S
A Č O
IL
M
N Nešpecifické š ifi ké č črevné é zápalové á l é ochorenia GITGIT-u.
28. máj 2009, Smolenice
09 20
MUDr.K. Gubáňová, MUDr. Greguš Gastroenterologické a hepatologické centrum Nitra
S
A Č
Klasifikácia „inflammatory inflammatory bowel diseases“ / /IBD IBD/ /
IL
M
O
IBD
09 20
Crohnova choroba
Indeterminovaná á kolitída
Ulcerózna kolitída
S
A Č
C h Crohnova choroba h b
IL
M
O 09 20
Ulcerózna kolitída
S
A Č
Ulcerózna kolitída
IL
M
O 09 20
A Č
Ulcerózna kolitída
S IL
M
O 09 20
Ulcerózna kolitída
S
A Č
Crohnova choroba
IL
M
O 09 20
S
A Č
Crohnova choroba + ulcerózna kolitída
O
etiológia oboch ochorení je stále neznáma ap patogenéza g len čiastočne pochopená p p
IL
M
09 20
A Č
IBD patogenéza
S
M
O
genetická vnímavosť familiárny výskyt 15- 20% monozygot.dvojčatá 35 – 50 %
IL
16.chromozóm NOD2/CARD 15 homozygoti 38-40 %
enviromentálne vplyvy bakteriálne antigény, stres, fajčenie, hygiena,appendektómia
Morbus Crohn Th 1
09 20
imunitná odpoveď defekt mukozálneho imunitného systému
Ulcerózna kolitída Th 2
Incidencia v %
S
A Č
Zvýšená incidenia MC a iných autoimunitných ochorení
IL
M
O
Sclerosis multiplex
Crohnova choroba
Diabetes mellitus I
09 20
Asthma bronchiale
S
A Č
Prevalencia IBD vo svete
IL
M
O stredná nízka
09 20
vysoká
A Č
Epidemiológia id i ló i MC / UC
Referencia
MC incidencia
S
n /100 000
miesto
MC prevalencia
UC incidencia
UC prevalenci a
14 14,6 6
199
17 17,3 3
170
Bjornsson 1998
Island
10,0
11,7
122
1992 1991
Švédsko
6,7
146
234
Shivananda 1996 Langholz 1991
Dánsko
IL
11,1
7,3
54
9,8
161
Lakatos L k t
Hungary H
6 6,5 5
Slovensko
1,791,79-2,28
Tysk Lindberg
2004
Čierna 20012001-2003 Greguš
2006
3,1
deti Slovensko
8.48
09 20
Canada
M
O
Bernstein 1999
52
46 4,6
142 142,6 6
13,5
1,631,63-2,12
10,94
47,24
16.82
89,26
A Č
Vek začiatku IBD
S
%
Roky
IL
M
O 09 20
A Č
Klinické é symptómy ó IBD
S O
UC +++ ++++ ++++ ++ +
09 20
Erythema nodosum
++++ ++ ++ ++++ +++ ++ ++ +++ ++
IL
M
Bolesti brucha Hnačka Krvácanie z rekta Chudnutie, únava Znížený ý rast / deti/ Perianálne ochorenie Horúčka Anaemia i Aftózna stomatitída
CD
+
+ +++ +
+
A Č
Priebeh ochorenia
IL
M
O
09 20
závaž žnosť occhorenia
S komplikácie
čas
opakované p relapsy p y
Arnott I et al. Aliment Pharmacol 2002;16:857-867.
A Č
Komplikácie á
S
IL
M
O
MC Perianálne komplikácie Fistuly, y, striktúryy UC Perforácia - toxické megakolon Ca hrubého čreva – 20r. 8% 30r. 18 % Chirurgické g riešenie – kolektómia
09 20
A Č
ťažký zápal
S
M
O
stenózy
IL
Hrubé črevo
fistuly y
09 20
caecum
fistula
sigma
Crohnova choroba
IL
M
1932 - Rtg, chirurgia 1950 - kolonoskopia, Rtg, 1990 - g gastrofibnoskopia, p , kolonoskopia p s ileoskopiou 2000 – CT, CT MR sérologické markery kapslová videoendoskopia genotypizácia g yp
O
S
A Č
Diagnostiké možnosti v hodnotení IBD
09 20
09 20
IL
Laboratórne testy – FW, KO, CRP, alb., sérolog.markery Endoskopické metódy – GFS, kolonoskopia, k kapslová l á endokopia d k i Zobrazovacie metódy – CT, MRI, scintigrafia Histologicko--morfologický nález Histologicko
M
Anamnéza, fyzikálne vyšetrenie
O
S
A Č
Diagnostický prístup k IBD
A Č
Laboratórne vyšetrenia
S feritín CRP - monitorovanie lieč liečbyy ťažkejj formyy ochorenia /pre stanovenie aktivity je validnejší pre MC ako pre UC /
IL
FW KO, urea, kreatinín, hepatálne testy, Fe,
M
O
09 20
A Č
Sérologické markery
ASCA, pANCA
09 20
IL
46 -71% u pacientov s MC 5 – 10 % pacientov s UC vysokošpecifická, IgA +IgG pozit. = „čistá forma MC“ pozitivita nie je ovplyvniteľná liečbou u fibrostenotizujúceho typu, postihnutie tenkého čreva u detíí ččastejšie š relapsy 5x vyšší výskyt u príbuzných s MC
M
ASCA
O
S
A Č
Sérologické markery
pANCA, ASCA
09 20
IL
40 – 80 % chorých s UC 23 - 30 % chorých s MC /postihnutie colonu/ UC - ťažký ľavostranný typ ochorenia agresívny priebeh, rezistentný na liečbu vznik pouchitídy po operácii /ileoanorektálnej anastomóze/ nie je korelácia medzi titrom pANCA a štádiom aktivity ochorenia
M
pANCA
O
S
A Č
Sérologické markery
p ANCA , ASCA
S
pANCA + / ASCA 57% senzitivita / 93% prediktívna hodnota pre UC
IL
M
O
Valídne pre urč určenie rozdielnosti medzi MC a UC
09 20
pANCA - / ASCA + 49% senzitivita / 96 % prediktívna hodnota pre MC
(Riis L,Vind I,Vermeire S et al: Inflamm Bowel Dis 2007;13:24-32.)
