APENDICITIS
dr. Riska Y Viandini, MMR
DEFINISI Peradangan dari apendiks versiformis dan merupakan kegawatdaruratan bedah abdomen yang paling sering ditemukan
EPIDEMIOLOGI 0-1 tahun : <1% 2-3 tahun : 15% Puncak : 20-30 tahun
PATOFISIOLOGI Obstruksi
Bendungan mukus
Tekanan intra lumen meningkat
ApendisiLs akut lokal à nyeri epigastrium
Aliran limfe terhambat
Sekresi mukus berlanjut
Tekanan terus meningkat
obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding
Peradangan mengenai peritoneum setempat à nyeri kanan bawah
Apendisi5s supura5f akut
aliran arteri terganggu
infark dinding apendiks + gangren
Dinding pecah
Apendisi5s perforasi
apendisi5s gangrenosa
Nyeri di epigastrium/ periumbilikal
Anoreksia, mual, muntah
Nyeri di kuadran kanan bawah
Demam
Manifestasi Klinis
Pemeriksaan Fisik Nyeri tekan dan nyeri lepas Rigiditas Nyeri tekan kontralateral/ Rovsing sign RT: Nyeri arah jam 9-12 Psoas sign: bila apendiks menempel di m. Psoas mayor, pada letak retrosekal retropreitoneal Obturator sign
Alvarado Score M
• Migratory of pain (1)
A
• Anorexia (1)
N
• Nausea/ vomitus (1)
T
• Tenderness (2)
R
• Rebound tenderness (1)
E
• ElevaLon of temperature (1)
L
• Leukositosis (2) • 7-9 : apendisiLs akut • 5-6 : observasi 24 jam • <5 : bukan apendisiLs
Pemeriksaan penunjang • Laboratorium - leukositosis • Urinalisa • Foto polos abdomen - Ldak spesifik dan Ldak direkomendasikan kecuali ada kelainan yang membutuhkan pemeriksaan foto polos abdomen (seperL perforasi, obstruksi usus atau batu utereter). - gambaran udara usus abnormal, fecolith, atau benda asing
• < 50% à Gambaran fekolith: soliter, oval, densitas kalsifikasi pada kuadran bawah kanan, ukurannya dapat mencapai 2 cm. terkadang dapat berbentuk shell like atau laminated5
Tanda lain: - - - -
Kalsifikasi apendiks (0,5-6cm) Pelebaran ileum atonik berisi air fluid level Dilatasi sekum Preperitoneal fat line yang melebar dan / kabur - Kaburnya region kanan bawah, mengacu pada cairan dan edema
- Skoliosis konkaf ke kanan - Massa kuadran bawah kanan yang mendesak sekum - Kaburnya batas muskulus psoas kanan (Ldak khas) - Udara pada apendiks (Ldak khas)
Gambaran foto polos abdomen tampak apendikolith (panah)
Apendikografi - Pemeriksaan apendikografi Ldak mempunyai peran diagnosis dalam kasus appendisiLs - Kontra indikasi: peritoniLs dan curiga perforasi - dapat untuk menegakkan diagnosis penyakit lain yang menyerupai apendisisLs
Temuan appendikografi pada appendisitis: • Non filling appendiks • Irregularitas nodularitas dari appendiks yang memberikan gambaran edema Mukosa yang disebabkan oleh karena inflamasi akut. • Efek massa pada sekum serta usus halus yang berdekatan.
Gambaran pengisian penuh dengan kontras pada apendiks, apendiks normal
Barium Enema v Dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari a p p e n d i s i L s p a d a j a r i n g a n s e k i t a r n y a , u n t u k menyingkirkan diagnosis banding. v SensiLvitas dan Lngkat akurasi yang Lnggi sebagai metode diagnosLk untuk menegakkan diagnosis appendisiLs kronis à tampak pelebaran/penebalan dinding mukosa appendiks, disertai penyempitan lumen hingga sumbatan usus oleh fekalit
Kriteria diagnosis appendisitis : 1. Non filling apendiks dengan desakan lokal sekum. 2. Pengisian dari apendiks dengan penekanan local pada sekum. 3. Nonfilling apendiks dengan adanya massa pelvis (kabur pada kuadran bawah kanan dengan perubahan letak usus halus akibat desakan). 4. Pola mukosa apendiks irregular dengan terhentinya pengisian.
Gambaran foto oblique superior kanan abdomen dengan barium enema single kontras. Tampak Sekum (C) dan appendix yang mengalami osifikasi dan kontur yang ireguler (tanda panah).
