ASPEK BEDAH SARAF INFEKSI CYTOMEGALOVIRUS PADA SUSUNAN SARAF PUSAT P Sudiharto Bagian Bedah Saral Fakultas Kedoktehn Unive.sitas Gadjah Mada/ SMF Bedah Sarat RSUP DR Saidiito, Yogyakarta
lnfeksi viral pada susunan saral pusat merupakan proses patologi yang berdekatan dengan bidang bedah saral lnieksi virus menjadi sangat penting bagi
ahli bedah saml karena kelainan yang ditimbulkan pada susunan saraf pusat sangat mungkin dapat membingungkan dengan proses patologik yang lainnya, seperti pada serebritis bakterial, abses serebri. meningitis tuberkulosa. Tindakan bedah saraf pada;nfeksi viral mungkin diperlukan untuk menegakkan diagnosis, misalnya biopsi otak, atau melakukan dekompresi lobus temporalis bila lerjadi edema otak, melakukan drenase ventrikel atau ventrikulo peritoneal shunt bila terjadi hidroseJalus. Reaktivasi virLjs dapat terjadi akibat tindakan bedah saraf. lnleksi Cytomegalovitus (CMV) paling sering menyebabkan infeksi kongenital pada susLrnan saraf pusat. lMonteagudo, 19961. Satu persen dari semua bayi yang dilahirkan dari hasil pemeriksaan serologik dan virologik, telah terbukti mengalami infeksi tetal. Akan tetapi hanya 1o/o sampai 5 0,6 dari infeksi kongenita' akan menderita Cylomegalic inclusion disease, yang menunjukkan hepato splenomegali, ikterus, petekhie, kelainan serebral dan retina. (Johnson, 1982). lnJeksi cerebral biasanya mengakibatkan mikroselal dan 1O% sampai 30olo dari bayi terseput menunjukkan kalsilikasi intraserebral Kira-kira lOolo dari inteksi serebral menunjukkan ensefalitis nekrotisasi dengan inclusions bodies pada nukleus selsel cytomegalic baik pada parenkhim otak maupun pada selaput otak lJohnson, 1982; Saul, 1985). Terjadinya kerusakan pada otak akan mempengaruhi fungsi serebral dan sensorioneural, seperti hiperkinetik, kelemahan fungsi koordinasi, gangguan bicara dan pendengaran dan retardasi psiko motorik (Kibrick, 1974; Seay, 1981) Pada remaia dan orang dewasa sehal inteksi CMV primer dapat menyebabkan sindrom menyerupai infeksi mononukleosis dengan gejala demam, limfositosis dengan limfosit yang abnormal, {aringitis, limfadenopati dan gangguan fungsi hati. Pada kasus yang jarang di,umpai dapar teriadi meningitis dan enseJalitis denqan manifestasi klinis yang sangat bervariasi. (Johnson, 1982, Gillicuddy, 1992). lnfeksi pada susunan saraf pusat ini dapat menimbulkan edema otak, lesi hipoden
dengan fokal edema, hidrosefalus obstruktiJ disertai dengan tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial dan penurunan kesadaran, hemiparese, parese sara
f
Lranial.
5l
Karakteristik Cytomegalovirus
. c . . .
Cytomegalovirus terrnasuk famili Herpesvirus Diameter virion : '100 2O0 manornikron Menrpunyai soiubung { enveiop } Bentuk icosahedral nukleokapsid Asam nukleal : DNA
Nama "Cytomegalo" mengacu pada ciri khas pembesaran sel yang terinleksi virus, dijumpaa irrclusion badies, dan menrbesar berbentuk menyerupai mata burung hantu (owl'eye). (Hanshow 1995, Stringfellow, 1984).
di dai6m nukleusnya, Patogenesis
A.
lnfeksi kongenital lnt€ksi kongenital pada janin dapat diakibatkan oleh infeksi maternal primer, rein{eksi atau reaktivasi darj inJeksi laten {Monteagudo, 1996, Landini, 1999}. lnfeksi maternal primer mempunyai dampak klinis yang lebih besar pada janin
daripada reinfeksi atau reaktivitasi inleksi laten {Landini, 1999). Kebanyakan peneliti menganggap infeksi kongenital transplasental terjadi pada awal perjalanan infeksi primer. Tranmisi CMV dari maternal ke janin setelah infeksi primer diperkirakan 35n/o 5oo/o (Britt, 1996, Hanshaw, 1985). lnleksi pada janin yang menimbutkan gelala gejala klinis pada waktu tah;r diperkirakan lO%. cejala dan taoda,randa klinis dapat melibatkan hampir semua sistem organ. yang paling umum terjadi pada susunan saraf pusat, sistem hepatobilier dan sistem hemopoetik (Britr, .1996)_ ln{eksi pada sus'Jnan saral pusat terjadi setelah CMV berhasil menembus sawar darah olak (blood b6in barrietl kemudian secara aktif menqadakan replikasi pada jaringan subependimal yang membatasi dinding ventrikel. Keterlibatan sel sel subependimal mempunyai pengaruh pada pertumbuhan otak dan perkembangan teriadinya mikrosefal. Adanya kalsifikasi perivenrrikuler selalu dihubungkan dengan kegagalan perkembangan otak dan sekuele neurologik yang berat {Hanshaw, 1985).
