Dit wensenformulier wordt u aangeboden door
Antoine Uitvaartzorg Betrokken bij uw uitvaart
Uitvaart wensenformulier Wilt u uw wensen liever persoonlijk doorspreken dan kunt u geheel vrijblijvend een afspraak maken. Zorg dat nabestaanden die betrokken worden bij de uitvaart van het bestaan van dit wensenformulier afweten en het kunnen vinden. Dit wensenformulier is bestemd voor en ingevuld door: Naam
:________________________________________________________
Voornamen
:________________________________________________________
Geboorteplaats
:________________________________________________________
Geboortedatum
:________________________________________________________
Adres
:________________________________________________________
Postcode
:________________________________________________________
Woonplaats
:________________________________________________________
Land
:________________________________________________________
Telefoonnummer
:________________________________________________________
E-mailadres
:________________________________________________________
Burgerlijke staat
: gehuwd/ongehuwd/weduwnaar/weduwe/gescheiden/samenwonend
Burgerservice nr.
:________________________________________________________
Indien partner Naam
:________________________________________________________
Voornamen
:________________________________________________________
Geboorteplaats
:________________________________________________________
Geboortedatum
:________________________________________________________
Adres(indien anders) :________________________________________________________ Postcode
:________________________________________________________
Woonplaats
:________________________________________________________
Land
: _______________________________________________________
Indien anders dan partner, wensenformulier besproken met: Naam
:________________________________________________________
Voornamen
:________________________________________________________
Adres
:________________________________________________________
Postcode
:________________________________________________________
Woonplaats
:________________________________________________________
Land
:________________________________________________________
Telefoonnummer
:________________________________________________________
E-mailadres
:________________________________________________________
Relatie tot u
:________________________________________________________
□ Ik wens dat de uitvaart wordt uitgevoerd door ____________________________________ □ Ik wens dat de uitvaart wordt uitgevoerd door: ___________________________________ met Antoine Lemmens van Antoine Uitvaartzorg als woorddienstbegeleider / voorganger
Plaats
:______________________
Datum
Naam
: _____________________________
:_____________________
Handtekening : _____________________________
Antoine Uitvaartzorg Telefoon: 06 57 54 93 10 E-mail:
[email protected] Website: www.antoine-uitvaartzorg.nl
Ik heb het wensenformulier ingevuld omdat □ Ik wil dat onderstaande wensen strikt worden uitgevoerd. □ Onderstaande wensen bedoeld zijn als leidraad voor mijn nabestaanden. □ Ik nabestaanden de ruimte geef voor eigen invulling, met uitzondering van: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Na mijn overlijden kies ik voor een □ Begrafenis □ Crematie □ Ter beschikking stelling van de wetenschap*) bij academische ziekenhuis:_____________ □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen *) Iedere meerderjarige kan zijn lichaam, na overlijden, ter beschikking stellen van de medische wetenschap. Het ter beschikking stellen gebeurt via een academisch ziekenhuis, verbonden aan een universiteit. Het academisch ziekenhuis zal niet altijd het lichaam accepteren. Wanneer het aanbod te groot is, bij overlijden in het buitenland, een besmettelijke ziekte of verminking, kunnen redenen zijn om het lichaam niet te accepteren. Als u deze wens heeft, vraag dan een formulier bij een academisch ziekenhuis. Dit ingevulde formulier moet worden ondertekend. Maak hier een kopie van en bewaar dit bij uw uitvaartpapieren. Na het overlijden wordt het lichaam direct naar het ziekenhuis gebracht, er is dus geen afscheidsplechtigheid of uitvaart. Als u uw lichaam ter beschikking wilt stellen van de wetenschap dan is het verstandig dit kenbaar te maken aan uw familie. Opbaren □ Thuis, op bed / opbaarplateau / in kist □ Rouwcentrum algemeen, bezoek op afspraak □ Rouwcentrum met familiekamer, 24 uur per dag bezoek mogelijk □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen De laatste verzorging door □ Mijn familie □ Iemand anders, te weten:____________________________________________________ □ Uitvaartverzorger met hulp van mijn familie □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Kleding waarin ik opgebaard wil worden □ ________________________________________________________________________ □ Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen Kennisgeving van overlijden (Het versturen van rouwkaarten) □ Vóór de uitvaart met rouwkaart en/of digitaal In memoriam service
