Antibiotikus kezelési stratégia a Sürgősségi Egységben
Vass Péter, Berényi Tamás Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház – Budapest SBC-SBE
Antibiotikus kezelés indikációi a Sürgősségi Egységben • • • •
Súlyos szepszis (3 órán belül) Szeptikus shock (1-3 órán belül) Meningitis – vagy annak gyanúja (1 órán belül) Primer kontaktok (dolgozók) kemoprofilaxisa (elsődlegesen meningococcus meningitis esetén)
SIRS 2 VAGY TÖBB
SEPSIS 1 VAGY TÖBB
36°C < T < 38°C BPM > 90/min RR > 20/MIN (PaCO2 < 32 Hgmm) 4 > WBC > 12 / 10% ÉRETLEN ALAK SIRS + DOKUMENTÁLT INFECTIO ALTERALO MENTALIS STATUS HYPOXAEMIA (FiO2 = .21 paO2 < 72 Hgmm) se.LACTAT OLIGURIA (UV < 0.5 ml/kg/h)
SÚLYOS SEPSIS
SEPSIS + SZERVI ELÉGTELSNÉG HYPOPERFUSIO
SEPTICUS SHOCK
SEPSIS (INDUKÁLTA) SBP < 90 Hgmm MAP < 60 Hgmm SAJÁTTÓL VALÓ (-40 Hgmm) ELTÉRÉS VOLUMEN REFRACTER
Martin GS et al. N Engl J Med 2003;348:1546-1554.
SZEPSZISHEZ VEZETŐ INFEKCIÓK • • • • • • •
Pulmonalis Intraabdominális Húgyúti rendszer Bőr Sinusitis Neuroinfekciók (CNS) …
SZEPTIKUS BETEG ELLÁTÁSA • • • • • •
Folyadékreszuszcitáció Antibiotikus terápia Farmakológiás vasopressorok Aktivált protein C Glükózkontroll Adrenalis insuffitientia rendezése.
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008* Antibiotic therapy ● Begin intravenous antibiotics as early as possible and always
within the first hour of recognizing severe sepsis (1D) and septic shock (1B) ● Broad-spectrum: one or more agents active against likely bacterial/fungal pathogens and with good penetration into presumed source (1B) ● Reassess antimicrobial regimen daily to optimize efficacy, prevent resistance, avoid toxicity, and minimize costs (1C) Consider combination therapy in Pseudomonas infections (2D) Consider combination empiric therapy in neutropenic patients (2D) Combination therapy 3–5 days and de-escalation following susceptibilities (2D) ● Duration of therapy typically limited to 7–10 days; longer if response is slow or there are undrainable foci of infection or immunologic deficiencies (1D)
● Stop antimicrobial therapy if cause is found to be noninfectious (1D)
Jose Garnacho-Montero, at al: Critical Care 2006, 10:R111
SAJÁT ED-ANTIBIOTIKUS AJÁNLÁS (2007) CEFTRIAXON-VANCOMYCIN-(STEROID) CEFTRIAXON / CLARITHROMYCIN IMIPENEM / CARBAPENEM FLUOROQUINOLON
VANCOMYCIN - CLINDAMYCIN
Vizsgálati szempontok • Csak azon infekciós esetek amikor az SBE-n antibiotikus kezelés megkezdése indokolt • Életkor • Antibiotikus kezelés megkezdése illetve annak időpontja felvételhez viszonyítva • Antibiotikus kezelés indikációja • Diszpozíció
Betegforgalom 2009.01.01. -2009.12.31.
559
29781
Infekció miatt kezelt betegek Nem infekció miatt kezelt betegek
2009.01.01. -2009.12.31.
1.88% Infekció miatt kezelt
98.12%
Nem infekció miatt kezelt
Életkor statisztika
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100-104
Életkor statisztika – infekt betegek
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Nő
Férfi
Antibiotikus kezelés gyakorisága n=559
10%
Antibiotikus kezelés Nincsen AB kezelés
90%
Antibotikus kezelés elmaradásának okai • A beteg korai ITO elhelyezése • Elhalálozás • Nem felismert SIRS
Antibiotikus kezelés megkezdésének időpontja Antibiotikus kezelés időpontja 50.00% 40.00% 30.00% 20.00%
45% 25%
10.00% 0.00%
5.00% 1. órán belül 2. órán belül
15% 3. órán belül
Antibiotikus kezelés időpontja
3. órán túl
Diszpozíció Infekció miatt kezelt betegek %-ában n=559
10%
20%
ITO Más Fekvőbeteg intézetbe Nem ITO
70%
SBE-n használt antibiotikumok 300
Imipenem-cilastatin
250
Meropenem Ciprofloxacin inj
200 Ciprofloxacin tbl 150
Levofloxacin inj Moxifloxacin inj.
100
ceftriaxon
50 0 Antibiotikumok
Amoxicillinklavulansav tbl. Amoxicillinklavulansav inj.
Antibiotikum költség 400000
Össz. Antibiotikum
350000
Imipenem-cilastatin Meropenem
300000
Ciprofloxacin inj.
250000
Ciprofloxacin tbl.
200000
Levofloxacin
150000
Moxifloxacin 100000 Ceftriaxon 50000 0 Antibiotikumok
Amoxicillinklavulansav tbl. Amoxicillinklavulansav inj.
Antibiotikum költség 16 000 000 14 000 000 12 000 000 10 000 000 8 000 000
14138918
6 000 000 4 000 000 2 000 000 0
366 644 Antibiotikumok Gyógyszerköltség
Egyéb gyógyszerek
Következtetések • • • •
Az antibiotikum költség nem jelentős Korai felismerés Antibiotikus kezelés megkezdésének időpontja Életkor kitolódása
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET
