Aplikasi perpanjangan Application for renewal

OEKO-TEX® - Asosiasi Penelitian dan Pengujian dalam Bidang Ekologi Tekstil Internasional OEKO-TEX® - International Association for Research and Testing in the Field of Textile Ecology

Aplikasi perpanjangan Application for renewal (Indonesian / English)

Aplikasi perpanjangan OEKO-TEX® Standard 100 Application for renewal OEKO-TEX® Standard 100

2

Kepada Lembaga / To the Institute

Aplikasi perpanjangan

Application for renewal

untuk melanjutkan otorisasi penggunaan logo Standar Oeko-Tex® 100

to continue the authorisation to use the Oeko-Tex® Standard 100 mark

Pemohon

Applicant

Perusahaan

Firm

Jalan

Street No.

Kode pos

ZIP-Code

Kota

City

Provinsi

State

Negara

Country

Telepon/Fax

Phone / FAX

Homepage

Homepage

e-mail

E-mail

Penanggung jawab (teknikal) Nama

Name

Telepon/Fax

Phone / FAX

e-mail

E-mail

Penanggung jawab (marketing/penjualan) Nama

Name

Telepon/Fax

Phone / FAX

E-mail

E-mail

Edisi / Edition 01/2015

Responsible person (technical)

Responsible person (marketing/sale)

© OEKO-TEX®, Zürich

24.12.2014

3


Sehubungan dengan status independen yang dimiliki lembaga pengujian dan badan sertifikasi dalam hal jaminan mutu, maka lembaga pengujian dan badan sertifikasi tersebut berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan seluruh data. Oleh karena itu lembaga tersebut harus memberikan jaminan kerahasiaan sepenuhnya. Data-data ini hanya digunakan untuk menentukan jumlah pengujian yang diperlukan untuk proses sertifikasi.

Due to their independent status for the purposes of quality assurance, the testing institute and certification body are obliged to keep all data secret. Therefore the institute gives a guarantee of absolute secrecy. These data are exclusively used to determine the number of tests necessary for the certification.

Kontak detil (perusahaan, orang yang bertanggung jawab, alamat, alamat email, no. telepon dan fax) serta informasi tentang sertifikat (nomer sertifikat, nama produk, kelas produk, masa berlaku, dll) di serahkan pada saat proses sertifikasi ke Asosiasi OEKOTEX®, Splügenstrasse 10, CH-8027 Zurich untuk diproses lebih lanjut disana.

Contact details (company, responsible person, address, e-mail address, telephone and fax number) as well as information about the certificate (certificate number, name of products, product class, information validity , etc.) are transmitted during the certification process to the OEKO-TEX® Association, Splügenstrasse 10, CH-8027 Zurich and processed there further.

Informasi dalam aplikasi mengenai zat warna, bahan kimia, zat pembantu dan bahan baku yang serta sertifikasi dari pihak ketiga digunakan dapat diverifikasi dengan pemasok yang bersangkutan secara langsung.

Information in the application regarding used colorants, chemicals, auxiliaries and source materials as well as 3rd party certifications may be verified with the respective supplier directly.

Data yang hilang, tidak jelas atau kontradiktif dalam formulir aplikasi dapat memperlambat proses sertifikasi.

Any missing, unclear or contradictory entries in the application form may delay the certification process.

Aplikasi ini hanya berlaku ketika terdapat tanda tangan yang berwenang pada halaman 10.

This application is valid only when bearing an authorized signature on page 10.



24.12.2014


4

1

Informasi dalam sertifikat yang akan diperbarui

Details of the certificate to be renewed

Nomor sertifikat

Number of the certificate

Lembaga

Institute

Tanggal sertifikasi

Date of certification

Akhir periode validitas

End of the period of validity

Apakah ada permohonan untuk mengubah deskripsi produk bersertifikat dalam sertifikat yang ada saat ini?

Request of change of description of the certified product(s) on the current certificate?

