Analisis Kelayakan Rujukan Persalinan Oleh Bidan Puskesmas PONED Di RSUD Pirngadi Medan 2012 Rumita Ena Sari Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi Email :
[email protected]
ABSTRACT Background : Referral feasibility by PONED midwives should be studied. Referral feasibility is deliver mother who indicated medical emergency by midwife. Referral feasibility should be suitable between PONED Health Centre and Hospital diagnostic. The aim of this study is to analyze referral feasibility by PONED midwives in Pirngadi Medan Hospital in 2012. Methode : This is a quantitative research using cross sectional design. Sample in this study are all referral cases referred to Pirngadi Hospital were 136 cases and supplemented by information from 17 midwives in 6 PONED Health Centre, and using an obgyn opinion. Data used a questionnaire, checklist, and medical record. Result : There were 106 cases referred to decent referral and 33 cases referral were not feasible referenced. Conclusion : There were 75,7% of the cases referred to decent referral by PONED midwives and 24,3% of cases referral is not feasible referenced
Keywords : Referral feasibility, Maternal labor, Midwives, PONED Health Centre
ABSTRAK Latar Belakang : Rujukan persalinan oleh bidan di Puskesmas PONED
perlu dikaji
kelayakannya. Kelayakan rujukan adalah pemberian rujukan kepada ibu hamil yang memiliki indikasi kegawatan medis yang tidak dapat ditangani oleh bidan, setelah melalui pemeriksaan terlebih dahulu. Kelayakan rujukan perlu dikaji kesesuaiannya antara diagnosa yang ditegakkan petugas di Puskesmas PONED dengan diagnosa yang ditegakkan oleh petugas rumah sakit. Tujuan penelitian ini untuk menganalisis kelayakan rujukan persalinan oleh bidan Puskesmas PONED di RSUD Pirngadi Kota Medan Tahun 2012. Metode : Penelitian ini adalah penelitian kuantitatif dengan desain cross sectional. Sampel pada penelitian ini adalah seluruh kasus rujukan yang dirujuk ke RSUD Pirngadi berjumlah 136 kasus rujukan, dan dilengkapi dengan informasi dari 17 orang bidan di 6 Puskesmas Poned dan menggunakan pendapat dokter ahli kandungan. Data primer diambil dengan wawancara
JMJ, Volume 2, Nomor 2, November 2014, Hal : 99 - 113
Rumita Ena Sari, Analisis Kelayakan...
menggunakan kuesioner, daftar ceklist, dan data sekunder menggunakan data rekam medis RSUD Pirngadi Medan. Hasil : Berdasarkan hasil penelitian sebanyak 106 kasus yang layak dirujuk dan sebanyak 33 kasus tidak layak dirujuk. Kesimpulan : Sebanyak 75,7% kasus rujukan persalinan yang dirujuk oleh bidan puskesmas PONED layak dirujuk dan 24,3% kasus rujukan persalinan yang tidak layak dirujuk.
Kata kunci : Kelayakan rujukan, Persalinan, Bidan, Puskesmas PONED.
PENDAHULUAN
PONED
Data empiris memperlihatkan, 90 persen
kesehatan yang lengkap, yaitu Peralatan
kematian ibu terjadi pada saat persalinan.
pemeriksaan
Hal ini karena masih banyak ibu yang
obat persalinan normal, peralatan dan obat
persalinannya tidak dilayani oleh tenaga
laboratorium
kesehatan dan fasilitas kesehatan yang baik
obat tindakan kuret, peralatan dan obat
lantaran terhambat masalah biaya. Untuk
pemberian MgSO4, peralatan dan obat
mengatasi masalah biaya persalinan maka
pemberian
pemerintah
transfusi darah.
jaminan
mengeluarkan 27
persalinan .
Jampersal
(2012),
diakibatkan
Menurut
kematian
beberapa
keterlambatan
kebijakan
(Tiga
dilengkapi
dengan
kehamilan,
peralatan
sederhana,
cairan,
fasilitas
peralatan
peralatan
dan
dan
dan
obat
Petugas PONED yang
Juknis
terdiri dari dokter, bidan, dan perawat
juga
sudah mendapatkan pelatihan PONED.
risiko
Pelatihan PONED yang diberikan meliputi
ibu
faktor Terlambat),
di
partograf,
perdarahan
pada
antaranya terlambat dalam pemeriksaan
muda,
kehamilan
mengambil
preeklampsia dan eklampsia, distosia bahu,
keputusan), terlambat dalam memperoleh
ekstraksi vakum, demam nifas, BBLR,
pelayanan
hipotermi,
(terlambat
persalinan
dari
tenaga
perdarahan
kehamilan postpartum,
hipoglikemia,
kesehatan, dan terlambat sampai di fasilitas
hiperbilirubinemia,
kesehatan
keadaan
minum, infeksi neonatal, asfiksia pada bayi,
upaya
gangguan nafas, kejang pada bayi baru
melakukan
lahir (Panduan Pelatihan Peserta PONED,
pada
emergensi.
dalam
Salah
pencegahannya persalinan
saat
yang
satu
adalah ditolong
oleh
tenaga
masalah
ikterus/ pemberian
7
2007) .
kesehatan di fasilitas kesehatan, sesuai
Berdasarkan hasil wawancara dengan bidan
dengan
puskesmas
Standar
Pelayanan
Program
22
PONED
di
Kota
Medan,
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) .
terdapat kasus pasien persalinan yang
Di Kota Medan tersedia puskesmas dengan
datang
PONED sebanyak 12 unit. Puskesmas
mekanisme pemeriksaan kesehatan, tetapi
ke
puskesmas
tidak
melalui
100
JMJ, Volume 2, Nomor 2, November 2014, Hal : 99 - 113
Rumita Ena Sari, Analisis Kelayakan...
langsung diberikan surat rujukan untuk ke
Puskesmas
rumah
dengan fasilitas alat dan obat PONED, dan
sakit.
permintaaan
Rujukan
dilengkapi
bidan
puskesmas
PONED. Berdasarkan wawancara dengan
mengatakan bahwa rujukan persalinan yang
petugas Dinas Kesehatan Kota Medan,
diberikan atas permintaan pasien dilakukan
untuk Puskesmas mampu PONED juga
karena pasien ingin melahirkan di rumah
diberikan
sakit. Masalah ini juga terjadi di kota lain di
diberikan tidak berdasarkan kelayakan atau
Indonesia.
Dinas
ada indikasi medis tertentu yang memang
Yogyakarta, dr.
tidak bisa ditangani oleh bidan, maka dana
sendiri”.
“atas
disebut
sudah
permintaan
pasien
rujukan
ini
karena
Petugas
Menurut
Kepala
Kesehatan Propinsi DI Sarminto Mediakom
M.Kes,
yang
Kemenkes
dikutip RI
sudah
mendapatkan
dana
PONED.
pelatihan
Jika
rujukan
dari
yang disalurkan menjadi tidak efektif. Beban
(2012)
kerja rumah sakit akan meningkat, performa
mengatakan bahwa sistem rujukan kurang
petugas
berlaku di masyarakat, dan masyarakat
pelayanan yang diberikan tidak sempurna.
