Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra ekonomiky a managementu zdravotních a sociálních služeb
Analýza plastické chirurgie v České republice Bakalářská práce
Autor:
Kateřina Zusková Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb
Vedoucí práce:
Praha
MUDr. Miroslav Doležal
Duben, 2012
Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací.
V Praze dne 24. dubna 2012 ……………………… Kateřina Zusková
Poděkování: Ráda bych poděkovala svému vedoucímu práce MUDr. Miroslavu Doleţalovi, který mi při psaní této práce napomohl cennými radami a mi nechal dostatečnou volnost pro vlastní tvorbu. Dále bych ráda poděkovala klinikám plastické chirurgie, které mi svými odpověďmi formou dotazníku poskytly informace, které jsem mohla pouţít ve své práci.
Anotace Tématem práce je analýza plastické chirurgie v České republice. Cílem práce je srovnání soukromého a státního sektoru v rámci tohoto oboru. V úvodní části je popisována historie plastické chirurgie nejen v České republice, ale i v Evropě. Obsah poukazuje na statistiku zákrokŧ ambulantních a lŧţkových částí, výzkum plastických operací jak v soukromém, tak ve státním sektoru. Ve druhé části se pak práce soustřeďuje na pooperační zákroky obou sektorŧ. Klíčová slova Plastická chirurgie, pooperační péče, soukromý sektor, státní sektor, zákroky, plastika, operace
Annotation The core topic is the analysis of plastic surgery in the Czech Republic. The goal is to compare private and public sectors within this field of interest. The first part describes the history of plastic surgery in the Czech Republic as well as in Europe. The content points out the statistics of surgeries within outpatient and inpatient parts plus the plastic surgery research in both private and public sector. The second part is focused on post-operative treatments of both sectors. Keywords Plastic surgery, postoperative care, the private sector, public sector interventions, plastic, surgery
OBSAH ÚVOD ........................................................................................................................................ 7 1
VÝKLAD POJMU PLASTICKÁ CHIRURGIE ............... CHYBA! ZÁLOŢKA NENÍ
DEFINOVÁNA. 2
3
HISTORIE PLASTICKÉ CHIRURGIE CHYBA! ZÁLOŢKA NENÍ DEFINOVÁNA. 2.1
ROZVOJ PLASTICKÉ CHIRURGIE V EVROPĚ A ZA MOŘEM ............................................ 11
2.2
HISTORIE PLASTICKÉ CHIRURGIE V ČR ...................................................................... 13
ORGANIZACE PÉČE V PLASTICKÉ CHIRURGII ..... CHYBA! ZÁLOŢKA NENÍ
DEFINOVÁNA. 4
STATISTIKA OBORU PLASTICKÉ CHIRURGIE ....... CHYBA! ZÁLOŢKA NENÍ
DEFINOVÁNA.
5
4.1
AMBULANTNÍ PÉČE .................................................................................................... 16
4.2
LŦŢKOVÁ PÉČE .......................................................................................................... 21
PLASTICKÉ ZÁKROKY ....................... CHYBA! ZÁLOŢKA NENÍ DEFINOVÁNA. 5.1
PLASTICKÉ ZÁKROKY VE STÁTNÍM SEKTORU ............................................................. 27
5.1.1
Obličejové rozštěpy .............................................................................................. 28
5.1.2
Operace vrozených a získaných vad horní končetiny ........................................... 30
5.1.2.1
Operace karpálního tunelu ............................................................................ 31
5.1.2.2
Operace Dupuytrenovy kontraktury ............................................................. 32
5.1.3
Operace vrozených a získaných vad dolní končetiny ........................................... 33
5.1.3.1
Defekty měkkých tkání................................................................................. 33
5.1.3.2
Lymfedém..................................................................................................... 34
5.2
PLASTICKÉ ZÁKROKY V SOUKROMÉM SEKTORU ........................................................ 35
5.2.1
Facelift – operace obličeje a krku ........................................................................ 35
5.2.2
Blefaroplastika – operace horních a dolních víček .............................................. 36
5.2.3
Rinoplastika – operace nosu ................................................................................ 39
5.2.4
Operace odstálých ušních boltců.......................................................................... 40
5.2.5
Operace kosmetických vad prsů ........................................................................... 41
5.2.5.1
Zvětšení prsou - augmentace ........................................................................ 42
5.2.5.2
Zmenšení prsou - mastoplastika ................................................................... 44 5
6
7
5.2.5.3
Rekonstrukce prsu ........................................................................................ 45
5.2.5.4
Zmenšení muţských prsou - gynekomastie .................................................. 46
5.2.6
Operace břišní stěny - abdominoplastika ............................................................. 47
5.2.7
Liposukce .............................................................................................................. 49
POOPERAČNÍ PÉČE.............................. CHYBA! ZÁLOŢKA NENÍ DEFINOVÁNA. 6.1
POOPERAČNÍ PÉČE O OPERAČNÍ RÁNU ........................................................................ 52
6.2
SROVNÁNÍ POOPERAČNÍ PÉČE VE STÁTNÍM A SOUKROMÉM SEKTORU ........................ 53
6.2.1
Vzorek dotazovaných klinik plastické chirurgie ................................................... 53
6.2.2
Zajištění ambulantní a lůžkové péče..................................................................... 54
6.2.3
Prováděné zákroky v soukromém a státním sektoru............................................. 58
POROVNÁNÍ STÁTNÍHO A SOUKROMÉHO SEKTORU V OBORU
PLASTICKÉ CHIRURGIE ............................ CHYBA! ZÁLOŢKA NENÍ DEFINOVÁNA. ZÁVĚR .................................................................................................................................... 63 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY .................................................................................. 64 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ................................................................................... 70 SEZNAM OBRÁZKŮ ............................................................................................................ 71 SEZNAM TABULEK ............................................................................................................ 72 SEZNAM GRAFŮ .................................................................................................................. 73 PŘÍLOHY ............................................................................................................................... 74
6
ÚVOD Proces stárnutí je přirozenou součástí lidského bytí. Jiţ od pradávna se lidé snaţí tento proces zastavit nebo alespoň zpomalit, ne vţdy byly tyto snahy úspěšné. Současná medicína díky moderním poznatkŧm a za vydatné pomoci moderních operačních postupŧ dokáţe lidem nejenom mnohdy navrátit mladistvý vzhled ale i zlepšit kvalitu ţivota. Plastická chirurgie zaznamenala během posledních sta let obrovský boom. V začátcích se plastické operace týkaly především nápravy vrozených vad, postupem času se však vyvinulo odvětví plastické chirurgie tzv. estetická chirurgie, která vylepšuje vzhled člověka a odstraňuje projevy stárnutí. V České republice existuje velké mnoţství klinik plastické chirurgie. Liší se především v přehledu poskytovaných sluţeb či operací a také svým zřizovatelem. Jsou zde státní kliniky zřízené Ministerstvem zdravotnictví, jsou zde také krajské či městské nemocnice mající oddělení plastické chirurgie a v neposlední řadě existuje u nás velký počet soukromých ambulancí či lŧţkových zařízení provádějící plastické operace. Tato práce má za cíl srovnání plastické chirurgie ve státním a v soukromém sektoru. Srovnání z hlediska plastických zákrokŧ, dále pak porovnání péče a také ekonomiky a financování zařízení v obou sektorech.
7
1 Výklad pojmu plastická chirurgie Plastická chirurgie je lékařská specializace se zaměřením na úpravu tvaru a funkce. Obor plastické chirurgie je velice rozsáhlý a jako takový zahrnuje chirurgii vrozených vývojových vad, nádorŧ, úrazŧ, chronických koţních defektŧ a rovněţ jeho součástí je také chirurgie estetická. Mezi neznámější vrozené vady patří rozštěpy obličeje, patra a rtŧ.1 Plastická chirurgie pomáhá nejen funkčně, jako v případě replantace amputovaných částí těla, ale především psychicky. Velký význam má plastická chirurgie např. pro ţenu, které byl kvŧli rakovině odstraněn prs. Rekonstrukce prsu takové ţeně pomŧţe k znovunabytí ztraceného sebevědomí.2 Kaţdý obor medicíny klade na lékaře specifické poţadavky. Mezi základní podmínky k výkonu profese plastického chirurga patří precizní a detailní znalost anatomie, prakticky celého těla, pouze s výjimkou mozku a vnitřních orgánŧ hrudníku a břicha. „Bez nadsázky je objektem plastické chirurgie celé tělo od hlavy k patě.“3 Z hlediska odstraňování poruch zdraví hovoříme o chirurgii rekonstrukční, která je velkou a nedílnou součástí práce plastického chirurga. Plastické operace na hlavě se týkají především rŧzných ztrátových poranění měkkých tkání, uzavírání rozsáhlých defektŧ po radikálních onkologických operacích v obličeji, dále se v oblasti hlavy a obličeje koriguje esteticky a hlavně funkčně velký počet vývojových vad. Dále se plastická chirurgie zabývá vývojovými vadami ruky, revmatickou deformitou rukou, sloţitými úrazy jako amputace a následné replantace prstŧ či celých rukou. V oblasti hrudníku se plastická chirurgie věnuje především rekonstrukci prsu po jeho úplném nebo částečném odstranění po rakovině a uzavírání rozpadlých operačních ran po operacích srdce a plic. V oblasti břicha se opět plasickými operacemi řeší vývojové vady a rozsáhlé břišní kýly. V oblasti pánve je výsadou oboru plastické chirurgie operativa tlakových vředŧ (tzv. dekubitŧ) u pacientŧ s přerušením míchy, operace vývojových vad zevního genitálu, i kdyţ zde v posledních letech zdatně „konkurují“ urologové. Plastické operace dolních končetin jsou podobné jako u horních, navíc se zde operativně řeší chronické defekty jako jsou rozsáhlé bércové vředy z ţilní i tepenné
1
SLEZÁK, J. Plastická chirurgie: praktický průvodce světem chirurgického zkrášlování těla. Frýdek-Místek: Alpress, 2007. s. 14 2 KUFA, R., ČERVINKOVÁ, R. Plastická chirurgie: krok za krokem. Praha: XYZ, 2008. s. 11 3 Kdyţ se řekne plastická chirurgie…. Plastická-chirurgie.info [online]. 13.9.2007 [cit. 2012-02-13]. ISSN 18021751. Dostupné z: http://www.plasticka-chirurgie.info/novinky/kdyz-plasticka-chirurgie.
8
nedostatečnosti a v neposlední řadě problematiku tzv. „diabetické nohy“, coţ je problém s hlubokými defekty na končetinách u pacientŧ postiţených cukrovkou.4 Plastická chirurgie samozřejmě zahrnuje i zákroky vzniklé při popálení, opaření, zásahu elektrickým proudem či jiným úrazem.5 Součástí plastické chirurgie je i estetická chirurgie. Estetická chirurgie vylepšuje vzhled člověka a lze tedy o ní hovořit jako o chirurgii zkrášlovací. V estetické chirurgii dominují operace, které mají zlepšit nebo změnit vzhled určité části těla, a také operace, které mají zakrýt projevy stárnutí.6
4
Kdyţ se řekne plastická chirurgie…. Plastická-chirurgie.info [online]. 13.9.2007 [cit. 2012-02-13]. ISSN 18021751. Dostupné z: http://www.plasticka-chirurgie.info/novinky/kdyz-plasticka-chirurgie. 5 SLEZÁK, J. Plastická chirurgie: praktický průvodce světem chirurgického zkrášlování těla. Frýdek-Místek: Alpress, 2007. s. 14 6 MĚŠŤÁK, J. et al. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny. Praha: Agentura Lucie, 2010. s. 10
9
2 Historie plastické chirurgie Dějiny plastické chirurgie jsou staré jako léčitelství samo. Plastická chirurgie se mŧţe pochlubit dlouhou a bohatou historií. Uţ tisíce let touţí lidstvo po tom být krásnější a dokonalejší. Zatímco dnes jsou zásahy estetické medicíny naprosto běţné a často se dají absolvovat během pauzy na oběd, ještě nedávno při nich lidé riskovali své zdraví i ţivot. Uběhlo mnoho set let a operace plastické chirurgie se staly běţnou součástí ţivota.7 Plastická či estetická chirurgie v současné době proţívá určitý boom. První zmínky o plastických operacích pocházejí ze staré Indie. Jednalo se o především o operace nosu po úrazu. Tyto první zákroky byly velmi bolestivé, krvavé a nebezpečné. V Indických knihách je v chirurgické části popsána náhrada nosu čelním lalokem tak, ţe novodobý chirurg mŧţe návod bezpečně pouţít k provedení úspěšné operace.8 Jiţ ve 2. tisíciletí před naším letopočtem se pouţívaly koţní transplantace pro zlepšení stavu rŧzných míst na těle. V 8. století před naším letopočtem byla provedena první rhinoplastika a otoplastika (operace nosu a uší). Operaci popisuje známý starověký indický lékař Sushruta Samhita, jehoţ metody se pouţívali v Indii aţ do konce 18. století.9 V této době však všechny operace byly prováděny bez jakékoliv anestézie a pacienti byli při plném vědomí. Sushruta Samhita odřízl kŧţi z čela nebo tváře a následně ji vytvarovanou pomocí kovové destičky přišil k obličeji. Do nosních dírek se vkládaly dřevěné trubičky, které udrţovaly prŧchodné dýchací cesty.10 V Evropě se poprvé objevila plastická chirurgie v Římě, kdy Římané prováděli především jednodušší zákroky jako operace válečných zranění uší. Staří Římané obdivovali krásu nahého těla a snaţili se jeho nedokonalosti opravit. Jedním takovým zdokonalením byly operace obnovující předkoţku. V tomto oboru vynikal především lékař Aulus Cornelius Celsus, jenţ prováděl operace u muţŧ, kteří se bez předkoţky narodili, nebo byla příliš úzká a
7
Krvavá historie plastické chirurgie. HAMPLOVÁ, L. Vitalia.cz [online]. Praha, 2009 [cit. 2012-01-24]. Dostupné z: http://www.vitalia.cz/specialy/silikozy-cz/krvava-historie-plasticke-chirurgie/ 8 MĚŠŤÁK, J. et al. Úvod do plastické chirurgie. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, 2005. s. 10 9 Historie plastické chirurgie. Plastická chirurgie [online]. Plastická chirurgie, 11.2.2007 [cit. 2012-01-25]. Dostupné z: http://plasticka-chirurgie.iobchody.com/historie-plasticke-chirurgie/ 10 VAJSEJTLOVÁ, B. Historie plastické chirurgie: uříznuté nosy a obnovování předkoţky. OnaDnes.cz [online]. 16.9.2010 [cit. 2012-01-25]. Dostupné z: http://ona.idnes.cz/historie-plasticke-chirurgie-uriznute-nosy-aobnovovani-predkozky-11h-/zdravi.aspx?c=A100904_220234_zdravi_bad
10
musela jim být odstraněna. Celsus mimo jiné popsal i zmenšování prsŧ u obézních muţŧ. 11 Celsus ve svém díle De re medica také popisuje plastiky nosu, rtŧ, boltcŧ a dokonce je zde i zmínka o operaci rozštěpu rtu.12 Rozvoji plastické chirurgie však bránila katolická církev, která odmítala zásahy do těla jako hřích. V 16. století profesor boloňské univerzity Gaspare Tagliacozzi prováděl rekonstrukce nosŧ a jiné jakékoli plastiky lalokem z jiné, vzdálenější části těla. Za to však byl vyloučen z církve, přestoţe pomáhal lidem po úrazech nebo trpícím váţnými nemocemi. Moderní historie estetické medicíny se ale začala psát mnohem později. Skutečnou revoluci v chirurgii a to nejen estetické přinesli aţ tři vynálezy, které znamenaly větší bezpečnost a menší bolestivost zákrokŧ. Aţ do objevu spojitosti mezi pooperačními komplikacemi a přítomností mikrobŧ umíralo mnoho pacientŧ na infekce, které se dostaly do rány a zachvátily celý organismus. Vynález antibiotik a začátek pouţívání sterilních nástrojŧ sníţil počet úmrtí. Zásadním zlomem byla také anestézie, díky které pacienti během operace „spali“ a necítili bolest. Do té doby byly zákroky prováděny při plném vědomí a pacientŧm ulevoval od bolesti maximálně alkohol.13
2.1 Rozvoj plastické chirurgie v Evropě a za mořem V Evropě v polovině 15. století se poprvé objevuje zmínka o plastice nosu. Tuto operaci popsal Heinrich von Pfalzpaint a vyuţíval při ní kŧţi ze zadní strany paţe. Velký rozvoj plastické chirurgie nastal na konci 18. století. Zaslouţili se o to především britští chirurgové, kteří okopírovali a rozšířili metodu indického zedníka, který dokázal zručně odoperovat Brita, jemuţ uřízli nos v tureckém vězení. Velkým propagátorem této metody byl lékař Karl Ferdinand Graefe, který ji v roce 1818 popsal i v knize Rhinoplastikl a který téţ poprvé popsal i operaci rozštěpu a operaci očních víček.14 V následujícím století slavila plastická chirurgie jeden úspěch za druhým. V roce 1792 provedl chirurg Chopard první operaci rtu, při níţ pouţil kŧţi z krku. V roce 1814 úspěšně operoval Joseph Carpue britského dŧstojníka, který přišel o nos v dŧsledku otravy rtutí. První 11
VAJSEJTLOVÁ, B. Historie plastické chirurgie: uříznuté nosy a obnovování předkoţky. OnaDnes.cz [online]. 16.9.2010 [cit. 2012-01-25]. Dostupné z: http://ona.idnes.cz/historie-plasticke-chirurgie-uriznute-nosy-aobnovovani-predkozky-11h-/zdravi.aspx?c=A100904_220234_zdravi_bad 12 MĚŠŤÁK, J. et al. Úvod do plastické chirurgie. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, 2005. s. 10 13 Krvavá historie plastické chirurgie. HAMPLOVÁ, L. Vitalia.cz [online]. Praha, 2009 [cit. 2012-01-24]. Dostupné z: http://www.vitalia.cz/specialy/silikozy-cz/krvava-historie-plasticke-chirurgie/ 14 VAJSEJTLOVÁ, B. Historie plastické chirurgie: uříznuté nosy a obnovování předkoţky. OnaDnes.cz [online]. 16.9.2010 [cit. 2012-01-25]. Dostupné z: http://ona.idnes.cz/historie-plasticke-chirurgie-uriznute-nosy-aobnovovani-predkozky-11h-/zdravi.aspx?c=A100904_220234_zdravi_bad
11
tzv. augmentační operaci k doplnění a vyrovnání deformace nosu provedl roku 1828 Russet, který pouţil k doplnění nosu zlato a stříbro. Ale aţ roku 1896 chirurg Israeli pouţil k vyrovnání deformace nosu štěp z vlastní tkáně těla. Častější byly zákroky redukční, v roce 1845 korigoval Diefenbach příliš široký nos pomocí zevních řezŧ, které však zanechávaly nápadné jizvy.15 Roku 1869 francouzský chirurg Reverdin informoval lékařskou veřejnost o volném přenášení malých lístečkŧ kŧţe seříznutých břitvou z povrchu kŧţe, které kladl na špatně se hojící rány. Tuto metodu transplantace kŧţe později propracoval a zveřejnil neměcký lékař Thiersch, po němţ je nazvána.16 Na přelomu 19. a 20. století byl proveden první facelifting německým chirurgem Eugenem Holländerem, první operace horních víček pak byla provedena v roce 1906 v Chicagu.17 Prvním americkým plastickým chirurgem však byl Dr. John Peter Mettauer, který v roce 1827 provedl první plastický zákrok, kterým napravil rozštěp patra pouţitím nástrojŧ, které sám vynalezl. Roku 1887 americký lékař John Orlando Roe zavádí vnitřní řezy bez viditelných stop při operaci mladé pacientky, které narovnal křivý nos.18 Za otce moderní plastické chirurgie je však povaţován Novozélanďan Sir Harold Gillies, který se za první světové války staral o vojáky, jeţ utrpěli poškození obličeje, a díky nim vyvinul mnoţství technik moderní plastické chirurgie. Jeho bratranec a ţák Archibald McIndoe rozšířil jeho zkušenosti během druhé světové války, kdy pomáhal popáleným vojákŧm z RAF. V roce 1946 potom provedl Gillies první operaci, při níţ přeoperoval ţenu na muţe.19 Na základě McIndoeových experimentŧ byla zaloţena organizace Guinea Pig Club (klub pacientŧ, kteří za druhé světové války podstoupili plastický zákrok).20 „Dějiny moderní plastické chirurgie se začaly psát v šedesátých a sedmdesátých letech 20. století. Plastická chirurgie se dostala do centra lékařské pozornosti a zákroky začaly být mnohem častější. V šedesátých letech také nastoupil na scénu silikon a v roce 1962 vyvinul Thomas Cronin první implantáty vyrobené ze silikonu. V průběhu následujících deseti
15
MĚŠŤÁK, J. et al. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny. Praha: Agentura Lucie, 2010. s. 17 MĚŠŤÁK, J. et al. Úvod do plastické chirurgie. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, 2005. s. 11 17 MĚŠŤÁK, J. et al. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny. Praha: Agentura Lucie, 2010. s. 17 18 VAJSEJTLOVÁ, B. Historie plastické chirurgie: uříznuté nosy a obnovování předkoţky. OnaDnes.cz [online]. 16.9.2010 [cit. 2012-01-25]. Dostupné z: http://ona.idnes.cz/historie-plasticke-chirurgie-uriznute-nosy-aobnovovani-predkozky-11h-/zdravi.aspx?c=A100904_220234_zdravi_bad 19 VAJSEJTLOVÁ, B. Historie plastické chirurgie: uříznuté nosy a obnovování předkoţky. OnaDnes.cz [online]. 16.9.2010 [cit. 2012-01-25]. Dostupné z: http://ona.idnes.cz/historie-plasticke-chirurgie-uriznute-nosy-aobnovovani-predkozky-11h-/zdravi.aspx?c=A100904_220234_zdravi_bad 20 Historie plastické chirurgie. Plastická chirurgie [online]. Plastická chirurgie, 11.2.2007 [cit. 2012-01-25]. Dostupné z: http://plasticka-chirurgie.iobchody.com/historie-plasticke-chirurgie/ 16
12
let se silikon používal k vylepšení snad každé části těla.“
21
Plastická chirurgie se stala plně
uznávanou součástí preventivní léčebné péče.