USG Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dicurigai adanya abses, menyingkirkan diagnosis banding seperL kehamilan ektopik, adneciLs dan sebagainya. SensiLvitas sekitar 90%
Tanda appendisiLs akut pada sonografi : - IndenLfikasi apendiks - Struktur tubuler dengan ujung buntu pada LLk nyeri - Diameter 6 mm atau lebih - Tidak adanya peristalLc - Apendikolith dengan bayangan akusLk - Cairan disekitar lesi atau abses - Edema dan ujung sekum
Gambaran appendisiLs tampak penebalan dari dinding apendiks
Gambaran appendisiLs dengan gambaran apendikolith (jarang terlihat dengan USG) (panah)
CT Scan DiperLmbangkan sebagai pemeriksaan diagnosLk paling akurat untuk menyingkirkan appendisiLs. keakuratan diagnosis CT scan rata-rata antara 93% dan 98 % dengan sensiLfitas 90-98% dan spesifitas 83-98% D a p a t m e n u n j u k k a n t a n d a - t a n d a d a r i appendisiLs. Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari appendisiLs seperL bila terjadi abses
Gambaran CT scan tampak apendiks terinflamasi (A) dengan apendikolith (a)
Sonografi
CT scan
Sensitivitas
85%
90 – 100%
Spesifisitas
92%
95 – 100%
Penggunaan
Evaluasi pasien dengan kecurigaan
Evaluasi pasien dengan kecurigaan
diagnosis appendicitis
diagnosis appendicitis
Aman
Lebih akurat
Relative lebih murah
Lebih baik mengidentifikasi
Dapat menyingkirkan penyakit
phlegmon dan abses
pelvis pada wanita
Lebih baik mengindentifikasi
Lebih baik penggunaanya pada
apendiks normal
Keuntungan
anak-anak
Kerugian
Ketergantungan operator
Harga lebih mahal
Nyeri
Efek radiasi pengion Penggunaan kontras
Diagnosis Banding GE
Demam dengue
Kelainan ovulasi
• mual, muntah, diare mendahului rasa sakit. Sakit perut Ldak berbatas tegas. HiperperistalLk.
• RL +, trombositopenia, ht meningkat
• Pernah Lmbul nyeri yg sama sebelumnya, radang (-)
• lebih sering menyerang anak-anak dengan biasanya diawali infeksi saluran napas. Lokasi nyeri perut di bawah kanan Ldak LimfadeniLs konstan dan menetap, dan jarang terjadi true muscle guarding mesenterika • didahului ge, nyeri perut, mual, NT samar terutama kanan
• Demam Lnggi, nyeri difus, kepuLhan, infeksi urin, vt: nyeri
PID
• Riw.telat haid, ruptur tuba/abortus : nyeri mendadak, difus di pelvis, syok, Kehamilan • Vt: nyeri, peninjolan rongga Douglas,
ektopik
Kista ovarium terpunLr
UroliLasis pielum/ ureter
• demam (-) • nyeri mendadak, teraba massa • Vt/rt: teraba massa
• Riw.kolik menjalar dari pinggang ke perut ke inguinal kanan • Eritrosituria • Foto polos abdomen/ urografi iv • PielonefriLs : demam Lnggi, mengigil, nyeri cva, piuria
Tatalaksana • Apendiktomi Dapat dilakukan secara terbuka ataupun dengan cara laparoskopi. Bila apendiktomi terbuka, incise McBurney paling banyak dipilih oleh ahli bedah
An5bio5k - Pada apendisiLs gangrenosa atau perforata - PreoperaLve, anLbioLk broad spectrum intravena diindikasikan untuk mengurangi kejadian infeksi pasca pembedahan. - Post operaLf, anLbioLc diteruskan selama 24 jam pada pasien tanpa komplikasi apendisiLs - diteruskan sampai 5-7 hari post operaLf untuk kasus apendisiLs ruptur atau dengan abses. - diteruskan sampai hari 7-10 hari pada kasus apendisiLs ruptur dengan peritoniLs difus
KOMPLIKASI Perforasi PeritoniLs Masa periependikuler
Prognosis • Apendiktomi yang dilakukan sebelum perforasi prognosisnya baik. KemaLan dapat terjadi pada beberapa kasus. Setelah operasi masih dapat terjadi infeksi pada 30% kasus apendix perforasi atau apendix gangrenosa. • Serangan berulang dapat terjadi bila appendiks Ldak diangkat
HERNIA
HERNIA penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian yang lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Hernia terdiri dari : ♥ Cincin ♥ Kantong ♥ Isi hernia
Menurut sifatnya hernia dibedakan menjadi : 1. Hernia reponibel isi hernia dapat keluar dan masuk lagi kedalam rongga asal 2. Hernia irreponibel / hernia akreta isi kantong hernia Ldak dapat dikembalikan kedalam rongga asal, karena perlengketan isi kantong dengan peritonium kantong hernia.
