AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE APASÁG/ANYASÁG MEGÁLLAPÍTÁSI NYILATKOZAT
NEMZETKÖZI -- USA USA - HUNGARY
Petitioner: Felperes:
File Stamp Iktatási bélyegző
Respondent: Alperes:
Hungarian Reference Number: Külországi ügyiratszám:
US Reference Number: USA ügyiratszám:
SECTION 1
ELSŐ RÉSZ
I, ______________________________________________, on oath, under penalty of perjury depose and allege: Alulírott
Name (First, Middle, Last) Név(Keresztnév, második keresztnév, családi név)
eskűvel és hamis tanúzás terhe alatt írásban állítom, hogy:
1. I am the [ ] natural mother of the child named below: Én vagyok
az alábbiakban megjelölt gyermek édesanyja
[ ] natural father az édesapja Child's Full Name (First, Middle, Last)
Child's Date of Birth (Month,
Gyermek teljes neve: (Keresztnév, Második keresztnév, Date, Year) Gyermek születési családi név) ideje: (hónap, nap, év)
Date Mother Got Pregnant Az anya teherbeesésének kelte (Month, Date, Year)(hó,nap,év)
Full Term Pregnancy? A magzatot teljesen kihordta? [ ] Yes Igen [ ] No (If No, explain) Nem, (ha
Place of Birth (City, State, Country) Születési helye: (város, állam, ország)
Where Mother Got Pregnant (City, State, Country) Az anya hol esett teherbe (város, állam, ország)
nem, részletezze a körülményeket)
2. The child was conceived as a result of sexual intercourse between __________________________________ Name (First, Middle, Last) and me during the time stated above. A magzat, köztem és az alábbiakban megnevezett személy közötti Név(Keresztnév, Második keresztnév, családi név)
nemi közösülés eredményeként fogamzott meg, a fentemlített időpontban.
3. A man is named as the father on the child's birth certificate. Please attach a copy in all instances. [ ] No [ ] Yes - If Yes, the man's name and address are: A férfi a gyermek születési anyakönyvi kivonatában az apaként megnevezett személy. Ennek a másolatát minden esetben csatolni kell. [ ] Nem [ ] Igen Ha igen, a férfi neve és lakcíme a következő:
4. A man was married to the natural mother, and the child's birth occurred within a year of the end of the marriage. [ ] No [ ] Yes - If Yes, the man's name and address are: A férfi az édesanya házastársa volt és a gyermek a házasság felbomlásának bekövetkezte utáni egy éven belül született. [ ] Nem [ ] Igen - Ha Igen, a férfi neve és lakcíme:
AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE - APASÁG/ANYASÁG MEGÁLLAPÍTÁSI NYILATKOZAT
PAGE 1 OF 6
5. A man signed an acknowledgment of paternity. [ ] No [ ] Yes. If Yes, please attach a copy and provide the man's name and address: A férfi aláírta az apasági nyilatkozatot. [ ] Nem [ ] Igen Ha igen, csatoljuk a nyilatkozat másolatát a férfi nevével és lakcímével:
6. A man acted as and presented himself to be the child's father. [ ] No [ ] Yes. If Yes, the man's name and address are: A férfi úgy viselkedett és mutatkozott be mint a gyermek apja. [ ] Nem [ ] Igen Ha, igen a férfi neve és lakcíme:
7. Genetic tests were completed to determine the father of the child. [ ] No [ ] Yes. If Yes, Please attach the results and describe in Section 4 the outcome of the test and list the name(s) and addresses of the man/men tested. Az apaság megállapítására a genetikai vizsgálat megtörtént. [ ] Nem [ ] Igen. Ha, igen, kérjük az eredményt csatolni és a végeredményt a 4.-es részben részletezni, felsorolva a férfi/férfiak nevével és lakcímével együtt.
