Areszinkronizációs kezelés (CRT) biventrikuláris

CH2012_3_CH9_2.qxd 7/23/2012 2:15 PM Page 147

Cardiologia Hungarica 2012; 42 : 147–154 © 2012 Locksley Hall Media

Összefoglaló közlemény

Bővülő indikációk a szívelégtelenség reszinkronizációs kezelésében, hazai tapasztalatok és lehetőségek Merkely Béla Semmelweis Egyetem, Kardiológiai Központ, Budapest Levelezési cím: Semmelweis Egyetem, Kardiológiai Központ 1122 Budapest, Gaál József u. 9. Telefon: (06-1) 458 6840 Fax: (06-1) 458 6842 E-mail: [email protected]

Kulcsszavak: szívelégtelenség, reszinkronizációs kezelés, implantálható kardioverter-defibrillátor, pacemaker Keywords: heart failure, resynchronization therapy, implantable cardioverter-defibrillator, pacemaker

A szívelégtelenség magas prevalenciájú, a gyógyszeres terápiában tapasztalható fejlődés ellenére is rossz prognózisú betegség. A reszinkronizációs terápia biventrikuláris pacemakerrel az intraventrikuláris vezetési zavarral szövődött súlyos szívelégtelenség számos klinikai tanulmányban bizonyított hatékonyságú kezelési módja. A „hagyományos” indikáción felül (NYHA III-IV stádium optimális gyógyszeres kezelés mellett, QRS-időtartam ≥120 ms, bal kamrai ejekciós frakció legfeljebb 35%, sinusritmus) újabb klinikai vizsgálatok eredményei alapján a kezelésre javasolt betegek köre bővült (szívelégtelenség enyhébb foka, tartós pitvarfibrilláció, hagyományos pacemaker-indikáció szívelégtelenségben). A reszinkronizációs kezelés hazánkban is elérhető, a nagyobb eletrofiziológiai/pacemaker centrumokban rutinszerűen alkalmazott eljárás. Hazai kutatók a reszinkronizációs kezelés optimalizálásának területén számos esetben nemzetközileg is jelentős eredményeket értek el. Expanding indications of cardiac resynchronization therapy, Hungarian experience and opportunities. Congestive heart failure is still highly prevalent, has a poor prognosis despite advances in medical treatment. Cardiac resynchronization with biventricular pacing is a proven therapeutic modality to treat severe heart failure associated with intraventricular dyssynchrony. Beyond „conventional” indications (NYHA III-IV functional stage despite optimal medical treatment, QRS duration ≥120 ms, left ventricular ejection fraction not more than 35%, sinus rhythm), results from new clinical trials expanded the patient population that may be eligible for resynchronization (mild heart failure, permanent atrial fibrillation, indication for conventional pacing in heart failure patients ). Cardiac resynchronization therapy is readily available in Hungary and is utilized routinely in the large pacemaker/electrophysiology centers. Hungarian researchers continue to contribute with advances of international significance to the field of optimization of cardiac resynchronization therapy.

reszinkronizációs kezelés (CRT) biventrikuláris pacemaker vagy implantálható kardioverter-defibrillátor (ICD) segítségével az intraventrikuláris vezetési zavarral szövődött súlyos szívelégtelenség hatékony kezelési módja, amely ma már Magyarországon is rutinszerűen alkalmazott eljárás az elektrofiziológiai központokban. A közelmúltban publikált vizsgálatok olyan új betegcsoportokat azonosítottak, amelyeknél a módszer hatékony lehet, így az európai ajánlások frissítésére is sor került (1). A CRT széles körű alkalmazása során számos kérdés merül fel (nem reagáló betegek magas száma, implan-

A

tációs szövődmények stb.), amelyek további vizsgálatok tárgyát képezik. A hazai kutatók aktívak a reszinkronizációs kezelés mechanizmusának tisztázása, valamint alkalmazásának optimalizálása terén.

Elektromos és mechanikus disszinkronia szívelégtelenségben Strukturális szívbetegségben az ingerképző- és ingerületvezető rendszer gyakran érintett, amely a brady- és tachyarrhythmiák rizikóját növeli. Szívelégtelenségben a csökkent pumpafunkciót a társuló intraventrikuláris

