ANTEGRÁDNÍ A RETROGRÁDNÍ PŘÍSTUP K HORNÍM MOČOVÝM CESTÁM: KDY, KTERÝ A PROČ?

ANTEGRÁDNÍ A RETROGRÁDNÍ PŘÍSTUP K HORNÍM MOČOVÝM CESTÁM: KDY, KTERÝ A PROČ? M. Turjanica

SOUHRN

KLÍČOVÁ SLOVA

Autor se v tomto přehledném článku pokouší podat ucelený a aktuální pohled na problematiku zajištění endourologického přístupu k horním močovým cestám. První část je věnována zajištění přístupu do ledviny, a to včetně výběru místa punkce a různých metod dilatace punkčního kanálu. Zvláště podrobně je zde popsán, v České republice téměř nepoužívaný, retrográdní přístup. Druhá část práce je pak věnována zajištění přístupu do ureteru, a to především v souvislosti s různými možnostmi dilatace ureterálního ústí.

endourologický přístup

SUMMARY

KEY WORDS

ANTEGRADE AND RETROGRADE ACCESS TO UPPER URINARY TRACT: WHEN, WHICH AND WHY?

endourologic access

In this comprehensive article the author attempts to give a complex and contemporary view of the issue of the ensurance of endourologic access to upper urinary tract. The first part is dedicated to the ensurance of the access to kidney including the choice of punction site and several methods of punction channel dilatation. Especially particular is a description of retrograde access - which is almost not used in Czech republic. The second part of the work is dedicated to the ensurance of access to ureter mainly in connection with various possibilities of ureteral orifice dilatation

retrograde access

ÚVOD - PŘÍSTUP K LEDVINĚ Uspokojivý přístup k požadované části dutého systému ledviny je pro úspěšnost endourologického výkonu zcela zásadní. Bezpečné zajištění vhodného přístupu do ledviny je základním kamenem úspěchu. Indikace k perkutánnímu výkonu na ledvině jsou následující: • nefrolitiáza (PCNL) • stenóza PUJ (endopyelotomie) • TCC ledvinné pánvičky (perkutánní resekce) • intrapelvické podávání chemoterapeutik, ATB, antifungálních preparátů • Whitakerův test • ureterální obstrukce Před vlastním prováděním výkonu musí mít chirurg jasnou představu

horní cesty močové retrográdní přístup

upper urinary tract

o anatomii ledviny a jejího bezprostředního okolí. Kromě lokalizace ledviny je též důležitá znalost obvyklé polohy ledvinných kalichů. Přestože existuje velká variabilita, obecně lze říci, že rozeznáváme 3 skupiny ledvinných kalichů - horní, střední a dolní. V zásadě existují 2 základní typy uspořádání kalichů: Brödelův typ a Hodsonův typ. U Brödelova typu svírá delší zadní kalich s frontální rovinou ledviny úhel 20 stupňů a kratší střední kalich úhel 70 stupňů. U Hodsonova typu je to přesně naopak - kratší zadní kalich svírá s frontální rovinou ledviny úhel 70 stupňů a delší přední kalich 20 stupňů. Frontální rovina ledviny je rotovaná o 28 stupňů za koronálním řezem lidským tělem. Přibližně 69 % pravých ledvin vykazuje Brödelovu konfiguraci, 79 % levých ledvin má naopak spíše Hodsonovu konfiguraci. Důležitá je též znalost cévního zásobení ledviny

Urologické listy 2/2004

23

(4 přední segmentální arterie, 1 zadní segmentální arterie, Brödelova avaskulární linie). Znalost struktur přiléhajících na ledviny může zabránit jejich poškození. Zcela zásadní pro úspěch perkutánního výkonu je výběr místa punkce! Pro tento výběr je rozhodující přesná lokalizace konkrementu či léze, která má být ošetřena. Punkce by měla být vždy vedena pokud možno v zadní axilární čáře, neboť tento přístup minimalizuje riziko poranění kolon. Obecně lze konstatovat, že nejlepším přístupem do ledviny je punkce přes zadní kalich dolního pólu ledviny: 1. Tento přístup nejlépe zaručuje odstranění veškeré litiázy pod úrovní pelviureterální junkce (PUJ), která by měla být pomocí nefroskopu odstraněna, neboť odchod fragmentů po ESWL z této lokalizace je nepředpověditelný. 2. Přímá punkce na zadní kalich teoreticky prochází avaskulární linií mezi přední a zadní segmentální arterií, což snižuje riziko poranění cévního zásobení ledviny. Ve skutečnosti však zatím žádná klinická data nenasvědčují tomu, že by punkce zadním kalichem byla spojena s menším rizikem krvácení než punkce předním kalichem. Schopnost odstranit co největší množství litiázy by proto měla mít přednost, a domnívá-li se chirurg, že přístup předním kalichem bude výhodnější, měl by jej upřednostnit. Přístup horním pólem ledviny by měl být upřednostněn při léčbě odlitkové litiázy nebo při složité architektuře dolní kalichové skupiny. Ačkoliv tento přístup nese zvýšené riziko poranění pleury, závažné následky jsou velice vzácné. Tento přístup též usnadňuje přístup k PUJ a proximálnímu ureteru. Indikace přístupu horním pólem ledviny jsou: • odlitková litiáza, je-li větší množství materiálu v horním pólu, nebo složitá architektura dolního kalichového systému (přístup DP by vyžadoval vícečetné punkce) • podkovovitá ledvina • divertikl kalichu horního pólu • nutnost přístupu k proximálnímu ureteru (proximální ureterolitiáza, endopyelotomie). Vzhledem k tomu, že pleura končí vzadu v úrovni 12. žebra a laterálně nad 12. žebrem, je jakákoliv punkce nad 12. žebrem spojena s rizikem pneumotoraxu, hemotoraxu nebo hydrotoraxu. V ideálním případě, aby se předešlo poško-

