te luisteren of zijn vragen te beantwoorden, aan de andere kant lijkt her wel alsof de patient het toch ook wel mooi vindt dat 'zijn dokter' het zo d m k heeft. Drukte wordt nog steeds te veel gewaardeerd als een kenmerk van kwaliteit in het ziekenhuis. Ook verpleegkundigen en ieder die maar enige functie van belang in het ziekenhuis verricht, behoten bet als her ware druk te hebben. Her wordt hoog tijd dat die mythe wordt doorbroken. De goede dokter neemt de tijd om eens rustig bij de patient te gaan zitten en te luisteren naar hetgeen h!j kwijt wil o f w i l vragen en streeft naar een nolanaal menselijk contact met zijn pati~nten. Een goede specialist schenkt ook tijd aan het contact met de medewerkers op de afdeling en polikliniek. Hij probeert mee te helpen aan een efficiEnte gang van zaken in het ziekenhuis, niet Mleen omdat het gemakkelijk is voor de directie maar vooral omdat zo een betere opvang en begeleiding van zijn patient en een beter werkklimaat en ontspannen sfeer op zijn afdeling zouden kunnen worden bewerkstelligd. De goede specialist maakt ook tijd vrij voor intercollegiaal overleg en overdracht van en naar de huisarts en consulterende en medebehandelende specialisten. Hij stelt ook tijd ter beschikking voor commissoriale stafwerkzaamheden, intercollegiale toetsing van het medisch handelen en het doelmatig gebruik van de hem met gemeenschapsgelden beschikbaar gestelde middelen. In het voorgaande werd reeds gewezen op de aanzienlijke discrepantie die er bestaat tussen het feit d a t e r vergeleken bij vijfentwintig jaar terug een ruim tweeEnhalf maal zo groot deel van het bruto nationaal produkt aan de gezondheidszorg wordt besteed en het feit dat in de laatste acht j a a r van deze periode de uitkeringen in bet kader van de W A O zijn verdrievoudigd en zojuist het voorstel is gedaan de premie voor 1981 van 14,1% met liefst 3 , 1 % omhoog te brengen tot 17,2%. Ook al weten wij dat vele andere dan strikt medische factoren een rol spelen bij deze zorgwekkende toename van het langdurig ziekteverzuim, wij medici kunnen ons niet onttrekken aan de vaststelling dat deze uitkeringen worden verstekt 1466
aan burgers bij wie de behandelende medische sector kennelijk niet heeft kunnen voorkomen dat de verzekeringsgeneeskundige sector een medische indicatie tot blijvende arbeidsongeschiktheid heeft vastgesteld, en wel in meer dan 85% van de gevallen zelfs voor het hoogste percentage (van 80% tot 100%). Ligt er voor de medische stand en speciaal ook voor de aankomende specialisten niet een belangrijke taak om te trachten hierin verandering te brengen? In het kader van een goede 'cost-benefit'-verhouding zou het zeker geen kwaad kunnen in de voor een belangrijk deel met gemeenschapsgelden gefinancierde medische opleiding en ook in het speurwerk meer doelgericht aandacht te besteden aan bet voorkomen en afbouwen van dit toch wet zeer hoge percentage op medische gronden volledig arbeidsongeschikt verklaarden. Wanneer men zou willen opmerken dat een zeer belangrijk gedeelte ten onrechte op medische gronden arbeidsongeschikt is verklaard en het in feite op maatschappelijke gronden veroorzaakt langdurig arbeidsverzuim betreft, dan ben ik het daar geheel mee eens. In mijn onderzoek naar de oorzaken van langdurig ziekteverzuim (1974) ben ik ook tot die conclusie gekomen, maar het voert te ver om daar thans in het kader van deze inleiding verder op in te gaan. Ziehier een aantal redenen waarom ik van mening ben dat het vanuit kwalitatieve overwegingen beslist geen kwaad zou kunnen meer specialisten tot de praktijkuitoefening toe te laten. Maar, nogmaals, het hangt er dan wel van af in hoeverre men bereid blijkt met een omzetvermindering per specialist genoegen te nemen en daarnaast zijn functioneren ook meer af te stemmen op dit soort niet direct patiEntgebonden activiteiten en maatschappelijke behoeften. Honorering
en f'manciering
infrastructuur
De ervaring uit de laatste jaren heeft geleerd, dat een aanzienlijke toeneming van de specialistendichtheid in het huidige systeem van honorering en financiering van de infrastmctuur van ziekenhuizen (apparatuur en personeel) desastreuze gevolgen zou hebben voor het streven naar een ombuiging van de kostenstijging in de gezondheidszorg en een beperking van bet volume. Indien men ernaar wil streven degenen die in de komende jaren hun opleiding als specialist beEindigen
toch zoveel mogelijk tot de praktijkuitoefening toe te laten, dan is het op korte termijn zonder meer noodzakelijk dat een honorerings- en financieringsstructuur wordt ingevoerd die niet langer de medische beroepsbeoefenaren en ziekenhuizen stimuleert tot maximalisering van het gebruik van medisch-specialistisch onderzoek en verrichtingen en andere ziekenhuisvoorzieningen c.q. individuele specialismen en ziekenhuizen financieel benadeelt, indien zij zouden willen trachten het volume zo veel mogelijk te beperken. Een dergelijke honorerings- en financieringsstructuur zou naar mijn mening in ieder geval de volgende elementen moeten bevatten:
Honorering medische beroepsbeoefenaren - een bevordering van de zelfwerkzaamheid van huisartsen, in plaats van de huidige wijze van honoreren, die eerder het doorverwijzen naar het tweede echelon bevordert; - een bevordering van de consultatieve functie van de specialist ten opzichte van de huisarts, in plaats van de huidige wijze die eerder het totaal overnemen van de behandeling in de hand werkt; - een bevordering van de ontwikkeling van de niet-patiEntgebonden werkzaamheden van de specialist in het kader van de intercollegiale toetsing, de toetsing van het gebmik van de aangewende middelen en de bevordering van de efficiency en de kwaliteit van de ziekenhuisorganisatie, de opleiding, etc., in plaats van de huidige situatie waarin de hieraan bestede tijd alleen kan worden vergoed door in kortere tijd toch ongeveer bet zelfde aantal patiEntgebonden activiteiten te blijven verrichten.
Financiering infrastructuur ziekenhuizen - een bevordering van de verzelfstandiging van de polikliniek, zowel wat betreft her functioneren als de financiering daarvan, in plaats van de huidige situatie waarbij in functioneel opzicht de polikliniek nog vooral de rol van vangnet voor de kliniek verricht en een werkelijke verschuiving van klinisch naar poliklinisch handelen wordt belemmerd doordat de kosten van de polikliniek in het huidige systeem moeten worden vergoed uit het verpleegdagtarief, waardoor het geen verbazing behoeft te wekken dat tot nu toe alle onderzoeken naar een substitutie MC nr. 47- 21 november 1980
9
EDISCH c TACT van klinisch door poliklinisch handelen negatief uitvallen; - een bevordering van een budgetfinanciering van de infrastructuur van functieafdelingen in de ziekenhuizen, waardoor de kostenfactor een reEele rol kan spelen in de prioriteitenstelling voor het te voeren beleid, in plaats van de huidige situatie waarbij de infrastructuur vrijwel onbeperkt kan worden uitgebreid naarmate de produktie toeneemt. Een andere voorwaarde om tot volumebeperking te kunnen komen is de afschafring van het instituut van praktijkoverdracht zoals ook in het interimrapport van de Commissie Structuur Honorering Medische Specialisten en in de 16de beleidsconclusie L A D / L V A G naar aanlei-
ding van het rapport 'Arbeidsomstandigheden en opleiding van assistent-geneeskundigen' wordt aanbevolen. Ik wil tenslotte niet nalaten met genoegen te constateren, dat ook de overige beleidsconclusies van L A D / L V A G voor zover zij de structuur van de opleidingssituatie betreffen vrijwel volledig overeenstemmen met hetgeen daaromtrent in de voorlopige uitgangspunten van de Commissie Structuur Honorering Medische Specialisten wordt aanbevolen. Met name geldt dit het streven naar een uniforme rechtspositieregeling voor de opleiding in privaat- en publiekrechtelijke ziekenhuizen (beleidsconclusie 1); het ontkoppelen van de opbrengst en kosten van de opleidingspraktijk, van de relatie opleider-agio en het praktijkinkomen van
de specialist (beleidsconclusie 3), en de combinatie van een gedeeltelijk universitaire en niet-universitaire opleiding tot medisch specialist (beleidsconclusie 17). Ik hoop met het voorgaande mijnerzijds een bijdrage aan de discussie en aan verder beraad binnen de Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen te hebben geleverd. Ik hoop, dat daarbij duidelijk zal zijn geworden dat naar mijn mening ook voor de oplossing van het door de L V A G aan de orde gestelde prob l e e m - ' V a n d a a g assistent: morgen werkeloos specialist?' - zonder meer een wijziging van de structuur van de honorering van medisch specialisten noodzakelijk
is.
9
Onderzoek regionalisatie gezondheidszorg in de regio Leiden/Alphen
Het ministerie van Volksgezondheid en MilieuhygiEne heeft het Instituut voor Sociale Geneeskunde van de RU Leiden een subsidie toegekend voor onderzoek naar en ontwikkeling van een regionaal systeem van gezondheidszorg in de regio Leiden/Alphen; het bedrag is toegekend voor een periode van vijfjaar.
lieuhygiSne. Dit onderzoek had betrekking op vijf experimentele proefregio' s in de gebieden Eindhoven, Friesland, Kennemerland, Nijmegen en Zuid-Limburg. De bevindingen in de proefregio's hebben in belangrijke mate tot uitgangspunt gediend voor de opzet van PROLOOG. Her op gang komen van het project valt samen met de behandeling van het ontwerp van Wet Voorzieningen Gezondheidszorg in de Tweede Kamer. Verwacht mag worden dat de resultaten van bet project van belang zullen zijn voor bet beleid ten aanzien van de uitvoering van de genoemde wet, die de structurele en procedurele regelingen voor de regionalisatie van de gezondheidszorg in Nederland vastlegt.
Opzet
Organisatie
Het Project in de regio 'Omgeving Leiden' voor onderzoek en ontwikkeling van de gezondheid (PROLOOG) heeft tot hoofddoel inzicht te geven in problemen van communicatie, samenwerking en co6rdinatie tussen verschillende voorzieningen voor gezondheidszorg, en bij te dragen tot een model van zorgverlening dat een zo efficient mogelijk antwoord kan geven op de behoeften van de bevolking in de regio. Het project is mede gebaseerd op een onderzoek naar de regionalisatie van de gezondheidszorg dat is verricht door her ministerie van Volksgezondheid en Mi-
Wat de organisatorische kant betreft zal de projectstaf nauw samenwerken met huisartsen, specialisten, ziekenhuizen, gemeentelijke gezondheidsdiensten, kruisverenigingen en ziekenfondsen in de regio Leiden/Alphen. Met het oog daarop is een regionale adviescommissie gevormd, waarin personen uit diverse sectoren van de gezondheidszorg zitting hebben. Ook zal worden geprobeerd medewerking te krijgen van consumentengroeperingen, zoals pati~ntenverenigingen of consumentenorganisaties. Om het project, dat tal van politieke implicaties heeft, aangesloten te houden op
Dankzij een subsidie Volksgezondheid kan in de regio Leiden/Alphen onderzoek worden verricht naar en de ontwikkeling worden ondernomen van een regionaal gezondheidszorgsysteem.