2.2 Historie plastické chirurgie v ČR Zakladatelem plastické chirurgie v České republice byl akademik František Burian, který byl vynikajícím vědcem a skvělým chirurgem obdařeným nebývalou zručností a invencí. Své zkušenosti získal v období první světové války, kdyţ zaloţil stanici plastické chirurgie v Temešváru. Tuto stanici po skončení války převedl do divizní nemocnice na Hradčanech, kde slouţila hlavně k řešení těţkých poúrazových stavŧ z období první světové války. V roce 1937 nachází tato stanice své definitivní sídlo ve státní nemocnici na Královských Vinohradech, kde se stalo základem ústavu a později i kliniky plastické chirurgie. S vytvořením oddělení pro léčbu popálenin v Praze se okruh poskytované léčebně preventivní péče rozšířil na léčení nemocných se zevními vrozenými vadami obličeje, genitálu, končetin a trupu, s nádorovým onemocněním kŧţe, popáleninami, ztrátovými poraněními, poúrazovými stavy a s vadami kosmetickými.22 I jinde v republice vznikají nová pracoviště plastické chirurgie. V roce 1948 vznikl ústav a později i klinika plastické chirurgie v Brně, v roce 1949 klinika plastické chirurgie v Bratislavě. Také v ostatních městech jsou zřizovány při fakultních krajských i okresních nemocnicích postupně nová pracoviště plastické chirurgie, stejně jako specializovaná pracoviště pro léčení popálených v Ostravě, Košicích a Brně.23 Akademik Burian vychoval celou řadu vynikajících plastických chirurgŧ, jenţ mu byli dŧstojnými pokračovateli. Mezi tyto ţáky patří profesor Václava Karfíka, 1. přednosta brněnské kliniky a později 2. přednosta praţské kliniky plastické chirurgie, který se zaslouţil o rozvoj chirurgie ruky, chirurgie poraněného obličeje, i dalších problematik. Dalšími ţáky byli profesorka Helena Pešková a profesor Miroslav Fára. Profesorka Pešková i profesor Fára byly dalšími přednosty praţské kliniky. Profesorka Pešková byla skvělá operatérka, oddaná zcela své profesi. Profesor Miroslav Fára zasvětil celý svŧj ţivot především problematice obličejových rozštěpŧ a jeho práci se dostalo i velkého mezinárodního uznání. K dalším 21
VAJSEJTLOVÁ, B. Historie plastické chirurgie: uříznuté nosy a obnovování předkoţky. OnaDnes.cz [online]. 16.9.2010 [cit. 2012-01-25]. Dostupné z: http://ona.idnes.cz/historie-plasticke-chirurgie-uriznute-nosy-aobnovovani-predkozky-11h-/zdravi.aspx?c=A100904_220234_zdravi_bad 22 BELIŠOVÁ, M. Historie plastické chirurgie v České republice. Klinika plastické chirurgie 1. LF UK [online]. Praha, 31.5.2010 [cit. 2012-01-25]. Dostupné z: http://plchir.lf1.cuni.cz/historie-plasticke-chirurgie-v-ceskerepublice 23 MĚŠŤÁK, J. et al. Úvod do plastické chirurgie. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, 2005. s. 12
13
ţákŧm profesora Buriana patří profesorka Radanu Königovou, 1. přednostka Kliniky popáleninové medicíny v Praze, dále profesor Demjén, 1. přednosta Kliniky plastické chirurgie v Bratislavě, primář Hasman, profesor Kubáček, profesor Bařinka, primář Fahoun a primář Česaný24. Profesor Arnold Jirásek, tehdejší prezident lékařské komory, se zaslouţil s velkým přispěním doktora Buriana o to, ţe v roce 1932 byla plastická chirurgie jako první na světě uznána samostatným oborem a jako taková i přednášena studentŧm Lékařské fakulty Univerzity Karlovy. Plastická chirurgie se stala atestačním oborem roku 1966. Roku 1956 vzniká v Praze Ústav lékařské kosmetiky, který byl výhradně zaměřen na estetickou medicínu v nejširším slova smyslu, v čela Ústavu stál MUDr. Fahoun.25 Po vstupu do Evropské unie se plastická chirurgie stala tzv. základním oborem s jednostupňovou atestací. Subkatedra plastické chirurgie ILF (později IPVZ) v Praze, která je zodpovědná za specializační přípravu v oboru, byla zřízena v roce 1987.26 V České republice v současné době je pět univerzitních klinik plastické chirurgie s výukou posluchačŧ lékařských fakult – tři praţské a dvě brněnské:
Klinika plastické chirurgie 3.LF UK a FN Královské Vinohrady;
Klinika plastické a estetické chirurgie Masarykovy univerzity v Brně;
Klinika plastické chirurgie 1.LF UK a FN na Bulovce, která je současně i sídlem Subkatedry
plastické
chirurgie
Institutu
postgraduálního
vzdělávání
ve
zdravotnictví (IPVZ);
Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie Masarykovy univerzity v Brně;
Klinika popáleninové medicíny 3.LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze.27
24
BELIŠOVÁ, M. Historie plastické chirurgie v České republice. Klinika plastické chirurgie 1. LF UK [online]. Praha, 31.5.2010 [cit. 2012-01-25]. Dostupné z: http://plchir.lf1.cuni.cz/historie-plasticke-chirurgie-v-ceskerepublice 25 MĚŠŤÁK, J. et al. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny. Praha: Agentura Lucie, 2010. s. 21 26 BELIŠOVÁ, M. Historie plastické chirurgie v České republice. Klinika plastické chirurgie 1. LF UK [online]. Praha, 31.5.2010 [cit. 2012-01-25]. Dostupné z: http://plchir.lf1.cuni.cz/historie-plasticke-chirurgie-v-ceskerepublice 27 MĚŠŤÁK, J. et al. Úvod do plastické chirurgie. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, 2005. s. 12
14
3 Organizace péče v plastické chirurgii Zákroky v estetické chirurgii se z časového hlediska rozdělují na tři etapy – předoperační, operační zákrok a pooperační období. Během dvou aţ tří týdnŧ před operací pacient podstupuje rŧzná předoperační vyšetření. Také dochází ke konzultaci s lékařem, který zjišťuje, zda-li pacient netrpí nějakou chronickou nemocí a zda-li nebere léky obsahující kyselinu acetysalicilovou či psychofarmaka.28 Vlastní operační zákrok by se měl provést u zdravého pacienta, pacientka by neměla postupovat operaci v období menzes s přesahem pár dní před i po, kvŧli zvýšené krvácivosti. Jelikoţ se většinou jedná o zásahy do kŧţe, ta by neměla být vystavena přímému slunečnímu záření. Obecně se doporučuje podstoupit operaci v zimním nebo jarním období, kdy není intenzita slunečního záření tak vysoká. Po zákroku, který se provádí v celkové anestezii, zŧstává pacient den nebo dva v péči příslušného zdravotnického zařízení.29 Pooperačním obdobím jsou první dva týdny po operaci, samozřejmě však také záleţí na velikosti a sloţitosti zákroku a na reakci organismu na změny a jeho přizpŧsobivost léčení. Často také vznikají po operaci rŧzné otoky a modřiny, které však v prŧběhu jednoho aţ dvou týdnŧ zmizí.30 V estetické chirurgii se lékařské úkony dělí do čtyř skupin: lokální zákroky - běţné lékařské úkony, které se provádějí při lokálním znecitlivění, provádějí se ambulantně (modelace odstátých ušních boltcŧ, plastiky víček, transplantace vlasŧ, korekce jizev, odstranění znamének a výrŧstkŧ), laserové zákroky – pouţívají se k odstranění znamének, pih, ţilek, tenkých tetování, odstraňování „ohně“, vyhlazovaní jizev po akné, odstraňování chloupkŧ (laserová depilace) a odstraňování varixŧ (laserové odstranění křečových ţil ambulantně), operační zákroky středně aţ velmi náročné – mezi úkony vyţadující asistenci anesteziologa patří kompletní plastika obličeje (facelifting), krku a čela, nosu, rtŧ a brady, plastika prsou a redukce přední strany břišní.31 28
SLEZÁK, J. Plastická chirurgie: praktický průvodce světem chirurgického zkrášlování těla. Frýdek-Místek: Alpress, 2007. s. 15 29 SLEZÁK, J. Plastická chirurgie: praktický průvodce světem chirurgického zkrášlování těla. Frýdek-Místek: Alpress, 2007. s. 18 30 SLEZÁK, J. Plastická chirurgie: praktický průvodce světem chirurgického zkrášlování těla. Frýdek-Místek: Alpress, 2007. s. 18 31 SLEZÁK, J. Plastická chirurgie: praktický průvodce světem chirurgického zkrášlování těla. Frýdek-Místek: Alpress, 2007. s. 18-19
15
4 Statistika oboru plastické chirurgie Tato kapitola se bude zabývat statickými přehledy ambulantní péče v oboru plastické chirurgie a také zde bude ukázáno vyuţívání lŧţkového fondu a zatíţení zdravotnických pracovníkŧ v oboru plastické chirurgie v ČR. Všechna pouţitá data byla shromáţděna a zpracována z dostupných publikací z webových stránek Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. Všechny pouţité publikace jsou uvedeny v seznamu pouţité literatury.
3.1 Ambulantní péče Zajištění ambulantní péče oboru plastické chirurgie dle druhu zdravotnických zařízení pro jednotlivé kraje ČR je uvedeno v příloze 1. Je zde uveden počet zdravotnických zařízení, počet lékařŧ, počet ZPBD32. U některých krajŧ jsou zdravotnická zařízení rozdělena na ambulantní část lŧţkových zařízení, samostatné ordinace lékařŧ specialistŧ a ostatní ambulantní zařízení, avšak takové informace bohuţel nebyly dostupné pro všechny kraje. Proto budeme dále pracovat pouze s celkovým přehledem, který zahrnuje kromě plastické chirurgie také léčbu popálenin a korektivní dermatologii. Tabulka 1 uvádí přehled zajištění ambulantní péče oboru plastické chirurgie, včetně léčby popálenin a korektivní dermatologie, pro jednotlivé kraje ČR. Tato data jsou pro názornost také zpracována dále v grafické podobě.
32
ZPBD - zdravotničtí pracovníci nelékaři s odbornou zpŧsobilostí bez odborného dohledu dle zákona č. 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních § 5 - § 21
16
Tabulka 1: Zajištění ambulantní péče oboru plastické chirurgie v ČR33(zdroj ÚZIS) Kraj ČR Počet ZZ a pracovišť Počet lékařů Počet ZPBD 21 17,20 34,97 Jihomoravský 10 6,24 9,61 Královehradecký 10 7,98 10,90 Jihočeský 5 4,00 2,90 Zlínský 9 5,22 x Olomoucký 3 4,40 1,30 Liberecký 16 14,72 x Moravskoslezský 8 4,75 4,95 Plzeňský 6 2,90 8,40 Karlovarský 6 3,50 2,60 Středočeský 4 3,36 3,00 Pardubický 6 2,93 7,30 Ústecký 33 37,46 52,72 Hl. m. Praha
Počet ZZ a pracovišť
Počet lékařů
Počet ZPBD
60 50 40 30 20
Hl. m. Praha
Ústecký
Pardubický
Středočeský
Karlovarský
Plzeňský
Moravskoslezský
Liberecký
Olomoucký
Zlínský
Jihočeský
Královehradecký
0
Jihomoravský
10
Graf 1: Zajištění ambulantní péče oboru plastické chirurgie v ČR Z tabulky a grafu je patrné, ţe nejvíce pracovišť plastické chirurgie je v Praze, dále pak v kraji Jihomoravském a Moravskoslezském. V Jihočeském a Královehradeckém kraji se nachází 10 ambulancí plastické chirurgie. V Jihomoravském kraji se ambulance plastické chirurgie a pro léčbu popálenin nacházejí v Brně, obor korektivní dermatologie není zde zastoupen. V kraji Vysočina plastická chirurgie, léčba popálenin a korektivní dermatologie nejsou provozovány jako 33
x znamená, ţe údaj nebyl k dispozici.
17
samostatná pracoviště. Ve Zlínském kraji není zastoupena korektivní dermatologie, a to jak v ambulantní, tak i v lŧţkové péči. V Plzeňském kraji je osm ambulancí plastické chirurgie, které se nacházejí v Domaţlicích, Plzni a Rokycanech. Karlovarský kraj má samostatné ordinace lékařŧ specialistŧ v oboru plastické chirurgie v Chebu, Aši a Karlových Varech. V Středočeském kraji pŧsobí šest pracovišť plastické chirurgie. Péče obecné chirurgie je poskytována z větší části v ambulancích lŧţkových zařízení, zatímco plastická chirurgie je zvětší části mimo tato zařízení. V příloze 1 je také uveden přehled jednodenních chirurgií a počet ošetření/ vyšetření pro jednotlivá zdravotnická zařízení. Tabulka 2 uvádí přehled jednodenních chirurgií a počet ošetření/ vyšetření v oboru plastické chirurgie, včetně léčby popálenin a korektivní dermatologie, pro jednotlivé kraje ČR. Za jednodenní chirurgii se povaţuje zpŧsob poskytování ambulantní zdravotní péče v případech, kdy zdravotní stav nemocného nevyţaduje ústavní péči a provedené zdravotní výkony umoţňují propuštění pacienta ve stabilizovaném stavu v době kratší neţ 24 hodin. Tato data jsou pro názornost také zpracována dále v grafické podobě. Tabulka 2: Přehled ambulantní péče oboru plastické chirurgie v ČR (zdroj ÚZIS) Kraj ČR Počet Počet ošetření (vyšetření) jednodenních v tom (v %) chirurgií celkem první konsiliární kontrolní ošetření vyšetření vyšetření 1989 46 915 35,3 2,9 61,8 Jihomoravský 203 34 178 48,24 1,59 50,17 Královehradecký 884 18 817 52,4 0,5 47,1 Jihočeský 248 14 303 33,4 4,7 61,9 Zlínský 555 22 260 23,4 3,4 73,3 Olomoucký 18 17 949 30,21 0,06 69,74 Liberecký 151 55 292 31,9 2,7 65,4 Moravskoslezský 298 10 843 43,9 2,2 53,9 Plzeňský 764 2 053 50,9 8,8 40,3 Karlovarský 227 8 695 18,3 3,3 78,4 Středočeský 70 6 151 41,16 6,42 52,41 Pardubický 178 14 741 28,90 1,60 69,50 Ústecký 2 979 113 220 41,9 4,4 53,7 Hl. m. Praha
18
3500 3000 2500 2000 1500 1000 500
be re av ck sk ý os le zs ký Pl ze ňs ký Ka rlo va rs St ký ře do če sk Pa ý rd ub ic ký Ú st ec H ký l. m .P ra ha M
or
Li
O
lo m
ou ck ý
ký ín s Zl
Ji
ho m or Kr av ál sk ov ý eh ra de ck ý Ji ho če sk ý
0
Graf 2: Počet jednodenních chirurgií v ambulantní péči oboru plastické chirurgie v ČR 120 000 100 000 80 000 60 000 40 000 20 000
rs ký ře do če sk Pa ý rd ub ic ký Ú st ec H ký l. m .P ra ha
va
St
ňs ký
Ka rlo
ze
Pl
zs ký
or
av sk os
le
ec ký
be r
Li
O
lo m
ín sk ý Zl
ou ck ý
M
Ji
ho m or Kr av ál ov sk ý eh ra de ck ý Ji ho če sk ý
0
Graf 3: Počet ošetření v ambulantní péči oboru plastické chirurgie v ČR Zde je opět patrné, ţe nejvíce ošetření i jednodenních chirurgií bylo provedeno v Praze a dále v Jihomoravském a Moravskoslezském kraji. Je zajímavé, ţe kraj Moravskoslezský má třetí nejvyšší počet plastických ambulancí, ale velmi nízký počet jednodenních chirurgií. V Jihomoravském kraji bylo na odděleních plastické chirurgie nejvíce ţen (12 %) se základní diagnózou G56 mononeuropatie horní končetiny, jiná onemocnění prsu N64 byla 19
pak dŧvodem pro hospitalizaci u 10 % ţen. Muţi leţeli na oddělení nejčastěji s následky poranění horní končetiny T92 (17 %). Popáleniny a poleptání více částí těla (T29) a následky popálenin, poleptání a omrzlin (T95) byly jako nejčastější základní diagnóza příčinou hospitalizace na odděleních léčby popálenin u 26 % ţen a 37 % muţŧ. V oboru plastická chirurgie mohou pacienti vyuţít dalších dvou nestátních lŧţkových zařízení v Brně. Jedná se o kliniku plastické chirurgie LAUREA a BODY kliniku plastické chirurgie s.r.o. V Jihočeském kraji připadl na plastické chirurgy nejniţší prŧměrný počet ošetření za den (10,7 ošetření na lékaře a den). Počet léčených pacientŧ (neboli první ošetření pacienta v roce) v plastické chirurgii se oproti předešlým letŧm mírně zvýšil (o 0,7 %). V Plzeňském kraji ošetřilo oddělení plastické chirurgie z celkového počtu 110 278 úrazŧ 0,2% úrazŧ. V hlavním městě Praha bylo provedeno celkem 8707 jednodenních chirurgií, více neţ polovina v samostatných ordinacích lékařŧ specialistŧ. Na celkovém počtu se nejvíce podílela plastická chirurgie (34 %). Následující tabulka uvádí přehled ambulantně ošetřených úrazŧ a zlomenin na plastické chirurgii v jednotlivých krajích ČR. Je zde také uvedeno, v jakém typu zdravotnického zařízení ošetření proběhlo, coţ je vyjádřeno jako procentuální zastoupení z celkového počtu ošetření. Opět nejvíce ošetření bylo poskytnuto v Praze, z toho byla třetina dětí. Přibliţně stejný počet ošetření byl proveden v kraji Zlínském a Moravskoslezském. Minimální počet ošetřených úrazŧ byl zjištěn v kraji Karlovarském a Pardubickém. V kraji Královehradeckém, Plzeňském, Jihomoravském a v Praze byly všechny úrazy nebo většina z ošetření provedena v ambulantní části lŧţkových zdravotnických zařízení. Naproti tomu v kraji Jihočeském, Zlínském, Středočeském, Pardubickém a Ústeckém byly všechny úrazy ošetřeny v samostatných ordinacích lékařŧ specialistŧ.