27
menjadi
sehingga
Bidan
RSUD Pirngadi Medan merupakan rumah
memiliki kompetensi dalam merujuk pasien
sakit
yang
merujuk
PONEK
dari
persalinan yang dipengaruhi oleh beberapa
dimiliki
oleh
faktor. Menurut Dave Ulrich, Profesor dari
pemerintah Kota Medan. Selama tahun
University of Michigan (1995), defenisikan
2011, terdapat 679 kasus rujukan OBGYN
kompetensi
jamkesmas, 769 kasus rujukan jampersal,
keterampilan
dan 526 kasus rujukan OBGYN medan
yang diperagakan”. Penekanan kompetensi
sehat (jamkesda) (Rumah Sakit Dr. Pirngadi
jenis ini adalah kepemilikan pengetahuan
Medan,
dan
Puskesmas
dengan
petugas
dan
cenderung langsung ke rumah sakit .
rujukan
sebagai
lemah
PONED
2012).
yang
Berdasarkan
hasil
adalah atau
kemampuan
keterampilan
wawancara dengan petugas rekam medis di
kebidanan
RSUD Pirngadi Kota Medan, sangat banyak
normal,
pelayanan
asuhan
persalinan
tinggi
ibu
hamil,
kegawatdaruratan persalinan .
spontan (PSP). Berdasarkan telaah rekam
Rujukan
medis
Puskesmas
international
code
of
dan
14
jumlah pasien yang melahirkan dengan
menurut
individu
tentang
meliputi
risiko
“pengetahuan,
persalinan
oleh
PONED
bidan perlu
di dikaji
diagnostic, kasus rujukan partus spontan
kelayakannya. Walaupun bidan sudah dilatih
pervaginam (PSP) sebanyak 798 (40,4%)
pelayanan Obstetrik neonatus emergensi
kasus dari 1974 kasus OBGYN
dasar oleh Departemen Kesehatan, masih
yang
diterima.
ditemukan masalah rujukan persalinan dari
Berdasarkan wawancara dengan bidan di
puskesmas ke rumah sakit tidak layak
RSUD Pirngadi, terdapat kasus rujukan dari
dirujuk seperti yang dikemukakan diatas.
Puskesmas ibu bersalin dengan normal
Kelayakan
menggunakan Jampersal yang dirujuk dari
rujukan kepada ibu hamil yang memiliki
Puskesmas. Kasus rujukan ibu bersalin
indikasi kegawatan medis yang tidak dapat
dengan partus normal, dapat dilakukan di
ditangani
rujukan
oleh
adalah
bidan,
pemberian
setelah
melalui
101
JMJ, Volume 2, Nomor 2, November 2014, Hal : 99 - 113
Rumita Ena Sari, Analisis Kelayakan...
pemeriksaan terlebih dahulu. Kelayakan
terhitung sejak bulan November sampai
rujukan perlu dikaji kesesuaiannya antara
dengan
diagnosa
Penelitian ini hanya menggunakan analisis
yang
ditegakkan
petugas
di
bulan
Desember
tahun
Puskesmas PONED dengan diagnosa yang
univariat
untuk
ditegakkan oleh petugas rumah sakit.
variablel
independen
Penilaian kelayakan rujukan sangat penting
dependen.
dilakukan.
adalah
tidak
berfungsi efektif jika dokter dan bidan
analisis
multivariat
memiliki kompetensi yang baik, didukung
waktu dan kesanggupan peneliti.
Kelayakan
rujukan
akan
menjelaskan
dapat
gambaran
terhadap
Keterbatasan
2012.
variabel
penelitian
dilanjutkan karena
ini
hingga
keterbatasan
oleh fasilitas kesehatan yang lengkap, dan mengikuti prosedur rujukan yang sesuai.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Kelayakan pemberian rujukan oleh bidan
Sebanyak 33 kasus rujukan persalinan
dinilai berdasarkan pemeriksaan medis dan
(24,3%) yang tidak layak dirujuk oleh bidan,
memang
ditemukan
memiliki
indikasi
bahwa
ibu
hamil
dan sebanyak 106 kasus rujukan persalinan
tertentu
yang
(75,7%) layak untuk dirujuk. Hasil statistik
memang tidak dapat ditangani oleh bidan,
menunjukkan bahwa rujukan yang tidak
untuk itu perlu dilakukan analisis mengenai
layak dirujuk banyak dilakukan oleh bidan di
kelayakan rujukan persalinan oleh bidan
Puskesmas Sering (28,3%). Kasus rujukan
puskesmas PONED di RSUD Pirngadi Kota
persalinan yang dirujuk oleh bidan adalah
Medan tahun 2012.
partus normal dan rujukan yang tidak layak
medis
dirujuk dilakukan oleh bidan, sebanyak
METODE
35,5% menggunakan Jampersal.
Penelitian ini merupakan penelitian dengan
Penelitian menunjukkan sebanyak 55,9%
metode kuantitatif, yang bersifat deskriptif
rujukan memanfaatkan Jampersal, dengan
analitik, dengan desain penelitian cross
rujukan
sectional (potong lintang). Populasi dalam
Puskesmas Sering (43,4%). Pemanfaatan
penelitian ini adalah seluruh jumlah kasus
rujukan
rujukan yang dimulai dari bulan Januari
rujukannya oleh bidan sebanyak 50,9%,
tahun
penelitian
Jamkesmas 37,7%, dan Jamkesda 11,3%.
dilaksanakan, sebanyak 136 kasus rujukan
Berdasarkan hasil observasi di Puskesmas,
dengan
6
bidan terlebih dahulu menanyakan kepada
Puskesmas PONED yang tujuan rujukannya
pasien paket pembiayaan apa yang dimiliki
ke RSUD Pirngadi Medan.
oleh
Penelitian akan dilaksanakan di 6 unit
Jamkesmas,
Puskesmas Poned Kota Medan (Puskesmas
digunakan untuk pembiayaan, jika pasien
Sering, Padang Bulan, Bromo, Glugur Darat,
tidak memiliki Jamkesmas tetapi memiliki
Teladan, dan Medan Area Selatan) yang
Jamkesda, Jamkesda tidak digunakan tetapi
merupakan
dialihkan menggunakan Jampersal dan ini
2012
sampai
informan
tujuan
dengan
17
bidan
rujukan
ke
dari
RSUD
Pirngadi Medan. Penelitian dilaksanakan
hanya
Jampersal
Jampersal
pasien.
terbanyak
yang
Jika maka
dilakukan
oleh
tidak
pasien
layak
memiliki
Jamkesmas
untuk
pasien
yang
dengan
102
JMJ, Volume 2, Nomor 2, November 2014, Hal : 99 - 113
Rumita Ena Sari, Analisis Kelayakan...
rujukan persalinan. Pemanfaatan Jampersal
dirujuk. Dalam hal pemberian pelayanan
lebih banyak dilakukan karena ada upaya
kesehatan puskesmas, Walikota Medan
yang
memiliki komitmen yang tinggi yaitu dengan
dilakukan
oleh
Pemerintah
Kota
Medan untuk mengarahkan pembiayaan
mengeluarkan
Jamkesda menjadi Jampersal. Berdasarkan
Puskesmas dibuka selama 24 jam untuk
hasil wawancara dengan kepala program
penanganan kasus kegawatdaruratan dan
Jampersal, Dinas Kesehatan Kota Medan,
Puskesmas wajib melayani pasien hingga
upaya ini dilakukan untuk meningkatkan
pukul 16.00 WIB setiap hari kerja. Bagi
efisiensi penggunaan anggaran daerah.
masyarakat yang tidak dilayani dengan baik
Wawancara
oleh petugas puskesmas, dapat melaporkan
dengan
bidan
Puskesmas
surat
keputusan
agar
PONED mendapatkan bahwa apabila bidan
langsung ke Kantor Walikota Medan.
merujuk ke Rumah Sakit menggunakan
Pengetahuan bidan yang paling rendah
Jampersal,
tentang faktor risiko dan rujukan adalah
insentif
maka
sebesar
ketentuan
ini
dengan
mendapatkan
Rp.
100.000,00,
sesuai 22
Jampersal dilakukan
bidan
(2012) . sesuai
dan
pengetahuan
tentang
faktor
dengan
juknis
Pengetahuan
bidan
tentang
Rujukan
harus
persalinan
harus
pengetahuan
prosedur
menggunakan
yaitu
terendah
asuhan
I.
asuhan
ada
pada
dokumentasi
lalu
dan
disusul pengetahuan penatalaksanaan kala
didampingi oleh bidan. Bidan mengatakan
IV. Pengetahuan tentang kegawatdaruratan
bahwa
Obstetrik
ada
ambulance
normal
risiko
kesulitan
dalam
masalah
pada
bidan
terendah
adalah
transportasi karena supir ambulance tidak
pengetahuan kegawatdaruratan persalinan
selalu
partus lama/macet.
tersedia
dalam
kasus
kegawatdaruratan. Kesulitan mendapatkan
Pengetahuan berkaitan dengan pelatihan
supir ambulance ini merupakan salah satu
yang pernah didapatkan oleh bidan. Bidan
kendala dan kekhawatiran bidan apabila
sudah
terjadi kegawatdaruratan Obstetri. Untuk
persalinan normal sebelum mendapatkan
meminimalkan risiko, maka rujukan cepat
pelatihan PONED. Pelatihan APN dilakukan
dilakukan jika ada indikasi akan terjadi
Pada Proses Pelatihan Asuhan Persalinan
komplikasi persalinan berdasarkan riwayat
Normal ini, menguraian materi-materi yang
kehamilan terdahulu, dan penyakit selama
diajarkan, penjelasan pelatih, uraian-uraian
kehamilan.
pengalaman
Bidan juga mengatakan tidak bisa menolak
peserta baik secara teori, praktek model /
pasien
ingin
video dan praktek pada klien termasuk
melahirkan di Rumah Sakit. Kendala ini
uraian kwesioner awal dan akhir, evaluasi
dirasakan bidan Puskesmas Bromo dan
peserta dan Rencana kerja tindak lanjut,
Sering. Ada kekhawatiran akan dilaporkan
pembukaan dan penutupan pelatihan.
oleh
Bidan
yang
LSM
diberikan
ke surat
meminta
Walikota rujukan
rujukan
apabila yang
tidak
diminta,
padahal kondisi pasien tidak layak untuk
mendapatkan
dan
pelatihan
pelatihan
harapan
dokter PONED.
pelatih
sudah
asuhan
maupun
mendapatkan
Berdasarkan
hasil
wawancara dengan bidan diketahui bahwa
103
JMJ, Volume 2, Nomor 2, November 2014, Hal : 99 - 113
pelatihan
PONED
pernah
Rujukan yang dikirim oleh bidan banyak
dilakukan hanya dilakukan dengan boneka.
pada kasus partus untuk normal. Dari 46
Sebagai contoh untuk penanganan kasus
kasus
kegawatdaruratan
menggunakan
vakum
sebanyak 33 kasus rujukan partus untuk
ekstraktor
dilatih
menggunakan
normal tidak layak dirujuk, dan sebanyak 13
boneka, sehingga bidan takut menolong jika
kasus rujukan partus untuk normal layak
tidak
dokter
dirujuk. Penilaian layak atau tidak layak
spesialis
dirujuk bukan hanya dengan mencocokkan
kandungan tidak tersedia di Puskesmas
kartu rujukan bidan dengan rekam medis,
setiap hari, hanya dua kali seminggu.
tetapi juga dinilai kelayakan rujukannya
Bidan mengatakan mengalami kesulitan
melalui
berkonsultasi untuk kasus kegawatdaruratan
kandungan.
dengan
kandungan, sebanyak 13 kasus rujukan
bidan
didampingi
spesialis,
yang
dokter
sedangkan
dokter
sudah
Rumita Ena Sari, Analisis Kelayakan...
atau
dokter
spesialis
karena
waktu
rujukan
partus
pendapat
ahli
untuk
dokter
Berdasarkan
spesialis
pendapat
parsalinan
waktu
dihubungi
sebenarnya layak dirujuk, dinilai kelayakan
dengan telfon. Jumlah dokter spesialis
rujukannya melalui membaca status obstetri
kandungan yang ditugaskan di 12 unit
dan riwayat kehamilan/ persalinan yang
Puskesmas PONED hanya dua orang, dan
merupakan bagian dari rekam medis pasien.
bergantian melakukan kunjungan setiap
kesehatan maupun untuk tenaga kesehatan
minggunya.
serta
Untuk kasus rujukan kembali dari rumah
ketrampilan tenaga kesehatan.
sakit ke puskesmas, sistem ini berjalan
Hasil telaah kartu rujukan dan rekam medis,
dengan baik. Sebagai contoh sistem rujukan
pada awalnya diagnosa bidan merujuk
kembali ini berguna untuk pasien yang akan
pasien ibu hamil adalah untuk melakukan
mengganti perban pasca operasi sesar.
persalinan
Berdasarkan hasil wawancara, Puskesmas
normal adalah proses pengeluaran janin
Sering tidak mau menangani pasien yang
yang terjadi pada kehamilan cukup bulan
akan mengganti perban. Hal ini dilakukan
(37 - 42 minggu), lahir spontan dengan
untuk meminimalkan risiko jika terjadi infeksi
presentasi
luka pada jahitan, dan jika terjadi infeksi
berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi
tanggung jawab pasien tetap pada rumah
baik
sakit, bukan kepada Puskesmas. Bidan
(Prawirohardjo, 2004). Pada rekam medis,
akan merujuk pasien kembali ke rumah sakit
13
untuk mengganti perban. Untuk Puskesmas
persalinan, dan rata-rata ibu masuk rumah
Glugur
Bulan,
sakit pada kondisi inpartus. Kasus rujukan
Teladan dan Medan Area Selatan, bidan
pada tabel diatas sebenarnya tidak layak
mau menangani jika pasien membutuhkan
dirujuk karena untuk persalinan dengan
ganti perban pasca operasi sesar.
normal
Darat,
dokter
Bromo,
susah
Padang
normal
peningkatan
pada
kasus
dengan
kompetensi
normal.
belakang
ibu
memiliki
mampu
yang
dan
Persalinan
kepala
maupun
rujukan
puskesmas
normal
ahli
kunjungan dokter yang terbatas, dan pada tertentu
untuk
normal,
pada
yang
janin
komplikasi
menangani.
Pada kenyataannya setelah dirujuk, ibu
104
JMJ, Volume 2, Nomor 2, November 2014, Hal : 99 - 113
Rumita Ena Sari, Analisis Kelayakan...
hamil memiliki faktor risiko tinggi kehamilan
kosong
dan
dimanfaatkan untuk pulang kerumah dan
memang
layak
untuk
dirujuk.
semakin
banyak
dan
bisa
Permasalahannya adalah ada perbedaan
mengurus keluarga.
diagnosa rujukan bidan dengan hasil rekam
Kelayakan rujukan bidan sangat penting
medis.
untuk ditingkatkan. Jika bidan melakukan
Sebanyak 33 kasus yang tidak layak rujuk
diagnosa kasus dengan tepat, maka tidak
adalah kasus rujukan untuk persalinan
perlu terjadi kasus rujukan normal yang
normal (partus spontan pervaginam) tanpa
sebenarnya sangat mampu ditangani di
penyulit. Kasus rujukan untuk partus normal
Puskesmas, dirujuk ke RSUD Pirngadi
dapat
bidan.
Medan. Jika ini terus berlangsung, maka
tetap
beban kerja RSUD akan semakin tinggi, dan
hasil
akan menurunkan performa petugas dalam
ditangani
Permasalahannya memberikan
oleh
adalah
rujukan.
bidan
Berdasarkan
wawancara dengan Dinas Kesehatan Kota
melayani pasien.
Medan, belum ada peraturan yang mengatur tentang batasan bidan boleh merujuk kasus.
I. Umur Pasien
Seharusnya bidan memiliki standar keadaan
Dari hasil penelitian data menunjukkan
kondisi pasien yang bagaimana yang layak
bahwa
atau tidak layak dirujuk.
persalinan dalam penelitian ini adalah 17
Wawancara dengan bidan mendapatkan
tahun dan yang tertinggi adalah 44 tahun.
bahwa, penulisan rujukan “partus dengan
Berdasarkan
normal” atau “normal” dilakukan karena
bidan, apabila pasien ibu hamil yang datang
pasien menginginkan untuk melahirkan di
pada usia dibawah 20 tahun atau diatas 35
rumah sakit, tetapi hal ini tidak dapat
tahun yang merupakan usia ibu hamil
dibuktikan dengan fakta laporan tertulis
dengan
karena pada kenyataannya rujukan tidak
kesempatan yang besar untuk dirujuk. Hal
boleh diberikan atas permintaan pasien.
ini
Rujukan
Gunarta yang menjelaskan bahwa ibu yang
harus
diberikan
berdasarkan
usia
terendah
hasil
faktor
sesuai
rujukan
wawancara
risiko
dengan
pasien
dengan
tinggi,
dengan
memiliki
penelitian
indikasi medis tertentu.
memiliki faktor risiko umur < 20 tahun dan
Rujukan atas permintaan pasien sendiri
>35 tahun memiliki pengaruh terhadap
dilakukan karena pasien tidak puas dengan
kelayakan rujukan persalinan. Hal ini sejalan
pelayanan Puskesmas. Pendapat ini sejalan
dengan
dengan penelitian
Juliaty (2010) bahwa
Depkes RI (1996) bahwa pada primigravida
mutu pelayanan yang diberikan Puskesmas
(kehamilan pertama) muda (umur < 20
memiliki hubungan dengan kepuasan pasien
tahun), penyulit persalinan dihubungkan
di Puskesmas Rawat Inap Kota Medan
dengan perkembangan panggul
Tahun 2009.
belum
Bidan merasakan ada keuntungan jika
ditemukan pada kelompok ini. Pada primi
merujuk kasus. Keuntungan yang dirasakan
tua (umur > 35 tahun), penyulit persalinan
bidan beban kerja berkurang, waktu yang
disebabkan oleh kekakuan pada mulut
pendapat
sempurna.
yang
dikemukakan
Preeklamsi
yang sering
105
JMJ, Volume 2, Nomor 2, November 2014, Hal : 99 - 113
Rumita Ena Sari, Analisis Kelayakan...
rahim, sehingga dapat terjadi robekan dan
pertama)
perdarahan hebat.
Umur 25 tahun bukan merupakan faktor
Umur pasien memang memiliki hubungan
risiko bagi ibu hamil dengan primi gravida.
terhadap kejadian komplikasi kehamilan
Berdasarkan
dan pada akhirnya akan mempengaruhi
mengatakan
keputusan bidan untuk merujuk. Hal ini
keputusan
bukan mutlak dilakukan karena harus ada
melakukan pemeriksaan kehamilan dan
indikasi medis ibu hamil layak atau tidak
menanyakan kondisi umum ibu, riwayat
untuk
penelitian
penyakit yang pernah diderita, riwayat
ditemukan bahwa , sebanyak 33 kasus
persalinan sebelumnya, dll. Jika semua
adalah
kondisi baik, maka ibu akan ditangani
dirujuk.
partus
Pada
normal
hasil
tanpa
penyulit.
rata-rata berumur 25 tahun.
hasil
wawancara,
sebelum untuk
mengambil
merujuk
bidan
persalinannya
juga rendah. Jadi dapat disimpulkan bahwa
partograf. Tetapi apabila kondisi ibu tidak
umur pasien bukan satu-satunya faktor
baik,
yang
meminimalisir risiko komplikasi persalinan.
