Arteterapie v denním stacionáři pro osoby s onemocněním schizofrenního okruhu PhDr. Anna Blabolová Aktuálním trendem v oblasti péče o osoby s duševním onemocněním je přesun těžiště od lůžkové k ambulantním službám, od čistě medikamentózní terapie k důrazu na sociální aspekty onemocnění a z toho plynoucí rozvoj komunitní psychiatrie a služeb psychosociální rehabilitace, které mají za cíl brzký návrat člověka zpět do jeho přirozeného prostředí. Tento koncept poskytuje dostatečný a kýžený prostor pro realizaci expresivních terapií, jejich přirozené začlenění do programů péče v nejrůznějších podobách. Ráda bych zde přiblížila specifika arteterapeutické činnosti v denním stacionáři pro léčbu psychóz. Krátce o schizofrenii Psychóza představuje obecný a široký pojem. Psychiatrie rozeznává několik druhů psychotických onemocnění. Společným jmenovatelem je ztráta kontaktu se skutečností, zapříčiněná nerovnováhou dopaminu v mozku (Bankovská Motlová 2010, psychosy.cz). Schizofrenie je jedním z nejčastějších a nejzávažnějších psychotických onemocnění. Projevuje celou řadou více či méně specifických příznaků, které lze rozdělit do čtyř skupin: první skupinou jsou symptomy psychotické – tzv. pozitivní (bludy, halucinace, ozvučení, vkládání nebo odnímání myšlenek, dezorganizované myšlení a řeč, poruchy motoriky), další skupinou jsou tzv. negativní symptomy - poruchy iniciativy a motivace doprovázené sociálním stažením, třetí skupinu tvoří poruchy poznávacích funkcí (především paměti, pozornosti a exekutivních funkcí), poslední skupinu tvoří depresivní nebo manické příznaky (afektivní symptomy). Dále bývají přítomny poruchy spánku, změn chuti k jídlu, úzkost a pocity napětí a jiné příznaky nespecifického charakteru (Bankovská Motlová, Španiel 2011). Průběh nemoci bývá značně variabilní. Uvedené příznaky se vyskytují v různém poměru a míře v závislosti na typu a fázi onemocnění:
počáteční fáze (tzv. prodromální) charakterizovaná přítomností časných varovných příznaků, většinou nespecifických (poruchy spánku, změny nálady, zvyklostí, zájmů, uzavřenost, obtíže v komunikaci aj.)
akutní fáze (tzv. ataka) s dominancí pozitivních příznaků v prvotním období, vrcholí ztrátou náhledu na nemoc a kontaktu s realitou, jedinec může být hospitalizován. Následně nástup negativních a kognitivních příznaků, trvá zhruba 6 měsíců
fáze remise – období bez příznaků, doba trvání individuální
relaps – neboli návrat akutní fáze onemocnění, návratu předchází období časných varovných příznaků (nespecifické změny, nejčastěji poruchy spánku).