MC nr. 47- 21 november 1980
het landelijk volksgezondheidsbeleid en op het beleid van het provinciaal bestuur wordt een stuurgroep gevormd. Het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiene, Gedeputeerde Staten van ZuidHolland en de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid in Zuid-Holland is gevraagd vertegenwoordigers voor deze stuurgroep aan te wijzen.
Wetenschappelijke begeleiding Wat de wetenschappelijke kant betreft, zal het project worden ontwikkeld in samenwerking met een aantal deskundigen op het gebied van organisatie van de gezondheidszorg in de Verenigde Staten (Johns Hopkins School of Public Health), Groot-Brittanni~ (Universiteit Edinburgh), Zweden (Universiteit Uppsala en Scandinavian School of Public Health) en in Nederland. De eerste vergadering van dit internationale 'expert committee' is van 29-31 oktober 1980 op het Instituut voor Sociale Geneeskunde te Leiden gehouden. De taak van deze groep van deskundigen zal zijn de projectmedewerkers te helpen bij het ontwikkelen van de nodige onderzoekmethoden. Het 'expert committee' zal ook van grote waarde kunnen zijn voor de regionalisatie in de Nederlandse gezondheidszorg in het algemeen, omdat de deelnemers hun ervaringen met geregionaliseerde vormen van gezondheidszorg in verschillende landen inbrengen. 9 1467
Z4EDISCH CONTACT
'De pas afgestudeerde arts tussen wal en schip?'
Huisartsgeneeskunde en medische studie Rapport Werkgroep Wachtende Huisarts-Assistenten De tekortkomingen van de medische studie met betrekking tot het bijbrengen van de vaardigheden die nodig zijn voor de uitoefening van het beroep van huisarts hebben geleid tot het instellen van een specifieke huisartsopleiding. Dit heeft weer gevolgen gehad voor de inrichting van de medische studie zelf, waarvoor de verantwoordelijkheid uiteindelijk aan de faculteiten is overgelaten. De diversiteit in basiscurricula die hierdoor is opgetreden leidt tot de reactie dat de overheid deze verantwoordelijkheid voor een deel terugneemt. Dit noopt tot onderling overleg van de faculteiten over de doeistellingen van de basisopleiding. Aldus, samenvattend, de Werkgroep Wachtende Huisarts-Assistenten (WWHA) in haar rapport over de wachttijden voor de medische beroepsopleidingen, waaruit onderstaand een tweede publikatie.
Tot oktober 1973 leidde de artsenstudie de student op om zelfstandig de geneeskunde in haar voile omvang te kunnen uitoefenen; na zevenjaar studie was men bevoegd zich als huisarts te gaan vestigen of zich te gaan specialiseren. Op 1 mei 1973 werd het Academisch Statuut* gewijzigd, waarbij onder andere het woord 'zelfstandig' uit de formulering van bet artsexamen werd weggelaten. Van 1 oktober 1973 afwas de pas afgestudeerde arts verplicht de beroepsopleiding tot huisarts te volgen teneinde zich als huisarts te kunnen vestigen. De verandering van het Academisch Statuut was een verschijnsel van de gewijzigde opvattingen van de overheid, de faculteiten, artsen en studenten over de inhoud en het doel van de medische studie. In de nu volgende beschrijving van deze opvattingen wordt het accent gelegd
1468
op de invloed die de opleiding tot huisarts heefl gehad op de medische studie.
Tekortkomingen In het begin van de jaren '60 laaide de, al sinds de tijd van Hippocrates bestaande, discussie over de inhoud van de medische studie weer hoog op. Artsen, universitaire docenten, vertegenwoordigers van de KNMG en medische studenten wierpen zich in de strijd. Van artsenzijde waren het met name de huisartsen die overheid en faculteit erop wezen dat de medische studie ontoereikend was om de functie van huisarts te kunnen vervullen. Dr. F. J. A. Huygen vatte de lacunes ervan, zoals deze door de huisartsen werden gevoeld, samen in een zevental stellingen: 1. De student komt niet door eigen aanschouwing met het werk van de huisarts in aanraking. 2. De student leert te weinig omtrent de normale mens, zowel war de somatische als wat de psychische en emotionele ontwikkeling betreft ( . . . ) . 3. ( . . . ) Een belangrijke lacune ( . . . ) is gebrek aan onderricht in kennis van het gezin (...). 4. De geneeskundige opleiding van de student is vrijwel geheel op specialistische, curatief ingestelde ziekenhuisgeneeskunde gebaseerd, waardoor hij onvoldoende van andere gebieden op bet gehele brede terrein van de gezondheidszorg leert ( . . . ) . 5. De opleiding geefl onvoldoende aandacht aan de persoonlijkheidsvorming van de toekomstige arts, gericht op het kunnen leggen en hanteren van reIaties met pati~nten en op bet zelf kunnendragen van verantwoordelijkheid. 6. De opleiding geeft onvoldoende praktische vorming en vaardigheid. 7. Tenslotte geeft de universitaire artsopleiding onvoldoende vorming in wetenschappelijk opzicht. Van Nieuwenhuijzen gaf een overzicht van de mogelijkheden om de afgestudeerde arts tot huisarts te vormen: 'Als ideaal is genoemd dat de huisarts opleidt tot
huisarts; de wenselijkheid is gesteld dat de universiteit hiervoor de basis legt'. Van docentenzijde was het Prof. Dr. J. R. Prakken, die zich in een publikatie in 1960 uitspmk voor de noodzakelijkheid een speci_fieke beroepsopleiding tot huisarts in te stellen. Hij beschouwde de medische studie als een basisopleiding waarop de specifieke vervolgopleidingen zijn gefundeerd. De KNMG stelde in 1960 een commissie in die de opleiding tot huisarts ging bestuderen, de commissie-CoIenbrander. Ook deze commissie kwam tot de conclusie dat de medische studie onvoldoende grondslag vormde voor de uitoefening van het huisartsenberoep. Haar aanbevelingen behelsden ten aanzien van de medische studie: -
meer aandacht voor psychische en sociale aspecten van het ziek zijn; meer werkgroeponderwijs, met behulp van opdrachten; vroege introduktie in de kliniek; een co-assistentschap, te volgen in een huisartsenpraktijk.
Voor aspirant-huisartsen stelde de commissie een beroepsopleiding voor van 66n jaar. Niet aanbevolen werd de medische studie zodanig te veranderen dat zij beter op de taak van de huisarts zou zijn afgestemd: slechts een minderheid van de studenten in de toekomst zou huisarts worden. Deze overweging houdt in, dat werd geadviseerd af te stappen van bet tot dan toe gangbare standpunt dat de algemene artsenopleiding moest opleiden tot huisarts. * Het Academisch Statuut bevat van de uitvoeringsvoorschriften van de Wet op het Wetenschappelijk Onderwijs datgene wat handelt over de inhoudelijke samenstelling van de faculteiten en de omvang, inrichting, vrijstelling van en toelatingseisen tot de examens van deze faculteiten.
MC nr. 47- 21 november 1980
A4EDISCH COXTACT
Uit studentenkringen kwam eveneens commentaar op de onvoldoende voorbereiding van de pas afgestudeerde arts op de algemene praktijk. In 1965 bracht de Medische Faculteit der Amsterdamse Studenten (MFAS) het 'werkplan kernopleiding' uit. Dit plan bekritiseerde in eerste instantie het eindpunt van de medische studie: het artsexamen. N a achtjaar studie is 'het huidige artsexamen ( . . . ) zeker geen eindpunt, allerminst het moment waarop men in staat is de geneeskunde in haar volle omvang uit te oefenen. Men voelt zich onvoldoende geoefend, onbekwaam en onzeker'. Het plan hield een pleidooi voor een verkorte, meer gerichte opleiding tot basisarts, met een vroege introduktie van de student in de kliniek en eventueel met differentiatie in de duur van de co-assistentschappen. N a her artsexamen zou de beroepsopleiding tot specialist of huisarts kunnen worden gevolgd. Reactie
overheid
Om onder meer deze problemen rond de opleiding tot huisarts te laten onderzoeken werd in 1964 door de overheid een Commissie Huisartsen opgericht, die onder voorzitterschap stond van Prof. Dr. P. Muntendam. Her interimrapport (1966) van deze commissie handelde over de huisartsopleiding: de commissie stelde een specifieke scholing tot huisarts voor, die na het artsexamen diende te worden gevolgd, gedeeltelijk in een huisartspraktijk, gedeeltelijk in een ziekenhuis*. In 1966 verzocht de minister van Onderwijs en Wetenschappen het Interfacultair Overleg der Nederlandse Faculteiten der Geneesknnde (lOG), advies te geven over de opbouw van de medische basisstudie en over de plaats van een specifieke opleiding tot huisarts hierin. In hetzelfde jaar werd een voorstel onder de titel: 'Raamplan huisartsenopleiding' aan de minister aangeboden. Dit raamplan bevatte de volgende beginselen: 1. De medische studie is geen opleiding tot huisarts, gezien het specifieke vakgebled en de specifieke verantwoordelijkheld van de huisarts. 2. Door verandering en modernisering van het curriculum kunnen de faculteiten een student in zes jaar opleiden tot hetzelfde basisniveau als dat van de binnen zeven jaar afstuderende arts. 3. Er dient een 66njarige beroepsopleiding tot huisarts te komen, onder verantwoordelijkheid van de faculteit. MC nr. 47 - 21 november 1980
4. De totale opleidingsduur van een eerstejaarsstudent tot huisarts bedraagt in dit plan zevenjaar; een specialistenopleiding k a n n a zes jaar medische studie worden aangevangen.
of in de huisartspraktijk de geneeskunde mag uitoefenen. - N a dit jaar wordt het artsexamen afgelegd, dat de bevoegdheid geeft de geneeskunde zelfstandig uit te oefenen.
Geen verlenging dus van de studieduur. Hier loopt het raamplan vooruit op de plannen tot studieduurverkorting zoals deze in 1968 door Prof. Dr. K. Posthumus en in 1969 door minister Veringa, om meer economische motieven, werden geopperd.
Deze regeling was uitvoerbaar zonder grote wijzigingen in de wet; tevens was zij niet in tegenspraak met de voorgestelde EEG-richtlijnen. Zij volgde echter niet bet schema van her Raamplan huisartsenopleiding van 1966. Deze regeling van de examens was voor de faculteiten en voor de overheid onbevredigend, voornamelijk om de volgende redenen: - In de regeling werd de huisartsgeneeskunde niet als apart specialisme erkend. - De assistent-arts is geen arts, hij valt niet onder her tuchtrecht en is niet bevoegd recepten en verklaringen af te geven. - De beoogde verkorting van de studieduur tot (basis)arts werd niet verkregen. - Men wilde niet wachten op de EEGrichtlijnen voor een vrij verkeer van artsen. Door de bijzondere Kamercommissie die zich bezighield met de bevoegdheden van de assistent-arts was een combinatie voorgesteld van stelsel lb en ld (zie tabel op blz. 1470). Ondertussen was een wijziging opgenomen in de voorgestelde richtlijnen van het Comit6 Permanent, waarin werd bepaald dat de huisartsopleiding kon worden aangevangen na een basisopleiding van zes jaar (of 5.500 uur). - De meeste faculteiten en de huisartseninstituten hadden al voorbereidingen getroffen om de huisartsopleiding te kunnen starten.