20
Tabulka 3: Počet ambulantně ošetřených úrazů a zlomenin na plastické chirurgii (zdroj ÚZIS) Kraj Úrazy a zlomeniny celkem z toho v tom ošetřeno (v %) u dětí v ambulantní v samostatných v ostatních části lůžkových ordinacích ambulantních zdravotnických lékařů zdravotnických zařízení specialistů zařízeních 749 52 98,8 1,2 0 Jihomoravský 42 2 100,0 0 0 Královehradecký 649 115 0 100,0 0 Jihočeský 1147 400 0 100,0 Zlínský 371 x x x x Olomoucký 155 x 0 0 100,0 Liberecký 1176 x x x x Moravskoslezský 236 27 100,0 0 0 Plzeňský 0 0 0 0 0 Karlovarský 34 0 0 100,0 0 Středočeský 3 0 0 100,0 0 Pardubický 67 x 0 100,0 0 Ústecký 3946 1044 99,8 0,1 0,1 Hl. m. Praha 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500
Ji ho m
or Kr av ál sk ov ý eh ra de ck ý Ji ho če sk ý Zl ín sk O ý lo m ou ck ý Li be M re or ck av ý sk os le zs ký Pl ze ňs ký St ře do če sk ý Pa rd ub ic ký Ú st ec H ký l. m .P ra ha
0
Graf 4: Počet ošetřených úrazů v ambulantní péči oboru plastické chirurgie v ČR
3.2 Lůžková péče Zde se budeme zabývat vyuţíváním lŧţkového fondu a zatíţení zdravotnických pracovníkŧ na plastické chirurgii v krajích ČR. V tabulce 4 je uveden přehled počtu lŧţkových oddělení pro jednotlivé kraje, dále počet lékařŧ a ostatních zdravotnických
21
pracovníkŧ. Dále je zde uveden počet lŧţek a prŧměrný denní stav obsazených lŧţek. V následující tabulce je uveden počet hospitalizovaných a prŧměrná ošetřovací doba. Je zde také uveden údaj o nemocniční letalitě na oddělení plastické chirurgie. Nemocniční letalita vyjadřuje počet zemřelých na 1 000 hospitalizovaných. Pardubický, Karlovarský, Středočeský kraj a kraj Vysočina nemají lŧţkové oddělení plastické chirurgie, z tohoto dŧvodu nejsou kraje vŧbec v tab. 4 a 5 uvedeny. V Jihomoravském kraji je jedno nemocniční lŧţkové oddělení plastické chirurgie a to ve Fakultní nemocnici U svaté Anny v Brně a jedno oddělení léčby popálenin ve Fakultní nemocnici Brno. Obě tato oddělení jsou zřízené Ministerstvem zdravotnictví. Lŧţkovou péči v oboru plastické chirurgie v nemocnicích Královehradeckého kraje zajišťovalo 1 oddělení. Prŧměrná ošetřovací doba byla na tomto oddělení 2,8 dne. Vyuţití lŧţek ve dnech maximální lŧţkové kapacity bylo v kraji v oboru plastické chirurgie a léčbě popálenin nejniţší, a to 171,0 dne. V Jihočeském kraji nebylo lŧţkové oddělení plastické chirurgie, léčby popálenin a korektivní dermatologie, coţ neznamená, ţe by tato péče vŧbec nebyla poskytována, ale je zahrnuta pod oddělení chirurgická. Lŧţkovou péči chirurgických oborŧ v nemocnicích a v chirurgických centrech Ústeckého kraje zajišťovalo 1 oddělení plastické chirurgie. Prŧměrná ošetřovací doba byla na tomto oddělení 1,7 dne. Vyuţití lŧţek ve dnech maximální lŧţkové kapacity bylo v kraji nejniţší v oboru plastické chirurgie a léčbě popálenin (16,2 dne). Akutní léčebnou péči v Plzeňském kraji poskytovalo 1 oddělení plastické chirurgie, které se nachází v Plzni. Hospitalizace byla ukončena v prŧběhu roku u 28 473 pacientŧ, z nichţ bylo operováno 17 804, coţ je 63 %, z toho na oddělení plastické chirurgie 587 (operováno 540, tj. 92 %). Na území Zlínského kraje je zajištěna péče lŧţková na oddělení plastické chirurgie v Krajské nemocnici T. Bati a.s. ve Zlíně, zřizovatelem nemocnice je kraj. Lŧţkovou péči v nemocnicích Libereckého kraje zajišťovalo jedno oddělení plastické chirurgie v Ústavu chirurgie ruky a plastické chirurgie ve Vysoké nad Jizerou. Karlovarský kraj má v lŧţkové zařízení oboru plastické chirurgie v nemocnici v Chebu, které není státní. V Praze jsou tři oddělení plastické chirurgie a všechny jsou zřízené Ministerstvem zdravotnictví.
22
Tabulka 4: Zajištění lůžkové péče na plastické chirurgii v krajích ČR (zdroj ÚZIS) Kraj Počet Počet pracovníkŧ Počet Prŧměrný denní stav oddělení lékaři ZPBD sestry ZPOD lŧţek obsazených lŧţek Jihomoravský Královehradecký Zlínský Olomoucký Liberecký Moravskoslezský Plzeňský Ústecký Hl. m. Praha
2 1 1 2 1 3 1 1 3
28,33 3,58 5,20 7,60 5,91 14,18 5,40 3,80 26,51
85,34 12,00 7,00 12,00 26,73 51,20 8,50 x 113,82
34
35
87,54 7,92 6,82 10,75 17,23 44,96 7,50 x 116,43
21,00 x 4,75 x x x 2,00 x 24,65
131 15 14 23 52 74 25 6 144
77,20 7,0 7,00 x 40,6 x 8,9 x 120,7
160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00
ra ha
H
l.
m .P
ck ý st e Ú
ňs ký Pl ze
zs ký le
ec ký
or av sk os
lo m O
Li
ou ck ý
ký ín s Zl
be r
M
Ji
ho m or av sk Kr ý ál ov eh ra de ck ý
0,00
Graf 5: Počet lůžek v oboru plastické chirurgie v ČR Nejvyšší počet lŧţek na oddělení plastické chirurgie má Praha a Jihomoravský kraj. Stejně tak oba tyto kraje mají i nevyšší počet pracovníkŧ v tomto oboru. Nejmenší počet lŧţek mají kraje Ústecký, Královehradecký a Zlínský. Na druhou stranu však kraj Královehradecký má více pracovníkŧ v oboru plastické chirurgie neţ-li kraj Plzeňský, který má ale vyšší počet lŧţek.
34
Sestry - všeobecné sestry a porodní asistentky dle zákona č. 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních § 5 - § 6 35 ZPOD - zdravotničtí pracovníci nelékaři pod odborným dohledem nebo přímým vedením dle zákona č. 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních § 29 - § 42
23
Počet pracovníků lékaři
Počet pracovníků ZPBD
Počet pracovníků sestry
Počet pracovníků ZPOD
140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00
ra ha
ck ý
m .P
st e
H
l.
Ú
ze ňs ký Pl
zs ký le
ec ký
or av sk os
be r
M
Li
ký
ou ck ý O lo m
ín s Zl
de ck ý
ve hr a ál o Kr
Ji ho m or
av sk ý
0,00
Graf 6: Počet pracovníků v oboru plastické chirurgie v ČR Tabulka 5: Přehled lůžkové péče na oddělení plastické chirurgie v krajích ČR (zdroj ÚZIS) Počet Nemocniční Počet Prŧměrná Kraj hospitalizovaných letalita ošetřovacích dnŧ ošetřovací doba 3 718 3,50 22 381 6,0 Jihomoravský 930 0 2 565 2,8 Královehradecký 497 0 2 550 5,1 Zlínský 1317 0 5 009 3,80 Olomoucký 3 365 0 x 4,4 Liberecký 3 062 1,96 15 960 5,21 Moravskoslezský 942 0 3 515 3,7 Plzeňský x x x 1,7 Ústecký 5 097 5,89 35 259 6,92 Hl. m. Praha Z grafu je také patrné, ţe Praha měla také nejvyšší počet ošetřovacích dnŧ i nejvyšší počet hospitalizovaných. Opět na druhém místě je kraj Jihomoravský. Nejméně hospitalizovaných bylo v kraji Zlínském. Je zajímavé, ţe kraj Královehradecký měl dvakrát vyšší počet hospitalizovaných neţ kraj Zlínský, ale měli srovnatelný počet ošetřovacích dnŧ.
24
40 000 35 000 Počet hospitalizovaných
30 000
Počet ošetřovacích dnů
25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0
av or m ho Ji
ý sk
ý
ál Kr
r eh v o
k ec ad
sk ín Zl
ký
ý m lo O
c ou
Li
ký ec r be M
ký zs e sl ko s av or
ý sk ň ze Pl
H
l.
m
ra .P
ha
Graf 7: Počet hospitalizovaných a počet ošetřovacích dnů v oboru plastické chirurgie v ČR
8 7 6 5 4 3 2 1 0
o m ho i J
ký vs a r Kr
eh ov l á
de ra
ý ck
ý sk ín l Z O
ou om
ý ck
l
b Li
ec er
ký or M
sk av
z le os
ý sk
ň ze Pl
ý sk H
h ra .P m l.
a
Graf 8: Průměrná ošetřovací doba v oboru plastické chirurgie v ČR V Moravskoslezském kraji jsou oddělení plastické chirurgie jak státní, zřizovatelem je Ministerstvo zdravotnictví, tak nestátní, jehoţ zřizovatelem je kraj. V Olomouckém kraji je jedno oddělení plastické chirurgie, jehoţ zřizovatelem je Ministerstvo zdravotnictví, a jedno oddělení soukromé. Tabulka 6 uvádí poměr mezi odděleními dle zřizovatele pro tyto kraje. Bohuţel pro ostatní kraje nebyly informace o poměru mezi státním a nestátním sektorem k dispozici. Z tabulky je jasně patrné, ţe podstatná většina ošetření a hospitalizace na plastické chirurgii byla ve státním sektoru.
25
Tabulka 6: Přehled lůžkové péče na oddělení plastické chirurgie v státním a nestátním sektoru (zdroj ÚZIS) ZZ Počet Nemocniční Počet Prŧměrná Kraj dle zřizovatele hospitalizovaných letalita ošetřovacích dnŧ ošetřovací doba 874 0 3 915 4,48 Olomoucký státní 443 0 1 094 2,47 Olomoucký nestátní 2234 2,69 13329 5,97 Moravskoslezský státní 828 0 2631 3,18 Moravskoslezský nestátní
Počet hospitalizovaných
Počet ošetřovacích dnů
14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 Olomoucký státní
Olomoucký nestátní
Moravskoslezský státní
Moravskoslezský nestátní
Graf 9: Poměr ošetření a hospitalizovaných mezi státním a nestátním sektorem
26
4 Plastické zákroky Zákroky v plastické chirurgii lze rozdělit na funkční, jako jsou např. replantace amputovaných částí těla a operace vrozených vad, a na estetické zákroky, které vylepšují vzhled člověka. V chirurgii rekonstrukční se plastické operace se týkají především rŧzných ztrátových poranění měkkých tkání, uzavírání rozsáhlých defektŧ po radikálních onkologických operacích v obličeji, dále se v oblasti hlavy a obličeje koriguje esteticky a hlavně funkčně velký počet vývojových vad. Dalšími zákroky jsou operace vývojových vad ruky, revmatické deformity rukou, sloţitými úrazy jako amputace a následné replantace prstŧ či celých rukou. V oblasti hrudníku se jedná především o plastické operace prsou, o jeho rekonstrukci, zvetšení, zmenšení či modelaci. V oblasti břicha se plastické zákroky řeší vývojové vady a rozsáhlé břišní kýly. Plastické zákroky u dolních končetin jsou podobné jako u horních, navíc se zde operativně řeší chronické defekty jako jsou rozsáhlé bércové vředy z ţilní i tepenné nedostatečnosti a v neposlední řadě problematiku tzv. „diabetické nohy“, coţ je problém s hlubokými defekty na končetinách u pacientŧ postiţených cukrovkou.36 Mezi zákroky plastické chirurgie také samozřejmě patří i zákroky vzniklé při popálení, opaření, zásahu elektrickým proudem či jiným úrazem.37 Zákroky rekonstrukční chirurgie jsou doménou státních zařízení, převáţně fakultních nemocnic mající oddělení plastické chirurgie, které je většinou specializováno na konkrétní oblast plastických zákrokŧ. Operace v estetické chirurgii jsou operace zlepšující nebo měnící vzhled určité části těla, a také operace, které mají zakrýt projevy stárnutí. Tyto zákroky pak převaţují v soukromém sektoru. Je to z především z toho dŧvodu, ţe takovéto operace nejsou hrazeny zdravotními pojišťovnami a pro soukromý sektor jsou příjmy z operací hlavním zdrojem výdělku.
4.1 Plastické zákroky ve státním sektoru Plastické zákroky ve státním sektoru zahrnují nejen zákroky rekonstrukční chirurgie, ale také estetické chirurgie. Ve státním sektoru jsou však zákroky estetické chirurgie, které si 36
Kdyţ se řekne plastická chirurgie…. Plastická-chirurgie.info [online]. 13.9.2007 [cit. 2012-02-13]. ISSN 1802-1751. Dostupné z: http://www.plasticka-chirurgie.info/novinky/kdyz-plasticka-chirurgie. 37 SLEZÁK, J. Plastická chirurgie: praktický průvodce světem chirurgického zkrášlování těla. Frýdek-Místek: Alpress, 2007. s. 14
27
musí hradit pacient sám, vedlejším zdrojem příjmu zdravotnického zařízení. Většina státních klinik plastické chirurgie je zaměřena na určitou oblast rekonstrukční chirurgie a v této oblasti jsou zákroky hrazené zdravotními pojišťovnami. Proto následující text bude věnován pouze rekonstrukčním zákrokŧm. Zákroky estetické chirurgie, které jsou prováděny jak ve státním, tak v soukromém sektoru, budou zmíněny v následující kapitole.
