LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 ANGKET CFSS-DS Name
:
Gender
:
Date of Birth/Age
:
Have you ever visited a dentist? (Yes / No) CHILDREN FEAR SURVEY SCHEDULE – DENTAL SUBSCALE Mark (√) only 1 answer from each number below. All answers are correct. Please answer all these questions honestly based an what you feel. Not afraid at all 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
12. 13. 14. 15.
A little afraid
Dentist Doctors Injections Having somebody examine your mouth Having to open your mouth Having a stranger touch you Having somebody look at you The dentist drilling The sight of dentist drilling The noise of the dentist drilling Having somebody put instrument in your mouth Choking Having somebody go to the hospital People in white uniform Having the nurse clean your mouth
45
A fair amount afraid
Pretty much afraid
Very afraid
LAMPIRAN 2 ANGKET CFSS-DS Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tanggal Lahir/Usia : Sudah pernah ke dokter gigi? (Sudah / Belum) CHILDREN FEAR SURVEY SCHEDULE – DENTAL SUBSCALE Tandai (√) hanya 1 jawaban dari setiap nomor. Semua jawaban adalah benar. Jawablah sesuai dengan apa yang kamu rasakan. Sama sekali tidak takut
Agak takut
Cukup takut
Takut
Sangat takut
1. 2. 3.
Pergi ke rumah sakit Dokter gigi Mulutnya diperiksa orang lain 4. Membuka mulut 5. Disentuh orang lain 6. Dilihat orang lain 7. Dokter gigi mengebor 8. Melihat dokter gigi mengebor 9. Suara bor dokter gigi 10. Meletakkan instrumen dalam mulut 11. Tersedak 12. Seseorang memakai seragam putih (Armfield, 2010)
46
LAMPIRAN 3
FACIAL IMAGE SCALE WITH IMAGE SCALE
5
4
3
2
1
(Buchannan dan Niven, 2002)
47
SURAT PERSETUJUAN MENJADI SUBYEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
:
Usia
:
Alamat
:
No. Hp
:
Menyatakan telah mendapat penjelasan dan menyetujui untuk pelaksanaan penelitian yang berjudul “Gambaran Tingkat Kecemasan Pasien Anak Uur 8-12 Tahun Terkait Dental Aksesoris di RSGM-UMY”. Yang dilaksanakan oleh mahasiswa: Nama
: Ilyas Jefri Andrian
NIM
: 20090340075
Fakultas/Prodi : Kedokteran dan Ilmu Kesehatan/Pendidikan Dokter Gigi Sehubungan dengan hal tersebut, maka saya mnegijinkan anak saya: Nama
:
Usia
:
Jenis Kelamin : bersedia menjadi subyek penelitian dan mengikuti kegiatan yang akan dilaksanakan dalam penelitian tersebut. Demikian surat pernyataan ini, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta,………………..
Pembuat pernyataan
(……………………)
Peneliti
(……………………..)
ANGKET CFSS-DS Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tanggal Lahir/Usia : Sudah pernah ke dokter gigi? (Sudah / Belum) CHILDREN FEAR SURVEY SCHEDULE – DENTAL SUBSCALE Tandai (√) hanya 1 jawaban dari setiap nomor. Semua jawaban adalah benar. Jawablah sesuai dengan apa yang kamu rasakan. Sama sekali tidak takut 1. 2. 3.
Pergi ke rumah sakit Dokter gigi Mulutnya diperiksa orang lain 4. Membuka mulut 5. Disentuh orang lain 6. Dilihat orang lain 7. Dokter gigi mengebor 8. Melihat dokter gigi mengebor 9. Suara bor dokter gigi 10. Meletakkan instrumen dalam mulut 11. Tersedak 12. Seseorang memakai seragam putih
Agak takut
Cukup takut
Takut
Sangat takut
Subyek 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Jenis Kelamin Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Laki-Laki Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Laki-Laki Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Perempuan Perempuan Perempuan
Usia 12 12 11 10 10 8 11 11 11 12 8 9 10 10 9 12 10 8 11 12 12 12 11 10 10 8 11 11 11 12 8 9 10 10 9 12 8 8 11 9 12 12 11 8 9 10
Tingkat Kecemasan Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Tinggi Rendah Rendah Tinggi Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah
Pendamping Ibu Ayah Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu Ibu Ibu Ayah Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu Ibu Ibu Ayah Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu Ibu Ibu Ayah Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu Ibu Ibu Ayah Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu Ibu Ibu
Aksesoris Dental Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
Perempuan Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Perempuan Perempuan Perempuan Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Perempuan Laki-Laki Laki-Laki Laki-Laki Perempuan Perempuan Perempuan Laki-Laki
10 11 11 11 9 9 9 8 8 11 12 12 10 9 12 8 9 11 11 9 9 9 8 8 11 12 12 10 11 11 9 9 9 8 8 11 12 12 10 9 12 8 8 11 12 12 10 8
Rendah Rendah Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Rendah Tinggi Rendah Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi
Ayah Ayah Ayah Ibu Ibu Ibu Ayah Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu Ibu Ibu Ayah Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu Ibu Ibu Ayah Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu Ibu Ibu Ayah Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu Ibu Ibu Ayah Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
95 96
Laki-Laki Perempuan
11 12
Tinggi Tinggi
Ibu Ibu
Tidak Tidak
Warning # 849 in column 23. Text: in_ID The LOCALE subcommand of the SET command has an invalid parameter. could not be mapped to a valid backend locale. FREQUENCIES VARIABLES=JenisKelamin Umur Pendamping Kunjungan /ORDER=ANALYSIS.
