Anemia Megaloblastik Haryson Tondy Winoto, dr.,Msi.Med.,Sp.A Bag. Anak FK-UWK Surabaya
Anemia Megaloblastik • Anemia megaloblastik : anemia makrositik yang ditandai peningkatan ukuran sel darah merah yang disebabkan oleh abnormalitas hematopoisis dengan karakteristik dismaturasi nukleus dan sitoplasma sel mieloid dan eritroid sebagai akibat gangguan sintesis DNA. • Pertumbuhan inti dan sitoplasma yang tidak sejajar merupakan salah satu kelainan morfologi utama yang terlihat di sumsum tulang.
Etiologi • anak (95%) disebabkan oleh defisiensi asam folat atau vitamin B12 • gangguan metabolisme sangat jarang. • Keduanya merupakan kofaktor yang dibutuhkan dalam sintesis nukleoprotein, keadaan defisiensi tersebut akan menyebabkan gangguan sintesis DNA dan selanjutnya akan mempengaruhi RNA dan protein.
Defisiensi asam folat: asupan yang kurang : 1. gangguan absorpsi (kongenital dan didapat) 2. kebutuhan yang meningkat (percepatan pertumbuhan, anemia hemolitik kronis, penyakit keganasan, keadaan hipermetabolisme, penyakit kulit ekstensif, sirosis hepatis, pasca CST 3. gangguan metabolisme asam folat (kongenital dan didapat)
peningkatan ekskresi: dialisis kronis, penyakit hati, penyakit jantung
Defisiensi vitamin B12: asupan kurang: diet kurang mengandung vitamin B1„ defisiensi pada ibu yang menyebabkan defisiensi vit B1, pada ASI gangguan absorpsi: kegagalan sekresi faktor intrinsik, kegagalan absorpsi di usus kecil gangguan transport vitamin Bi2 (kongenital dan didapat) gangguan metabolisme vitamin k Lain-lain: gangguan sintesis DNA kongenital gangguan sintesis DNA didapat
Patofisiologi
Jalur metabolisme asam folat dan vitamin B12 dalam sintesis DNA
•
•
•
•
Manifestasi klinis anemia megaloblastik Gejala klinik : perlahan-lahan berupa pucat, mudah lelah dan anoreksia. bayi yang menderita defisiensi asam folat : iritabel, gagal mencapai berat badan yang cukup, diare kronis. Perdarahan karena trombositopenia pada kasus yang berat. Pada anak yang lebih besar : gejala dan tanda yang muncul berhubungan dengan anemianya dan proses patologis penyebab defisiensi asam folat tersebut. Defisiensi asam folat sering menyertai kwashiorkor, marasmus
• Anemia megaloblastik ringan pada bayi lahir sangat rendah suplementasi asam folat secara rutin. • Puncak insiden umur 4-7 bulan, kadang-kadang muncul lebih dulu dari anemia defisiensi besi, pada keadaan malnutrisi keduanva dapat timbul bersamaan. • Defisiensi vitamin B12 gejala yang tak spesifik seperti lemah, lelah, gagal tumbuh atau iritabel gejala pucat, glositis, muntah, diare dan ikterus. gejala neurologis : parestesia, defisit sensori, hipotonia, kejang, keterlambatan perkembangan regresi, perkembangan dan perubahan neuropsikiatrik. Masalah neurologis karena defisiensi vitamin B12: dapat terjadi pada keadaan yang tidak disertai kelainan hematologis
• Anemia pemisiosa merupakan anemia yang disebabkan karena kerusakan faktor intrinsik yang dihasilkan sel parietal gaster oleh karena aktivitas lymphocyte mediated immune. • Kekurangan FI menyebabkan terjadinya malabsorpsi vitamin B12
•
• • • • • •
Pemeriksaan laboratorium Preparat darah tepi : Anemia makrositik (MCV > 100 fL) , anisositosis dan polikilositosis, retikulositopenia, dan sel darah merah berinti dengan morfologi megaloblastik. Defisiensi kronis : disertai trombositopenia dan neutropenia. Neutrofil besar-besar dengan nukleus hipersegmentasi. Kadar asam folat serum ↓. ( defisiensi kronis kadar folat dalam sel darah merah merupakan indikator yang paling baik) Kadar besi dan vitamin B12 serum normal atau meningkat. Kadar LDH meningkat jelas. Sumsum tulang hiperselular hiperplasia eritroid. sel darah merah yang normal
• Gambaran hematologis anemia megaloblastik karena defisiensi asam folat dan vitamin B12 identik.