4.1.1 Obličejové rozštěpy Rozštěpy rtu a patra patří mezi nejzávaţnější a nejčastější vrozené vývojové vady v oblasti obličeje. Výrazně ovlivňují vzhled nemocného svojí orofaciální lokalizací, vyţadují komplexní a dlouhodobou léčbu nejen rozštěpŧ samotných, ale i vad k nim přidruţených (převodní nedoslýchavost, porucha řeči, poruchy dentice).38 Z hlediska patogeneze je rozštěp rtu a čelisti výsledkem poruchy ve splývání maxilárního a nazomediálního výběţku, rozštěp patra je výsledkem deficitu fúze plotének v dŧsledku jejich hypoplazie nebo poruchou v horizontalizaci. Obličejové rozštěpy lze rozdělit na typické a atypické. Mezi rozštěpy typické patří rozštěpy retní (cheiloschisis), retní a čelistní (cheilognathoschisis), patrové izolované (palatoschizis) a rozštěpy celkové (cheilognathopalatoschisis). Rozštěpy typické mohou být jednostranné nebo dvoustranné, neúplné či úplné. Rozštěpy atypické jsou rozštěpy příčné, horní střední (nosu, horního rtu, horního rtu s defektem mezičelisti), dolní střední (dolního rtu, dolního rtu a čelisti) a šikmé (rtu a tváře, tváře a dolního víčka, s rozštěpem patra typickým a atypickým).39 Rozštěpy typické jsou mnohem častější neţ rozštěpy atypické. Nejzávaţnější a téměř polovinu tvořící jsou rozštěpy celkové. Při celkovém rozštěpu je postiţen ret, čelist i patro, u jednostranných rozštěpŧ je deformován také alveolární oblouk „ve smyslu deprese zevního segmentu s vytočením rozštěpového pólu vnitřního segmentu dopředu“. U oboustranného celkového rozštěpu je silně předsunutá mezičelist e současnou depresí obou postranních segmentŧ, prolabium je malé a nosní koţní přepáţka zcela chybí. U všech rozštěpŧ rtu a čelisti je postiţen i nos. U jednostranných rozštěpŧ jde o příčné protaţení nozdry na straně rozštěpu s naznačenou její konkavitou, u oboustranných rozštěpŧ se pak kromě chybějící
38
MĚŠŤÁK, J. et al. Úvod do plastické chirurgie. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, 2005. s. 35 39 MĚŠŤÁK, J. et al. Úvod do plastické chirurgie. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, 2005. s. 36
28
nosní koţní přepáţky jedná o příčné protaţení obou nozder s nápadně širokým a oploštělým nosním hrotem.40 Naznačený rozštěp rtu je nejlehčí formou, kdy se jedná o malý zářez na hranici červeně v místě asi druhého horního řezáku s naznačeným jizevnatým pruhem táhnoucím se k prahu nozdry. Druhým stupněm je neúplný rozštěp rtu, kdy je ret rozpolcen do rŧzné výšky. Při úplném rozštěpu je postiţený celý ret včetně prahu nozdry. Nejlehčí formou rozštěpu patra je částečný rozštěp měkkého patra, častější je však rozštěp patra se zářezem v zadním okraji patrových desek. Při úplném rozštěpu patra je postiţeno měkké i tvrdé patro.41
Obrázek 1: Rozštěpy rtu a patra42 Operační léčba rozštěpeného rtu spočívá v sešití kŧţe, sliznice a svaloviny postiţeného rtu. Také se rekonstruuje nosní spodina a uzavírá se případný rozštěp čelisti. Cílem operace je rekonstrukce všech tkání rozštěpeného rtu se zachováním Kupidova luku.43
40
MĚŠŤÁK, J. et al. Úvod do plastické chirurgie. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, 2005. s. 37 41 MĚŠŤÁK, J. et al. Úvod do plastické chirurgie. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, 2005. s. 36-37 42 BARTOSHESKY, L.E. Cleft Lip and Palate Information. HerbDay [online]. 2008 [cit. 2012-04-20]. Dostupné z: http://traditional4fun.blogspot.com/2008/07/cleft-lip-and-palate-information.html
29
Obrázek 2: Operace levostranného rozštěpu rtu dle Tennison-Randall44 Operace rozštěpu patra má za cíl uzavření měkkého i tvrdého patra proti nosní dutině. Operace spočívá v sutuře patra ve třech vrstvách (sešití nosního mukoperiostu, svalŧ měkkého patra a orálního mukoperiostu), také se prodluţuje rekonstruované patro jeho retropozicí, coţ příznivě ovlivňuje kvalitu řeči.45
Obrázek 3: Operace rozštěpu patra dle Wardill-Kilner – a) postižené patro, b)operované patro46
4.1.2 Operace vrozených a získaných vad horní končetiny Při operaci vrozených vad horní končetiny jde především o vytvoření funkční končetiny, přičemţ kosmetický efekt je aţ druhořadý. U končetiny s pěti prsty s poruchou flexe se jedná o snahu o sevření do pěsti. U tříostré končetiny je třeba zajistit úchop ve
43
MĚŠŤÁK, J. et al. Úvod do plastické chirurgie. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, 2005. s. 38 44 CUADROS, L. Cleft Lip& Palate in New Mexico. Http://www.drlc4.com/ [online]. 2008 [cit. 2012-04-20]. Dostupné z: http://www.drlc4.com/PreferenceCards/files2/1021.htm 45 MĚŠŤÁK, J. et al. Úvod do plastické chirurgie. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, 2005. s. 39 46 KARSTEN, A. et al. Dental Occlusion After Veau-Wardill-Kilner Versus Minimal Incision Technique Repair of Isolated Clefts of the Hard and Soft Palate. The Cleft Palate-Craniofacial Journal [online]. 2003, roč. 40, č. 5 [cit. 2012-04-20]. ISSN 1545-1569. Dostupné z: http://www.cpcjournal.org/doi/abs/10.1597/15451569%282003%29040%3C0504%3ADOAVVM%3E2.0.CO%3B2
30
funkční jednotce palec, ukazovák, třetí prst. Pokud není na ruce ţádný prst, ale je zachován funkční šlachový aparát, pak je moţno úchop zajistit postupným přenosem prstŧ z nohy.47 Nejčastějšími vrozenými vadami horní končetiny je polydaktylie a syndaktylie. U polydaktilie dochází k větvení prstových paprskŧ, přičemţ léčbou je amputace přespočetného prstu zhruba ve 2 letech. Nejde však o prostou amputaci, často je nutná také rekonstrukce kolaterálního vazu, k čemuţ se vyuţívá šlachový aparát odstraněného prstu. Syndaktylie je spojení prstŧ. U měkké syndaktylie jsou spojeny sousední prsty koţně, kostně bývají spojeny poslední články prstŧ. Operace má za cíl separovat meziprstí a vytvořit kvalitní meziprstní komisuru, zpravidla pomocí vstřícných lalokŧ z dorzální a volární strany. Brachydaktylie je zmenšení ruky do délky, přičemţ i prsty jsou kratší. Tato vada nevyţaduje při normální funkci ruky chirurgickou léčbu. Symbrachydaktylie je kombinace syndaktylie a brachydaktylie. U nejvíce rozvinuté vady je vyvinut pouze korpus a místo prstŧ jsou jen malé hráškovité hrboly. Operace rekonstruuje úchopovou jednotku přenosem prstŧ z nohy.48
4.1.2.1 Operace karpálního tunelu Při úţinových syndromech dochází k vytváření mechanického tlaku na nerv. U syndromu canalis carpi dochází k postiţení v oblasti zápěstního flexorového retinakula, kde komprese a mechanická iritace zpŧsobuje parestezie středního nervu. Pacient pak trpí bolestmi v oblasti zápěstí s propagací zpravidla do tří radiálních prstŧ.49 Při mírných obtíţích se volí konzervativní terapie, která zahrnuje polohování končetiny, dlahování, uţívání protizánětlivých lékŧ a obstřikŧ nervu. Nejjednodušším chirurgickým řešením syndromu karpálního tunelu je rozříznutí vazu, který shora ohraničuje kanál. Při výrazném zbytnění šlachových pouzder je moţné tato pouzdra při operaci odstranit. Pacient pociťuje výraznou úlevu uţ druhý den po operaci karpálního tunelu. Je-li nerv nevratně kompresí poškozen, po uvolnění vazŧ by nedošlo k úlevě od bolesti, je nutná rekonstrukce nervu. Nerv je zkrácen o postiţenou část nebo je tato část nahrazena transplantátem, kterým je nerv z míst, kde není problém se zhoršenou citlivostí.50
47
MĚŠŤÁK, J. et al. Úvod do plastické chirurgie. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, 2005. s. 68 48 MĚŠŤÁK, J. et al. Úvod do plastické chirurgie. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, 2005. s. 69 49 MĚŠŤÁK, J. et al. Úvod do plastické chirurgie. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, 2005. s. 69 50 JUSTAN, I. Syndrom karpálního tunelu, operace karpálního tunelu. Plastická-chirurgie.info [online]. Estheticon, 2006 [cit. 2012-04-19]. ISSN 1802-1751. Dostupné z: http://www.plastickachirurgie.info/zakroky/syndrom-karpalniho-tunelu
31
Obrázek 4: Schéma operace – a) stav před operací, b) po protětí karpálního vazu51
4.1.2.2 Operace Dupuytrenovy kontraktury Dupuytrenova nemoc je onemocnění palmodigitální aponeurózy, které v pozdějších vývojových fází vede ke vzniku flekční kontraktury prstŧ. Pro pacienty je toto onemocnění, při kterém dochází ke ztluštění vazŧ v okolí dlaně a tyto vazy poté ztrácejí funkčnost, prsty nelze narovnat, nemoc velmi omezující.52 Konzervativní léčba zahrnující dlahování, tlakové masáţe a rehabilitace bývá často bez většího účinku. Chirurgická Dupuytrenovy kontraktury léčba spočívá v řezu ve dlani, a potom dále pokračujícím na prsty. Chirurg buď jednoduše rozřízne vazivo (aponeurotomie) nebo ztluštělou tkáň odstraní (aponeurektomie), přičemţ je snaha zachovat nervy, cévy a šlachy. V některých případech je nutné transplantovat kŧţi na dlani, jelikoţ mŧţe být srostlá s postiţeným vazivem. Dupuytrenova kontraktura má tendenci recidivovat. Čím více postiţené tkáně chirurg odstraní, tím lépe předchází opětovnému propuknutí nemoci.53
51
VALKOUNOVÁ, I. Syndrom karpálního tunelu. VALKOUNOVÁ, I. Elektromyografie, evokované potenciály, EMG-EP [online]. Praha, 1.12. 2010 [cit. 2012-04-20]. Dostupné z: http://www.emgep.cz/fotoalbum/syndrom-karpalniho-tunelu/schema-operace.html 52 MĚŠŤÁK, J. et al. Úvod do plastické chirurgie. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, 2005. s. 71 53 JUSTAN, I. Dupuytrenova kontraktura. Plastická-chirurgie.info [online]. Estheticon, 2006 [cit. 2012-04-19]. ISSN 1802-1751. Dostupné z: http://www.plasticka-chirurgie.info/zakroky/dupuytrenova-kontraktura
32
4.1.3 Operace vrozených a získaných vad dolní končetiny Plastická chirurgie se zabývá převáţně vrozenými vadami horních končetin, vrozené vady dolních končetin řeší ortopedie, přičemţ plastická chirurgie se podílí na řešení této problematiky v rámci mezioborové spolupráce pouze u některých případŧ.54
4.1.3.1 Defekty měkkých tkání Jelikoţ na dolní končetině není dostatek tkání k pouţití místních lalokŧ pro krytí defektŧ, je léčba defektŧ měkkých tkání na dolních končetinách poněkud svízelná. U větších defektŧ, které nelze uzavřít přímou suturou a kde nelze pouţít autologní koţní štěp, se krytí uskutečňuje místním nebo volně přeneseným lalokem. Volný přenos lalokŧ často představuje jediný zpŧsob záchrany končetiny, především u defektŧ bérce po otevřených zlomeninách. Defekty v oblasti stehna jsou většinou řešeny přímou suturou rány po mobilizaci okrajŧ kŧţe, která je na stehně volnější a podkoţí je silné. U větších defektŧ, kde není odhalena kost, se pouţívají koţní transplantáty. Je-li obnaţena kost či cévy a nervy, řeší se defekt transpozicí svalu z okolí nebo volný přenos svalu ze vzdáleného místa.55 V oblasti kolena se pouţívají k překrytí místní svalové laloky, k transpozici se především vyuţívá m. gastrocnemius. Tento sval je také první volbou pro překrytí defektŧ v proximální třetině bérce, kdy se obvykle provádí transpozice samotného svalu bez koţního ostrŧvku a po uloţení svalu do defektu se překryje sval koţním štěpem. Defekty ve střední třetině bérce lze překrýt kromě transpozice m. gastrocnemius také transpozicí m. soleus. V distální třetině bérce nelze díky nedostatku svalové tkáně pouţít svalových lalokŧ ke krytí defektŧ. Proto se zde pouţívá volný přenos svalu mikrochirurgickou technikou. Sval se přenáší na cévní stopce do defektu s napojením této cévní stopky na příjmovou cévu, která pak lalok vyţivuje.56 Defekty v oblasti nohy mohou být na dorzu nohy, v oblasti planty či paty. Krytí defektŧ na dorzu nohy je podobné jako u krytí defektŧ v oblasti stehna, bez obnaţené kosti se pouţívají ke krytí koţní štěpy, u hlubokých defektŧ se uplatňuje volný přenos koţněpodkoţních lalokŧ, např. skapulární lalok na jeho cévní stopce arteriae et venae circumflexae scapulae. Povrchové defekty v oblasti planty se kryjí koţními štěpy, větší a hlubší defekty je
54
MĚŠŤÁK, J. et al. Úvod do plastické chirurgie. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, 2005. s. 83 55 MĚŠŤÁK, J. et al. Úvod do plastické chirurgie. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, 2005. s. 84 56 MĚŠŤÁK, J. et al. Úvod do plastické chirurgie. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, 2005. s. 85
33
třeba krýt místními nebo volně přenesenými laloky. U velkých defektŧ v oblasti planty je často jediným řešením transmetatarzální amputace. Povrchové defekty v oblasti paty se kryjí koţními štěpy, u hlubších defektŧ se provádí resekce části patní kosti a rána se uzavírá místním lalokem. Pro krytí větších defektŧ v oblasti paty se vyuţívají místní nebo volně přenesené koţně-podkoţní nebo svalové laloky. Je-li postiţena celá pata a pacient nechodí, přistupuje se k amputaci končetiny v oblasti bérce. U chodících pacientŧ se pouţívá zkříţený lalok přenesený na stopce z druhé končetiny.57
4.1.3.2 Lymfedém Lymfedém neboli selhání mízního (lymfatického) systému se projevuje otokem končetin nebo jiných částí těla a je zpŧsobený stázou vysokoproteinové tekutiny. Jedná se o chronicky probíhající onemocnění, které zatěţuje pacienty jak fyzicky, tak psychicky a které se donedávna řešilo amputací.58 Lymfedém se dělí na primární a sekundární. Primární (vrozený) lymfedém je charakterizovaný špatným vývojem lymfatických cév, kdy je jich menší mnoţství nebo jsou příliš široké a nefunkční. Sekundární (získaný) lymfedém mŧţe být vyvolán celou řadu příčin – infekcemi, úrazem, nádorovým onemocněním, záněty, ţilním onemocnění apod. Lymfedém je chronicky probíhající onemocnění, které lze léčit, ale zatím ne zcela vyléčit. Léčba je komplexní, dlouhodobá, časově i personálně náročná a je nutná aktivní spolupráce pacienta, lymfoterapeuta i lékaře. Nejdŧleţitější v léčbě lymfedému je lymfodrenáţ a komprese.59 Lymfodrenáţ je příjemná, nebolestivá a jemná technika, při níţ lymfoterapeut pomocí speciálních hmatŧ posiluje pŧvodní, dosud zachovalou funkci mízního systému. Ruční lymfodrenáţ lze doplnit o ošetření přístrojem s vícekomorovými návleky. Díky postupně se plnícím komorám návleku pŧsobí tlaková vlna na postiţenou oblast. Na lymfodrenáţ navazuje vţdy bandáţování elastickými obinadly nebo navlečení stahovacích punčoch. Doplněním lymfodrenáţí jsou rŧzné rehabilitační cviky, které se vţdy se provádí s bandáţí.60
57
MĚŠŤÁK, J. et al. Úvod do plastické chirurgie. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, 2005. s. 86 58 MĚŠŤÁK, J. et al. Úvod do plastické chirurgie. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, 2005. s. 86 59 KLAUZOVÁ, K. Lymfedém. Plastická-chirurgie.info [online]. Estheticon, 22.6.2009 [cit. 2012-04-20]. ISSN 1802-1751. Dostupné z: http://www.plasticka-chirurgie.info/novinky/lymfedem 60 KLAUZOVÁ, K. Lymfedém. Plastická-chirurgie.info [online]. Estheticon, 22.6.2009 [cit. 2012-04-20]. ISSN 1802-1751. Dostupné z: http://www.plasticka-chirurgie.info/novinky/lymfedem
34
Chirurgická léčba navazuje a je pokračováním konzervativní terapie. Jde o rekonstrukční výkony na lymfatických cestách nebo o symptomatické, odlehčující, liposukční odstranění zmnoţené podkoţní tkáně, přičemţ se postupuje od méně radikálních medot k radikálnějším: miniinvazivní výkony (liposukce) se provádí v případech, kdy podkoţí není postiţeno fibrózou, operace zlepšující lymfatickou drenáţ – lymfovenózní nebo lymfolymfatické anastomózy, redukční operace – radikální odstranění kŧţe a podkoţí včetně svalové facie následně kryté transplantátem nebo koţním lalokem.61
4.2 Plastické zákroky v soukromém sektoru Jak jiţ bylo uvedeno, v soukromém sektoru převaţují především operace z oblasti estetické chirurgie, které mají za úkol vylepšit vzhled člověka. Tyto operace nejsou nutné pro zdraví pacienta, nýbrţ pacient si je sám přeje k uspokojení svých psychických potřeb. Dále bude uveden přehled nejdŧleţitějších a nejčastějších zákrokŧ prováděných v soukromém sektoru. Jistě zde nebude uveden plný výčet všech moţných estetických operací, které lékaři provádí na přání pacienta, nicméně pro účely této práce je to plně dostačující. Mnohé z těchto uvedených zákrokŧ se provádí také ve státním sektoru, nicméně pro sektor soukromý jsou tyto zákroky hlavním zdrojem financí. Z tohoto dŧvodu jsou popsané v této kapitole.
4.2.1 Facelift – operace obličeje a krku Facelift je jednou z nejčastějších a nejdéle prováděných estetických operací. Jedná se o chirurgické zpevnění a pozvednutí povolené kŧţe obličeje. Principem operace je odstranění nadbytečné kŧţe v oblasti obličeje a krku. V minulosti byl tah veden a fixován pouze za kŧţi, coţ mělo za následek maskovitý výraz obličeje a často postupné stahování a prodluţování ušních lalŧčkŧ jizvami. Z tohoto dŧvodu byla operace zdokonalena o tzv. SMAS lifting (Superficial Musculo Aponeurotic System), kdy bylo umoţněno provádět operace s velmi dobrým, přirozeným a dlouhodobým efektem.62
61
MĚŠŤÁK, J. et al. Úvod do plastické chirurgie. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum, 2005. s. 88 62 MĚŠŤÁK, J. et al. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny. Praha: Agentura Lucie, 2010. s. 34
35
Operační řez je veden ve vlasaté části spánkové krajiny, směrem dolŧ, těsně před boltcem a kolem ušního lalŧčku, do rýhy za boltcem a směrem dozadu do vlasŧ (viz obrázek 1).63 Facelifting probíhá v kombinaci místní anestezie a analgosedace.
Obrázek 5: Schéma operace64 V současnosti se plastickým chirurgŧm velmi dobře daří zmírnit a oddálit projevy stárnutí obličeje, ale ve fázi povolení kŧţe a musculoaponeurotického aparátu obličeje je facelifting jedinou volbou s výborným a dlouhodobým efektem. Operaci mohou podstoupit ţeny i muţi, ale u muţŧ nejsou tak dobré moţnosti zatření jizev a také dochází posunutím kŧţe k posunu rŧstu vousŧ těsně před i za ušní boltec.65
4.2.2 Blefaroplastika – operace horních a dolních víček Projevy stárnutí v obličeji se projevuji nejdříve v okolí očí, které je bohuţel jednou z esteticky nejdŧleţitějších oblastí. Periokulární oblast je velmi dŧleţitým estetickým prvkem obličeje, kŧţe víček patři k nejtenčím a nejjemnějším na těle člověka. Vlivem kaţdodenního mimického i funkčního zatíţení oblasti obličeje se vznikající vrásky kolem očí prohlubují, kŧţe víček ochabuje a s tím souvisí ztráta mladistvého vzhledu. Velmi často se k popisovaným změnám přidávají i tzv. prolapsy orbitálního tuku horních i dolních víček, které danou situaci z kosmetického hlediska ještě zhoršují. Popisované změny tkáně v okolí očí představují problém nejen estetický, ale často i funkční. Poruchy funkce se často projeví zvýšeným slzením, pocitem těţkých víček a pocitem tlaku za očima. Občas se také objeví
63
SLEZÁK, J. Plastická chirurgie: praktický průvodce světem chirurgického zkrášlování těla. Frýdek-Místek: Alpress, 2007. s. 38 64 Plastika obličeje a krku - Facelift. LaserEsthetic: klinika plastické a estetické chirurgie [online]. Praha, 2010 [cit. 2012-03-31]. Dostupné z: http://www.laseresthetic.cz/plasticke-operace/plastika-obliceje-a-krku-facelift/ 65 MĚŠŤÁK, J. et al. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny. Praha: Agentura Lucie, 2010. s. 34
36
zúţení zorného pole a pocit sníţené ostrosti vizu, spočívající v omezeném pronikání světla přes koţní převisy horních viček.66 Problematika dolních víček je ale odlišná. Zde nedochází k tak výraznému pohybu kŧţe, proto kŧţe dolních víček nevytváří nikdy tak velké nadbytky. Problém zde obvykle bývá s tzv. tukovými prolapsy. Oko je ve své kostěné schránce uloţeno na tukových polštářcích, které mají pouze jemná vazivová pouzdra. Pokud tato pouzdra začnou ztrácet svoji pevnost, dojde k vyklenutí – prolapsu tuku směrem pod víčka, a protoţe kruhový podkoţní sval víček je také velmi jemný poddajný, tlak tuku neudrţí a tuk začne postupně víčka vyklenovat. Tím vznikají nápadné váčky pod očima.67 Existují dva typy blefaroplastik: horních víček dolních víček
laserová transkonjunktivální
chirurgická - ze zevního přístupu a z vnitřního přístupu
Při operaci horních víček je po pečlivém nákresu proveden chirurgický řez tak, aby jizvy zŧstaly pokud moţno skryté pod přirozenými koţními záhyby v orbitopalpebrální rýze horních víček. Následně je odstraněn přebytek kŧţe a v určitých případech i zbytnělý orbikulárního sval. Po vypreparování 2 tukových prolapsŧ, které jsem často individuálně lokalizované, je rána uzavřena pečlivou jemnou suturou pokračovacím stehem. Na závěr je moţno pouţít stripové fixace rány.68 Laserová operace dolních víček je také nazývána laserovou transkonjunktivální blefaroplastikou. Tato technika je vhodná pro pacienty s tukovými prolapsy bez výraznějšího koţního nadbytku dolních víček. Laserovým noţem je proveden řez z vnitřní strany víčka spojivkou, následně se vypreparují tukové prolapsy. Touto technikou je dosaţena absence koţní jizvy. Vhodné je pouţití krycích kontaktních čoček ke zlepšení komfortu pacienta při operaci.69
66
ZIKMUND, L. Blefaroplastika horních a dolních víček. Practicus. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2009, č. 10, s. 30. Dostupné z: http://web.practicus.eu/sites/cz/Documents/Practicus-2010-01/30blefaroplastika.pdf 67 MĚŠŤÁK, J. et al. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny. Praha: Agentura Lucie, 2010. s. 39 68 ZIKMUND, L. Blefaroplastika horních a dolních víček. Practicus. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2009, č. 10, s. 30. Dostupné z: http://web.practicus.eu/sites/cz/Documents/Practicus-2010-01/30blefaroplastika.pdf 69 ZIKMUND, L. Blefaroplastika horních a dolních víček. Practicus. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2009, č. 10, s. 31. Dostupné z: http://web.practicus.eu/sites/cz/Documents/Practicus-2010-01/30blefaroplastika.pdf
37
Při chirurgické operaci dolních víček ze zevního přístupu je tzv. subciliární řez veden těsně pod okrajem víčka cca 2mm. Řez vedený příliš blízko u řas hrozí komplikacemi spojenými s vypadáváním řas a řez vedený příliš nízko je esteticky nevyhovující. Po incisi kŧţe jsou vypreparovány 3 tukové prolapsy dolního víčka, nadbytek tuku se odstraní, přičemţ rozsah odstraňované tukové tkáně je velice individuální. Po excisi koţní řasy se uzavírá rána opět jemnou pokračující suturou. Technika operace dolních víček z vnitřního přístupu je pouţitelná stejně jako laserový transkonjunktivální přístup u pacientŧ s tukovými prolapsy bez koţních přebytkŧ. Řez je veden z vnitřní strany dolního víčka spojivkou a další postup je obdobný. U většiny pacientŧ není potřeba uzavírat ránu suturou a ponechává se ke spontánnímu zhojení bez šití spojivky.70
Obrázek 6: Schéma blefaroplastiky – a) schéma rozložení tukových váčků v podkoží očních víček, b) průběh řezů a rozsah odstraněnéí přebytečné kůže, c) průběh jizev na horním a dolním víčku71
70
ZIKMUND, L. Blefaroplastika horních a dolních víček. Practicus. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2009, č. 10, s. 31. Dostupné z: http://web.practicus.eu/sites/cz/Documents/Practicus-2010-01/30blefaroplastika.pdf 71 MĚŠŤÁK, J. Blefaroplastika. Doc. MUDr. Jan Měšťák CSc. [online]. Praha [cit. 2012-04-01]. Dostupné z: http://www.mestak.cz/operace-vicek-blefaroplastika-k28-p6
38
4.2.3 Rinoplastika – operace nosu Mezi kosmetickými vadami zaujímá nos výjimečné postavení. Především jde o dominantu obličeje a jakékoli nápadnější změny v jeho tvaru a velikosti mohou mnohdy vyvolat škodolibou pozornost a posměch okolí a být tak příčinou velkých duševních útrap.72 Rinoplastiku lze chápat v určitém slova smyslu, samozřejmě s jistou nadsázkou, za operaci osudovou. Buď člověka učiní šťastným, a to jako u ţádné jiné kosmetické vady nebo naopak do konce ţivota nešťastným, pokud operace nebyla provedena dobře. Proto správný výběr plastického chirurga je u operace nosu zásadní. Také je třeba si uvědomit, ţe z nosu velkých rozměrŧ nelze vytvořit nos malý. Neúměrné zmenšení nosu vede často k neřešitelným komplikacím v podobě „vlající“ volné a nadbytečné kŧţe, kterou nelze bez vzniku kráterovitých deformací korigovat. Podobně, jako špatně provedená rinoplastika i přílišná redukce tkání nosu mŧţe vést ke ztrátě identity operovaného, coţ je další stinnou stránkou neodborně uţité operační techniky.73 Postup operace, který se vyuţívá ke korekci kosmetických vad nosu se liší podle toho, zda-li se při operaci provádí kompletní rinoplastika se zásahem do kostry nosu, nebo zda-li se koriguje pouze jeho měkká část, tedy hrot nosu. Operace nezanechává ţádné viditelné jizvy, operační přístup je před nosní dírky (viz obrázek 3). Při operaci se uvolní měkké tkáně, dále chrupavčité a kostěné struktury nosu a následně dochází k jejich přetvarování tak, aby pŧvodní deformita byla odstraněna.74
72
MĚŠŤÁK, J. et al. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny. Praha: Agentura Lucie, 2010. s. 48 MĚŠŤÁK, J. Rinoplastika. Doc. MUDr. Jan Měšťák CSc. [online]. Praha [cit. 2012-04-01]. Dostupné z: http://www.mestak.cz/operace-nosu-rinoplastika-k18-p21 74 SLEZÁK, J. Plastická chirurgie: praktický průvodce světem chirurgického zkrášlování těla. Frýdek-Místek: Alpress, 2007. s. 35 73
39
a)
b)
Obrázek 7 : Schéma rinoplastiky – a) schéma snížení chrupavčité přepážky a snesení hrbolku, b) oddělení nosních kůstek po stranách nosu75 Po uvedení do celkové anestezie následuje při kompletní rinoplastice zmenšení a zúţení kostry nosu a jeho celkové zjemnění. Sníţením chrupavčité nosní přepáţky a snesením hřbetu či hrbolu se zmenší profil nosu, uvolněním postranních nosních kŧstek a jejich přiblíţením se zúţí kostra nosu. K celkovému zjemnění nosu přispívá i korekce hrotu nosu s redukcí jeho chrupavčitých struktur.76 Při korekci pouze měkkého nosu se nezasahuje do jeho kostry, ale většinou se odstraňuje pouze části křídlových a hrotových chrupavek.
