ANTIBIOTICKÁ LÉČBA INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST PŘI RENÁLNÍ INSUFICIENCI Alena Linhartová Thomayerova nemocnice, Praha
IMC symptomatické (kolonizace → invaze → zánět) signifikantní bakteriurie, pyurie, klinické příznaky bakteriální – virové – mykotické – parazitární vstup ascendentní – hematogenní – jinou cestou IDMC (uretritis, cystitis, prostatitis) – IHMC (nefritis) akutní (epizodické, recidivující) – chronické (ve spojení s predisponujícími faktory: obstrukce močových cest, infikované močové kameny, vezikoureterální reflux) • komplikované – nekomplikované
• • • • • •
• asymptomatická bakteriurie (kolonizace)
IMC • IDMC • lokalizace: moč (příp. superficiální infekce stěny MM) • ATB: požadována účinná koncentrace v moči • • • • •
IHMC lokalizace: dtto + ledvinná tkáň vnímavost k infekci: medula > kortex ATB: požadována účinná koncentrace v moči i v tkáni intrarenální distribuce ATB: kortiko-medulární gradient
ATB • • • • • • •
nitrofurantoin co-trimoxazol betalaktámy aminoglykozidy fluorochinolony tetracykliny makrolidy
ATB • volba ATB • epidemiologická situace – které patogeny, jejich citlivost/rezistence k ATB – empirická vs. cílená léčba (bakteriologický nález, antibiogram)
• ↑ renální exkrece a/nebo ↑ potence ATB (∼ MIC) • schopnost ATB pronikat do tkání – komplikované IMC, IHMC, bakteriémie (vs. nekomplikované IDMC)
• renální funkce pacienta – riziko toxicity a/nebo selhání účinku ATB při RI
• jiné individuální charakteristiky pacienta • volba cesty podání • závažnější stavy: obvykle parenterální úvod
Renální insuficience • vliv na všechny farmakokinetické děje • • • •
absorpce distribuce metabolizmus exkrece
Renální insuficience • riziko toxicity • kumulace parentní látky nebo farmakologicky účinného metabolitu (látky s primárně renální cestou exkrece) • nefrotoxicita, extrarenální toxicita • riziko selhání účinku • ↓ GFR, ↓ TS, porucha koncentrační funkce ledvin: nedostatečná koncentrace aktivní látky v moči • ↓ TR: nedostatečná koncentrace aktivní látky v ledvinném parenchymu (nefritidy) • bakteriální pyelonefritida (tubulointersticiální nefritida): tubulární funkce často postižena dříve než GFR
Renální insuficience výhodou? • • • •
co-trimoxazol T:S optimální: T:S v tabletě: T:S v plazmě:
1:20 (maximální synergie) 1:5 1:20 lepší penetrace T do tkání • T:S v tkáních: 1:2 – 1:5 • T:Sneacetyl v moči: 1:1 (kyselé pH) – 1:5 (zásadité pH) alkalizace moči: ↑ clearance Sneacetyl acidifikace moči: ↑ clearance T 1:20 (zásadité pH + urémie) prodloužení T½ při RI: T > S
Úprava dávkování ponechat (zvýšit) dávku? zachovat účinnost zvýšit toxicitu
snížit dávku? zachovat bezpečnost ještě více kompromitovat účinnost podpořit selekci rezistentních kmenů
Nitrofurantoin: FD • široké spektrum G+ i G- (nepůsobí na Pseudomonas) • enzymatická aktivace • inhibice bakteriálních enzymů účastnících se řady procesů (syntéza DNA, RNA, metabolizmu cukrů ad.) • bakteristatický efekt → pomalejší nástup klinického účinku, celková délka léčby musí být delší i u nekomplik. cystitid • dosud velmi nízká rezistence • kyselé pH 5,4 – 7,0: optimální aktivita
Nitrofurantoin: FK podání s jídlem: ↑ F o 40 %, ↑ trvání terapeutických c v moči tmax a cmax závisí na krystalické formě (mikro vs. makro) vazba na bn 60 %?, 90 %? rychlá biotransformace v játrech a většině tělních tkání (neaktivní metabolity) • exkrece renálně (GFR, TS), 30 – 40% v nezměněné formě
• • • •
– GFR pod 1 ml/s: nepodávat (nedostatečná koncentrace v moči – ztráta účinku, kumulace a výskyt systémových NÚL) – GFR pod 0,33 ml/s: exkrece prakticky neprobíhá
• slabá kyselina: kyselá moč – ↑ tubulární reabsorpce • poločas 0,3 – 1 h → ↓ c v plazmě a tkáních, ↑ c v moči
Nitrofurantoin: NÚL • akutní a chronické (CAVE dlouhodobé profylaktické podávání) • často jde o hypersenzitivní reakce • nejčastější: GIT (nauzea, zvracení, anorexie, méně často abdominální bolest a průjem – závisí na dávce, nižší výskyt při podání makrokrystal. formy a s jídlem); hnědé zbarvení moči; ale: žádné dysmikrobie! • plicní (při chronické léčbě: jaterní fibróza aj.) • jaterní • neurologické (při chronické léčbě: periferní neuropatie) • hematologické • hypersenzitivní reakce • ↓ absorpce folátů
Klinické studie • při jakém stupni RI a v jakém dávkování je dané ATB účinné a přitom bezpečné? • • • • • • •
stupeň renální insuficience (metoda stanovení!) dávkování (a cesta podání) ATB jednorázové/opakované podání ATB koncentrace ATB v moči, v tkáni (vztaženo k MIC) faktory ovlivňující aktivitu ATB in vivo (pH...) klinická a mikrobiologická účinnost, bezpečnost velikost souboru
Zásady ATB léčby • přednostně použít netoxické ATB (lze použít standardní, příp. vyšší dávky při RI) • přednostně použít ATB s duální cestou eliminace (nižší riziko kumulace při RI) • zahájit standardní úvodní dávkou, poté upravit udržovací dávku a dávkovací interval (ideálně dle TDM) • frekventně hodnotit renální funkce • opakovaně provádět kultivaci z moči (posoudit úspěšnost léčby) • pečlivě zvažovat nutnost dlouhodobé profylaxe, zejm. není-li zajištěn pravidelný monitoring renálních funkcí • snažit se preventovat IMC (racionálně používat PMK...) • uvažovat RI jako možnou příčinu selhání ATB léčby
[email protected]