□ Voor de uitvaart (uitvaart in besloten kring) □ Na de uitvaart (uitvaart in besloten kring) □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Soort rouwkaart □ Standaard □ Eigenontwerp (bijv. eigen foto, schilderij, lievelingsplek):____________________________ □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Tekst op de rouwkaart □ Ik wil in ieder geval de volgende tekst/gedicht op de rouwkaart: ______________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Genodigden voor de afscheidsplechtigheid □ Familie □ Vrienden, collega’s, kennissen □ Iedereen die dit wenst □ In besloten kring *) □ Gehele afscheidplechtigheid □ Bij het graf □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen *) Wie mag hierbij zijn:________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Familiebericht in krant Wilt u de advertentie plaatsen voor of na de uitvaart (omcirkelen wat van toepassing is) □ Lokaal _______________________ □ Regionaal _______________________ □ Landelijk *)______________________ □ Geen overlijdensadvertenties □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen *) Attentie: de kosten van een standaard rouwadvertentie in een landelijke krant variëren van € 800 tot wel € 2.500,00 Uitvoering van mijn kist/omhulling □ Massief hout: □ grenen □ vuren □ populieren □ eiken □ kersen □ steigerplanken
□ Spaanplaat met fineer (advies: alleen voor crematie): □ eiken □ kersen □ mahonie □ noten □ wit □ Rotan mand □ Bamboe naturel □ Wollen jas om een kartonnen frame □ (Klein)kinderen/familie/vrienden mogen mijn kist beschilderen (op onbewerkte gladde kist) □ Bij voorkeur Eco kist □ Kleur kist:___________________ □ Bekleding kist: □ ongebleekt katoen □ satijn □ linnen □ kleur:________________ □ Wade □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Kist open of gesloten □ Kist open □ Kist gesloten □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Condoleance □ Thuis □ Avond vóór de uitvaartplechtigheid, locatie ______________________________________ □ Voor aanvang van de plechtigheid, locatie ______________________________________ □ Na afloop van de plechtigheid, locatie __________________________________________ □ Tijdens een avondwake, locatie ______________________________________________ □ Geen condoleance bezoek □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Catering tijdens condoleance □ Koffie / thee / frisdrank □ Cake □ Koek assortiment □ Petit fours □ Anders:_________________________________ □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Plaats van de uitvaartplechtigheid Kerkelijke dienst in: □ Kerk:____________________________________________________________________ □ Crematorium:_____________________________________________________________ □ Aula:____________________________________________________________________ □ Elders:__________________________________________________________________ Uitvaartdienst in: □ Crematorium:_____________________________________________________________ □ Aula:____________________________________________________________________
□ Elders:__________________________________________________________________ □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Sprekers □ Voorkeur: Antoine Lemmens als woorddienstbegeleider / voorganger □ Geestelijke verzorger:_______________________________________________________ □ Graag de volgende persoon/personen*):________________________________________ □ Uitvaartleider □ Geen sprekers □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen *) Als zij hiertoe in staat zijn en willen. Muziek tijdens de uitvaartplechtigheid □ Eigen muziek 1.________________________________________________________________________ 2.________________________________________________________________________ 3.________________________________________________________________________ 4.________________________________________________________________________ □ Live muziek:______________________________________________________________ Indien kerk: □ Dameskoor □ Mannenkoor □ Gemengd □ Latijn □ Eigen muziek:_____________________________________________________________ □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Bloemen bij mijn uitvaart □ Geen bloemen □ In plaats van bloemen, donatie aan goed doel:___________________________________ □ Wel bloemen zonder voorkeur □ Wel bloemen met voorkeur Kleur(en):__________________________________________________________________ Lievelingsbloem(en):)________________________________________________________ Beslist geen:_______________________________________________________________ □ Geen lint(en) □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen
Indien bloemen, bestemming na afloop: □ Bij begraven: op eigen graf □ Op het graf van:___________________________________________________________ □ Op centrale plaats bij crematorium □ Anders, bijv. monument:_____________________________________________________ □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Vervoer naar de begraafplaats of het crematorium □ In een rouwauto, Kleur: zwart / grijs / wit anders:__________________________________ □ Volgauto’s voor ____ personnen: □ Uitvaartbus □ Fiets □ Rouwkoets wit of zwart met 2 of 4 span □ Anders:__________________________________________________________________ □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Bij crematie Na mijn overlijden wil ik worden gecremeerd □ In crematorium:____________________________________________________________ Aan het einde van de crematieplechtigheid wil ik dat de kist □ Blijft staan □ Wordt begeleidt met familie en/of vrienden naar de oven □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Asbestemming □ In een urn □ Uitstrooien door familie/vrienden □ Uitstrooien op strooiveld van het crematorium, met of zonder familie/vrienden □ Uitstrooien op strooiveld op de Algemene Begraafplaats te Vianen □ Op zee, per schip □ Op zee, per vliegtuig □ Ballonverstrooiing □ Urn begraven, begraafplaats:_________________________________________________ □ In een sieraad verwerken □ Urn mee naar huis □ Anders:__________________________________________________________________ □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Bij begrafenis Ik wil begraven worden op □ Begraafplaats: ____________________________________________________________ □ In een nieuw eigengraf □ Bijzetting, grafnummer: _____________________________________________________
□ Rechthebbende van het bestaande graf is: ______________________________________ □ Rechthebbende van het bestaande graf wordt:___________________________________ Indien maximale aantal personen in graf is bereikt, stoffelijke resten: □ schudden en herbegraven in hetzelfde graf □ Anders:__________________________________________________________________ □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Aan het eind van de begrafenis wil ik dat de kist □ Op het graf blijft staan □ Tot het maaiveld daalt □ Helemaal daalt □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Begeleiden van de kist in kerk en/of begraafplaats □ Door familie/vrienden:_______________________________________________________ □ Door officiële dragers: □ 4 dragers □ 6 dragers □ Kist met de hand gedragen □ Kist op de schouders (alleen door 6 dragers) □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Gedenkteken op (urnen) graf □ Ik wil een gedenkteken op mijn graf Omschrijving materiaal:_______________________________________________________ Omschrijving van de vorm: ____________________________________________________ □ Tekst op het gedenkteken:___________________________________________________ □ Geen gedenkteken □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Beeld- en geluidsopnames van de uitvaart □ Opname CD afscheidsplechtigheid (indien mogelijk) □ Opnamen DVD afscheidsplechtigheid □ Uitzending afscheidsplechtigheid via internet (indien mogelijk) □ Fotografie □ Geen opnames □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Gelegenheid tot condoleren op de dag van de uitvaart □ Voor de afscheidsplechtigheid □ Na de afscheidsplechtigheid □ In de aula van het uitvaartcentrum of begraafplaats
□ Elders:__________________________________________________________________ □ Anders:__________________________________________________________________ □ Geen bijeenkomst □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Catering na afloop na de uitvaart □ Koffie/thee/frisdrank □ Cake □ Koek assortiment □ Petit fours □ Anders:_________________________________ □ Broodjes □ bruin/wit vlees/kaas □ Luxe broodjes □ Bittergarnituur □ Anders:____________________________________________________ □ Glas wijn/bier □ Bubbels □ Anders:____________________________________________ □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Dankbetuigingen □ Verstuur rouwbedankjes/bidprentjes □ Overhandig rouwbedankjes/bidprentjes direct na uitvaartplechtigheid/kerkdienst □ Plaats dankbetuigingadvertentie in:____________________________________________ □ Geen rouwbedankjes/bidprentjes □ Laat ik door mijn nabestaanden bepalen Zakelijke gegevens Pacemaker □ ja □ nee Ik beschik over de volgende documenten □ Donorcodicil, meer info: www.donorregister.nl □ Testament (via een notaris):__________________________________________________ Verzekering voor de kosten van de uitvaart □ Ik heb een uitvaartverzekering bij:_____________________________________________ Polisnummer(s):_____________________________________________________________ Google op: Oude polissen. Daar vindt u een lijst van verzekeringsmaatschappijen die vroeger bestonden met daarachter de naam van de nieuwe verzekeringsmaatschappij. □ Ik ben niet voor uitvaartkosten verzekerd Zorg dat er voor uw nabestaanden een actuele adressenlijst beschikbaar is en dat eventuele polissen van de uitvaartverzekering en andere financiële gegevens overzichtelijk in een map bij elkaar zitten.
Notities / Bijzonderheden __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