zení pleury a plic, by měla být punkce vedená těsně pod 12. žebrem a směřována směrem k hlavě. Takto vytvořený punkční kanál dovoluje jednodušší přístup k hornímu pólu a středním kalichům. Není-li tento přístup možný, je zapotřebí provést interkostální punkci. Všechny interkostální punkce by měly být prováděny ve výdechu, aby se předešlo poranění plic. Při veškeré opatrnosti jsou přibližně 3 % perkutánních výkonů komplikována hydrotoraxem nebo pneumotoraxem [1].

• uremie s ureterální obstrukcí

Interkostálním punkcím se můžeme pokusit vyhnout technikou renal displacement [2]. Tento manévr se provádí pomocí Amplatzova sheatu, který se zavede kalichem ve středním nebo dolním pólu ledviny. Při skiaskopickém monitorování pak sheatem stahujeme ledvinu kaudálně. Tím, že ledvinu stáhneme kaudálně, se horní kalich dostane pod 12. žebro. V tomto okamžiku zavedeme punkční jehlu původní kožní incizí a napunktujeme horní kalich, čímž vytvoříme punkční trakt ve tvaru písmene Y. Po napunktování horního kalichu (HK) do něj zavedeme vodič a místo původního Amplatzova sheatu zavedeme malý Amplatzův dilatátor. Podle literatury je tato technika úspěšná u 84 % pacientů - u žádného z nich nedošlo ke vzniku pneumotoraxu, hemotoraxu nebo urotoraxu [2]. Technika není úspěšná u pacientů, kteří mají při skiaskopii imobilní ledvinu - většinou jsou to pacienti, kteří mají v anamnéze předešlou nefrolitotomii.

• obstrukce u transplantované ledviny

konkrement

ureterální cévka 18 Gauge jehla

• pyonefróza • k zajištění antegrádní pyelografie u pacientů s hydronefrózou, pakliže u nich byla intravenózní a retrográdní pyelografie nevýtěžná nebo nemožná • k léčbě obstrukce u gravidních pacientek • k zajištění drenáže zablokované ledviny u dětí, u nichž je rychlost a jednoduchost provedení základním požadavkem Technika provedení: Pacientovi ležícímu na břiše se podloží pod břicho např. smotaná rouška, a tím se zredukuje zakřivení páteře a ledvina se přiblíží k ultrazvukové sondě, navíc se tak sníží respirační pohyby ledviny. Samozřejmě je nutná dezinfekce, zarouškování a lokální anestezie. Incize punkce je vedena v úhlu cca 40 – 45 stupňů vzhledem k sagitální rovině. K umožnění kolmějšího vedení punkce (vzhledem k podložce) je vhodná šikmá poloha na břiše - ledvina se tak více přiblíží k místu punkce. Následuje zavedení vodiče, dilatace punkčního traktu a zavedení nefrostomie. Optimální je možnost současného provedení nástřiku NS a dle potřeby její usazení pod RTG kontrolou. Výhody perkutánního zajištění přístupu do ledviny pod USG–kontrolou jsou následující: • Lze použít u pacientů, u kterých se dutý systém (DS) nezobrazí při urografii, a u těhotných žen a u pacientů alergických na kontrastní látku. • Lze přesně změřit hloubku vpichu.

Amplatz dilatátor tubus 8F katétr

konkrement

• Při použití ultrazvuku není třeba před vlastním výkonem zobrazit DS kontrastní látkou, provedení je tedy nezávislé na renální funkci

Obr. 1. Technika renal displacement.

• Akutní nefrostomie může být provedena na lůžku a může pacientovi zachránit život.

I. ZAJIŠTĚNÍ PŘÍSTUPU DO LEDVINY POD USG–KONTROLOU

• Rychle může být provedena antegrádní pyelografie s detekcí místa obstrukce u pacienta s renálním selháním.