Cardiologia Hungarica 2012; 42 : 147

CH2012_3_CH9_2.qxd 7/23/2012 2:15 PM Page 148

Merkely: Bővülő indikációk a szívelégtelenség reszinkronizációs kezelésében vezetési zavar tovább rontja. Ez a betegek mintegy 15%-ánál igazolható, súlyos szívelégtelenség esetén ez az arány meghaladja a 30%-ot. Elektromos disszinkronia esetén az EKG-n típusos esetben széles QRS látható (>120 ms), dominálóan bal Tawara-szár-blokk (BTSZB) morfológiával. Az időben elhúzódó kamrai elektromos aktiváció a falmozgások disszinkroniáját okozza: csökken a kontraktilitás, a diasztolés telődési idő, súlyosbodik a mitrális regurgitáció. Az elektromos és mechanikus funkciózavar mértéke között korreláció áll fenn, egyes szívelégtelen betegeknél azonban keskenyebb QRS esetén is jelentkezhet mechanikus aszinkrónia (elektromechanikai „uncoupling”) (2). Számos klinikai tanulmány, többek között a VESTvizsgálat is igazolta, hogy a QRS időtartamának növekedésével arányosan növekszik a szívelégtelen betegek mortalitása: 220 ms-ot meghaladó QRS-időtartam esetén a mortalitás rizikója ötszörös a 90 ms-nál rövidebb időtartamhoz képest (3)

Reszinkronizációs eszköz implantációja és működése A reszinkronizációs kezelést megvalósító atriobiventrikuláris pacemaker (CRT-P) három endokardiális úton beültetett elektróda (jobb pitvar, jobb kamra, 1. ábra. Reszinkronizációs kezelés transzvénásan beültetett atriobiventrikuláris pacemakerrel. Jobb pitvari, jobb kamrai, illetve a sinus coronarius egyik oldalvénájában elhelyezett bal kamrai elektróda segítségével végzett, optimális időzítésű stimulációval csökkenthető a pitvar-kamrai, a kamrák közötti, illetve a bal kamrán belüli disszinkronia

2. ábra. Biventrikuláris stimuláció során az EKG jellegzetesen megváltozik: az iniciális depolarizáció I, aVL-elvezetésekben negatív, míg V1-ben pozitív, az esetek nagy részében a QRS/QTc-időtartam is megrövidül a natív bal Tawara-szárblokkhoz képest

sinus coronarius) segítségével képes mind az atrioventrikuláris, mind az inter- és intraventrikuláris disszinkronia csökkentésére. A készülék és az elektródák beültetése a hagyományos pacemaker-implantációhoz hasonlóan történik (1. ábra). A reszinkronizációs rendszert gyakran defibrillátorral kombinálják (CRT-D), mivel a súlyos szívelégtelen betegcsoportban a hirtelen szívhalál előfordulása is magasabb. A bal kamra ingerléséért felelős sinus coronarius elektróda sikeres implantációjához alapos szakmai felkészültség szükséges, ezért néhány éve még csak a nagyobb elektrofiziológiai központokban végezték a beavatkozást. A közelmúltban jelentős fejlesztések történtek mind az eszközök, mind az alkalmazható intervencionális kardiológiai módszerek tekintetében, így a sikeres primer implantációk aránya hazánk egyes centrumaiban 95% feletti (4). A vénás anatómia rendellenességei a transzvénás beültetést meghiúsíthatják, ekkor az elektróda sebészi úton történő, epikardiális elhelyezése választható. Újabban a bal kamrai elektróda endokardiális beültetésével is kedvező eredmények születtek, mind pitvari transzszeptális, mind thoracotomiából történő transzapikális megközelítésből (85). Atriobiventrikuláris stimuláció segítségével optimális pitvar-kamrai, illetve kamrák közötti késleltetés állítható be, csökken a kamrai depolarizáció és repolarizáció időtartama (2. ábra) és a mechanikus funkció is javul. A pozitív inotrop kezeléssel szemben a biventrikuláris stimuláció egyedülálló jellegzetessége, hogy az inot-

Cardiologia Hungarica 2012; 42 : 148

CH2012_3_CH9_2.qxd 7/23/2012 2:15 PM Page 149

Merkely: Bővülő indikációk a szívelégtelenség reszinkronizációs kezelésében 1. táblázat. A reszinkronizációs kezelést vizsgáló nagyobb randomizált, kontrollált klinikai tanulmányok beválasztási szempontjai

Tanulmány MUSTIC-SR MIRACLE MUSTIC AF PATH CHF MIRACLE ICD CONTAK CD MIRACLE ICD II PATH CHF II COMPANION CARE-HF REVERSE MADIT-CRT RAFT

Betegek

NYHA

LVEF (%)

LVEDD (mm)

58 453 43 41 369 227 186 89 1520 813 610 1820 1800

III III/IV III III/IV III/IV II-IV II III/IV III/IV III/IV I/II I/II II/III

≤35% ≤35% ≤35% ≤35% ≤35% ≤35% ≤35% ≤35% ≤35% ≤35% ≤40% ≤30% ≤30%

≥60 ≥55 ≥60 n/a ≥55 n/a ≥55 n/a n/a n/a ≥55 n/a ≥60

Ritmus

QRS (ms)