Schizofrenie probíhá nejčastěji v atakách s remisemi. Průběh schizofrenie je rozmanitý a obtížně předvídatelný. Vývoj onemocnění není možné jednoznačně určit, je však známo, že časná léčba první ataky a prevence relapsu ovlivňují prognózu. (Bankovská Motlová, Španiel 2011, s.35) Při snaze o prevenci relapsu se osvědčuje, pokud pacient dobře rozumí charakteru a zákonitostem svého onemocnění a příčinám jeho propuknutí, pokud má dovednosti pro zvládání své nemoci. S tímto cílem vzniká denní stacionář. Specifika prostředí denního stacionáře Denní stacionář představuje skupinový stacionární program integrované terapie. V české psychiatrii jsou obdobné programy realizovány zejména pro osoby s neurotickými, afektivními a psychotickými poruchami. Z hlediska povahy této práce zde hovořím o typu denního stacionáře pro osoby s psychotickým onemocněním, který je určený lidem s onemocněním schizofrenního spektra ve stabilizační fázi léčby, tzn.ve fázi remise. V optimálním případě představuje plynulý přechod mezi hospitalizací a ambulantní péčí. Program vychází z předpokladu, že informovaný pacient je schopen lépe předcházet novému propuknutí nemoci, ale zejména převzít aktivní roli v procesu úzdravy. Smyslem stacionárního programu je tedy poskytnout pacientovi potřebné informace v pro něj srozumitelné podobě, naučit jej dovednostem, které mu umožní nemoc lépe zvládnout a vrátit se zpět do běžného života, zamezit sociální izolaci. Hlavní součástí programů denních stacionářů tedy bývá zejména tzv. psychoedukace (program, který učí pacienty a jejich blízké porozumět nemoci, příčinám, symptomům, její léčbě apod.) a dále aktivity zaměřené na nácvik dovedností (nácvik sociálních dovedností, rehabilitace kognitivních funkcí aj.), bývá doplněn rehabilitačním cvičením a fyzioterapií, intervencemi zaměřenými na zdravý životní styl a v neposlední řadě bývá do programu začleněna arteterapie nebo ergoterapie, případně obojí. Denní stacionáře v ČR fungují nejčastěji v rámci provozu psychiatrických klinik, psychiatrických odděleních nemocnic či psychiatrických léčeben. Program se děje ambulantní
formou, klient do zařízení dochází po několik týdnů (déla trvání je zpravidla 4 – 10 týdnů v závislosti na konkrétním zařízení). Klienty denního stacionáře bývají z povahy onemocnění zejména mladí lidé (cca do 35 let), většinou po první atace nemoci (není pravidlem). Zamyšlení nad možnými pojetími arteterapeutické práce v rámci programu denního stacionáře Možností jak arteterapeuticky pracovat s duševně nemocnými je mnoho, co arteterapeut to jiný přístup. Způsob práce se odvíjí od terapeutova teoretického konceptu, z nějž vychází, cílů a potřeb klienta, ale rovněž i podmínkami, ve kterých arteterapie probíhá. Denní stacionář představuje komplexní program, který je časově ohraničen a má pevnou ucelenou koncepci. Výrazně limitujícím faktorem je čas a zpravidla i místo, tedy konkrétní prostor, ve kterém arte setkání probíhají. Je velmi důležité vymezit roli arteteterapeutických setkávání. Jakou funkci mají plnit v rámci programu, co má být jejich cílem. Arteterapiii lze do programu začlenit v úzké návaznosti na psychoedukační či psychoterapeutickou složku. Jednotlivá témata mohou navazovat na probírané okruhy v rámci psychoedukace, případně arteterapeutické aktivity umožňují dále rozpracovávat aktuální témata, otevřená v rámci psychoterapie. Arteterapie má v tomto případě projektivní charakter. Aktivity lze zacílit na hlubší porozumění nemoci. Např. postupy M Bažantové: Arte-témata zde tvoří postupné kroky vedoucí k hlubšímu náhledu na nemoc, počínaje vyjádřením postojů k nemoci, pochopení příznaků a fází nemoci, až k uvědomění si vlastních strategií, které mohou pomoci nemocnému lépe s nemocí žít. (Bažantová 