Sertifikat yang akan diperbarui ditujukan untuk produkproduk yang tercakup ke dalam kelompok produk berikut

The certificate to be renewed was issued for products belonging to the following product class

I II III IV

Produk untuk bayi

Products for babies

produk dengan kontak langsung pada kulit

Products with direct contact to skin

produk dengan kontak tidak langsung pada kulit

Products without direct contact to skin

Bahan dekorasi

Decoration material



24.12.2014


5

2

Pemohon

Applicant

Produsen Dalam tahapan produksi Produksi serat

Producer In which production stages Fibre production

Pemintalan

Spinning

Pertenunan

Weaving

Perajutan

Knitting

Pencelupan

Dyeing

Pencapan

Printing

Penyempurnaan

Finishing

Pelapisan

Coating

Penjahitan

Sewing, making-up

lainnya

Others

apakah alamat produksi, termasuk maklun, sama dengan alamat di halaman depan ? ya

Is the address of the production site(s), including sub-contractors, identical to the address given on the front page? yes

Tidak, mohon diisi alamat produksi dengan No, then please indicate address here jelas Alamat / Address

Tel Fax e-mail / E-mail Nama kontak Contact person Distributor dan/atau ritel

3

Trader and/or retailer

Jaminan mutu dan sistem manajemen Quality assurance and management systems

Siapa yang bertanggung jawab terhadap jaminan mutu (nama pihak yang bertanggung jawab)

3.1

Bagaimana jaminan mutu dilakukan?

Who is responsible for the quality assurance (name of the person)

How is the quality assured?

Oleh sistem manajemen bersertifikat eksternal (ha- By externally certified management system (please rap lampirkan salinan sertifikat) attach a copy of the certificate) Oleh sistem dalam perusahaan (harap lampirkan penjelasan singkat)

By an in-house system (please give a short description in an attachment)

Tidak ada jaminan mutu

No quality assurance installed

1

contoh / for exampleISO 9000, ISO 14000, EMAS, Oeko-Tex® Standard 1000, SA 8000:ISO 9000, ISO 14000, EMAS, Oeko-Tex® Standard 1000, SA 8000

2

Harus mencakup informasi mengenai pemasok/pembeli, bahan baku, proses dan pengawasan akhir. Must contain information about suppliers/purchasers, goods inward, process and final control



24.12.2014


6

4

Informasi yang berkaitan dengan pro- Details concerning the products duk

4.1

Pemilik bahan

4.2

Owner of the materials

Pemohon (perusahaan milik sendiri)

Applicant (own business)

Kontraktor (perusahaan perantara/maklun)

Ordering customer (commission business)

Campuran (perusahaan sendiri dan perusahaan perantara/maklun membutuhkan dua sertifikat)

Mixed (own and commission business require two certificates)

Bahan Baku Seluruh bahan baku yang digunakan kecuali bahan kimia, zat pembantu dan zat warna

Source Materials All source materials used with the exception of chemicals, auxiliaries and dyes

tidak ada

non

Bahan baku hanya sebagian atau semuanya tidak bersertifikat sesuai Standar Oeko-Tex® 100.

Source materials are partly or not certified according to Oeko-Tex® Standard 100.

Seluruh bahan baku bersertifikat sesuai Standar Oeko-Tex® 100.

Source materials are certified according to OekoTex® Standard 100 without exception.

Seluruh bahan baku yang digunakan harus dicantumkan dalam daftar terlampir (Deskripsi produk, pemasok, dan jika diperlukan: nomor sertifikat Oeko-Tex®, tanggal kadaluwarsa, kelompok produk). Untuk setiap bahan baku yang tidak bersertifikat sesuai dengan Oeko-Tex® Standard 100 maka sampelnya harus dikirimkan, Untuk bahan baku yang telah bersertifikat sesuai dengan Standar Oeko-Tex® 100 maka jumlah sampelnya dikurangi sesuai dengan tabel berikut