SECTION 2 - TO BE COMPLETED BY MOTHER ONLY – 2 RÉSZ – EZT CSAK AZ ANYÁNAK KELL KITÖLTENI NOTE: THIS SECTION IS OPTIONAL, UNLESS REQUIRED BY THE RESPONDING JURISDICTION MEGJEGYZÉS: KITÖLTÉSE NEM KÖTELEZŐ, KIVÉVE HA A MEGKERESETT JOGHATÓSÁG NEM IGÉNYLI. 1. I had sexual intercourse with another man (other than the man I am naming as the child's natural father) during the time 30 days before or 30 days after the child was conceived. [ ] No [ ] Yes If Yes, complete the following: Nemi kapcsolatom volt egy másik férfival (általam a gyermek édesapjának megnevezett személyen kívűl) a fogamzás előtti, illetve a fogamzás utáni harminc nap leforgása alatt. [ ] Nem [ ] Igen. Ha igen, az alábbiakat kell kitölteni:
•
The name(s) and address(es) of the other man/men:
•
The other man/men are biologically related to the man I am naming as the child's natural father. [ ] No [ ] Yes If Yes, explain the biological relationship (e.g., brother, cousin, uncle, etc).:
A férfi(ak) neve és lakcíme:
A férfi(ak) biológiai rokonai-e annak a férfinak, akit a gyermek édesapjaként neveztem meg [ ] Nem [ ] Igen Ha, igen, részletezze a biológiai kapcsolat természetét (pl. testvér, unokaöccs, nagybácsi, stb.)
•
I do not believe the other man/men is/are the father because: Nem hiszem, hogy a másik férfi(ak) az apa, mert:
AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE - APASÁG/ANYASÁG MEGÁLLAPÍTÁSI NYILATKOZAT
PAGE 2 OF 6
2. I was married at the time of this child's birth. [ ] No [ ] Yes If Yes, complete the following: A gyermek születésekor házasságban éltem [ ] Nem [ ] Igen. Ha, igen az alábbiakat kérjük kitölteni:
•
Husband's name (first, middle, last) and last known address:
•
Explain why the husband is not the father of this child and attach all appropriate documents, including divorce decree, blood test results and prior findings of non-parentage, if any:
Férje neve (Keresztnév, második keresztnév, családi név) és legutóbbi ismert lakcíme:
Magyarázza meg, hogy a férje miért nem a gyermek apja, csatolva a kapcsolódó dokumentációt, a bontóitéletet, vércsoportvizsgálat eredményét, illetve korábbi apaságot kizáró határozatot.
3.
is the father of this child. The
Name (First, Middle, Last)
following facts support my allegations: Név (Keresztnév, Második keresztnév, családi név)
a gyermek édesapja. A
övetkező tényekkel tudom ezt az állítást alátámasztani: •
We lived together.
[ ] Yes [ ] No If "YES" provide: [ ] Igen [ ] Nem Ha „Igen”, adjuk meg a
Együtt éltünk. Dates: from:_____________to____________ and Location_____________________ dátumokat. Tól_________ig___________és helynév__________________________
• .. I have told welfare officials that he is the father of this child. [ ] Yes [ ] No
[ ] Not applicable A népjóléti hivatalban megmondtam,hogy Ő a gyermek apja. [ ] Igen [ ] Nem [ ] Nem lkalmazható [ ] Yes [ ] No • .. I told him that he was the father of the child. Megmondtam neki, hogy Ő a gyermek apja [ ] Igen [ ] Nem [ ] Yes [ ] No [ ] Certified Copy Attached • He is named as the father on the birth certificate. A születési anyakönyvi kivonaton Ö szerepel mint apa [ ] Igen [ ] Nem [ ] Hiteles másolat csatolva • .. He admitted being the father of the child.
[ ] Yes
• .. He signed an acknowledgment of paternity.
[ ] No
[ ] Igen [ ] Nem
Elismerte, hogy Ő a gyermek apja
[ ] Yes
[ ] No
[ ] Certified Copy Attached
[ ] Igen [ ] Nem [ ] Hiteles másolat csatolva He sent cards/letters regarding the pregnancy and/or about the child. [ ] Yes [ ] No [ ] Copies Attached. • .. Leveleket/levlapokat küldött a terhesség idején a gyerekre vonatkozóan. [ ] Igen [ ] Nem [ ] Másolatok Aláírta az apasági elismerést
Csatolva.
] Yes [ ] No A gyermek születésénél jelen volt ] Igen [ ] Nem He visited the child at the hospital following birth. ] Yes [ ] No • .. Szülés után meglátogatta a gyereket a kórházban ] Igen [ ] Nem He offered to pay for an abortion/medical expenses. Yes [ ] [ ] No • .. Az abortusz/orvosi költségek fedezését felajánlotta [ ] Igen [ ] Nem He paid for birth related expenses. [ ] Yes [ ] No • .. Fedezte a szüléssel kapcsolatos költségeket [ ] Igen [ ] Nem He claimed the child on tax returns. [ ] Yes [ ] No [ ] Don't Know • .. A gyermeket az adóbevallásán is feltüntette [ ] Igen [ ] Nem [ ] Nem tudom • .. He was present at the birth of the child.