4.2.4 Operace odstálých ušních boltců Odstálé ušní boltce jsou často středem posměškŧ uţ v dětském věku. Tuto estetickou vadu lze moţné vyřešit malým chirurgickým zákrokem, který patří dnes mezi nejčastěji prováděné estetické operace uší. Výkon se optimálně provádí v mladém věku, kdy se díky měkké chrupavce boltce lépe modelují a pooperační citlivost je minimální. Operace je vhodná od školního věku, kdy je ukončen vývoj ušního boltce.77
75
MĚŠŤÁK, J. Rinoplastika. Doc. MUDr. Jan Měšťák CSc. [online]. Praha [cit. 2012-04-01]. Dostupné z: http://www.mestak.cz/operace-nosu-rinoplastika-k18-p21 76 . MĚŠŤÁK, J. et al. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny Praha: Agentura Lucie, 2010. s. 50 77 SLEZÁK, J. Plastická chirurgie: praktický průvodce světem chirurgického zkrášlování těla. Frýdek-Místek: Alpress, 2007. s. 22
40
Odstálé boltce vznikají z nedokonalého zahnutí části jejich chrupavky, při kterém dochází k vyhlazení reliéfu boltce a zvětšení úhlu v jeho zdaní části na 150 a více stupňŧ.78
Obrázek 8: Redukce kůže zadní strany ušního boltce79 Cílem operace je docílit zcela přirozeného vzhledu boltce s reliéfem jednotlivých struktur v přirozeném postavení bez nápadných známek chirurgického zákroku. Při operaci se člunkovitě vyřízne část kŧţe na zadní straně boltce (viz obrázek 4) a následně se zjemní chrupavka v místech přirozeného ohnutí zbroušením frézkou či pomocí paralelních nářezŧ chrupavky.80
4.2.5 Operace kosmetických vad prsů Plastická chirurgie neřeší pouze kosmetické vady prsŧ z hlediska estetického vnímání, ale operace často také přináší i velké zdravotní úlevy. Jde především o případy velmi zbytnělých a těţkých prsŧ a prsŧ s výraznou asymetrií, kdy váha většího prsu neúměrně zatěţuje jednu stranu páteře. To je i případ, kdy došlo k odstranění jednoho prsu v dŧsledku zhoubného onemocnění.81 Plastické zákroky na prsech se liší dle typu vady, pro kterou je ţena operována. Zákroky lze tedy rozdělit na zvětšení prsou (augmentace), zmenšení velkých prsŧ a korekci velikosti prsŧ při jejich asymetrii. Do této kategorie patří také rekonstrukční výkony po
78
MĚŠŤÁK, J. et al. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny Praha: Agentura Lucie, 2010. s. 54 MĚŠŤÁK, J. Operace odstálých boltcŧ. Doc. MUDr. Jan Měšťák CSc. [online]. Praha [cit. 2012-04-01]. Dostupné z: http://www.mestak.cz/operace-odstalych-boltcu-k30-p2 80 MĚŠŤÁK, J. et al. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny Praha: Agentura Lucie 2010. s. 55 81 MĚŠŤÁK, J. et al. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny Praha: Agentura Lucie 2010. s. 61 79
41
odstranění prsu nebo jeho části v dŧsledku onemocnění prsní ţlázy. Dále sem také patří operace gynekomastie u muţŧ.
4.2.5.1 Zvětšení prsou - augmentace Nedostatečně vyvinutá prsní ţláza je snad nejvíce ze všech vad prsŧ pro ţenu „vadou na kráse“. Stejně tak často dochází ke zmenšení objemu prsní ţlázy u ţen po porodu. V těchto případech, pokud nedostatečný objem prsní ţlázy není doprovázen přílišným povadnutím nebo poklesem prsu, lze velmi efektně korigovat tuto vadu pomocí silikonových implantátŧ. V případě citlivě voleného zvětšení vrozeně malých prsŧ nebo prsŧ po ztrátě jejich objemu po těhotenství mŧţe tato operace podpořit sebevědomí ţeny i kvalitu jejího ţivota.82 Při operaci je třeba rozhodnout nejen o tvaru a velikosti implantátŧ, ale také o jejich uloţení, zda-li nad sval nebo pod sval. Volba záleţí na kvalitě a velikosti prsní ţlázy, kvalitě kŧţe a podkoţí a síle kvalitě svalu.83 Uloţení implantátŧ nad sval je vhodné pro menší velikosti, pro prsa s volnější a přitom pevnou a kvalitní kŧţí s dostatečně silnou podkoţní tukovou vrstvou. V případech, kdy je příliš tenká a volnější kŧţe a chabý podkoţní tuk, je při uloţení nad sval větší riziko viditelného „vlnění“ implantátu s pohmatovými nerovnostmi. Výhodou uloţení nad sval je při správné volbě velikosti implantátŧ přirozená pohyblivost augmentovaných prsŧ v poloze na zádech, ve stoje i při pohybu.84 Uloţení implantátŧ pod sval je vhodné zvolit u implantátŧ větších rozměrŧ, jelikoţ umístění nad svalem u menších prsŧ by zpŧsobilo nápadnou viditelnost obrysŧ implantátŧ. Pod sval se dávají i menší implantáty ţenám, které mají velmi malá prsa s nedostatečně vyvinutou mléčnou ţlázou nebo prsa s extrémně tenkou kŧţí. Výhodou augmentace s uloţením implantátŧ pod svalem je přirozený tvar prsŧ zvláště při pouţití větších implantátŧ, přičemţ ale prsa mají stále stejnou pozici a to při poloze na zádech, ve stoje či při pohybu. Také při umístění implantátŧ pod svalem lze někdy pozorovat nápadné souhyby prsního svalu při jeho kontrakci, které jsou zpŧsobené jizevnatým pouzdrem kolem implantátu.85
82
MĚŠŤÁK, J. Zvětšení prsŧ - Augmentace. Doc. MUDr. Jan Měšťák CSc. [online]. Praha [cit. 2012-04-01]. Dostupné z: http://www.mestak.cz/zvetseni-prsou-augmentace-k19-p17 83 SLEZÁK, J. Plastická chirurgie: praktický průvodce světem chirurgického zkrášlování těla. Frýdek-Místek: Alpress, 2007. s. 62 84 MĚŠŤÁK, J. Zvětšení prsŧ - Augmentace. Doc. MUDr. Jan Měšťák CSc. [online]. Praha [cit. 2012-04-01]. Dostupné z: http://www.mestak.cz/zvetseni-prsou-augmentace-k19-p17 85 MĚŠŤÁK, J. Zvětšení prsŧ - Augmentace. Doc. MUDr. Jan Měšťák CSc. [online]. Praha [cit. 2012-04-01]. Dostupné z: http://www.mestak.cz/zvetseni-prsou-augmentace-k19-p17
42
Obrázek 9: Schéma operace – volba velikosti implantátu (vzhledem k velikosti prsní žlázy) a) nesprávná a b) správná86 Implantát je moţné vloţit do poprsí třemi zpŧsoby (viz obrázek 6): 1. řezem na hranici prsního dvorce v jeho dolní části, kdy je výsledná jizva umístěna na barevném rozhraní dvou typŧ kŧţe a tím se stává velmi nenápadnou 2. řezem v podprsní rýze, který bývá dlouhý cca 4 – 6 cm, kde je jizva sice malá, ale patrná 3. řezem v podpaţdí, kdy je výkon náročnější a bolestivější, ale jizva po operaci je téměř nepatrná.87
86
MĚŠŤÁK, J. Zvětšení prsŧ - Augmentace. Doc. MUDr. Jan Měšťák CSc. [online]. Praha [cit. 2012-04-01]. Dostupné z: http://www.mestak.cz/zvetseni-prsou-augmentace-k19-p17 87 VANĚK, V. Zvětšení prsou – augmentace. Plastická chirurgie Lékařského domu [online]. Praha, 2006 [cit. 2012-04-06]. Dostupné z: http://www.plasticka-chirurgie.us/nase-sluzby/prsa/augmentace-zvetsovaci-operacepoprsi/
43
Obrázek 10: Schématické umístění řezů a tedy i výsledných jizev při zavádění silikonových implantátů – a) v podpaží, b) na hranici dvorce a c) v podprsní rýze 88
4.2.5.2 Zmenšení prsou - mastoplastika Nepřirozená velikost poprsí je pro ţeny značným zdravotním rizikem, výraznou váhou poprsí je přetěţována páteř a záda. Pacientky si často stěţují na výraznou bolestivost v oblasti krční páteře, zad, ramen a horních končetin. Prsa sama o sobě jsou výrazně citlivá aţ bolestivá. Jelikoţ hmotnost prsní ţlázy deformuje tvar poprsí, redukční mastoplastika, kdy odchází k odstranění prsní ţlázy a modelace prsu, přináší pacientce nejen fyzickou úlevu, ale i psychickou pohodu.89 Zmenšení prsou je operace, při které dochází k odstranění přebytečného mnoţství prsní tkáně, přičemţ součástí operace mohou být i další postupy jako je například modelace poprsí. Klasický řez, který připomíná tvar obrácené kotvy, je veden okolo prsního dvorce, pak svisle do podprsní rýhy a dále pokračuje v této rýze. Provede se odstranění nadbytečné tkáně a vypnutí prsu.90 Přenesení komplexu dvorce a bradavky na správné místo je nejdŧleţitějším krokem při jednotlivých typech techniky operace. Při přenosu na vertikální dvojstopce vede chirurg řez od vyznačeného místa pro dvorec tak, aby vytvořil pás, ve kterém je umístěn dvorec. Redukce
88
MĚŠŤÁK, J. Zvětšení prsŧ - Augmentace. Doc. MUDr. Jan Měšťák CSc. [online]. Praha [cit. 2012-04-01]. Dostupné z: http://www.mestak.cz/zvetseni-prsou-augmentace-k19-p17 89 DOLEŢAL, T. Zmenšení prsou. Plastická-chirurgie.info [online]. Estheticon, 2006 [cit. 2012-04-19]. ISSN 1802-1751. Dostupné z: http://www.plasticka-chirurgie.info/zakroky/zmenseni-prsou 90 SLEZÁK, J. Plastická chirurgie: praktický průvodce světem chirurgického zkrášlování těla. Frýdek-Místek: Alpress, 2007. s. 68
44
prsní tkáně je provedena ze stran a následně se přenese dvorec nařasením horní části stopky. Výhodou této metody je zachování nervového i cévního zásobení dvorce a bradavky z horních i dolních větví cév a nervŧ. Při přenosu na horní stopce vede chirurg dva souběţné řezy od místa vyznačeného jako budoucí komplex dvorce a bradavky aţ po dvorec. Krouţivým řezem se oddělí dvorec od spodní části prsu, dvorec je tak připevněný pouze na horní stopce, kterou chirurg oddělí od ţlázového těla. Následně je prso rozříznuto vertikálně na podprsní rýhu, kde dochází k odstranění dostatku ţlázy. Přenos na dolní pyramidové stopce se vyznačuje tím, ţe stopka připevněná širokou bází v podprsní rýze a zuţující se směrem k bradavce vytváří pyramidu. Široká báze zajišťuje velmi dobré prokrvení a nervové zásobení. Tato metoda je vhodná u mladých ţen, protoţe neomezuje kojící funkci. 91
Obrázek 11: Zmenšení prsního dvorce a stav dvorce po zákroku92 4.2.5.3 Rekonstrukce prsu Rekonstrukce prsu je operací, k níţ se přistupuje po amputaci prsu většinou v dŧsledku odstranění maligního onemocnění a následné amputace, případně také po úraze,m který poškodil prs natolik, ţe muselo dojít k jeho amputaci. Rekonstrukce pomáhá k obnovení symetrie hrudníku a pacientce vrací pocit ţenskosti.93 Rekonstrukce celého prsu se provádí s vyuţitím cizího materiálu (implantátu), kdy silikonový implantát lze jednoduše vloţit při zachovalém dostatečném koţním krytu anebo v kombinaci s tzv. tkáňovou expanzí u nedostatečného krytu, zde se jedná o postupné roztahování a zvětšování koţního krytu pomocí expandérŧ.94 91
DOLEŢAL, T. Zmenšení prsou. Plastická-chirurgie.info [online]. Estheticon, 2006 [cit. 2012-04-19]. ISSN 1802-1751. Dostupné z: http://www.plasticka-chirurgie.info/zakroky/zmenseni-prsou 92 DOLEŢAL, T. Zmenšení prsou. Plastická-chirurgie.info [online]. Estheticon, 2006 [cit. 2012-04-19]. ISSN 1802-1751. Dostupné z: http://www.plasticka-chirurgie.info/zakroky/zmenseni-prsou 93 SLEZÁK, J. Plastická chirurgie: praktický průvodce světem chirurgického zkrášlování těla. Frýdek-Místek: Alpress, 2007. s. 65 94 MĚŠŤÁK, J. et al. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny Praha: Agentura Lucie 2010. s. 82
45
Další metodou rekonstrukce prsu je operace s vyuţitím autologní tkáně a cizího materiálu. K této metodě se přistupuje, je-li nedostatek kŧţe a její kvalita neumoţňuje prosté pouţití implantátŧ nebo v případech, kdy prs nepostiţené strany je těţší a pokleslejší. Jako autologní tkáň se vyuţívá přetočený koţní lalok ze strany hrudníku, kterým se doplní a zvětší nedostatečný koţní kryt přední strany. Lze také pouţít tzv. posuvný břišní lalok, kterým se získá dostatečný koţní kryt pro překrytí implantátu vysunutím břišní stěny vzhŧru.95 Rekonstrukci prsu lze také provést s vyuţitím pouze autologní tkáně. Výhodou této metody je, ţe nemusí být kombinována ke zvětšení objemu implantátem, ale nevýhodou je náročnost a doba operace. Jako autologní tkáň pro odběr laloku lze vyuţít přední stěnu břišní, přičemţ břišní lalok mŧţe mít dvojí podobu. Stopkovaný břišní lalok je nejpŧvodnější moţností rekonstrukce prsu. Při operaci dochází k oddělení velkého břišního laloku a jeho přetočení na stopce tvořené svalem a cévami do defektu na přední straně hrudníku. Druhým typem je tzv. volný břišní lalok, který tvoří volně přenesený tkáňový okrsek z břicha do defektu kŧţe a jeho napojení pod mikroskopem na přívodné a odvodné cévy, coţ obnoví cirkulaci krve v laloku. Výhodou tohoto typu je lepší prokrvení a menší zásah do svalŧ břišní stěny.
Podmínkou
pro
mikrochirurgického týmu.
tento
typ
operace
je
přítomnost
vysoce
erudovaného
96
Samozřejmě lze rekonstruovat i číst prsu či dvorce a bradavky.
