Are all Alpha Blocker the Same for BPH Drug Management ?
Peran Apoteker Apoteker memiliki peran vital dalam rasionalisasi obat, pengetahuan akan obat yang diresepkan menjadi sangat penting dalam konsultasi, edukasi ke pasien
Pentingnya Edukasi, Konsultasi yang benar untuk pasien • Di dalam PP 51 tahun 2009, tercantum bahwa Apoteker sebagai salah satu tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat mempunyai peranan penting karena terkait langsung dengan Pelayanan Kefarmasian. • PP 51 tahun 2009 pasal 24(b) juga dicantumkan bahwa apoteker diperbolehkan untuk mengganti obat merek dagang dengan obat generik yang sama komponen aktifnya atau obat merek dagang lain atas persetujuan dokter dan/atau pasien. • Oleh karena itu, kompetensi apoteker diperlukan disini dalam menilai baik buruknya pergantian obat satu dengan yang lain, apoteker juga harus mempertimbangkan efikasi dan toleransi obat, misal obat yang sudah digunakan sejak lama dan cocok bagi pasien, perlu dipertimbangkan apakah bila diganti dengan obat baru akan sama efikasi/toleransinya sedangkan obat sudah lama memberikan efek dalam tubuh pasien
• Oleh sebab itu, perlu mengetahui profil farmakologi dan farmakokinetik dari obat yang diresepkan, selain itu perlu juga memperhatikan aspek farmakoekonomi suatu obat sehingga apoteker dapat menilai rasionalisasi peresepan suatu obat
Apa itu Farmakoekonomik? • Farmakoekonomik merupakan salah satu cabang bidang farmakologi yang mempelajari pembiayaan pelayanan kesehatan, merupakan metode untuk mendapat pengobatan dengan biaya yang lebih efisien • Biaya yang efisien maksudnya ialah biaya yang dibutuhkan pasien sejak menerima terapi hingga pasien sembuh • Dengan memperhatikan aspek farmakokinetik, aspek yang diperhatikan bukan hanya berhubungan dengan upaya mendapat biaya obat yang murah, namun berhubungan dengan seluruh proses efisiensi obat, alat kesehatan, penyediaan, monitoring obat, lama terapi ataupun proses yang berhubungan dengan pemberian obatobatan • Jadi pemberian item obat yang murah bila dilihat dari aspek farmakoekonomi bisa saja tidak “cost effective” karena lamanya pemberian, ataupun adanya tambahan pemberian obat lain karena efek samping, dll
Pentingnya pengetahuan tentang Penyakit BPH dan obat-obatannya • Saat ini banyak tersedia obat-obat untuk terapi BPH (Benign Prostat Hyperplasia • Golongan yang sering digunakan adalah alpha blocker dan 5ARI
Treatment Options for BPH - Drug therapy Class of Drug
Generic Name
Brand name
Alpha Blocker drug
Alfuzosin
Xatral
Terazosin
Hytrin
Doxazosin
Cardura
Prazosin
Minipress (not available in Indonesia)
Tamsulosin
HARNAL
Silodosin
Urief
Finasteride
Proscar
Dutasterid
Avodart
Anti androgen drug ( 5-ARI) Phytofarmaka
Serenoa repens Pygeum africanum
Jenis Alpha Blocker • Nonselective alpha blockers • Phenoxybenzamine (Dibenzyline) • Nicergoline • Thymoxamine • Selective alpha1 blockers • Prazosin • Alfuzosin (XatralSanopi)
• Long-acting alpha1 blockers • Terazosin (HytrinAbbot) • Doxazosin (CarduraPfizer) • Super-selective alpha1 blockers • Tamsulosin (Harnal) • Silodosin
Jenis Reseptor Alpha adrenergic 1 dominan di prostate 2 ada di pembuluh darah & otot polos
Lepor E, Saphiro E. J Urol 1984; 132: 1226-9
Non selective adrenergic akan memblok : blocks 1 dan 2 receptors Selective adrenergic : akan memblocks hanya 1 receptor
Terapi oral Doxazosin
Terazosin
Finasterid / Dutasterid
Tamsulosin
Farmakologi
•Menurunkan tekanan darah •Memperbaiki gejala BPH
Mekanisme kerja
Menghambat reseptor alfa 1 di uretra & prostat
Menghambat kerja enzim 5 alfa reduktase sehingga konsentrasi DHT dalam prostat menurun Efek terapi : 3 – 6 bulan Hanya efektif untuk prostat ukuran besar (>40 ml)
Selektif Menghambat reseptor alfa 1a & 1d di uretra & prostat
Farmako kinetik
Kadar tertinggi didalam plasma setelah 2 jam
Penurunan kadar dehidrotestosteron setelah 24 jam
Kadar tertinggi di dalam darah setelah 7 – 8 jam
Cara pemakaian Efek samping
Kadar tertinggi didalam plasma setelah 1 jam
Dengan titrasi
Hipotensi
Memperbaiki gejala BPH
Tanpa titrasi
Menurunkan kadar PSA Libido menurun impotensi
Hipotensi Minimal (khususnya Harnal OCAS)
Mekanisme kerja α blockers Nerve ending Causes prostatic relaxation
Menghambat alfa 1a & 1d pada otot polos di uretra & prostat
Norepinephrine (Blockade)
Harnal
α1C
α1B
α1A
α1A α1A
α1A
α1A
prostate
α1D
α1A
Relaksasi / menurunkan tekanan uretra d bagian prostat
Nerve ending
Norepinephrine α1D
α1C
α1B α1B α1B Blood Vessel
α1B α1B
(causes vascular contraction)
Blood Vessel = α1B
Memperbaiki gangguan buang air kecil yg disebabkan oleh BPH
α-blockers for the treatment of BPH/LUTS Terazosin
Doxazosin
Alfuzosin
Tamsulosin
Naftopidil
Silodosin
Non subtype selective
Non subtype selective
Non subtype selective
Subtype selective
Subtype selective
Subtype selective
Pharmacological selectivity
No
No
No
Yes
Yes
Yes
Clinical selectivity
No (α1A=α1b=α1d)
No (α1A=α1b=α1d)
No (α1A=α1b=α1d)
Yes (α1A=α1b>α1d)
Yes (α1A≥α1b>α1d)
Yes (α1A>α1b>α1d)
Usual daily dose (mg)
1-10
1-8
7.5-10
0.4 (US) 0.2 (Asia)
25-75
4
1
1
1-3
1
1-2
2
No
Yes
No-Yes
Yes
No
No
α1-AR subtype selectivity
Regimen (doses/d) Modified-release formulation
Schwinn DA and Roehrborn CG. Int J Urol 2008;15:193-9
SELEKTIFITAS TERHADAP RESEPTOR 1 a & 1 d (1) PADA KELAS ALFA BLOKER 25
Alfa 1 a Alfa 1 b Alfa 1 d
selektivitas reseptor
20
15
10
5
0
Tamsulosin
Terazosin
Alfuzosin
Doxazosin
Studi reseptor 1a dilakukan pada manusia, untuk reseptor 1b secara invivo pada hamster,1d tikus Foglar R.et.al.,Eur J.Pharmacol Mol Pharmacol Section 288, 201,1995
12
Dibuktikan pada penelitian meta analisa bahwa Tamsulosin memperlihatkan safety data yang lebih aman dibandingkan alpha bloker lainnya
Nickel.JC, et al. Int J Clin Pract, October 2008, 62, 10, 1547–1559
Tamsulosin sangat minimal memberikan resiko drop out (berhenti) pengobatan dibandingkan alpha bloker lainnya
Vallancien G. Eur Urol 2003;38 (suppl 1)
Tamsulosin memberikan resiko progresifitas untuk operasi paling kecil dibandingkan alpha bloker lainnya
Berges R. Eur Urol Suppl.2003(2):19-24
Berapa lama Tamsulosin memberikan hasil terapi?
Harnal signifikan memperbaiki gejala BPH Dalam waktu 4 hari Narayan, et al. The Journal of Applied Research • Vol. 5, No. 2, 2005
Tamsulosin 0.2 mg vs other α-blockers - safety • Meta-analysis; N=10 RCTs including 1,418 men • N=722 tamsulosin • N=696 other α-blockers (terazosin, doxazosin, naftopidil, silodosin) • Study duration (range): 4-24 wk
Tamsulosin 0.2 mg efek samping lebih kecil dibandingkan dengan α-bloker yang lain Shim SR et al. Yonsei Med J 2016;57:407-18
Tamsulosin tidak meningkatkan resiko dari kardiovaskular - terkait efek samping Vasodilatation-related adverse events T e r a z o s in
3 .7 1 ( 9 5 % C I: 2 .4 8 , 5 .5 3 )
D o x a z o s in
3 .3 2 ( 9 5 % C I: 2 .1 0 , 5 .2 3 )
D o x a z o s in G IT S
3 .8 6 ( 9 5 % C I: 1 .8 6 , 8 .0 2 )
1 .4 2 ( 9 5 % C I: 1 .0 0 , 2 .0 5 )
1
0
T a m s u lo s in
5
1 .6 6 ( 9 5 % C I: 1 .1 7 , 2 .3 6 )
0
A lfu z o s in
O d d s r a t io (9 5 % C I )
Oelke M et al. Expert Opin Drug Saf 2014;13:1187-97
Kejadian efek samping Tamsulosin 0.2 mg lebih kecil dibandingkan dengan Silodosin P<0.0001
3 pts treated with silodosin discontinued treatment due to adverse events: diarrhoea (N=2) and difficult urination (N=1)
Watanabe T et al. J Int Med Res 2011;39:129-42
Only Tamsulosin have study for 6 years Therapy (remains effective in the long term)* Narayan P et al. J Urol 2003;170:498-502