Instelling
huisartsopleiding
Nogal wat factoren stonden de realisering van de voorstellen tot vernieuwing van het medisch curriculum in de weg. Wij noemen: 1. het Academisch Statuut van 1921. Hierin werd een uitgebreide opsomming gegeven van exameneisen waaraan de student diende te voldoen. De voorgestelde curriculumveranderingen konden niet in dit raamwerk worden ingepast. 2. de Wet uitoefening geneeskunst van 1865, die de bevoegdheden van artsen regelt. 3. de voorgestelde richtlijnen van het Comit6 Permanent der Artsen der EEG. Deze richtlijnen eisten onder meer dat de bevoegdheid de algemene geneeskunde te mogen uitoefenen verbonden is met de bevoegdheid tot het aanvangen van de specialisatie. Deze richtlijnen hielden verband met her opstellen van eisen voor de vrije uitwisseling van artsen binnen de EEG-landen. 4. economische factoren. De voorgestelde studieduurverkorting impliceerde een intensivering van de studie. Hiervoor waren extra mankracht en outillage nodig. Rond 1968 waren, mede door de groeiende toeloop van eerstejaars naar de medische faculteiten, geen extra fondsen van de overheld voor deze curriculumvernieuwingen beschikbaar. Desgevraagd overlegde het lOG de minister van Onderwijs en Wetenschappen een concept-'Herziening Academisch Statuut', dat in oktober 1968 bij Koninklijk Besluit werd goedgekeurd. Dit statuut had een voorlopig karakter en hield de volgende herziening van de examens in: - N a zes jaar wordt bet assistent-artsexamen afgelegd, waarna de assistentarts een jaar onder toezicht in de kliniek
De tabel geeft de verschillende mogelijkheden die in 1971 openstonden om de huisartsopleiding tijdens of na de medische studie in te passen. De Staatscommissie Medische Beroepsuitoefening pleitte in haar Interimrapport (1971) krachtig voor de invoering van een combinatie van stelsel lb en ld; hiermee zou de Nederlandse arts dezetfde rechten en plichten hebben als pas afgestudeerde artsen uit andere EEG-lidstaten. In 1973 werden dan ook de volgende maatregelen getroffen: 1. Het Academisch Statuut van 1968 werd gewijzigd, waarbij het assistent,artsexamen kwam te vervallen en waarbij her woord 'zelfstandig' uit de terminologie van het artsexamen verdween. De * Zie het eindrapport van deze commissie; literatuurverwijzing 10. 1469
9
IVIEDISCH CONTACT
Tabel. Mogelijke plaats huisartsopleiding tijdens of na de medische studie. specifieke .seholing tot
begin opleiding tot specialist
recepten en
eigen verantwoordelijldaeid
wetswijziging
EEG
la arts nazes jaar; uitgestelde vestiging
verplicht in zevendejaar na artsexamen
dadelijk na artsexamen
in het zevende jaar, dus na het artsexamen bevoegd
zelfstandigheid in 7e jaar beperkt door vestigingsverbod en leersituatie
vestigingsverbod; dubbele registratie
problematisch
1b arts nazes jaar; nog niet bij fonds ingeschreven
vrijwillig in zevende jaar na artsexamen
idem
idem
zelfstandigheid in 7e jaar alleen beperkt door leersituatie
geen contract met ziekenfonds; dubbele registratie
geen probleem
1c
idem
idem
idem
idem
dubbele registmtie
idem
ld arts nazes jaar; daarna titel huisarts
idem
idem
idem
idem
dubbele registratie; bescherming van titel
idem
2 nazes jaar assistentarts; arts na zevenjaar
verplicht in zevende jaar v66r examen
onduidelijk: mogelijk deel van 7e jaar
in zevende jaar nog niet bevoegd
geen tijdens 7e jaar
regeling positie assistent-arts bij de wet
idem
stelsels:
arts nazes jaar; geheel vrijwillig
huisarts
verklaringen
Bron
Interimrapport Staatscommissie Medische Beroepsuitoefening (1971).
medische opleiding zoals deze door het LOG in 1966 was geconcipieerd was hiermee wettelijk een feit. 2. Onder toezicht van het College van Huisartsgeneeskunde werd de huisartsopleiding ingericht. Deze startte aan de diverse instituten in de volgende jaren: - te Utrecht in 1971 (was dus al met de opleiding gestart); - te Amsterdam, GU en VU in 1973; - te Maastricht, Nijmegen en Rotterdam in 1974; - te Groningenin 1975; - te L e i d e n i n 1976. 3. De erkenning en registratie van artsen die de huisartsopleiding hebben gevolgd werd geregeld. 4. Het Verstrekkingenbesluit van de ziekenfondsverzekering werd gewijzigd, in die zin dat alleen erkende en geregistreerde huisartsen in aanmerking zouden komen voor contractering.
Verschuiving verantwoordelijkheid van overheid naar faculteit In de Academische Statuten van 1968 en 1973 werd alleen globaal uiteengezet aan welke eisen de basisopleiding moest voldoen; dit in tegenstelling tot de uitgebreide opsomming van examen- en tentameneisen in bet statuut van 1921. De argumenten voor deze verandering waren, 1470
dat het zo mogelijk zou zijn de studie snel aan te passen aan de ontwikkelingenin de wetenschap en de samenleving, alsook dat zo de faculteit verantwoordelijk zou zijn voor de uitwerking van het, door die faculteit zelf uitgewerkte, onderwijsprogramma. In het huidige Academisch Statuut worden dus geen specifieke tentameneisen opgesomd. In zogenaamde pijlers wordt aangegeven wat de student zich in een bepaalde studiefase dient eigen te maken; de faculteit moet uitwerken waaruit een bepaalde pijler precies bestaat. Een en ander betekent dat van overheidswege de pluriformiteit, die zou ontstaan doordat de inhoud van de pijlers per faculteit zou kunnen verschillen, werd aanvaard. Een verdergaande uitwerking van de inrichting van de medische studie dan die van het Academisch Statuut gaf bet Raamplan 1974 van het lOG, waarin een onderverdeling wordt gegeven in doelstellingen (attitudes, kennis en vaardigheden) voor de beroepsaanvang van de basisarts (dat wil zeggen de werksituatie van de arts die begint te functioneren als assistent in opleiding, wetenschappelijk onderzoeker ofals arts in functies waarin hij geen zelfstandige verantwoordelijkheid draagt). De plannen die de faculteiten intussen
zelf hebben ontwikkeld gaan veel dieper op de doelstellingen van het basiscurriculum in; zij lopen per faculteit dan ook nogal uiteen. Een door de faculteiten zelf opgestelde, landelijk overeenkomende visie ontbreekt echter.
Landelijk overeenkomende visie ontbreekt De tekortkomingen in de medische studie waar het gaat om een voorbereiding op her uitoefenen van het huisartsenberoep hebben curriculumveranderingen en het instellen van een beroepsopleiding tot huisarts ten gevolge gehad. Als gevolg van deze veranderingen wordt momenteel de verantwoordelijkheid voor de inrichting van de medische studie gedragen door de faculteiten zelf. Door de verschillen in de stud ieprogramma's van de faculteiten onderling zal de aansluiting van beroepsopleiding op de medische studie per faculteit verschillen, waardoor de beroepsopleiding per instituut andere onderdelen zal bevatten. Hierdoor zijn de basisartsen voor de huisartseninstituten nauwelijks uitwisselbaar; tevens is het moeilijk een huisartsopleiding te bouwen op een medische studie waarvan de einddoelstellingen landelijk niet overeenkomen. In 1977 werd over deze moeilijkheid door I~ MC nr. 47- 21 november 1980
TACT
Ridderikhoff en Dokter bericht. Het volgende citaat geeft de toon aan van hun artiket: 1. De eisen te stellen aan de basisarts zijn ontleend aan de voor de beroepsaanvang (..) noodzakelijke kennis, vaardigheden en attitudes. De basisarts is een universitair geschoolde arts; de beroepsopleiding dient van hem een werker in de gezondheidszorg te maken (..). Daar noch de faculteiten noch de beroepsopleidingen duidelijk (kunnen) maken welke deze eisen voor de beroepsaanvang zijn, blijft dus over: onduidelijkheid. 2. Door bet ontbreken van bovengenoemde specificatie is een afbakening tussen basis- en beroepsopleiding vrijwel onmogelijk, blijft dus over: onduidelijkheid. De oplossing zou volgens de auteurs kunnen worden gevonden in gezamenlijk overleg tussen de faculteiten en het IOG. Hun artikel ontlokte een weerwoord aan Prof. Dr. J. Keuning, lid van het IOG. Hij argumenteerde, dat het nooit de bedoeling van het Academisch Statuut en het Raamplan 1974 is geweest een haarscherpe omlijning te geven van het basiscurriculum. Indien her Academisch Statuut een verregaande inhoudelijke specificatie van de beroepsopleiding zou bevatten, dan zou de verantwoordelijkheid hiervoor volledig bij de overheid berusten. 'Deze kan die verantwoordelijkheid niet dragen en zal dat, mogen we hopen, ook niet willen', aldus Prof. Keuning. Desondanks zijn er meer argumenten aan te voeren om te komen tot landelijk overeenkomende doelstellingen van het basiscurriculum: 1. In 1977 werd door staatssecretaris Klein (Onderwijs & Wetenschappen) de Adviescommissie Opleidingen Geneeskundigen (AOG) in het leven geroepen, die adviezen zou moeten geven over de doelstellingen van zowel het basiscuniculum als de beroepsopleidingen, zowel in kwantitatief als in kwalitatief opzicht. In haar concept-rapport van april 1980 adviseert de AOG een overlegorgaan in het leven te roepen dat over de afstemming van basis- op beroepsopleiding moet beslissen. Hoewel dit overlegorgaan in eerste instantie niet op een wettelijke regeling zal berusten, zal op deze wijze de verantwoordelijkheid voor het inrichten van de medische studie worden teruggenomen door de overheid. 2. Thans is de neiging groot, elementen van de medische studie over te hevelen naar de beroepsopleidingen. Indien dit per faculteit verschiUend zou gaan gebeuren, zou er een groot verschil in basisartsen ontstaan. Dit zou er weer toe leiMC nr. 47- 21 november 1980
den dat basisartsen nog minder uitwisselbaar worden dan nu al het geval is. De huidige situatie - een reeds bestaande, maar niet landelijk gestructureerde differentiatie - is ontoelaatbaar en noopt tot landelijk overeenkomende uitgangspunten inzake de doelstellingen van het basiscurriculum. Conclusie
In het begin van de jaren '60 waren de huisartsen ontevreden over de medische opleiding. Sindsdien is er veel veranderd: er hebben wijzigingen van het Academisch Statuut plaatsgehad, het medisch curriculum is omgevormd en er is een aparte beroepsopleiding tot huisarts tot stand gekomen. Desondanks blijven de huisartsen van zich laten horen. Tijdens de huisartsopleiding voelen zij de manco's van het basiscurriculum, manco's die in een 66njarige beroepsopleiding moeilijk zijn weg te nemen. Door 'feedback' naar het basiscurriculum bestaat het gevaar dat de faculteiten een onderling uiteenlopender programma van her basiscurriculum gaan opbouwen dan thans bet geval is. Deze ongestructureerde, landelijk weinig overeenkomende diversiteit in het basiscurriculum met overheveling van gedeelten hieruit naar de huisartsopleiding, is ongewenst. In eerste instantie zal een onderling overeenkomende visie op de doelstellingen van het basiscurriculum moeten worden vastgesteld. Verder zal de huisartsgeneeskunde een grotere rol bij de koersbepaling van de medische studie moeten krijgen, mede gezien de nadruk die de Adviescommissie Opleidingen Geneeskunde en de overheid op de eerstelijns gezondheidszorg leggen. 9
5. Goudsmit; J., Anderhalve eeuw dokteren aan de arts. SUA, Amsterdam 1978. 6. Keuning, Prof. Dr. F. J., Reactie op Ridderikhoff en Dokter (15). Medisch Contact (1977) 32, 185. 7. Huygen, Prof. Dr. F. J. A., Lacunes in de opleiding van de huisarts. Huisarts en Wetenschap (1960) 3,433. 8. Huygen, Prof. Dr. F. J. A., De ontwikkering van de huisarts in Nedefland. In Volksgezondheid in ontwikkeling, Liber Amicorum ter gelegenheid van de 70e verjaardag van Prof. Dr. P. Muntendam. Assen 1971. 9. Verslag Bijzondere Kamercommissie huisartsopleiding. Medisch Contact (1971) 26,663. 10. Rapport Commissie Huisartsen (commissie-Muntendam). Verslagen en Mededelingen betreffende de Volksgezondheid, No. 5, 1968. 11. Nieuwenhuijzen, M. G. van, Mogelijkheden tot verbetering van de opleiding tot hnisarts na het artsexamen. Huisarts en Wetenschap (1961) 4, 11. 12. Prakken, Prof. Dr. J. R., De studie in de geneeskunde en de opleiding van de huisarts. Nederlands
Tijdschrift voor Geneeskunde
(1960) 27, 1273.