4.2.5.4 Zmenšení mužských prsou - gynekomastie Gynekomastie neboli zbytnění mléčné ţlázy mŧţe postihnout muţe v pubertálním věku i v pokročilé dospělosti. U mladých muţŧ je často doprovázena i těţkými psychickými alteracemi. Tato operace je hrazena zdravotními pojišťovnami.97 Chirurgická léčba je vhodná pro pacienty, kteří nereflektují na hormonální terapii, při dlouho trvající gynekomastii, a nebo po vyjádření endokrinologa, který uvede konzervativní terapii jako nevhodnou. Z hlediska plastické chirurgie a potřebného zákroku lze rozdělit gynekomastii na: 1. malé zvětšení ţlázy pod dvorcem, 2. střední zvětšení bez koţního nadbytku, 3. střední zvětšení s koţním nadbytkem, 4. velká gynekomastie podobná ţenskému prsu, koţní nadbytek je výrazný.98 95
MĚŠŤÁK, J. et al. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny Praha: Agentura Lucie 2010. s. 82 MĚŠŤÁK, J. et al. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny Praha: Agentura Lucie 2010. s. 83 97 MĚŠŤÁK, J. et al. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny Praha: Agentura Lucie 2010. s. 78 96
46
Chirurgická léčba gynekomastie spočívá v odstranění nadměrného mnoţství psrní tkáně a vypnutí prsu.99 Existuje mnoho metod periareolárních řezŧ, přičemţ ideální je malý řez, jehoţ výsledkem je krátká nenápadná jizva. Toto umoţňuje tumescentní liposukce, kdy se redukuje tuková sloţka, kombinovaná se subkutánní mastektomií, tj. řezem pŧlměsíčitě okolo dvorce (dle Webstra). Řez je veden okolo prsních bradavek, takţe jizva pak není téměř viditelná. Tato metoda, jejímţ výsledkem je jen minimální jizva, je nejvhodnější pro typ 1 a také i u operace transsexuálŧ z ţeny na muţe. Typ 2 a 3 se řeší pŧlměsíčitým řezem ve spodní části dvorce a protaţením do stran směrem k prsní kosti a směrem k paţi (dle Simona). Metoda operace velkých gynekomastii typu 4 vyuţívá přenesení bradavko-dvorcového komplexu na stopce dle Lattermana. Výsledná jizva je potom okolo celého dvorce a směřující šikmo dolu k paţi. Operace dle Davidsona u větších gynekomastií spočívá ve vyříznutí soustředné kruţnice okolo dvorce a odstranění nadbytečné tkáně, přičemţ výsledná jizva je velmi diskrétní.100
4.2.6 Operace břišní stěny - abdominoplastika Operace povadlé stěny břišní po porodu nebo po velké redukci váhy se provádí jak ve státních zdravotnických zařízeních, tak také v soukromých klinikách plastické a estetické chirurgie. Abdominoplastika vyţaduje kompletní uvolnění stěny břišní od třísel aţ po oblouky ţeberní s následnou redukcí kŧţe a výslednou jizvou v podbřišku nebo jizvou i vertikální v podobě obráceného písmene T. Při kompletní abdominoplastice se obvykle sešívají i rozestouplé přímé svaly břišní.101 Abdominoplastika řeší redukci kŧţe a tuku v dolní části břicha, redukci kŧţe a tuku v celé oblasti břicha, redukci kŧţe a tuku včetně plastiky přímých břišních svalŧ. Plastickou operaci břicha lze rozdělit na: kompletní abdominoplastiku, modifikovanou abdominoplastiku,
98
LUCÁK, O. Gynekomastie. Plastická-chirurgie.info [online]. Estheticon, 2006 [cit. 2012-04-19]. ISSN 18021751. Dostupné z: http://www.plasticka-chirurgie.info/zakroky/gynekomastie 99 SLEZÁK, J. Plastická chirurgie: praktický průvodce světem chirurgického zkrášlování těla. Frýdek-Místek: Alpress, 2007. s. 68 100 LUCÁK, O. Gynekomastie. Plastická-chirurgie.info [online]. Estheticon, 2006 [cit. 2012-04-19]. ISSN 18021751. Dostupné z: http://www.plasticka-chirurgie.info/zakroky/gynekomastie 101 MĚŠŤÁK, J. Abdominoplastika. Doc. MUDr. Jan Měšťák CSc. [online]. Praha [cit. 2012-04-01]. Dostupné z: http://mestak.cz/operace-bricha-abdominoplastika-k23-p4
47
miniabdominoplastiku.102 V současnosti je kompletní abdominoplastika často spojována s pomocnou liposukcí (SLA). Před samotným řezem se zavede sací pumpa do oblasti budoucí jizvy a podkoţní tuk se odsaje. Operace začíná kruhovým řezem kolem pupku, kdy se zajistí volný pohyb pupeční jizvy vŧči okolní tkáni, poté se provede dlouhý řez od jedné lopaty pánevní kosti ke druhé, těsně nad linií pubického ochlupení. Následuje oddělení kŧţe od břišní stěny, přetaţení směrem k ţebrŧm a nadzviţením dochází k odkrytí přímých svalŧ břicha, které jsou zpevněny přitaţením k sobě a sešity do jejich nové pozice. Přebývající kŧţe je staţena dolŧ a odstraněna. Pro nový pupek je proříznut otvor, do kterého je pupek fixován stehy. Součástí abdominoplastiky je ve většině případŧ lipektomie, coţ je chirurgické odstranění podkoţního tuku.103
Obrázek 12: Schéma operace – a) vyznačení operované části, b) umístění výsledných jizev104 Při modifikované abdominoplastice je řez kratší, nedosahuje lopaty kyčelní kosti, ale jen k hřebenu kosti, coţ je o 10- 15 cm méně neţ u kompletní operace. Chirurg zpevní pomocí stehŧ uvolněnou stěnu aţ do okolí pupku. Tento typ operace je vhodný pro pacienty s povolenou břišní stěnu v oblasti pupku a tukovými převisy v dolní části břicha.105
102
JUSTAN, I. Abdominoplastika (Plastická operace břicha). Plastická-chirurgie.info [online]. Estheticon, 2006 [cit. 2012-04-19]. ISSN 1802-1751. Dostupné z: http://www.plasticka-chirurgie.info/zakroky/abdominoplastikaoperace-bricha 103 MĚŠŤÁK, J. et al. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny Praha: Agentura Lucie 2010. s. 86 104 MĚŠŤÁK, J. Abdominoplastika. Doc. MUDr. Jan Měšťák CSc. [online]. Praha [cit. 2012-04-01]. Dostupné z: http://mestak.cz/operace-bricha-abdominoplastika-k23-p4 105 JUSTAN, I. Abdominoplastika (Plastická operace břicha). Plastická-chirurgie.info [online]. Estheticon, 2006 [cit. 2012-04-19]. ISSN 1802-1751. Dostupné z: http://www.plasticka-chirurgie.info/zakroky/abdominoplastikaoperace-bricha
48
Částečná abdominoplastika (miniabdominoplastika) je vhodná pro pacienty, jejichţ tukové zásoby jsou uloţeny v podkoţí v dolní části břicha a naopak není vhodná pro pacienty s výrazným koţním přebytkem. Řez při této operaci je elipsovitý cca 5-10 cm dlouhý a je umístěn v linii pubického ochlupení. Chirurg tímto postupem dokáţe vyřešit povolení svalu v podbřišku, ale ne však rozestup přímého břišního svalu.106
4.2.7 Liposukce Liposukce patří mezi nejţádanější operační výkony v oboru plastické chirurgie. Zásluhu na tom má to, ţe se jedná o relativně jednoduchý operační zákrok přinášející ţeně téměř vţdy okamţitě výrazný kosmetický efekt. Liposukce je metoda, při které se mechanicky odstraňují loţiska tukových buněk z problematických partií, kterými jsou nejčastěji břicho, hýţdě, stehna, boky, oblast kolenou či paţí.107 Jedná se o operační techniku, která odstraňuje nadbytečnou tukovou tkáň z podkoţních zásob. Podkoţní tuk je odsáván pomocí kanyly o prŧměru 3-5 mm, která je napojena na přístroj vyvíjející podtlak, z drobných naříznutí opakovaným prostupem kanyly do tkání, přičemţ vznikají drobné tunely po odsátém tuku. Při správném provedení operace tunely vytvoří hustou sít, která ve výsledku zpŧsobí plošné a rovnoměrné ztenčení podkoţní tukové vrstvy.108
106
JUSTAN, I. Abdominoplastika (Plastická operace břicha). Plastická-chirurgie.info [online]. Estheticon, 2006 [cit. 2012-04-19]. ISSN 1802-1751. Dostupné z: http://www.plasticka-chirurgie.info/zakroky/abdominoplastikaoperace-bricha 107 SLEZÁK, J. Plastická chirurgie: praktický průvodce světem chirurgického zkrášlování těla. Frýdek-Místek: Alpress, 2007. s. 72 108 MĚŠŤÁK, J. et al. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny Praha: Agentura Lucie 2010. s. 92
49
Obrázek 13: Schéma operace liposukce - a) šrafovaně - umístění a rozsah odstranění tukových polštářů liposukcí, červené tečky - místa bodových nářezů, kterými je liposukce prováděna, b) pooperační stav - přizpůsobení se kůže novým objemovým poměrům109 V současnosti existuje několik typŧ liposukcí, z nichţ kaţdá má své přednosti i nedostatky. Liposukce je tedy klasická, vibrační, ultrazvuková, laserová a tumescentní liposukce. Klasická liposukce je velmi jednoduchá technika s dobrými pooperačními výsledky, kdy se mechanicky pohybuje kovovou kanylou a tak dochází k odstranění tukových nadbytkŧ. Je vhodná téměř pro všechny problematické oblasti.110 Vibrační liposukce je relativně snadný výkon za pouţití speciální vibrační kanyly, která rychlými a nepatrnými pohyby kmitá a tak usnadňuje prŧnik tkání. Je vhodná pro oblasti více prorostlé vazivem nebo pro místa, kde jiţ liposukce provedena byla.111 Při ultrazvukové liposukci se odsátí nadbytečného tuku provádí za pomoci ultrazvuku, který díky ultrazvukovým vlnám rozrušuje tukové tkáně. Tato metoda je velmi šetrná a hrozí u ní minimální riziko nepravidelnosti koţního reliéfu. Vhodná je pro oblasti podbradku, paţí, podpaţí, trupu, břicha, hýţdí, bokŧ, stehen, kolen, lýtek a kotníkŧ. Vynikající pooperační efekt má tato metoda i při lehkém stupni volnější kŧţe.112 Tumescentní liposukce se provádí při vědomí pacienta pouze s lokálním umrtvením. Odsávání tuku, který je zředěn fyziologickým roztokem, je díky tomu usnadněno a lze ho odebrat ve velkém mnoţství za pouţití tenkých kanyl s malými otvory, které minimálně poškozují závěsný aparát kŧţe. Tato metoda je vhodná pro všechny oblasti. Nevýhodou
109
MĚŠŤÁK, J. Liposukce. Doc. MUDr. Jan Měšťák CSc. [online]. Praha [cit. 2012-04-19]. Dostupné z: http://www.mestak.cz/liposukce-k27-p6 110 MĚŠŤÁK, J. et al. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny Praha: Agentura Lucie 2010. s. 93 111 MĚŠŤÁK, J. et al. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny Praha: Agentura Lucie 2010. s. 94 112 MĚŠŤÁK, J. et al. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny Praha: Agentura Lucie 2010. s. 94
50
metody je určitý diskomfort pro pacienty, tj. čekání na napuštění tumescentním roztokem, vědomá přítomnost odsávání a určitá bolestivost.113
113
SLEZÁK, J. Plastická chirurgie: praktický průvodce světem chirurgického zkrášlování těla. Frýdek-Místek: Alpress, 2007. s. 73-74
51
5 Pooperační péče Pooperační péče je zaměřena především na prevenci infekcí v místě chirurgického výkonu. Při pooperační prevenci se provádí následné postupy, které vedou k bezproblémovému hojení operační rány. Mezi tyto postupy patří např. antiseptické postupy při ošetřování operační rány, hodnotná a vitamíny obohacená strava, školený zdravotnický personál. Nedílnou součástí prevence infekce je i vlastní edukace (vzdělávání) pacienta v prŧběhu hospitalizace zdravotnickým personálem.114
5.1 Pooperační péče o operační ránu V operační den převaz rány se většinou neprovádí, pokud to nevyţaduje pooperační prŧběh. První nebo druhý den po zákroku provede převaz rány lékař. Lékař dále zhodnotí postup hojení a doporučí další péči. V ranné pooperační péči se jiţ pacient sprchuje za pouţívání dezinfekčního mýdla (pěny) jedenkrát aţ dvakrát denně. Je-li pacient propuštěn do domácí péče, je nezbytně nutné dodrţovat antiseptické postupy. Pouze dodrţování těchto postupŧ lze zajistit nekomplikovaný prŧběh hojení operační rány a tím i bezchybný výsledek plastické operace. Níţe je uvedeno několik rad, jak ošetřovat operační ránu v domácím prostředí: Před kaţdou manipulací a převazem operační rány je třeba si umýt ruce za pouţití vody a dezinfekčního mýdla (pěny). Předem si připravit všechny pomŧcky, které jsou třeba k převazu (sterilní krytí, naordinovanou mast, dezinfekci, elastické prádlo). Vysprchovat se za pouţití dezinfekčního mýdla (pěny) po dobu jedné minuty. Při otírání v oblasti operační rány se ručník jemně přikládá, rána se netře. Po osprchování se operační rána odezinfikuje ordinovaným antiseptikem (Braunol, Octenisept), nanese se na ni ordinovaná mast a rána se sterilně přelepí (Cosmopor). Je třeba si obléci čisté elastické prádlo. V pooperačním období je zakázáno kouřit, neboť i tento faktor významně ovlivňuje proces hojení operační rány.
114
KADLCOVÁ, J. Pooperační péče – hygiena. In: Laurea.cz [online]. Brno, 2006 [cit. 2012-03-03]. Dostupné z: http://www.laurea.cz/pooperacni-pece-hygiena.html
52
Dalším faktorem, který mŧţe ovlivnit bezproblémový prŧběh hojení rány, je hodnotná a na vitamíny bohatá strava. Je nutné dodrţet přikládání elastického prádla po ordinovanou dobu.115
5.2 Srovnání pooperační péče ve státním a soukromém sektoru Tuto část práce jsem se rozhodla řešit formou dotazníku. Dotazník, který je součástí práce jako příloha 2, jsem rozeslala na kliniky plastické chirurgie ze státního i soukromého sektoru. Celkem jsem rozeslala 50 dotazníkŧ. Návratnost byla bohuţel nízká, zpět vyplněných jsem obdrţela pouze dotazníkŧ 11, tj. návratnost byla 22%. Vyplněné dotazníky jsem obdrţela jak ze státních klinik, tak ze soukromých, proto jsem mohla získaná data pouţít pro následující část práce. Do státního sektoru jsem zahrnula kliniky, jejichţ zřizovatelem bylo MZ, kraj či město a obec. Dotazníkem jsem zjišťovala, jaké je zajištění ambulantní a lŧţkové péče v jednotlivých klinikách, jaké zákroky kliniky provádějí, jaký je poměr mezi zdravotními pojišťovnami hrazenými a nehrazenými zákroky. Dále mne zajímalo, kolik bylo provedeno zákrokŧ na jednotlivých klinikách a jaké jsou jejich náklady na jeden ošetřovací den. Bohuţel na otázku ohledně nákladŧ na jeden ošetřovací den jsem nedostala odpověď ani z jedné sledované kliniky, tudíţ není moţné provést v rámci této práce porovnání nákladŧ na zdravotní péči v soukromém a státním sektoru.
5.2.1 Vzorek dotazovaných klinik plastické chirurgie Z celkového počtu 11 obdrţených dotazníkŧ jich bylo 36% ze soukromého sektoru a 64% ze státního sektoru. Soukromé kliniky byly MEDICOM VIP, SANUS, LASER PLASTIC a ESTHÉ, státní kliniky zahrnovaly FN Hradec Králové, FN Na Bulovce, FN Královské Vinohrady, Beauty Hradec Králové, Ústav chirurgie ruky a plastické chirurgie Vysoké nad Jizerou, Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie Brno, Centrum plastické chirurgie a chirurgie ruky Ostrava. Z těchto 11 klinik plastické chirurgie pouze dvě (18%) neposkytují ambulantní péči, ale pouze semiambulantní, kdy kliniky provozují tzv. jednodenní chirurgii. Tyto kliniky byly obě ze soukromého sektoru.
115
KADLCOVÁ, J. Pooperační péče – hygiena. In: Laurea.cz [online]. Brno, 2006 [cit. 2012-03-03]. Dostupné z: http://www.laurea.cz/pooperacni-pece-hygiena.html
53
5.2.2 Zajištění ambulantní a lůžkové péče Dotazníkem jsem zkoumala zajištění ambulantní i lŧţkové péče v obou sektorech oboru plastické chirurgie. Pro lepší přehlednost jsou výsledky zpracovány téţ graficky. Také jsem zjišťovala, jak probíhá pooperační péče v jednotlivých zařízeních a jak jsou zařízené pokoje na lŧţkovém oddělení. Zjistila jsem, ţe pouze jedna ze sledovaných klinik plastické chirurgie nemá lŧţkové oddělení, tato kliniky byla ze státního sektoru a jejím zřizovatelem byl kraj. Tabulka 7: Lékaři v ambulantní péči Počet lékařů v ambulantní péči V soukromém sektoru Ve státním sektoru
1-3 0 1
1-3
3-5
3-5 3 0
5-8
5-8 1 3
Více jak 8 0 4
více jak 8
5
4
3
2
1
0
státní sektor
soukromý sektor
Graf 10: Lékaři v ambulantní péči Tabulka 8: ZPBD v ambulantní péči Počet ZPBD v ambulantní péči V soukromém sektoru Ve státním sektoru
1-5 4 2
5 - 10 0 1
54
10 - 15 0 1
Více jak 15 0 3
1-5
5 - 10
10 - 15
Více jak 15
5
4
3
2
1
0
V soukromém sektoru
Ve státní sektoru
Graf 11: ZPBD v ambulantní péči Tabulka 9: Sestry v ambulantní péči Počet sester v ambulantní péči V soukromém sektoru Ve státním sektoru 1-5
1-5 2 1 5 - 10
5 - 10 0 0 10 - 15
10 - 15 2 2
Více jak 15 0 4
Více jak 15
5
4
3
2
1
0
V soukromém sektoru
Ve státní sektoru
Graf 12: Sestry v ambulantní péči Tabulka 10: Lékaři v lůžkové péči Počet lékařů v lůžkové péči V soukromém sektoru Ve státním sektoru
1-3 0 0
3-5 3 0
55
5-8 0 3
Více jak 8 1 3
1-3
3-5
5-8
Více jak 8
5
4
3
2
1
0
V soukromém sektoru
Ve státní sektoru
Graf 13: Lékaři v lůžkové péči Tabulka 11: ZPBD v lůžkové péči Počet ZPBD v lůžkové péči V soukromém sektoru Ve státním sektoru 1-5
1-5 4 1 5 - 10
5 - 10 0 0 10 - 15
10 - 15 0 3
Více jak 15 0 2
Více jak 15
5
4
3
2
1
0
V soukromém sektoru
Ve státní sektoru
Graf 14: ZPBD v lůžkové péči Tabulka 12: Sestry v lůžkové péči Počet sester v lůžkové péči V soukromém sektoru Ve státním sektoru
1-5 1 0
5 - 10 3 1
56
10 - 15 0 2
Více jak 15 0 3
1-5
5 - 10
10 - 15
Více jak 15
5
4
3
2
1
0
V soukromém sektoru
Ve státní sektoru
Graf 15: Sestry v lůžkové péči Tabulka 13: Lůžka na lůžkovém oddělení Počet lůžek 1-5 1 V soukromém sektoru 0 Ve státním sektoru 1-5
5 - 10
5 - 10 2 0 10 - 20
10 - 20 1 1
Více jak 20 0 5
Více jak 20
5
4
3
2
1
0
V soukromém sektoru
Ve státní sektoru
Graf 16: Počet lůžek na lůžkovém oddělení Z výsledkŧ je patrné, ţe prakticky všechny sledované kliniky vyuţívají lékaře, ZPBD i sestry pro oba typy poskytované péče.