All source materials used have to be mentioned in enclosed lists (Designation of the product, supplier, and, if available: Oeko-Tex® certificate number, expiry date of validity, product class). For each source material that is not certified according to Oeko-Tex® Standard 100 a sample has to be sent in. In case of source materials that are already certified according to Oeko-Tex® Standard 100 the number of samples is reduced according to the following table

Jumlah bahan baku yang bersertifikat Oeko-Tex® Number of Oeko-Tex® certificates from source materials

Jumlah sampel terkait yang harus dikirim Number of reference samples to be sent in

1-4

Satu sampel untuk setiap sertifikat One sample for each certificate

5 - 10

5 sampel dari 5 sertifikat yang berbeda 5 samples from 5 different certificates

11 - 20


21 - 50


lebih dari 50 more than 50




24.12.2014


7

4.3

Proses

Processes

Apa saja perubahan yang terjadi yang berkaitan dengan proses (pengkondisian, pengkanjian, pelapisan lilin, proses persiapan, pencelupan dan pencapan, serta proses penyempurnaan) dibandingkan dengan data yang diberikan dalam aplikasi sebelumnya (untuk perpanjangan)?

What has changed in respect of the processes applied (reviving, sizing, waxing, pre-treatment, dyeing and printing, and finishing processes) compared to the data given in the previous application (for renewal)?

Seluruh zat pembantu, bahan kimia, dan zat warna yang digunakan dalam proses harus dicantumkan dalam daftar terlampir.

All auxiliaries, chemicals, and colorants used for the processes involved have to be mentioned in the enclosed lists.

4.3.1

Proses pemintalan dari serat sintetik

Spinning process of synthetic fibers

tidak diketahui

not known

Proses pemintalan kering, leleh atau basah tanpa pelarut organik

Dry, melt or wet spinning process without organic solvents

Proses pemintalan basah menggunakan pelarut or- wet spinning process using organic solvents ganik yaitu / Which: Keduanya (mohon tandai sampel pengujian dengan Both (please clearly mark testing samples) jelas)

4.3.2

Bahan anti air dan minyak atau pelapis

Water and oil repellent finish or coating

ya

yes

tidak

no

Resep, proses persiapan, dan komponen-komponen yang digunakan harus dicantumkan dalam daftar terpisah beserta nama dagang dan sumber setiap produk.


Recipes, preparations, and components used must be shown in a separate list with trade name and source of each product.


24.12.2014


8

4.3.3

Penggunaan zat aktif atau komponen bio- Use of biological active substances or components logis ya Nama produk/ Nomor sertifikat sesuai dengan OEKO-TEX Standar 100

yes, Name of the product / Number of certificate according to OEKO-TEX Standard 100

tidak

no

Resep, proses persiapan, dan komponen-komponen yang digunakan harus dicantumkan dalam daftar terpisah beserta nama dagang dan sumber setiap produk. : Lapiran dokumen pemasok (surat jalan, invoice atau sejenisnya)

Recipes, preparations, and components used must be shown in a separate list with trade name and source of each product. Enclose documents (delivery note, invoice or similar) of the supplier.

4.3.4

Use of flame retardant substances or components

Penggunaan zat atau komponen anti api ya Nama produk/ Nomor sertifikat sesuai dengan OEKO-TEX Standar 100

tidak

yes, Name of the product / Number of certificate according to OEKO-TEX Standard 100

no

Resep, proses persiapan, dan komponen-komponen yang digunakan harus dicantumkan dalam daftar terpisah beserta nama dagang dan sumber setiap produk. : Lapiran dokumen pemasok (surat jalan, invoice atau sejenisnya)

Recipes, preparations, and components used must be shown in a separate list with trade name and source of each product. Enclose documents (delivery note, invoice or similar) of the supplier.

4.3.5

Use of dimethylfumarat (DMFu) during production

4.4

Penggunaan dimetilfumarat (DMFu) selama proses produksi ya

yes

tidak

no

tidak diketahui

not known

Cakupan ukuran garmen

Range of garment sizes

Dari / From hingga / up to

4.5

Informasi mengenai bahan-bahan yang diperjualbelikan Informasi ini hanya mengenai bahan-bahan yang belum diubah oleh pemohon (produk).