Použití ultrazvuku k perkutánnímu zavedení katétru do ledviny popsal jako první Pederson v roce 1974 [3]. Tato technika umožňuje jednoduché a šetrné zavedení nefrostomického drénu jak z diagnostických, tak terapeutických důvodů. Indikace k perkutánnímu zajištění přístupu do ledviny pod ultrazvukovou (USG) kontrolou jsou následující:

Nevýhody perkutánního zajištění přístupu do ledviny pod USG–kontrolou jsou následující: • Dilatovaný DS může být maskován přítomností litiázy, vícečetných renálních cyst a technickými faktory (obezita, plyn, žebra).


24

• Jednotlivý kalich nelze sonograficky zobrazit. • Při minimální dilataci pánvičky je extrémně obtížné identifikovat ultrazvukem špičku jehly při vstupu do DS.

II. ZAJIŠTĚNÍ PŘÍSTUPU DO LEDVINY POD SKIASKOPICKOU KONTROLOU (C-RAMENO), V POLOZE NA BŘIŠE - PŘÍMÉ Poloha na břiše - přímá je nejčastěji používanou polohou při perkutánních výkonech na ledvině. Hlavní výhodou této polohy je minimalizace RTG–expozice operatéra a vžité anatomické vztahy ledviny k okolí. Vlastní technika punkce je následující: cystoskopicky zavedeme ureterální cévku s centrálním otvorem do dutého systému ledviny, pacienta pak přepolohujeme do polohy na břiše. Poté co je pacient zarouškován, aplikujeme do ureterální cévky kontrastní látku (KL), abychom si znázornili DS. Je-li retrográdní nástřik obtížný nebo nemožný, můžeme zkusit DS napunktovat atraumatickou Chiba jehlou 22G, a tou pak podat KL. Tato technika je užitečná u pacientů, kteří mají ileální konduit s nerefluxní anastomózou a u některých druhů odlitkových konkrementů. Zobrazení DS můžeme též dosáhnout podáním KL i.v. (u pacientů s norm. renálními funkcemi). Toto i.v. podání ovšem nezajistí stejnou distenzi kalichopánvičkového (KPS) systému, ani tak detailní zobrazení jako retrográdní podání KL. Poté co je KPS znázorněn, je k lokalizaci kalichu zvoleného pro punkci použito C-rameno. Vybraný zadní kalich je pomocí C-ramene nejdříve zobrazen v přímé posteroanteriorní (PA) projekci. Poté je C-rameno rotováno o 25 stupňů směrem k chirurgovi, který stojí na operované straně - tak zobrazíme „konce“ zadních kalichů. V tomto 115stupňovém úhlu je pak jehla pomalu zaváděna směrem k vybranému kalichu, hloubka vpichu je monitorována při

115O 90O 115O 90O C-rameno 115O

Obr. 2. Přístup do ledviny pod skiaskopickou kontrolou, v poloze na břiše, přímé.

poloze C-ramene v 90stupňovém úhlu. Když dosáhne jehla skiaskopicky DS, vytáhneme mandrén, a odtéká-li moč, zavedeme tuhý vodič („strunu“) s J-koncem do DS. J–konec zabraňuje perforaci KPS. Vodič pod skiakontrolou bezpečně umístíme v DS tak, aby celá ohebná část byla v DS. Nejlepší je zavedení vodiče do ureteru, není-li to možné, pak alespoň do HK. Následuje případné zavedení pojistného vodiče (pomocí Storzovy jehly), dilatace punkčního kanálu a zavedení nefroskopu.

III. ZAJIŠTĚNÍ PŘÍSTUPU DO LEDVINY POD SKIASKOPICKOU KONTROLOU (C-RAMENO) V POLOZE NA BŘIŠE - ŠIKMÉ Této pozice dosáhneme tím, že pohybem stolu zvedneme operovanou stranu pacienta o cca 20 – 30 stupňů; tím dostaneme zadní kalichy do úhlu cca 80 – 90 stupňů oproti původní rovině stolu. Tím se stane kalich ideálním cílem. Tato poloha má několik výhod: • pelvikaliceální systém je v úhlu téměř 90 stupňů vůči horizontální rovině, což umožňuje vertikální přístup do DS a téměř zaručený úspěch při punkci (za předpokladu, že jehla je vedena paralelně s RTG–paprsky) • při této poloze pacienta se chirurg při nefroskopii nemusí tolik ohýbat, což šetří jeho záda i krk při dlouhých výkonech.

IV. ZAJIŠTĚNÍ PŘÍSTUPU DO LEDVINY POD CT–KONTROLOU Punkci DS ledviny lze samozřejmě provést i pod CT kontrolou, jedná se však o časově náročnou a drahou metodu, vhodnou pouze u vybraných pacientů [4]. Takovým příkladem mohou být pacienti s ileálním konduitem a současnou urátovou nefrolitiázou. Zavedení ureterální cévky ke znázornění DS u nich může být velmi obtížné, litiáza je pak navíc RTG–nekontrastní. Dále tato metoda přichází do úvahy u pacientů s hydrokalixem se stenózou krčku kalichu. Ten se většinou dostatečně zobrazí až při podání kontrastní látky i.v. Není-li ani tento postup úspěšný, lze k lokalizaci a zavedení nefrostomie do hydrokalixu použít právě CT.