57
Pooperační péče v soukromém sektoru probíhá dvěma zpŧsoby. Ve dvou případech se jedná o běţné zařízení lŧţkového typu, tudíţ pooperační péče je prováděna během hospitalizace s následnou ambulantní péčí o ránu, převazy a kontroly, které probíhají dle potřeby. V dalších dvou případech zařízení poskytuje pouze 24hodinovou hospitalizaci, pak je jiţ péče zajištěna ambulantně. Ve státním sektoru probíhá pooperační péče u všech zařízení mající lŧţkové oddělení během hospitalizace s následnou ambulantní péčí o ránu, převazy a kontroly, které probíhají dle potřeby. Pouze jedno zařízení, které nemá lŧţkové oddělení, neposkytuje hospitalizaci a pooperační péče probíhá pouze ambulantně s tím, ţe převazy a kontroly probíhají dle potřeby. Pokoje lŧţkového oddělení státních klinik mají běţně dvě aţ tři lŧţka a společné sociální zařízení, ovšem některé státní kliniky mají i nadstandardní pokoje s jedním či dvěma lŧţky a samostatným sociálním zařízením. Zatímco soukromé kliniky jsou více orientované na nadstandardní pohodlí pacienta, tudíţ jejich pokoje mají převáţně jedno či dvě aţ tři lŧţka a samostatné sociální zařízení.
5.2.3 Prováděné zákroky v soukromém a státním sektoru Další otázkou dotazníku jsem zjišťovala, jaké zákroky provádějí jednotlivé kliniky plastické chirurgie. Dále jsem zjišťovala, zda-li jsou prováděné zákroky hrazené zdravotními pojišťovnami, případně jaký je poměr mezi hrazenými a nehrazenými zákroky. Závěrem dotazníku jsem zjišťovala, kolik bylo hospitalizovaných v konkrétním zařízení v roce 2010. Následující tabulka uvádí přehled zákrokŧ prováděných ve státním a soukromém sektoru oboru plastické chirurgie. Mezi nejčastější zákroky na soukromých klinikách patří blefaroplastika, abdominoplastika, operace prsŧ (zvětšování a modelace) a facelifting. Přestoţe státní kliniky provádí spoustu zákrokŧ, které provádí téţ soukromý sektor, převaţují zde zákroky rekonstrukční chirurgie a operace vrozených vad. Nejčastěji zmiňované zákroky ve státním sektoru jsou tudíţ operace obličejových rozštěpŧ, chirurgie ruky. Z oblasti estetiky pak ve státním sektoru převaţují operace prsŧ, blefarosplastika a facelifting.
58
Tabulka 14: Zákroky prováděné v soukromém a státním sektoru Státní sektor Soukromý sektor Operace obličejových
Operace vad boltcŧ
Estetická korekce uší
Operace vad boltcŧ
Operace nosní přepáţky –
Operace očních víček
Operace nosní přepáţky –
Operace očních
septoplastika
(blefaroplastika)
septoplastika
víček
rozštěpŧ
(blefaroplastika) Rekonstrukční výkony po
Rekonstrukční výkony po
Zvětšení prsou – augmentace
Operace ztrátových poranění v oblasti obličeje Modelace prsŧ
Zvětšení prsou – augmentace
Modelace prsŧ
Zmenšení muţských prsou
Zmenšení prsŧ
Zmenšení muţských prsou
Zmenšení prsŧ
operačním odstranění prsu
operačním odstranění prsu
(gynekomastie)
Modelace postavy liposukcí
(gynekomastie)
Modelace postavy liposukcí
Korekce nosu
Modelace rtŧ
Korekce nosu
Modelace rtŧ
Korekce brady
Plastika břicha
Operace koţních
(abdominoplastika)
nádorŧ
Operace vrozených a získaných vad trupu Operace vrozených a
Facelifting
Lifting krku
Chirurgie ruky
Operace vrozených
Operace karpálního
získaných vad dolní
tunelu
končetiny
Plastika břicha (abdominoplastika) Chirurgie ruky
Operace
Defekty měkkých
Dupuytrenovy kontraktury
Skákavý prst
Ganglion
Uvolnění nervŧ
Rekonstrukční
tkání Defekty kolena a
a získaných vad
tunelu
dolní končetiny
Operace
měkkých
kontraktury
tkání
Skákavý prst
Ganglion
nohy
Uvolnění nervŧ
Lymfedém
Rekonstrukční
Defekty v oblasti
operace šlach
Rekonstrukční
Rekonstrukční
operace kostí a
operace kostí a
kloubŧ ruky
kloubŧ ruky
Vrozené vady
Jiné zde neuvedené operace ruky Operace ţenských genitálií
Vaginoplastika
Defekty
Dupuytrenovy
bérce
operace šlach
Operace karpálního
Vrozené vady
Jiné zde neuvedené operace ruky Operace ţenských genitálií
Operace muţských genitálií
Labioplastika
Labioplastika
Předkoţka
Hymenoplastika
Hymenoplastika
Zvětšení penisu
Zmenšení šourku
Chirurgie defektŧ - defekty
Chirurgická léčba
po traumatech
proleţenin
Transplantace vlasŧ
59
Operace muţských genitálií
Předkoţka
Operace vrozených a
Transplantace vlasŧ
Odstraňování mateřských
získaných vad genitálu,
Korekce jizev
znamének
včetně transsexualismu Facelifting Odstraňování mateřských
Lifting krku Korekce jizev
znamének
Odstranění nadměrného
Redukce koţních
pocení (dysport)
valŧ
Zákroky korektivní
Laserové
dermatologie
kosmetické zákroky
Odstranění nadměrného
Redukce koţních valŧ
pocení (dysport) Chirurgická léčba
Operace dekubitŧ
chronických ran Chirurgická léčba popálenin
Operace koţních nádorŧ
Chirurgická léčba po
Chirurgická léčba
poleptání
omrzlin
Zákroky korektivní
Laserové kosmetické
dermatologie
zákroky
60
6 Porovnání státního a soukromého sektoru v oboru plastické chirurgie Na základě prŧzkumu, kterým jsem řešila formou dotazníkového šetření, jsem zjistila, ţe státní a soukromý sektor oboru plastické chirurgie se nejvíce odlišuje v prováděných zákrocích. Soukromý sektor je zaměřen především na zákroky estetické chirurgie, které nejsou hrazené pojišťovnami. Zatímco státní sektor provádí zejména operace z oblasti rekonstrukční chirurgie. Přestoţe se zde provádí téţ estetické zákroky, jsou tyto zákroky pro státní sektor druhotné. Zatímco pro soukromý sektor jsou často jediným zdrojem příjmu. Dle výsledkŧ prŧzkumu je patrné, ţe prakticky všechny sledované kliniky vyuţívají lékaře, ZPBD i sestry pro oba typy poskytované péče. Zjistila jsem, ţe soukromé kliniky jsou často menšími zařízeními s menším počtem lékařŧ (max. 5), ZPBD (max. 5) i sester (max. 10), zatímco státní kliniky mají větší počet zdravotnického personálu jak v ambulantní, tak v lŧţkové péči. Pooperační péče v soukromém sektoru probíhá dvěma zpŧsoby. Buď jako běţné zařízení lŧţkového typu poskytují pooperační péči během hospitalizace s následnou ambulantní péčí o ránu, převazy a kontroly, které probíhají dle potřeby. Druhým zpŧsobem je poskytování tzv. jednodenní chirurgie, coţ je 24hodinová hospitalizace, pak je jiţ péče zajištěna ambulantně. Ve státním sektoru probíhá pooperační péče u všech zařízení mající lŧţkové oddělení během hospitalizace s následnou ambulantní péčí o ránu, převazy a kontroly, které probíhají dle potřeby. Co se týče vybavení a poskytování určitého komfortu pacientŧm, je to doména především soukromého sektoru. Pokoje soukromých klinik mají převáţně jedno či dvě aţ tři lŧţka a samostatné sociální zařízení. Naproti tomu pokoje lŧţkového oddělení státních klinik mají běţně dvě aţ tři lŧţka a společné sociální zařízení, ovšem některé státní kliniky mají i nadstandardní pokoje s jedním či dvěma lŧţky a samostatným sociálním zařízením. Jak jiţ bylo zmíněno, největším rozdílem mezi oběma sektory je spektrum prováněných zákrokŧ. Samozřejmě existují zákroky, které jsou prováděny jak v soukromém, tak státním sektoru, jedná se především o zákroky z oboru estetické chirurgie. Zde se pak odlišuje četnost těchto zákrokŧ, přičemţ častěji jsou tyto zákroky prováděny na soukromých klinikách. Mezi nejčastější zákroky na soukromých klinikách patří blefaroplastika, abdominoplastika, operace prsŧ (zvětšování a modelace) a facelifting. Přestoţe státní kliniky
61
provádí spoustu zákrokŧ, které provádí téţ soukromý sektor, převaţují zde zákroky rekonstrukční chirurgie a operace vrozených vad. Nejčastěji zmiňované zákroky ve státním sektoru jsou tudíţ operace obličejových rozštěpŧ, chirurgie ruky. Z oblasti estetiky pak ve státním sektoru převaţují operace prsŧ, blefarosplastika a facelifting. V rámci prŧzkumu jsem také zjišťovala náklady zdravotních zařízení na péči v soukromém a státním sektoru. Bohuţel jsem na toto téma nedostala ţádnou odpověď, všechny dotazované kliniky informace tohoto charakteru nechtěli poskytnout.
62
ZÁVĚR Téma práce je analýza plastické chirurgie v České republice, srovnání soukromého a státního sektoru v oboru plastické chirurgie. V úvodní části jsem vymezila pojem plastické chirurgie. Následovala historie tohoto oboru od starověku aţ po současnost ve světe i počátky v České republice. Dále jsem se zabývala statistikou, kdy jsem hodnotila zajištění péče ambulantní i lŧţkové v jednotlivých krajích ČR. Velkou část práce jsem věnovala popisu jednotlivých zákrokŧ plastické chirurgie, které jsou prováděny ve státním a v soukromém sektoru. Další část práce jsem řešila prŧzkumem, ke kterému jsme si zvolila dotazníkové šetření. Prŧzkum jsem provedla na několika klinikách plastické chirurgie, jak ze státního, tak ze soukromého sektoru. Zde jsem zjistila, ţe státní kliniky poskytují pooperační péči v rámci hospitalizace, zatímco některé soukromé kliniky provozují tzv. jednodenní chirurgii, tj. pacient je hospitalizovaný pouze 24 hodin a následná péče je prováděna ambulantně dle potřeby. Největším rozdílem mezi oběma sektory je však typ a mnoţství poskytovaných zákrokŧ. Zatímco soukromý sektor je orientován na zákroky z oblasti estetické medicíny, které nejsou hrazené zdravotními pojišťovnami, státní sektor je zaměřen především na zákroky rekonstrukční a funkční chirurgie. Samozřejmě i státní sektor provádí estetické zákroky, které však nejsou pro něj hlavním zdrojem příjmu, jak tomu je u soukromého sektoru. Během psaní práce jsem zjistila, ţe je velmi málo dostupných materiálŧ na toto téma, které by byly určené odborné veřejnosti. Také jsem neobdrţela všechny poţadované informace na téma problematika plastické chirurgie, financování a náklady na péči ve státním a v soukromém sektoru. Proto doporučuji provést další prŧzkum, který by zahrnoval širší počet plastických klinik z obou zmiňovaných sektorŧ, který by byl více zaměřen na ekonomiku, management a financování zdravotních zařízeních plastické chirurgie.
63
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY BARTOSHESKY, L.E. Cleft Lip and Palate Information. HerbDay [online]. 2008 [cit. 201204-20]. Dostupné z: http://traditional4fun.blogspot.com/2008/07/cleft-lip-and-palateinformation.html BELIŠOVÁ, M. Historie plastické chirurgie v České republice. Klinika plastické chirurgie 1. LF UK [online]. Praha, 31.5.2010 [cit. 2012-01-25]. Dostupné z: http://plchir.lf1.cuni.cz/historie-plasticke-chirurgie-v-ceske-republice. CUADROS, L. Cleft Lip& Palate in New Mexico. Http://www.drlc4.com/ [online]. 2008 [cit. 2012-04-20]. Dostupné z: http://www.drlc4.com/PreferenceCards/files2/1021.htm DOLEŢAL, T. Zmenšení prsou. Plastická-chirurgie.info [online]. Estheticon, 2006 [cit. 201204-19]. ISSN 1802-1751. Dostupné z: http://www.plasticka-chirurgie.info/zakroky/zmenseniprsou Historie plastické chirurgie. Plastická chirurgie [online]. Plastická chirurgie, 11.2.2007 [cit. 2012-01-25]. Dostupné z: http://plasticka-chirurgie.iobchody.com/historie-plasticke-chirurgie. JUSTAN, I. Abdominoplastika (Plastická operace břicha). Plastická-chirurgie.info [online]. Estheticon, 2006 [cit. 2012-04-19]. ISSN 1802-1751. Dostupné z: http://www.plastickachirurgie.info/zakroky/abdominoplastika-operace-bricha JUSTAN, I. Syndrom karpálního tunelu, operace karpálního tunelu. Plastická-chirurgie.info [online]. Estheticon, 2006 [cit. 2012-04-19]. ISSN 1802-1751. Dostupné z: http://www.plasticka-chirurgie.info/zakroky/syndrom-karpalniho-tunelu JUSTAN, I. Dupuytrenova kontraktura. Plastická-chirurgie.info [online]. Estheticon, 2006 [cit. 2012-04-19]. ISSN 1802-1751. Dostupné z: http://www.plastickachirurgie.info/zakroky/dupuytrenova-kontraktura KADLCOVÁ, J. Pooperační péče – hygiena. In: Laurea.cz [online]. Brno, 2006 [cit. 2012-0303]. Dostupné z: http://www.laurea.cz/pooperacni-pece-hygiena.html. KARSTEN, A. et al. Dental Occlusion After Veau-Wardill-Kilner Versus Minimal Incision Technique Repair of Isolated Clefts of the Hard and Soft Palate. The Cleft PalateCraniofacial Journal [online]. 2003, roč. 40, č. 5 [cit. 2012-04-20]. ISSN 1545-1569.
Dostupné z: http://www.cpcjournal.org/doi/abs/10.1597/15451569%282003%29040%3C0504%3ADOAVVM%3E2.0.CO%3B2 Kdyţ se řekne plastická chirurgie…. Plastická-chirurgie.info [online]. 13.9.2007 [cit. 201202-13]. ISSN 1802-1751. Dostupné z: http://www.plasticka-chirurgie.info/novinky/kdyzplasticka-chirurgie. KLAUZOVÁ, K. Lymfedém. Plastická-chirurgie.info [online]. Estheticon, 22.6.2009 [cit. 2012-04-20]. ISSN 1802-1751. Dostupné z: http://www.plastickachirurgie.info/novinky/lymfedem Krvavá historie plastické chirurgie. HAMPLOVÁ, L. Vitalia.cz [online]. Praha, 2009 [cit. 2012-01-24]. Dostupné z: http://www.vitalia.cz/specialy/silikozy-cz/krvava-historie-plastickechirurgie. KUFA, R., ČERVINKOVÁ, R. Plastická chirurgie: krok za krokem. 1. vyd. Praha: XYZ, 2008, 171 s. ISBN 978-80-7388-045-3. LUCÁK, O. Gynekomastie. Plastická-chirurgie.info [online]. Estheticon, 2006 [cit. 2012-0419]. ISSN 1802-1751. Dostupné z: http://www.plasticka-chirurgie.info/zakroky/gynekomastie MĚŠŤÁK, J. Abdominoplastika. Doc. MUDr. Jan Měšťák CSc. [online]. Praha [cit. 2012-0401]. Dostupné z: http://mestak.cz/operace-bricha-abdominoplastika-k23-p4 MĚŠŤÁK, J. Blefaroplastika. Doc. MUDr. Jan Měšťák CSc. [online]. Praha [cit. 2012-04-01]. Dostupné z: http://www.mestak.cz/operace-vicek-blefaroplastika-k28-p6 MĚŠŤÁK, J. Liposukce. Doc. MUDr. Jan Měšťák CSc. [online]. Praha [cit. 2012-04-19]. Dostupné z: http://www.mestak.cz/liposukce-k27-p6 MĚŠŤÁK, J. Operace odstálých boltcŧ. Doc. MUDr. Jan Měšťák CSc. [online]. Praha [cit. 2012-04-01]. Dostupné z: http://www.mestak.cz/operace-odstalych-boltcu-k30-p2 MĚŠŤÁK, J. Rinoplastika. Doc. MUDr. Jan Měšťák CSc. [online]. Praha [cit. 2012-04-01]. Dostupné z: http://www.mestak.cz/operace-nosu-rinoplastika-k18-p21 MĚŠŤÁK, J. Zvětšení prsŧ - Augmentace. Doc. MUDr. Jan Měšťák CSc. [online]. Praha [cit. 2012-04-01]. Dostupné z: http://www.mestak.cz/zvetseni-prsou-augmentace-k19-p17
MĚŠŤÁK, J. et al. Úvod do plastické chirurgie. 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova v Praze Nakladatelství Karolinum, 2005. 125 s. ISBN 80-246-1150-3. MĚŠŤÁK, J. et al. Estetická chirurgie a ostatní výkony estetické medicíny. 1. vyd. Praha: Agentura Lucie, 2010, 160 s. ISBN 978-80-87138-15-1. Plastika obličeje a krku - Facelift. LaserEsthetic: klinika plastické a estetické chirurgie [online]. Praha, 2010 [cit. 2012-03-31]. Dostupné z: http://www.laseresthetic.cz/plastickeoperace/plastika-obliceje-a-krku-facelift/ SLEZÁK, J. Plastická chirurgie: praktický průvodce světem chirurgického zkrášlování těla. 1. vyd. Frýdek-Místek: Alpress, 2007, 109 s. ISBN 978-80-7362-395-1. ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Chirurgická péče - činnost v Královéhradeckém kraji v roce 2010 [online]. Praha: ÚZIS ČR, 2011, 10 s. [cit. 2012-03-22]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematickerady/zdravotnicka-statistika/chirugie ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Chirurgická péče - činnost v Libereckém kraji v roce 2010 [online]. Praha: ÚZIS ČR, 2011, 11 s. [cit. 2012-03-22]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematickerady/zdravotnicka-statistika/chirugie ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Chirurgická péče - činnost v Moravskoslezském kraji v roce 2010 [online]. Praha: ÚZIS ČR, 2011, 6 s. [cit. 2012-03-22]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematickerady/zdravotnicka-statistika/chirugie ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Chirurgická péče - činnost v Olomouckém kraji v roce 2010 [online]. Praha: ÚZIS ČR, 2011, 6 s. [cit. 2012-03-22]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematicke-rady/zdravotnickastatistika/chirugie ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Chirurgická péče - činnost v Pardubickém kraji v roce 2010 [online]. Praha: ÚZIS ČR, 2011, 6 s. [cit. 2012-03-22]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematicke-rady/zdravotnickastatistika/chirugie
ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Chirurgická péče - činnost v Ústeckém kraji v roce 2010 [online]. Praha: ÚZIS ČR, 2011, 10 s. [cit. 2012-03-22]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematicke-rady/zdravotnickastatistika/chirugie ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Zdravotnická ročenka Hlavního města Prahy 2010 [online]. Praha: ÚZIS ČR, 2011, 167 s. [cit. 2012-03-22]. ISBN 978-80-7280-950-9. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematicke-rady/souhrnna-data-cr ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Zdravotnická ročenka Jihočeského kraje 2010 [online]. Praha: ÚZIS ČR, 2011, 168 s. [cit. 2012-03-22]. ISBN 978-80-7280-952-3. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematickerady/souhrnna-data-cr ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Zdravotnická ročenka Jihomoravského kraje 2010 [online]. Praha: ÚZIS ČR, 2011, 175 s. [cit. 2012-03-22]. ISBN 978-80-7280-960-8. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematicke-rady/souhrnna-data-cr ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Zdravotnická ročenka Karlovarského kraje 2010 [online]. Praha: ÚZIS ČR, 2011, 162 s. [cit. 2012-03-22]. ISBN 978-80-7280-954-7. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematickerady/souhrnna-data-cr ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Zdravotnická ročenka Královehradeckého kraje 2010 [online]. Praha: ÚZIS ČR, 2011, 169 s. [cit. 2012-03-22]. ISBN 978-80-7280-957-8. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematicke-rady/souhrnna-data-cr ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Zdravotnická ročenka Libereckého kraje 2010 [online]. Praha: ÚZIS ČR, 2011, 170 s. [cit. 2012-03-22]. ISBN 978-80-7280-956-1. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematickerady/souhrnna-data-cr ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Zdravotnická ročenka Moravskoslezského kraje 2010 [online]. Praha: ÚZIS ČR, 2011, 178 s.
