Martine Vervaet
ANTISEPSIS EN HUIDONTSMETTING BIJ OPERATIES
Inleiding Bij een operatieve ingrepen wordt er bewust een wonde in de huid gecreëerd. Een wonde is immers bij definitie steeds een trauma van het lichaam. Vandeputte (s.a.) Omdat de huid (zie figuur 1) een eigen bacteriële flora ( zie tabel 1) heeft en deze flora volledig doden zonder de huid te beschadigen onmogelijk is wordt de operatiestreek eerst voorbereid door het reinigen, om de oppervlakkige bacteriën en het organisch afval te verwijderen, het te onharen en daarna te ontsmetten met een antimicrobiële oplossing (om de diepe residente huidflora te verminderen) Figuur 1 de huid
uit: Department Rehabilitation Medicine: Maintaining Healty Skin http://depts.washington.edu/rehab/resources/skin.gif
Doel van de ontsmetting
Ontsmetten van de huid bij een operatieve ingreep is een preventieve maatregel, namelijk om de bacteriële kolonisatie van de huid te doen dalen en de groei ervan tijdelijk te onderdrukken besmeting door niet pathogene bacteriën vanuit de omliggende huid is niet schadelijk voor de wondheling. Heyneman (1996) Antisepsis is de term die gebruikt wordt voor toepassing op levende weefsels (de antiseptica vallen dan ook onder de wetgeving van de geneesmiddelen). Desinfectie is de algemene term voor de behandeling van de zogenaamde dode wereld zoals: instrumenten, oppervlakken en water. Tabel 1 Een lijst van microflora op de handen van gezondheidswerkers
Category and Species
No. of Isolates
Percent of Category
Gram-positive cocci Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus Staphylococcus capitus Streptococcus haemolyticus Alpha streptococci Staphylococcus aureus Staphylococcus simulans
70 35 21 16 11 10 4
39.3 19.7 11.8 9.0 6.2 5.6 2.2
Gram-negative bacilli Klebsiella-Enterobacter sp. Acinetobacter sp. Pseudomonas sp. Proteus-providencia sp.
15 5 4 3
55.6 18.5 4.8 11.1
Yeast Candida parasilosis Rhodotorula rubra Candida albicans Candida guilliermondii Candida glabrata
10 6 4 4 2 Total
38.5 23.1 15.4 15.4 7.7
231
Uit: A "SAFE HANDS" HAND WASH PROGRAM www.hi-tm.com/Documents/ Safehands.html
Keuze van een ontsmettingsmiddel De keuze van een ontsmettingsmiddel wordt bepaald in functie van zijn microbicide werkzaamheid, zijn toxiciteit (inclusief ecotoxiciteit) en de kostprijs. Microbicide werkzaamheid: bactericid en bij voorkeur ook tuberculocid, fungicid en virucid Werkingsspectrum: breed bactericid (gram- en gram+) De meest werkzame antiseptica zijn ontegensprekelijk de alcoholen: in minder dan 15 seconden werken zij microbicide. Zij vertonen echter geen residuele werking. Voor de ontsmetting van de intacte huid met een langdurige inwerking, zoals bij een chirurgische
ingreep, dient er een bestanddeel met residuele werking aan toegevoegd te worden, vb. 0.5% chloorhexidine, 1% iodium, polyvidone-iodium, benzalkonium chloride (zie tabel 2). Voor open wonden en slijmvliezen komen slechts waterige ontsmettingsmiddelen in aanmerking. In dalende volgorde van werkzaamheid zijn de meest courante preparaten: 0,5% chloramine-T, 3,5% HAC (0,05% chlorhexidine, 0,5% cetrimide), 10% polyvidone-iodium en 0,2% chloramine-T. Volledig onwerkzaam zijn o.a. eosine, kwikzilverderivaten, boorzuur. Antiseptica zijn niet alleen toxisch voor de bacteriën en andere micro-organismen, maar ook cytotoxisch voor de leucocyten en het jonge granulatieweefsel: deze toxiciteit is afhankelijk van de concentratie, zodat gestreefd wordt naar de minst cytotoxische concentratie die