2007, s.3). Předpokladem tohoto přístupu je dostatečná odborná erudice terapeuta včetně znalosti problematiky onemocnění ve všech aspektech. Důležitou roli zde hraje i dostatečná délka trvání stacionárního programu a odborné zázemí instituce - existence dobře spolupracujícího multidisciplinárního týmu, možnost kvalitní supervize. Výhody takového korespondují se smyslem denního stacionáře, podpoření hlubšího porozumění nemoci. Nevýhodou může být naopak hrozící „zahlcení“ pacientů tematikou nemoci a jejího zpracování. Další z možných přístupů se blíží spíše artefiletickému pojetí, kdy arte-setkání představují v programu spíše „relaxační“ prvek. Ve středu zájmu není sama nemoc, důraz je kladen na proces úzdravy a podporu zdraví, posilování pozitivního náhledu na sebe sama, návrat k běžným aktivitám. Je akcentována výtvarná činnost jako taková. Činnostní arteterapie využívá výtvarné aktivity k odpoutání nemocného od patologických myšlenek a stavů, od koncentrace na nemoc, podporuje zdravé složky jeho osobnosti, rozvoj nových zájmů, stimuluje a tonizuje. (Joanidis 1973 in Kratochvíl 2001, s.123). Využitím různých materiálů můžeme napomoci ukotvení člověka v realitě tady a teď, sekundárním efektem může být
zpřístupnění výtvarné činnosti jako potenciální náplně volného času. Co se týká témat je zde velký prostor pro improvizaci. Jejich volba je flexibilní. Témata mohou být volena bez souvislosti s nemocí, mohou korespondovat s aktuální náladou, mohou být volena v závislosti na dění ve skupině, v neposlední řadě si mohou témata volit sami klienti. Těžiště terapeutického efektu je v samotné tvorbě. U osob s psychotickou zkušeností má nonverbalita a expresivní vyjádření vzhledem k aspektům vyplývajících ze symptomatiky onemocnění (obtíže v mezilidské komunikaci, obtíže ve verbálním vyjádření pocitů a emocí) velký význam (srov. Strnadlová 2006). Jak uvádí B. Albrich (2009):„Tvořivá činnost je spojená s překonáváním kreativní krize, rzhýbe vnitřní i vnější svět člověka. Neverbalita pomáhá posílit svobodu jedince a jeho integritu.“(Albrich in Peč, Probstová 2009). Reflexe na vlastní arteteapeutické působení v denním stacionáři pro léčbu psychóz V následujících řádcích bych ráda přiblížila podobu a specifika arteterapeutických setkání v denním stacionáři pro léčbu osob s onemocněním schizofrenního okruhu v Psychiatrickém centru Praha (PCP). Pracuji v tomto zařízení již druhým rokem, možnost arteterapeuticky pracovat s klienty stacionáře jsem získala až o rok později, v době kdy měl program již stabilní strukturu. Arteterapie tak doplnila již ucelený 6-ti týdenní strukturovaný program, který tvořila psychoedukace, nácvik sociálních dovedností, neverbálních technik a kognitivních dovedností, program zdravého životního stylu, rehabilitační cvičení a ergoterapie. Zakázka na koncepci arteterapeutických setkání nebyla zprvu příliš jasná. Po dohodě s vedoucí lékařkou denního stacionáře jsme se rozhodli setkání koncipovat spíše relaxačně – zejména s ohledem na povahu programu, prostorovým a časovým podmínkám stacionáře a v neposlední řadě i vzhledem k mým chabým zkušenostem na poli arteterapie. Bylo zřejmé, že program se bude postupně profilovat, měnit v závislosti na potřebách skupiny, na základě získané zpětné vazby a rovněž v závislosti na nabývání terapeutické kompetence. Specifika práce z hlediska cílové skupiny Skupinu tvoří vždy maximálně osm klientů, věkový průměr se pohybuje kolem 30 let, dominují muži (výjimkou nebývají ani ryze mužské skupiny). Jak už bylo řečeno v úvodu denní stacionář navštěvují zejména jedinci po první atace onemocnění, u nichž nastala tzv. křehká remise onemocnění, tzn. počínající stabilizační fáze bez přítomnosti pozitivních příznaků. Kontakt s realitou už bývá plný, ale náhled na nemoc ještě není stabilní. Přetrvávají
negativní a kognitivní příznaky – inaktivita, nízká spontaneita, apatie, únava, snížená koncentrace pozornosti aj. Je obtížné skupinu aktivizovat a motivovat k činnosti nejen i vzhledem ke snížené dynamice skupiny, obvykle chybí přirozený vůdce. Aktivita je zejméná zpočátku více na arteterapeutovi, je nutné ve větší míře klienty podporovat, ujišťovat, vést. Svá specifika má i komunikace s klienty - vzhledem ke kognitivním problémům a poruchám zpracování informací je vhodné komunikovat přehledně, mluvit pomaleji v kratších a srozumitelných sděleních (zejména při zadání tématu, vysvětlení konkrétní techniky). Velmi obtížné bývá získat od klientů zpětnou vazbu vzhledem k útlumu spontaneity, apatii a emoční oploštělosti. Zkušenosti s vlastní tvorbou a chuť do výtvarných aktivit bývá rozmanitá, obdobně jako v běžné skupině zdravých lidí. Častou zmínkou v úvodu bývá „kreslit mě nebaví, protože to neumím…“ běžnou je též krušná vzpomínka na pojetí výtvarné výchovy v období povinné školní docházky a „nejhezčí“ obrázky na nástěnce. Je zde vša nutno respektovat, že klienti absolvují tyto aktivity v rámci programu, mají je tzv. v rozvrhu, musí se jich minimálně pasivně zúčastnit. Je tedy potřeba připravit se i na klienty, jimž není vyjádření prostřednictvím výtvarných prostředků blízké. Specifika arteterapeutické práce z hlediska prostředí Setkání se odehrávají v prostorách psychiatrické kliniky, v místnosti, kde vyjma rehabilitačního cvičení probíhají veškeré aktivity. Místnost je nevelká, suterénní. Vzhledem k těmto prostorovým limitům, je možné pracovat výhradně u stolu, v sedě či ve stoje a pouze s omezeným formátem papíru. Výtvarné potřeby vzhledem k finančním možnostem zařízení pouze základní, avšak k povaze setkání dostačující. Popis arteterapeutického setkání Setkání se dějí pravidelně každé pondělí po ranní komunitě a psychoedukaci, doba trvání se nakonec ustálila na 90 minut. Původní hodinové setkání odpovídalo kvalitě pozornosti klientů, ale bylo nedostatečné z hlediska výtvarné náplně – časem se tedy délka setkání ustálila na 90 minut s včleněnou přestávkou dle potřeb skupiny. Co se týká průběhu setkání snažila jsem se zavést a dodržet jistou pravidelnou strukturu, která byla pro klienty přehledná. Obvykle zahajujeme úvodním „kolečkem“, které je nezbytností zejména pro můj vstup na půdu stacionáře a naladění se na skupinu. Informace bývají vzhledem k poruchám afektivity povětšinou strohé, kusé – zpravidla „mám se dobře/špatně. Pokud jsou odpovědi rozvitější, většinou se přirozeně týkají zdravotního stavu a
symptomatologie, dominuje únava. Pokud jsou vyjádření strohá, pomáhá použití metafory. Vyjádření vlastní nálady prostřednictvím přirovnání. Vlastní tvůrčí část se mi osvědčilo otevírat tzv. zahřívacími aktivitami, ať už výtvarného nebo jiného charakteru. Vzhledem k určitému sociálnímu útlumu u klientů akcentuji činnosti vyžadující nebo podporující interakci s ostatními členy skupiny. Dochází k uvolnění atmosféry, prolomí se ledy pro další činnost ve skupině a zpracování hlavního tématu. Co se týká obsahové koncepce počáteční setkání jsem vzhledem k již zmiňovaným častým obavám klientů z vlastní výtvarné produkce zaměřuji na poznávání bazálních výtvarných technik, otevření možností pouhým experimentováním s barvami, výtvarnými technikami, které má za cíl podpořit spontaneitu výtvarného projevu. Zpočátku jsem v úvodu volila „poznávací“ témata, prostřednictvím kterých by se členové skupiny lépe poznali. Později jsem od nich upustila, konkrétní témata na počátku spolehlivě odradila méně výtvarně zdatné jedince, a i při jejich zadání byl u značné části členů skupiny patrný „únik“ k abstrakci. Na „vině“ je na jedné