Pada anemia megaloblastik karena defisiensi vitamin B12 : • kadar vitamin B12 <100 pg/ml (menurun). • Kadar besi dan asam folat serum normal atau meningkat. • Kadar LDH meningkat eritropoisis yang tidak efektif. • Dapat disertai peningkatan kadar bilirubin sampai 2-3 mg/dl. • Masa hidup eritrosit berkurang. • Terdapat peningkatan ekskresi asam metilmalonik dalam urin indeks defisiensi vitamin B12 yang sensitif. • Pada pemeriksaan tes Schilling dengan cara radiolabeleled B12 absorption test akan menunjukkan absorbsi kobalamin yang rendah yang menjadi normal setelah pemberian faktor intrinsik lambung.
Diagnosis • Anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan laboratorium. • Anamnesis : keluhan karena gejala anemianya, kemudian dicari informasi kearah faktor etiologi dan atau predisposisi seperti riwayat diet, riwayat operasi, riwayat pemakaian obat-obatan seperti antibiotik, antikonvulsan, gejala saluran cerna seperti malabsorpsi, diare. Pada pemeriksaan fisik • Anemia, ikterus ringan, lemon yellow skin, glositis, stomatitis, purpura, neuropati.
• Pemeriksaan laboratorium awal : pemeriksaan darah rutin termasuk indeks eritrosit, apus darah tepi dan sumsum tulang • diagnosis pasti dilakukan pemeriksaan /tes yang spesifik seperti pemeriksaan kadar asam folat, vitamin B12, tes Schilling sesuai indikasi.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Diagnosis banding Setiap keadaan yang memberikan gambaran anemia makrositer: leukemia akut, anemia hemolitik (pada krisis hemolitik), anemia aplastik, gangguan sintesis DNA kongenital, gangguan sintesis DNA didapat.
Penatalaksanaan Anemia megaloblastik karena defisiensi asam folat • koreksi terhadap defisiensi folatnya • menghilangkan penyakit yang mendasarinya, • meningkatkan asupan asam folat • evaluasi untuk memantau keadaan klinis penderita.
Terapi awal : • pemberian asam folat dengan dosis 0,5-1 mg/hari, diberikan peroral atau parenteral. • Respons klinis dan hematologis dapat timbul segera, dalam 1-2 hari terlihat perbaikan nafsu makan dan keadaan membaik.
• Dalam 24-48 jam terjadi penurunan kadar besi serum dan dalam 2-4 hari terjadi peningkatan retikulosit puncaknya pada hari ke 4-7, diikuti kenaikan kadar Hb menjadi normal dalam waktu 2-6 minggu.
• Lamanya pemberian asam folat ??? tidak diketahui secara pasti biasanya beberapa bulan sampai terbentuk populasi eritrosit yang normal. • Pendapat lain : pemberian asam folat dilanjutkan selama 3-4 minggu sampai sudah terjadi perbaikan hematologis yang menetap, dilanjutkan pemeliharaan dengan multivitamin yang mengandung 0,2 mg asam folat.
• Diagnosis ragu ?? tes diagnostik dengan pemberian preparat asam folat dosis kecil 0,1 mg hari selama 1 minggu respon hematologis dapat diharapkan sudah terjadi dalam waktu 72 jam. • Dosis yang lebih besar (> 0,1mg) dapat memperbaiki anemia karena defisiensi vitamin B12 tetapi dapat memperburuk kelainan neurologisnya. • Transfusi diberikan hanya pada keadaan anemia yang sangat berat.
• Pencegahan pada BBLR < 1500 gram direkomendasikan asam folat profilaksis 1 mg/hari.
• Untuk mencegah kejadian Neural Tube Defect (NTD) pada bayi direkomendasikan asam folat ekstra sebanyak 400 ug/hari pada perempuan hamil. • riwayat NTD dosis asam folat yang direkomendasikan 5 mg-hari.
Anemia megaloblastik karena defisiensi vitamin B12 • Respons hematologis segera terjadi setelah pemberian vitamin B12 1 mg parenteral, retikulosis pada hari ke 2-4, kecuali jika disertai dengan penvakit intlamasi.
• Kebutuhan fisiologis : 1-5 ughari dan respons hematologis telah terjadi pada pemberian vitamin B12 dosis rendah • Jika terjadi perbaikan neurologis, harus diberikan injeksi vitamin B12 1 mg intramuskular minimal selama 2 minggu. • Dilanjutkan terapi pemeliharaan seumur hidup dengan cara pemberian injeksi 1 mg vitamin B12 /bulan. • Pemberian peroral mungkin berhasil pada pemberian dosis tinggi, tidak dianjurkan sehubungan dengan ketidakpastian absorbsinya.
• Pada keadaan terdapat risiko terjadi defisiensi vitamin B12 (seperti pada gastrektomi total, reseksi ileum) dapat diberikan pemberian vitamin B12 profilaksis. Prognosis • Pada umumnya baik, kecuali bila ada komplikasi kardiovaskular atau infeksi yang berat