It
Frequencies Notes Output Created
27-JUN-2016 00:09:21
Comments
Input
Active Dataset
DataSet0
Filter
<none>
Weight
<none>
Split File
<none>
N of Rows in Working Data File
96 User-defined missing values are treated as
Definition of Missing
missing.
Missing Value Handling
Statistics are based on all cases with valid
Cases Used
data. FREQUENCIES VARIABLES=JenisKelamin
Syntax
Umur Pendamping Kunjungan /ORDER=ANALYSIS. Processor Time
00:00:00,00
Elapsed Time
00:00:00,00
Resources
[DataSet0]
Statistics JenisKelamin Valid
Umur
Pendamping
Kunjungan
96
96
96
96
0
0
0
0
N Missing
Frequency Table
JenisKelamin Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
1
43
44,8
44,8
44,8
2
53
55,2
55,2
100,0
Total
96
100,0
100,0
Umur Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
1
51
53,1
53,1
53,1
2
45
46,9
46,9
100,0
Total
96
100,0
100,0
Pendamping Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
1
53
55,2
55,2
55,2
2
43
44,8
44,8
100,0
Total
96
100,0
100,0
Reliability
Notes Output Created
27-JUN-2016 00:24:26
Comments
Input
Active Dataset
DataSet0
Filter
<none>
Weight
<none>
Split File
<none>
N of Rows in Working Data File
96
Matrix Input Definition of Missing Missing Value Handling
User-defined missing values are treated as missing. Statistics are based on all cases with valid
Cases Used
data for all variables in the procedure. RELIABILITY /VARIABLES=SkorNonAksesorisDental SkorAksesorisDental
Syntax
/SCALE('ALL VARIABLES') ALL /MODEL=ALPHA /SUMMARY=TOTAL. Processor Time
00:00:00,00
Elapsed Time
00:00:00,00
Resources
[DataSet0]
Scale: ALL VARIABLES
Case Processing Summary N Valid Cases
% 48
50,0
Excluded
48
50,0
Total
96
100,0
a
a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.
Reliability Statistics Cronbach's Alpha
N of Items
,083
2
Item-Total Statistics Scale Mean if
Scale Variance if
Corrected Item-
Cronbach's Alpha
Item Deleted
Item Deleted
Total Correlation
if Item Deleted
SkorNonAksesorisDental
1,04
,041
,043
.
SkorAksesorisDental
1,96
,041
,043
.
T-Test Notes Output Created
27-JUN-2016 00:29:25
Comments
Input
Active Dataset
DataSet0
Filter
<none>
Weight
<none>
Split File
<none>
N of Rows in Working Data File
96 User defined missing values are treated as
Definition of Missing
missing.
Missing Value Handling
Statistics for each analysis are based on the Cases Used
cases with no missing or out-of-range data for any variable in the analysis. T-TEST GROUPS=Kategori(1 2) /MISSING=ANALYSIS
Syntax
/VARIABLES=Skor /CRITERIA=CI(.95). Processor Time
00:00:00,00
Elapsed Time
00:00:00,02
Resources
[DataSet0]
Group Statistics Kategori
N
Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
AksesorisDental
48
1,04
,202
,029
NonAksesorisDental
48
1,96
,202
,029
Skor
Independent Samples Test Levene's Test for
t-test for Equality of Means
Equality of Variances F
Sig.
t
df
Sig. (2-tailed)
Mean Difference
Std. Error
95% Confidence Interval
Difference
of the Difference Lower
Equal variances assumed
,000
1,000
Upper
-22,238
94
,000
-,917
,041
-,999
-,835
-22,238
94,000
,000
-,917
,041
-,999
-,835
Sk or
Equal variances not assumed