nog werkzaam blijft tegenover de kiemen. Bij baby's, kleine kinderen en bejaarden met een dunne atrofische huid moet men rekening houden met resorptie van deze middelen en hun eventuele algemene toxische activiteit. Zo is Iso-betadine® dermicum een contra-indicatie voor premature baby’s of kinderen jonger dan 30 maanden. Reybrouck (s.a.) Geschikte ontsmettingsmiddelen Een overzicht van de voornaamste werkzame bestanddelen die in ontsmettingsmiddelen aangetroffen worden en hun voornaamste kenmerken worden in tabel 1 samengevat. Tabel 2: Eigenschappen van de belangrijkste desinfectantia Desinfectantia
Bactericide Tuberculo Fungicide cide activiteit activiteit activiteit
Virucide activiteit
Alcohol
zeer actief
zeer actief zeer actief zeer actief
Chloorhexidine
weinig actief niet actief minderacti niet actief tegen ef gramnegatieve bacillen
Sporic Lokale hum Toepassing ide ane Activit toxiciteit eit niet matig - huidantisepsis actief - desinfectie van kleine oppervlakken niet actief
laag
- huid en wond antisepsis
Chloorverbinding zeer actief en (chloramine, hypochloriet)
actief
actief
zeer actief
Minder matig actief
- huid en wond antisepsis - water behandeling - desinfectie van oppervlakken
Jodoforen
actief
Minder actief
actief
niet actief
- huid- en wond antisepsis
actief
matig
uit: Antisepsis en huidontsmetting Uit: http://www.wvc.vlaanderen.be/epibul/33/Antisepsis%20en%20huidontsmetting.htm
De meest gebruikte ontsmettingsmiddelen in het operatiekwartier van UZ-Gent zijn:
Iso-Betadine® dermicum: is een waterige oplossing voor huid en slijmvliezen, voor thoracale en abdominale chirurgie. Iso-Betadine® oogspoeling (50mg/ml): is een waterige oplossing voor het spoelen en ontsmetten van het oog, bij oogoperaties Hibitane® (Chlorhexidine, diglucon 5mg/ml): is een alcoholische oplossing met chloorhexidine voor ontsmetting van intacte huid, voor het plaatsen van infusen. Hibitane® gekleurd (Chlorhexidine, diglucon 5mg/ml): is een alcoholische oplossing met chloorhexidine voor ontsmetting van intacte huid, wordt bij kinderen jonger dan 30 maanden gebruikt in plaats van Iso-Betadine® dermicum. Chlorhexidine 0,5% waterige oplossing: voor het ontsmetten van huid en slijmvliezen, voor plastische chirurgie. Chlorhexidine 0,2% waterige oplossing: voor het ontsmetten van huid en slijmvliezen, bij hoofd-en hals chirurgie. Chloramine Pura® 0,5%: voor ontsmetten van wonden, instrumenten, handen, vaginale spoelingen, voor per-operatoire wondspoeling en het plaatsen van een verblijfsonde. Hacdil-S® (Chlorhex., digluc. 0,5mg/ml, Cetrimonii bromid. 5mg/ml): voor antisepsis en profylactische behandeling van wonden in aanwezigheid van bloed en andere organische materialen, wordt gebruikt om de incisie na het hechten te ontsmetten voor het aanbrengen van een steriel verband. Ontsmettingsmiddelen met waterige oplossing hebben maar een verbruikstermijn van 8 dagen na openen van de flacon. Het is af te raden ontsmettingsmiddelen door elkaar te gebruiken. Indien dit toch gebeurt, dient nagegaan te worden of ze wel met elkaar verenigbaar zijn.(zie tabel 3) Tabel 3: Verenigbaarheid van ontsmettingsmiddelen Ontsmettingsmiddel
Onverenigbaar met
Chloramine-oplossing
Zuurstofwater, alcohol en joodverbindingen
Zuurstofwater
Chloramine-oplossing en joodverbindingen
Chloorhexidine
Anionen (gewone zepen), jood- en kwikverbindingen
HAC
Anionen, jood- en kwikverbindingen en chlooramine
Iso-betadine dermicum
Chloorhexidine en kwikverbindingen
Joodalcohol