13. Het Interfacuttair Overleg en de opleiding tot arts (Raamplan 1966). Medisch Contact (1967) 22, 1145. 14. Raamplan 1974. Medisch Contact (1974) 29, 1017. 15. Ridderikhoff, J. en H. J. Dokter, Wat is er mis met de beroepsopleiding tot huisarts? Medisch Contact (1977) 32, 133. 16. Staatscommissie Medische Beroepsuitoefening, De opleiding tot (huis)arts. Medisch Contact(1971) 26, 95. 17. Thung, Prof. Dr. P. J., De Nederlandse artsenopleiding. In: Memorandum III van de Werkgroep PlanningMedisch Wetenschappelijk Onderwijs, 's-Gravenhage 1973. 18. Wackers, F. J. Th., Het 'Werkplan Kernopleiding' van de Medische Faculteit der Amsterdamse Studenten. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (1966) 1, 37.
Votgende week: Beroepsopleidingkeuze en beroepskeuze
Literatuur
1. Adviescommissie Opleidingen Geneeskundigen, Conceptrapport (2). April 1980. 2. Basisfilosofie Achtste Medische Faculteit.
Medisch Contact (1972) 27,879.
3. Colenbrander, Prof. Dr. M. C., Interimrapport opleiding huisarts. Medisch Contact (1963) 18,923. 4. Comit6 Permanent, Verslag plenaire zitting 1972. Medisch Contact (1972) 27, 57. 1471
C/DISCH O TACT q door H. Pekelharing en A. Ph. Visser
Medepatit nten in het algemene ziekenhuis
Een onderzoek naar de betekenis van de contacten tussen patii nten
De positieve en de negatieve aspecten van de contacten met de medepatii~nten verdienen meer aandacht in het totaal van het begeleidingsklimaat op de verpleegafdeling. Daarbij zou ook rekening moeten worden gehouden met het feit dat chirurgische patii~nten meer contacten hebben met medepatii~nten en zich minder aan hen ergeren dan patii~nten van intern~ afdelingen. ~ddus een van de conclusies van de heren A. Ph. Visser en H. Pekelharing van de Vakgroep Sociale Psychologie, Faculteit der Sociale Wetenschappen van de Vrije Universiteit te Amsterdam, naar aanleiding van een onderzoek naar de betekenis van de contacten tussen pati~nten in een algemeen ziekenhuis, een onderzoek waarop de hier gereproduceerde verhandeling is gebaseerd.
Inleiding Een patient in een algemeen ziekenhuis komt met erg veei mensen in contact. Soms is dat zelfs een verwarrend groot aantal artsen, verpleegkundigen, personeel van laboratoria en administraties. Met deze mensen hebben pati6nten echter vaak niet de meeste contacten. Het dagelijkse leven op de verpleegafdeling speelt zich vooral af tussen andere pati6nten. Dit geldt ook voor de contacten in de recreatieruimten en dagverblijven. Een belangwekkende vraag is: War betekenen de onderlinge contacten tussen patiSnten voor hen? Vormen de medepati6nten een storend element, of ontvangen de medepatiSnten emotionele steun van elkaar? Helpen ze elkaar thuis te raken op de afdeling, o f ' q e v e n ' ze daar langs elkaar heen?
Betekenis van medepatii~nten De betekenis van medepati~nten moet men niet beperken tot het gegeven dat men samen in het ziekenhuis of op een
1472
zaal verblijft en elkaar eventueel helpt de tijd door te komen (ontspanning, gezelschap, en dergelijke). Het betreft ook de hulp en de steun die men in die periode aan elkaar kan bieden. De ziekenhuisopname is vaak een erg emotionele gebeurtenis. Dat heeft niet alleen te maken met de ziekte waarvoor men is opgenomen, maar ook met de nieuwe en vreemde omgeving waarin men terecht is gekomen. De opname wordt ervaren als een crisissituatie, waarin angst voor zaken die staan te gebeuren een sterke rol speelt: de operatie, het onderzoek o f een langdurig verblijf. Ook bet leven op de verpleegafdeling kan daartoe behoren. Er zijn daar andere pati~nten die heel verschillend kunnen zijn. Een zieke is opgenomen in een wereld die niet van hem/haar zelf is. Men heeft niet meer de dingen bij de hand die maken tot wat en wie iemand is. Dit geldt in sterke mate voor de bekende mensen die men niet meer om zich heen heeft. Dat kan aanleiding geven tot veel angst, onzekerheid en hulpeloosheid. Daardoor is men weer gevoeliger voor de wijze waarop anderen optreden. Hun voortdurende aanwezigheid is een inbreuk op de normale privacy. Uit de literatuur over contacten tussen medepati~nten in algemene ziekenhuizen komt een ambivalent beeld te voorschijn. De conclusie van een literatuuroverzicht luidt: ' H e t meest opvallende daarbij is dat de verschillende facetten van de patiSnten-interacties steeds een negatieve en een positieve kant hebben. Deze negatieve gevoelens worden voor een deel ontkend en verdrongen. De gezamenlijke activiteiten leiden bovendien gemakkelijk tot ongewenste spanningen. Een luisterend oor in verband met eigen zorg en verdriet is waardevol, zeker als artsen en verpleegkundigen daarvoor geen aandacht (kunnen) hebben. Toch moeten medepatiSnten ook niet te veel klagen over de eigen ziekte en lichamelijke toestand. De aanwezigheid van medepati6nten is belangrijk, maar ze moeten niet te oud en te ziek zijn. Hun nabijheid bezweert de angst voor de eigen onzekere situatie, maar de ander is ook angst-
wekkend, als het blijkt dat het niet goed met hem gaat' (Visser, 1977; pag. 128129).* De ambivalentie heeft vooral betrekking op de emotionele aspecten van de contacten met medepatiSnten. Op andere punten hebben deze contacten duidelijk een positieve betekenis. Uit eerder onderzoek blijkt die betekenis vooral te maken te hebben met de aanpassing aan het ziekenhuisverblijf, de informatieverstrekking over het reilen en zeilen van de afdeling, de recreatie en het bespreken van allerlei dagelijkse zorgen rond de ziekte en het ziekenhuisverblijf; zie Cartwright (1964), Lefcowitz (I 957), Raphael (1973), Wellen en Mastboom (1976), Bergsma (1971), Visser (1977) en Visser en Pool (1977). Het is een beeld dat uit veel los samenhangende onderzoeken kan worden opgemaakt. Onderzoek dat speciaal gericht is op de functie van medepati~nten in algemene ziekenhuizen is vrijwel niet verricht. De oorzaak daarvan moet worden gezocht in de geringe mogelijkheden die er in een algemeen ziekenhuis zijn om de medepati~nten een belangrijke functie te geven in het genezingsproces. Dit in tegenstelling tot de psychiatrische verpleging waarbij de contacten tussen de pati~nten juist voor therapeutische doeleinden worden gebruikt. In een onderzoek is getracht de betekenis van de contacten met medepati6nten in het algemene ziekenhuis op het spoor te komen.
Vraagstellingen Het onderzoek was in de eerste plaats inventariserend van aard, om een indruk te krijgen van de situatie met betrekking tot de contacten met de medepati6nten: hebben de pati6nten in het ziekenhuis veel contact met elkaar en wat is de aard van die contacten? Daarnaast is vastge- l*
* Dit beeld is opgebouwd uit de resultaten van tientallen onderzoeken. Op de details daarvan gaan we niet in. Daartoe wordt verwezen naar het betrokken artikel van A. Ph. Visser in Metamedica (1977).
MC hr. 47-21 november 1980
ENDISCH c TACT steld hoe pati~nten elkaars aanwezigheid beleven en hoe tevreden men is met het gezamenlijk verblijfop zaal. Dit gedeelte van her onderzoek had dus een beschrijvend karakter wat betreft het voorkomen en de waardering van de contacten tussen pati~nten. Een tweede vl-aagstelling had te maken met de eventuele gunstige invloed van de contacten met de andere pati~nten op de beleving van het verblijf in her ziekenhuis. Voelen de pati6nten die veel contacten hebben met andere pati~nten zich prettiger in het ziekenhuis in vergelijking met de pati~nten die weinig of geen contacten met medepati~nten hebben? Deze vraag verwijst naar de hulpveflenende betekenis van de medepati6nten. Deze hulpverlenende betekenis is onderzocht door aan pati~nten vmgen voor te leggen over de emotionele toestand van de patient, de kennis van enkele aspecten van de afdeling en de satisfactie met betrekking tot het verblijf op de zaal. Deze drie aspecten maken onderdeel uit van het psycho-sociaal welbevinden van pati~nten. Niet alle contacten met medepati~nten zijn even belangrijk. Er kunnen erg diepgaande contacten worden gelegd die zich soms ook nog buiten her ziekenhuis voortzetten. Maar er zullen ook veel contacten zijn die oppervlakkig blijven. En wat voor de ene patient heel gewoon is betekent voor een ander erg veel. Her onderzoek naar deze verschillen in de betekenis en het belang van de contacten met medepati~nten vormde de derde vraagstelling van het onderzoek. Belangrijk hierbij was om vast te stellen of de betangrijkheid en de betekenis van de contacten bepalend zijn voor de bcleving van het psycho-sociaal welbevinden van de pati6nten. Een vierde en laatste vraagstelling heeft te maken met de beleving en ernst van de ziekte. Nagegaan is of die factoren van invloed zijn op de betekenis en de beleving van de contacten met de andere pati~nten. Opzet en uitvoering
Het onderzoek is gehouden op twee chirurgische en interne afdelingen van een algemeen ziekenhuis*. In lotaal hebben 76 pati~nten de vragenlijsten ingevuld. De groep pati~nten is zeer gevarieerd samengesteld naar leeftijd, sexe, opleiding en ziekenhuiservaring. Slechts enkele pati~nten weigerden aan het onderzoek deel te nemen. Bij de keuze van de pati~nMC mr. 47 - 21 november 1980
ten is steeds rekening gehouden met de ernst van de toestand van de patient. De pati~nten vulden grotendeels zelfstandig de vragenlijsten in. Uitsluitend pati~nten die vijf dagen of langer waren opgenomen namen aan het onderzoek deel. Aan het onderzoek is een periode vooraf gegaan waafin via observatie en gesprekken met pati~nten en verpleegkundigen een beeld ontstond van de gebeurtenissen tijdens het verblijf in het ziekenhuis. Hierdoor kon een vragenlijst worden ontwikkeld, die specifiek gericht was op het onderwerp 'medepati6nten'. De overige vragen zijn ontleend aan e e r d e r gehouden onderzoek. Dit betreft de vragen over de kennis, de satisfactie en de emotionele toestand van de p a t i ~ n t e n - z i e Visser en Pool (1976) en Visser (1979). In het onderzoeksverslag (Pekelharing, 1979) zijn gedetailleerde gegevens aan te treffen over de aard, de validiteit en de betrouwbaarheid van de vragenlijsten. De inhoud van bepaalde vragen komt bij de bespreking van de resultaten aan de orde. Resultaten
De beschrijving van de onderzoeksresultaten gebeurt aan de hand van de onderwerpen die bij de weergave van de vraagstellingen zijn genoemd. We staan eerst stil bij de frequentie van de contacten met de medepati~nten over bepaalde onderwerpen. Het onderzoek wijst uit dat veel gesprekken tussen de pati~nten over onbepaalde alledaagse dingen gaan ('koetjes en kalfjes'). Volgens 60% van de ondervraagde pati~nten komt dit vaak o f e r g vaak voor. Gesprekken over het leven buite n het ziekenhuis (bijvoorbeeld gezin, werk) en over het verblijfin het ziekenhuis, komen veel minder frequent voor. Ongeveer 30% van de pati~nten noemt dat dit vaak of erg vaak voorkomt. Het praten over ziekte en ziek-zijn gebeurt nog minder vaak (ongeveer 20%). Ook de ontspanning samen met andere patiEnten staat niet altijd centraal (voor 40% van de pati~nten zelden of bijna nooit). Wel geeft 50% van de pati~nten aan d a t e r sprake was van elkaar helpen, bezighouden en verzorgen. De onderzoeksgegevens bevestigen de indruk uit andere studies dat medepati6nten op veel punten een functie voor elkaar hebben. Er is een breed scala van soorten contacten. Wat de betekenis van deze contacten is en hoe ze worden gewaardeerd kan uit de antwoorden op andere vragen worden opgemaakt.