Beültetett eszköz

SR CRT-P ≥150 SR CRT-P ≥130 PF CRT-P ≥200 SR CRT-P ≥120 SR CRT-D ≥130 SR CRT-D ≥120 SR CRT-D ≥130 SR CRT-P/CRT-D ≥120 SR CRT-P/CRT-D ≥120 SR CRT-P ≥120 SR CRT-P/CRT-D ≥120 SR CRT-D ≥130 1 SR/PF ≥130/≥200 CRT-D

1

Pacemaker-stimuláció során CRT: reszinkronizációs kezelés, CRT-P: reszinkronizációs kezelés pacemakerrel, CRT-D: reszinkronizációs kezelés defibrillátorral, NYHA: New York Heart Association funkcionális stádium, LVEF: bal kamrai ejekciós frakció, LVEDD: bal kamrai végdiasztolés átmérő, SR: sinusritmus, PF: pitvarfibrilláció

ropia növekedése során nem nő a myocardium oxigénigénye. Számos nagy nemzetközi klinikai vizsgálat igazolta a reszinkronizációs kezelés hatásosságát a szívelégtelenség tüneteinek mérséklésére, a mortalitás csökkentésére, valamint a reverz remodelláció elősegítésére (1., 2. táblázat). A CARE-HF-vizsgálat során a reszinkronizációs kezelés hatásossága több éven át fennmaradt (6). A szívelégtelen betegek mintegy 10%a felel meg a CRT jelenlegi indikációinak. A hagyományos CRT-indikációk használata esetén mintegy 30% a non-reszponder betegek aránya. A biventrikuláris stimulációra jól reagáló (responder) betegeknél a szívelégtelenség gyors javulása figyelhető meg, 50%uk a beültetést követő első hónapban legalább egy funkcionális stádiumot javul (7).

Reszinkronizációs kezelés indikációi A European Society of Cardiology és a European Heart Rhythm Association 2010-ben frissítette a reszinkronizációs kezelés alkalmazására vonatkozó ajánlást (1). A korábbi ajánlásokhoz képest pontosították az alkalmazás indikációit súlyos (NYHA III-IV) szívelégtelenségben, valamint bővültek a beültetés indikációi: a CRT alkalmazhatóvá vált enyhébb (NYHA II) szívelégtelenségben, permanens pitvarfibrillációban, hagyományos pacemaker helyett vagy „upgrade” céljából (3. táblázat).

Reszinkronizációs kezelés súlyos (NYHA III-IV) szívelégtelenségben Valamennyi, e betegcsoportban végzett klinikai vizsgálat igazolta a tünetek tartós, jelentős javulását, a terhelhetőség növekedését CRT hatására. A CARE-HFvizsgálatban a CRT-P (reszinkronizációs pacemaker) 52%-kal csökkentette a nem tervezett, szívelégtelenség miatti hospitalizációk, valamint 39%-kal a nem tervezett, major kardiovaszkuláris esemény miatti hospitalizációk számát. A COMPANION-vizsgálatban a CRT-D az összmortalitást 36%-kal csökkentette. A CARE-HF-vizsgálatban CRT-P-készülékkel a halálozás relatív rizikója 36%-kal csökkent átlagosan 29 hónap utánkövetés során. A legalább 6 hónapos utánkövetéssel tervezett vizsgálatokban egybehangzóan csökkent a bal kamrai végdiasztolés átmérő és javult a bal kamrai ejekciós frakció (LVEF) CRT hatására. A megfigyelések a CRT során észlelt jelentős, progresszív és fenntartott reverz remodelláció egyértelmű bizonyítékai. CRT alkalmazását megelőzően stabil gyógyszeres kezelés szükséges, implantáció csak erre refrakter tünetek esetén indokolt. NYHA IV funkcionális stádiumban CRT „ambuláns NYHA IV” jelleg esetén javasolt; akutan dekompenzált, presszor-függő, vagy súlyos komorbiditás miatt korlátozott várható élettartammal bíró (<1 év) betegnél a beavatkozás nem javasolt.