Information regarding traded articles This information concerns only articles that have not been changed by the applicant (merchandise).

4.5.1

Jumlah pemasok

Number of suppliers



24.12.2014

9

4.5.2


Alamat pemasok

Adresses of the suppliers

lihat daftar terlampir (Deskripsi produk, informasi mengenai pemasok termasuk telepon, FAX, e-mail, dan jika dibutuhkan : nomor sertifikat Oeko-Tex®, tanggal kadaluwarsa, kelompok produk)


see enclosed list (Designation of the product, supplier incl. address, tel. FAX, e-mail, and, if available: OekoTex® certificate number, expiry date of validity, product class)


24.12.2014

10


Kesepakatan

Declaration

Dengan menandatangani aplikasi ini, maka pihak pemohon menyatakan bahwa seluruh data tambahan yang tersebut di atas, bersama dengan data yang terdapat dalam aplikasi asli, mengacu kepada keadaan yang berlaku saat ini. Pihak pemohon kemudian berkewajiban untuk menginformasikan lembaga pengujian mengenai segala perubahan dan menyatakan bahwa penandatanganan kesepakatan perjanjian dilakukan ketika pemrolehan sertifikasi masih berlaku.

By signing this application with an authorised signature, the applicant confirms that all the above supplementary data, together with the data given in the original application, are to such a degree complementary that they refer to the today’s state. The applicant is further obliged to inform the testing institute of any alterations and takes note of the fact that the conformity declaration signed when obtaining certification is still valid

Pihak pemohon menyatakan bahwa penggunaan nama dagang/logo serta istilah-istilah yang dilindungi (contohnya oleh undang-undang seperti dalam hal ‘organic’) dalam penjelasan mengenai bahan-bahan dalam sertifikat sepenuhnya merupakan tanggung jawab pemohon.

The applicant acknowledges that the use of protected trade names / marks as well as terms which are protected elsewhere (for example by law, as it is the case for „organic“) in the article description on the certificate are in his sole responsibility.

Pihak pemohon menyetujui bahwa alamatnya dicantumkan dalam daftar referensi internasional seluruh pemegang sertifikat Oeko-Tex® (silakan coret paragraf ini jika Anda tidak setuju).

The applicant agrees that his address can be mentioned in an international reference list of all holders of Oeko-Tex® certificates (please cross out this paragraph if you do not agree to this).

Pemohon setuju bahwa dia akan menerima informasi secara berulang dari Asosiasi Oeko-Tex® Internasional dalam bentuk suratkabar elektronik ke alamat email yang disebutkan didalam aplikasi. (tolong untuk menyilang paragraf ini, jika anda tidak setuju dengan hal ini).

The applicant agrees that he will receive repeated information from the International OEKO-TEX® Association in the form of an electronic newsletter to the email address mentioned in the application (please cross out this paragraph if you do not agree to this).

Tanggal / Date Tanda tangan / Signature ............................................................................................................................

Panduan pembelian

Shopping guide

Untuk mencantumkan produk bersertifikat dalam panduan pembelian maka formulir terlampir harus diisi dan dikirimkan kembali.

In order to mention the certified articles in the shopping guide the enclosed form has to be filled in and sent back.



