Anatomi Dasar Panggul : Dibuat Mudah dan Sederhana Dr. Budi Iman Santoso, SpOG(K)
OUTLINE: Tujuan Pendahuluan Tulang dan ligamen Otot-otot dasar panggul
Jaringan Penyambung Viseral DeLancey Level Derajat Prolaps Kesimpulan
TUJUAN: memberikan pemahaman klinis tentang: Anatomi panggul wanita Mekanisme penyokong organ panggul Kontinensia urin dan fekal.
PENDAHULUAN
Setiap wanita mempunyai anatomi panggul yang UNIK dan berbeda satu sama lain Yang dibahas: ”rata-rata normal” Anatomi panggul tergantung pada: Komposisi genetik jar penyambung viseral Otot-otot viseral + otot somatiknya Adaptasi terhadap proses penuaan Gaya hidup
Berbagai GAYA HIDUP yang dapat mempengaruhi organ panggul wanita meliputi: Aktivitas fisik dan stres mekanik Kebiasaan makan Kebiasaan sosial Kondisi kesehatan Kebiasaan BAB & BAK Aktivitas seksual & melahirkan Riwayat pembedahan ginekologik
PANGGUL WANITA terdiri atas Kandung kemih Uretra Rektum Saluran anus Vagina Fungsi BAB, BAK, seksual & persalinan
ANATOMI -- FUNGSI Fungsi baik bila : disokong dengan baik dan dipertahankan tetap pada tempatnya Fungsi organ yang satu tidak tergantung dari fungsi organ lainnya Orientasi anatomis suatu organ tergantung pada orientasi anatomis organ lainnya.
URETRA: 1/3 bawah vagina ANUS:paralel dan hampir vertikal Disokong langsung ke otot hiatus levator, badan perineal dan segitiga anatomis urogenital dan anal.
HUBUNGAN HORISONTAL Kandung kemih, vagina atas dan rektum : horisontal Melapisi lempeng levator muskular (muscular levator plate). Tampak jelas pada: manuver Valsava
Lempeng Levator Penahan yang dinamis Berkontraksi dan menahan bagian atas vagina dan rektum dengan kuat Fungsi: ”katup penutup” (flap valve) Rusak = prolaps Faktor risiko: persalinan per vaginam, stress mekanik kronik Hub anatomis tergantung pada: tulang dan ligamen
TULANG DAN LIGAMEN
Tulang dan ligamen panggul: melindungi dan menyangga organ panggul dan jaringan2 penggantungnya Tulang panggul (os coxae) terdiri atas 3 bagian: Os Ilium Os Ischium Os Pubis
Tulang Ilium Otot-otot untuk fleksi pinggul: musculus iliacus dan otot psoas di medial os ilium Terdiri atas: Ala (sayap atas) Krista iliaka : SIAS, SIAI Linea arkuata / linea terminalis Incisura ischiadicus mayor
Tulang Ischium Tuberositas ischium :
origo otot ekstensor panggul, otot hamstrings, dan otot gluteus
Ligamen sakrotuberosum:
membatasi dan menstabilkan pintu bawah panggul
Spina ischiadica :
variatif, jarak 10 cm, diameter panggul tersempit, penting dalam persalinan, reparasi vagina, kolpopeksi ligamen sakrospinosa
Tulang Pubis Ramus inferior os pubis + ramus os ischium di posterior Ramus superior os pubis + os ilium di lateral pada eminensia iliopubis (iliopektineal) Ramus inferior + ramus superior os pubis bergabung di medial, bertemu di simfisis pubis
Tulang Pubis (2)
Tuberkulum pubis Ligamen inguinal Linea pektinea terdapat ligamen Cooper Ligamen Cooper: tempat pelekatan jahitan
pada kolposuspensi retropubik Burch (prosedur suspensi leher kandung kemih untuk memperbaiki inkontinensia urin)
Foramen Obturator Kanalis Obturator FDA menyetujui: pembedahan melalui foramen obturator sebagai terapi inkontinensia urin dan prolaps vagina.
Tulang panggul hanya dapat menahan beban ringan Artikulasio sakroiliaka : kuat, sinovial rotasi ringan. Promontorium sakrum dan vertebra sakralis hampir horisontal atau paralel dengan dasar panggul berat abdomen pada bagian belakang tulang dan simfisis pubis, bukan pada otot dan jaringan penyambung viseral penyokong panggul. Beban kerja yang berat: merusak mekanisme ”flap-valve” prolaps vagina
Otot-otot Panggul
Panggul = baskom yang dibentuk oleh sekumpulan otot Bagian atas: terbuka, berbentuk bulat Dinding belakang: sakrum (di tengah), otot piriformis (di lateral) Sisi kanan dan kiri: otot obturator interna Dinding depan: tulang pubis + simfisis pubis Dasar panggul: kompleks otot levator ani dan otot koksigeus yang menyelimuti ligamen sakrospinosa
Orientasi untuk mempertahankan penyangga organ panggul pada wanita yang aktif Uretra, vagina sepertiga bawah, dan saluran anus melintasi dasar panggul melalui hiatus levator Pada bagian posterior levator ani, yang disebut lempeng levator, terdapat dua pertiga atas bagian vagina dan rektum
Orientasi untuk mempertahankan penyangga organ panggul pada wanita yang aktif (2) Tepat di inferior diafragma pelvis: perineum di anterior dan fossa ischioanal di posterior Perineum: otot dan fascia yang penting, berperan dalam menjaga orientasi vertikal uretra, sepertiga bawah vagina dan saluran anus.