straně neochota odhalit se v zatím ne dost bezpečném prostředí, obavy a nejistota ze sociálního kontaktu s novými lidmi a straně druhé pochybnost o kvalitě vlastního výtvarného projevu. Obecně se mi nejen v úvodu osvědčila spíše spontánní tvorba, která sejme z autora zodpovědnost za výsledné dílo a sníží jeho tenzi z „nedokonalosti“ provedení. Zatímco úvodní „osahání“ výtvarných prostředků je víceméně tradiční a náleží ke standardní náplni arteterapeutických setkání, další tematické zaměření je už značně různorodé, záleží na konkrétní skupině. Jak jsem uvedla v úvodu, zprvu jsem se snažila vést skupinu spíše k relaxaci, odreagování a témata byla volena, respektive nabízena obvykle mimo rámec nemoci a soustředila se hlavně na podporu sebepojetí, zdroje opory a v samém závěru cyklu na skupinový projekt, jehož téma vzešlo z návrhů skupiny. V průběhu našich setkávání jsem se i přes můj původní záměr dostávali k tématu onemocnění. Nejprve spontánně prostřednictvím různorodých témat, později už cíleně přímo prostřednictvím konkrétně zadaného tématu – Já a nemoc. Vzhledem k tomu, že tu v návaznosti zmiňuji i některé komentáře a postřehy, které se váží k tomuto námětu, a připojuji i obrazovou přílohu, v krátkosti přiblížím zadání: Konečný výtvor vzniká ve třech fázích. První je výroba meziproduktu – tzv. barevných papírů (1=já, 2=moje nemoc), v další fázi se z těchto barevných papírů libovolnou technikou (stříhání, trhání…) vytvoří materiál pro koláž. Závěrečným krokem přestavuje tvorba koláže, poměr využití jednotlivých barevných segmentů je libovolný. Vznikají většinou abstraktní kompozice, ale také konkrétní zobrazení (vz obr. příloha). Téma nemoci se ukázalo jako velmi aktivizující při následné reflektivní diskusi nad výtvory.
Obecně debata nad obrázky představuje pro klienty náročnou a těžko uchopitelnou aktivitu. Útlum psychických funkcí a v počátečních setkáních i uzavřenost tvořila často neprostupnou bariéru k výtvorům jednotlivců, natož ke sdílení při skupinové práci. Verbální doprovod autora se většinou omezuje na konstatování k procesu: „Dělalo se mi to dobře“ anebo naopak, prosté pojmenování toho, co namaloval či nakreslil a vyjádření spokojenosti či častěji nespokojenosti s výsledkem vlastního tvoření. Opět je potřeba velké podpory ze strany terapeuta, doptávat se vhodně volenými otevřenými otázkami a ukázat klientům cestu, resp. cesty, jak lze o jejich výtvorech uvažovat, jak o nich lze mluvit. Oproti běžnému mlčení, které obvykle převládá v reflektivní fázi setkání, se v případě tvorby koláže „já a moje nemoc“ se někteří klienti sami spontánně vyjadřovali ke svým výtvorům: „Dělal jsem to automaticky. Fialová to je ta moje oblíbená barva – natrhané kousky, modrozelená nastříhané a pak jsem to automaticky lepil přes sebe, vznikl z toho takový chaos. Rozpolcenost a snaha se nalézt, nalézt sebe sama.“ (příloha - obr.1) „Já jsem ani neměl nějaký původní záměr, tak to tak vyplynulo v průběhu. Béžová – moje barva, měla by to rovnat, znak toho, jak to vypadá, když se cítím dobře pak je tady tvar A – drží to pohromadě.“ (příloha – obr.2) „Sytě žlutá, to je moje nálada, můj stav, když je to dobrý, jasná, jednoznačná barva. Tady tam rozpitá s různými odstíny – nemoc, která se vloudává do toho mýho světa…Prolíná se ta nemoc s tím zdravím – někdy převládá to, někdy zas to. Je to takový, že z ničeho nic se to objeví…“ (příloha-obr.3) Asociace k vytvořeným obrázkům ve skupině je pro klienty zdaleka nejnáročnější. Pokud se klienti vůbec odhodlají k vyjádření k výtvorům svých kolegů většinou se uchýlí k jednoduchému hodnocení, většinou pouze kladnému (což samo o sobě může být prospěšné, např. pokud jde o obrázek autora, který si příliš nevěří). Žádoucí je ale podnítit klienty k spíše pozorování. Je opět na terapeutovi, aby zprostředkoval klientovi způsob uvažování nad obrázkem, čeho si lze všímat. Osvědčovalo se mi poutat pozornost klientů k podobnostem na obrázcích, které tvořili „odrazový můstek“ pro další úvahy. Např. jeden z klientů postřehl, že shodným, respektive častým prvkem opakujícím se ve výtvorech skupiny jsou trojúhelníky. Společně jsme pak asociovali k významu tohoto symbolu obecně, ale v kontextu k právě aktuálnímu tématu prožívání nemoci: „ Dokonalý tvar, snaha přiblížit se..