3. Hernia inkarserata isi hernia terjepit oleh cincin hernia, isi kantong terperangkap, Ldak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai terjadinya gangguan pasase usus 4. Hernia strangulata isi hernia terjepit oleh cincin hernia, isi kantong terperangkap dan terjadi gangguan pasase usus serta gangguan vaskularisasi sehingga dapat terjadi nekrosis.
HERNIA INGUINALIS Kanalis inguinalis : – Kraniolateral – Medial bawah – Atap – Dasar
: annulus unguinalis internus : annulus inguinalis eksternus : aponeurosis m. oblikus eksternus. : ligamentum inguinale
ETIOLOGI ♥ prosesus vaginalis yang Ldak menutup ♥ anulus inguinalis internus yang lebar ♥ peninggian tekanan intraabdomen ♥ kelemahan otot dinding perut karena usia
DIAGNOSIS • Hernia reponibel benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. • Hernia inkarserasi dan strangulasi mual atau muntah
Gambaran klinik jenis
nyeri
Reponibel
Reponibel/ + bebas Ireponibel/ akreta Inkarserata Strangulata -
obstruksi
sakit
toksik
-
-
-
-
-
-
-
-
+
+
++
+
+ ++
++
HERNIA INGUINALIS LATERALIS / INDIREK Keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak sebelah lateral dari pembuluh darah epigastrika inferior, kemudian masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis eksternus
Diagnosis banding •
• • • •
Hidrokel batas atas tegas , Ldak dapat dimasukkan kembali. TesLs pada pasien hidrokel Ldak dapat diraba. Pemeriksaan transiluminasi posiLf. LimfadenopaL inguinal. PerhaLkan apakah ada infeksi pada kaki sesisi. TesLs ektopik, yaitu tesLs yang masih berada di kanalis inguinalis. Lipoma atau herniasi lemak properitoneal melalui cincin inguinal. OrkiLs
HERNIA INGUINALIS MEDIALIS / DIREK • Hernia yang melalui dinding inguinal posteromedial dari vasa epigastrika inferior di daerah yang dibatasi segiLga Hasselbach. • Direk langsung menuju anulus inguinalis eksternus • SegiLga Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh : Inferior : ligamentum inguinale, Lateral : pembuluh darah epigastrika inferior Medial : tepi otot rectus
Dasar segiLga Hasselbach dibentuk oleh facia t r a n s v e r s a y a n g d i p e r k u a t o l e h s e r a t aponeurosis m. transversus abdominis yang kadang-kadang Ldak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah.
Gambaran klinik • Inspeksi : - pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang Lmbul pada waktu mengedan , batuk atau mengangkat beban berat dan menghilang pada waktu isLrahat baring. - bayi dan anak-anak adanya benjolan yang hilang Lmbul dilipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. Palpasi : dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direpoisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak, kadang cincin hernia dapat teraba berupa annulus inguinalis yang melebar. kadang ditemukan silk sign, yaitu teraba gesekan dari 2 lapisan kantong yang kosong
PENATALAKSANAAN • KonservaLf - reposisi isi kantong - penggunaan penyangga • OperaLf - anak-anak : herniotomi - dewasa : herniotomi dan herniorafi
Hernia Inguinalis Lateralis Kanan
HERNIA INGUINALIS LATERALIS KANAN
HERNIA FEMORALIS • Batas kranioventral : ligamentum inguinalis • Batas kaudodorsal : pinggir os pubis yang terdiri dari ligamentum IliopekLneale (ligamentum Cooper ) • Batas lateral : v. Vemoralis • Batas medial : ligamentum lakunare GimbernaL.
Gambaran klinik • benjolan dilipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperL mengankat barang atau batuk. hilang pada waktu berbaring. • Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak dilipat paha dibawah ligamentum inguinale di medial V. femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Penatalaksaan • Operasi terdiri dari herniotomy disusul dengan hernioplasty dengan tujuan menjepit annulus femoralis.
HERNIA FEMORALIS KIRI
HERNIA UMBILIKALIS ♥ Hernia umbilikalis merupakan hernia congenital pada umbilicus yang hanya ditutup peritoneum dan kulit, berupa penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilicus. ♥ Angka kejadian hernia ini lebih Lnggi pada bayi premature. ♥ Hernia umbilikalis pada orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada anak. ♥ Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas atau asites merupakan factor predisposisi.
Gejala klinik • Umumnya Ldak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi ulserasi. • Pada orang dewasa inkaserasi lebih sering terjadi.
Penatalaksanaan
• Usaha untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan kemudian memancangkannya dengan pita perekat (plester) untuk 2 – 3 minggu. • D a p a t p u l a d i g u n a k a n u a n g l o g a m y a n g dipancangkan di umbilicus untuk mencegah penonjolan isi rongga perut. • Bila sampai usia 1,5 tahun hernia masih menonjol maka umumnya diperlukan koreksi operasi. • Pada cincin hernia yang melebihi 2 cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar diperoleh penutupan dengan Lndakan konservaLf
HERNIA PARAUMBILIKALIS • Merupakan hernia melalui suatu celah digaris tengah di tepi cranial umbilicus, jarang terjadi ditepi kaudalnya. • Penatalaksanaannya yaitu berupa operasi.