Diseksi pembedahan atau jahitan TIDAK boleh dilakukan di dekat otot piriformis Alasan: Otot piriformis dilapisi oleh pleksus saraf somatik vertebrae sakralis. Pleksus sakral merupakan origo nervus ischiadica, nervus pudendus dan nervus lainnya yang mempersarafi otot-otot panggul. Tempat jahitan yang ideal: otot obturator interna
Otot-otot panggul Otot koksigeus Otot levator ani : otot pubokoksigeus dan puborektalis di sebelah anterior dan otot iliokoksigeus di sebelah posterior
Otot pubokoksigeus dan puborektalis membentuk hiatus levator
Hubungan anatomi otot puborektalis dengan taut anorektal Sangat penting dalam mekanisme defekasi Otot puborektalis bentuk ”sudut kanan” taut anorektal : pengendalian feses yang berbentuk padat Otot sfingter ani : defekasi feses yang berbentuk cair dan mekanisme buang angin (flatus)
Hubungan anatomi otot puborektalis dengan taut anorektal (2) Saraf pleksus vertebrae sakralis, saraf rektalis inferior Saraf2 dapat tertekan, teregang, dan mengalami cedera yang signifikan selama persalinan per vaginam
Mekanisme pencegah proplaps organ panggul Mekanisme ”katup penutup (flapvalve)” Kontraksi dan menutupnya diafragma pelvis dan hiatus levator
Perineum Segitiga urogenital Ruang superfisial Ruang profunda Segitiga anal Saraf2 juga dapat terluka karena persalinan per vaginam
Badan perineal Terdapat di antara lubang vagina dan anus Berfungsi untuk memfiksasi segitiga urogenital dan segitiga anal di sisi tengah Badan perineum dan tulang pubis memfiksasi mekanisme penutupan lubang vagina dan saluran anus
Penahan Organ Panggul – Jaringan Penyambung Viseral
Jaringan penyambung viseral tersusun dari serat-serat kolagen yang disisipi oleh beberapa serat elastin dan otot polos Disebut juga: endopelvic fasciae membentuk penggantung, melekat pada fascia parietalis pintu atas panggul dan otot piriformis di sisi posterior
Jaringan Penyambung (2) Di anterior: dibatasi oleh foramen ischiadica mayor, otot obturator interna Di lateral: otot levator ani Di inferior: membran perineum dan badan perineal
Jaringan Penyambung (3) Jaringan-jaringan penyambung viseral ini menahan organ-organ panggul: kandung kemih, uretra, vagina dan bagian bawah rektum untuk tetap berada di atas lempeng levator Memberikan dukungan fisik terhadap berbagai struktur anatomis yang melintasi daerah tersebut.
Sokongan Jaringan Penyambung ”DeLancey Level”
DeLancey Level Level I: Jaringan penyambung, termasuk ligamen uterosakral dan ligamen kardinal, menahan serviks dan vagina bagian atas ke dalam ruang sakrum yang kosong dan ke atas lempeng levator.
DeLancey Level Level II : Menahan setiap sisi vagina dan rektum ke dinding samping panggul. Memberikan dukungan pasif terhadap kandung kemih, vagina bagian tengah, dan rektum di bawah vagina.
DeLancey Level Level III : Gabungan sepertiga vagina bawah dan saluran anus dengan otot pubokoksigeus dan badan perineal. Mengamankan orientasi vertikal uretra, sepertiga vagina awah, dan saluran anus pada wanita yang sedang berdiri.
Derajat Prolaps
Derajat Prolaps Kuantifikasi POP-Q : lebih banyak dipakai, kurang praktis Grading derajat prolaps yang disederhanakan: 1: tonjolan prolaps meluas ke dalam vagina, kurang dari separuh cincin himen 2: meluas ke cincin himen
Derajat Prolaps (2) 3: meluas di luar cincin himen dan lubang vagina (terlihat dari luar) 4: Prolaps lengkap tanpa ada jaringan penyokong yang tersisa
KESIMPULAN
KESIMPULAN Pengembalian hubungan anatomi vagina dan panggul yang normal merupakan tujuan para ahli bedah vagina Pembedahan bagian atas vagina dan rektum di atas lempeng levator dan rekonstruksi badan perineal sangat penting Reparasi prolaps dapat dilakukan melalui pendekatan per vaginam, per abdominam atau melalui laparoskopi
KESIMPULAN (2) Pemahaman tentang prolaps dan disfungsi organ panggul masih terus diteliti dan seni pembedahan reparasi defek-defek jaringan yang menyokong vagina juga masih terus dikembangkan Bagi dokter umum di layanan kesehatan primer, pemahaman anatomi panggul wanita yang lebih baik dapat memberikan identifikasi masalah yang lebih akurat