24.12.2014

11

Daftar pemasok bersertifikat Oeko-Tex®


List of suppliers with Oeko-Tex® certificate

Pemasok

Deskripsi produk atau jasa yang dibeli (termasuk komposisi bahan)

Nomor sertifikat

Tanggal kadaluwarsa

Kelompok produk

Supplier

Designation of sourced articles and/or services (incl. material composition)

Certificate number

Expiry date

Product class

Salinan sertifikat Oeko-Tex® yang disebutkan di atas harus dilampirkan, harap perhatikan pe- Copies of the Oeko-Tex® certificates mentioned above must be enclosed herewith, pay attenriode validitasnya! tion to the period of validity! Lampirkan halaman tambahan Edisi / Edition 01/2015

Load additional empty pages © OEKO-TEX®, Zürich

24.12.2014

12


Daftar pemasok tanpa sertifikat Oeko-Tex®

List of suppliers without Oeko-Tex® certificate

Pemasok

Alamat, telepon, fax, e-mail

Deskripsi Produk (termasuk komposisi bahan)

Supplier

Address, phone,. FAX, e-mail

Designation of article (incl. material composition)

Lampirkan halaman tambahan


Load additional empty pages


24.12.2014

13


Zat Warna yang digunakan

Colorants used

Nama dagang

Sumber

Jenis zat warna

Aplikasi Pemakaian

Nama C.I.

Trade name

Source

Dyestuff type

Application

C.I. name

Dystar

Disperse

Dyeing

Disperse Blue 56

contoh / example Dianix Blue AC-E

Informasi tambahan yang berkaitan dengan kandungan logam berat dan MAK amines dapat Additional information regarding heavy metal content and MAK amines may help to optimize membantu mengoptimalkan program pengujian. Mohon melampirkan MSDS. the testing program. Please attach MSDS. Lampirkan halaman tambahan Edisi / Edition 01/2015

Load additional empty pages © OEKO-TEX®, Zürich

24.12.2014

14


Zat pembantu dan bahan kimia yang digunakan

Auxiliaries and chemical compounds used

(unsur pokok serat, proses persiapan serat dan benang, proses persiapan, prosedur pencelupan dan pencapan, proses penyempurnaan)

(Fibre constituents, Fibre and yarn preparations, Pre-treatment processes, dyeing and printing procedures, finishing)

Nama dagang

Sumber

Jenis zat pembantu

Tanggal pada lembar data keamanan

Trade name

Source

Type of auxiliary

Date of the safety data sheet

Textilcolor

Softener

11/2010

contoh / example Softycon SM

Mohon melampirkan MSDS dari semua produk. Lampirkan halaman tambahan Edisi / Edition 01/2015

Please attach MSDS of all products. Load additional empty pages © OEKO-TEX®, Zürich

24.12.2014

15


HANYA DIISI UNTUK SAMPEL KARPET TEKSTIL, MATRAS, BUSA, DAN BAHAN PELAPIS BESAR LAINNYA!

TO BE FILLED IN ONLY FOR SAMPLES OF TEXTILE CARPETS, MATRESSES, FOAMS, AND OTHER LARGER COATED ARTICLES!

Nama dagang spesimen Denomination of the specimen Tanggal produksi Date of production Tanggal pengambilan sampel Date of sampling Ukuran produk (contoh busa berbentuk balok) yang sampelnya diambil untuk pengujian Dimensions of the product (e.g. foam block) where the sample for the test was taken from Diambil dari Taken from Tanggal pengemasan Date of packing Ukuran sampel Sample size Tanggal pengiriman Date of dispatch

Setiap sampel pengujian harus dikemas dalam kemasan plastic foil secara terpisah dan kedap udara.

Each testing sample has to be wrapped airtight and separately in plastic foil.

Ukuran sampel yang dibutuhkan / Required sample size Busa dan bagian matras Mattress parts and foams

2 lembar berukuran 25 x 20 x ketebalan maksimum yang digunakan [cm] 2 pieces of 25 x 20 x maximum used thickness [cm]

Sampel lainnya untuk Emission chamber test Other samples for the Emission chamber test

2 lembar berukuran 50 x 40 cm 2 pieces of 50 x 40 cm

untuk diisi di laboratorium / to be filled in by the laboratory Tanggal kedatangan sampel di laboratorium Date of sample arrival in the laboratory Tanggal analisis Date of analysis Catatan Remarks



24.12.2014

Aplikasi perpanjangan Application for renewal

Recommend Documents