B. lnfeksi post natal {didapat) lnfeksi yang terladi postnatal pada ind;vidu yang sebelumnya diketahui dalam keadaan sehat dapat terjadi karena transmisi virus lewat saluran pernatasan, traktus Lrrogenital, oral/air susu ibu dan lewat aliran darah pada saat transfLrsi darah atau transplantasi organ (Joklik, 19BB; Saul, tgBb). Masuknya virus ke susunan saraf pusat masih merupakan masalah yang kontroversial, infeksi dapat terjadi melalui sara{ perifer, saraf olfatorius, dan via aliran darah. 1Mc. cillicuddy, 1992; Johnson, tgB2). Lewat peredaran darah infeksi CMV, mrla mula terjadi in{eksi pada endotel mikrovaskuler otak dan disitu merupakan tempat replikasi virus dan kemudian dapat terjadi lisis dari sel yang terinfeksi CMV yang menghasilkan sejumlah besar virus, kemudian menyebar ke aliran darah lviremia) dan sebagian ke sel glia di sekelilingnya. (Sdderberg Naucler, 1997; .Johnson, 1982). Virus dapat menembus dinding kapiler d, dalam stroma pleksus khoroideus kemudian menginfeksi sel epithelial dan menqejuarkan virus
langsung ke cairan olak dalam ventrikel atau secara potensial virus dapat ditransportasi via vesicula pinositik melewati sel sel epilel pleksus khoroideus_ (.JohDson, 1982). 58
Patologi Gambaran makroskopi Pada infeksi CMV susunan saral pusat dapat menuniukkan kelainan-kelainan sebagai berikut : . Nekrosis . Edema serebri . Perdarahan petekhial . Lesi lakuner . Hidroselalus Pada anak dengan inleksi CMV kongenital dapat menunjukkan kelainan sebagai
berikut:
. Porensefali, hidransefali, hidroselalus . Enselalomalasi . Kalsifikasi periventrikuler dan intraserebral/kortikal. . Atroli serebri Gambaran Histopatologik Pada jaringan yang terinfeksi CMV dapat ditemukan sel-sel besar {cytomegalo)
dengan diameter 25 - 40 mikron yang mengandung "inclusion bodies'dengan diameter 8 -10 nrikron dimana didalamnya terdapat partikel partikel virus dan agregat kromatin. lnti sel dikelilingi oleh "halo", merupakan area yang jernih atau terang. 1 Hanshaw, 1985, Joklik, 1988, Stringlellow, 1984 )
Manifestasi Klinik Manitestasi klinik dari inteksi CMV kongenital maupun post natal pada susunan sarat pusat mempunyai spektrum yang luas. Disamping itu dapat dijumpai gejala' gelala dan tanda-tanda adanya kelainan pada sistem organ yang lain, seperti hepatosplenomegali, petekhide, limtadenopati dan lain'lain. Manifestasi klinis adanya kelainan susunan saraf sentral pada bayi dengan infeksi CMV kongenital antara lain: . Respirasi distres . lrirabilitEs . Kejang Jokal atau umum . Opislotonus . Fontanela cembung . Tanda-tanda gangguan sistem piramidal dan ekstrapiramidal
.
letargi
Manifestasi klinik adanya kelainan pada susunan saraf sentral pada anak atau orang dewasa antara lain : . Demam . Flukluasi tingkat kesadaran . Muntah, pusing . Keiang fokal / umum
59
. . . .
Hemiparesis Penurunan visus Pupil edema Paresis sa.af kranial
Diagnosis Manitestasi klinis infeksi CMV t;dak cukup untuk membuat diagnosis klinis, tanpa kontirmasi pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain. Virus CMV dapat diperoleh dari urine, salva, lendir tenggorokan, serviks, lekosit dan biopsi iaringan.
A.
Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan dengan cara : a). lsolasi virus dengan kultur sel. bi. pemeriksaan inclusion bodies pada sel epitel yang terinfeksi CMV yang didapat dari sedimen urine atau cairan lambung. c)- pemeriksaan serologi ditujukan untuk pemeriksaan antibodi spesitik igG dan lgM, yang dapat digunakan untuk: 1. menentukan infeksi viral akut atau yang sedang berlangsung 2. untuk menentukan status imunitas terhadap virus. Untuk hasil tes diagnostik yang baik, tes laboiatonum untuk antibodi CMV dilakukan berpasangan, yang pertama dilakukan pada saat adanya kecurigaan infeksi CMV dan yang kedua dilakukan selang 2 minggu kemudian. Bilamana, tes berpasangan itu menunjukkan kenaikan tiler antibodi lgc 4 kali lipat dan nilai lgM bermakna, dalam arti paling sedikit setara dengan 30 o/o dari nilai lgc dan dijumpai ekskresi virus lewal urine atau lendir tenggorokan. maka dapat disimpulkan terdapat infeksi CMV yang aktifd). Palymerase Chain Beaction ( PCB )dapat dipakai untuk menentukan adanya viral DNA pada spesimen klinik, misalnya pada pemeriksaan cairan amnion untuk menentukan adanya infeksi CMV kongenital { Landini, 1999 ).
B.
Peme.iksaan Radiologik/Pencitraan 1. Ultrasonogra{i / USG sangat bermanfaat untuk pemeriksaan adanya kelainan intrakianial baik pada fetus maupun pada bayi dan anak yang ubun ubunnya masih terbuka. Dengan USG dapat didentifikasi adanya kalsilikasi intraserebral, hidroselalus, mikrosefal, porenselali, hidranse{alus atau keterlambatan pertumbuhan intra uterin (Monteagudo, 1996). 2. CT Scan Pada CT Scan dapat dilunlukkan adanya: . Edema olak . Area hipodensitas . Efek massa . Con I rast enhancemeni . Hidrosefalus
. '
60
Perdarahan
Kalsifikasi koltikal, periventrikuler
3,
C.
MRI
jelas daripada CT Pada MRI kelainan otak akibat inleksi virus tampak lebih Scan.
Biopsi Otak pemeriksaan inclusion bodies pada Biopsi jaringan otak dapat .lilakukan untuk pemeriksaan kultur sel-sel susunan saraf Pusat Vang terin{eksi CMV dan untuk sel.
terapi yang tepat' Diagnosis virologik spesitik diperlukan trntuk menentukan ."ningg" a"pur"-umperpendek lamanya rawat inap di rumah sakit atau menghentikan obat obal yang tidak perlu Terapi
pada penyakil CMV Obat-obat spesifik yang memberikan harapan untuk terapi adalah: i.-C",rci"touir (D H P G - dihydroxv 2 propoxy methyl - guarine) Dosis intravena : 5 7,5 mg per kg berat badan Dosis oral untuk dewasa : 3 x 1 gr atau 6 x 500 mg
2. 3. 4.
attiuitusuntivirusdarigancicloviradalahdenganmenghambatsintesaDNA foscarnel {Foslonolormale) Dosis intravena:60 - 90 mg/kg BB/hari tingqi' lmunoglobulin yang n)engandLrng titer antibodi anti CMV Vang untuk penYakit Valaciclovir dapat dipertimbangkan sebagai terapi profilaksi (Patel' 1997) atitrat lntetsi iVv paaa individu dengan imunokompromais
Vaksinasi sampai saat
ini masih dalam penelitian dan pengembangan'
kongenital bila Apakah vaksinasi dapat mencegah simtomatik infeksi CMV perlLl ditelrti {Saul ' 1985 )' diberikan pada wanita dengan a"'on"gut'{, masih dari -Towne Strain" telah Vaksinasi dengan cytomegalo uirus yarig dilemahlan hasil pendahuluan memberikan 1il"-0""nt"" d"" aiuli tiin a"'; 20 th, walaupun prevensi untLrk inJeksi harapan pada pasien dengan rransplantasi ginjal' namun CMV konqenital masih stJlit clilaksanakan ( Marshall' 1997 ) Prognosis
dari bayi denllan infeksi CMV kongenital sulit ditentukan secara Prognosis "karena pusat berkaitan erat dengan deraiad abnormalitas srrsunan-.saraf akurat Bayi dengan mikrose{al dan iU""tn"*. fgtS, Monteagudo, 1996; Saul K, 1985)sedang sampai beral, seperti laLifitasi intra*ranial nrenur.riukkan kelainan neuralgik khorio rclinitis' ,"tur.l".i p.lto.otorik, keiang, ketulian, atrofi n optikus atau biasanya diikuti lV forjuJinv" ftioror"rorus, menuniukkan adanya obstruksi ventr;kel Kira kira 50 7o Arilun't"."aiun pada unrur 6 bulan - 12 bulan (Hanshaw' 1985) neurologik dariiayi dengan tan.la,tanda gangguan sistemik letapi tanpa gangguaninfeksi CMV dewasa' orang Jup"i b",f.u-"rr"ng nornral (Monteagudo, 1996) Pada p""itgsl?i tilli:.1 deigan kelainan pada susunan saraf pusat dan tanda t""a" mempunyal proqnosls intrikranial atau hidrosefaltrs disertai penurunan kesadaran' yang bunrl(. 61