Steun en hulp
Er is een aantal vragen gesteld over de contacten, waarbij sprake is van de steun en de hulp die medepatifinten elkaar bieden. Het gaat hierbij om her praten met elkaar over mogelijke problemen rond de ziekte en het ziekenhuisverblijf, de inlichtingen verschafl door en de kennismaking met de medepati6nten. Het blijkt dat drievierde deel van de pati~nten heeft ervaren, dat medepatiSnten zich aan hen voorstellen bij de opname. Ook het ingelicht worden over de gang van zaken op de afdeling door de medepatiSnten komt vaak voor, zo blijkt uit meer dan 50% van de antwoorden. De vragen over de gesprekken met elkaar over de problemen en gevoelens rond de ziekte, de relaties buiten het ziekenhuis en de behandeling worden door 60% bevestigend beantwoord. Alleen de gesprekken over het verblijf in het ziekenhuis (heimwee, eenzaamheid en verveling) komen niet erg vaak voor. Ongeveer 30% van de pati~nten geeft aan dat dit wel is gebeurd. Inlichtingen over de operatie, het onderzoek en de medicijnen heeft men van de kant van de medepati~nten niet vaak ontvangen. Gesprekken o v e r angst, die een positieve uitwerking zouden kunnen hebben, komen volgens ruim 50% van de pati~nten niet vaak voor. Vastgesteld kan dus worden dat de medepati~nten vooral betekenis hebben voor de aanpassing aan het ziekenhuisverblijf en het uiten van problemen en zorgen rond de ziekte, de behandeling en de situatie buiten het ziekenhuis. Beleving van contacten
Een groot aantal (40%) van de pati~nten in het onderzoek noemt de contacten tussen de pati~nten oppervlakkig en zegt niet veel aan de gesprekken met anderen te hebben gehad. Veel van de pati~nten beleven de medepati6nten als verschillend van zich zelf (60%). Het zien van het lijden van andere pati~nten geeft bij 50% van de pati~nten een gevoel van onmacht. Verder wil men zich nog wel eens ergeren aan klagende pati~nten of hun irriterende manieren van doen. Ongeveer 40% antwoordt bevestigend op vragen daarover. De gegevens bevestigen de ambivalente kanten van de contacten met andere pa- I~
*We zijn de staf van de afdelingen A, B, C en D van het St. Elisabeth ziekenhuis te Alkmaar erkentelijk voor de genoten gastvrijheid en hun medewerking bij de uitvoering van het onderzoek. 1473
T
ti~nten. Dit is het gevolg van het gedwongen karakter van het verblijf tussen medepati~nten. E r i s vaak sprake van oppervlakkige contacten die een bron van ergernis zijn. Wel leidt het getuige zijn van de moeite en de pijn van de ander tot gevoelens van machteloosheid. Tevredenheid over verbliff Hoe tevreden is men met het verblijf op zaal? Doorgaans tevreden, alleen de mogelijkheid om zich emotioneel te uiten (boosheid, verdriet) is beperkt. Dit is te zien aan de rapportcijfers die de pati~nten aan diverse aspecten van het zaalverblijf hebben toegekend (tabel). Ook is aangegeven of men van mening is d a t e r iets aan moet worden verbeterd. De gegevens tonen aan dat men vooral verbetering wenst van de ontspanningsmogelijkheden. Hoewel men het minst is te spreken over het kunnen uiten van gevoelens, vindt men niet dat dit het meest moet worden verbeterd. Het verdringen van de eigen gevoelens wordt kennelijk als onvermijdelijk beleeft. lnvloed frequentie contacten Een van de doelen van het onderzoek was om vast te stellen in hoeverre de contacten tussen de pati~nten een gunstige invloed hebben op de beleving van het verblijf in het ziekenhuis. Uit de onderzoeksgegevens blijkt, dat het niet uitmaakt o f men veel ofweinig contact heeft met medepati~nten. Dit geldt ook voor die contacten waarvan men kan aannemen dat ze hulp en steun bieden. De frequentie van de contacten met de medepati~nten beinvloedt dus niet het welbevinden van de pati~nten in termen van de kennis, de tevredenheid en de emotionele toestand. Wat echter wel uitmaakt is de betekenis die de pati~nten aan de contacten hechten. Invloed betekenis contacten Het is niet de hoeveelheid contacten (en het aantal gesprekken dat men heeft gevoerd), maar de betekenis die pati~nten aan die gesprekken kunnen ontlenen, die hen het verblijf in het ziekenhuis positiever doen ervaren. Dit betreft vooral de verminderde gevoelens van depressiviteit (Visser, 1979). Ingelicht worden over de operatie en de behandeling door medepati~nten kan voor pati~nten de betekenis hebben van vermindering van onzekerheid. Wanneer dit het geval is, dan blijkt men zich minder depressief te voelen in vergelijking met pati~nten die deze betekenis niet aan dergelijke contacten toekennen.
1474
Tabel- Rapportcijfers over de verblijfsaspecten op zaal en de noodzakelijk geachte verbeteringen (n = 76).
.Verblijfsaspecten 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Sfeer op zaal Zelfstandigte zijn Ontvangst bij opname Band tussen pati~nten Elkaar bezighouden, verzorgen Ontspanning met anderen Zelf meehelpen Mogelijkheid tot uiten van gevoelens
Gemiddelde rapportcijfers
(erg) veei
Verbetering nodig enige
geen
8.0 7.8 7.6 7.5 7.3 6.7 6.7
9% 9% 10% 8% 6% 28% 19%
20% 21% 23% 34% 44% 28% 28%
72% 70% 68% 57% 50% 45% 53%
6.0
22%
19%
59%
Dit geldt ook voor het praten over angst dat kan leiden tot vermindering van onzekerheid. Gesprekken over de ziekte kunnen dezelfde functie hebben. En de contacten met de medepati~nten in her algemeen geven pati~nten in het algemeen het gevoel erbij te komen. Ook dit bevordert het emotionele welbevinden. De antwoorden op de vragen hoe men de aanwezigheid van en de contacten met medepati~nten beleeft zijn in het onderzoek ook in verband gebracht met hoe men het verblijfin het ziekenhuis ervaart (= tevredenheid met het zaalverblijf, emotionele toestand en kennis van de afdeling). De beleefde afstand tot andere pati~nten heeft betrekking op: anderen ervaren als verschillend van jezelf; niet weten watje aan andere pati~nten hebt ;je schamen voor de andere pati~nten en oppervlakkigheid van contacten. Hoe kleiner deze afstand ten opzichte van de medepati~nt is, hoe tevredener men met het verblijf op zaal is. De spanning, waartoe medepati~nten aanleiding geven (door hun gedragingen, klagen, de aanwezigheid van ouders, jongere en ernstig zieke pati6nten op 66n zaal) hangt sterk samen met de gevoelens van depressiviteit. Voor de tevredenheid en de kennis doen zich deze verbanden niet voor. Uit dit alles komt naar voren dat de contacten met medepati~nten vooral betekenis hebben voor pati~nten met het oog op hun emotionele welbevinden. Spanningen opgeroepen door medepati~nten en de ervaren afstand tot hen leiden tot het ervaren van minder positieve gevoelens in het algemeen. Beleving en ernst van de ziekte Uit het onderzoek blijkt dat veel pati6nten ziekte als een last ervaren, iets dat hen hindert en dat een gevoel van onmacht geeft. Een dergelijke beleving van de ziekte gaat gepaard met gevoelens van
depressiviteit, maar heeft geen invloed op de beleving van de contacten met medepati~nten. Wel komt naar voren dat de beleefde ernst van de ziekte bet6kenis heeft voor de aard van de contacten met medepati~nten. Hoe gezonder men zich voelt, hoe meer betekenis er wordt toegekend aan de interacties met medepati~nten. Als pati~nten dus ernstig ziek zijn verdwijnen ook de medepati~nten uit hun gezichtsveld. Men heeft dan genoeg aan de eigen zorgen en sluit zich af voor de omgeving. Het blijkt ook uit de gesprekken dat er veel aan andere patifinten wordt gerefereerd als men her heeft over de eigen ongemakken, maar pati~nten durven nauwelijks eigenlijk te praten over wat iemand heeft die ernstig ziek is en bijvoorbeeld juist van zaal is gereden, of wanneer plotseling gordijnen worden dichtgetrokken. In dit soort situaties zou men ook aan de belevingen van de medepati~nten meer aandacht moeten besteden. Verschillen tussen chirurgische en interne afdelingen In de literatuur wordt er wel op gewezen dat chirurgische pati~nten door hun lotsverbondenheid meer betekenis voor elkaar zouden hebben. De eerder vermelde onderzoeksgegevens in Visser (1977) bevestigden die veronderstelling niet. Het huidige onderzoek toont evenwel aan dat de chirurgische pati~nten meet onderlinge contacten hebben dan de pati~nten op interne afdelingen. Door het langere verblijf op interne afdelingen treden daar ook meer spanningen op tussen de medepatifinten. De pati6nten op de interne afdelingen voelen zich ook zieker en ervaren meet gevoelens van depressie.
Toepassingsmogelijkheden Een belangrijke vraag is: wat kan er in de praktijk worden gedaan met de hiervoor MC hr. 47 - 21 november 1980
EDI
beschreven onderzoeksresultaten? Die vraag beantwoorden we hier vanuit de gedachte dat de medepati6nten wellicht een middel vormen om het therapeutisch klimaat op de verpleegafdelingen te verbeteren. We bedoelen daarmee dat we veronderstellen dat medepati~nten het psycho-sociale welbevinden van pati~nten positief kunnen beinvloeden. In de eerste plaats zou er meer moeten worden gelet op de mogelijke bedreiging die uitgaat van het verblijf en de contacten met andere pati6nten in het ziekenhuis. Die contacten dragen geen vrijblOvend karakter. Er komen daarin sterke emotionele gevoelens naar boven. Er is een groep pati6nten waarvoor die contacten veel betekenis blijken te hebben. Het is bekend dat dit soms tot levenslange contacten kan leiden, hoewel het in het ziekenhuis vaker wordt gezegd dan dat het daarna tot werkelijkheid wordt. Dit benadrukt echterjuist de betekenis van de contacten tijdens her verblijf aldaar. Het is belangrijk dat verpleegkundigen, artsen en andere personeelsleden daar oog voor hebben. Dit geldt zowel vor het bij elkaar op 66n zaal leggen van pati6nten, als voor het overplaatsen van pati~nten. De gevolgen ervan zou men bij bepaalde beslissingen moeten meewegen. In de tweede plaats zou er kunnen worden gezocht naar een opzet van de verpleegafdeling waarbij de wezenlijke contacten worden gestimuleerd. Het onderzoek wijst uit dat het belangrijk is om de contacten te stimuleren. Het gaat erom gesprekken en contacten te laten ontstaan, waarbij pati6nten zaken aan de orde stellen die voor hen wezenlijk van belang zijn, o f die ze minder gemakkelijk durven te bespreken. Dit s o o n contacten vereist tijd 6n de gelegenheid dat ze ontstaan. Maar ook een oplettend oog van de verpleegkundige of de arts is van belang: op welk punt kan er worden gestimuleerd? wie kan met wie goed opschieten? is er behoefte aan bepaalde contacten? Een derde punt betreft de introductie van de pati6nten op de afdeling. De medepati~nten spelen daarbij een belangrijke rol. Ze verschaffen de 'nieuweling' informatie over bet reilen en zeilen aldaar. Hieruit kan worden afgeleid dat het belangrijk is om de pati6nten aan elkaar voor te stellen en de contacten te stimuleren. Verder zouden verpleegkundigen bewuster bepaalde pati~nten kunnen inschakelen om nieuwe pati~nten in her afdelingsgebeuren in te leiden. In de vierde plaats noemen we bet actief en zinvol met elkaar bezig zijn (recreatie, MC nr. 47 - 21 november 1980
gesprekken). Uit de antwoorden op de tevredenheids- en ziektebelevingsvragen blijkt dat hulp aan en zorg voor medepati~nten niet op een gerichtheid van pati~nten wijst om actief te zijn in het ziekenhuis. Toch kan dit heel belangrijk zijn om tot een aangenaam en zinvol verblijf in het ziekenhuis te komen. Vooral als men bedenkt dat het met de ontspanningsmogelijkheden meestal slecht gesteld is in de Nederlandse ziekenhuizen. Ook dit werd bevestigd in het onderzoek. De gezamenlijke ontspanning vereist ruimte en middelen. En daaraan ontbreekt het vaak. Tenslotte wijzen we op de spanningen die er tussen pati~nten kunnen ontstaan. Een zaalgesprek over de ergernissen behoeft hierbij niet te worden uitgesloten; het kan opluchtend werken en de stemming op zaal verbeteren. Verpleegkundigen kunnen hierdoor tot de ontdekking komen hoe de relaties liggen op de zaal. Het is tevens voor verpleegkundigen een goede oefening (mits begeleid) om bepaalde sociaal-psychologische verschijnselen te leren inzien. Het actief hanteren van die relaties op de zalen zal dan ook een onderdeel moeten worden van de besprekingen met collega's. Een belangrijk punt is te letten op de reacties van de ene pati6nt op her lijden of achteruit gaan van een andere pati6nt. Dit vereist eveneens begeleiding. Hoe kort de contacten soms ook zijn, de aanwezigheid van een andere ziekte leidt tot emotionele reacties. Dat kan sores lets te maken hebben met de onzekerheid over eigen ziekte en behandeling. Medepati~nten kunnen zowel die onzekerheid wegenemen als versterken. Beide punten verdienen de aandacht van de betrokkenen in de omgeving van de pati~nten. Conclusie en samenvatting
Het onderzoek toont aan dat de betekenis van de contacten met medepati~nten vooral van emotionele aard is. Naarmate de pati~nten zelf meer betekenis aan de contacten toekennen, blijkt dat dit gepaard gaat met het beleven van minder depressieve gevoelens en meer tevredenheld over het verblijf op de afdeling. Er kon niet worden vastgesteld dat de omvang en de intensiteit van de contacten van invloed is op de kennis van de pati6nten over allerlei aspecten van de ~fdeling. Wel zeggen de pati~nten zelfdat de medepatiSnten belangrijk zijn voor hun informatieverstrekking over de gang van zaken op de afdeling. Naast deze positieve betekenis van me-
depati~nten zijn er in het onderzoek ook aanwijzingen dat de medepati~nten spanningen oproepen. Dat wordt niet alleen veroorzaakt door onprettige gedragingen. Ook de ernst van de toestand van de pati~nten be'invloedt de eigen stemming. De positieve en de negatieve aspecten van de contacten met de medepati~nten verdienen meer aandacht in het totaal van het begeleidingsklimaat op de verpleegafdeling. Daarbij zou ook rekening moeten worden gehouden met her felt dat chirurgische pati~nten meer contacten hebben met medepati~nten en zich minder aan hen ergeren dan pati~nten van interne afdelingen. 9
Literatuur
Bergsma,J., Gezonde communicatie. De Tijdstroom, Lochem 1971.
Cartwright, A., Human relations and hospital care. Routledge & Kegan Paul, Londen 1964. Lefcowitz, M. J., Interaction among general hospital patients and its effects on the patient role; paper for the American Sociological Society, Washington aug. 1957. Pekelharing, H., De betekenis van medepati6nten in een algemeen ziekenhuis, Doctoraalscriptie. Vakgroep Sociale Psychologic, Vrije Universiteit, Amsterdam 1979. Raphael, W., Patients and their hospitals. King Edward's Fund Londen 1973. Visser, A. Ph., De rol van medepati6nten in het algemene ziekenhuis. Metamedica, 1977, 56, 120-130. Visser, A. Ph., Depressie onderzoek onder chirurgische pati6nten. Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde, 1979, 57, 165-166. Visser, A. Ph. en J. J. Pool, Enkele aspecten van de psycho-socialebegeleidingvan zielfenhuispati~nten. Een onderzoek naar verwachting en werkelijkheid. Tijdschrift voor Ziekenverpleging, 1977, 30, 60-73. Wel|en, J. en J. Mastboom, Psychosociale problemen in algemene ziekenhuizen. Van Loghem Slaterus, Deventer 1976
1475
DISCH TACT
d o o r G. v a n B r u s s e l en M e v r o u w Dr. A . J. de R o i j - M o t s h a g e n
Ambulante geestelijke gezondheidszorg - Hulpverlening aan verslavingspati/~nten 11I
Medische hulpverlening aan verslaafden op de politiebureaus in Amsterdam 1977-1979 Werkwijze G. van Brussel, arts, heeft op het 32ste KNMG-Ledencongres te Amsterdam een voordracht gehouden over hulpverlening aan verslavingspatii~nten. Deze, hier gereproduceerde voordracht had hij opgesteld samen met mevrouw Dr. A. J. de RoijMotshagen, methodoloog/psycholoog. Beide auteurs zijn verbonden aan de afdeling GeesteUjke Hygii~ne van de Amsterdamse GG & GD.
De medische hulpverlening aan arrestanten op de bureaus van de Gemeentepolitie wordt in Amsterdam uitgevoerd door de Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheids Dienst. Er bestaat op velerlei niveaus een goede samenwerking tussen beide gemeentediensten. De twee afdelingen van de GG & GD die bij deze samenwerking vooral zijn betrokken, zijn:
- De afdeling Controle en Melding. Deze voert de somatische verzorging uit van uitsluitend lichamelijk zieke arrestanten. Daarnaast worden door hen op verzoek van de politie tevens lijkschouwingen en alcoholco~ltroles verricht. - De afdeling Geestelijke Hygiene. Deze verzorgt een acute-psychiatrie rijdienst. Op aanvraag van de politie worden psychiatrische casus gezien door de 'rijdende psychiater'. Deze behandelde aanvankelijk ook de ingesloten verslaafden. Het aantal ingesloten verslaafden nam niet alleen schrikbarend toe, ook bleek dat een specifieke benadering voor deze categorie pati6nten nodig was. Daartoe werd binnen de afdeling GH een aparte organisatie gecre6erd om te komen tot een doelmatige hulpverlening. Vanaf april 1977 wordt aan de politie de gelegenheid gegeven tweemaal daags ingesloten druggebruikers te laten bezoeken door artsen van bet inmiddels geformeerde drugteam. Het doel van deze hulp is de'pati6nten in redelijk goede conditie te houden en hen toch in betrekkelijk snel tempo te laten at~cken. 1476
Na arrestatie (veelal wegens een vermogensdelict, gepleegd om de dure verslaving te bekostigen) kan de client om medische hulp vragen voor zijn al snel beginnende onthoudingssymptomen. De politie zet zijn/haar naam op een centrale meldingslijst. De dienstdoende arts bezoekt's ochtends e n ' s avonds de hierop vermelde cli6nten. Bij bet eerste contact wordt een korte anamnese afgenomen met betrekking tot het druggebruik. Geinformeerd wordt naar: - aard van de gebruikte drugs (heroine, methadon, amfetamine, cocaine en metaqualonpreparaten), - de periode van gebruik, - drugvrije periodes, en - hulpverleningscontacten. Daarnaast is ook de wijze van gebruik relevant: snuiven, spuiten of 'chinezen'. Dit laatste is het opzuigen van verdampende/verbrandende heroine vanaf verhit aluminiumfolie. Met name bij het spuiten en 'chinezen' is de toedieningswijze zeer direct, hetgeen consequenties heeft voor de mate waarin de pati6nt verslaafd is. Het lichamelijk onderzoek is gericht op het vaststellen van de ernst van het onthoudingssyndroom. Als objectief waar te nemen parameters gelden: sterke pupildilatatie met geringe lichtreactie, polsfrequentie, rhinorrhoe, pilo-erectie, verhoogde peristaltiek (zich uitend in braken en/of diarrhee), psychomotorische onrust en koude gevoelens. Het opiaat-onthoudingssyndroom bereikt zijn maximum op de tweede dag en zakt na vier A vijf dagen spontaan af. Behalve op de ontwenningsverschijnselen dient het lichamelijk onderzoek gericht te zijn op onderliggende somatische aandoeningen die frequent voorkomen en vaak samenhangen met de intraveneuze toedieningswijze. Dit betreft vooral infecties als: serum hepatitis, spuitabcessen en endocarditis. Andere veel voorkomende infecties, die sa-
menhangen met de leefwijze, zijn: venerische ziekten (prostitutie) en luchtweginfecties (ondervoeding en zelfverwaarlozing). Naast bet betrekkelijk ongeinteresseerd zijnin hun eigen lichamelijke conditie, is bet maskerend effect van de gebrnikte opiaten zeker mede oorzaak van de vaak verregaande mate van zelfverwaarlozing.