mempengaruhi
kelayakan
bidan
dipantau
akan
Pengetahuan tentang faktor risiko bidan
maka
dan
bidan
rujukan
melalui
diberikan
untuk
dalam merujuk. III. Usia Bidan II. Riwayat Kehamilan Terdahulu
Berdasarkan hasil penelitian, rata-rata usia
Dari
bidan
hasil
penelitian
data
menujukkan
adalah
41
tahun,
dengan
usia
bahwa riwayat kehamilan dikaitkan dengan
termuda adalah 27 tahun dan usia tertua
faktor risiko ibu hamil yang meliputi jumlah
adalah 53 tahun. Menurut Ilyas (2001),
kehamilan, jumlah kelahiran, dan jumlah
secara alamiah usia sangat mempengaruhi
abortus. Setelah dikategorikan, ibu hamil
kondisi fisik dan mental seseorang, namun
yang
kehamilan
demikian baik dan buruknya pekerjaan
sebanyak 41 orang (30,1%) dan yang tidak
seseorang tidak saja tergantung pada usia
memiliki
tetapi dapat dipengaruhi beberapa faktor
memiliki
faktor
faktor
risiko
risiko
tinggi
kehamilan
sebanyak 95 orang (69,9%). Berdasarkan
hasil
wawancara
antara dengan
lain
tidaknya
kelengkapan
pedoman
sarana,
kerja,
ada
kemampuan,
bidan, penentuan faktor risiko ibu hamil
supervisi dari atasan.
bukan
Penelitian ini sejalan dengan pendapat yang
hanya
berdasarkan
riwayat
kehamilan terdahulu saja, tetapi ada faktor
dikemukakan
Robbins
lain yaitu seperti umur, paritas, jarak
perilaku kerja seseorang lebih dominan
kelahiran, pernah mempunyai janin/ bayi
dipengaruhi oleh kemampuan (kompetensi)
lahir mati, dll. Berdasarkan hasil analisis
meliputi pengetahuan dan pelatihan yang
univariat, sebanyak 39 kasus (28,7%) ibu
dimiliki orang tersebut. Berdasarkan hasil
hamil merupakan kehamilan pertama, dan
penelitian
sebanyak 122 kasus rujukan (89,7%) ibu
bahwa bidan yang usianya lebih tua, dalam
hamil tidak memiliki riwayat abortus. Pada
menolong asuhan persalinan normal tidak
ibu hamil dengan primi gravida (kehamilan
lebih baik dari pada bidan yang usia muda.
Ilyas
(2001)
(1996)
bahwa
mengemukakan
106
JMJ, Volume 2, Nomor 2, November 2014, Hal : 99 - 113
Rumita Ena Sari, Analisis Kelayakan...
Pada usia muda, bidan sangat idealis dan
pengalamannya
banyak tuntutan terhadap berbagai fasilitas
Dapat dipahami bahwa semakin lama masa
penghargaan, sehingga faktor usia sulit
kerja seorang bidan, maka semakin besar
dikaitkan
dengan
kinerjanya
dalam
peluang bidan dalam menentukan layak
menolong
asuhan
persalinan
normal.
Berdasarkan
hasil
bidang
tersebut.
atau tidak seorang pasien untuk dirujuk.
yang
Rata-rata masa kerja bidan adalah 19 tahun,
dikemukakan diatas, kelayakan bidan dalam
dengan masa kerja terendah adalah 5 tahun
merujuk persalinan ibu hamil bukan hanya
sedangkan masa kerja tertinggi adalah 28
dipengaruhi faktor usia.
tahun. Rata-rata masa kerja bidan yang
Hasil penelitian Utama (1998) mengatakan
merujuk dengan tidak tepat adalah 18 tahun.
bahwa
Rata-rata
usia
pengalaman
penelitian
dalam
bidan bidan
mempengaruhi
akan
optimal
bekerja
menolong
apabila mereka sudah bekerja lebih dari
cenderung
lima tahun (Depkes RI, 2001). Menurut
memanfaatkan pelayanan kebidanan pada
Guffon (1997), bidan yang lebih lama dalam
bidan
karena
bertugas di masyarakat akan berdampak
dianggap memiliki pengalaman yang baik
positif terhadap kinerja bidan tersebut dalam
dalam menolong persalinan. Berdasarkan
aspek klinis medis kebidanan.
hasil wawancara dengan bidan, pada usia
Dapat disimpulkan bahwa semakin lama
bidan yang sudah tua, dirasakan kondisi
masa kerja bidan Puskesmas PONED,
fisik sudah menurun, sehingga bidan cepat
maka
lelah apabila terlalu lama berdiri apalagi
dalam
dalam menolong persalinan. Pada usia tua
persalinan. Pendapat ini sejalan dengan
juga bidan merasakan bahwa daya ingat
Rahmawati
sudah menurun. Hal ini sejalan dengan
variabel masa kerja memiliki hubungan yang
pendapat yang dikemukakan oleh American
sedang
Academy of Neurology bahwa semakin
kesehatan dan berpola negatif. Artinya
tinggi usia, maka semakin tinggi tingkat
bahwa semakin lama pegawai tersebut
kehilangan
bekerja, maka semakin rendah kinerjanya.
persalinan,
dalam
bidan
dan
yang
pasien
usianya
akan
lebih
tua
sebagian
daya
ingat
semakin
menurun
menentukan
(2012),
dengan
ketepatannya
kelayakan
bahwa
kinerja
rujukan
hubungan
pegawai
dinas
(memori). V. Pengalaman Bidan Dalam Merujuk IV. Masa Kerja Bidan Menurut
Gunarta
Hasil penelitian menunjukkan bahwa rata-
(2003),
masa
kerja
rata
pengalaman
merujuk
bidan
pada
seseorang pada pekerjaan tertentu adalah
rujukan yang tidak layak dirujuk adalah
merupakan
26,81
berharga
pengalaman dan
bersangkutan bertindak
lebih
penting sebagai baik
yang bagi
diri
landasan dalam
sangat
tahun,
sedangkan
rata-rata
yang
pengalaman merujuk bidan pada pasien
untuk
yang layak dirujuk adalah 29,49 tahun.
melakukan
Proporsi
pengalaman
bidan
yang
pekerjaan. Makin lama masa kerja seorang
merujuknya dengan layak hanya terpaut 2
bidan
tahun dibandingkan pengalaman bidan yang
maka
semakin
baik
pula
107
JMJ, Volume 2, Nomor 2, November 2014, Hal : 99 - 113
Rumita Ena Sari, Analisis Kelayakan...
merujuk tidak layak. Artinya, semakin tinggi
Berdasarkan
pengalaman bidan dalam merujuk semakin
bidan, jumlah kunjungan kasus ibu hamil ke
besar
Puskesmas PONED tidak banyak setiap
ketepatan
bidan
dalam
merujuk
hasil
tahunnya.