“ „Ostrý, má hroty, narušuje tu pohodu…“ „Plachta – symbol volnosti, svobody…“ Jiného klienta zaujalo, že shodným prvkem u většiny obrázků jsou bílé plochy:
„ Bílá místa – bílé stavy – nejistý stav člověka, když neví, jestli a kdy se změní to, že se cítí dobře…“. Jiný klient reagoval: „Styčná plocha – mezi stabilizovaným stavem a tou nemocí…“ Reflektivní diskuse nemá žádné pevné časové vymezení, naopak bývá velmi individuálně dlouhá, resp. krátká zejména vlivem únavy, snížené schopnosti koncentrace. V počátcích našich setkání jde převážně o rekapitulaci dění, v závěru obvykle již využívají klienti prostor pro vyjádření o něco více. Zatím se potýkám s tím, jak rozvíjet a integrovat vyřčené. Jako výrazně limitující v tomto ohledu pociťuji absenci psychoterapeutického vzdělání a kvalitní supervize. Rovněž bych uvítala vzhledem k výrazné převaze mužských klientů možnost tandemového vedení. Závěr Jedním ze zásadních předpokladů arteterapeutické práce je stanovení cíle, k němuž má terapie směřovat. Mají arteterapeutické aktivity v programu denního stacionáře pomoci hlubšímu porozumění nemoci, nebo naopak odpoutat klienta od tématu nemoci a zaměřit se na to co je „zdravé“? Možná by se optimálním mohl zdát přístup, který by tematicky kopíroval proces úzdravy. Nejprve zaměřit pozornost na nemoc (poznání nemoci z různých úhlů pohledu, zprostředkovat a stabilizovat náhled na ni, ukotvení v realitě). Posléze se orientovat na „život s nemocí“ – zprostředkovat poznání vlastních limitů a odhalit a akcentovat silné stránky, strategie zvládání, zdroje opory. V další rovině se soustředit na „život mimo nemoc“, kdy se choroba dostává do pozadí, manifestují se nadání a možnosti člověka. Prostor pro nové významy a cíle v životě, aktivity zaměřené na seberozvoj jedince. Jak jsem si ověřila v praxi koncept nelze jednoznačně vymezit, je potřeba zůstat flexibilní. Zkušenost s onemocněním schizofrenie velmi výrazně zasahuje do prožívání nemocného člověka a jeho osobní historie. Ztráta kontaktu s realitou se všemi důsledky zrelativizuje věrohodnost osobní minulosti, změny v psychice mohou výrazně narušit vztahy s blízkými, kvalitu života poznamená ve společnosti silně zakořeněné stigma spjaté s diagnózou schizofrenie. To vše výrazně ovlivňuje sebepojetí člověka, nazírání sebe sama. Problematika nemoci tak představuje silné téma, které často vytane i při zpracování zdánlivě banálního tématu. Artefakty nám umožňují pojmenovat tuto mnohdy slovy těžko popsatelnou osobní zkušenost a dále ji zpracovat. Jediným zcela zaručeným „receptem“ pro arteterapeuta tak zůstává otevřenost a naladění se na potřeby klientů. Být citlivým a trpělivým průvodcem klienta na cestě od obrázkům k jeho nitru.
Literatura BAŽANTOVÁ, M.: Porozumění duševní nemoci v rámci skupinové arteterapie. Arteterapie, č.14, 2007, s.3-6 BANKOVSKÁ MOTLOVÁ, L., ŠPANIEL F.: Schizofrenie. Jak předejít relapsu aneb terapie pro 21. století. Mladá Fronta, Praha 2011 KRATOCHVÍL, S.: Skupinová psychoterapie v praxi. Galén, Praha 2001 PĚČ, O., PROBSTOVÁ, V.: Psychózy. Psychoterapie, rehabilitace a komunitní péče, Triton, Praha 2009 STRNADLOVÁ, H.: Teorie, indikace a předpoklady arteterapie II, Arteterapie, č.12, 2006, s. 3-6 www.psychosy.cz