Doel van de behandeling Het doel van de behandeling is de pati6nten in redelijk goede conditie snel te laten afkicken. Hiertoe worden zo weinig mogelijk opiaten in de vorm van Methadon gebruikt. Afhankelijk van de ernst van de abstinentieverschijnselen en het al dan niet deelnemen aan een gestructureerd Methadonprogramma wordt een medicatie vastgesteld. - Wanneer de cliSnt bij het eerste contact geringe of matige onthoudingsverschijnselen heeft, wordt hij/zij ingesteld op een voldoende hoge dosering anxiolytica, zoals 3 x 50 mg librium en een goede slaapmedicatie. - Wanneer zich bij het eerste bezoek reeds ernstige onthoudingsverschijnselen voordoen, zoals met name braken en diarrhee, of wanneer zich ondanks de genoemde dosering psychofarmaca een emstig abstinentiesyndroom ontwikkelt, wordt de pati6nt ingesteld op een lage dosering Methadon, Het door ons gebrnikte medicatieschema bestaat uit 2 x 15 mg Methadon op de eerste dag, 2 x 10 mg op de tweede dag en 2x 5 mg op de derde dag. - Wanneer de cli6nt deelneemt aan een gestructureerd Methadonprogramma, waarin hij/zij dagelijks een vastgestelde dosis Methadon verstrekt krijgt en waarvan de registratie bij de GG & GD plaatsvindt wordt deze behandeling in de cel voortgezet. Het is ons gebleken dat bij vele pati6nten bet afkicken opvallend mild verloopt, ondanks de hevig angst ervoor. Dit is vooral het geval bij die categorie cliSnten die kort gebruikt en niet spuit. Bij hen blijkt men met tranquillizers in de genoemde dosering te kunnen volstaan om het abstinentiesyndroom te beheersen. Het door ons bij ernstige onthoudingsverMC hr. 4 7 - 21 november 1980
9
schijnselen gehanteerde Methadondoseringsschema blijkt vrijwel altijd voldoende om in ieder geval de gastro-intestinale symptomen te onderdrukken. Wanneer dit schema tekort schiet, hetgeen incidenteel voorkomt, kan de dosering Methadon worden verhoogd tot bijvoorbeeld 2 x 25 mg en kan de duur van de afbouw met enkele dagen worden verlengd. Alvorens hiertoe te besluiten, dient men in deze gevallen eventueel onderliggende somatische aandoeningen als endocarditis en pneumonie door middel van een zorgvuldig lichamelijk onderzoek uit te sluiten.
X X X
Het aantal contacten laat daarentegen een geleidelijke stijging zien. Omgerekend per client betekent dit dat per client er in 1977:4,1 contacten waren, in 1978:4,7 en in 1979: 5,4. Met andere woorden, ondanks het feit dat op jaarbasis het aantal cliEnten constant is (+ 1.000 per jaar) neemt her aantal contacten per client toe. Optelling van de jaarlijkse aantallen cliEnten over de afgelopen drie jaar levert een totaal aantal van 2.822 op. Dit aantal is hoger dan het totale aantal verschillende cliEnten namelijk 2.327. Dit betekent dat een deel van de cliEnten vaker dan eenmaal is gezien. Deze cliEnten kwamen dus terug, hetzij in hetzelfde jaar, hetzij in een volgend jaar. Tabel 2 geeft een overzicht van deze 'terugkomst' per jaar. Uit deze tabel blijkt dat het aantal cliEnten die eerder zijn behandeld, gestadig toeneemt: van 15,8% in 1978 tot 30,1% in 1979. Deze toename gaat gepaard met een afname van het aantal nieuwe cliEnten: van 84,2% in 1978 tot 69,9% in 1979. Dit is niet zo verwonderlijk daar het totaal aantal cliEnten in 1979 vrijwel gelijk is aan het aantal in 1978.
Cli~ntenbestand Gedurende de drie jaren (1977, 1978 en 1979) waarin op politiebureaus hulpverlening aan verslaafden is geboden zijn in totaal 2.327 verschillende cliEnten, afkomstig uit 65 landen, gezien. Van dit aantal was 83% mannelijk en 17% vrouwelijk. Met betrekking tot deze populatie is nagegaan: a. hoeveel cliEnten er perjaar zijn geweest; b. hoeveel contacten en detenties deze cli~nten in de diverse jaren hebben gehad; c. wat per jaar de gemiddelde leeftijd was; d. uit welke landen de cliEnten afkomstig waren. Wat dit laatste punt betreft moet worden opgemerkt dat land van herkomst niet gelijk is aan nationaliteit. Land van herkomst geeft alleen aan in welk land de betreffende client is geboren. Uit dit gegeven kan dientengevolge niet de nationaliteit worden afgeleid. Zo hebben de groepen cliEnten afkomstig uit Suriname en IndonesiE voor het grootste gedeelte de Nederlandse nationaliteit.
Leeftijd Tabel 3 laat zien dat, alhoewel de verschillen
niet significant zijn, er een tendens is waar te nemen dat de populatie gemiddeld 'ouder' wordt. Dit blijkt zowel uit her feit dat de gemiddelde leeftijd in 1979 hoger was dan de gemiddelde leeftijd in 1977 en 1978, alsook uit de verdeling per jaar naar leeftijd (figuur).
Clidnten, detenties en contacten Tabel 1 laat zien dat onmiddellijk na de start
Tabel 3 - Overzicht van de gemiddelde leeftijd per jaar.
van het project (in mei 1977) her aantal cliEnten reeds zeer groot was: 655. Dit aantal ham in 1978 iets toe en was in 1979 nagenoeg hetzelfde als in 1978. Hetzelfde geldt voor her aantal detenties.
1977 ......................................... 25,0jaar 1978 ......................................... 25,5jaar 1979 ......................................... 26,2jaar
Deze figuur laat zien dat de piek van de curve in 1979 is verschoven in de richting van 25 jaar in vergelijking met de piek in 1978. Dat de populatie 'ouder' wordt is niet zo verwonderlijk, gezien her feit dat het percentage cliEnten dat als 'bekend' kan worden beschouwd eveneens is gestegen (zie tabel 2). Indien we veronderstellen dat dit percentage 'bekende' cliEnten in de toekomst nog verder zal toenemen, mag
Tabel 1 - Overzicht van het aantal cliFnten, detenties en contacten perjaar. 1977
aantalcliEnten ........... aantaldetenties .......... aantalcontacten .........
1978
i
1979
655 1 1 0 4 1063 800 1 4 3 4 1460 2 6 8 8 5 2 1 5 5740
Tabel 2 - Overzicht perjaar van het 'terugkomen' van de cliFnten. 1977
absolute aantallen ............................ percentages totaal aantal
MC nr. 4 7 - 21 november 1980
nieuw 655 100% 655
Figuur - Overzicht van de verdeling per jaar naar leeftijd.
~Ju~rAt 77/~
5
'1
ff
~1o
n
N
m ?OIN
~ t
w
u
n
o n
n
n
N
Land van herkomst Tabel 4 geeft de verdeling van het aantal cliEn-
ten weer naar land van herkomst. Wanneer de percentages van de cliEnten met een Nederlandse nationaliteit (dat wil zeggen cliEnten afkomstig uit Nederland, Suriname en IndonesiE) bij elkaar worden geteld, blijkt dat de verhouding Nederlander/buitenlander in 1977: 58/42 was, in 1978:62/38 en in 1979: 63/27. Met andere woorden: de verhouding Nederlander/ buitenlander is niet of nauwelijks veranderd. 9 Tabel 4 - Overzicht van de verdeling van het aantal cliFnten naar land van herkomst, per jaar (in %). 1977
Nederland ................ 38,3 SurinamO ................. 1 8 , 1 IndonesiE ................. 1,2 Europa 2 ................... 23,7 Middelandse Zeegebied3..................... 7,2 overig ...................... 9,3 onbekend ................. 2,1
1978
1979
36,3 24,6 1,5 22,9
35,7 25,2 2,1 20,1
7,2 4,2 3,3
7,9 5,6 3,6
1979
1978
bekend 174 15,8%
worden aangenomen dat ook de gemiddelde leeftijd zal toenemen en dat de curve in de figuur meer naar rechts zal verschuiven.
nieuw 930 84,2% 1104
bekend 321 30,1%
nieuw 742 69,9% 1063
1. Suriname = Suriname + Nederlandse Antillen 2. Europa = Europese landen uitgezonderd: Spanje, Portugal, Griekenland en Yoegoslavi~. 3. MiddeUandse Zeegebied = Marokko, Turkije, Tunesi~, Yoegoslavi~, Griekenland, Spanje, Portugal en Algerije (traditionele gastarbeiders landen).
1477
40EDISCH C TACT Tabel 4 laat ook zien dat, van de buitenlanders, cli6nten afkomstig uit Europese landen het meest voorkwamen. Van de cli~nten afkomstig uit Europese landen vormden de Duitsers de grootste groep: eenderde was afkomstig uit Duitsland. Ook dit gegeven is constant gebleven in de tijd. Tabel 5 tenslotte geeft een overzicht naar land van herkomst van de verdeling tussenbekende en nieuwe cli~nten per jaar. Deze tabel laat zien dat, alhoewel het grootste gedeelte van de 'bekende' cli~nten (zowel in 1978 als in 1979) bestond uit cli~nten met de Nederlandse nationaliteit, het percentage 'bekende' buitenlanders toenam (3,2% in 1978; 5,6% in 1979).