[cit. 2012-03-22]. ISBN 978-80-7280-963-9. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematicke-rady/souhrnna-data-cr ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Zdravotnická ročenka Olomouckého kraje 2010 [online]. Praha: ÚZIS ČR, 2011, 171 s. [cit. 2012-03-22]. ISBN 978-80-7280-961-5. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematickerady/souhrnna-data-cr ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Zdravotnická ročenka Pardubického kraje 2010 [online]. Praha: ÚZIS ČR, 2011, 161 s. [cit. 2012-03-22]. ISBN 978-80-7280-958-5. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematickerady/souhrnna-data-cr ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Zdravotnická ročenka Plzeňského kraje 2010 [online]. Praha: ÚZIS ČR, 2011, 171 s. [cit. 2012-03-22]. ISBN 978-80-7280-953-0. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematickerady/souhrnna-data-cr ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Zdravotnická ročenka Olomouckého kraje 2010 [online]. Praha: ÚZIS ČR, 2011, 171 s. [cit. 2012-03-22]. ISBN 978-80-7280-961-5. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematickerady/souhrnna-data-cr ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Zdravotnická ročenka Středočeského kraje 2010 [online]. Praha: ÚZIS ČR, 2011, 177 s. [cit. 2012-03-22]. ISBN 978-80-7280-951-6. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematickerady/souhrnna-data-cr ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Zdravotnická ročenka Ústeckého kraje 2010 [online]. Praha: ÚZIS ČR, 2011, 172 s. [cit. 2012-03-22]. ISBN 978-80-7280-955-4. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematickerady/souhrnna-data-cr ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Zdravotnická ročenka kraje Vysočina 2010 [online]. Praha: ÚZIS ČR, 2011, 165 s. [cit. 201203-22]. ISBN 978-80-7280-959-2. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematickerady/souhrnna-data-cr
ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Zdravotnická ročenka Zlínského kraje 2010 [online]. Praha: ÚZIS ČR, 2011, 165 s. [cit. 2012-03-22]. ISBN 978-80-7280-962-2. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematickerady/souhrnna-data-cr VAJSEJTLOVÁ, B. Historie plastické chirurgie: uříznuté nosy a obnovování předkoţky. OnaDnes.cz [online]. 16.9.2010 [cit. 2012-01-25]. Dostupné z: http://ona.idnes.cz/historieplasticke-chirurgie-uriznute-nosy-a-obnovovani-predkozky-11h/zdravi.aspx?c=A100904_220234_zdravi_bad VALKOUNOVÁ, I. Syndrom karpálního tunelu. VALKOUNOVÁ, I. Elektromyografie, evokované potenciály, EMG-EP [online]. Praha, 1.12. 2010 [cit. 2012-04-20]. Dostupné z: http://www.emg-ep.cz/fotoalbum/syndrom-karpalniho-tunelu/schema-operace.html VANĚK, V. Zvětšení prsou – augmentace. Plastická chirurgie Lékařského domu [online]. Praha, 2006 [cit. 2012-04-06]. Dostupné z: http://www.plasticka-chirurgie.us/nasesluzby/prsa/augmentace-zvetsovaci-operace-poprsi/ ZIKMUND, L. Blefaroplastika horních a dolních víček. Practicus. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2009, č. 10, s. 30-34. ISSN 1213-8711. Dostupné z: http://web.practicus.eu/sites/cz/Documents/Practicus-2010-01/30-blefaroplastika.pdf
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK FN
Fakultní nemocnice
IPVZ
Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví
LF UK
Lékařská fakulta Univerzity Karlovy
MZ
Ministerstvo zdravotnictví ČR
SMAS
vazivově svalová podkoţní vrstva obličeje a krku (Superficial Musculo Aponeurotic System)
ÚZIS
Ústav zdravotnických informací a statistiky
ZPBD
zdravotničtí pracovníci s odbornou zpŧsobilostí bez odborného dohledu
ZPOD
zdravotničtí pracovníci pod odborným dohledem nebo přímým vedením
SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1: Rozštěpy rtu a patra ............................................................................................... 29 Obrázek 2: Operace levostranného rozštěpu rtu dle Tennison-Randall .................................. 30 Obrázek 3: Operace rozštěpu patra dle Wardill-Kilner – a) postižené patro, b)operované patro ......................................................................................................................................... 30 Obrázek 4: Schéma operace – a) stav před operací, b) po protětí karpálního vazu ................ 32 Obrázek 5: Schéma operace ..................................................................................................... 36 Obrázek 6: Schéma blefaroplastiky – a) schéma rozložení tukových váčků v podkoží očních víček, b) průběh řezů a rozsah odstraněnéí přebytečné kůže, c) průběh jizev na horním a dolním víčku.............................................................................................................................. 38 Obrázek 7 : Schéma rinoplastiky – a) schéma snížení chrupavčité přepážky a snesení hrbolku, b) oddělení nosních kůstek po stranách nosu ........................................................................... 40 Obrázek 8: Redukce kůže zadní strany ušního boltce ............................................................... 41 Obrázek 9: Schéma operace – volba velikosti implantátu (vzhledem k velikosti prsní žlázy) .. 43 Obrázek 10: Schématické umístění řezů a tedy i výsledných jizev při zavádění silikonových implantátů – a) v podpaží, b) na hranici dvorce a c) v podprsní rýze .................................... 44 Obrázek 11: Zmenšení prsního dvorce a stav dvorce po zákroku ............................................ 45 Obrázek 12: Schéma operace – a) vyznačení operované části, b) umístění výsledných jizev .. 48 Obrázek 13: Schéma operace liposukce - a) šrafovaně - umístění a rozsah odstranění tukových polštářů liposukcí, červené tečky - místa bodových nářezů, kterými je liposukce prováděna, b) pooperační stav - přizpůsobení se kůže novým objemovým poměrům .............. 50
SEZNAM TABULEK Tabulka 1: Zajištění ambulantní péče oboru plastické chirurgie v ČR .................................... 17 Tabulka 2: Přehled ambulantní péče oboru plastické chirurgie v ČR .................................... 18 Tabulka 3: Počet ambulantně ošetřených úrazů a zlomenin na plastické chirurgii................. 21 Tabulka 4: Zajištění lůžkové péče na plastické chirurgii v krajích ČR .................................... 23 Tabulka 5: Přehled lůžkové péče na oddělení plastické chirurgie v krajích ČR ..................... 24 Tabulka 6: Přehled lůžkové péče na oddělení plastické chirurgie v státním a nestátním sektoru .................................................................................................................................................. 26 Tabulka 7: Lékaři v ambulantní péči ........................................................................................ 54 Tabulka 8: ZPBD v ambulantní péči ....................................................................................... 54 Tabulka 9: Sestry v ambulantní péči ........................................................................................ 55 Tabulka 10: Lékaři v lůžkové péči ............................................................................................ 55 Tabulka 11: ZPBD v lůžkové péči............................................................................................ 56 Tabulka 12: Sestry v lůžkové péči ............................................................................................. 56 Tabulka 13: Lůžka na lůžkovém oddělení ................................................................................. 57 Tabulka 14: Zákroky prováděné v soukromém a státním sektoru ............................................ 59
SEZNAM GRAFŮ Graf 1: Zajištění ambulantní péče oboru plastické chirurgie v ČR.......................................... 17 Graf 2: Počet jednodenních chirurgií v ambulantní péči oboru plastické chirurgie v ČR....... 19 Graf 3: Počet ošetření v ambulantní péči oboru plastické chirurgie v ČR.............................. 19 Graf 4: Počet ošetřených úrazů v ambulantní péči oboru plastické chirurgie v ČR ................ 21 Graf 5: Počet lůžek v oboru plastické chirurgie v ČR .............................................................. 23 Graf 6: Počet pracovníků v oboru plastické chirurgie v ČR .................................................... 24 Graf 7: Počet hospitalizovaných a počet ošetřovacích dnů v oboru plastické chirurgie v ČR 25 Graf 8: Průměrná ošetřovací doba v oboru plastické chirurgie v ČR...................................... 25 Graf 9: Poměr ošetření a hospitalizovaných mezi státním a nestátním sektorem .................... 26 Graf 10: Lékaři v ambulantní péči............................................................................................ 54 Graf 11: ZPBD v ambulantní péči ............................................................................................ 55 Graf 12: Sestry v ambulantní péči ............................................................................................ 55 Graf 13: Lékaři v lůžkové péči .................................................................................................. 56 Graf 14: ZPBD v lůžkové péči .................................................................................................. 56 Graf 15: Sestry v lůžkové péči .................................................................................................. 57 Graf 16: Počet lůžek na lůžkovém oddělení .............................................................................. 57
PŘÍLOHY PŘÍLOHA 1: Zajištění ambulantní péče oboru plastické chirurgie dle druhu zdravotnických zařízení PŘÍLOHA 2: Dotazník pro kliniky plastické chirurgie
PŘÍLOHA 1: Zajištění ambulantní péče oboru plastické chirurgie dle druhu zdravotnických zařízení Druh zařízení Počet ZZ a Počet lékařŧ Počet Počet Počet ošetření (vyšetření) pracovišť ZPBD jednodenních v tom (v %) chirurgií celkem první konsiliární ošetření vyšetření Jihomoravský kraj Ambulantní 4 8,9 23,27 258 31 795 36,2 0,6 část lŧţkových zařízení Samostatné 17 8,3 11,70 1731 15 120 33,5 7,8 ordinace lékařŧ specialistŧ Ostatní 0 0 0 0 0 0 0 ambulantní zařízení Celkem 21 17,20 34,97 1989 46 915 35,3 2,9 Královehradecký – pouze amb. část lůžk. zařízení, ostatní zařízení nejsou v kraji zastoupena Ambulantní 10 6,24 9,61 203 34 178 48,24 1,59 část lŧţkových zařízení Jihočeský Ambulantní 0 0 0 0 0 část lŧţkových zařízení Samostatné 9 6,35 8,67 884 13980 41,1 0,7 ordinace lékařŧ specialistŧ
kontrolní vyšetření 63,3
58,7
0 61,8 50,17
58,3
Ostatní ambulantní zařízení Celkem
1
1,63
2,23
10
7,98
10,90
Ambulantní část lŧţkových zařízení Samostatné ordinace lékařŧ specialistŧ Celkem
1
1,30
0
4
2,70
2,90
Celkem
9
Celkem
3
Celkem
16
Ambulantní část lŧţkových zařízení Samostatné ordinace lékařŧ specialistŧ Ostatní ambulantní zařízení
1
5
0
4837
85,3
0
14,7
884 Zlínský 0
18817
52,4
0,5
47,1
3 929
21,1
2,5
76,4
248
10 374
38,0
5,5
56,5
4,7
61,9
3,4
73,3
0,06
69,74
2,7
65,4
3,0
53,4
4,00 2,90 248 14 303 33,4 Olomoucký – nejsou údaje pro jednotlivá zařízení 5,22 x 555 22 260 23,4 Liberecký – nejsou údaje pro jednotlivá zařízení 4,40 1,30 18 17 949 30,21 Moravskoslezský – nejsou údaje pro jednotlivá zařízení 14,72 x 151 55 292 31,9 Plzeňský 1,20 1,00 0 8 102 43,6
7
3,55
3,95
298
2 741
44,7
0
55,3
0
0
0
0
0
0
0
0
Celkem
8
4,75
Ambulantní část lŧţkových zařízení Samostatné ordinace lékařŧ specialistŧ Ostatní ambulantní zařízení Celkem
1
4,95
10 843
43,9
2,2
53,9
0,10
298 Karlovarský 0,20 0
12
41,7
0
58,3
5
2,80
8,20
764
2 041
51,0
8,8
40,2
0
0
0
0
0
0
0
0
6
2,90
8,40
2053
50,9
8,8
40,3
Ambulantní část lŧţkových zařízení Samostatné ordinace lékařŧ specialistŧ Ostatní ambulantní zařízení Celkem
1
0,20
764 Středočeský 0,20 0
287
57,5
0
42,5
4
2,30
2,40
137
8 226
16,2
3,5
80,3
1
1,00
0
90
182
49,5
0
50,5
6
3,3
78,4
Celkem
4
6,42
52,41
Celkem
6
3,50 2,60 227 8 695 18,3 Pardubický – nejsou údaje pro jednotlivá zařízení 3,36 3,00 70 6 151 41,16 Ústecký – nejsou údaje pro jednotlivá zařízení 2,93 7,30 178 14 741 28,90 Praha
1,60
69,50
Ambulantní část lŧţkových zařízení Samostatné ordinace lékařŧ specialistŧ Ostatní ambulantní zařízení Celkem
5
12,11
18,17
214
61 457
38,1
2,2
59,7
23
18,95
30,40
2 765
38 111
51,3
4,5
44,2
5
6,40
4,15
0
13 652
32,8
13,8
53,3
33
37,46
52,72
2 979
113 220
41,9
4,4
53,7
PŘÍLOHA 2: Dotazník pro kliniky plastické chirurgie
Dobrý den, jmenuji se… a jsem studentka ……. v oboru …….. Obracím se na Vás s ţádostí o spolupráci při realizaci praktické části mé bakalářské práce. Práce je na téma Srovnávací analýza plastické chirurgie ve státním a soukromém sektoru. Tímto Vás ţádám o vyplnění dotazníku, které nebude trvat více jak pár minut Vašeho času. Informace získané tímto dotazníkem jsou anonymní a jsou určené pouze pro zpracování a vyhodnocení dat v mé bakalářské práci. Děkuji za spolupráci a ochotu 1. Prosím, uveďte název a sídlo zdravotnického zařízení, pokud moţno včetně internetových stránek.
2. Kdo je Vaším zřizovatelem? a. Ministerstvo zdravotnictví b. Kraj c. Město/obec d. Soukromé zařízení e. Církev f. Jiný zřizovatel, prosím uveďte…… 3. Poskytuje Vaše zařízení ambulantní péči v oboru plastické chirurgie? a. Ano b. Ne 4. Kolik lékařŧ pracuje v ambulantní péči v plastické chirurgii? a. 1 – 3 b. 3 – 5 c. 5 – 8 d. Více jak 8
5. Kolik ZPBD116 pracuje v ambulantní péči v plastické chirurgii? a. 1 – 5 b. 5 – 10 c. 10 – 15 d. Více jak 15 6. Kolik sester117 pracuje v ambulantní péči v plastické chirurgii? a. 1 – 5 b. 5 – 10 c. 10 – 15 d. Více jak 15 7. Poskytuje Vaše zařízení lŧţkovou péči v oboru plastické chirurgie? a. Ano b. Ne 8. Kolik lékařŧ pracuje v lŧţkové péči v plastické chirurgii? a. 1 – 3 b. 3 – 5 c. 5 – 8 d. Více jak 8 9. Kolik ZPBD pracuje v lŧţkové péči v plastické chirurgii? a. 1 – 5 b. 5 – 10 c. 10 – 15 d. Více jak 15
10. Kolik sester pracuje v lŧţkové péči v plastické chirurgii? 116
ZPBD - zdravotničtí pracovníci nelékaři s odbornou zpŧsobilostí bez odborného dohledu dle zákona č. 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních § 5 - § 21 117
Sestry - všeobecné sestry a porodní asistentky dle zákona č. 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních § 5 - § 6
a. 1 – 5 b. 5 – 10 c. 10 – 15 d. Více jak 15 11. Kolik má lŧţkové oddělení plastické chirurgie lŧţek? a. 1 – 5 b. 5 – 10 c. 10 – 20 d. více jak 20 12. Prosím, z níţe uvedených zákrokŧ označte ty, které se ve Vašem zařízení provádějí. Pokud to bude moţné, očíslujte je dle četnosti, tj. ten, který provádíte nejčastěji, označte 1 atd. a. Operace obličejových rozštěpŧ b. Operace kraniosynostózy a kraniofaciálních syndromŧ c. Operace vad boltcŧ d. Estetická korekce uší e. Operace po obrně lícního nervu f. Operace ztrátových poranění v oblasti obličeje g. Operace nosní přepáţky – septoplastika h. Operace očních víček (blefaroplastika) i. Rekonstrukční výkony po operačním odstranění prsu j. Zvětšení prsou – augmentace k. Zmenšení prsŧ l. Modelace prsŧ m. Zmenšení muţských prsou (gynekomastie) n. Modelace postavy liposukcí o. Mikrokanylová liposukce p. Korekce nosu q. Korekce brady r. Modelace rtŧ s. Plastika břicha (abdominoplastika) t. Chirurgická léčba proleţenin
u. Operace vrozených a získaných vad trupu i. Vady hrudní stěny ii. Vady břišní stěny iii. Vady prsŧ v. Chirurgie ruky i. Operace karpálního tunelu ii. Operace Dupuytrenovy kontraktury iii. Skákavý prst iv. Ganglion v. Uvolnění nervŧ vi. Rekonstrukční operace šlach vii. Rekonstrukční operace kostí a kloubŧ ruky viii. Vrozené vady ix. Jiné zde neuvedené operace ruky w. Operace vrozených a získaných vad dolní končetiny i. Defekty měkkých tkání ii. Defekty kolena a bérce iii. Defekty v oblasti nohy iv. Lymfedém x. Chirurgie defektŧ - defekty po traumatech y. Operace vrozených a získaných vad genitálu, včetně transsexualismu z. Operace ženských genitálií i. Vaginoplastika ii. Labioplastika iii. Hymenoplastika aa. Operace mužských genitálií i. Předkoţka ii. Zvětšení penisu iii. Zmenšení šourku bb. Transplantace vlasŧ cc. Modelace obličeje dd. Facelifting ee. Lifting krku ff. Korekce jizev
gg. Odstraňování mateřských znamének hh. Redukce koţních valŧ ii. Odstranění nadměrného pocení (dysport) jj. Operace dekubitŧ kk. Chirurgická léčba chronických ran ll. Operace koţních nádorŧ mm. Chirurgická léčba popálenin nn. Chirurgická léčba po poleptání oo. Chirurgická léčba omrzlin pp. Laserové kosmetické zákroky qq. Zákroky korektivní dermatologie rr. Jiné zákroky, zde nezmíněné, prosím vypište…………….
13. Jak probíhá ve Vašem zařízení pooperační péče?
14. Jak jsou zařízené pokoje na lŧţkovém oddělení? a. Pokoj má jedno lŧţko a samostatné sociální zařízení b. Pokoj má dvě aţ tři lŧţka a samostatné sociální zařízení c. Pokoj má dvě aţ tři lŧţka a společné sociální zařízení d. Pokoj má více jak tři lŧţka a samostatné sociální zařízení e. Pokoj má více jak tři lŧţka a společné sociální zařízení f. Nemáme lŧţkové oddělení 15. Jsou všechny zákroky prováděné ve Vašem zařízení hrazené zdravotními pojišťovnami? a. Ano b. Ne c. Některé ano, jiné ne
16. Pokud byla odpověď v předešlé otázce C, prosím, odhadněte poměr mezi placenými a hrazenými zákroky na Vašem oddělení. a. 1 : 10 hrazené ku placeným b. 1 : 5 hrazené ku placeným c. 1 : 3 hrazené ku placeným d. 1 : 2 hrazené ku placeným e. 1 : 1 hrazené ku placeným f. 2 : 1 hrazené ku placeným g. 3 : 1 hrazené ku placeným h. 5 : 1 hrazené ku placeným i. 10 : 1 hrazené ku placeným j. Jiný poměr, prosím uveďte……
17. Kolik bylo hospitalizovaných ve Vašem zařízení v roce 2010?
18. Jaké jsou náklady na jeden ošetřovací den ve Vašem zařízení?
Děkuji za ochotu a čas