A Č
Endoskopické metódy:
IL
M
Gastrofibroskopia Kolonoskopia ERCP Enteroskopia
O
S
09 20
A Č
Histologické vyšetrenie:
S IL
M
O 09 20
Zápalová infiltrácia lamina propria, kryptová deštrukcia, kryptové abscesy, bazálna plazmocytóza, metaplázia Panethových bb.
A Č
Zobrazovacie metódy: ó
S
Rádiologia: USG Pasáž GIT CT scan MR enteroklýza
Nukleárna medicína
09 20
IL
M
O
A Č
Zobrazovacie metódy: ó
S
Kapslová videoendoskopia id d k i
IL
M
O
09 20
A Č
Extraintestinálne á manifestácie: á
S
Anémia An émia
Hepatobiliárne Hepatobili árne ochorenia: steatóza pečene, hepatomegália
hepatitida, epatiti p da,, cirhóza 1,5 , % sclero clerotizujúca tizujúca cholangitída cholangitída 1 – 4%. 4%.
IL
M
O
Reumatolog Reumat ologic ické ké ochorenia: periférna arthrit arthritída ída - 10% -20%
ankylotizujúca nkylotizujúca ú spondylitída spondylitída í - cca 5%
09 20
Dermatologické Dermatologic ké ochorenia: erythema nodosum
pyoderma gangrenosum Očné ochorenia 4 – 10 % : uveitída, veitída, episclerit piscleritída ída ulcerácie rohovky
A Č
Crohnova ch - episcleritis
S IL
M
O 09 20
A Č
Crohnova choroba - orálne ulcerácie
S IL
M
O 09 20
A Č
Crohnova choroba - erythema nodosum
S IL
M
O 09 20
S
A Č
Crohnova choroba - pyoderma gangrenosum
IL
M
O 09 20
A Č
Primárny cieľ liečby IBD
S
O
„uzdravenie sliznice“ nielen symptómová úľava
M
3.
chirurgická á
IL
2 2.
Liečba aktívneho ochorenia Udržiavacia liečba v období remisie
1.
09 20
A Č
Princíp í liečby č IBD
S
aktivita kti it lokalita postihnutia (ileum, ileokolitická, kolonická) správanie sa choroby (zápal, (zápal striktúra, striktúra fistulácia) fistulácia)
IL
M
O
Pred liečbou zhodnotiť symptómy
infekcia, bakteriálne prerastanie, dysmotilita FW FW, CRP
09 20
Rozhodnutie robené spolu s pacientom !!!
A Č
Cieľ liečby č
S O
• prevencia vzniku komplikácií (stenózy, abscesy, fistuly) • eliminácia vedľajších účinkov liečby
IL
M
Pacient v re emisii
100%
• indukcia a udržanie remisie
0%
Indukcia
Udržanie remisie
09 20
• zabránenie chirurgickej intervencii
Rutgeerts et al. Rev Gastroenterol Disord 2004;4(Suppl 3):S3-S9
S
A Č
T Terapia i IBD Ťažká forma
O
Chirurgia
M Anti-TNF
IL
Imunosupresíva MTX, AZA/6-MP Systemové kortikoidy
09 20
5 aminosalicyláty 5-aminosalicyláty
Mi Mierna fforma
Ľahká forma
S
A Č IL
M
O
Ďakujem za pozornosť
09 20
S
A Č
Prevalencia Prevalencia autoprotilátok u IBD
2-28 %
48 48--69 %
45 45--82 %
5-15 %
09 20
kontrola
ASCA
IL
UC
M
O CD
pANCA
2.5 %
5%
Silverberg, MS. 2005. Can. J. Gastroenterol. 19, suppl. A: 5A
A Č
Prevalencia Prevalencia IBD na na Slovensku /Greguš 2006 2006/
S
47 47,5 5 / 100 000
IL
M
O
Crohnova Crohnova choroba koľko asi v absolut č absolut.č__ Ulcerózna Ulcer ózna kolitída ??
09 20
IBD celkom ???
89,2 / 100 000 ??? / 100 000
S
A Č
Incidenc Incidencia ia IBD na na Slovensku /Greguš 200 2006 6/
O
IL
M
CD 8,4 / 100 000
09 20
UC 16,8 / 100 000