Cardiologia Hungarica 2012; 42 : 149

CH2012_3_CH9_2.qxd 7/23/2012 2:15 PM Page 150

Merkely: Bővülő indikációk a szívelégtelenség reszinkronizációs kezelésében 2. táblázat. A jelentősebb reszinkronizációs klinikai tanulmányok főbb eredményei

Tanulmány

Végpontok

Felépítés

MUSTIC SR

6MWT, QoL, pVO2, hospitalizáció

Szimpla vak, kontrollált, keresztezett, 6 hónap

MIRACLE MUSTIC AF PATH CHF MIRACLE ICD CONTAK CD

MIRACLE ICD II

COMPANION

CARE HF

REVERSE

MADIT-CRT RAFT

Fő eredmények

6MWT, QoL, pVO2 javult, hospitalizáció csökkent CRT-P hatására NYHA, QoL, pVO2 Dupla vak, kontrollált, NYHA, pVO2, 6MWT javult 6 hónap CRT-P hatására 6MWT, QoL, pVO2, Szimpla vak, kontrollált, Mind javult CRT hatására, hospitalizáció keresztezett, 6 hónap hospitalizáció csökkent 6MWT, pVO2 Szimpla vak, kontrollált, 6MWT, pVO2 javult keresztezett, 12 hónap CRT-P hatására 6MWT, QoL, hospitalizáció Dupla vak, ICD vs. CRT-D, Mind javult CRT-D hatására, 6 hónap ICD-vel nem Összmortalitás+SZE Dupla vak, ICD vs. CRT-D, LVEF, 6MWT, pVO2 javult, hospitalizáció, pVO2, 6MWT, 6 hónap LVEDD csökkent NYHA, QoL, LVEDD, LVEF CRT-D hatására VE/CO2, pVO2, NYHA, QoL, 6MWT, bal kamra méretek, LVEF

Dupla vak, ICD vs. CRT-D, NYHA, VE/CO2, pVO2, bal 6 hónap kamra méretek, LVEF javult CRT-D hatására

(1) Összmortalitás vagy hospitalizáció

Dupla vak, kontrollált, (1) csökkent CRT-P és optimális gyógyszeres kezelés, CRT-D hatására CRT-D, CRT-P, átlag 15 hónap (1) Összmortalitás vagy Dupla vak, kontrollált, (1) és (2) csökkent kardiovaszkuláris események optimális gyógyszeres kezelés, CRT-P hatására (2) Összmortalitás CRT-P, 29 hónap (1) % rosszabbodott az össze- Dupla vak, kontrollált, opti- Primer végpont nem szignifitett klinikai végpontban mális gyógyszeres kezelés, káns, (2) és (3) csökkent (2) LVESVi CRT-P±ICD, 12 hónap CRT-P és CRT-D hatására, (3) SZE hospitalizáció de (4) nem (4) Összmortalitás (1) SZE-esemény vagy halálozás Kontrollált, CRT-P, CRT-D, (2) Összmortalitás (3) LVESV 2,4 év (1) SZE hospitalizáció vagy halálozás

Dupla vak, kontrollált, CRT-D vs. ICD, 40 hónap

(1) és (3) csökkent CRT-D hatására, (2) nem (1) 25%-kal csökkent CRT-Dvel, ICD-vel szemben

6MWT: 6 perces járástávolság, QoL: életminőség, pVO2: csúcs O2-fogyasztás, NYHA: New York Heart Association funkcionális stádium, SZE: szívelégtelenség, LVEDD: bal kamrai végdiasztolés átmérő, LVEF: bal kamrai ejekciós frakció, VE/CO2: ventilláció/szén-dioxid hányados, LVESV: bal kamrai végszisztolés térfogat, LVESVi: bal kamrai végszisztolés térfogat index

Reszinkronizációs kezelés enyhe (NYHA II) szívelégtelenségben Korai stádiumban alkalmazva a CRT segíthet a progresszió megelőzésében. A randomizált MADIT-CRT és REVERSE-tanulmányok a CRT addicionális előnyeit vizsgálták az optimális gyógyszeres kezeléshez képest (8, 9). A MADIT-CRT-ben összesen 1820, NYHA I (15%, iszkémiás etiológia esetén) és NYHA II (84%, bármely etiológia esetén) funkcionális osztályú beteg vett részt, sinusritmus mellett, a LVEF ≤30%, vala-

mint a QRS-időtartam ≥130 ms volt. A REVERSE 610, gyógyszeresen optimálisan kezelt beteget vizsgált, NYHA I/II funkcionális stádium, sinusritmus, LVEF ≤40%, QRS ≥120 ms, valamint bal kamrai végdiasztolés átmérő ≥55 mm fennállása esetén. A betegeket aktív vs. inaktív CRT-csoportokba randomizálták. Az első szívelégtelenség (SZE) miatti hospitalizációig, vagy a bármely okból történt elhalálozásig eltelt idő jelentősen megnőtt az aktív CRT-csoportban. A RAFT-vizsgálatban, amely a CRT-D hatékonyságát hasonlította