Berdasarkan hasil wawancara, bidan tidak
kurang mendapatkan pengalaman dalam
pernah
meningkatkan
menangani kasus di Puskesmas PONED.
kemampuannya dalam diagnosa rujukan
Sebagian bidan melayani praktik kebidanan
pasien. Bidan mengatakan tidak pernah
dirumah, tetapi karena usia yang sudah
melakukan
update
berkaitan
tidak muda lagi, kesanggupan fisik bidan
dengan
peningkatan
keterampilan
menurun, sehingga hanya sedikit pasien
kebidanan
terbaru,
untuk
informasi
baik
melalui
buku
ini
dengan
pasien yang memang layak untuk dirujuk.
dituntut
Hal
wawancara
menyebabkan
bidan
yang ditangani.
ataupun internet. Hal ini berkaitan dengan motivasi bidan. Rendahnya motivasi dan
VI. Pengetahuan Bidan
ditambah
Penelitian ini menunjukkan
tidak
adanya
tuntutan
harus
sebanyak 9
meningkatkan performa dalam memberikan
orang bidan (52,9%) memiliki pengetahuan
rujukan, membuat bidan merasa tidak perlu
yang rendah. Berdasarkan hasil tabulasi
untuk
data
berupaya
meningkatkan
keseluruhan
pengetahuan
kemampuannya. Kunjungan ibu hamil juga
kelayakan
tidak banyak setiap tahunnya, sehingga
sebanyak 23 kasus rujukan (4%) yang tidak
kasus rujukan yang ditangani juga kurang
layak dirujuk pada kelompok bidan yang
beragam, dan apabila ada pasien ibu hamil
pengetahuannya rendah, dan sebanyak 30
lebih baik dirujuk ke rumah sakit karena
kasus rujukan (56,6%) yang tidak layak
pihak rumah sakit juga tidak boleh menolak
dirujuk
kasus rujukan dari puskesmas.
pengetahuannya
Menurut
penelitian
pada
maka
didapatkan
kelompok
bidan
tinggi.
Sebanyak
yang 13
(2001),
(26,5%) kasus rujukan yang layak dirujuk
pengalaman selama meneliti di pelayanan
pada kelompok bidan yang pengetahuannya
kebidanan
bahwa
rendah, dan sebanyak 70 (84,3%) kasus
sering
Ilyas
rujukan,
dengan
menemukan
pengalaman
kerja
yang
tinggi
akan
rujukan yang layak dirujuk pada kelompok
memberikan
kesempatan
bidan
untuk
bidan yang pengetahuannya tinggi.
belajar
sehingga
dapat
meningkatkan
Pengetahuan
tentang
faktor
risiko
dan
asuhan persalinan secara baik, dan tidak
rujukan terdiri atas 9 item pertanyaan
sejalan dengan pendapat
meliputi pengertian rujukan, penyebab bumil
Blanchard, pengalaman merupakan
bahwa
bagi
menolong bekal
yang
Hensey dan seorang
bidan
persalinan baik
perlu dirujuk,
kriteria persalinan pada
bumil/bulin apa saja yang perlu dirujuk,
dalam
bahaya pada bumil yang tidak dirujuk,
menangani berbagai kasus, sehingga dapat
estimasi waktu rujukan, tingkatan faktor
memberikan pelayanan asuhan persalinan
risiko kehamilan, faktor risiko tingkat I, II,
normal secara baik.
dan
III.
Berdasarkan
hasil
penelitian,
pengetahuan bidan tentang jenis faktor
108
JMJ, Volume 2, Nomor 2, November 2014, Hal : 99 - 113
Rumita Ena Sari, Analisis Kelayakan...
risiko I (94,1%) sangat rendah, lalu disusul
ekstraksi vacuum, demam nifas, BBLR
pengetahuan tentang jenis faktor risiko II
dengan
(82,4%), dan jenis faktor risiko III (70,6%).
ikterus/hiperbilirubinemia,
Pengetahuan
asuhan
pemberian minum, infeksi neonatal, asfiksia
persalinan normal yang terdiri atas 7 item
pada bayi, gangguan nafas, kejang pada
pertanyaan meliputi pengkajian awal ibu
bayi baru lahir, rujukan dan transportasi
hamil, pengawasan pada persalinan kala I,
BBL,
pengawasan
II,
neonatal terpadu.
II,
Pelatihan
bidan
pada
membantu
tentang
persalinan
kelahiran
pengawasan
pada
kala
bayi
kala
kala
III
persalinan,
hipotermi,
hipoglikemia, masalah
kegawatdaruratan
PONED
obstetrik
yang
sudah
dan
pernah
ditekuni bidan, seharusnya meningkatkan
penatalaksanaan kala IV, dan dokumentasi
pengetahuan
asuhan
kegawatdaruratan pada persalinan macet
persalinan.
penelitian,
Berdasarkan
pengetahuan
penatalaksanaan
bidan
tentang
IV
(53%).
menunjukkan
bahwa
univariat,
pengetahuan
yang
kala
Berdasarkan
hasil
pengetahuan
tentang
hasil
analisis
kegawatdaruratan
(distosia
bidan
bahu),
tetapi
tentang
hasil
penelitian
bidan
memiliki
rendah
tentang
pengetahuan ini.
obstetrik terdiri dari 4 item pertanyaan
Secara keseluruhan, pengetahuan bidan
meliputi pengetahuan tentang perdarahan
terhadap asuhan persalinan normal adalah
pada
yang
trismester
kegawatdaruratan
III,
penanganan
pada
terendah.
Sebanyak
47%
bidan
eklampsia,
memiliki pengetahuan terendah terhadap
penanganan kegawatdaruratan pada partus
pengetahuan asuhan persalinan normal.
lama/macet, dan persalinan menggunakan
Sebelum mendapatkan pelatihan PONED,
vakum
bidan sudah mendapatkan pelatihan APN.
ekstraktor.
penelitian,
Berdasarkan
pengetahuan
tentang
Menurut penelitian yang dilakukan Ilyas
penanganan kegawatdaruratan pada partus
(2001), bahwa pengetahuan bidan terhadap
lama/ macet adalah yang terendah sebesar
asuhan
58%.
hubungan dengan ketepatan diagnosa bidan
Wawancara dengan bidan mendapatkan
dalam merujuk. Pengetahuan bidan juga
bahwa seluruh bidan yang berjumlah sudah
dipengaruhi oleh pelatihan yang pernah
mendapatkan pelatihan PONED dengan
diikuti.
waktu pelatihan yang berbeda-beda, dan
(2000),
keabsahan
dengan
fisiologis di rumah sakit menunjukkan hasil
mengikuti
yang lebih baik pada bidan yang telah dilatih
Kementrian
asuhan persalinan dasar. Berdasarkan hasil
pelatihan
kepemilikan pelatihan
sertifikat
yang
bidan
hasil
ditandai telah
dikeluarkan
persalinan
Menurut bidan
normal
penelitian
dengan
Brotoseno
rujukan
wawancara,
dari tahun 2005, 2007, dan 2010. Pelatihan
perubahan yang berarti setelah mengikuti
dilakukan selama 7 hari dengan 12 sesi
pelatihan.
meliputi
partum,
pelatihan PONED hanya dilakukan seputar
bahu,
studi kasus, bermain peran, dan pelatihan
preeclampsia-eklampsia,
post distosia
Bidan
merasa
partus
Kesehatan. Waktu pelatihan bervariasi mulai
pelatihan
bidan
memiliki
tidak
menjelaskan
ada
bahwa
109
JMJ, Volume 2, Nomor 2, November 2014, Hal : 99 - 113
Rumita Ena Sari, Analisis Kelayakan...
penanganan kasus menggunakan boneka.