V. RETROGRÁDNÍ PŘÍSTUP DO LEDVINY POD SKIASKOPICKOU KONTROLOU Je zřejmé, že antegrádní lumbální punkční techniky mají i své nevýhody a limitace, zvláště u nedilatovaných KPS. Technické potíže též nastávají u malrotovaných ledvin a u ledvin s vrozenými abnormalitami DS. Příkladem může být podkovovitá ledvina nebo deformované DS, které vídáme u polycystických ledvin. Častým problémem také bývají zdvojené DS a extrémně obézní pacienti. Tyto důvody a také možnost jednodušší punkce konkrétního kalichu vedly k vypracování tohoto retrográdního přístupu. V průběhu let bylo vyvinuto několik prototypů instrumentů, umožňujících zajištění tohoto přístupu. V některých centrech se tento přístup pro své výhody dokonce stal metodou první volby, i když jeho rozšíření je velmi omezené. Ve srovnání se standardním antegrádním lumbálním přístupem šetří čas a umožňuje přesnější punkci kalichů. Tento přístup eliminuje nechtěnou punkci přímo na ledvinnou pánvičku (a tím následné problémy při dilataci punkčního traktu, který neprochází parenchymem ledviny). Retrográdní přístup nabízí tyto výhody: • Lze ho provést téměř u všech jak dospělých, tak pediatrických pacientů. • Přesného přístupu lze dosáhnout rychle a bezpečně, a to v litotomické poloze. • Protože punkce je vždy spolehlivě vedena koncem kalichu, následná dilatace punkčního kanálu prochází pouze tenkou vrstvou renálního parenchymu (to zabraňuje nechtěnému poškození aa. arcuates, které jsou lokalizovány mezi kalichy - tomu lze přičíst nižší krevní ztráty, jak jsou publikovány v některých studiích). • S nástupem ESWL dochází k výraznému poklesu prováděných perkutánních výkonů pro litiázu, a tím klesá i zkušenost urologů s těmito výkony - v tomto ohledu retrográdní přístup představuje mnohem jednodušší metodu s řadou dalších výhod. K retrográdní punci se nejčastěji používá „Lawsonův retrográdní nefrostomický set“ [5] a vlastní punkce probíhá následovně: – Pacient je umístěn na cystoskopickém stole do litotomické polohy a operovaná strana je zvednuta přibližně o 30 stupňů pomocí podložených roušek. C-rameno


25

je umístěno tak, aby umožnilo PA i laterální projekci. – Provedeme cystoskopii a ascendentní ureteropyelografii (UPG) na operované straně pomocí ureterální cévky s centrálním otvorem. Poté co je znázorněn DS, zavedeme touto cévkou do ledvinné pánvičky vodič s měkkým koncem a cévku pak odstraníme. – Pomocí vodiče je zavedena deflekční Thorconova cévka CH 7. – Vodič je poté vyměněn za vlastní deflekční zařízení. – Pod skiaskopickou kontrolou je Torconova cévka zavedena do příslušného kalichu. Je nezbytné se ubezpečit, že vybraný kalich směřuje dorzálně, což zajistí punkci bezpečným směrem. – K ověření orientace kalichu je C-rameno rotováno o 90 stupňů, čímž obdržíme laterální náhled. Nesměřuje-li cévka dorzálně, je nutno ji povytáhnout a zavést do jiného vhodného kalichu. Kdyby byl totiž kalich orientován příliš ventrálně, hrozilo by poranění jater, sleziny či dalších vnitřních orgánů. – Po výběru vhodného kalichu je místo deflekčního zařízení zavedena punkční jehla s sheatem. – Punkce je pak provedena intermitentním tlakem na jehlu a její postup je monitorován skiaskopicky. Můžeme cítit lehký odpor, když jehla prochází lumbální fascií. Kůže se začne napínat, jakmile se k ní jehla přiblíží - někdy je zde třeba provést drobnou incizi. – Po punkční jehle je posléze do DS zavedena dvouplášťová jehla. Punkční jehla je poté nejčastěji antegrádním přístupem vyměněna za vodič, po kterém provedeme dilataci punkčního kanálu. S určitými zkušenostmi s Lawsonovým systémem dosáhne urolog vhodné punkce téměř ve všech případech. Pomocí retrográdní techniky lze s vysokým stupněm přesnosti napunktovat i nejsložitější DS ledvin. Paradoxně DS, které se zdají antegrádním přístupem nejhůře napunktovatelné, jsou často nejjednodušší k punkci retrográdní technikou.