Hernia Umbilicalis dan Hernia Scrotalis
HERNIA EPIGASTRIKA • Hernia epigastrika atau hernia linea alba adalah hernia yang keluar melalui defek dilinea alba antara umbilicus dan prosesus xifoideus. • Isi hernia terdari penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum. Linea alba dibentuk oleh anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan posterior sarung M. rektus.
Gambaran klinik • Perut kurang enak dan mual. • Bila hernia kecil dan sukar diraba, biasanya menimbulkan keluhan yang samar – samar. Penatalaksanaan • Terapi bedah merupakan reposisi isi hernia dan menutup defek di linea alba.
HERNIA VENTRALIS • Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia didinding perut bagian anterolateral seperL hernia sikatrik. Hernia sikatrik merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang lama.
• Factor predisposisinya adalah infeksi luka operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas, peninggian tekanan intra abdomen. Keadaan umum pasien yang kurang baik seperL pada mal nutrisi dan juga pemakaian obat steroid yang lama juga merupakan factor predisposisi
Penatalaksanaan • Pengelolaan konservaLf menggunakan alat penyanggah atau korset elasLc khusus dapat digunakan untuk sementara atau lebih lama bila ada kontraindikasi pembedahan. • Terapi operaLf berupa herniotomy dan hernioplasty dengan tujuan menutup defek dilapisan muskuloaponeurosis. Bila defek besar diperlukan bahan sinteLs seperL marleks.
HERNIA RICTHER • Hernia yang jarang ditemukan, kebanyakan ditemukan pada hernia femoralis atau obturatoria. • Komplikasi dapat berupa strangulasi sehingga terjadi perforasi usus yang pada hernia femoralis tampak seperL abses di daerah inguinal.
HERNIA LITTRE • Hernia yang sangat jarang ditemukan ini merupakan hernia yang mengandung diverLkel Meckel.
HERNIA SPIEGHEL • Merupakan hernia intersLLal dengan atau tanpa isinya melalui facia spieghel. • Jarang dijumpai, biasanya pada usia 40-70 tahun. • Diagnosis ditegakkan dengan ditemukan benjolan di sebelah atas LLk Mc Burney kanan atau kiri pada tepi lateral M. rectus abdominis.
• Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan USG. • Pengelolaan terdiri dari herniotomy dan hernioplasty.
HERNIA OBTURATORIA • Merupakan hernia yang melalui foramen obturatorium. • Hernia ini dapat berlangsung dalam 4 tahap, pertama tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam kanalis obturatorius, kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal, keLga kantong hernia ini mungkin di isi oleh lekuk khusus, ke empat yang dapat mengalami inkarserasi parsial seiring secara Richter atau total.
• Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperL ditusuk-tusuk dan parestesi didaerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada N. obLratorius ( tanda Howship-Romberg ) yang patognomonik
HERNIA PERINEALIS • Merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul. • Pada diagnosis tampak dan teraba banjolan di perineum yang mudah keluar masuk dan jarang inkarserasi. • Pengelolaan operaLf dianjurkan dengan peningkatan transperitoneal, perineal, atau kombinasi abdomen dan perineal.
HERNIA SKROTALIS • Merupakan hernia inguinalis lateralis yang mencapai skrotum. • Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika Ldak dapat direposisi atas dasar Ldak ada pembatasan jelas disebelah cranial dan adanya hubungan ke cranial melalui anulus eksternus.
HERNIA LABIALIS • Merupakan hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus. • Secara klinis tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri, dan m e n g e d a n . M e n g h i l a n g p a d a w a k t u berbaring. • Diagnosa banding dipikirkan hernia femoralis dan kista di kanalis Nuck yang menonjol dikaudal ligamentum inguinalis dan bilateral tuberkulum pubikum.
HERNIA BILATERAL • Kejadian hernia bilateral pada pria dan wanita sama. • Terapi operaLf hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat kejadian hernia ini cukup Lnggi pada anak, maka kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral secara ruLn, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Pada hernia bilateral orang dewasa, dianjurkan untuk melakukan operasi dalam satu tahap, kecuali jika ada kontraindikasi. Hernia inguinalis medialis umumnya ditemukan bilateral.
HERNIA PANTALON • Merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan hernia inguinalis medialis pada satu sisi. • Diagnosis umunya sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, biasanya baru ditemukan sewaktu operasi. • Pengelolaan seperL biasanya pada hernia inguinalis yaitu herniotomy dan hernioplasty.