(100%).
Bidan
merasakan
Puskesmas Medan Area Selatan adalah
manfaat pelatihan karena pelatihan hanya
puskesmas dengan kelengkapan obat untuk
dengan
fasilitas PONED yang terlengkap (96,9%)
merasa
tidak
boneka,
cukup
bukan
penanganan
Puskesmas
Glugur
darat
dan
langsung pada manusia.
dibandingkan puskesmas yang lain. Secara
Sejak dilakukan pelatihan PONED, bidan
keseluruhan, kelengkapan alat dan obat
belum sekalipun mendapatkan pelatihan
fasilitas PONED yang lengkap dimiliki oleh
serupa sebagai upaya untuk menyegarkan
Puskesmas Sering (98,2%), Puskesmas
kembali training
Bromo (97,3%), Puskesmas Glugur Darat
yang
sudah
dilakukan
sebelumnya. Berdasarkan hasil wawancara,
(98,2%),
sebagian
Selatan (98,2%).
besar
bidan
mengaku
lupa
dan
Puskesmas
Berdasarkan
lama dilakukan. Hal ini sejalan dengan
Puskesmas PONED juga pernah mengalami
pendapat Mantra (1985), bahwa terjadinya
kekurangan obat dan kerusakan alat. Untuk
lupa atau tidak ingatnya seseorang tentang
Puskesmas Sering, sangat sering terjadi
informasi yang pernah diterima disebabkan
kekurangan cairan infus dan habis sebelum
oleh banyak faktor. Hasil penelitian ini
waktunya,
sejalan dengan pendapat Anlock (1989),
dilaporkan ke Dinas Kesehatan. Waktu yang
bahwa
dibutuhkan
manfaat suatu
pengetahuan
tentang
tetapi
hal
Dinas
dengan
Area
terhadap ilmu dan pelatihan yang sudah
adanya
wawancara
Medan
tersebut
Kesehatan
bidan,
cepat
untuk
hal akan menyebabkan
memenuhi kekurangan tersebut berkisar 3
seseorang mempunyai sikap dan perilaku
sampai 4 hari. Untuk Puskesmas Padang
yang baik. Dalam hal ini jika pengetahuan
Bulan, juga sering terjadi kekurangan cairan
tentang risiko tinggi baik, pengetahuan
infus.
tentang asuhan persalinan normal baik, dan
kegawatdaruratan dan membutuhkan cairan
pengetahuan
infus
tentang
kegawatdaruratan
Jika
segera,
dalam
maka
cairan
pihak
dari
luar
keadaan
puskesmas
kebidanan baik, maka kelayakan rujukan
membeli
dan
tidak
akan lebih tepat dan lebih akurat.
menunggu pihak dari Dinas Kesehatan. Hal ini dilakukan demi kelangsungan pemberian
VII. Kelengkapan
Alat
dan
Obat
pelayanan.
Puskesmas PONED
Berdasarkan hasil penelitian, selama bulan
Berdasarkan hasil penelitian, Puskesmas
Januari
Sering, Glugur darat, dan Medan area
Puskesmas pernah mengalami kekurangan
selatan
alat dan obat. Pada bulan Maret 2012,
adalah
puskesmas
dengan
2012
s/d
Puskesmas
sangat
tangan yang digunakan untuk pemeriksaan
dibandingkan
dengan
kehamilan.
Teladan.
adalah
Puskesmas Padang Bulan kekurangan alat
fasilitas
bulan
Juni
sarung
Puskesmas Padang bulan dan Puskesmas
puskesmas
Pada
kekurangan
2012,
kelengkapan alat fasilitas PONED yang lengkap
teladan
Nobvember
2012,
Puskesmas
Sering
dengan
kelengkapan
alat
untuk tindakan asuhan persalinan normal
lengkap
poin
yaitu bengkok 500 cc stainless steel. Alat ini
yang
paling
79
110
JMJ, Volume 2, Nomor 2, November 2014, Hal : 99 - 113
Rumita Ena Sari, Analisis Kelayakan...
bukan merupakan alat yang penting dan
ditangani
apabila
rujukan yang dimaksud adalah ibu hamil
tidak
kelancaran
ada
tidak
tindakan
mengganggu
asuhan
bidan
di
Puskesmas.
Kasus
persalinan
yang dirujuk tanpa komplikasi kehamilan
normal. Untuk obat, setiap bulan puskesmas
apapun dan tanpa penyulit apapun untuk
mengalami kekurangan antibiotik. Didalam
partus dengan normal dengan tindakan
pedoman
partus
Puskesmas
PONED
jenis
spontan
pervaginam.
Bidan
antibiotik yang digunakan adalah ampicilyn
sebenarnya sangat mampu menangani ibu
tablet 500. Dilapangan, jenis
ini tidak
hamil untuk asuhan persalinan normal,
digunakan lagi, tetapi diganti dengan merek
apalagi didukung oleh kelengkapan alat dan
yang lain. Antibiotik tablet ini digunakan
obat yang memadai.
untuk penanganan tindakan kuret. Pada kasus rujukan bidan, tidak ada kasus
KESIMPULAN
rujukan tindakan kuret, sehingga hal ini tidak
Kelayakan rujukan persalinan yang dirujuk
ada
oleh bidan Puskesmas PONED sebanyak
hubungannya
dengan
kelayakan
rujukan.
75,7%
Fasilitas kesehatan yang lengkap, jika tidak
sebanyak 24,3% kasus tidak layak dirujuk.
didukung oleh kemampuan menggunakan
Pasien ibu hamil rata-rata berumur 28
alat dan obat, tidak akan mempengaruhi
tahun, dan sebanyak 30,1% ibu memiliki
keputusan bidan dalam merujuk. Menurut
faktor risiko kehamilan dan sebanyak 69,9%
penelitian yang dilakukan oleh Cahyono
ibu tidak memiliki faktor risiko kehamilan.
(2004) bahwa ada hubungan antara sarana
Umur bidan rata-rata adalah 41 tahun, rata-
kesehatan terhadap terlaksananya rujukan
rata masa kerja bidan adalah 41 tahun, dan
yang efektif di RSUD cianjur. Menurut
rata-rata pengalaman bidan merujuk adalah
Cahyono, sarana, petugas, jarak, dan bukti
17
fisik yang langsung dirasakan nyata oleh
sebanyak
pasien adalah yang memiliki hubungan
yang rendah.
dengan keefektifan rujukan. Secara general,
Peralatan
tidak terjadi kekurangan alat dan obat yang
adalah
Puskesmas
dengan
peralatan
berarti yang dapat mengganggu kelancaran
PONED
paling
lengkap
(100%).
pemberian
perlu
Kelengkapan obat PONED yang paling
dikhawatirkan apabila didalam melakukan
lengkap dimiliki Puskesmas Glugur Darat
tindakan, akan terjadi kekurangan alat dan
dan Medan Area Selatan (96,9%). Faktor
obat.
pasien meliputi umur dan riwayat kehamilan
Berdasarkan hasil penelitian, sebanyak 33
tidak memiliki hubungan dengan kelayakan
kasus rujukan tidak layak dirujuk. Kasus
rujukan.
rujukan
pelayanan.
sebenarnya
Jadi
sangat
tidak
kasus
tahun.
yang
Dari 23,4%
17
layak
responden
memiliki
PONED
dirujuk
dan
bidan
pengetahuan
Puskesmas
Sering
mampu
111
JMJ, Volume 2, Nomor 2, November 2014, Hal : 99 - 113
Rumita Ena Sari, Analisis Kelayakan...
DAFTAR PUSTAKA 1.
Cahyono, Ismiwanto. Analisis Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Keefektifan Rujukan di Rumah Sakit Umum Daerah Cianjur. Tesis. Depok : Universitas Indonesia, 2004.
2.
Departemen Kesehatan RI. Materia Medika Indonesia (Jilid 1). Cetakan 1. Jakarta: Departemen Kesehatan RI, 1977.
3.
Departemen Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan No. 159b tentang Rumah Sakit. Jakarta : 1988.
4.
Departemen Kesehatan RI. Perawatan Kesehatan Masyarakat. Jakarta: Departemen Kesehatan RI, 1990.
5.
Departemen Kesehatan RI. Standar Pelayanan Rumah Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan RI, 1994.
6.
Departemen Kesehatan RI. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil Risiko Tinggi. Jakarta : 1996.
7.
Departemen Kesehatan RI. Mengenal Masalah Kematian Ibu. Jakarta : Modul Penanganan Kegawatdaruratan Obstetric (Jilid III). Jakarta : 1996.
8.
Departemen Kesehatan RI. Penanganan Essensial Dasar Kegawatdaruratan Obstetri dan Bayi Baru Lahir. Jakarta : Ditjend Binkesmas Ditkesga,1996.
9.
Departemen Kesehatan RI. Upaya Akselerasi Penurunan Angka Kematian Ibu. Jakarta: 1998.
10.
Departemen Kesehatan RI. Rencana Strategi Nasional Making Pragnancy Safer di Indonesia. Jakarta: 2001.
11.
Departemen Kesehatan RI. Gambaran Kerja Puskesmas. Jakarta: Departemen Kesehatan RI, 2005.
12.
Departemen Kesehatan RI. Sistem Kesehatan Nasional. Jakarta : 2009.
13.
Dinas Kesehatan Kabupaten Deli Serdang. Standar peningkatan mutu dengan ISO. Deli Serdang : Puskesmas Tanjung Morawa, 2012.
14.
Gammon J, D Gould. Universal Precaution, A Review of Knowledge Compliance and Strategies to Improves Practice. Journal research in nursing, vol 10 (5) 529-547, 2005.
15.
Green, Lawrence W. Health Education Planning : A Diagnosis Approach. California: Mayfield Publishing Company, 1980.
16.
Gunarta, Aris. Analisis Faktor yang Berhubungan dengan Ketepatan Bidan dalam Mendiagnosis Risiko tinggi Ibu Bersalin yang Dirujuk ke Rumah Sakit M Ashari Pelamalang Tahun 2002. Tesis. Semarang: Universitas Diponegoro 2003.
17.
Hasibuan, M. Manajemen Sumber Daya Manusia. Jakarta : Bumi Aksara, 2005.
18.
Hurlock, Elizabeth B. Child Growth and Development. 1997.
112
JMJ, Volume 2, Nomor 2, November 2014, Hal : 99 - 113
19.
Rumita Ena Sari, Analisis Kelayakan...
Ilyas, Jumiarni. Analisis Faktor yang Berhubungan dengan Praktik Asuhan Persalinan Normal oleh Bidan di Rumah Bersalin Puskesmas Wilayah DKI Jakarta. Tesis. Depok: Universitas Indonesia, 2001.
20.
Juliaty, Cut. Pengaruh Mutu Pelayanan Terhadap Kepuasan Pasien Puskesmas Rawat Inap Kota Medan Tahun 2009. Tesis. Medan : Universitas Sumatera Utara, 2010.
21.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri Kesehatan RI. Jakarta: Standar Profesi Bidan, 2007.
22.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Juknis Jampersal. Jakarta : 2012.
23.
Lemeshow, S. & David W.H.Jr, Besar Sampel dalam Penelitian Kesehatan (terjemahan). Yogyakarta : Gadjahmada University Press, 2007.
24.
Murti, Bhisma. Desain dan Ukuran Sampel untuk Penelitian Kuantitatif dan Kualitatif di Bidang Kesehatan (Jilid II). Yogyakarta : UGM university press, 2010.
25.
Mothasaw, N. Dave D. Endometriosis. The Series Obstetrics And Gynecology In Perspective, Focuses On A Key Topic In Gynecology, 1999.
26.
Prawiroharjo, S. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka, 2004.
27.
Primartyanto,
http://www.tempo.co/read/news/2011/10/13/060361234/Kematian-Ibu-
Akibat-Persalinan-Masih-Tinggi. Surakarta : Tempo, 2011. 28.
Rangkuti Zilliyaden. Penilaian Penggunaan Partograf APN Oleh Bidan di Puskesmas PONED Kota Medan. Tesis. Medan : Universitas Sumatera Utara, 2011.
29.
Sofyan, et.al. Dasar – Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Jakarta : Penerbit Agung Seto, 2006.
30.
Sullivan R, Gaffiksin L. Instructional Design Skill For Reproductive Health. JHPIEGO corpotation, 1997.
31.
Syair, Abdul. Studi Pelayanan Persalinan di Puskesmas Lepo-Lepo dan di Klinik Bersalin Hati Mulia Kota Kendari. Tesis. Kendari : 2010.
32.
Utama, Nila. Faktor – Faktor yang Berhubungan dengan Tidak Sampainya Rujukan Ibu Hamil Risiko Tinggi ke Rumah Sakit Umum Tangerang. Tesis. Depok: Universitas Indonesia, 1997.
33.
World Health Organization. Refferal System. New York : 2002.
34.
World Health Organization. Primary Health Care. Geneva : 1978.
35.
Zachri, Syamsiah. Analisis Faktor yang Berhubungan dengan Pemanfaatan Rujukan Persalinan Ibu Hamil Risiko Tinggi oleh Puskesmas ke Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Tesis. Depok : Universitas Indonesia, 2002.
113