Chloorhexidine Wondzorg: Topica, gebruik van ontsmettingsmiddelen Uit: http://www.verpleegkunde.com/
Ontharen van de operatiestreek Naast een goede ontsmetting van de huid wordt de operatiestreek geschoren om wondinfecties te voorkomen. In de literatuur raadt men aan de lichaamsharen te verwijderen met een tondeuse of met een zuivere niet-irriterende ontharingscrème. Dit gebeurt niet op deze wijze in de operatiekwartieren van UZ-Gent. De patiënten worden onthaard met wegwerp scheermesjes met of zonder gebruik van zeep. Wel worden de patiënten pas geschoren in de operatiezaal, zodat de tussentijd wel beperkt is wat ook een aanbeveling is in de literatuur. Of het scheren echt noodzakelijk is als wondpreventie is wel een open vraag. Ontharen kan het infectierisico misschien wel verhogen. Haren kunnen wel wondreacties veroorzaken maar daarom is het nog geen infectie. Tensen (1998), NOSO – info (2002)
Antibioticaprophylaxie De consensus bij de experten is dat antibioticaprofylaxe geschikt is wanneer de heelkundige ingreep gepaard gaat met een hoog infectierisico of wanneer de gevolgen van een POWI noodlottig zouden zijn, zelfs als het infectierisico niet hoog is, bijvoorbeeld bij ingrepen waarbij een prothese wordt ingeplant. Overeenkomstig dit principe, zou antibioticaprofylaxe aangewezen zijn voor zuiver-besmette (clean-contaminated) en besmette (contaminated) ingrepen. Het zou niet aangewezen zijn voor zuivere (clean) heelkunde en besmette (dirty) heelkunde omdat voor deze laatste de antibiotica therapeutisch zijn en niet profylactisch. De definitie "gepaste antibiotica" omvat over het algemeen ook twee andere voorwaarden. Ten eerste moet het tijdstip van toediening zo zijn dat de juiste concentratie antibiotica in het weefsel aanwezig is op het ogenblik dat de contaminatie optreedt (op het moment van de incisie). Ten tweede moet het gekozen antibioticum effectief zijn tegen de meeste voorkomende pathogenen, rekening houdend met het resistentiepatroon van de antibiotica. NOSO – info (2002) Nazorg van de operatiewonde per-operatief Op het einde van de ingreep, vóór de wonde wordt gehecht, worden alle wonden steeds grondig gespoeld met fysiologisch water (0,9% natriumchloride in water) onder lichte druk met een spoelpeer. Dit om bacteriën, gestold bloed en stukken dood weefsel te verwijderen en zo de wondheling te bevorderen.
Bronnen Heyneman, B.(1996) Postoperatieve wondinfecties (vertaling “Surgical Site Infections). On line http://www.azbrugge.be/ziekenhuishygiene/projecten/Operatiekwartier_POWI/POWI_Mayha ll.htm NOSO – info (2002) Aanbevelingen voor het profylactisch gebruik van antibiotica in de heelkunde. On line http://www.md.ucl.ac.be/nosoinfo/Noso-NL-0202.pdf NOSO – info (2002) Aanbevelingen van de hoge gezondheidsraad: preventie van postoperatieve wondinfecties. On line http://www.md.ucl.ac.be/nosoinfo/Noso-NL-0202.pdf Reybrouck, G. (s.a.) Antisepsis en huidontsmetting On line http://www.wvc.vlaanderen.be/epibul/33/Antisepsis%20en%20huidontsmetting.htm Richtlijnen opgesteld door de West-Vlaamse comités voor ziekenhuishygiëne (2002) Wondzorg: Topica, gebruik van ontsmettingsmiddelen. On line http://www.verpleegkunde.com/ Snyder, Ph. (s.a) A “Safe Hands” Hand Wash Program For Retail Food Operations. On line www.hi-tm.com/Documents/ Safehands.html Tensen, M.A. (1998) Pre-opertief ontharen Tijdschrift voor hygiëne en infectiepreventie 98-4. Vandeputte, J.(s.a.) Wondreiniging, wondirrigatie en Wonddesinfectie. Zaakvoerder CNCI bvba