Tabel 5 - Overzicht naar land van herkomst van bekende en nieuwe cli~ntenperjaar (in %). 1977
1978
1979
nkuw bekend nieuw bekend nieuw
~4ededand 38,3 Suriname ......... 18,2 [ndonesi6 1,2 Europa 23,7 ~iddellandse Zee~ebied 7,2 3verig 9,3 3nbekend 2,1
8,0 28,4 4,4 20,3 0,3 2,3 2,4 20,6 0,6 0,2 -
14,4 ~.1,3 9,4 15,6 0,9 1,2 3,7 16,5
6,5 1,4 4,0 0,5 3,3 -
6,5 5,2 3,6
Discussie
Het feit dat het percentage bekende cli~nten in de loop van de jaren is toegenomen, hetgeen mede wordt weerspiegeld in de tendens tot het ouder worden van de populatie, zou kunnen duiden op de eventuele noodzaak de aard van de hulpvedening in de toekomst aan te passen ('chronisch' versus incidentele cli~nten). Naar dit aspect wordt momenteel nader onderzoek verricht. De cli~nten die hierboven zijn beschreven kunnen worden onderverdeeld in twee categorie~n: een groep die korte tijd (dat wil zeggen enkele dagen) op het politiebureau verbleef en een groep die gedurende langere tijd moest blijven. Kort verbliff
Bij de eerste groep gaat het voornamelijk om cli~nten met de Nederlandse nationaliteit en die afkomstig uit naburige landen (bijvoorbeeld Bondsrepubliek Duitsland en Frankrijk). Voor deze groep cli~nten bleek de in de inleiding geschetste aanpak adequaat. Cli6nten met de Nederlandse nationaliteit werden 6f reeds na 4 h 5 dagen vrijgelaten 6f, bij langduriger detentie, gehuisvest in her Huis van Bewaring. Dit biedt in vergelijking met de politiebureau's mime mogelijkheden tot recreatie: luchten, onderling contact, nicotinegebruik e.d. Cli~nten uit naburige landen werden meestal na enkele dagen uitgewezen. Lang verblijf
De groep die gedurende langere tijd op het 1478
politiebureau verbleef werd vooral gevormd door inwoners van tanden rondom her Middeliandse Zeegebied (Turkije, Marokko e.d.). Bij deze groep speelt het felt, dat het regelen van uitwijzingsformaliteiten vaak veel tijd in beslag neemt een belangrijke roe De begeleiding van deze cli~nten leverde nogal wat problemen op. Naast hun verslavingsproblematiek ontstonden er psychiatrische symptomen, waarschijnlijk als gevolg van de geisoleerde cellulaire opsluiting zonder mogelijkheden tot luchten, onderlinge communicatie e.d. Het bleek, dat vrijwel ieder van hen na circa een week isolatie verschillende stadia doorliep. Na aanvankelijke agressie ten gevolge van radeloosheid en her besefvan toenemende desori~ntatie in de tijd, ontstond er apathie. Deze uitte zich in zeer geringe eetlust, weinig drinken, lage polsfrequentie en lage bloeddruk. Deze fase van apathisch vegeteren kon, mede als gevolg van wisselende extra frustraties, omslaan in agressieve ontladingen, welke, voor zover op de persoon zelf gericht, vaak eindigden in ernstige automutilatie en zelfmoordpogingen. In het geval dat de agressie op anderen werd gericht, volgde plaatsing in de isoteercel. Afgezien van een dagelijks contact en een adequate medicatie om de pati6nt te helpen zijn agressiegevoelens te beheersen, stond men machteloos. Als medicatie werd veelal Neuleptil 3x5 mg gebruikt, cave: het versterken van reeds bestaande orthostatische hypotensie als gevolg van bewegingsarmoede. Het bleek niet mogelijk deze groep cli~nten menswaardig te huisvesten. Via een, in april 1979, door de drugteamartsen over dit probleem gepubliceerde notitie (Van Brussel e.a.), werd belangstelling gewekt voor deze misstand. Mede als gevolg hiervan is er vanaf oktober 1979 een aparte afdeling in het Huis van Bewaring te Diemen gecre6erd om deze wel zeer trieste groep mensen, althans menswaardig gehuisvest op uitwijzing naar hun land van herkomst te laten wachten. Zoals uit de gegevens is gebleken, is de groep buitenlanders onder de bezochte druggebruikers niet aUeen groot (+ 40%), maar ook constant gebleven in de jaren dat het project bestaat. Dit ondanks de systematische uitwijzing van gearresteerde buitenlandse druggebruikers. De populatie buitenlandse druggebruikers blijft enerzijds constant door een voortdurende toelo.op van 'nieuwe' buiterdanders, anderzijds blijkt een deel na uitwijzing prompt weer terug te keren (tabel 5). Deze situatie wordt niet alleen veroorzaakt door de aantrekkingskracbt van de in Amsterdam - relatief gemakkelijk - verkrijgbare opiaten. Het vrijwel voUedig ontbreken van afkickmogelijkheden (zoats Methadonprogramma's, open klinieken e.d.) in de landen van herkomst speelt zek~r ook een rol.
i
Voor deze groep clienten blijkt het onmogelijk te zijn in Amsterdam een bevredigend bestaan op te bouwen. Het verkrijgen van een verblijfsvergunning en dientengevolge van normaal werk is immers onmogelijk. Bovendien zijn voor hen aUe voorzieningen die deel uitmaken van de drugshulpverlening gesloten. Als argument voor het ontoegankelijk houden van deze voorzieningen wordt aangevoerd de - ons inziens re~le - vrees dat Nederland (in casu Amsterdam) bij een wijziging van dit beleid een nog grotere aantrekkingskracht zou krijgen op de buitenlandse druggebruikers, met als gevolg een verdere stijging van hun reeds grote aantal. Ondanks dit door de overheid gehanteerde 'ontmoetingsbeleid', blijkt her aantal verslaaffle buitenlanders constant te blijven. Buitenlandse druggebruikers voorzien in hun dagelijkse behoefte aan heroine, evenals hun Nederlandse lotgenoten, door middel van criminele handelingen in de vorm van vermogensdelicten en voor een belangrijk deel door zich te laten uitbuiten in de sexwereld. Het verschil tussen deze twee groepen ligt echter in de volstrekte onmogelijkheid voor de illegale buitenlander om tot lotsverbetering te komen, daar het per definitie onmogelijk is als volwaardig medeburger te functioneren. Conclusie
Ons inziens kan een optossing worden bereikt door met de betrokken landen in overleg te treden en te stimuleren dater ter plaatse voorzieningen worden gecre~erd om de eigen druggebruikers adequaat op te vangen. Daarnaast lijkt het wenselijk deze groep dmggebmikers in ieder geval enige hulp te bieden. Immers, door hen de toegang tot voorzieningen volstrekt te weigeren blijkt deze groep buitenlandse druggebruikers niet te verdwijnen. Er dient dan echter wel te worden voorkomen dat er een nieuwe toeloop van buitenlandse druggebruikers ontstaat. 9 Re[erentie Van Bmssel, G., van Amhem, Q. en Welzmeijer, L.: 'Notitie aangaande de medische hulpverl~n/ng op de Amsterdamse politiebureau's', april 1979.
MC hr. 47 - 21 n o v e m b e r 1980
Van het centraal bestuur
Informatiereeks Specialisten overwegen actie tegen matigingsbeleid De leden van de Landelijke Specialisten Vereniging, in vergadering bijeen op 6 november 1980, machtigen het Centraal Bestuur om, indien binnen redelijke termijn naar het oordeel van her Centraal Bestuur geen acceptabele voortgang is geboekt in de hernieuwde onderhandelingenmet de regering, een zondagsdienst in te stellen op regionaal niveau als prik-actie. In een later stadium kan dan worden overgegaan tot een landelijke langdurige zondagsdienst'. Aldus de letterlijke tekst van de motie die in de ledenvergadering van de LSV, donderdag 6 november jl. gehouden in het Utrechtse Jaarbeurs Congrescentrum, met grote meerderheid van stemmen werd aangenomen. Het Centraal Bestuur zal deze machtiging van de leden overigens met zorgvuldige terughoudendheid hanteren, zeker nu de president van de Haagse Arrondissementsrechtbank de regering heeft gelast de prijzenbeschikkingen van 30 september jl. en 15 oktober jl. inzake medische hulp aan particuliere pati~nten buiten werking te stellen.
In de LSV-informatiereeks is nu een brochure verschenen met als titel 'Beroepspensioen medische specialisten'. De Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten, die tevens verantwoordelijk is voor de inhoud, staat in deze brochure centraal. Alle deelnemers en oud-deelnemers aan het voormelde Beroepspensioen (alsmede alle LSV-leden) ontvangen deze brochure automatisch. Meer exemplaren zijn op dezelfde wijze te bestellen als hieronder is aangegeven ten behoeve van niet LSV-leden. Her nummer van deze brochure is 7. Eerder in de LSV-informatiereeks verschenen de volgende brochures: - 'Wat kan de LSV voor u betekenen?', nummer 1, december 1978; gratis uitgave voor (aspirant) LSV-leden.* - 'Modelassociatiecontract voor medische specialisten, nummer 2, mei 1979. - 'De beroepsverantwoordelijkheid en -aansprakelijkheid van de specialist', nummer 3, juni 1979. - 'De relatie specialist/verpleegkundige', nummer 4, augustus 1979. -'Statuten en Huishoudelijk Regelement der LSV', ongenummerd**, november 1979. - 'Intercollegiale toetsing medisch specialisten', nummer 6, mei 1980. Niet LSV-leden kunnendeze brochure bestellen door overmaking van f 6,-- (inclusief verzendkosten) per exemplaar op rekeningnummer 55.50.48.926 van de Algemene Bank Nederland, Van Vollenhovenlaan 687 te Utrecht, ten name van de LSV, onder vermelding van het brochurenummeren/ofde titel. Het gironummer van de bank is 1412. * Verkrijgbaar via het bureau der L S V , Lomanlaan 103, Utrecht. Correspondentie-adres: Postbus 20057, 3502 L B Utrecht, telefoon 030-885411.
Wachtkamer-manifest Inmiddels hebben alle LSV-leden een manifest ontvangen ten behoeve van de wachtkamers. De tekst van dit manifest is hiernaast afgedrukt. Meerdere exemplaren zijn voor LSVleden verkrijgbaar via het bureau (Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030-885411). Mocht de ziekenhuisdirectie onoverkomenlijke bezwaren hebben tegen het ophangen van her manifest in de wachtkamer, dan kunnen LSV-leden desgevraagd een hoeveelheid van deze manifesten in een handzaam formaat o n t v a n g e n om uit te delen aan hun pati~nten. Namens het Centraal Bestuur A. M. van der Heyden, secretaris
** N u m m e r 5 is gereserveerd voor een hog te verschijnen brochure.
Manifest van de Landelijke Specialisten Vereniging De Regering wil dat de medisch specialist in beginsel evenveel verdient als een hogere ambtenaar De Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) gaat daarmee accoord. Maar, dan moet de specialist ook een soortgefijk pensioen en dezelfde sociale voorzieningen krijgen als de ambtenaar: Natuurlijk moet je dan ook rekening houden met de verschillen tussen specialist en ambtenaar. Daarvoor is een eeflijke vergelijking nodig.
MATIGEN JA, MAAR DAN W#L EERLIJK ! eerlijke vergelijking sociale voorzieningen:
1. despecia~Jstm~et(z~f)n~ga~watbeta~en~reenge~iikwaardige~udedagsv~rzieningaandievan
de ambtenaar; 2 ook moet de specialist geld reserver~n voor hetzelfde pakket sociale voorzieningen al~ van de arnbte. naar (arbeidsongeschiktheid- en invaliditeitsverzekering, AOW, ziektekosten enzovoorts); 3. verder moet de specialist extra verzekerbngen afsluiten vanwege zijn beroepsrisico, zoaqs beroepsaans0rakelijkheia en 'wachtgeld'
eerlijke vergelijking werkbelasting:
4. dus toeslag voor onregelmatige werktijden: nacht- en wachtdiensten, spoedgevallen bij nacht en ontij, alsrnede intensieve en zeer langdurige o~eraties; 5. toeslag voor bet aantal uren dat de specialist langer werkt c~ande arnbtenaar.
eerlijke vergelijking afbouw van het inkomen:
mocht bfijken Oat de specialist na de eerlij~e vergelijking me~r overhoudt dan de arnbtenaar, dan zal het verschil in inkomen worden ingeleverd. D a a r l ~ is de LSV I~reid. Zo'n "afbouw" van het inkomen dient dan wel over vijf jaar te worden uitgesmeerd. Net zoals de Regering van plan lijkt'met de afbouw van arnbtelijke top-in)~omens. En niet in twee jaar. Dat is onbillijk en pure willekeur.
eerlijke vergelijking feitenmateriaal: om die eeflijke vergelilking te kunnen maven heb je feiten nodig Totnogtoe heeft de Regering keer op keer her aangeleverde feitenmatefiaal genegeerd of z ~ r eenzijdig - voor zover dat in de po~itieke kraam te pas kwam - misbruikt. De LSV heeft de Regering daarom uitgedaagd neutrale deskundigen in te schakelen voor een juiste berekening
9medische zorg blijft gegarandeerd:
LSV-voorzitter Dr. A. Kastelein (inzet) informeert de druk bezochte ledenvergadering van 6 november ft. over de stand van zaken met betrekking tot het conflict met de regering over het te voeren matigingsbeleid.
1480
8. zolang de Regering deze eerlijke vergelijking halsstarrig blijft weigeren, blijven de specialisten actie voe~en. In de eerste plaats tegen de Regering De noodzakelijke pati~ntenzorg blijft gehandhaafd
al~r~iZak~~tal~ Z~Sptaklijknu~ras~lste~tle~[ela[laatsk~lenenzo~tts~
MC nr. 47 - 21 november 1980