Cardiologia Hungarica 2012; 42 : 150

CH2012_3_CH9_2.qxd 7/23/2012 2:15 PM Page 151

Merkely: Bővülő indikációk a szívelégtelenség reszinkronizációs kezelésében 3. táblázat. Reszinkronizációs kezelés indikációi a 2010-es ESC/EHRA-ajánlás alapján

Betegcsoport

Kezelés

NYHA III/IVa, LVEF ≤35%, QRS ≥120 ms, sinusritmus, optimális gyógyszeres kezelés, NYHA IV ambuláns kell legyen NYHA II, LVEF ≤35%, QRS ≥150 ms, sinusritmus, optimális gyógyszeres kezelés NYHA III/IV, LVEF ≤35%, QRS ≥130 ms, pacemaker-függőség pitvar-kamrai funkció ablációját követően NYHA III/IV, LVEF ≤35%, QRS ≥130 ms, alacsony kamrai frekvencia és gyakori stimuláció (>95%) igénye NYHA III/IV, LVEF ≤35%, QRS ≥120 ms NYHA III/IV, LVEF ≤35%, QRS <120 ms NYHA II, LVEF ≤35%, QRS <120 ms

Terápiás cél

Javaslat Bizonyíték erőssége szintje

CRT-P vagy Mortalitás, morbiditás CRT-D1 csökkentése

I

A

CRT lehetőleg Morbiditás csökkentéCRT-D-vel1 se, progresszió megelőzése CRT-P vagy Morbiditás CRT-D1 csökkentése

I

A

IIa

B

CRT-P vagy CRT-D1

Morbiditás csökkentése

IIa

C

CRT-P vagy CRT-D1 CRT-P vagy CRT-D1 CRT-P vagy CRT-D1

Morbiditás csökkentése Morbiditás csökkentése Morbiditás csökkentése

I

B

IIa

C

IIb

C

1

CRT-D alkalmazása esetén a várható túlélés jó funkcionális stádium mellett legalább 1 év legyen. Szekunder prevenciós ICD-indikáció egyidejű fennállása esetén CRT-D javasolt. CRT-P: reszinkronizációs kezelés pacemakerrel, CRT-D: reszinkronizációs kezelés defibrillátorral, NYHA: New York Heart Association funkcionális stádium, LVEF: bal kamrai ejekciós frakció

össze ICD-vel, részben NYHA II betegek is részt vettek. Az elsőleges végpont relatív rizikója (mortalitás vagy hospitalizáció szívelégtelenség miatt) CRT-D-vel 25%-kal csökkent az ICD-hez képes átlagosan 40 hónap utánkövetés során. Alcsoport-analízis során a NYHA II stádiumú betegeknél mind az elsődleges végpont, mind az összmortalitás alacsonyabb volt CRT-Dvel, mint ICD-vel (10). Kis számban tünetmentes betegek is részt vettek a MADIT-CRT és REVERSE-tanulmányokban (15, illetve 18%). A MADIT-CRT nem igazolta e betegeknél az összmortalitás vagy az SZE miatti hospitalizációk szignifikáns csökkenését a CRT-csoportban az ICD-vel szemben. A REVERSE-vizsgálatban a NYHA I csoportban a CRT előnye kevésbé volt kifejezett, mint a NYHA II csoportban. A MADIT-CRT és REVERSEvizsgálatokban a CRT előnye leginkább QRS ≥150 ms esetén érvényesült. A MADIT-CRT-ben a BTSZB-vel rendelkező nőknél a CRT különösen hatékony volt. A korlátozott erőforrások figyelembevételével a terápiától legnagyobb hasznot remélő betegcsoport célzott kezelése ajánlott (típusos BTSZB, NYHA II, QRS≥150 ms). Egyes vélemények szerint e kevésbé súlyos betegcsoportban (jelentősen fiatalabb életkor, kevesebb társbetegség, hosszabb várható élettartam, NYHA II funkcionális stádium) a CRT-D alkalmazá-

sát kell előnyben részesíteni a NYHA III/IV betegekhez képest. Az eszközös kezeléstől várható hatás ezen betegcsoportban feltehetőleg a bal kamra reverz remodellációjának elősegítésével valósul meg. A javulás NYHA III/IV betegeknél CRT-P és CRT-D esetén egyforma mértékben jelentkezett. A CRT-P és CRT-D között a relatív haszon/kockázat arány továbbra sem tisztázott az enyhébb tünetekkel jelentkező betegeknél.