VI. PUNKCE LEDVINY „NA SLEPO“ Tento postup lze použít, nelze-li žádnou metodou znázornit DS ledviny a není-li současně dostupný ultrazvuk. V této situaci je vhodná přímá poloha pacienta

na břiše. Technika je založena na znalosti anatomických bodů, jejichž pomocí lokalizujeme ledvinu. Nalezneme 2. lumbální obratel a 3 – 5 cm laterálně od něj zavádíme kolmo k podložce 22G punkční jehlu. Vytáhneme mandren, na jehlu napojíme injekční stříkačku a pomalu při pohybu jehly aspirujeme, až se objeví moč. Jsme-li neúspěšní, postupně ve 4 směrech lehce modifikujeme místo punkce. Po aspiraci moči injikujeme přímo do DS kontrastní látku, což nám umožní následnou cílenou punkci na kalich.

v roce 1983 [6]. Nefrostomický kanál byl však většinou delší než délka balonku (4 cm), a balonek tak musel být opakovaně plněn a vypouštěn, než došlo k dilataci celého kanálu. V roce 1985 pak Ekelund et al popsali použití již speciálního balonkové dilatátoru nefrostomického kanálu, který již zabezpečil rychlou a bezpečnou dilataci. Jejich 10 cm dlouhý balonek zajistil bezpečnou jednorázovou dilataci na CH 30 [7]. Výhody balonkové dilatace nefrostomického kanálu: • Hlavní výhodou je rychlost.

VII. DILATACE PUNKČNÍHO KANÁLU

• Trvalá tamponáda redukuje krevní ztráty.

a) Kovové teleskopické dilatátory

• Většinou jeden balonek dilatuje celý punkční trakt.

Z ekonomických důvodů jsou pravděpodobně nejpoužívanějšími dilatátory v naší oblasti. Byly vyvinuty koncem 70. let a skládají se z 58 cm dlouhého, dutého pevného vodiče s kuličkou na konci a sady 6 kovových dilatátorů. Každý dilatátor perfektně nasedá na ten předcházející. Kulička na konci pevného vodiče zabraňuje zavedení prvního dilatátoru za tento bod. Design též brání zavedení dalších dilatátorů za úroveň toho prvního. Po kompletním zavedení jsou špičky všech dilatátorů ve stejné rovině. Přes zavedené dilatátory se pak zavede vlastní tubus nefroskopu. K zavedení Amplatzova pracovního sheatu pak slouží silnější dilatátory CH 27, 30 nebo i 33. Výhody kovových dilatátorů: • levné • dlouhá životnost • umožňují dilataci v plné šíři až do konce (např. u kompletního odlitku kónicky zakončené špičky plastových dilatátorů vždy ponechávají minimálně 1 cm nedilatované tkáně, což činí vlastní přístup nefroskopem do DS velmi obtížným, zvláště v případě krvácení) • během dilatace je tkáň kolem dilatátorů vždy komprimována, takže krvácení do DS nebo z rány je zcela minimální. Po správné dilataci není prostředí v DS hematurické, maximálně zde může být koagulum, které snadno odstraníme sonotrodou. Přehled v DS je většinou již od začátku výborný. b) Balonková dilatace nefrostomického kanálu Jako první popsali použití balonkového angioplastického katétru k dilataci čerstvého nefrostomického traktu Clayman et al

• Rychlá dilatace je spojena s kratší dobou RTG záření. Nevýhody balonkové dilatace nefrostomického traktu: • Cena (většinou je na jedno použití). • Není vhodná u pacientů s pevnou lumbodorzální fascií a jizevnatým terénem po předchozích operacích. Technika dilatace - balonkový katétr zavádíme po vodiči, až je distální RTG-kontrastní konec zaveden do DS ledviny. Balonek je pak plněn roztokem s 50% KL pomocí plnícího zařízení nebo Laveenovy plnící stříkačky. U pacientů, kteří nemají v anamnéze předchozí operaci na ledvině, stačí k dilataci nefrostomického kanálu většinou tlak 4 – 5 atmosfér. Jinak je zapotřebí tlak přiměřeně větší. Existuje řada vysokotlakých balonkových dilatačních systémů (Olbert, Tractmaster, Omega), jejichž zesílené balonky vydrží tlak až 18 atmosfér. Jak je balonek plněn, objevují se na něm zářezy v místech velkého odporu, jako je renální kapsula či jizva po předchozí operaci. S dalším plněním se tyto zářezy plně vyrovnávají, což následně dovolí volné zavedení Amplatzova sheatu do DS ledviny. Jakmile je tedy balonek plně nafouknut, bez viditelných zářezů, je přes něj volně a pomalu „našroubován“ pracovní sheat až do DS. Balonek je pak vypuštěn a extrahován, pracovní sheat zajišťuje přístup do ledviny. c) Dilatace ohebnými plastovými dilatátory (Amplatz systém) Tento systém byl vyvinut Kurtem Amplatzem na Minnesotské univerzitě v roce 1982. Vnější povrch dilatátorů je impregnován teflonem, aby se snížil jejich koeficient tření. Set sestává ze sady