[ [ [ [
AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE - APASÁG/ANYASÁG MEGÁLLAPÍTÁSI NYILATKOZAT
PAGE 3 OF 6
• He has provided food, clothing, gifts or financial support for the child. in Section 4.
[ ] Yes [ ] No If Yes, explain
A gyermeket, étkezési, ruházati, ajándék és pénzügyi támogatásban részesítette [ ] Igen [ ] Nem Ha igen, részletezzük a 4-es részben
[ ] Yes [ ] No If Yes, explain in Section 4 A gyermekkel együtt lakott [ ] Igen [ ] Nem Ha igen, részletezzük a 4. es részben He visited the child. [ ] Yes [ ] No If Yes, explain in Section 4 • .. A gyermeket meglátogatta [ ] Igen [ ] Nem Ha igen, részletezzük a 4. es részben The child resembles him. Photo attached [ ] [ ] Yes [ ] No If Yes, explain in Section 4 • .. A gyerek hasonlít rá. [ ] Lásd a fényképet[ ] Igen [ ] Nem There are witnesses to my relationship with him. [ ] Yes [ ] No If Yes, list names and addresses • .. • .. He lived with the child.
and briefly describe relevant facts known by each under Section 4
A kapcsolatunkra vonatkozóan tanúim vannak. [ ] Igen [ ] Nem Ha, igen, soroljuk fel a neveket, címeket és röviden írjuk le a vonatkozó tényeket a 4.-es részben.
SECTION 3 – TO BE COMPLETED BY FATHER ONLY 3-RÉSZ – CSAK AZ APÁNAK KELL KITÖLTENI NOTE: THIS SECTION IS OPTIONAL, UNLESS REQUESTED BY THE RESPONDING JURISDICTION MEGJEGYZÉS: KITÖLTÉSE NEM KÖTELEZŐ, KIVÉVE HA A MEGKERESETT JOGHATÓSÁG NEM IGÉNYLI. The following facts support my belief and statements that I am the father of this child: A következő tények alátámasztják meggyőződésemet és állításaimat, hogy én vagyok a gyermek apja:
•
The mother and I lived together. [ ] Yes [ ] No If "YES" provide: Dates: from:_____________to_______________ and Location:______________________________ Az anyával együtt éltünk. [ ] Igen [ ] Nem Ha „Igen”, adja meg a dátumokat. tól_________________ig________________és helynév___________________________________
• •
[ ] Yes Az anya értesített, hogy én vagyok a gyermek apja. [ ] Igen I am named as the father on the birth certificate. [ ] Yes [ ] No A születési anyakönyvi kivonaton én szerepelek mint apa. [ The mother told me that I am the father of the child.
[ ] No [ ] Nem [ ] Certified Copy Attached ] Igen [ ] Nem [ ] Hiteles másolat
csatolva • I signed an acknowledgment of paternity. Aláírtam az apasági elismerést.
• • • • • •
[ ] Yes [ ] No [ ] Certified Copy Attached [ ] Igen [ ] Nem [ ] Hiteles másolat csatolva I was present at the birth of the child. [ ] Yes [ ] No A gyermek születésénél jelen voltam. [ ] Igen [ ] Nem I visited the child at the hospital following birth. [ ] Yes [ ] No Szülés után a gyereket a kórházban meglátogattam [ ] Igen [ ] Nem I offered to pay for an abortion/medical expenses. [ ] Yes [ ] No Felajánlottam az abortusz/orvosi költségek fedezését. [ ] Igen [ ] Nem I paid for birth related expenses. [ ] Yes [ ] No Fedeztem a szüléssel kapcsolatos költségeket [ ] Igen [ ] Nem I claimed the child on tax returns. [ ] Yes [ ] No A gyermeket az adóbevallásomon feltüntettem [ ] Igen [ ] Nem I have provided food, clothing, gifts or financial support for the child. [ ] Yes [ ] No If Yes, explain in Section 4 A gyermeket, étkezési, ruházati, ajándék és pénzügyi támogatásban részesítettem. [ ]Igen [ ] Nem Ha igen, részletezzük a 4-es részben
•
I lived with the child. A gyermekkel együtt laktam.