Reszinkronizációs kezelés pitvarfibrilláló betegeknél A randomizált CRT-vizsgálatok eddig döntően sinusritmussal bíró betegekre korlátozódtak. Pitvarfibrillációban (PF) az irreguláris kamrai ritmus a CRT hatékonyságát negatívan befolyásolhatja (3. ábra). Európában a CRT-ben részesülő betegek mintegy ötödénél permanens PF áll fenn (11). Egy nagyobb, prospektív regiszterben a CRT AV-csomó ablációval történő kiegészítése (hibrid kezelés, amely gyakorlatilag 100%-os biventrikuláris stimulációt eredményez) hosszú távú utánkövetés során a balkamra-funkció és a terhelhetőség javulását eredményezte, amelynek mértéke a sinusritmusban levő betegekhez volt hasonló. Ugyanezen betegcsoportban, a CRT-vel kezelt szívelégtelen pitvarfibrilláló betegeknél a mortalitás csökkenése csak ak-

Cardiologia Hungarica 2012; 42 : 151

CH2012_3_CH9_2.qxd 7/23/2012 2:15 PM Page 152

Merkely: Bővülő indikációk a szívelégtelenség reszinkronizációs kezelésében Mivel PF-ben korlátozott adatok állnak rendelkezésre és ezen vizsgálatokban a QRS-időtartam hosszú volt, a CRT-P/CRT-D ajánlás QRS ≥130 ms-ra lett korlátozva. A kamrák gyakorlatilag teljes pacemaker általi aktivációja javasolt permanens PF-ben a klinikai haszon maximalizálása és a prognózis javítása érdekében – ez általában teljes pitvar-kamrai blokk létrehozását igényli az AV-csomó ablációja révén, mivel a kamrák gyógyszeres frekvenciakontrollja mind nyugalmi helyzetben, mind terhelés során gyakran elégtelen. 3. ábra. Pitvarfibrilláció során a reszinkronizáció hatékonysága csökken: a változó pitvar-kamrai átvezetés miatt az esetek egy részében fúziós ütések figyelhetőek meg. Az irreguláris kamrai ritmus, valamint a kisebb arányú biventrikuláris stimuláció rosszabb hemodinamikai hatást eredményez

kor volt a sinusritmusban levő betegekhez hasonló, ha az AV-csomó ablációját a CRT-eszköz implantációját követően rövid időn belül elvégezték. E megfigyelésen alapuló adatokat randomizált, kontrollált tanulmányokkal kell majd igazolni (12).

Reszinkronizációs kezelés szívelégtelen, hagyományos pacemaker-kezelésre szoruló betegeknél Számos retrospektív és kisebb prospektív vizsgálat megfigyelései bizonyították, hogy súlyos balkamradiszfunkció, NYHA III funkcionális stádium és krónikus jobb kamra-csúcsi ingerlés esetén a rendszer kibővítése biventrikuláris stimulációt biztosító rendszerré klinikailag előnyös, a QRS-időtartamától függetlenül (13).

4. ábra. CRT-centrumok Magyarországon, implantációk száma 2010-ben (MK: Markusovszky Kórház, Szombathely; ZE: Zalaegerszeg, Megyei Kórház-Rendelőintézet; BF: Balatonfüredi Állami Kórház; PTE: Pécsi Tudományegyetem Szívgyógyászati Klinika; BIK: Budai Irgalmas Rend Kórház; SE KK: Semmelweis Egyetem Kardiológiai Központ; ÁEK: Állami Egészségügyi Központ; GOKI: Gottsegen György Országos Kardiológai Intézet; TFK: Toldy Ferenc Kórház-Rendelőintézet, Cegléd; SZTE: Szegedi Tudományegyetem II; Belklinika/Kardiológiai Központ; MMVK: Miskolc, Megyei Vezető Kórház; DEOEC: Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Kardiológiai Klinika; JÁOK: Jósa Aladár Oktató Kórház, Nyíregyháza)

Cardiologia Hungarica 2012; 42 : 152

CH2012_3_CH9_2.qxd 7/23/2012 2:15 PM Page 153

Merkely: Bővülő indikációk a szívelégtelenség reszinkronizációs kezelésében A CRT-t javasló ajánlás célja a krónikus jobb kamrai stimuláció elkerülése azon szívelégtelen betegeknél, ahol balkamra-diszfunkció már kialakult. A béta-blokkoló kezelés megkezdése és az adag titrálása, amely szívelégtelen betegeknél indikált, csökkentheti a szívfrekvenciát és növelheti a pacemaker-stimuláció igényét. CRT-P vagy CRT-D-kezelésben részesülő betegek ezt a megnövekedett igényt jobban tolerálhatják.

