Anesthesie en Ouderen
Dr B T Veering Afd Anesthesiologie
LEIDS UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM
Rembrandt
1606 - 1669
1890 – 2005
Anesthesie en Ouderen I.
Inleiding
II. Peri-operatief risico III. Intraoperatief IV. Postoperatieve periode verkoeverkamer
V. Conclusie and perspectieven
Anesthesie en Ouderen Demografie
Anesthesie en Ouderen Chirurgie van de oudere patiënt Westerse wereld • 50% of the bevolking ouder dan 65 jaar zal een
operatie ondergaan • patiënten ouder dan 85 jaar : snelst groeiende groep
Anesthesie en Ouderen Functionele orgaan reservecapaciteit Organ System Functional Reserve
Anesthesie en Ouderen Niet alle ouderen zijn hetzelfde
Anesthesie en Ouderen Incidentie co-morbiditeiten bij ouderen
Anesthesie en Ouderen Chirurgische Uitkomst Chirurgische morbiditeit
Chirurgische mortaliteit
Turrentine et al. J Am Coll Surg 2006; 2003; 865-77
Anesthesie en Ouderen Mortaliteit versus leeftijd chirurgische ingrepen
Finlayson et al. Arch Surg 2003; 138:721-5
Anesthesie en Ouderen Uitkomst chirurgie • hoge incidentie van co-morbiditeiten:
30% van patiënten: 3 – of meer 80% van patiënten: 1 • spoedeisende ingrepen
• ingrepen - bovenbuik, intrathoracale operaties
Anesthesie en Ouderen Belangrijkste fysiologische veranderingen • Neuronale and neurotransmitter dichtheid and activiteit ↓ • Arteriële compliantie en cardiac output ↓ • Sensitiviteit van de respiratoire centra voor hypoxia en hypercapnia↓
•
Glomerulaire filtratiesnelheid , tubulaire excretie and reabsorptie, renale metabolisme en klaring van geneesmiddelen ↓
•
Hepatische klaring van geneesmiddelen ↓
Leeftijd en Peri-operatieve Stress leeftijd Veranderde anatomie
Veranderde fysiologie Orgaan dysfunctie Functionele stress reserve capaciteit↓
Perioperatieve stress
Co-morbiditeiten • Cardiale ziekten • Pulmonale ziekte • diabetes
Anesthesie en Ouderen Lichaamssamenstelling en veroudering
Anesthesie en Ouderen Distributie Lichaams gewicht ↓
• Vet percentage ↑ ̶ Langere werking van vet-oplosbare medicijnen • Totaal lichaams water ↓ ̶ Hogere plasma concentratie voor water-oplosbare medicijnen
Eliminatie • Klaring ↓ van de lever en nieren Verminderde eliminatie van medicijnen
Anesthesie en Ouderen leeftijd
farmacokinetiek
variabiliteit
gevoeligheid voor anesthetica
farmacodynamie
Anesthesie en Ouderen Dosering verminderen met 30 – 50% in oudere patiënten Jonge Patiënt Propofol
2-2.5 mg/kg
Fentanyl
1-2 µg/kg
Morfine
0.03-0.05 µg/kg
Sufentanil
0.5-10 µg/kg
Rocuronium 0.1-0.5 mg/kg
Oudere Patiënt 1-2 mg/kg 0.5 -1 µg/kg
0.02-0.03 µg/kg 0.25-5 µg/kg 0.05-0.4 mg/kg
Anesthesie en Ouderen
Verkoeverkamer
Anesthesie en Ouderen
Algehele Anesthesie
or
Regionale Anesthesie+ Algehele Anesthesie
Postoperative Pijn behandeling
PCA-morfine
iv analgetica
PCEA – LA + opioid
Anesthesie en Ouderen Pijn in ouderen Experimentele Pijn
↑
•
Pijn detectie drempel
•
Pijn tolerantie drempel↓
Klinische pijn • Lagere pijn intensiteit?