26

dilatátorů, z nichž největší má CH 34. Na začátku dilatace zavádíme ohebný teflonový katétr (cévku) CH 8, na konci zúženou, která slouží ke dvěma účelům. Za prvé je flexibilní a může být zavedena např. do ureteru a stabilizovat vodič k další dilataci většími dilatátory. Za druhé umožňuje hladké klouzání větších dilatátorů po sobě a brání vzniku „kinkingu“ při dilataci. Modré polyuretanové dilatátory, které se navlékají přes uvedený katétr CH 8, mají velikosti od 12 do 30 CH (po 2 CH). Na modré polyuretanové dilatátory pak lze navléci šedé teflonové sheaty CH 28-34. Teflonové sheaty umožňují přístup do ledviny a dovolují zavedení endourologických nástrojů včetně rigidních a flexibilních nefroskopů. Výhodou tohoto systému je to, že nedovolí nárůst intrapelvického tlaku, jež může u uzavřených systémů způsobit reflux do ledvinného parenchymu či retroperitoneální extravazaci. Nevýhodou je naopak únik irigační tekutiny koncem sheatu - je proto třeba speciálního rouškovacího systému. Možnými komplikacemi jsou perforace, krvácení a extravazace. Není-li konec sheatu hladký, může dojít k traumatizaci perirenální kapsuly s následným vznikem perirenálního hematomu.

PŘÍSTUP K URETERU I. ANTEGRÁDNÍ PŘÍSTUP K URETERU Může být využit v těchto situacích: proximální ureterolitiáza, stenóza PUJ. V těchto případech je vhodný přístup horním či středním kalichem, vlastní technika zajištění přístupu je shodná se zajištěním přístupu do ledviny, jak bylo uvedeno výše. II. RETROGRÁDNÍ PŘÍSTUP K URETERU Retrográdním přístupem k ureteru je myšlena ureteroskopie. Kromě stále dokonalejších rigidních i flexibilních ureteroskopů umožňují rychlý, bezpečný a účinný přístup do ureteru různé techniky dilatace ureterálního ústí - je-li dilatace potřebná. Od zavedení ureteroskopie do praxe bylo popsáno množství různých technik dilatace ureterálních ústí a zavedení ureteroskopu. Ve světě pravděpodobně nejpopulárnějším způsobem dilatace ústí a intramurálního ureteru zůstává balonková dilatace. a) Zavedení JJ–stentu Double J–stent zavedený do ureteru může zastavit jeho peristaltiku a po 24 – 48 hodinách lze poměrně snadno zavést uretero-

skop. O tuto dobu se však prodlouží hospitalizace. Je-li ovšem indikace k zavedení JJ–stentu i jiná než dilatace ureterálního ústí, může to být velmi výhodný postup, neboť předchází možným problémům způsobeným rychlou dilatací. b) Balonková dilatace ureterálního ústí Balonková dilatační cévka vyvíjí radiálně působící sílu, která je kolmá ke sliznici ureteru. Oproti jiným technikám je zde proto menší pravděpodobnost jejího porušení. Většina dilatačních balonků se plní naředěnou kontrastní látkou. Množství tekutiny by nemělo přesáhnout objem balonku, neboť při jeho ruptuře by mohlo dojít také k ruptuře ureteru. Tlakoměr napojený mezi balonek a stříkačku může pomáhat při sledování plnění balonku. Vlastní balonky se nejčastěji vyrábějí z polyethylenu nebo polyvinylchloridu. Podle použitého materiálu má délka balonku vliv na dilatační sílu. Balonek vyrobený z polyethylenu nevykazuje pokles dilatační síly se zvyšující se délkou balonku. Dalším významným parametrem dilatačního balonku je jeho kompliance. Balonky s vysokou kompliancí mají tendenci kolem ureterálního ústí vytvořit „přesýpací hodiny“ - dilatační síla je pak distribuována mimo místo zaškrcení. Naopak balonky s nízkou kompliancí si udržují stále téměř stejný průměr po celé délce balonku i při vzrůstajícím tlaku. Výsledkem je, že tyto balonky vytvářejí větší dilatační tlak na oblast striktury. Všechny dilatační balonky jsou určené k plnění tekutinou, neboť ta je nestlačitelná, a její objem je tudíž pevně daný. Při použití stlačitelného plynu dojde při ruptuře balonku k uvolnění velké explozivní síly, která by mohla vážně poškodit ureter. Přestože všechny balonky mají pevně daný tvar a objem, při dilataci v místě striktury či fibrózy může dojít k tomu, že se balonek nemůže naplnit na svůj plný objem bez překročení maximálního povoleného tlaku. Z těchto důvodů by se měly dilatační balonky plnit pouze tekutinou a plnící tlak sledovat na napojeném tlakoměru. Výběr vhodné dilatační cévky: pro většinu distálních ureterálních konkrementů je dostatečný balonek dlouhý 5 – 10 cm. Maximální průměr dilatovaného balonku by měl umožňovat zavedení ureteroskopu, který hodláme použít. Před zavedením balonku do ureteru bychom ho neměli testovat. Balonek je totiž speciálně složen, aby umožnil volné zavedení do ureteru. Toto složení jeho zkusmým naplně-

Obr. 3. Dilatace balonkem s vysokou kompliancí.