* The other alpha blockers have 52 weeks (approximately 1 year) long term treatment study
All changes relative to baseline P<0.05
N=
600
600
573
516
461
418
109
Alasan untuk memilih Obat BPH Alasan
Tamsulosin 0.2 mg (% of pts)
Silodosin (% of pts)
Efikasi yang bagus
27%
13%
Tidak ada/sedikit efek samping
20%
2%
Memilih dosis 1 x sehari
17%
0%
Alasan lain
6%
6%
Total
70%
21%
Neither (% of pts)
8%
Proporsi lebih tinggi pada pasien laki-laki memilih Tamsulosin 0.2 mg/hari diatas Silodosin dan memilih menggunakan Tamsulosin untuk pengobatan lanjutan Tamsulosin 0.2 mg/d dilaporkan pasien efektif dan aman Watanabe T et al. J Int Med Res 2011;39:129-42
5α-REDUCTASE INHIBITORS
5α-Reductase Inhibitors
Mekanisme Kerja 5α-Reductase Inhibitor Testis Testosterone Chlormadinone (Prostal)
Finasteride (Proscar)
Testosterone 5α -reductase Dihydrotestosterone (DHT)
Androgen receptors Protein synthesis
Prostate
5α-Reductase Inhibitors Keuntungan • • •
• • •
Menurunkan ukuran prostat 2030% memperbaiki I-PSS ~15% Memperbaiki secara moderat urinary flow rates Menurunkan risiko retensi urin Menurunkan risiko operasi Efikasi jangka panjang
Disadvantages • • •
Tidak direkomendasikan untuk ukuran prostat <40ml Efek samping menurunkan fungsi seksual hingga 12% dari pasien Menurunkan serum levels PSA, sehingga dapat menutupi deteksi dari kanker prostat
• Perlu waktu 6
untuk mencapai efikasi maksimal
•
Tidak ada efek terhadap komponen otot halus dari BPH
de la Rosette J, et al, 2002. EAU guidelines on benign prostatic hyperplasia.
5α-reductase Inhibitors: Tolerabilitas • AE yang dilaporkan terkait dengan disfungsi seksual termasuk: • Penurunan libido • Disfungsi ereksi • Kelainan ejakulasi (lebih jarang) • Ginekomasti muncul di ~ 1-2 % pasien
Treatment of non-neurogenic male LUTS. European Association of Urology, 2010
Results : Sexual AEs are reported in clinical trials at rates of 2.1% to 38%. The most common sexual AE is ED, followed by EjD and decreased libido
J Sex Med 2008;5:2917–2924
5- Alpha Reductase Inhibitor related with ED
The true fact about 5ARI
Efek samping berupa keluhan seksual dilaporkan sekitar 2.1% to 38% pada terapi mengunakan obat golongan 5ARI Disfungsi ereksi -ED merupakan efek penting mempengaruhi yg kualitas hidup pasien, kepercayaan dirinya dan kemampuan membina hubungan relasi yang intim Eldemir.F, et al. J Sex Med 2008;5:2917–2924
Differentiation from Anti-androgen Drugs Anti-androgen drugs
Tamsulosin
Diminum 3-6 bulan untuk Hanya 4 hari pengobatan terjadi menimbulkan efikasi peningkatan perbaikan dan (menurunkan volume prostat) urodinamik Perbaikan gejala dan urodinamik yang tidak cukup
Perbaikan gejala dan urodinamik terlihat
Kejadian impotensi dan penurunan libido lebih tinggi
Tidal ada kejadian dari impotensi atau penurunan libido 29
TAKE HOME MESSAGE
• Obat-obat yang biasa diberikan untuk terapi BPH adalah alpha blocker dan 5-ARI • Tamsulosin salah satu golongan alpha-blocker yang memiliki efikasi dan toleransi yang baik untuk pasien-pasien BPH • Tamsulosin dengan nama dagang Harnal-D dan Harnal OCAS adalah satu-satunya jenis tamsulosin yang terdaftar dalam ecatalogue BPJS
TAKE HOME MESSAGE • Obat-obat yang biasa diberikan untuk terapi BPH adalah alpha blocker dan 5-ARI • Tamsulosin salah satu golongan alpha-blocker yang memiliki efikasi dan toleransi yang baik untuk pasien-pasien BPH • Tamsulosin mempunyai “safety profile” yang baik dibandingkan dengan non sub type α-blocker selektif . Efek samping kardiovaskular lebih kecil dibandingkan α-blocker yang lain • Ejakulasi abnormal pada Silodosin lebih tinggi dibandingkan Tamsulosin • 70% pasien memilih menggunakan Tamsulosin untuk pengobatan BPH .
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