Helme et al. Neuroscience Letters 2004; 361:144-6
Anesthesie en Ouderen Postoperatieve Pijnmeting Jongere vs oudere patiënten PCA postop morfine
Oudere niet verwarde chirurgische patiënten prefereren Gagliese et al. Pain 2005; 117:412-20
Numerieke Rating Schaal (NRS)
Anesthesie en Ouderen Postoperative Pijn Behandeling PCA morfine Jongere vs oudere chirurgische patiënten
Dosis Oudere < jongere patiënten
Gagliese et al. Pain 2003; 103:11-20
Gebruik Oudere >jongere patiënten
Gagliese et al. Anesthesiology 2000; 93:601-10
Anesthesie en Ouderen Stap 1 Non-opiaten • Acetaminophen = paracetamol - Dosis jongere= oudere persoon
• NSAID’s - Gebruik = 3.6 ↑ - Complicaties ↑
Stap 2 zwakke opiaten – korte halfwaardetijden Oxycodin Codeine Stap 3 sterke opiaten Morfine fentanyl
Gebruik de laagst effectieve dosis
Anesthesie en Ouderen Epidurale Analgesia: Pulmonale Uitkomst
Postoperatieve analgesie Pulmonale complicaties • pneumonia • atelectasis Postoperatieve PaO2 Ballantyne et al. Anesth Analg 1998;86:598-612
Cognitively intact
Dementia
(N=59) No. (%)
(N=38) No. (%)
Mean severity of worst pain for 3 days: Severe to very severe
45 (67)
Not measurable
Mean severity of average pain for 3 days: Severe to very severe
24 (44)
Not measurable
Patients with moderatesevere pain receiving inadequate analgesia
26 (50)
Not measurable
4.1 (5.6) mg
1.5 (2.01) mg *
Postoperative Pain
Mean daily dose of parenteral morphine sulfate equivalents
J Pain Symptom Manage 2000
Anesthesie en Ouderen Pijn in dementie • Tolerantie ↑ • Pijndrempel hetzelfde
Pijn tolerantie↑ met de ernst van Alzheimer
Benedetti et al. Pain 1999;80:377-82
Anesthesie en Ouderen Gezichtsuitdrukkingen
Anesthesie en Ouderen Respiratie
Anesthesie en Ouderen Temperatuur
Vaughan et al. 1981
Anesthesie en Ouderen Hypothermie
Vassilief et al. Anesthesiology 1995;83:1162-6
Anesthesie en Ouderen Bewustzijn
Anesthesie en Ouderen Emergence = ontwaken verlaagd
hypoaktief - solomnentie
postoperatief bewustzijn
hyperaktief
hyperaktief - emergence delirium
Anesthesie en Ouderen Postoperatief bewustzijn Somnolentie
▬
▬
effect van anesthetica, benzodiazepines centraal anticholinergisch syndroom - atropine, scopolamine
Anesthesie en Ouderen Postoperatieve verwardheid
Anesthesie en Ouderen Niet cardiale chirurgische patiënten ( n=1868) RASS = Richmond Agitation Sedation Scale Inadequate emergence (ontwaken) 8.2%
≤-2
Hypoactief
| Solomnentie 3.2%
≥+1 Hyperaktief
| Delirium 5%
Radtke 2010
Anesthesie en Ouderen Emergence delirium in verkoeverkamer •
Duur
•
Risicofactoren
̶
kort, fluctueert niet ̶ ̶
premedicatie benzodiazepines etomidaat hoge postoperatieve pijnscores heupchirurgie, leeftijd >64
̶ ̶
̶ •
test
na ontslag
̶ RASS - CAM ̶ Nu-DESC ̶
risico postoperatief delirium↑ 38
Anesthesie en Ouderen Emergence delirium in verkoeverkamer Nursing Delirium Screening Scale(Nu-DESC
• Oriëntatie • Hallucinaties
• Agitatie • Angst
• Paroxysmaal zweten Radtke et al. Br J Anaesth 2008; 101:338-43
Anesthesie en Ouderen
Conclusie
Anesthesie en Ouderen Conclusie • Aantal ouderen (65 jaar en ouder) ↑ → aantal operaties↑ • Morfologische en fysiologische veranderingen in
orgaansystemen •
Capaciteit en effectiviteit van de fysiologische
processen↓ ─ stressgevoeligheid voor operaties en anesthesie↑
Ouderen en Anesthesie Operatierisico • soort ingreep • moment van de ingreep • ernst van de comorbiditeit
Emergence delirium •
kort durend, fluctueert niet
•
risico postoperatief delirium
•
Nu- Delirium Screening Scale
Anesthesie en Ouderen Conclusie • dosering individueel aanpassen • titreren tot klinisch effect • grote interindividuele verschillen
Vragen?