Obr. 4. Dilatace balonkem s nízkou kompliancí.

ním zrušíme a balonek se pak do ureteru zavádí velmi obtížně. Předchozí nafouknutí může též způsobit jistou „únavu“ materiálu, balonek pak může prasknout i za normálního plnícího tlaku. Výrobcem je vždy udán maximální plnící objem, který bychom nikdy neměli během dilatace překročit, neboť ruptura balonku může způsobit poškození až rupturu ureteru. Vliv balonkové dilatace ureterálního ústí na dynamiku HMC a morfologii ureterální stěny sledoval u prasat Selmy et al [8]. 1. týden po dilataci prokázali cirkulární edém v lamina propria a ztenčení l. muscularis propria, což korelovalo s obstrukčními urodynamickými změnami a II. stupněm vezikoureterálního refluxu (VUR) u 33 % zvířat. Během 6 týdnů po dilataci byla patrná postupná resorpce patologických zánětlivých změn a vymizení obstrukčních změn. Clayman et al zase sledovali na stejném modelu vliv rychlé a pomalé dilatace distálního ureteru do CH 8. Při pomalé dilataci (nad 10 minut) bylo po 6 týdnech prokazatelně méně


27

reziduálních zánětlivých změn oproti rychlé dilataci (pod 10 sekund) [9]. Vlastní technika dilatace zahrnuje 4 kroky, které je třeba provádět pod skiagrafickou kontrolou: • přístup k horním močovým cestám (HMC) (= uretrocystoskopie, zavedení vodiče do DS ledviny) • zavedení dilatační balonkové cévky (zavádí se po vodiči, a to tak, že konec balonku zavedeme pod konkrement, je-li konkrement dále než 10 cm od ureterovezikální junkce, pak je distální konec balonku umístěn 1 cm pod ústím) • aktivace dilatačního balonku (plnění balonku roztokem KL a FR v poměru 50 : 50). Balonek plníme do 1 atm, dále pak rychlostí 0,5 ml/min až do vymizení zářezu v místě ústí nebo do dosažení maximálního plnícího tlaku. V tomto okamžiku plnění ukončíme a před odstraněním balonku vyčkáme 2 – 5 minut. • odstranění dilatační balonkové cévky (vodič ponecháme). Výjimečně může zářez v balonku přetrvávat i přes dostatečnou dobu dilatace a maximální dilatační tlak. V těchto případech pak můžeme použít alternativní metody dilatace, jak budou zmíněny dále. Není-li možno ani takto ureter dilatovat, zavedení JJ–stentu CH 6 nebo 7 způsobí jeho spontánní dilataci během 5 až 7 dní. c) Mechanické techniky dilatace a meatotomie Teflonové a polyethylenové dilatátory Jedná se o sety obsahující dilatátory od CH 6 do CH 18, které lze navléci na teflonový vodič. Dilataci je třeba provádět přes velký cystoskop a někdy musíme odstranit i optiku, aby šly zavést největší dilatátory. Existují i další dvě nevýhody: jednak často dochází k poškození sliznice ureteru způsobujícímu krvácení (což zhoršuje přehlednost), jednak je nutnost opakovaného zavádění dilatátorů únavná a nudná. Možnou komplikací je poranění svalové vrstvy ureteru. Nottingham One-Step dilatátor Aby se zamezilo nutnosti opakovaného zavádění dilatátorů, byl vyvinut dilatátor, jehož špička se postupně rozšiřuje od CH 6 do CH 12, a to na úseku dlouhém 4 cm. Dilataci tak lze provést jedním zavedením dilatátoru. Stejně jako teflonové a polyetylenové dilatátory vyžaduje tento dilatátor cystoskop většího kalibru a může způsobit krvácení.

Kovové olivkové dilatátory Tyto dilatátory mají olivku na flexibilním nerezovém shaftu. Lze je zavádět jak po vodiči, tak bez něj a zajistí dilataci od CH 9 do CH 15. Na rozdíl od výše popsaných dilatátorů je lze použít u pacientů s distální ureterolitiázou k dilataci pouze krátkého intramurálního úseku ureteru pod litiázou. Mohou být sterilizovány a používány opakovaně, což výrazně snižuje náklady. Jinak však mají tyto dilatátory všechny nevýhody teflonových a polyethylenových dilatátorů. Jejich použití vyžaduje opakované zavádění a i zde je riziko poškození stěny ureteru. Speciálním typem těchto dilatátorů je Smithův dilatátor, na kterém jsou olivky od CH 9 do CH 15 umístěny po 2cm úsecích za sebou na jednom flexibilním shaftu [10]. To umožňuje pouze jedno zavedení dilatátoru k dosažení potřebné dilatace. Je zde též možnost aplikace kontrastní látky, neboť shaft dilatátoru je dutý. Je opět nutný cystoskop většího kalibru, i když je možné i zavedení dilatátoru po vodiči bez použití cystoskopu. Ureterální meatotomie Lze o ní uvažovat v případě distální ureterolitiázy či steinstrasse. Poprvé byla popsána Bumpusem v roce 1926 [11]. Provádí se buď speciálními meatotomickými nůžkami nebo elektrickým nožíkem. Sigman et al provedli meatotomii u 50 pacientů s distální steinstrasse [12]. Dle jejich závěrů byl výkon nejvýhodnější v případech steinstrasse s velkou vedoucí litiázou. Ačkoliv Bumpus ve svém souboru 10 pacientů nepopsal VUR, lze ho očekávat u jedné až dvou třetin pacientů po meatotomii. Reflux je obvykle nízkého stupně. Např. McLean et al ve svém až 8letém sledování zjistili, že přestože téměř polovina jejich pacientů měla VUR po meatotomii s extrakcí konkrementu, u žádného pacienta nedošlo k dilataci ureteru nebo pyelonefritickému jizvení [13]. Navíc je-li meatotomie provedena pro odstranění stenózy ureterálního ústí, je riziko refluxu nižší nežli po resekci stenotické oblasti, což je další léčebná možnost. d) Přístup bez dilatace za použití hydraulické pumpy (Ureteromat) Jedná se vlastně o dilataci irigační tekutinou. Ureteromat je irigační zařízení, které se skládá ze 2 ovládacích prvků (pro tlak a průtok), digitálního displeje (ukazuje intraureterální tlak) a pumpy. Dále obsahuje 2 bezpečnostní pojistky, které systém automaticky vypnou, vzroste-li intraureterální tlak nad nastavenou hodnotu. Při zavádění ureteroskopu uretrou a močovým

měchýřem jsou hodnoty tlaku a průtoku nastaveny na maximum (200 mmHg a 400 ml/min), což zajišťuje výbornou viditelnost. Takto je i lokalizováno ureterální ústí. Ústí je pak otevřeno proudem irigační tekutiny (stále nastaveno na maximum) a ureteroskop je volně zaveden. V úrovni intramurálního ureteru jsou stále hodnoty nastaveny na maximum. Zde je Ureteromat užitečný jen relativně, ale za tímto úsekem pak proud vody ureter kompletně „otevře“. V tomto okamžiku se hodnoty průtoku a tlaku sníží na polovinu (100 mmHg a 200 ml/min). Ureteroskop je pak volně zaváděn ureterem až ke konkrementu, který je uchopen klíšťkami či zachycen Dormia košíčkem a po nastavení hodnot na maximum je volně extrahován. Použití hydraulické pumpy není omezeno jen na rigidní ureteroskopii, lze ji též použít u flexibilních ureteroskopů či nefroskopů. Ureteromat je též velmi výhodný při použití diagnostických ureteroskopů (CH6.9). Literatura 1. Lee WJ, Smith AD, Cubelli V. Complications of percutaneous nephrolithotomy. AJR 1987; 148: 177. 2. Karlin GS, Smith AD. Approaches to the superior calyx: renal displacement technique and rewvew of options. J Urol 1989; 142: 774. 3. Pederson JF. Percutaneous nephrostomy guided by ultrasound. J Urol 1974; 112: 157. 4. Haaga JR, Zelch MG, Alfidi RJ et al. CT-guided antegrade pyelography and percutaneous nephrostomy. AJR 1977; 128: 621. 5. Lawson RK, Murphy JB, Taylor AJ, Jacobs SC. Retrograde method for percutaneus access to kidney. Urology 1983; 22: 580. 6. Clayman RV, Castaneda-Zuniga WR, Hunter DW et al. Rapid baloon dilatation of the nephrostomy tract for nephrostolithotomy. Radiology 1983; 147: 884. 7. Ekelund L, Lindstedt E. Rapid dilatation of the nephrostomy tract using a new type of baloon catheter. Acta Radiol Diagn 1985; 26: 197. 8. Selmy G, Hassouna M, Begin LR et al. Effect of baloon dilatation of ureter on upper tract dynamics and ureteral wall morphology. J Endourol 1993; 7: 211. 9. Clayman RV, Elbers J, Palmer JO, Wassynger W. Experimental extensive baloon dilatation of the distal ureter: immediate and long-term effects. J Endourol 1987; 1: 19. 10. Smith AD. Rapid dilatation of ureteral orifice for ureteroscopy. Urology 1985; 26: 407. 11. Bumpus H. Ureteral meatotomy for the removal of stones from the ureter. J Urol 1926; 16: 359. 12. Sigman R, Laudone V, Jenkis AD. Ureteral meatotomy as a treatment of Steinstrasse folowing extracorporeal shock wave lithotripsy. J Endourol 1988; 2: 41. 13. McLean P, McDermott TE, Walsh A. Transurethral ureterolithotomy. Br J Urol 1980, 52: 439.

MUDr. Michal Turjanica Urologická klinika FN Brno–Bohunice [email protected]


28

ANTEGRÁDNÍ A RETROGRÁDNÍ PŘÍSTUP K HORNÍM MOČOVÝM CESTÁM: KDY, KTERÝ A PROČ?

Recommend Documents