Reszinkronizációs kezelés Magyarországon Hazánkban számos elektrofiziológiai/pacemaker centrum végez reszinkronizációs kezelést (4. ábra). A populációhoz viszonyított új CRT-beültetések száma a fejlett ipari országokhoz képest valamivel alacsonyabb, azonban továbbra is növekvő tendenciát mutat (14, 15). 2009-ben 38,9/millió fő CRT-P és 28,1/millió fő CRTD-implantáció történt hazánkban, míg 2010-ben ez 39,6/millió főre, illetve 43,6/millió főre emelkedett. Mivel a reszinkronizációs kezelés mindössze évtizedes múltra visszatekintő, viszonylag szűk betegcsoportnál alkalmazható, magas technikai felkészültséget igénylő beavatkozás, néhány éve jelentős korlátozó tényező volt hazánkban a referálások alacsony száma, valamint a centrumok korlátozott kapacitása – ez mára jelentősen javult (16). A CRT-P, illetve CRT-D készülékek alkalmazásának aránya területén igen nagy eltérések figyelhetőek meg hasonló gazdasági helyzetű országokban is, hazánk a középmezőnyben helyezkedik el. A nagy nemzetközi reszinkronizációs klinikai tanulmányokban való részvételen felül hazai kutatók számos területen hozzájárultak a reszinkronizációs kezelés mechanizmusának vizsgálatához, illetve a klinikai alkalmazás optimalizálásához. Jelentősebb eredmények születtek az alternatív reszinkronizációs kezelési módok összehasonlítása (bal kamrai endokardiális, illetve sebészi transzapikális) (17), valamint az extraszisztolés biventrikuláris stimuláció terén (18). Elektrofiziológiai képalkotó, valamint intervencionális kardiológiai mód-

szerek alkalmazásával magyar klinikusok elsőként végeztek elektroanatómiai térképezést transzszeptális bal kamrai endokardiális stimuláció során (19), továbbá sikerrel alkalmaztak koronária stent-implantációt a bal kamrai elektróda rögzítésére – e módszerrel a hosszú távú hatékonysági és biztonságossági adatok is igen kedvezőnek bizonyultak (4, 20). A reszinkronizációs kezelés egyik leggyakoribb mellékhatása, a nervus phrenicus stimuláció elkerülése érdekében alkalmazott minimálisan invazív elektróda repozíciót (21), valamint a hosszabb időtartamú stimulációs impulzus alkalmazását is hazai kutatók publikálták (22). Elsőként írták le reszinkronizációs kezelés alkalmazását szívtranszplantációt követő szívelégtelenségben 823), valamint MRI-vizsgálat alkalmazását a sebészi epikardiális elektróda optimális pozíciójának meghatározására (24). A reszinkronizációs kezelés folyamatos, automatikus optimalizációjában segíthet a bal kamrai térfogat monitorozása, amely biventrikuláris elektróda-konfigurációval impedancia-méréssel kivitelezhető (25). A szívfrekvencia-restitúció analízise terheléses vizsgálatot követően a szív neuroendokrin szabályozásának egyik mérhető paramétere, amely alkalmas lehet a reszinkronizációs kezelés optimalizálására (26). Hazai munkacsoport írta le az endothelin-rendszer változásait reszinkronizációs kezelés során (27) és kedvezőek a hazai tapasztalatok a betegek távmonitorozásával is (28).

Következtetések A reszinkronizációs kezelés megfelelő indikáció esetén kiemelkedő hatékonyságú. A szívelégtelenség eszközös terápiájában tapasztalható fejlődés és a biztató klinikai adatok egyre szélesebb körben teszik lehetővé ezen eszközök alkalmazását e súlyos betegségben. A CRT hazánkban is elérhető, rutinszerűen alkalmazott eljárás, amely hozzájárul e rossz prognózisú betegcsoport hatékonyabb kezeléséhez.

Irodalom 1. Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A, et al. 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2010; 31: 2677–2687. 2. Tatsumi K, Tanaka H, Matsumoto K, et al. Mechanical left ventricular dyssynchrony in heart failure patients with narrow QRS duration as assessed by three-dimensional speckle area

tracking strain. Am J Cardiol 2011; 108: 867–872. 3. Padeletti L, Giaccardi M, Turreni F, et al. Influence of QRS prolongation on the natural history of CHF. Eur Heart J Suppl 2004; 6 (Suppl D): D79–D82. 4. Gellér L, Szilágyi S, Zima E, et al. Long-term experience with coronary sinus side branch stenting to stabilize left ventricular electrode position. Heart Rhythm 2011; 8: 845–850. 5. Kassai I, Foldesi C, Szekely A, et al. Alternative method for cardiac resynchronization: transapical lead implantation. Ann Thorac Surg 2009; 87: 650–652. 6. Cleland JGF, Daubert J, Erdmann E, et al. Longer-term effects

Cardiologia Hungarica 2012; 42 : 153

CH2012_3_CH9_2.qxd 7/23/2012 2:15 PM Page 154

Merkely: Bővülő indikációk a szívelégtelenség reszinkronizációs kezelésében of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [the CArdiac REsynchronization-Heart Failure (CAREHF) trial extension phase]. Eur Heart J 2006; 27: 1928–1932. 7. Pires LA, Abraham WT, Young JB, et al. Clinical predictors and timing of New York Heart Association class improvement with cardiac resynchronization therapy in patients with advanced chronic heart failure: results from the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE) and Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE-ICD) trials. Am Heart J 2006; 151: 837–843. 8. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009; 361: 1329–1338. 9. Linde C, Abraham WT, Gold MR, et al. Cardiac resynchronization therapy in asymptomatic or mildly symptomatic heart failure patients in relation to etiology: results from the REVERSE (REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic Left vEntricular Dysfunction) study. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1826–1831. 10. Tang ASL, Wells GA, Talajic M, et al. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N Engl J Med 2010; 363: 2385–2395. 11. Dickstein K, Bogale N, Priori S, et al. The European cardiac resynchronization therapy survey. Eur Heart J 2009; 30: 2450–2460. 12. Upadhyay GA, Choudhry NK, Auricchio A, et al. Cardiac resynchronization in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis of prospective cohort studies. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1239–1246. 13. Vatankulu MA, Goktekin O, Kaya MG, et al. Effect of longterm resynchronization therapy on left ventricular remodeling in pacemaker patients upgraded to biventricular devices. Am J Cardiol 2009; 103: 1280–1284. 14. Clemens M, Geller L, Csanadi Z, et al. Pacemaker-implantációk számának alakulása hazánkban 2009–2010. Cardiol Hung 2011; 41: 156–159. 15. Merkely B, Roka A, Kutyifa V, et al. Tracing the European course of cardiac resynchronization therapy from 2006 to 2008. Europace 2010; 12: 692–701. 16. Merkely B, Roka A, Geller L. Electrophysiologic practice in

Hungary. Heart Rhythm 2007; 4: 1123. 17. Mihalcz A, Kassai I, Kardos A, et al. Comparison of the Efficacy of Two Surgical Alternatives for Cardiac Resynchronization Therapy: Trans-Apical versus Epicardial Left Ventricular Pacing. Pacing Clin Electrophysiol 2012; 35: 124–130. 18. Stegemann B, Mihalcz A, Földesi C, et al. Extrasystolic stimulation with bi-ventricular pacing: an acute haemodynamic evaluation. Europace 2011; 13: 1591–1596. 19. Kutyifa V, Merkely B, Szilágyi S, et al. Usefulness of electroanatomical mapping during transseptal endocardial left ventricular lead implantation. Europace 2012; 14: 599–604. 20. Szilagyi S, Merkely B, Roka A, et al. Stabilization of the coronary sinus electrode position with coronary stent implantation to prevent and treat dislocation. J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18: 303–307. 21. Szilágyi S, Merkely B, Zima E, et al. Minimal invasive coronary sinus lead reposition technique for the treatment of phrenic nerve stimulation. Europace 2008; 10: 1157–1160. 22. Róka A, Szilágyi S, Kovács B, et al. N. phrenicus stimuláció elkerülése a bal kamrai stimulációs impulzus optimalizálásával. Cardiologia Hungarica 2008; 38 (Suppl A): 21–24. 23. Apor A, Kutyifa V, Merkely B, et al. Successful cardiac resynchronization therapy after heart transplantation. Europace 2008; 10: 1024–1025. 24. Róka A, Simor T, Vágó H, et al. Magnetic resonance imagingbased biventricular pacemaker upgrade. Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27: 1011–1013. 25. Zima E, Lippert M, Czygan G, et al. Determination of left ventricular volume changes by intracardiac conductance using a biventricular electrode configuration. Europace 2006; 8: 537–544. 26. Merkely B, Roka A. Assessment of heart rate recovery after exercise stress test: implications for cardiac resynchronization therapy. Europace 2011; 13: 458–459. 27. Szucs A, Szucs G, Soos P, et al. Hosszú távú biventrikuláris reszinkronizáció hatása az endothelin rendszerre. Cardiol Hung 2006; 36: 83–91. 28. Barany T, Muk B, Osztheimer I, et al. Pacemaker-implantált betegek telekardiológiai utánkövetése – Hazai tapasztalatok a Home Monitoring rendszerrel. Cardiol Hung 2011; 41: 231–238.

Cardiologia Hungarica 2010; 40 : 154