[ ] Yes [ ] No If Yes, explain in Section 4 [ ] Igen [ ] Nem Ha igen, részletezzük a 4-es részben
AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE - APASÁG/ANYASÁG MEGÁLLAPÍTÁSI NYILATKOZAT
PAGE 4 OF 6
• •
•
[ ] Yes A gyermeket meglátogattam [ ] Igen [ The child resembles me. [ ] Photo attached [ ] Yes A gyermek hasonlít rám [ ] lásd a fényképet [ ]Igen
[ ] No If Yes, explain in Section 4 ] Nem Ha igen, részletezzük a 4-es részben [ ] No If Yes, explain in Section 4 [ ] Nem Ha igen, részletezzük a 4-es részben There are witnesses to my relationship with the child's mother. [ ] Yes [ ] No If Yes, list names and I visited the child.
addresses and briefly describe relevant facts known by each under Section 4. A gyermek anyjával lévő kapcsolatomra vonatkozóan tanúim vannak. [ ] Igen [ ] Nem Ha, igen, sorolja fel a neveket, címeket és röviden ismertesse a vonatkozó tényeket a 4.-es részben
SECTION 4 -- OTHER PERTINENT INFORMATION (including detailed explanations for "Yes" responses in Section 2 or Section 3 above) : 4-Rész – Egyéb idetartozó információ (beleértve az „IGEN” válaszokra adott részletes magyarázatokat a fenti 2.-es, illetve 3.-as részben):
[ ] Continued On Attached Sheet(s), incorporated by reference. Folytatás a csatolt oldal(ak)on, a hivatkozásokkal együttesen. AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE - APASÁG/ANYASÁG MEGÁLLAPÍTÁSI NYILATKOZAT
PAGE 5 OF 6
For Use By Hungary Csak külországi használatra Subject to the penalties for providing false information under the laws of Hungary, pursuant Hamis tanúzás bűncselekménye esetén büntetőjogi eljárás indítható a XXXXXXXX
, all the information and facts
to
(Order, Decree, Statute or regulation providing for penalty) a büntetést előíró utasítás, rendelet, hatály, értelmében. contained in this Affidavit in Support of Establishing Paternity are true and correct to the best of my knowledge and belief. I agree to submit myself and, if I am the custodian, my child to genetic testing as may be necessary to establish parentage. A legjobb tudomásom szerint minden információ és tény valós és igaz, amely ebben az apaságot megalapozó bizonylatban szerepel. Hajlandó vagyok magamat, és gyermekemet is, ha felügyeleti jogom van, alávetni a szükséges genetikai vizsgálatnak az apaság megállapítása végett.
Date - Kelt
Signature of Affiant - Az affidavitot adó személy aláírása
If the legal citation for penalties for providing false information is not provided above, this document must be executed before a public official. Ha a fentiek nem tartalmaznak utalást a hamis tanúzás elleni szankciókkal kapcsolatban, jelen dokumentumot egy hivatalos személy jelenlétében kell aláírni.
Executed before me This Date Láttamoztam, dátum
Public Official's printed name and title Hivatalos személy neve és beosztása, nyomtatott betűkkel
SEAL PECSÉT Signature of Public Official Hivatalos személy aláírása
For Use By US Tribunals/Agencies Only Csak USA bíróságok/ hatóságok részére Under the penalties of perjury, all information and facts contained in this Affidavit in Support of Establishing Paternity are true and correct to the best of my knowledge and belief. I agree to submit myself and, if I am the custodian, my child to genetic testing as may be necessary to establish parentage. A hamis tanúzás bűncselekményének terhe alatt, legjobb tudomásom és meggyőződésem szerint állítom, hogy az apaságot alátámasztó bizonylatban minden információ és tény, valós és igaz. Hajlandó vagyok magamat, és gyermekemet is, ha felügyeleti jogom van, alávetni a szükséges genetikai vizsgálatnak az apaság megállapítása végett.
Date - Kelt
Signature of Affiant - Az affidavitot adó személy aláírása
Sworn to and signed before Me this Date, County, State
Notary Public
Commission expires
Közjegyző
Megbízatásom lejár
Eskű alatt tett nyilatkozatot és Jelenlétemben aláírta, kelt Dátum, megye, állam AFFIDAVIT IN SUPPORT OF ESTABLISHING PARENTAGE - APASÁG/ANYASÁG MEGÁLLAPÍTÁSI NYILATKOZAT
PAGE 6 OF 6
